Barnmorskans upplevelser av samspelet med den födande kvinnan kring förlossningsställningar

Transkript

1 KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för kvinnor och barns hälsa Enheten för reproduktiv hälsa Kurs: HK 13 Barnmorskans upplevelser av samspelet med den födande kvinnan kring förlossningsställningar Midwives experiences of interaction with the woman giving birth around birthing positions Examensarbete i sexuell, reproduktiv och perinatal hälsa, 15 hp (Avancerad nivå), 2014 Författare: Handledare: Pernilla Söderström Mia Barimani Leg. sjuksköterska Leg. barnmorska Barnmorskestudent Med. Dr. Liselott Villman Leg. sjuksköterska Barnmorskestudent Examinator: Eva Nissen Leg. barnmorska Professor

2 Sammanfattning Bakgrund: Genom historien har kvinnor använt sig av upprätta förlossningsställningar. Idag föder närmare 84 % av svenska kvinnor i liggande position eller gynläge. Forskning kring förlossningsställningar i aktiv fas och utdrivningsskede förordar upprätt förlossningsställning. I mötet mellan barnmorskan och kvinnan i förlossningsprocessen uppstår ett samspel som bygger på kommunikation och tillit. Syfte: Att belysa barnmorskans upplevelse av samspelet med kvinnan kring olika förlossningsställningar. Metod: Studiens design är kvalitativ med semistrukturerade intervjuer i fokusgrupp. De fem fokusgrupperna utgjordes av totalt 22 barnmorskor, verksamma inom förlossningsvården i Stockholm. Intervjuerna transkriberades och en induktiv innehållsanalys utfördes. Resultat: Ett tema, två kategorier och åtta subkategorier identifierades. Samspelet med kvinnan är betydelsefullt för att barnmorskan och kvinnan gemensamt ska hitta en förlossningsställning där kvinnan kan känna sig avslappnad och bekväm vilket bidrar till förlossningens progress. Samspelet mellan barnmorskan och kvinnan uppnås genom kommunikation, tillit samt respekt för kvinnans önskemål. Slutsats: För att hitta den förlossningsställning där kvinnan blir bekväm och trygg krävs ett samspel mellan barnmorskan och kvinnan som bygger på kommunikation och tillit samt att kvinnan känner sig delaktig. Nyckelord: Barnmorska, kvinna, förlossning, förlossningsställningar, samspel, kommunikation, upplevelser.

3 Abstract Background: Through history, women have been using upright birthing positions during labor. However, almost 84 % of the Swedish women are today breeding in a supine position or in a lithotomy position. Research results advocates that childbirth positions to use during the second stage of labor are non-supine positions. In the meeting between the midwife and the woman it occur an interaction that are based on communication and trust. Aim: To explore midwives experience of interaction with the woman in various positions during labor. Method: A qualitative research design with an inductive approach has been used. Data has been collected with semi-structured focus interviews, a total of 22 midwives were divided into five focus groups. The interviews took place at an obstetric ward, located in Stockholm, where the midwives worked. The interviews were transcribed and analyzed with content analysis. Result: The result is based on one theme, two categories and eight subcategories. The main findings that occur in the result are based on the interaction between the midwife and the woman and are achieved through communication, trust and respect for the woman's wishes. The midwives interaction with the woman is significant for the woman to feel relaxed and comfortable, which also contributes to the progress of labor. Conclusion: An interaction between the midwife and the woman based on communication, trust, and participation makes the woman feel involved and are required to find the position for comfort of the woman and the childbirth process. Keywords: Midwife, woman, birth, childbirth positions, interaction, communication, experiences.

4 Innehållsförteckning Inledning...6 Bakgrund...6 Historik...6 Normal förlossning...7 Förlossningsställningar under förlossningens aktiva fas samt utdrivningsskedet...7 Samspel och kommunikation i aktiv fas och utdrivningsskede mellan barnmorskan och den födande kvinnan...9 Problemområde...10 Syfte...10 Metod...10 Urval...11 Datainsamling...11 Genomförandet av datainsamling...11 Dataanalys...12 Etiska överväganden...13 Resultat...14 Samspelet mellan barnmorskan och den födande kvinnan kring förlossningsställningar är betydelsefullt för barnmorskans upplevelse...14 Samspel från aktiv fas till utdrivningsskede...15 Hitta rätt förlossningsställning så kvinnan blir bekväm och för god progress...15 Hitta rätt förlossningsställning för gott perinealskydd...17 Hitta rätt förlossningsställning i samspel med andra professioner och partner...18 Riskfaktorer att beakta för den födande kvinnan och barnets säkerhet...19 Samspel i kommunikationen för att uppnå kvinnans önskemål...20

5 Lyhördhet för den födande kvinnan...20 Miljö...23 Metoddiskussion...24 Trovärdighet...24 Tillförlitlighet...26 Överförbarhet...26 Etiska överväganden...26 Resultatdiskussion...27 Slutsats 30 Förslag till fortsatt forskning Referenslista...31 Bilaga 1 35 Bilaga Bilaga 3 37

6 Inledning Under vår verksamhetsförlagda utbildning inom förlossningsvård upptäckte vi att det fanns stora skillnader i vilken förlossningsställning kvinnan använder sig av under sin förlossning. Vi upplevde att barnmorskans bemötande och kommunikation hade betydelse för samspelet med kvinnan under förlossningen. Det väckte vår nyfikenhet att belysa barnmorskans upplevelser om samspelet med kvinnan kring olika förlossningsställningar. Bakgrund Historik Förlossningsställningar har varierat genom historien. Det berättas om babyloniska födslostolar 2000 år f. Kr (Dundes, 1987) och om kvinnor som 100 år f. Kr födde sittandes i en annan kvinnas knä eller på en förlossningsstol (Höjeberg, 2000). I litteraturen skrivs det om förlossningsstolar i Egypten och Mesopotamien redan för 5000 år sedan och även i Kina, Japan och Korea för 3000 år sedan (Coppen, 2005). De senaste 200 åren har det i västvärlden varit mest förekommande att föda barn i ryggläge eller gynläge. Dundes (1987) spekulerar i vad som influerade ett byte av förlossningsställning från att ha varit upprätt till att övergå till ryggläge och gynläge i västvärlden. Spekulationerna om varför förlossningsställningarna ändrats består i att det var lättare att arbeta med instrumentella åtgärder samt det faktum att männen gjorde entré i förlossningsvärlden och av bekvämlighetsskäl bestämde att kvinnan skulle ligga på rygg och föda. Manliga läkare ville ha kvinnorna på rygg för att lättare kunna övervaka förlossningen. En av orsakerna till ändringen i förlossningsställningarna kan förklaras av att Frankrike, som på 1700-talet var ledande inom förlossningsvården, influerade resten av västvärlden starkt. Redan år 1598 infördes sängen som förlossningsplats av den franska förlossningsstudenten Guillemeau (student till Paré ( ) som förordade en tillbakalutad position i sängen för kvinnorna vilket skulle ge kvinnorna komfort och underlätta deras förlossning. När så kirurgerna femtio år senare arbetade med kvinnor i förlossning var sängläge den mest optimala positionen för kirurgiska åtgärder och ryggläge i sängen blev den alltmer normala förlossningsställningen. Den franska kungen Louis XIV ( ) levde samtidigt som den berömda franska förlossningsläkaren Mauriceau ( ). Kung Louis XIV fann det underhållande att betrakta kvinnor i förlossningssituationen. Kungen fann det frustrerande att inte kunna se förlossningen i sin helhet eftersom de födande kvinnorna satt på en förlossningsstol och endast lyfte upp kjolen tillräckligt för att barnmorskan skulle kunna utföra sitt arbete. Kungen förordade därför att kvinnorna skulle 6

7 föda i sängen, på rygg, lätt tillbakalutade. Mauriceau ansåg att det fanns andra förlossningsställningar än ryggläge som framför allt kvinnor från landet ville föda i, men att den lätt tillbakalutade positionen i förlossningen var den bästa och säkraste förlossningsställningen. Däremot var Mauriceau emot gynläge och att kvinnorna skulle ligga helt platt på ryggen då de skulle föda (Dundes, 1987). I Sverige på 1870-talet tog läkarkåren över allt mer och barnmorskorna fick minskad makt och inflytande. Sveriges första förlossningsläkare, Johan von Hoorn ( ), beskriver tre förlossningsställningar: sittande, liggande och stående (Höjeberg, 1991). Normal förlossning samt förlossningens förlopp World Health Organisation (WHO) definierar en normal förlossning som spontaneous in onset, low-risk at the start of labour and remaining so throughout labour and delivery. The infant is born spontaneously in the vertex position between 37 and 42 completed weeks of pregnancy. After birth mother and infant are in good condition (WHO, 1996). Starten av den aktiva fasen under öppningsskedet definieras av att kvinnan har ett etablerat värkarbete med tre till fyra värkar per tio minuter, att modermunnen är öppen tre till fyra centimeter och/eller att vattenavgång skett. Öppningsskedet innefattar de fysiologiska förändringar som leder till att modermunnen fullvidgas. Kontraktionerna ökar i styrka och smärtintensitet (Solum, 2008). Utdrivningsskedet inleds när cervix helt öppnat sig, till tio centimeter och ingen cervixkant kan palperas (cervix är retraherad). Utdrivningsskedet delas in i två faser. Nedträngningsfasen kommer först och är egentligen bara en fortsättning på öppningsskedet. Sammandragningarna i livmodern ska skjuta ned och rotera fosterhuvudet så att den ledande delen av huvudet, vanligen kronan, står slutroterat mot bäckenbotten. Då detta sker utlöses en krystreflex vilken beror på att huvudet trycker mot ändtarmen. Förlossningen har nu övergått till ett aktivt utdrivningsskede och kvinnan börjar krysta aktivt. Utdrivningsskedet avslutas när barnet är framfött (Nordström & Wiklund, 2008). Förlossningsställningar under förlossningens aktiva fas samt utdrivningsskedet Med förlossningsställningar avses i denna studie olika ställningar som kvinnan intar under förlossningens aktiva fas samt utdrivningsskedet. WHO rekommenderar att en födande kvinna ska kunna inta vilken förlossningsställning hon önskar, men bör undvika en lång period av planläge. Kvinnan ska uppmuntras till att experimentera med vilken ställning som känns mest komfortabel och hon ska få stöd i sitt val. 7

8 Förlossningspersonal behöver utbildning i att stödja och förlösa vid andra förlossningsställningar än i liggande ställningar (WHO, 1996). Förlossningsställningarna delas in i två grupper, upprätta förlossningsställningar och ickeupprätta förlossningsställningar (Coppen, 2005). Positioner där ryggraden har en tänkt vertikal linje definieras som upprätt förlossningsställning (Naroll, Naroll & Howard, 1961). Sittande/halvsittande: Lutningen på ryggen ska vara minst 45 grader (Coppen, 2005). Förlossningspall/stol: Kvinnan sitter på en låg pall eller stol. Knästående: Kvinnan lägger tyngden främst på knäna och lutar sig till exempel mot ryggstödet på sängen, eventuellt används en saccosäck som extra stöd. Stående: Kvinnan står med stöd av sin partner, ett gåbord, säng eller annan möbel och musklerna i bäckenet slappnar av. Huk: Kvinnan vilar främst på fötterna, knäna är vinklade utåt sidorna. Positioner där kvinnan ligger ned på rygg, halvliggande eller liggande på sidan samt stående på alla fyra med händer och knän definieras som icke-upprätt förlossningsställning eftersom ryggraden då inte är vertikal (Thies- Lagergren, Kvist & Hildingsson, 2013). Liggande/halvliggande: Kvinnan ligger på rygg. Lutningen på ryggen är maximalt 45 grader. Liggandes på sidan: Kvinnan ligger på sidan. Gynläge: Kvinnan ligger på rygg, positionen liknar den vid en gynekologisk undersökning. Benen vilar i benstöd. Fyrfota: Kvinnan står på alla fyra i säng eller madrass på golvet (Coppen, 2005). Trots forskning om de positiva fördelarna med att föda i valfri upprätt förlossningsställning, visar rapporter att 83,9% kvinnor föder i icke-upprätt förlossningsställning i Sverige (Thies- Lagergren et al., 2013). Fördelarna med upprätt förlossningsställning är att kvinnan upplever mindre förlossningssmärta, mindre obehag och att det är lättare för barnet att tränga ner, även den aktiva fasen förkortades (Pearson, S. 2012; Priddis, Dahlen & Schmied, 2012; Thies- Lagergren, 2013 & WHO, 1996). Vid upprätta positioner ses en statistiskt signifikant ökning av bristningar jämfört med icke-upprätta positioner, dock ingen ökad risk för sfinkter ruptur (Priddis et al., 2012 & Thies-Lagergren, 2013). Gynläge gav enligt kvinnorna mer smärta, var mindre bekvämt och kvinnorna kände att de hade svårt att röra sig fritt (Priddis et al., 2012 & Thies-Lagergren et al., 2013). Platt ryggläge under förlossningens öppnings- och utdrivningsskede visar på att det är ofördelaktigt för både mamman och barnet. Trycket från livmodern mot v. cava inferior ger ett försämrat återflöde av blod till moderns hjärta vilket kan leda till blodtrycksfall och därmed försämra syretillförseln till barnet samt ett försämrat blodflöde till/i uterus (Nordström & Wiklund, 2008 & WHO, 1996). 8

9 Samspel och kommunikation i aktiv fas och utdrivningsskede mellan barnmorskan och den födande kvinnan Forskning visar att kontinuerlig kommunikation är viktigt för att patienten ska känna sig trygg och att en bra relation kan skapas (Novak & Fairchild, 2012; Gameiro, Canavarro & Boivin, 2013 & Olausson, Ekebergh & Österberg, 2014). Novak och Fairchild (2012) menar att genom positiva upplevelser och bra kommunikation framkommer tryggheten vilket också gör att patienten kan uppleva kontroll och förståelse över situationen och därmed känna sig delaktig (a.a). Även Eide & Eide (2009) anser att kunskap ska kommuniceras och bidra till att patienten kan behålla självständighet, makt och kontroll och samtidigt bli stöttad i egna beslut (a.a). Kvinnan bör uppmuntras att skriva en personlig förlossningsplan som sedan barnmorskan tar del av. Barnmorskan ska respektera kvinnans önskningar, kontinuerligt övervaka kvinnans fysiska- och psykiska hälsa samt med empati och kunskap stötta kvinnan genom förlossningsprocessen så kvinnan känner sig trygg och säker (WHO, 1996). Barnmorskan och kvinnan upplever att ett positivt samspel uppnås då flera sammanlänkande faktorer uppfylls. För att barnmorskan ska uppleva att hon har möjlighet att skapa en kontakt med kvinnan krävs det att barnmorskan har tid och kan vara närvarande. Genom kontinuerlig närvaro skapas tillit och barnmorskan lär känna kvinnan och hennes önskningar vilket leder till att säkerheten och tryggheten under förlossningen ökar. Två viktiga faktorer för kvinnans förlossningsupplevelse är att barnmorskan respekterar den födande kvinnans önskningar samt att kvinnan känner sig delaktig (Dahlberg & Aune, 2013; Goodman, Mackey & Tavakoli, 2004 & Lundgren, 2009). Barnmorskan är väl medveten om vikten av samspel vilket stärker möjligheterna och viljan att genom kommunikation skapa en relation med kvinnan. (Dahlberg & Aune, 2013). Att stärka och stötta kvinnan är av största vikt samt att kontinuerligt kontrollera kvinnans behov av stöd och hela tiden kommunicera med kvinnan. Kommunikation via ögonkontakt är ett av de viktigaste icke-verbala sätten att kommunicera på enligt både barnmorskor och kvinnor. I den aktiva fasen är det viktigt att kvinnan känner sig trygg i situationen för att kunna vara avslappnad så att förlossningen går framåt. Det faktum att kvinnan både är och känner sig aktiv och delaktig i valet av sin egen förlossningssituation ger en ökad positiv förlossningsupplevelse och självkänsla hos kvinnan. En positivt upplevd förlossning minskar risken för förlossningsrädsla i framtiden (Goodman et al., 2004; Lundgren, 2009 & Thies- Lagergren et al., 2013). Inre och yttre stress påverkar kommunikationen och samspelet mellan barnmorskan och den födande kvinnan negativt. Det kan till exempel vara vårdtyngd, barnmorskans dokumentation, bereda medicin, handhavande av teknisk utrustning samt andra 9

10 störande moment som till exempel ringande telefoner och avbrott inne på rummet. Vid stress beskriver barnmorskan att kontakten med kvinnan försvagas, barnmorskans minskade närvaro på rummet påverkar den känslomässiga stämningen hos henne själv, men också hos den födande kvinnan. Barnmorskan förlorar kontakten med kvinnan och riskerar att inte få veta kvinnans förväntningar och önskningar (Lundgren, 2009). Problemområde Kommunikation och samspel mellan barnmorskan och den födande kvinnan är viktigt kring valet av förlossningsställning, vilket beskrivs i bakgrunden. Vidare visar forskningen på att upprätta förlossningsställningar är bättre både för den födande kvinnan och barnet samt att kvinnan får en mer positiv förlossningsupplevelse. Trots det föder omkring 84 % av Sveriges kvinnor i icke-upprätt förlossningsställning eller gynläge. Barnmorskans upplevelse om kommunikation och samspel med den födande kvinnan kring förlossningsställningar är ett viktigt men outforskat område. Det känns därför relevant att undersöka barnmorskans upplevelser om samspelet kring förlossningsställningar. Syfte Att belysa barnmorskans upplevelse av samspelet med den födande kvinnan kring olika förlossningsställningar. Metod Design Studiens design är av kvalitativ metod. Kvalitativ design har sitt ursprung i den holistiska traditionen och avser att studera personers upplevda erfarenheter av ett fenomen (Henricson & Billhult, 2012). Semistrukturerade intervjuer med en induktiv ansats genomfördes i fokusgrupper med barnmorskor som var verksamma inom förlossningsvården i Stockholm. Vid användandet av en induktiv ansats börjar forskaren i empirin, det vill säga att det specifika fenomenet förutsättningslöst observeras och studeras. Fenomenet beskrivs sedan så korrekt som möjligt (Priebe & Landström, 2012). 10

11 Urval Urvalet av förlossningskliniker gjordes strategiskt, liksom urvalet av de informanter som deltog. Variation eftersträvades genom att välja förlossningskliniker från geografiskt olika områden i Stockholm samt informanter med olika arbetslivserfarenhet Genom ett strategiskt urval inkluderas deltagare som kan ge informationsrika beskrivningar av fenomenet och på så sätt skapa ett underlag som svarar på syftet (Henricson & Billhult, 2012). Kriterierna för att få delta var att informanterna skulle vara aktivt verksamma på en förlossningsklinik. Informanterna som deltog i fokusgrupperna arbetar på olika förlossningskliniker, med varierande storlek, i Stockholm. Information som efterfrågades om informanterna var: informantens ålder, hur länge de varit verksamma som förlossningsbarnmorska samt hur lång tid de arbetat på sin nuvarande arbetsplats. Det antal år informanterna varit verksamma som barnmorskor inom förlossningsvården varierade mellan 5 månader och 45 år med ett medelvärde på 8,4 år. Den tid barnmorskorna arbetat på sin nuvarande klinik varierade mellan 1,5 månad och 17 år, med ett medelvärde på 3,7 år. Barnmorskornas ålder varierade mellan 31 år och 65 år, med en medelålder på 42,9 år. Samtliga barnmorskor som intervjuades var kvinnor. Datainsamling Fokusgrupper valdes då det ger möjlighet att få tillgång till mycket information om människors upplevelser och erfarenheter vid ett tillfälle. En viktig del är interaktionen som sker i fokusgruppsdiskussionen. I fokusgruppen kan det framkomma sådant som forskaren inte kunnat förutse. Homogena grupper rekommenderas och skälen till det är att deltagare som har liknande erfarenheter troligen är mer benägna att utbyta tankar och idéer med varandra (Wibeck, 2012). Vid fokusgruppsdiskussionen användes en semistrukturerad intervjuguide. I litteraturen benämns både fokusgruppsdiskussion och fokusgruppsintervju (Wibeck, 2010). Semistrukturerade intervjuer genomfördes i sammanlagt fem fokusgrupper, på fem olika förlossningskliniker i Stockholm, med totalt 22 informanter med varierande yrkeserfarenhet. Genomförande av datainsamling För att komma i kontakt med informanter på förlossningsavdelningen kontaktades chefsbarnmorskan på respektive klinik och informerades via telefon. Ett muntligt godkännande till att genomföra fokusgruppsintervjuerna gavs. Genomförandet av 11

12 datainsamling skedde tillsammans med två andra barnmorskestudenter som valt samma ämne för sin magisteruppsats. Informationsbladet (bilaga 1) och intervjuguiden (bilaga 2) utformades, granskades och reviderades gemensamt. Informationsbladet om studien skickades via mail till chefsbarnmorskan på respektive förlossningsklinik. Författarna till denna studie gjorde personliga besök på de två kliniker där intervjuerna hölls, för att presentera studien och dess syfte samt för att rekrytera informanter. Chefsbarnmorskan på respektive klinik var delaktig i rekryteringen då författarnas tidsram för studien var begränsad. Chefsbarnmorskan bestämde tidpunkt för genomförande av intervjun med fokusgruppen för att passa klinikens verksamhet. Deltagandet var frivilligt och intervjuerna hölls i ett enskilt rum i anslutning till förlossningsavdelningen. Författarna av studien fördelade rollerna som moderator respektive observatör inför fokusgruppsintervjuerna. Moderatorn inledde diskussionen med att klargöra studiens syfte, förklarade ramarna och intog sedan en passiv, neutral roll. Enligt Wibeck (2012) är det viktigt för interaktionen i gruppen att moderatorn har en förmåga att vara engagerad och opartisk på samma gång, genom att verbalt eller icke-verbalt, visa värme, medkänsla, empati och förståelse. Vidare poängterades för gruppen att moderatorn inte är expert på ämnet och inte tar ställning. Semistrukturerade intervjuer valdes för att ge ett större utrymme för informanterna att diskutera med varandra utan moderatorns inblandning (a.a). Vissa specifika frågeställningar fanns i intervjuguiden vilken användes som stöd under intervjun. Moderatorn såg till att samtliga frågor kom upp till diskussion, ställde eventuella följdfrågor och bad om förtydliganden. Observatören förde anteckningar och observerade icke-verbal kommunikation samt gjorde en sammanfattning i slutet av varje intervju och tillfälle gavs till informanterna att göra tillägg. En ljudinspelning av intervjun gjordes för att kunna transkribera materialet korrekt. Ett röstprov genomfördes i början av intervjun för att kunna skilja informanternas röster åt under transkriberingen. Som en säkerhet användes två inspelningskällor. Tidsramen för intervjuerna planerades till maximalt 60 minuter. Dataanalys Det insamlade materialet analyserades genom kvalitativ innehållsanalys. Analysen genomfördes induktivt genom att författarna utgick från innehållet i texten enligt Elo & Kyngäs (2007). Ett tema som svarade mot syftet identifierades med underliggande kategorier, subkategorier och koder (Graneheim & Lundman, 2004). Intervjudata transkriberades från ljudfilen i sin helhet med skratt, pauser, medhåll och mummel. Den författare som varit moderator för fokusgruppen var ansvarig för transkriberingen av intervjun. Det transkriberade materialet delgavs sedan samtliga författare och omfattades av totalt ord vilket blev 12

13 129 sidor. Det transkriberade materialet lästes av författarna var för sig ett flertal gånger för att lära känna materialet. Text som inte var relevant för syftet sorterades bort. Därefter kodades materialet och sorterades i dataprogrammet Microsoft Word, Författarna valde att använda sig av öppen kodning. Enligt Elo och Kyngäs (2007) innebär öppen kodning att texten kodas under tiden den läses (a.a). Författarna gjorde gemensamt en öppen kodning av den första fokusgruppen av totalt fem för att tillsammans se likheter och olikheter. Därefter fullföljdes kodningen på varsitt håll. Initialt gav meningsanalysen 122 stycken koder. Koderna sorterades och lästes på nytt. Författarna kunde se att vissa koder hörde ihop och de kunde därmed minskas till 45 stycken koder. Koderna lästes åter igenom och sorterades i grupper, det vill säga, koder med samhörighet sorterades in i kategorier och subkategorier. En del koder fick ändrade namn allteftersom författarna kunde se framträdande sammanhang. När koderna vid flertalet tillfällen lästes igenom och analyserades kunde ett tema formuleras. Etiska överväganden Etiken i ett vetenskapligt arbete är viktig och ska finnas med under hela arbetsprocessen, från val av ämne och frågeställning till genomförande samt vid rapportering och spridning av resultatet. Etisk reflektion krävs genomgående för att värna om människors lika värde, integritet och självbestämmande (Kjellström, 2012). Författarna strävade efter att arbeta i vetenskapligt god anda och tillämpa ett objektivt förhållningssätt till det inhämtade materialet. Informanterna i studien informerades i samband med fokusgruppsintervjun, både muntligt och skriftligt om studiens syfte samt tillvägagångssätt och fick i samband med detta skriva på ett samtyckesformulär (bilaga 3). Författarna var noga med att informera om, att syftet var att undersöka barnmorskans upplevelser och inte på något sätt bedöma hennes kunskap och arbetssätt. Moderatorn klargjorde också vikten av att allt som framkom under diskussionen stannar inom gruppen för att värna om individens integritet. Fokusgrupperna kodades med bokstäver och informanterna med siffror för att avidentifieras. Allt material från intervjuerna behandlas konfidentiellt. Det insamlade intervjumaterialet samt samtyckesformulären förvaras inlåst i brandsäkert skåp på Karolinska Institutet i 10 år och endast författarna och handledaren för uppsatsen har tillgång till materialet. 13

14 Resultat Åtta subkategorier, två kategorier och ett tema har identifierats i det analyserade materialet. Resultatet redovisas i de olika kategorierna under respektive subkategori. De subkategorier, kategorier och det tema som framkommit i resultatet redovisas i tabell 1. Tabell 1 Subkategori, kategori och tema Subkategori Kategori Tema Hitta rätt förlossningsställning så kvinnan blir bekväm och för god progress Samspel från aktiv fas till utdrivningsskede Hitta rätt förlossningsställning för gott perinealskydd Hitta rätt förlossningsställning i samspel med andra professioner och partner Riskfaktorer att beakta för den födande kvinnan och barnets säkerhet Lyhördhet för den födande kvinnan Miljö Samspel i kommunikationen för att uppnå kvinnans önskemål Samspelet mellan barnmorskan och den födande kvinnan kring förlossningsställningar är betydelsefullt för barnmorskans upplevelse Samspelet mellan barnmorskan och den födande kvinnan kring förlossningsställningar är betydelsefullt för barnmorskans upplevelse Resultatet beskriver upplevelsen av samspelet mellan barnmorskan och den födande kvinnan kring förlossningsställningar. Barnmorskans upplevelse är att varje kvinna är en unik individ och de flesta förlossningsställningar är användbara vid olika tillfällen. Många barnmorskor har sin favorit när det kommer till förlossningsställning vilken bygger på trygghet och vana. Lyhördhet för varje födande kvinnas önskemål är viktigt för samspelet och för den födande kvinnans möjlighet att känna sig delaktig, bekväm och avslappnad vilket är viktigt för en god progress i förlossningsarbetet. 14

15 Samspel från aktiv fas till utdrivningsskede Hitta rätt förlossningsställning så kvinnan blir bekväm och för god progress Barnmorskors upplevelser av olika förlossningsställningar är att den födande kvinnans fysiska och psykiska hälsa är viktiga faktorer att ta hänsyn till. De förlossningsställningar där den födande kvinnan finner en teknik för att få kraft och styrka att gå vidare i förlossningen och känner när hon ska krysta, upplevs som positivt för barnmorskan vilket även ger en upplevelse av att den födande kvinnan känner sig bekväm och trygg i den förlossningsställningen, vilket ger en känsla av delaktighet och främjar förlossningens progress. Barnmorskan arbetar under hela förlossningen med att få en god progress, det vill säga, att förlossningen går framåt samtidigt som samspelet mellan barnmorskan och den födande kvinnan är viktigt för att hitta den förlossningsställning som både främjar progressen och där kvinnan kan känna sig bekväm och avslappnad. Här avspeglar sig barnmorskans kunskap och erfarenhet samt vilka förlossningsställningar barnmorskan har som favorit och känner sig mest trygg med. Ofta provas flera olika förlossningsställningar för att se vad som ger bäst resultat. Om kvinnans ursprungliga önskan är en förlossningsställning som inte ger någon progress, brukar barnmorskan ändå försöka med den förlossningsställningen en stund för att sedan ge kvinnan förslag på andra förlossningsställningar som kan provas. Barnmorskan vill få den födande kvinnan att känna sig delaktig och att kvinnan ska ha en känsla av att hon kunde ha gjort det själv. Barnmorskornas upplevelse är att barnmorskan styr mer än vad de tror. känns inte det bekvämt, eller man orkar inte, man får ingen kraft liksom...det känns obehagligt, då får man bara bekräfta i att och säga att vi testar oss fram så får vi se om det känns bra och känner hon sig stark då, är vi nöjda eller säger hon nej, jamen då.... Barnmorska A 3. Under den aktiva fasen arbetar de allra flesta barnmorskorna med att få kvinnan att använda upprätt förlossningsställning för att utnyttja tyngdlagen. Upprätta förlossningsställningar som pall, huksittande, knästående och stående varieras. Stående kombineras ibland med att kvinnan gör utfall och knäböj för att öppna upp bäckenet och få barnet att tränga ned. Flertalet av barnmorskorna i den här studien upplever även att fyrfota förlossningsställning och att vända från sida till sida är positivt för att få barnet att rotera ner i förlossningskanalen samt att den födande kvinnan då har bra möjlighet till vila mellan värkarna. 15

16 Om man har en stor kudde och sådär, de kan ju verkligen vila. Barnmorska, C 3. Vid knästående kan en del kvinnor spänna sig medan andra har lätt att hitta rätt krystimpuls. Den födande kvinnan blir lätt trött i benen om hon står på knä för länge varvid det finns en benägenhet att spänna låren och skinkorna. Om den födande kvinnan har en önskan om att föda fram sitt barn i knästående förlossningsställning är det viktigt att inte ta upp kvinnan på knä för tidigt eftersom det då finns risk att hon inte orkar fram till krystskedet och måste byta förlossningsställning för att orka föda fram sitt barn. Benen skakar och de spänner sig och kutar rygg, men då är det ingen bra förlossningsställning för den kvinnan. Barnmorska, B 2. Barnmorskorna upplever också att vissa kvinnor inte känner sig bekväma med att vända rumpan till. De kan känna sig blottade, utlämnade och ensamma eftersom de får en känsla av att allt sker bakom deras rygg. Detta kan upplevas i förlossningsställningar som knästående, fyrfota och i vissa fall sidoläge där barnmorskan ofta befinner sig bakom kvinnan. Det är en viktig upplevelse för barnmorskan att kvinnan känner sig bekväm och för att nå dit för provas olika förlossningsställningar. Det där är något man får känna in och sen brukar det ju inte komma någon bebis i den ställningen om de är obekväma med det. Barnmorska, C 1. Sidan är en favorit för många barnmorskor då deras upplevelse är att den födande kvinnan kan vila och slappna av och samtidigt hitta kraften att krysta. Men jag tycker att de liksom hittar en bra kraft och orkar på något vis i det där läget. Barnmorska, B 5. Pall upplevs av många barnmorskor som positivt eftersom det blir ett bra tryck nedåt, den födande kvinnan har svårare att knipa och att spänna sig samt att man vidgar bäckenet. Pallen kan också göra det lättare att hitta rätt krystimpuls. Men jag kan också tycka att det ibland är himla kul att få upp någon på knä om man tajmar det rätt eller få ner någon på pallen, som kanske inte alls hade tänkt sig det. Barnmorska, E 2. Vid gynläge som förlossningsställning går barnmorskors upplevelser brett isär. En del barnmorskor tycker att det läggs för mycket värdering i valet av förlossningsställning och att gynläge skulle vara en sämre förlossningsställning. 16

17 Några barnmorskor upplever inte gynläge som något negativt, utan tycker att det är en bra förlossningsställning framförallt om den födande kvinnan är trött och inte orkar byta ställning. Dessa barnmorskor upplever att gynläge är bra för att få ner barnet under symfysen, att den födande kvinnan slappnar av i lår och skinkor samt att det är ett gynnsamt krystläge. Nej, det beror ju på, alltså allt beror ju på om kvinnan är trött och man känner att hon kommer inte orka stå på knä och krysta, utan det är bättre att hon ligger i gynställning och verkligen tar i. Barnmorska, A 2. Andra barnmorskor kan bara tänka sig gynläge som en sista utväg, när man provat allt annat och inget fungerar eller om det är medicinskt befogat, till exempel om förlossningen behöver avslutas med sugklocka. Deras upplevelse är att kvinnan är totalt utlämnad och i underläge. Men för mig alltså, för mig är gynställning, det finns bara en anledning och ha gynställning och det är ju rent medicinskt. Barnmorska, D 2. Under utdrivningsskedet är samspelet mellan barnmorskan och den födande kvinnan av stor betydelse för vilken förlossningsställning det slutligen blir. Barnmorskans upplevelse av en förlossningsställning där hon känner sig trygg och van, i samspel med den födande kvinnans önskan, påverkar valet av förlossningsställning. Många barnmorskor upplever att den födande kvinnan kan behöva ändra förlossningsställning under krystskedet för att få progress och få barnet att födas. Barnmorskans upplevelse är att den födande kvinnan kan uppleva det som jobbigt att ändra förlossningsställning i detta skede relaterat till smärta och trötthet. Härvid tydliggörs en av barnmorskans många viktiga uppgifter, att behålla kvinnans motivation under hela förlossningen. Tricket är väl att få till en förlossning som faktiskt är rätt så, vad ska man säga att vi pushar och att vi, den är styrd, att den ändå får mamman att känna sig som att hon har gjort det här själv. Det är ju det man vill ändå, man är väldigt styrande och nästan säger, nu gör du såhär. Barnmorska, C 5. Hitta rätt förlossningsställning för gott perinealskydd Barnmorskans upplevelse är att de allra flesta kvinnor tycker att ett gott perinealskydd är viktigare än förlossningsställningen. Det är alla barnmorskors upplevelse att kvinnor absolut vill undvika stora bristningar. Om kvinnan fått en stor bristning vid en tidigare förlossning, 17

18 styr barnmorskan för att hitta en gynnsam förlossningsställning för den födande kvinnan. Barnmorskans upplevelse är att många kvinnor är pålästa och välinformerade vad gäller förlossningsställning och perinealskydd. Kvinnorna kan till exempel säga: nämen, jag har hört att man ska göra si och så för att minska risken för stora bristningar. Barnmorska A 3. Flera barnmorskor upplever att kvinnorna vill använda sig av en förlossningsställning där barnmorskan har bra uppsikt och kan hålla ett gott perinealskydd. Vid knästående förlossningsställning upplever några barnmorskor det svårt med perinealskydd och att det de kan göra är att stötta barnets huvud, vilket kan upplevas som tungt. Barnmorskans upplevelse av fyrfota förlossningsställning är att de har god uppsikt över perineum samt att trycket mot perineum minskar. Att förlösa på pall känns svårt för en del barnmorskor då upplevelsen är att det är svårt att få bra uppsikt över perineum och därmed svårt att hålla emot och ge ett gott perinealskydd. En annan upplevelse på pallen är att den födande kvinnan ofta blir väldigt svullen i underlivet och att det kan kvarstå även om hon ändrar förlossningsställning. Pallen används av vissa barnmorskor under början av krystskedet och upplevs då som ett bra sätt att få barnet att tränga ner i förlossningskanalen, men att kvinnan sedan intar en annan position under de sista krystvärkarna eller när huvudet skymtas. Ett flertal barnmorskor upplever att om kvinnan är kraftigt överviktig är gynläge det bästa. De upplever att de kan se bättre om kvinnan ligger i benstöd. Barnmorskan använder sig gärna av den förlossningsställning som hon är van vid och där hon känner sig trygg, varvid barnmorskan tenderar att styra kvinnan till att föda i en viss position. men jag upplever ju att många pratar ju jättemycket om att de vill ha ett jättegott perinealskydd och då försvinner ju vissa ställningar, eller iallafall för mig. Det kanske är för att jag är ny men det är inte lika lätt att hålla ett gott perinealskydd i alla ställningar. Barnmorska, E 2. Hitta rätt förlossningsställning i samspel med andra professioner och partner Nyutexaminerade barnmorskor känner sig oerfarna och upplever det svårt att hitta en optimal förlossningsställning i samspel med kvinnan och hennes partner och deras önskningar. Barnmorskor upplever ett stort stöd i att kollegor stöttar och hjälper dem att få erfarenhet av olika förlossningsställningar så att de kan arbeta flexibelt gentemot den födande kvinnan/paret i förlossningssituationen. Barnmorskorna beskriver tryggheten i att ha en kunnig och flexibel kollega med sig på förlossningsrummet. Oavsett erfarenhet finner barnmorskor trygghet i 18

19 samarbetet med en erfaren undersköterska, i händelse av oförutsedd komplikation som till exempel en större blödning. En önskan är att ansvaret delas med kollegorna inne på rummet. Jag vet inte om jag skulle haft henne på pallen för att, man vet att de vana uskerna bara ser till att tjoff, tjoff, tjoff och så är hon uppe i sängen och så är allting klart. Medans annars måste man ta ganska stort ansvar själv. Barnmorska, C 2. Alla barnmorskor har någon förlossningsställning de känner sig mest bekväm med att arbeta i och har kvinnan önskan om en annan ställning försvårar det för barnmorskan att uppfylla kvinnans önskning. Samspelet kan bli lidande. En van och trygg barnmorska bidrar med sin flexibilitet och kunskap och kan möta kvinnan där hon är. Många barnmorskor nämner pallen som en optimal förlossningsställning i utdrivningsskedet om barnet klarar av det ökade trycket och fina fosterljud bibehålls. Barnmorskans upplevelse är att det skapar en närhet, samhörighet och trygghet hos paret som inte ses i samma utsträckning i andra förlossningsställningar, vilket ger en positiv förlossningsupplevelse. Partnern upplevs som stöttande och hjälper till att lugna kvinnan. Det viktigaste är att samspelet fungerar och att kvinnan hittar en förlossningsställning där hon känner sig bekväm samtidigt som hon kan finna kraft och att förlossningen går framåt. Det är som de föder barn tillsammans. Det brukar papporna verkligen gilla. Barnmorska, C 1. han känner ju att hjälper henne och han är den här tryggheten i henne som hon kan luta sig tillbaka med. Barnmorska, D 2. Vid behov av att ta ett laktat på barnet, placeras kvinnan i gynläge. Barnmorskan upplever det svårt att få kvinnan att byta förlossningsställning från det gynläge som kvinnan hamnat i, trots att kvinnan eventuellt hade önskan om annan förlossningsställning från början. Läkarna påverkar således samspelet då de också helst ser att kvinnan kvarstannar i gynläge. Riskfaktorer att beakta för den födande kvinnan och barnets säkerhet Barnmorskors upplevelser av olika förlossningsställningar vad gäller risker för kvinnan och barnet skiljer sig åt. En del barnmorskor väljer gynläge om det vid en tidigare förlossning uppstått en skulderdystoci, att det är ett förväntat stort barn, barn till diabetesmammor eller en 19

20 kort kvinna med stort barn. Andra barnmorskor väljer fyrfota ställning, då deras upplevelse är att det är mest gynnsamt om ovanstående riskfaktorer behöver tas i beaktande. å tidigare händelser, om det varit en skulderdystoci, då tar man ju gyn, då vill man ju va så förberedd som möjligt så att det inte blir en ny. Barnmorska, E 5. jag menar ska man ha en skulderdystoci, då är det jättebra om kvinnan redan står på alla fyra, så därför förstår jag inte heller varför man inte har det eftersom det är mer medicinskt säkert än gynställning. Barnmorska, D 3. Barnets välmående/fosterljuden styr valet av förlossningsställning och övervakas bland annat genom täta lyssningar av fosterljuden eller via kontinuerlig övervakning med CTG (cardiotocografi). Indikation på att barnet är påverkat leder till att barnmorskan helt tar över valet av förlossningsställning. Att ändra förlossningsställning är en av de första åtgärderna för barnmorskan vid påverkan på barnet. Barnmorskans upplevelse är att i vissa fall kan instrumentell förlossning, till exempel sugklocka undvikas genom att den födande kvinnan ändrar läge. Barnets hälsa är det viktigaste för barnmorskan, det går före alla andra faktorer. Även kvinnans välmående prioriteras men den medicinska säkerheten går före kvinnans förlossningsupplevelse. Samspel i kommunikationen för att uppnå kvinnans önskemål Lyhördhet för den födande kvinnan Samspelet mellan barnmorskan och den födande kvinnan är enligt barnmorskorna av största vikt för förlossningens progress, men även för den födande kvinnans förlossningsupplevelse. Barnmorskornas upplevelse är att samspelet påverkas av faktorer som till exempel barnmorskans bemötande, kunskap, tillit till sig själv, fysisk status, inre stress, närvaro, kvinnans förkunskap och kvinnans önskningar. En tidigt etablerad kontakt leder till ett gott samspel som i sin tur leder till att kvinnan känner tillit till barnmorskan. Kvinnan vågar lita på barnmorskan, berätta om sina önskningar och kunskap kring förlossningsställningar samt framför allt att kvinnan slappnar av vilket för förlossningsprocessen framåt. När kommunikationen fungerar, verbalt och icke-verbalt, upplever barnmorskan att samspelet med kvinnan är optimalt och gynnar alla närvarande samt förlossningsprogressen. Kommunikation genom ögonkontakt är av största vikt men även barnmorskans andning, mimik, kroppsspråk och röstläge, har betydelse. Många barnmorskor önskar ha ögonkontakt 20

21 med kvinnan, för bådas skull, och styr därför valet av förlossningsställningar beroende på om det är en kvinna som förmedlar trygghet eller osäkerhet. Upplevelsen att vissa förlossningsställningar är svårare än andra att ha en bra ögonkontakt i, gör att många barnmorskor väljer bort förlossningsställningar som knästående, sidoläge och fyrfota till förmån för pall, stående, halvliggande och även gynläge. Barnmorskorna upplever att många kvinnor kan känna sig rädda i förlossningssituationen och kvinnorna söker därför bekräftelse i barnmorskans blick och ansiktsuttryck. Av den anledningen upplever barnmorskor att det är en fördel med förlossningsställningar där kvinnan och barnmorskan kan se varandras ansikten och bibehålla ögonkontakt. Man behöver inte säga så mycket då hela tiden, man behöver inte sträcka sig så mycket, utan då kan man möta dem med blick och och med ansiktsuttryck. Barnmorska A 2. Det finns en nackdel med sidoläge som jag upplever det att man tappar den här, liksom den här kommunikationen med ögonkontakten. Barnmorska E 3. Invandrade kvinnor som fött i ett land där det är praxis att föda i gynläge eller som har väninnor som fött i gynläge, vill gärna föda i denna ställning. Vissa barnmorskor upplever att deras kvinnor har en önskan att föda i gynläge och att kvinnorna ser gynläge som en naturlig förlossningsställning att föda i. Många av de invandrade kvinnorna förstår därför inte barnmorskans förslag om andra förlossningsställningar....en kvinna en gång som födde sitt fjärde barn...men hon ville ju absolut föda i gynläge...det hade hon ju gjort med sina tre tidigare barn...men det finns ju andra ställningar liksom, nä, hon var helt, nä det ska jag göra...jaha...men det går väl bra liksom fast man själv känner att gynläge kanske inte är någonting man föreslår så. Barnmorska B 3. Kvinnans önskning respekteras och följs så långt det är möjligt. Vissa kvinnor har inte någon speciell önskan om förlossningsställning. När barnmorskan upplever att det finns tillit och samspel, behöver en förlossning/förlossningsställning inte alltid planeras. 21

22 Jag tycker det är mycket kommunikationen och det tror jag i alla fall för mig har varit kliniskt det som just har skapat en trygghet i att det får bli lite som det blir hur när hon, vilken position hon har. Barnmorska E 2. Majoriteten skulle jag säga har ingen klar plan...läsa breven...dom vill ha hjälp och stöd i sitt framfödande och där bakar vi ju in coachning av position också. Barnmorska E 2. En del kvinnor har en önskan hur de vill föda men kan under förlossningens gång inte fullfölja sin egen önskan på grund att känslorna tar över det logiska tänkandet. En fördel i dessa situationer är att det finns en redan etablerad relation, god kommunikation och ett samspel mellan kvinnan och barnmorskan så att barnmorskan på bästa sätt kan stötta och hjälpa. För den här informationen, den har ju med förståndet att göra...när barnet ska födas...då är det ju känslorna som tar över och då, det är ju då, som vi måste hitta att hjälpa dom. Barnmorska D 2. Genom hela förlossningsarbetet förs en fortlöpande kommunikation och kontinuerlig utvärdering om aktuell förlossningsställning och kvinnans önskan inför utdrivningsskedet. För att kvinnan inte ska bli uttröttad i förväg kan barnmorskan planera förlossningsställningar noga genom den aktiva fasen för att precis vid utdrivningsskedet kunna använda den önskade förlossningsställningen...vad är kvinnans önskan ifrån början så att säga, och att man på det viset stöttar henne och har en strategi med olika ställningar...en taktik i hur man, för att man ska nå det där målet som kvinnan vill så att säga, då så måste hon få hjälp med det, för det tror jag inte att hon kan bygga upp själv. Barnmorska D 3. Barnmorskorna upplever att de i vissa fall inte kan fullfölja kvinnans önskan. Vid utebliven progress blir kvinnan ombedd att ändra förlossningsställning. Trots att barnet föds strax efter upplevs kvinnan som missnöjd av barnmorskan. 22

23 ...förstföderska...ville absolut föda på pall, och hon satt på den där pallen i tjugo till en halvtimme och hon blev så svullen. Och till slut födde hon ett stort barn på sidan.... Barnmorska B 1. En del kvinnor skriver förlossningsbrev med sina önskningar och många barnmorskor upplever att kvinnans förlossningsbrev är inne i en ny trend gällande innehållet. Numera innehåller brevet många gånger information om vad kvinnan inte vill göra. Kvinnorna skriver att de vill inte föda i gynläge, de vill inte brista samt vill inte ha sugklocka. Tidigare var det mer en önskan om så här vill jag föda. Nä, men, platt pannkaka...men är det väl ingen som vill. Barnmorska A 1. Kvinnors information är starkt varierade om förlossningsställningarnas fördelar och nackdelar, hur de används, när och varför. Då kvinnan är informerad förvärvas informationen genom mödravården, men information och intryck fås även genom familj, vänner och media. Någon enstaka vill inte veta vad som kommer att hända utan väljer att ta det som det kommer. Miljö Många barnmorskor upplever en frustration då de på grund av sin arbetsmiljö inte kan uppfylla kvinnans önskan om förlossningsställning. Rummets utformning och befintlig/ickebefintlig utrustning är av betydelse. Utrustning som finns på rummet kan ibland vara trasig och barnmorskan får då informera kvinnan att önskemålet om förlossningsställning inte går att uppfylla. Små och trånga rum försvårar för barnmorskan kan utföra en önskan om till exempel pallförlossning eftersom sängar eller annat ska flyttas inne på rummet. Sängens position och placering i förlossningsrummet inbjuder till endera upprätt förlossningsställning eller att kvinnan lägger sig ner och förblir i liggande ställning en längre tid. Något som många barnmorskor upplevde var att vårdtyngden spelar stor roll för samspelet. De dagar då barnmorskan var ansvarig för någon enstaka förlossning upplevde hon känsla av tillfredsställelse då hon haft möjlighet att ägna sig åt en kvinna i taget och kunnat stödja kvinnan fullt ut. De dagar då vårdtyngden var stor, upplevde barnmorskan att tiden inte räckte till för att skapa god kontakt med kvinnorna och därför hade samspelet dem emellan inte varit optimalt. Stressen i att ha flera kvinnor som föder samtidigt upplevdes som mycket negativ. 23

24 ...det kan finnas en stress utanför...det finns något som drar oss utanför rummet. Barnmorska E 2. Barnmorskorna upplever att den egna fysiska kapaciteten skapar många problem och dilemma, dels för dem själva men också för den födande kvinnan och hennes önskningar. Många barnmorskor har problem med smärta i rygg, axlar, knän och händer vilket ger en upplevelse av begränsning i samspelet med kvinnan under förlossningen. Barnmorskans vetskap om att kvinnan har en önskan om en viss förlossningsställning som inte kan tillgodoses ger en upplevelse av frustration hos barnmorskan. Barnmorskor med nedsatt fysisk kapacitet föredrar att kvinnan föder i gynläge då det upplevs som mest ergonomiskt för barnmorskan. Denna grupp barnmorskor upplever sig egoistiska och är väl medvetna om att de sätter sina egna behov före kvinnans önskningar. Jag har jättesvårt att vara nere på knäna Och så har man ett önskemål från en kvinna. Barnmorska C 4. Ja vilket går först?. Barnmorska C 5. Men jag idag skulle inte ställa upp på det. Jag var betydligt yngre då och ryggen skulle inte fixa det idag. För då var det verkligen att hålla perinealskydd nere på golvet. Jag skulle inte göra det idag. Barnmorska B 2. (pallförlossning, författarnas kommentar) Metoddiskussion Forskningsresultat ska vara så trovärdiga som möjligt och varje forskningsstudie bör utvärderas i förhållande till det förfarande som användes för att generera resultaten. I kvalitativ innehållsanalys uppnås detta genom att eftersträva att resultaten är trovärdiga, pålitliga och överförbara (Graneheim & Lundman, 2004). I en intervjustudie är forskaren medskapare till texten varpå resultatet i olika grad påverkas av forskaren. I en kvalitativ design är forskaren flexibel och följsam mot deltagare, miljö och de förändringar som eventuellt kan ske under datainsamlingen (Henricson & Billhult, 2012). Trovärdighet Genom att författarna före arbetets start diskuterade med varandra och enades om syfte och forskningsmetod kan resultaten uppnå trovärdighet. Trovärdigheten ökade genom att fokusgrupperna genomfördes på geografiskt och storleksmässigt olika förlossningskliniker i 24