Att förstå psykisk ohälsa mot bakgrund av varje individs sociala och kulturella bakgrund

Transkript

1 Att förstå psykisk ohälsa mot bakgrund av varje individs sociala och kulturella bakgrund Maria Sundvall Psykiater, Transkulturellt Centrum, Stockholms läns landsting Göteborg,

2 Upplägg Att förstå psykisk ohälsa mot bakgrund av varje individs sociala och kulturella bakgrund men också Vad säger forskningen om psykisk ohälsa bland migranter? Lite om forskning Mer om individ, social bakgrund, kulturell bakgrund med exempel från rapport om syrier. Och ett fokus på att förstå

3 Migranter och psykisk ohälsa Internationella studier: migranter i allmänhet färre psykiska besvär, ökar över tid. Kirmayer, Narasiah et al, 2011 Ökad risk för psykos i många invandrargrupper. Cantor-Graae & Selten, 2005 Ökad risk för självmordsbeteende för flertalet invandrargrupper i Europa jämfört både med hemland och inhemsk befolkning i nytt land. Bursztein Lipsicas et al, 2012

4 Litteraturstudie om psykisk hälsa för invandrare i Sverige ( ) Ökad risk för depression och andra vanliga psykiska störningar Ökad risk för psykos (Jf Socialstyrelsens rapport 2013) Ökad risk för suicid (födda i Finland) minskad risk för suicid (födda i Mellanöstern, Sydeuropa) Få studier om barns psykiska besvär, t ex ADHD, ätstörningar Stora variationer: födelseland, kön Flesta studier självrapporterad hälsa eller slutenvård Gilliver et al, 2014; Socialstyrelsen, 2013

5 Flyktingar och asylsökande Flyktingar mer sårbar grupp. Sämre psykisk hälsa än inhemskt födda. Hollander, 2013 Ökad psykisk ohälsa med depression, ångest, PTSD. Fazel, Wheeler & Danesh, 2005 Mycket högre risk insjukna i icke-affektiv psykos än ickeflyktingar från samma land och inhemskt födda svenskar. Hollander m fl, 2016 Asylsökande få studier. Vanligt med psykiska och psykosomatiska besvär. Laban et al, 2005; Kirmayer, Narasiah et al, Ökad risk för suicid och suicidförsök i några studier. Goosen et al, 2011; Staehr & Munk-Andersen, 2006; Cohen, 2008

6 Vad kan ökad risk för insjuknande i till exempel psykos bero på? Särskilda riskfaktorer Ökad mängd av allmänna riskfaktorer Faktorer som påverkar patientens hjälpsökandebeteende Faktorer som påverkar behandlarens förmåga att förstå patienten, ställa diagnos och få en behandlingsallians. Ex feltolkning Argument för vikten av utforskandet av hur det är för varje individ, inklusive socialt och kulturellt sammanhang

7 DET SOCIALA SAMMANHANGET MED EXEMPEL FRÅN SYRIER

8 UNHCR-rapport Hassan, Kirmayer, Mekki-Berrrada m fl Culture, context and the mental health and psychosocial wellbeing of Syrians

9 Syriska flyktingars situation och behov Halva befolkningen på flykt, mer än hälften av dessa barn Mer än döda och skadade. Förväntad livslängd från 75,9 år till 55,7 år. Massiva erfarenheter av våld och övergrepp. Fattigdom ökat, arbetslöshet, brist på mat, vatten, avlopp, sjukvård, utbildning. Flyktingar förlorat mycket, nätverk underminerade. Många resurser men tas inte till vara.

10 Exempel på sårbara grupper bland syriska flyktingar Hushåll som leds av kvinnor - ändrade familjeroller, ökad börda. Också empowerment. Ökat sexuellt våld stigma. Våld i nära relationer. Tonåringar fler tidiga äktenskap, stress för unga flickor. Barn emotionella och beteendeproblem. Äldre Personer med tidigare funktionshinder el ohälsa De som utsatts för våld särskilt tortyr. Många olika symtom, suicidalitet. HBTQ olagligt, diskriminerade. Ökade risker under kriget.

11 Socialt sammanhang i Sverige för flyktingar och hälsorisker Ovisshet, lång asyltid, tillfälliga uppehållstillstånd Boende, socioekonomi Brist sysselsättning Oro för familjen, familjeåterförening Våld och hot Diskriminering, alienation

12 VAD VET MAN OM SYRIERS PSYKISKA HÄLSA IDAG?

13 Psykiska och psykosociala besvär för syrier Emotionella problem: ledsenhet, sorg, rädsla, frustration, ångest, ilska, förtvivlan. Kognitiva problem: kontrollförlust, hjälplöshet, oro, grubbel, leda, hopplöshet. Fysiska symtom: trötthet, sömnsvårigheter, aptitförlust, oförklarade kroppsliga symtom. Sociala och beteendeproblem: tillbakadragande, aggressivitet, interpersonella svårigheter

14 Psykiska besvär och psykiska störningar för syrier Prevalens psykisk störning sannolikt ökat men statistik saknas. Kan bero på försämring av tidigare sjuklighet, våld, villkor under och efter flykt. Ökad risk för depression, förlängd sorg, PTSD och olika former av ångestsyndrom men överdiagnostisera inte, särskilt inte i situation av fortsatt stress. Icke-kliniska interventioner kan betyda mer för läkning än vård. Sannolikt ökad prevalens psykos pga riskfaktorer. Ökad alkohol- och droganvändning. Överdiagnostisera inte i perioder av stress.

15

16 VAD BETYDER KULTURELLT SAMMANHANG FÖR SYRIER?

17 Vad är kultur? System av kunskap, begrepp, regler och handlingar. Inlärda, överförs mellan generationer. Språk, religion och andlighet, familj, faser i livscykeln, ritualer, vanor, moraliska och juridiska system. Öppna, dynamiska system, ändras ständigt. Flesta möter många kulturer i sin vardag, använder dem för att skapa sina egna identiteter och skapa mening ur upplevelser. Avgörande att vi inte övergeneraliserar kulturell information eller skapar stereotypier om olika grupper. DSM-5, American Psychiatric Association, 2013

18 Kultur och självreflektion Som fiskens vatten synligt först när det bryts mot något annat

19 Syrien ett mångkulturellt samhälle Genom århundraden många olika etniska och religiösa bakgrunder, flyktingar kommit till landet. Flertal anses vara araber (baserat på språk) 9-10 % kurder. Assyrier, tjerkesser, armenier, dom, greker, perser, albaner, bosniaker. Många arabiserats. Även beduinstammar. När statsstruktur försvagats har stamstruktur fått ökad betydelse. Arabiska officiellt språk, ej erkända minoritetsspråkrättigheter i konstitution förbjöds publikationer på kurdiska. Kurdiska språket ökar nu i offentligheten på flera håll.

20 Syrien religiös mångfald Före kriget, sunni cirka 3/4 av befolkningen Andra muslimska grupper cirka 13 % Kristna cirka 10 % olika ortodoxa och katolska kyrkor Druser 3 % Liten yezidisk grupp Liten grupp protestanter

21 Vad är en individ? The concept of the person En vanlig syn på individen i Syrien präglad av islam: Sociocentrisk kollektivistisk, grupporienterad Kosmocentrisk varje individ samband med alla varelser som gud har skapat, även andar och änglar Individen har dubbla dimensioner: - Universell dimension styrs av guds vilja - Social dimension styrs av sociala regler för samexistens Föreställningar om ödet inte fatalism, snarare att överlämna sig, värde i att ha tålamod inför motgångar som sjukdom och förluster. Men obs variation, olika traditioner, olika individuella sätt att förhålla sig till traditioner.

22 VAD SPELAR KULTUREN FÖR ROLL I MÖTET MED VÅRDEN?

23 Upplevelse eller uttryck? Variationer i uttryck för depression. Oftare somatiskt uttryck kanske också fråga om vad man talar om först. Att höra röster inte alltid uttryck för psykos allmän psykisk plåga. PTSD kan misstas för ångesttillstånd. American Psychiatric Association, 2013 Anorexi i Hongkong hade inte samma symtom som i DSM innan den västerländska definitionen blev känd Watters, Crazy like us, 2010

24 Språk och kommunikation God kontakt vad är det? Finns ord? Vilken laddning? Olika kommunikationsstilar

25 Kulturella lidandebegrepp i DSM-5 Kulturella syndrom kulturellt färgade lokala begrepp, symtombildningar, benämningar närmast lokalt formade sjukdomskategorier. Kulturellt färgat lidandespråk kulturellt och socialt delade sätt att tala om besvär utan att det rör sig om tydliga sjukdomstillstånd. Ex kufungisisa att tänka för mycket, från delar av Afrika. Kulturella förklaringsmodeller kulturellt färgade orsaksförklaringar

26 Ataque de nervios Exempel på kulturellt syndrom, hos personer med latinamerikansk bakgrund Intensiv emotionell upprördhet, akut ångest, attacker, ibland aggressiv Ibland dissociativa upplevelser, krampliknande tillstånd Ofta direkt stressutlöst

27 Kulturellt färgat lidandespråk Psykisk allmän plåga exempel syrier Min själ är trött = ospecificerade symtom på oro och depression, trötthet, utmattning Ofta uttryck knutna till kroppsliga förnimmelser Smärta eller tungt i bröstet, kramp i tarmar, domnade kroppsdelar, myror kryper under huden etc Ångest, rädsla Ofta kroppsliga uttryck relaterade till hjärtat Houbout el qalb hjärtat faller ned = att uppleva plötslig rädsla Kamatni qalbi mitt hjärta kläms åt = ängslan eller oro inför något som ska komma

28 Vad finns det för svenskt lidandespråk?

29 Vad finns det för svenskt lidandespråk? Problem med nerverna Hon har gått in i väggen Du har fått en chock -Man får nog säga att jag mådde skit. Jag var rätt traumatiserad och hann inte känna efter. David Lagercrantz om sin reaktion på dåliga recensioner, DN 19 april

30 Kulturella förklaringsmodeller Termen explanatory models formulerades av Arthur Kleinman (1988): - Vad kallar du det här problemet? - Vad tror du är orsaken till problemet? - Vilket förlopp väntar du dig? Hur allvarligt är det? - Vad tror du problemet gör i din kropp? Hur påverkar det din kropp och ditt sinne? - Vad är du mest rädd för när det gäller ditt tillstånd? - Vad är du mest rädd för när det gäller behandlingen?

31 Kleinmans egen kritik av explanatory models Används mycket vid läkarutbildning i USA. Ses som ett mått, som att ta Hb. Används för att avsluta snarare än att inleda samtalet. Den mänskliga upplevelsen går förlorad. Borde istället användas för att öppna upp kommunikationen, behandlaren lägger sin expertkunskap åt sidan. Kleinman & Benson, The problem of cultural competency and how to fix it, 2006

32 Mer kritik av förklaringsmodeller Flesta har inte bara en förklaring. Mer fragmenterat. I en intervjustudie tyckte patienterna inte att det var deras sak att ha någon förklaring, det var läkarens.

33 Kulturella förklaringsmodeller hos syrier Har förändrats under de senaste årtiondena. Särskilt i städer ökad medvetenhet om psykisk ohälsa. Flesta förklarar med social situation: våld, förluster, dagliga sociala och ekonomiska problem. Förekommer även religiösa och övernaturliga förklaringar. T ex en prövning från Gud

34 Hur ska vi förhålla oss till patientens UNHCR: kulturella förklaringar? Kliniker i psykiatrin bör inse att deras egna professionella förklaringsmodeller för psykiska problem kanske inte delas av deras patienter. Att tvinga på patienterna dem kan fjärma dem från behandlaren och skada relationen till dem. Hur skulle ni kunna göra i era patientmöten?

35 Hur kulturen påverkar (efter Ghayda Hassan) Kultur och religiösa värderingar Lidandespråk Förklaringsmodeller Översätts för individen till Upplevelse av plåga Förklaring till sjukdom Förväntningar och copingstrategier Hjälpsökandebeteende

36 Olika förklaringar olika stigma Skiljer sig stigma mellan kulturer? Ja, t ex om sjukdomstolkningen är negativ. T ex att sjukdomen är guds straff. Eller dåligt blod hos familjen. Eller djinner. Men risk att vi övertolkar: Det kan också handla om okunskap och om språk. Dessutom motsägelsefullt: Stigma finns också i svensk kultur. Industrialiseringen ökat stigma. I låginkomstländer lättare delta i samhället.

37 Stigma påverkar även lidandespråk Ex suicidalitet hos syrier En del aspekter av sharialagar finns i Syriens nationella lager självmordsförsök ett brott. Använder indirekta uttryckssätt: Jag skulle vilja somna och aldrig vakna upp. Jag önskar att Gud skulle ta mitt liv. Viktigt att fråga taktfullt, börja med måendet, har det hänt att?

38 Förklaringsmodeller påverkar var man söker hjälp Traditionella behandlare, religiösa företrädare eller bara familjen som får hjälpa till? Vet familjen vart den ska vända sig? Familje/individorienterad kultur. Vi kan uppfatta familjen som inkonsekvent. Både vill och vill inte ha hjälp. Bland syriska flyktingar söker många hjälp i vården. Förekommer också att man söker sig till religiösa företrädare eller ritualer eller till healers.

39 HUR SKA VI FÖRSTÅ INDIVIDEN MED DENNES KULTURELLA OCH SOCIALA SAMMANHANG?

40 Är kulturkompetens idealet? Kan man vara kulturkompetent? Behöver man vara det? Kultursensitivitet Fantasin prövas ( ) av att patientens berättelser innehåller livsomständigheter utanför klinikerns egna erfarenheter. För att få berättelser att gå ihop behövs fantasi. Laurence Kirmayer, 2010

41 Missförstånd om KFI Inte bara kultur Intervju om det subjektiva Det vi eftersträvar är en narrativ Jämför personcentrerad vård

42 En chans att utforska patientens Coping Ex syriska flyktingar Bön, umgänge, dra sig tillbaka, musik, droger Resiliens Förmåga att gå igenom svåra händelser och utvecklas vidare Nätverket är en viktig del av det som stärker resiliens resurser

43 En syrisk psykiaters erfarenheter från arbete i flyktingläger Vikten av att den drabbade personen engagerar sig själv. Vikten av att återupprätta rutiner. Motion. Utbildning i grupper om trauma och dess effekter. Utmana sin egen känsla av hjälplöshet och negativa tankar. Överlevande kan inte få kontroll över krigshändelserna, men över saker i dagliga livet. Att försöka knyta an till det nya samhället. Att delta i sociala aktiviteter, att tala med andra. Almoshmosh, 2016

44