Prevention och behandling av undernäring bland patienter i hemsjukvården. Vårdutvecklingsplan och kvalitetsindikatorer

Transkript

1 Prevention och behandling av undernäring bland patienter i hemsjukvården Vårdutvecklingsplan och kvalitetsindikatorer Primärvården Stockholms län December 2007 FÖRFATTARE MARIA ENDERIN DISTRIKTSSKÖTERSKA VÅRDUTVECKLINGSLEDARE HEMSJUKVÅRD CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICIN LENA TÖRNKVIST DISTRIKTSSKÖTERSKA, MED DR VÅRDUTVECKLINGSCHEF CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICIN ANN ÖDLUND OLIN SJUKSKÖTERSKA, MED DR VÅRDUTVECKLINGSLEDARE OMVÅRDNADSENHETEN KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET MARIANNE PEGELOW HAGLUND DISTRIKTSSKÖTERSKA VÅRDUTVECKLINGSLEDARE CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICIN KARIN PILÅKER VON ZELOWITZ DIETIST VÅRDUTVECKLINGSLEDARE CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICIN VÅRDUTVECKLINGSPLANEN INKL BILAGOR FINNS PÅ 1

2 Referenspersoner Else-Marie Jarl, distriktssköterska, vårdutvecklingskoordinator, CeFAM. Ulla Falk, distriktssköterska, vårdutvecklingskoordinator, CeFAM Gerd Faxén-Irving, med dr. dietist, Dietistkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Sonja Modin, spec. allmänmedicin, distriktsläkare, doktorand CeFAM Eva Callmer, enhetschef Tillämpad näringslära, Centrum för folkhälsa, FORUM Lena Kanström, chef Centrum för folkhälsa, FORUM Lena Johansson, sjuksköterska, Telgeakuten Sonja Danielsson, sjuksköterska, Telgeakuten Gunborg Gutung-Svensson, distriktssköterska, Telgeakuten Lena Davy, distriktssköterska, Telgeakuten 2

3 Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 3 Sammanfattning... 4 Bakgrund... 5 Mål... 6 Struktur förutsättningar för att uppnå målet... 7 A. Tydlig ansvarsfördelning... 7 B. Distriktssköterskans kompetens... 7 C. Hjälpmedel... 8 D. Samarbete... 9 E. Riktlinjer för journalföring... 9 Förslag på Strukturindikatorer Process - arbetssätt för att uppnå målet Förslag på processindikatorer Resultat vad vi vill uppnå Förslag på resultatindikatorer Referenser Bilaga Bedömnings- och åtgärdslista Bilaga Handledning till bedömnings- och åtgärdslistan Bilaga Individuell kostplan Bilaga Omvårdnadsordination

4 Sammanfattning Denna vårdutvecklingsplan är tänkt att vara ett stöd för dig som distriktssköterska i vården av patienter inskrivna i hemsjukvården. Målet är att patienter med risk för undernäring alternativt som är undernärda skall identifieras, ges adekvat nutritionsbehandling, ätstödjande åtgärder samt följas upp. Patienterna skall ha en näringstillförsel som är anpassad till sjukdomstillstånd och behov. För att uppnå ett sådant mål krävs rätt kompetens, relevanta hjälpmedel såsom t ex bedömningsinstrumentet Mini Nutritional Assessment (MNA), åtgärdsprogram, riktlinjer för journalföring samt samarbete med distriktsläkare, dietist, hemtjänst och närstående. Distriktssköterskan: Gör tillsammans med patient och/eller närstående en bedömning med hjälp av MNAinstrumentet och använder identifierade riskfaktorer som underlag för dialog och upprättande av vårdplan Samarbetar vid behov med distriktsläkare, dietist samt övriga berörda t ex närstående, hemtjänst då patienten bedömts ha risk för undernäring eller är undernärd. Vidtar adekvata åtgärder (som stöd se CeFAMs förslag på åtgärdslista) Följer upp nutritionsbehandling och ätstödjande åtgärder Journalför identifierade riskfaktorer för undernäring, MNA-poäng, vård och behandling samt uppföljning Använder fortlöpande MNA som kommunikationsunderlag med patienten. Gör ny MNA bedömning minst 1 gång per år hos samtliga hemsjukvårdspatienter och var 3:e månad hos patient med risk för undernäring alternativt som är undernärd 4

5 Bakgrund Undernäring har visats vara lättare att förebygga än att behandla (1), varför det är vikigt att tidigt identifiera de patienter som är i riskzonen att utveckla undernäring och snabbt vidta åtgärder där undernäring är ett faktum. Enligt de svenska rekommendationerna och Stockholms läns landstings regionala vårdprogram Nutrition med inriktning undernäring ska en initial nutritionsbedömning omfatta riskfaktorerna: ofrivillig viktförlust, ätsvårigheter och undervikt. Dessa parametrar ingår i en MNA-bedömning. Vid fynd som talar för undernäring (dvs. fynd av en eller flera av riskfaktorerna; viktförlust, ätsvårigheter och undervikt) ska en medicinsk- och omvårdnadsmässig orsaksbedömning göras (2-4). I de flesta fall kan undernäringen inte förklaras av enbart en orsak utan oftast är den ett resultat av flera samverkande medicinska, psykologiska, sociala och ekonomiska faktorer. Ät- och näringsproblem är vanligt bland sjuka individer, särskilt hos äldre. Inom den öppna vården varierar frekvensen undernäring bland äldre patienter mellan 1-14% (5-7) och inom den akuta slutenvården och kommunala äldreboende är förekomsten av undernäring ca 30% (8, 9). Undernäring leder bl. a till muskelsvaghet, nedsatt funktionsförmåga och risk för utveckling av trycksår. Risken för infektioner och komplikationer i samband med operationer ökar. Undernäring är inte bara förenat med nedsatt välbefinnande utan leder också till stora kostnader i vården (10). Vårdtiderna inom akutsjukvården är idag mycket korta. Detta drabbar särskilt den växande grupp sjuka och undernärda äldre som idag vårdas i hemmet av primärvården. Nutritionsarbetet är ett teamarbete där distriktssköterskan, dietisten och distriktsläkaren utifrån sin specifika kompetens bedömer, utreder, sätter in åtgärder och utvärderar resulatet av behandlingen. 5

6 Mål Patienter inskrivna i hemsjukvård med risk för undernäring alternativt är undernärda skall identifieras, ges adekvat nutritionsbehandling och ätstödjande åtgärder samt följas upp. Översikt vårdutvecklingsplan och kvalitetsindikatorer Struktur (vad som behövs) Process (vad du måste göra) Resultat (Vad som skall uppnås) Tydlig ansvarsfördelning Kompetens Adekvat kompetens Relevant fortbildning i nutrition (t ex seminarier, litteratur) Hjälpmedel Bedömningsinstrumentet MNA med handledning Våg, måttband, mätsticka och BMI tabell Självskattningsfråga till patient Bedömnings- och åtgärdslista Handledning till bedömnings- och åtgärdslistan Individuell kostplan till patienten Omvårdnasordination till biståndsbedömarna Skriften Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg Samarbete Upprättat samarbete distriktsläkare, eventuell hemtjänst samt med dietist i närområdet Riktlinjer för journalföring Elektronisk patientjournal (datajournal) har inlagda sökord Manual för journalföring Registrering av åtgärd: åtgärdskod för MNA Distriktssköterskor Gör MNA och använd identifierade riskfaktorer som underlag för en fördjupad bedömning Samarbeta vid behov med distriktsläkare, dietist och övriga berörda t ex hemtjänst. Upprätta en vårdplan. Vidta adekvata åtgärder Följ upp nutritionsbehandling och ätstödjande åtgärder. Journalför identifierade riskfaktorer för undernäring, MNA-poäng, åtgärder samt uppföljning. Använd fortlöpande MNA som kommunikationsunderlag med patienten. Gör ny MNA-bedömning minst 1 gång per år på alla hemsjukvårdspatienter, var 3:e månad hos patient med risk för undernäring alternativt är undernärd Patienter Patienten har en näringstillförsel som är anpassad till individens sjukdomstillstånd och behov Patienten bibehåller eller ökar i vikt Patienten bibehåller eller förbättrar sitt näringstillstånd (förbättrad MNA-poäng). Patienten är nöjd med sin matoch ätsituation Strukturindikatorer (mått ja/nej) Har du adekvat kompetens för att arbeta med undernäring? Finns hjälpmedel tillgängliga för vård och behandling av undernäring? Finns det ett upprättat samarbete med dietist, distriktsläkare och hemtjänst när det gäller undernäring i hemsjukvården? Finns riktlinjer för journalföring av MNA-värdering, för behandling och åtgärder så att dessa tydligt går att få som utdata ur journalsystemet? Processindikatorer (mått %) Andel patienter inskrivna i hemsjukvården som fått en initial MNA bedömning i relation till samtliga patienter inskrivna i hemsjukvården. Andel patienter med risk för undernäring vid en initial MNAbedömning av samtliga patienter inskrivna i hemsjukvården som har MNA bedömts. Andel patienter med risk för undernäring vid en slutlig MNAbedömning. Andel patienter med undernäring vid en slutlig MNA-bedömning. Andel patienter med risk för undernäring som fått en förnyad MNA-bedömning inom 3 månader. Andel patienter med undernäring som fått en förnyad MNAbedömning inom 3 månader. Resultatindikatorer (mått %) Andel patienter som bibehåller eller ökar sin vikt i relation till samtliga patienter inskrivna i hemsjukvården. Andel patienter som bibehåller eller förbättrar sitt näringstillstånd i relation till samtliga patienter inskrivna i hemsjukvården. Andel patienter som är nöjda med sin ät- och matsituation. 6

7 Struktur förutsättningar för att uppnå målet För att uppnå målet krävs att vissa förutsättningar finns på arbetsplatsen vilket benämns struktur. I denna vårdutvecklingsplan har ansvarsfördelningen, distriktssköterskans kompetens, hjälpmedel som bl. a. MNA, ett upprättat samarbete med distriktsläkare, dietist och hemtjänst samt riktlinjer för journalföring lyfts fram. A. Tydlig ansvarsfördelning Den sjuka individens nutrition måste betraktas på samma sätt som annan medicinsk behandling och därmed underkastas samma krav på utredning, diagnos, behandlingsplanering och uppföljning/dokumentation. Utdrag ur Socialstyrelsens rapport 2000:11 (11) Distriktssköterskan har omvårdnadsansvar när det gäller patientens näringstillstånd. Detta kan innebära bl.a. att identifiera problem med mat- och vätskeintag, genomföra ordinerad nutritionsbehandling, följa upp behandlingen, dokumentera samt överrapportera till nästa vårdgivare. Läkaren ansvarar för att utreda och ordinera rätt nutritionsbehandling. Avgörande faktorer för framgångsrik behandling vid undernäring är att: nutritionsbehandling betraktas och hanteras som medicinsk behandling och vård all personal har kunskap om nutritionsbehandling och åtgärder vid ätproblem och att alla professioner inom vården är engagerade och samarbetar. nutritionsarbetet bedrivs tvärprofessionellt. det finns personal med adekvat nutritionskompetens på eller knuten till kliniken/enheten/verksamheten. det finns en av verksamhetschefen fastställd ansvarsfördelning som rör nutritionsbehandlingen. rutiner för bedömning av näringstillstånd, utredning, behandling, uppföljning, dokumentation och vidarerapportering finns på alla vårdenheter. B. Distriktssköterskans kompetens Om du som distriktssköterska är i kontakt med patienter som vårdas i hemmet behöver du ha adekvat kompetens i omvårdnad för att genomföra bedömning, åtgärder, uppföljning och journalföring enligt vårdutvecklingsplanen. I specialistutbildningen till distriktssköterska sker en fördjupning i näringslära, farmakologi, geriatrik och patofysiologi, sjukdomars påverkan på näringstillståndet samt lämplig behandling ur ett omvårdnadsperspektiv. Utöver detta tillkommer utbildning i förebyggande hälsoarbete samt förskrivningsrätt. Därefter sker utbildning i MNA samt kontinuerlig fortbildning inom ämnesområdet i form av fristående kurser, seminarier samt deltagande i nätverk. Förslag på lämplig litteratur, se nedan. Svårigheter att äta Albert Westergren red., Studentlitteratur, 2003 Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg, Livsmedelsverket, 2003 Mat och kostbehandling för äldre, Livsmedelsverket, 2001 Skriften Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg, SWESPEN, Regionalt vårdprogram med inriktning undernäring, SLL,

8 Näringsproblem i vård och omsorg prevention och behandling. Socialstyrelsen, 2000 Praktisk geriatrik, Lars Olof Wahlund, LIBER 2006 Utvecklingsansvarig distriktssköterska med ansvar för hemsjukvård Idag krävs en mångfald av kompetens på vårdcentralerna. Ett sätt att trygga denna och bidra till både en lärande organisation och kollegial konsultation är att det finns minst en distriktssköterska som har utvecklingsansvar för vårdutveckling inom området vård i hemmet, nutrition med inriktning undernäring samt att denna person har adekvat utbildning inom ämnesområdet nutrition. Funktions- och ansvarsbeskrivning Att ansvara för att samtliga berörda medarbetare på vårdcentralen har kunskap om MNA och åtgärder då risk för undernäring/undernäring har identifierats Att bevaka ny kunskap och kvalitetsutveckling inom ämnesområdet och delge denna till berörda på vårdcentralen Att vid behov utveckla samarbetet med berörda t ex dietist, läkare Att introducera studenter och nyanställd personal om MNA samt riktlinjer Att delta i vårdutvecklingsledarens nätverksträffar C. Hjälpmedel 1. Bedömning av näringstillstånd med Mini Nutritional Assessment MNA MNA är ett instrument som översatts till svenska och testats i Sverige. Det är särskilt anpassat för bedömning av näringstillståndet hos äldre personer (> 70år) och bidrar till att identifiera patienter med risk för undernäring alternativt undernäring. MNA består av totalt 18 frågor som omfattar kroppsmått t ex BMI och en allmän bedömning t ex frågor om läkemedel och rörlighet. Det ingår också en kostundersökning vilken innefattar frågor relaterade till antal mål mat per dag och behov av hjälp vid ätandet samt individens subjektiva bedömning av hälsa och näringstillstånd (12). Den första delen av MNA kallas initial bedömning och ger en poängsumma. Om denna är 11 poäng eller mindre finns en risk för att patienten är undernärd. I dessa fall skall distriktssköterskan fortsätta och genomföra den andra delen som kallas slutlig bedömning. Om totalpoängen av den initiala och slutliga bedömningen är föreligger en risk för undernäring och om poängen är mindre än 17 är patienten undernärd. MNA är ett evidensbaserat och väl testat instrument. Instrumentet liksom utförlig manual för nutritionsbedömning med MNA finns att hämta på dels och dels på under rubriken tematiskt rum, näring och ätande, speciella näringsbehov, screeninginstrument. 2. Våg, måttband, mätsticka och BMI-tabell Detta är hjälpmedel som behövs i bedömningen av näringstillståndet. 3. Självskattningsfråga till patienten För bedömning av andel patienter som är nöjda med sin ät-och matsituation kan nedanstående fråga ställas av distriktssköterskan före åtgärder genomförs och därefter vid uppföljning av dessa. Poängen dokumenteras under sökordet nutrition. 8

9 Hur nöjd är du generellt sätt med din ät- och matsituation? Mycket missnöjd Mycket nöjd Oförmögen att svara 4. Bedömnings- och åtgärdslista Denna lista har tagits fram för att fördjupa bedömningen då risk för undernäring alternativt undernäring identifierats med hjälp av MNA för att ange problem/behov samt för att ge stöd i val av lämpliga åtgärder för hur undernäring kan förebyggas och behandlas (bilaga 1). 5. Handledning till bedömnings- och åtgärdslistan (bilaga 2) 6. Individuell kostplan i patientens hem Denna kan sättas på kylskåpet hemma hos patienten och användas som ett enkelt kommunikationsmedel mellan t.ex. dig som distriktssköterska och patienten/närstående/hemtjänst. På kostplanen noteras de åtgärder som patienten själv eller hemtjänst kan göra t.ex. endast köpa standardprodukter (bilaga 3). 7. Omvårdnadsordination Denna ordination som görs av distriktssköterskorna kan underlätta gruppsamordnarnas val av kost och biståndsbedömarnas bedömning av behov av stöd i måltidssituationen (bilaga 4). 8. Skriften Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg Denna skrift som finns att hämta på kan du använda som en handbok i nutritionsarbetet och som undervisningsmaterial i olika sammanhang. D. Samarbete Det är viktigt att du upprättar ett gott samarbete med berörd distriktsläkare, dietist och hemtjänst i upptagningsområdet. E. Riktlinjer för journalföring 1. För in MNA som åtgärdskod (dvs. om möjligt i ditt datasystem) 2. Journalför enligt VIPS med tillägg av MNA-poäng, BMI och självskattningspoäng och/eller för in MNA-poängen från initial och eventuell slutlig bedömning, BMI samt självskattningspoängen i laboratorielistan. Journalföringen i den elektroniska patientjournalen kan kvalitetssäkras genom enhetlighet samt tydliga sökord och instruktioner. Det blir då möjligt att göra uppföljande mätningar och se förbättringar. MNA registreras om möjligt som en åtgärdskod efter varje MNA-bedömning. I Omvårdnadsstatus journalförs enligt VIPS, identifierade riskfaktorer från MNA under sökord nutrition. MNA-poäng (både från initial och eventuell slutlig bedömning), BMI och självskattningspoäng journalförs under sökord nutrition och/eller i de journalsystem som tillåter kan detta föras in som parametrar i laboratorielistan för att enkelt se antal patienter som är i riskzonen för undernäring eller som är undernärda. 9

10 I Omvårdnadsåtgärder journalförs nutritionsbehandling och ätstödjande åtgärder under alternativt: medverkan, information/utbildning eller skötsel. Förslag på Strukturindikatorer Hur ser det ut för dig/din arbetsplats när det gäller nedanstående (besvaras med ja eller nej)? Har du adekvat kompetens för att arbeta med undernäring? Finns hjälpmedel tillgängliga (MNA, mätinstrument, självskattningsfrågan, bedömnings- och åtgärdslistan, individuell kostplan och skriften Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg ) för vård och behandling av undernäring? Finns det ett upprättat samarbete med dietist, distriktsläkare, hemtjänst när det gäller undernäring i hemsjukvården? Finns riktlinjer för journalföring, av MNA värdering (poäng för initial bedömning och slutlig bedömning av identifierade riskfaktorer för undernäring), för behandling och åtgärder så att dessa tydligt går att få som utdata ur journalsystemet? Process - arbetssätt för att uppnå målet Samtliga patienter som skrivs in alternativt är inskrivna i hemsjukvården bör bedömas med hjälp av MNAs initialbedömning dvs. de första 6 frågorna (A-F) 1 gång per år. Den första delen av MNA kallas initial bedömning och ger en poängsumma. Om denna är 11 poäng eller mindre finns en risk för att patienten är undernärd. I dessa fall skall den andra delen som kallas slutlig bedömning genomföras. Om den totala summan av initial och slutlig bedömning är poäng föreligger en risk för undernäring och om summan är mindre än 17 poäng så är patienten undernärd. Vid bedömning av risk för undernäring/undernärd görs en noggrannare utredning. Ur omvårdnadssynpunkt görs en fördjupad omvårdnadsmässig undersökning som bör omfatta förmåga att klara ätandet, munstatus, upplevelse av att äta, mat- och kostvanor och mentalt status som kan bedömas med Mini Mental Test (13), ( tematiskt rum under rubriken Leva med demens ). Ätförmågan kan bedömas genom att patienten observeras vid en måltid (14). Upplevelse av att äta och mat- och kostvanor kan bedömas med hjälp av intervju eller samtal med patient eller deras närstående. Kommunikation med distriktsläkare är viktigt då patienten bedöms ha risk för undernäring eller är undernärd. Likaså att som distriktssköterska ha ett upprättat samarbete med en dietist för diskussion och rådgivning alternativt remittering för en vidare utredning. Målet med bedömningen och utredningen är att identifiera dem som behöver uppmärksammas avseende sitt ätande och näringstillstånd samt att utveckla en vårdplan för att förbättra, bibehålla, förhindra eller fördröja försämring av näringstillståndet. Detta kan göras genom att planera och genomföra åtgärder för att förbättra eller förhindra försämring av ätförmågan, munhälsan och funktionellt status. Ett annat mål är att, tillsammans med patienten och eventuell närstående och andra professioner, planera och genomföra nutritionsbehandling och ätstödjande åtgärder för att tillgodose individens energi-, närings- och vätskebehov. Här kan bedömnings- och åtgärdslistan med handledning som tagits fram i ett projekt på CeFAM vara 10

11 ett lämpligt hjälpmedel (15-17). Dessutom ska patienten stödjas i att kunna fullfölja den medicinska behandlingen för att stabilisera eller förbättra nutritionsrelaterade sjukdomar. Vårdplan skall följas upp och en ny MNA bedömning bör göras minst 1 gång per år hos alla hemsjukvårdspatienter och var 3:e månad hos patient med risk för undernäring alternativt patienter som är undernärda. Däremellan används MNA som ett kommunikationsunderlag med patienten där åtgärderna baserade på MNA. Bedömningen följs upp för att kunna mäta eventuella förändringar. Journalföring sker kontinuerligt enligt riktlinjer. Förslag på processindikatorer Hur ser det ut på din arbetsplats bland patienter inskrivna i hemsjukvården när det gäller nedanstående (svar anges i procent)? Andel patienter inskrivna i hemsjukvården som fått en initial MNA-bedömning i relation till samtliga patienter inskrivna i hemsjukvården. Andel patienter med risk för undernäring vid en initial MNA-bedömning (dvs. under 11 poäng) av samtliga patienter inskrivna i hemsjukvården som har MNA bedömts? Andel patienter med risk för undernäring vid en slutlig MNA- bedömning (dvs. de som har 17-23,5). Andel patienter med undernäring vid en slutlig MNA- bedömning (dvs. de som har 17 poäng eller lägre). Andel patienter med risk för undernäring (slutlig bedömning) som fått en förnyad MNA-bedömning inom 3 månader. Andel patienter med undernäring (slutlig bedömning) som fått en förnyad MNA bedömning inom 3 månader. Resultat vad vi vill uppnå Inom undernäringsområdet är det svårt att hitta enkla resultatmått som är relevanta och möjliga att följa upp i klinisk praxis. Detta pga. att undernäringen är multifaktoriell och oftast är sjukdomsrelaterad. Förslag på resultatindikatorer Hur ser det ut bland dina alternativt arbetsplatsens patienter inskrivna i hemsjukvården när det gäller nedanstående (svar anges i procent)? Andel patienter som bibehåller eller ökar sin vikt i relation till samtliga patienter inskrivna i hemsjukvården Andel patienter som bibehåller eller förbättrar sitt näringstillstånd (förbättrad MNApoäng) i relation till samtliga patienter inskrivna i hemsjukvården. Andel patienter som är nöjda med sin ät-och matsituation. 11

12 Referenser 1. Larsson J, Unosson M, Ek AC, Nilsson L, Thorslund L. Effect of dietary supplementation on nutritional status and clinical outcome in 501 geriatric patients - a randomised study. Clin Nutr. 1990; 9: SWESPEN (Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism), Dietisternas riksförbund, Nutritionsnätet för sjuksköterskor och Svensk Förening för Klinisk Nutrition, Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg ( 3. Christensson L, Ödlund Olin A, Unosson M. Kvalitetsindikatorer för prevention av undernäring. Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. Idvall E red. Svensk sjuksköterskeförening, Gothia förlag, Ödlund Olin A, Karlsson M, Lönnberg H. Regionalt vårdprogram Nutrition med inriktning undernäring. Stockholms läns landsting. FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling 2005 ( 5. Thorslund S, Toss G, Nilsson I, Schenk H, Symreng T, Zetterqvist H. Prevalence of protein energy malnutrition in a large population of elderly at home. Scand J Prim Health Care. 1990; 8: Cederholm T, Hellström K. Nutritional status in recently hospitalized and free-living elderly subjects. Gerontology. 1992; 38: Margetts BM, Thompson RL, Elia M, Jackson AA. Prevalence of risk of undernutrition is associated with poor health status in older people in the UK. Eur J Clin Nutr. 2003; 57: McWhirter J och Pennington C. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. B.M.J.1994; 308: Christensson L, Unosson M, Ek A-C. Malnutrition in elderly people newly admitted to a community resident home. J Nutr Health Aging. 1999; 3: Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and cost evaluated through a multivariate model analysis. Clin. Nutr. 2003; 22: Socialstyrelsen (2000): Näringsproblem I vård och omsorg, prevention och behandling. SoS-rapport 2000:11. Stockholm 12. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly. The Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr. Rev. 1996; 54, Suppl:S59-S Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975; 12 (3):

13 14. Westergren A. Svårigheter att äta. Bedömning av ätandet - enligt Westergren. Studentlitteratur, 2003, sid Andersen, M. (red) Mat och kostbehandling för äldre-problem och möjligheter. Uppsala: Livsmedelsverket Andersen, M. (red) Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg. Uppsala: Livsmedelsverket Nutrition med inriktning undernäring. Regionalt vårdprogram, Stockholms läns landsting

14 Bedömnings- och åtgärdslista Bilaga 1 NAMN: DSK bedömning av: 1. Förmåga att klara ätandet (tugg- och sväljproblem, föra mat till mun) 2. Munstatus (muntorrhet, tänder, svamp, slemhinnor, matrester) 3. Upplevelse av att äta (aptit, smak, lukt, miljö, ensamhet) 4. Mat och kostvanor (kultur, ekonomi, livsmedelsval) 5. Mentalt status (kognitiv) 6. Mag-Tarmfunktion DSK åtgärder 1. Förmåga att klara ätandet Råd om äthjälpmedel, sittställning Kontakta arbetsterapeut (äthjälpmedel, sittställning, fysiska hinder) Kontakta sjukgymnast (träning av bålstabilitet, sittbalans) Kontakta biståndsbedömare (mer tid för måltidsituationen) Kontakta läkare för vidare utredning t.ex. bakomliggande sjukdom, remiss till dietist, logoped 2. Munstatus Råd vid muntorrhet, om munhygien Förskrivning av läkemedel mot svamp, muntorrhet, smärta Rekommendation om kontakt med tandläkare el tandhygienist Kontakta läkare för revision av läkemedelslistan 3. Upplevelse av att äta Råd vid aptitlöshet, om måltidsmiljön Kontakta läkare för revision av läkemedelslistan Kontakta biståndsbedömaren (mer tid för matlagning, sällskap) 14

15 4. Mat och kostvanor Råd om livsmedelsval Råd om måltidsordning (extra mellanmål) Råd om berikning Råd om vätskeintag Informera om möjlighet till matlåda Kontakta dietist för råd vid förskrivning av näringsdryck, berikningsprodukt Förskrivning av vitamin- och mineraltillskott 5. Mentalt status (kognitiv) Kontakta läkare för vidare utredning av mentalt status 6. Mag-Tarmfunktion Råd om vätskeintag, Förskrivning av laxantia Kontakta läkare för revision av läkemedelslistan 7. Informera hemtjänst om förändringar i patientens matsituation och omvårdnad som ej kräver biståndsbedömning. 8. Sett över rutinerna för informationsöverföring mellan vårdgivare 9. Övrigt, ange vad nedan 15

16 Bilaga 2 Handledning till bedömnings- och åtgärdslistan 1. Förmåga att klara av ätandet Denna bedömning görs bäst genom att observera en måltid som patienten äter och beakta följande frågor. Du kan använda formuläret Minimal eating observation form som finns i slutet av vårdutvecklingsplanen. Kan patienten skära i sönder maten? Använda besticken? Har patienten problem med att tugga eller svälja maten? Kan patienten föra maten till munnen? Hur sitter patienten när han/hon äter? Hur lång tid tar en måltid? Råd om äthjälpmedel och inköpsställen T.ex. Varsam ( Uriform ( Råd om sittställning 2. Munstatus Bedömning av tandstatus, slemhinnor, tungan, eventuell muntorrhet, svamp och förekomst av matrester. Använd gärna ficklampa och munspegel. Ställ frågor till patienten. Du kan använda formuläret Munbedömningsguiden som finns i slutet av vårdutvecklingsplanen. Gör det ont i mun eller svalg när Du äter? Hur ser tungan, tandkött och läppar ut? Har Du svårt att svälja? Hur ofta borstar Du tänderna? Passar protesen? Finns det tecken på muntorrhet? Råd att ge vid muntorrhet Du kan gå igenom broschyren Kostråd vid muntorrhet tillsammans med patienten som finns i slutet av vårdutvecklingsplanen. Informera patienten om salivstimulerande tabletter, munspray, mungel, fluortabletter och tuggummi. Informera patienten om att det är extra viktigt att sköta munhygienen vid muntorrhet med tanke på karies och parodontit. Råd om munhygien 16

17 3. Upplevelse av att äta Fråga patienten och/eller närstående om hur han/hon upplever sin matsituation. Följande faktorer kan påverka upplevelsen av att äta; Smak Lukt Aptit Måltidsmiljön Ensamhet Råd att ge vid aptitlöshet Du kan gå igenom broschyren Råd till dig som har dålig aptit som finns i slutet av vårdutvecklingsplanen. Tipsa patienten om hur aptiten kan stimuleras genom att variera mellan smak, temperatur, konsistens, doft och färg. Råd att ge om måltidsmiljön Tala gärna om för patienten om hur måltidsmiljön kan förbättras. I praktiken är det oftast en fråga för hemtjänst. Måltiden har stor social betydelse och såväl den psykiska som den fysiska miljön spelar in. Det är viktigt att man har det trevligt omkring sig när man äter och dukar fint. Att man lägger upp maten på en tallrik och sitter ordentligt vid bordet. Att man har de äthjälpmedel som behövs. Belysningen måste vara bra för att de äldre ska kunna se ordentligt. Att man känner sig ren kan också vara viktigt. 4. Mat och kostvanor Denna bedömning kan göras genom att ställa följande frågor till patienten och/eller närstående. Vilka livsmedel använder Du? Hur många måltider äter Du på en dag? Fråga om både fullständiga mål och mellanmål. Hur mycket vätska dricker Du på en dag, utöver kaffe/te? Skatta patientens vätskebehov. Använder Du någon form av berikningsprodukter? Lagar Du din mat själv? Köper Du matlåda genom kommunen? Vem handlar maten? Har Du möjlighet att följa med till affären? Får Du den mat du vill ha med tanke på tradition, kulturella aspekter och särskilda önskemål etc. I vissa fall kan det finnas behov av att göra en utförligare mat- och vätskeregistrering. 17

18 Råd att ge om val av livsmedel Informera patienten om att endast använda helfeta livsmedel, inga lättprodukter. Informera patienten om att använda sparsamt med fiber eftersom det fyller ut magen och ger lite energi, speciellt om han/hon äter små portioner. Informera om att matlådan ska vara energi- och proteinrik, så kallad E-kost Du kan gå igenom broschyren Kostråd till dig som behöver extra energi och näring som finns i slutet av vårdutvecklingsplanen. Råd att ge om måltidsordningen Informera om att det är viktigt att äta 3 huvudmål samt 2-3 mellanmål. Lunch och middag kan med fördel innehålla både en aptitretare och dessert. Nattfastan bör ej överstiga timmar. Informera om att mellanmålen är extra viktiga om man äter små portioner. Dela ut samt gå igenom broschyren Mellanmålsförslag som finns i slutet av vårdutvecklingsplanen. Råd att ge angående berikning Informera patienten hur han/hon kan berika maten med energirika livsmedel t.ex. extra vispgrädde i såsen, en klick smör på potatisen, en äggula i soppan eller ett wienerbröd till kaffet. Dela ut samt gå igenom broschyren Energiberikning som finns i slutet av vårdutvecklingsplanen. Råd att ge angående vätskeintaget Informera om att drycken bör vara energirik t.ex. mjölk, saft, juice eller öl helst inte vatten eftersom det inte innehåller några kalorier. Informera patienten om hur mycket han/hon bör dricka per dag (ca 30 ml vätska/kg kroppsvikt). Tänk på att kaffe och te är vätskedrivande. 5. Mental status (kognitiv) Om det inte redan är gjort, kontakta läkaren för vidare utredning. En grov bedömning görs med Bergerskalan i MNA och för att ytterligare bedöma finns Mini Mental Test (MMT) att tillgå. Denna bedömning görs i samråd med läkare. 6. Mag-Tarmfunktion Denna bedömning kan göras genom att dels kontrollera om patienten tar läkemedel som kan ge biverkningar på mag-tarmsystemet samt dels att ställa följande frågor till patienten och/eller närstående. Har dina avföringsvanorna förändrats? Besväras Du av illamående? Hur mycket vätska får Du i dig? Se MNA bedömningen. Använder Du laxantia? 18

19 Råd att ge angående vätskeintag Informera patienten om hur mycket han/hon bör dricka per dag (ca 30 ml vätska/kg kroppsvikt). 7. Informera hemtjänst om förändringar som ej kräver biståndsbedömning. Förändring av livsmedelsval t.ex. köpa färdiga mellanmål, använda standardprodukter Munhygien Insättande av laxermedel 8. Sett över rutinerna för informationsöverföring mellan vårdgivare. I informationsöverföringen bör följande variabler ingå; ätsvårigheter, undervikt samt planerade och genomförda åtgärder. Detta sker till exempel då patienten är på växelvård eller flyttar till sjukhem 19

20 Till hemtjänst och/eller anhörig Individuell kostplan Bilaga 3 har genomgått en nutritionsbedömning och utifrån denna har distriktssköterskan i samråd med patienten kommit överens om följande: Ansvarig distriktssköterska:. Tel. 20

21 Omvårdnadsordination efter genomförd nutritionsbedömning Bilaga 4 Namn: MATLÅDA SNR: (SNR kost utgår från de allmänna rekommendationerna och passar därför alla friska.) A-kost: (En grundkost för de flesta sjuka och ska användas då sjukdomen medför påverkan på patientens aptit eller förmåga till fysisk aktivitet.) E-kost: (Kosten används till patienter som bedöms vara undernärda eller i riskzonen för att utveckla undernäring. Portionen är hälften så stor som SNR-kosten men innehåller lika mycket energi.) KONSISTENSANPASSNING (ordinerat i samråd med läkare, dietist eller logoped) Hel kost Grov paté Timbal MATSITUATIONEN Behov av hjälp med att inhandla mat Gelé Flytande Tjockflytande Matlagning i hemmet Sällskap Behov av äthjälp - hjälp att skära maten - tillsyn vid måltid - matningshjälp ÖVRIGT: Distriktssköterska: Tel: Referenser: Andersen, M (red) Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg. Livsmedelsverket, 2003 Findus foodservices 21

22 Patient: MEOF, Minimal Eating Observation Form ( Albert Westergren) Bedöm hur patienten skulle klara av att äta utan hjälpmedel/assistans/kompensation. Vid osäkerhet läs medföljande guide OBSERVATION Genomförd i samband med Frukost Lunch Middag Mellanmål Annat MATINTAG A1. Sittställning (sitter normalt/utan stöttning) Klarar utan problem JA NEJ A2. Manipulation av mat på tallrik (inte spill, inga hjälpmedel, använder båda händerna) A3. Transport av mat till munnen (inget spill, hittar munnen direkt, inga hjälpmedel) Problem är förknippat med matning, lång vårdtid och om de kvarstår vid tiden för utskrivning behov av insatser efter utskrivning. Kontakta eventuellt arbetsterapeut, sjukgymnast. SVÄLJNING JA NEJ B4. Öppna/stänga munnen (öppnar munnen vid kontakt, inget läckage) B5. Manipulation av mat i munnen (tuggar, vanlig konsistens, ansamlar inte) B6. Sväljning (inte hosta, inte extra koncentration, inga/ endast små rester kvar i munnen) Problem är förknippat med ökad risk för lunginflammation på grund av felsväljning. Eventuellt remiss till logoped/dysfagisjuksköterska. Konsistensanpassa remiss till dietist. ENERGI/ORK JA NEJ C7. Äter mer än 3/4 av normalportion (tag ev. bilder till hjälp) 1/1 = normalportion 3/4 portion 1/2 portion <1/2 portion C8. Ork (fullföljer en hel måltid utan avtagande/fluktuation i utförandet) C9. Äthastighet (äter i normal hastighet, inte sakta, inte fort, en måltid tar ca 20 minuter) Normal Långsam Forcerad Problem innebär ökad risk för undernäring. Patienten kan behöva äta mindre mängd flera gånger om dagen, kosttillskott/ protein- och energität kost, planera andra aktiviteter så att patienten inte är orkeslös vid måltider, fundera över om patienten bör matas för att spara orken, remiss till dietist, mat- och vätskelista. ÖVRIGT D1. Aptit Kraftigt ökad D2. Förekommer svårigheter att tugga mat p.g.a. problem med tänder, mun eller proteser? Observatör: Mycket ofta Ökad Normal Nedsatt Kraftigt nedsatt Ganska Någon Nästan Aldrig ofta gång då aldrig och då Vårdpersonal (namn och titel, t.ex. usk). Datum: Vidareutveckling av Observation av måltid enligt Axelsson. Albert Westergren, Centralsjukhuset i Kristianstad, Forsknings och Vårdutvecklingsfunktionen (3)

23 FÖRKLARINGAR till bedömning av ätande utifrån observation av reguljär måltid A1. Position under måltiden För bedömningen JA gäller att personen sitter självständigt samt rör sig fritt och viljemässigt i sittande ställning A2. Hantering av mat på tallrik För bedömningen JA gäller att personen använder båda händerna endast enstaka spill utanför tallriken förekommer inga hjälpmedel används (t.ex. pet-emot-kant, speciella bestick) traditionella bestick används (inte sked till kött och potatis) personen finfördelar själv maten/brer smörgås personen tar och ställer ifrån sig glas/kopp själv A3. Transport av mat till munnen För bedömningen JA gäller att personen har rörelsefrihet för armar rörelser i armar/bål/huvud samordnas när mat förs till munnen ingen haklapp behövs personen hittar munnen direkt endast enstaka spill förekommer under transport till munnen personen håller själv i glas/kopp/bestick/smörgås ingen anpassning av redskap (t.ex. soppa i mugg, sugrör) B4. Öppning och stängning av munnen För bedömningen JA gäller att personen gapar när maten når munnen mat inte hamnar utanför munnen annat än i enstaka fall ingen mat kommer ut ur munnen under tuggning personen biter av smörgås (inte bryter av smörgåsen mot tänderna) B5. Hantering av mat i munnen För bedömningen JA gäller att tuggrörelserna består av både vertikala och cirkulära rörelser matens konsistens inte är anpassad maten förflyttas smidigt bakåt i munnen ingen mat finns kvar i munnen efter måltid (kontrollera speciellt utrymmet mellan tänder och kind) samtal under måltiden är möjligt (mellan tuggorna) B6. Sväljning För bedömningen JA gäller att det under måltiden endast förekommer enstaka måttliga hostningar som uppfattas som felsväljning sväljningsrörelsen följer smidigt när maten är färdigtuggad ingen paus eller extra koncentration förekommer inför sväljningen efter sväljning är munnen i stort sett tom C1. Mängd uppäten mat För bedömningen JA gäller att personen äter upp minst ¾ av en normalportion C2. Personens ork För bedömningen JA gäller att måltiden inte avbryts för att personen inte orkar fortsätta (inte p.g.a. mättnadskänsla) C3. Hastighet Bedöm 1. Normal 2. Långsamt 3. Forcerat D1. Aptit Fråga i första hand patienten. I andra hand, gör en egen skattning. D2. Svårigheter att tugga Fråga i första hand patienten. I andra hand, gör en egen skattning. Januari 28, 2003, Karin Axelsson. Modifierat av Albert Westergren, (fråga D1, D2) 2 (3)

24 3 (3)

25 bilaga 1 Munhälsa (Finns för utskrift som pdf-fil på lokalisation metod graderad symtombeskrivning åtgärd vid symtom Röst Tala, lyssna Normal röst Läppar Observera Lena, ljusröda, fuktiga Torra, spruckna, munvinkelragader Munslemhinnor Avlägsna avtagbar protes Tunga Tandkött Tänder Använd belysning och munspegel Observera: hö kind, insida läpp överkäke, vä kind, insida läpp underkäke, gom, munbotten Använd belysning och munspegel Observera Använd belysning och munspegel Observera Använd belysning och munspegel Observera Ljusröda, fuktiga Ljusröd, fuktig med papiller Ljusrött och fast Rena, ingen synlig beläggning eller matrester Protes Observera Rena och fungerande Saliv Sväljning Relaterat till smärta och muntorrhet Dra med munspegel längs med kindens insida Svälja, observera och fråga Glider lätt Hjälp med munhygien, Munspegel glider trögt: salivstimulerande medel, munspegel glider inte alls: saliversättningsmedel Obehindrad sväljning Torr, hes, smackande Röda, torra eller områden, beläggning Inga papiller, röd torr, beläggning Svullet, rodnat Beläggning eller matrester lokalt, trasiga tänder Beläggning eller matrester, dåligt fungerande Glider trögt Obetydliga sväljproblem Svårt att tala Såriga, blödande Sår med eller utan blödning, blåsor Sår med eller utan blödning, blåsor Spontan blödning Beläggning eller matrester generellt trasiga tänder Används ej Glider inte alls Uttalade sväljproblem Konsult läkare Konsult läkare, remiss tandläkare Konsult läkare, remiss tandläkare Konsult läkare, remiss tandläkare Hjälp med munhygien, ev remiss tandhygienist Hjälp med munhygien, ev remiss tandhygienist, trasiga tänder: remiss tandläkare Hjälp med proteshygien, proteser dåligt fungerande eller används ej: remiss tandläkare Konsult läkare Med tillstånd från University of Nebraska Medical Center samt Oncology Nursing Forum; översatt och modifierat Pia Andersson Högskolan Kristianstad, 1994, reviderad september kvalitetsindikatorer för munhälsa 55

26 bilaga 2 (Finns för utskrift som pdf-fil på Munbedömningsformulär Personuppgifter TANDSTATUS (Markera med kryss) Har enbart egna tänder Saknar egna tänder och tandersättningar helt Har egna tänder samt delprotes Saknar egna tänder helt, men har helprotes i en eller båda käkarna Har egna tänder, ev. med delprotes, i en käke, är tandlös eller har helprotes i andra käken Implantat finns Datum Röst Läppar Munslemhinnor Tunga Tandkött Tänder Protes Saliv Sväljning Vikt Signatur (Andersson, Bjurbrant Birgersson & Wårdh, 2007) 56

27 Förslag på berikningar i olika maträtter 1 portion Berikning Pasta ½ msk olja Potatismos ½ msk olja + 2 msk vispgrädde Varm sås ½ msk olja + 1 msk vispgrädde Köttfärssås ½ msk olja + 1 msk vispgrädde Kalla såser 1 msk majonnäs, ½ msk olja Kött/fisk gryta 1 msk olja + 1 msk vispgrädde Pastarätter riven ost Varm soppa 2 msk vispgrädde, riven ost Råkost vinegrett Konserverad frukt vispad grädde Kräm vispgrädde + resource energi Vaniljsås blanda med glass el vispgrädde Chokladpudding vispad grädde Fromage vispad grädde ENERGIBERIKNING Karin Pilåker leg. Dietist, Centrum för allmänmedicin Marianne Pegelow Haglund Distriktssköterska, Centrum för allmänmedicin När aptiten är liten och matportionerna små kan maten berikas för att den ska bli mer energi- och näringstät.

28 Proteinrika livsmedel (förutom kött/fisk/fågel) Mjölk, fil, yoghurt Kesella Keso Ägg Ost Glass Messmör Mandelmassa Choklad Nötter, frön, jordnötter Energirika livsmedel Mjölk, fil, yoghurt- minst 3 % fett Vispgrädde, mellangrädde Gräddfil Turkisk/grekiskyoghurt eller matlagningsyoghurt Gräddglass Bregott, smör, margarin, olja Ägg och äggula Majonnäs Choklad Socker, honung Nötter Ost Torkad frukt Maten kan t.ex. berikas med följande, varje alternativ ger ca 100 kalorier. 1 msk olja 1 msk flytande margarin 1 msk majonnäs 1 msk persiljesmör eller annat smaksatt smör 2 msk vispgrädde (ovispad) 4 msk vispgrädde (vispad) 2 msk créme fraiche ¾ dl riven ost 2 msk strösocker 2½ msk Nutrical ½ dl Resource energi- eller berikningspulver

29 Några goda råd att tänka på vid matlagning! Undvik lättprodukter. Använd helfeta livsmedel såsom standardmjölk/fil och margarin med 80 % fetthalt. Tillsätt extra flytande margarin/olja/smör i maten t.ex. i potatismos, sås, stuvningar. Gräddfil, grädde, creme fraiche och majonnäs kan med fördel användas i och till maten. Använd helst energirika pålägg såsom leverpastej, korv, ägg, kaviar, dessertost, böcklingpastej, makrill. Ta både pålägg och rikligt med margarin på brödet. Blanda ner en äggula i såser, soppor och potatismos. Ta extra riven ost till gratänger och pastarätter. Använd dressing till sallader och tillsätt extra matfett på varma grönsaker. Lår grönsakerna vara ett tillbehör till maten. Fyll inte magen med grönsaker, de är skrymmande och innehåller lite energi. Ibland kan näringsdrycker och berikningmedel vara till hjälp - hör med din dietist. KOSTRÅD TILL DIG SOM BEHÖVER EXTRA ENERGI OCH NÄRING Karin Pilåker leg. Dietist, Centrum för allmänmedicin Marianne Pegelow Haglund Distriktssköterska, Centrum för allmänmedicin

30 Om du av någon anledning inte kan eller orkar äta normalstora portioner är det viktigt att den mat du får i dig innehåller mycket energi och näring. Det är viktigt att dela upp måltiderna över dagen eftersom det ofta är lättare att äta flera små portioner än få stora. En bra måltidsordning kan se ut så här: Ett bra sätt att få i sig extra näring är genom att dricka. Exempel på drycker som ger energi är mjölk, vin, öl, saft, juice, läsk och måltidsdryck. Drick både till maten och mellan måltiderna. Frukost: yoghurt/fil/gröt/välling och en smörgås med pålägg och dryck. Lunch: kött/fisk/fågel med potatis/ris/pasta och grönsaker samt dryck och gärna efterrätt. Middag: som lunchen 2-3 mellanmål fördelade på för- och eftermiddagen alternativt ett kvällsmål. Servera gärna en aptitretare före maten En liten portion redd soppa, avokado med räkmajonnäs, en bit sill med gräddfil, en klick skagenröra på bröd, skinka med legymsallad, tunnbröd med kött och pepparrotsgrädde eller något annat som stimulerar din aptit. och avsluta med en efterrätt. Exempel på bra mellanmål med gott om energi är delikatessyoghurt, turkisk yoghurt, kräm med gräddmjölk, risifrutti, smörgås/skorpor med smör och pålägg, wienerbröd, vetebulle, semla, nötter, torkad frukt och glass. Ett bra sätt att avsluta måltiden är med en efterrätt. Kex med ost, ostkaka med grädde och sylt, chokladpudding, kräm/soppa med en gräddklick, glass, choklad, paj med vaniljsås, chokladkaka.

31 KOSTRÅD TILL DIG SOM BESVÄRAS AV MUNTORRHET Karin Pilåker leg. Dietist, Centrum för allmänmedicin Marianne Pegelow Haglund Distriktssköterska, Centrum för allmänmedicin

32 Drick små klunkar med vatten för att fukta slemhinnorna. Sug på sockerfria karameller eller sockerfritt tuggummi för att stimulera salivproduktionen. Gröt med mjölk och sylt eller fil med flingor och frukt är bra frukostmat. Pröva äggrätter som omelett och äggröra. Undvik starka kryddor, salta och syrliga livsmedel om du tycker att det irriterar dina slemhinnor. Pröva frukt- och bärsoppor och krämer. Om du har känsliga slemhinnor så tillsätt grädde för att göra smaken mildare. Doppa smörgåsar, kex och skorpor i kaffe, te, mjölk eller annan dryck. Rätter tillagade med gelatin brukar vara lättare att äta, t.ex. paté, fruktdesserter och fromage. Bredbara pålägg gör smörgåsen med lättäten. Mjuk, mosad eller passerad mat serverad med rikligt med sås är lättast att äta. Likaså soppor av olika slag. En smörklick på maten kan göra den mer lättäten. Källa: Den viktiga maten av dietist Ylva Orrevall Granberg

33 RÅD TILL DIG SOM HAR DÅLIG APTIT Karin Pilåker leg. Dietist, Centrum för allmänmedicin Marianne Pegelow Haglund Distriktssköterska, Centrum för allmänmedicin

34 Ät gott när du mår bra. Välj den mat du tycker bäst om. Ät frukost, lunch, middag och gärna två till tre mellanmål. Lägg upp små portioner på tallriken. Försök ordna det så trivsamt som möjligt under måltiderna. Ät i lugn och ro. Bläddra i en kokbok eller mattidning för att få inspiration till mat du är sugen på. Matlagning kan förvärra aptitlösheten. Ta emot den hjälp du kan få. Försök att gå ut en stund varje dag. En stund på balkongen, promenader eller en cykeltur förbättrar aptiten. Vädra före måltiden. Matos kan förvärra besvären. Om du ligger mycket till sängs känns det uppfriskande att få tvätta händer och ansikte före måltiden. Källa: Den viktiga maten av dietist Ylva Orrevall Granberg

35 Karin Pilåker leg. Dietist, Centrum för allmänmedicin Marianne Pegelow Haglund Distriktssköterska, Centrum för allmänmedicin MELLANMÅLSFÖRSLAG

36 Söta mellanmål Salta mellanmål Bär med grädde/glass Delikatessyoghurt Turkisk yoghurt honung & nötter Frukt eller bärkvarg t.ex. petit yoplait Frukt el bärsoppa med glass/grädde Glass med chokladsås el sylt Kakor, bullar, bakelse, bakverk Konserverad frukt med glass/grädde Maränger Ostkaka med sylt & grädde Plättar med sylt & grädde Olika puddingar t.ex. choklad, vanilj Risifrutti Skorpa med marmelad Våfflor med sylt & grädde Bärpaj med vaniljsås Kräm med grädde Näringsdryck (industriell el hemgjord) Torkad frukt Varm choklad med vispgrädde Kexchoklad Müslibar Dessertost på kex Avokado med creme fraiche, Skagenröra Rökt kött med pepparrotsgrädde Böcklingpastej, tonfiskpastej, krabbpastej på en brödbit. Buljong med saltakex Ostkuber Oliver Rökt korv, skinka och andra charkuterier Varma koppen med grädde el creme fraiche klick Ägg med kaviar Paté el leverpastej på smörgås Olika röror t.ex. tarmosalata, hommus, pesto, tapenad på bröd Legymsallad med skinka Snacks t.ex. nötter, mandlar, chips, ostbågar Pannkaka med fyllning t.ex. skagenröra Pirog eller pizzabit Ägg och sill på bröd Köttbullar Makrill el sardiner på bröd Ädelost på pepparkaka