AKADEMISKA SJUKHUSET

Transkript

1 AKADEMISKA SJUKHUSET Kvalitetsbokslut 2014

2 Innehållsförteckning 3 Inledning 4 En dag på Akademiska 5 Akademiska och omvärlden 6 Kvalitetspolicy 7 Värdebaserad vård 7 Bakgrund 8 Arbetssätt, styrning och ledning 11 God vård-perspektivet 11 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård 12 Säker vård 21 Patientfokuserad vård 21 Effektiv hälso- och sjukvård 22 Jämlik hälso- och sjukvård 22 Vård i rimlig tid 25 Patientsäkerhetsarbete 25 Organisation 26 Viktigaste åtgärder Fokusområden Resultat från Öppna jämförelser 29 Kvalitetscertifiering 29 Kvalitetscertifierade verksamheter 30 Verksamhetsområdenas kvalitets- och patientsäkerhetsarbete 30 Akademiska barnsjukhuset 31 Akademiska laboratoriet 32 Hematologi 33 Kirurgi 34 Neurokirurgi 35 Ortopedi 35 Plastik- och käkkirurgi 37 Specialmedicin 38 Thoraxkirurgi Inledning Akademiska sjukhuset har sedan två år tillbaka en vision om att vi ska bli det ledande universitetssjukhuset som skapar störst värde för patienterna. Vår vision sätter patienterna i centrum. Vi vill bli bättre på att lyssna på patienterna och göra dem delaktiga i vårdens utformning. För att nå visionen sätter vi självklart kvaliteten i centrum. Vi ska ha bästa kliniska utfall för våra patienter. Vi tillämpar värdebaserad vård som handlar om att styra vården utifrån de hälsoutfall som är viktigast för patienterna. För varje patientgrupp bildas det en tvärprofessionell arbetsgrupp som ansvarar för att ta fram tydliga och mätbara mål och en rutin för att jobba med förbättringar i vardagen. Det här är vårt andra kvalitetsbokslut. Bokslutet är ett led i vår strävan att skapa största värde för patienterna. I kvalitetsbokslutet beskriver vi sjukhusets förbättrings- och utvecklingsarbete. Uppsala i maj 2015 Lennart Persson Sjukhusdirektör 39 Forskning vid Akademiska sjukhuset 2 AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT 3

3 En dag på Akademiska Akademiska och omvärlden FÖDS 11 BARN. FÅR 150 PATIENTER VÅRD PÅ AKUTMOTTAGNINGEN. KOMMER 906 PATIENTER TILL ETT LÄKARBESÖK. OPERERAS 85 PATIENTER. SKRIVS 165 PATIENTER IN FÖR SJUKHUSVÅRD. UNDERSÖKS 289 PATIENTER PÅ RÖNTGENAVDELNINGEN. TAS PROVER PÅ VILKA DET UTFÖRS ANALYSER. KOMMER 60 PERSONER FÖR BLODGIVNING OCH 140 PATIENTER BLODGRUPPERAS. GENOMFÖR SJUKHUSETS 18 AMBULANSER 105 UPPDRAG, VARAV 37 ÄR AKUTA UTRYCKNINGAR TILL PERSONER MED LIVSHOTANDE SYMTOM. SERVERAS LUNCHER OCH MIDDAGAR TILL INNELIGGANDE PATIENTER. Akademiska sjukhuset erbjuder specialiserad och högspecialiserad vård lokalt, regionalt, nationellt och internationellt. Tillsammans med våra samverkanspartners följer vi patienten längs hela vårdkedjan även utanför vårt sjukhus. Uppsala universitet med dess medicinska fakultet är sjukhusets viktigaste samarbetspartner. Forskning och undervisning bedrivs helt integrerat med sjukvården. Akademiska ingår i Uppsala-Örebroregionen och vi arbetar ständigt med att utveckla partnerskapet med de olika landstingen i regionen; Dalarna, Gävleborg, Sörmland, Värmland, Västmanland och Örebro. Akademiska sjukhuset har ett nära samarbete med de sex landstingen i Uppsala-Örebroregionen när det gäller sjukvård, forskning och utbildning. Norrlandslandstingen och Ålands hälso- och sjukvård är också viktiga samarbetspartners till oss. Akademiska sjukhuset erbjuder även vård till utlandet genom enheten Uppsala Care. Vi har ett aktivt och långsiktigt samarbete med de läkare, patienter och landsting som sänder patienter till oss, ofta i form av dialog om hur vården ska bedrivas och hur olika uppgifter ska fördelas mellan oss. Många av våra specialister åker ut till sjukhus i regionen och träffar patienterna på hemmaplan. Samarbetet kan även innebära utbildning och gemensamma forskningsprojekt. Att samarbeta på det här sättet innebär fördelar för alla; kunskapsutbytet ökar, vården förbättras och resurserna utnyttjas på ett effektivare sätt. Många gånger kan det vara bättre att Akademiska kommer till patienten än att patienten kommer till Akademiska. SKICKAS FÖRSÄNDELSER VIA RÖRPOST. 4 AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT 5

4 Värdebaserad vård på Akademiska sjukhuset: Fokus på patienten och deras närstående i nära samverkan med alla berörda specialiteter och enheter. På bilden träffar Alice och hennes föräldrar det tvärprofessionella kraniosynostosteamet. Kvalitetspolicy Sjukvårdens kvalitet, vårt nära samarbete med Uppsala universitet och vårt starka Life Science-kluster lokalt är basen för vår internationellt konkurrenskraftiga kliniska forskning och utbildning. Akademiska Sjukhuset erbjuder specialiserad och högspecialiserad vård lokalt, regionalt, nationellt och internationellt och ska vara det ledande universitetssjukhuset som skapar störst värde för patienterna. Detta gör vi genom att: bygga våra åtaganden genom att vara: Skickliga vi värnar kompetens och utvecklar ständigt vårt kunnande Ödmjuka vi bemöter människor med engagemang, respekt och personligt intresse Långsiktiga vi bygger våra åtaganden på samverkan, förtroende och uthållighet arbeta evidens- och kunskapsbaserat i samarbete med universitet och högskolor värnar vi vår kompetens och kan ständigt utveckla vårt kunnande verka för allas delaktighet såväl internt och tillsammans med våra samverkanspartners följa patienten längs hela vårdkedjan för att utveckla, riskbedöma och för att ständigt förbättra kvaliteten och öka patientsäkerheten i de kliniska processerna tillämpa klinisk processledning med värdebaserad vård för patientens bästa i fokus ha ett kvalitetsledningssystem som bidrar till ständiga förbättringar och säkerställer efterlevnad av lagar, förordningar och andra krav Värdebaserad vård BAKGRUND På Akademiska sjukhuset arbetar vi med att implementera värdebaserad vård som en strategi för att nå två av sjukhusets viktigaste mål: Vi har de bästa resultaten i kliniska utfall som är viktiga för patienten Vi har implementerat en värdebaserad verksamhetsstyrning som säkerställer att vi kontinuerligt mäter, analyserar och samarbetar för att förbättra våra kliniska resultat Värdebaserad vård handlar om att styra vården utifrån de hälsoutfall som är viktigast för patienterna och skapa delaktighet mellan patienten, närstående och det tvärprofessionella teamet för att förbättra utfallet för varje patient. Att ta ett ansvar för hela patientens vård över enhets- och professionsgränser är en central del av ett värdebaserat arbetssätt. Det förutsätter en nära samverkan mellan alla berörda specialiteter inom sjukhuset men också med de som jobbar i primärvården, i kommunen och på de andra sjukhusen som skickar patienter till Akademiska. Samverkan handlar om både det praktiska arbetet runt patienten men också om själva förbättringsarbetet för patientgruppen utifrån väl definierade och patientfokuserade utfalls- och processmått. 6 AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT 7

5 ARBETSSÄTT, STYRNING OCH LEDNING För varje patientgrupp bildas det en tvärprofessionell arbetsgrupp med patientrepresentanter. Arbetsgruppen leds av en patientprocessledare som oftast är en erfaren läkare med stort engagemang för patientgruppen både kliniskt och forskningsmässigt. Deltagarna i arbetsgruppen representerar olika yrkesgrupper och enheter som dagligen jobbar med den aktuella patientgruppen. De ansvarar för att ta fram förbättringsförslag, tydliga och mätbara utfalls- och processmått som är viktiga för patienten och en rutin för att jobba med förbättringar i vardagen. De har också ett ansvar för att återkoppla arbetet och fortlöpande samla in synpunkter och idéer från kollegorna. För att kunna göra det behöver arbetsgrupperna tid för att träffas, en bra struktur för arbetet och ett tydligt stöd från de närmaste cheferna och sjukhusledningen. Detta stöd får arbetsgruppen dels av en styrgrupp bestående av de mest berörda verksamhetscheferna för respektive patientgrupp och av sjukhusledningen genom regelbundna genomgångar av patientprocesserna. UTFALLS- OCH PROCESSMÅTT: ATT TA REDA PÅ HUR DET GÅR FÖR PATIENTERNA Utöver de patientrapporterade måtten tar varje arbetsgrupp fram förslag på viktiga utfallsmått för patientgruppen. Detta arbete sker med en genomgång av vilka mått och resultat som vi redan mäter idag. De olika lokala och nationella kvalitetsregistren är en viktig utgångspunkt. Öppna jämförelser ett annat. Centrala frågor som arbetsgrupperna behöver besvara är: Vilka av dessa mått är viktigast för att följa upp hur det går för patienten? Är det några mått som vi behöver lägga till? Hur ser aktuell forskning ut för patientgruppen? Finns det internationella erfarenheter att ta till sig? Exempel på utfallsmått kan vara kirurgiska komplikationer som inkontinens eller sväljningssvårigheter, onkologiska komplikationer som strålskador eller slemhinnepåverkan i mun håla. Andra exempel på utfallsmått är viktförändring, vitalitet, psykosocial funktion, återgång i arbete, överlevnad och återinläggningar. Grupperna identifierar också viktiga processmått som påverkar utfallet för patienten. Det kan till exempel handla om tiden det tar från upptäckt av cancer till påbörjad behandling, om denna tid påverkar hur det går för patienten. PATIENTDELAKTIGHET OCH INFLYTANDE En viktig grundförutsättning för att bedriva värdebaserad vård är att säkerställa en nära samverkan med patienter och deras närstående. Varje arbetsgrupp har därför från en till tre patientrepresentanter med i arbetsgruppen. Flera av patientrepresentanterna har både egna erfarenheter som patienter/närstående och ett aktivt engagemang i den egna patientföreningen. Att engagera patient- och anhörigrepresentanter i det värdebaserade arbetet har uppskattats av deltagarna i arbetsgrupperna. Det har bidragit till att bibehålla fokus på patientnyttan och frågan om vad som verkligen är viktigt för patienterna blir ständigt närvarande. Ett annat sätt att mer systematiskt lyfta fram patientperspektivet är genom mer omfattande enkät- och intervjustudier. Inom brännskadevården har man som del av det värdebaserade arbetet skickat ut validerade frågeformulär till 400 tidigare patienter om hur de har upplevt och upplever olika perspektiv av vården. Hundra av dessa patienter har dessutom fått frågan om de vill hjälpa oss med att ta ställning till om vi har ställt rätt och relevanta frågor ur deras perspektiv. Har vi missat viktiga delar? Ställer vi onödiga frågor om saker som inte upplevs relevanta eller viktiga? Alla patientgrupper har nu frågor om hur patienterna upplever vården som en del av förbättringsarbetet. Svaren på frågorna följs upp både på individ- och på patientgruppsnivå. MEDICINSK KVALITET DEN RÖDA TRÅDEN BÄSTA MEDICINSKA RESULTAT UR HELHETSPERSPEKTIV FÖR PATIENTEN GOD OCH SÄKER VÅRD KONTINUITET TRYGGHET BEMÖTANDE PERSONCENTRERAD Arbetet med värdebaserad vård fokuserar på den medicinska kvaliteten och att förbättra vården för att få de bästa medicinska resultaten. Samtidigt identifierar arbetsgrupperna hur patientens väg i vården kan förbättras ur ett helhetsperspektiv över professions- och enhetsgränser den röda tråden. Representanter från en av de tolv arbetsgrupperna som är i gång med värdebaserad vård. Alla deltagare i grupperna är inte med på bilderna. Under våren 2015 ska tolv olika grupper arbeta enligt strukturen för värdebaserad vård; Esofaguscancer Diabetes typ1 Ortogeriatrik Brännskador Esofagusatresi, analatresi och VACTERL Alkohol och drogmissbruk hos unga vuxna Prostatacancer Hypermobilitet och Ehlers Danlos Syndrom Lungcancer Kraniosynostos Trauma Neuroendokrina tumörer 8 AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT 9

6 Representanter från en av de tolv arbetsgrupperna som är i gång med värdebaserad vård. Alla deltagare i grupperna är inte med på bilderna. RESULTAT I den första delen av arbetet med värdebaserad vård identifierar arbetsgrupperna förbättringsförslag som sedan tas till respektive styrgrupp för beslut. Varje grupp brukar identifiera mellan mycket konkreta förbättringsförslag i ett tidigt skede och ett stort antal av dessa har redan genomförts. Exempel på genomförda förbättringar: Gemensamma teambesök för patienterna med alla berörda specialister samlade Förbättrad patientinformation muntligt och skriftligt Tvärprofessionell bedömningsmottagning innan skolgång för barn med analatresi Införandet av kontaktsjuksköterskor Förbättrad samordning med regionen Adolescensmottagning för att underlätta övergång från barnsjukvård till vuxenvård Kortare handläggningstider för patologsvar Snabbare röntgenundersökningar för cancerpatienter Användande av patientrapporterade mätningar för förbättringar (PROM) Användandet av enkäter om patientnöjdhet för förbättringar(prem) Ökad samverkan och samarbete mellan olika enheter inklusive översyn av gemensamma riktlinjer i kvalitetshandboken Samarbete om utfallsmått med andra universitetssjukhus (Karolinska sjukhuset och Sahlgrenska universitetssjukhuset) och internationellt International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) Förbättrad mätning och uppföljning av smärtbehandling Utöver dessa genomförda förbättringar börjar nu det långsiktiga arbetet med att jämföra resultaten av de valda utfalls- och processmåtten för att kunna initiera nya förbättringar för patienterna. Detta arbete tar längre tid och här har patientgrupperna som var med från början kommit längst, som Esofaguscancer och Diabetes. Diabetesgruppen har till exempel under lång tid samlats återkommande för att diskutera resultaten av mätningarna och föreslå åtgärder och patientrepresentanter är regelbundet med i dessa diskussioner. God vård-perspektivet Begreppet God vård lanserades i samband med publiceringen av Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet (SOSFS 2005:12). Sex områden lyfts fram som viktiga förutsättningar för God vård. De sex områdena är 1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård 2. Säker vård 3. Patientfokuserad vård 4. Effektiv vård 5. Jämlik vård 6. Vård i rimlig tid KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Akademiska sjukhusets strävan är att all vård ska vara kunskapsbaserad och i enlighet med gällande riktlinjer. Kvalitetsregister är en viktig del av arbete för att nå dit, både att delta i registren och att utveckla vården på basen av de resultat som redovisas. Det finns i nuläget 79 nationella kvalitetsregister och 26 registerkandidater som erhåller ekonomiskt stöd från myndigheter. Akademiska sjukhuset deltar i cirka 60 av dessa kvalitets- 10 AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT 11

7 register samt i några lokala eller regionala register. Resultat för många av dessa register ingår i Öppna jämförelser. En kort överblick över sjukhusets resultat finns före verksamheternas redovisningar av kvalitetsarbetet. Införandet av värdebaserad vård är en viktig del av det strategiarbete som Akademiska sjukhuset startade 2013 för att säkerställa sin position som ledande universitetssjukhus. En vård som skapar största möjliga värde för patienten är ändamålsenlig och måste vara kunskapsbaserad för att nå sitt syfte. För en beskrivning av arbetet med värdebaserad vård, se under rubriken Värdebaserad vård. SÄKER VÅRD PATIENTSÄKERHETSKULTUR En god patientsäkerhetskultur är en förutsättning för en säker vård, och ledningens stöd i arbetet med patientsäkerhetskultur är en förutsättning för förbättring. Vid Akademiska sjukhuset används en validerad metod med patientsäkerhetsronder, där sjukhusdirektören tillsammans med chefsläkare och chefssjuksköterska besöker enheter/avdelningar och diskuterar patientsäkerhetsproblem och patientsäkerhetsarbete med medarbetarna utifrån ett strukturerat frågeformulär. Enhetens avdelningschef och verksamhetschef deltar också. Frågorna handlar om patientsäkerhetsrisker och avvikelser, och berör i stor utsträckning patientsäkerhetskulturen på sjukhuset. Under 2014 har 24 sådana patientsäkerhetsronder genomförts. Sjukhuset har arbetat med en rad förbättringar för att stärka patientsäkerheten och medvetandegöra patientsäkerhetskulturens betydelse. Enheterna har arbetat med att förbättra och tydliggöra informationsvägar till patienter och även med förbättrad kommunikation och information till medarbetarna. Hög chefsnärvaro och förbättringstavlor inom enheten gör det enkelt för medarbetarna att signalera frågeställningar inom patientsäkerhetsområdet. Den senaste nationella patientsäkerhetskulturmätningen visar brister för sjukhuset främst vad avser variabeln Högsta ledningens stöd för patientsäkerhetsarbetet. Förutom fortsatt arbete med patientsäkerhetsronder har under 2014 en stor kartläggning gjorts av patientsäkerhetsarbetet inom alla verksamhetsområden på sjukhuset med direkt patientkontakt. Resultaten kommer att jämföras med resultaten av patientsäkerhetskulturmätningen och användas i patientsäkerhetsarbetet, till exempel för att visa på arbetssätt som givit goda resultat. I systemet sker kommunikation via ärendet eller via e-post. All dokumentation inklusive e-post samlas i ärendet och alla som har en roll kan följa utredningen. En halvtidsbefattning med ansvar för utveckling och samordning för patientdelen i MedControl kommer att tillsättas under våren Antalet ärenden inom sjukhuset har de senaste två åren legat mellan och År 2003 registrerades cirka 3500 ärenden. Det exakta antalet för 2014 är inte säkerställt, då alla ärenden ännu inte är slutförda. Från kommunerna inkom 136 ärenden under De vanligaste orsakerna i ärendena från kommunerna var läkemedelsrelaterade problem och andra problem i samband med utskrivning från sjukhuset. Speciella åtgärder för att förbättra detta har vidtagits, till exempel i form av den så kallade Utskrivningshjälpen, se avsnittet om Läkemedelsanvändning. HÄNDELSEANALYS OCH LEX MARIA Händelseanalyser med komplicerad karaktär samt Lex Maria-frågeställning genomförs av två sjukhusgemensamma team. Under 2014 har 28 händelseanalyser genomförts av dessa team. Som rutin erbjuds patient och/eller anhöriga att delta. Resultat av händelseanalysen redovisas och diskuteras inom verksamhetsområdet där alla som intervjuats deltar. Även patient och/eller anhöriga erbjuds att delta i sådan redovisning i de fall det är lämpligt. Händelseanalysteam med chefsläkare följer upp risker som identifierats inom enskilda verksamhetsområden. Detta sker genom särskilda uppföljningsmöten. Under 2014 har uppföljningsmöten genomförts med psykiatrin och ambulanssjukvården, och ett uppföljningsmöte med opererande verksamheter planeras till början av Vid genomgång av summerade händelseanalyser med identifierade riskområden har verksamheten redovisat redan införda eller planerade åtgärder. Utöver de centrala analyserna görs också händelseanalyser inom verksamhetsområdena, ibland med hjälp av personer från de centrala teamen. Chefsläkarna har haft utbildning för verksamhetschefer om processen i Lex Maria, där checklista finns lättillgänglig på chefsläkarens webbsida. Kort sammanfattning av Lex Maria-ärenden med funna brister och förslag till åtgärder publiceras på sjukhusets externa webb. Patient/anhöriga kontaktas och informeras när Socialstyrelsens beslut har kommit. Antal anmälningar enligt Lex Maria: År Antal RISKANALYS Det är av stor vikt att göra riskanalyser inför betydelsefulla förändringar. Ett flertal riskanalyser har genomförts under det gångna året, både sjukhusövergripande och inom verksamhetsområdena. Några exempel ges i verksamhetsområdenas redovisningar av det interna kvalitetsarbetet. AVVIKELSEHANTERING Vid sjukhuset används sedan 2003 ett webbaserat avvikelsehanteringssystem, MedControl. Alla anställda har möjlighet att skriva en avvikelse. Enheternas medarbetare uppmuntras att skriva avvikelser och dessa återkopplas sedan till enhetens medarbetare för att ge underlag till förbättringsområden och utveckling av vården. Avvikelsen sänds till en ärendeansvarig på den avdelning där händelsen upptäcktes, ärendeansvarig fördelar handläggningsroller i systemet, orsaksutredare, åtgärdsansvarig och uppföljningsansvarig. Det finns även roller för verksamhetschefer och Lex Maria-ansvariga i de fall då ärendet är av allvarligare grad. ENSKILDS ANMÄLAN OM FEL I VÅRDEN Patienter eller närstående anmäler sina misstankar om att vårdskador uppstått till Inspektionen för vård och omsorg i form av Enskilds anmälan om fel i vården. Under 2014 inkom 87 ärenden av denna typ från Inspektionen för vård och omsorg. Denna typ av anmälan tillkom under Den minskning av ärenden som skett på Akademiska sjukhuset under åren, finns även i andra delar av landet. Den skulle kunna bero på att antalet anmälningar minskat, men mer sannolikt är att den betingas av administrativa förändringar. Sjukhusets ärendehantering liknar den som används för Lex Maria-ärenden, det vill säga chefsläkarnas kansli hanterar och diarieför ärendena och bevakar att svar sänds inom utsatt tid. Antal anmälningar (Enskilds anmälning om fel i vården): År Antal AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT 13

8 PATIENTNÄMNDEN Chefsläkare från Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och Primärvården deltar tillsammans med representant från psykiatrin och en tandläkare från Folktandvården som sakkunniga vid Patientnämndens sammanträden. Antalet ärenden som berör Akademiska sjukhuset är cirka 700 per år. Patientnämnden skickar ärenden direkt till berörd verksamhetschef. Chefsläkare kopplas in om verksamhetschef inte inkommer med svar inom förväntad tid. Rutinmässigt sker kontakt med berörd chefsläkare om ärenden som inkommit till Patientnämnden inger misstanke om att skäl finns för anmälan enligt Lex Maria. SKADEGRUPPER FÖR SJUKHUSET I DESS HELHET 2014 Svikt vitala parametrar 1% Trycksår kategori 2 4 1% Läkemedelsrelaterad skada 7% Vårdrelaterade infektioner 33% Kirurgiska skador 27% JOURNALGRANSKNING Journalgranskning startade som lokal granskning inom flera verksamhetsområden omkring Förutom denna granskning på verksamhetsnivå finns också ett behov av granskning på en övergripande nivå, för att få överblick över fördelning och typer av vårdskador i stort, och för att få underlag till beslut om övergripande satsningar för att förbättra patientsäkerheten. Fallskada 2% Blåsöverfyllnad 7% Annat 22% Journalgranskningen syftar till att hitta markörer som indikerar skador. En skada är ett oönskat resultat som ligger utanför det normala vårdförloppet. Om skadan bedöms ha varit undvikbar utgör den en vårdskada. Annat Kirurgiska skador Trycksår kategori 2 4 Blåsöverfyllnad Läkemedelsrelaterad skada Vårdrelaterade infektioner Fallskada Svikt i vitala parametrar RESULTAT PÅ SJUKHUSNIVÅ ÖVER TID, ANTAL SKADOR OCH VÅRDSKADOR PATIENTSYNPUNKTER Synpunkter från patienter är viktiga i arbetet med att förhindra vårdskador och en förutsättning för ett kontinuerligt förbättringsarbete vad gäller kvalitet och patientsäkerhet. Resultaten från Nationell patientenkät visar att förtroende och bemötande värderas högt av patienterna och ligger bäst inom Akademiska sjukhusets öppna vård. Utifrån analys av resultaten tas handlingsplaner fram och aktiviteterna fokuseras framför allt på arbete med kommunikation. På flera enheter inom sjukhuset finns patientrutiner där patienten efter varje kontakt ges möjlighet att lämna synpunkter på vården, för att därigenom kontinuerligt ska kunna arbeta med förbättringar JANUARI FEBRUARI MARS APRIL MAJ JUNI Antal skador per vårddagar Antal vårdskador per vårddagar JULI AUGUSTI SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DECEMBER Patienter eller närstående anmäler sina misstankar om att vårdskador uppstått till Inspektionen för vård och omsorg i form av Enskilds anmälan om fel i vården (se separat stycke). Sjukhusets hantering av dessa ärenden är densamma som används för Lex Maria-ärenden, det vill säga chefsläkarnas kansli hanterar och diarieför ärendena och bevakar att svar sänds inom utsatt tid. Patientnämndens ärenden utgör också ett viktigt underlag för förbättringsarbete. Ärendena hanteras direkt av respektive verksamhetsområde, och statistik på sjukhus- och verksamhetsområdesnivå redovisas flera gånger årligen. Utöver dessa typer av ärenden inkommer patientsynpunkter på vårdens kvalitet direkt till sjukhuset. Dessa synpunkter diarieförs i det sekretessbelagda diariet och hanteras sedan som patientnämndsärendena, det vill säga ärendena utreds och resultat och besked om eventuella åtgärder delges patienterna. Ett granskningsteam har byggts upp, och arbetar fortlöpande på sjukhusnivå. I teamet ingår sjuksköterskor och läkare. Resurspersoner finns inom andra specialiteter för hjälp med bedömningar. Resultat har analyserats och återförts under året. Ett nätverk finns för att stödja och underlätta journalgranskning på verksamhetsnivå. Nätverket leds av metodutbildad sjuksköterska. Förutom den sjukhusövergripande markörbaserade granskningen har under året journalgranskning utförts inom sju verksamhetsområden. VÅRDRELATERADE INFEKTIONER Vårdrelaterade infektioner (VRI) är de vanligaste vårdskadorna inom hälso- och sjukvård över hela världen och förorsakar stort lidande för patienter, genererar stort vårdbehov och är mycket kostsamt. I likhet med flera andra sjukhus med hög andel högspecialiserad vård har frekvensen av VRI legat i stort sett konstant vid de senaste mätningarna. Det är välkänt att vårdens sammansättning är betydelsefull för mängden VRI, så att till exempel universitetssjukhusen har en högre frekvens än länsdelssjukhusen. 14 AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT 15

9 Under de senaste åren har utvecklingen mot mer dagsjukvård och polikliniska åtgärder varit stark, vilket innebär att de patienter som vårdas inneliggande genomsnittligen har mer vårdkrävande sjukdomar än tidigare. Faktorer som dessa kan vara en del av orsaken till att vi, liksom flera andra universitetssjukhus inte sett någon nedgång av frekvensen VRI. Inom Akademiska sjukhuset finns ett epidemiråd med uppgift att förebygga och ta fram strategier vad gäller smittor och epidemier. Dessutom finns en vårdhygienisk enhet med uppgift att medverka till att vården som bedrivs är av god kvalitet. En hygienombudsorganisation finns där roller och ansvar vad gäller hygienarbetet är tydligt definierat. Ett hygienråd har skapats för att sjukhusövergripande, i nära samarbete med vårdhygien, arbeta med hygienrelaterade frågor. Akademiska sjukhuset har en nollvision vad gäller VRI och tydliga mål är nu satta för är att successivt minska antalet VRI. För detta systematiska arbete har en handlingsplan med aktiviteter tagits fram. Regelbundna mätningar av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler görs och visar resultat på hög nationell nivå. TRYCKSÅR För inneliggande patienter 65 år och äldre genomförs riskbedömning med hjälp av Modi fierad Nortonskala och åtgärder vidtas för riskpatienter. Sjukhusets interna mål är att minst 50 procent av de inneliggande patienterna ska ha riskbedömts inom 24 timmar efter ankomst till sjukhuset och planering av åtgärder ska ha dokumenteras. En gång per år genomförs SKL:s återkommande nationella punktprevalensmätning av trycksår som omfattade inneliggande patienter 18 år och äldre framför allt inom somatisk sjukvård. Mätningen innebär bedömning av patienternas hudkostym, journalgranskning och riskbedömning. Under året har riktade trycksårsronder utförs på sjukhuset utifrån resultaten av dessa punktprevalensmätningar. Syftet med trycksårsronderna är att synliggöra hur rutiner kring trycksårsarbetet fungerar och inhämta förslag till förbättringar och att också stödja personalen i det praktiska trycksårsarbetet. För att systematiskt kunna arbeta med trycksår har Akademiska sjukhuset ett nätverk med trycksårsansvariga sjuksköterskor som arbetar speciellt med att förebygga trycksår. Ett sensorsystem har utvecklats i USA som innebär att trycksensorer placeras under patientens lakan vilka är kopplade till en monitor som visar hur hårt tryck olika kroppsdelar utsätts för. Utbildning i denna metod har skett av medarbetare med syfte att undvika uppkomsten av trycksår. Det pågår också inköp av trycksårsförebyggande madrasser till sjukhusets samtliga sängar. enbart enpatientrum vilket ger förutsättningar för minskad risk för fallskador bland annat genom att nattbelysningen kan användas utan att störa patienter i samma rum. NUTRITION För inneliggande patienter 65 år och äldre genomförs riskbedömning med hjälp av SKL- Nutrition och dokumenterade åtgärder vidtas vid risk. Varje månad ska minst 50 procent av de inneliggande patienterna ha riskbedömts inom 24 timmar efter ankomst till sjukhuset och planerade åtgärder ska dokumenteras. Under 2014 utfördes mätningen Dagen Nutrition för undersöka om patientens beräknade energiintag tillgodosågs. Målsättningen för Akademiska är att samtliga patienter ska få i sig minst 75 procent av sitt beräknade energibehov. Drygt 60 procent av dem som deltog i den mätningen uppnådde målet. På Akademiska finns ett nutritionsråd som har utarbetat en sjukhusövergripande handlingsplan för arbetet med att förbättra patienternas nutrition. Nutritionsrådet har utarbetat en sjukhusövergripande handlingsplan för arbetet med att förbättra patienternas nutrition. Nutritionsrådet sammankallar nutritionsansvariga sjuksköterskor som ute på avdelningarna arbetar med att stärka det patientnära nutritionsarbetet. SÄKRARE LÄKEMEDELSHANTERING Gemensamma riktlinjer för läkemedelshanteringen Under 2014 har en arbetsgrupp tagit fram gemensamma riktlinjer för läkemedelshanteringen i Landstinget i Uppsala län. Syftet är att genom ett enhetligt regelverk öka patientsäkerheten. Läkemedelshanteringen ska systematiskt knytas ihop till en säker rationell och kostnadseffektiv hanteringskedja. Under våren 2015 kommer de nya riktlinjerna skickas ut till samtliga förvaltningar. Begreppet läkemedelshantering avser ordination, iordningställande, administrering, rekvisition och förvaring av läkemedel. En interaktiva processkarta gör dokumenten i processen lättillgängliga. PROCESSKARTA LÄKEMEDELSHANTERING KVALITETSREGISTRET SENIOR ALERT Akademiska sjukhuset har sedan 2011 registrerat och riskbedömt patienter 65 år och äldre i kvalitetsregistret Senior alert inom områdena fall, trycksår och undernäring. Identifierade riskpatienter åtgärdas enligt gällande rutiner. Detta ger möjlighet att bedriva ett aktivt och förebyggande förbättringsarbete. Eftersom sjukhuset har valt att använda Cosmic journalsystem för riskbedömning och åtgärder och inte registrera direkt i kvalitetsregistret har det medfört en underregistrering i själva kvalitetsregistret. Det pågår flera förbättringsarbeten gällande fall, trycksår och undernäring på sjukhuset för att öka kunskapen och betydelsen av det förebyggande arbetet. Ansvar och roller Anpassa läkemedelshanteringen lokalt samt mall Läkemedelshantering vid in- och utskrivning Ordinera läkemedel Beställa In- och utskrivning Ordinera Iordningsställa läkemedel och Förvara sortiment Receptförskrivning Iordningsställa och administrera läkemedel Aministrera Beställa läkemedel Förvara läkemedel Kontrollera förvaring och läkemedel FALL Riskbedömningar enligt riskbedömningsinstrumentet i SKL-modellen genomförs för inneliggande patienter 65 år och äldre och för riskpatienter vidtas åtgärder enligt gällande rutin. Sjukhusets interna mål är att minst 50 procent av de inneliggande patienterna ska ha riskbedömts inom 24 timmar efter ankomst till sjukhuset och planering av åtgärder ska ha dokumenteras. Verksamheten har infört åtgärder för patienter med fallrisk med till exempel antihalksockor, larmmattor, nattlampor, speciell märkning av patienters sängar och rullatorer för patienter med ökad fallrisk. Den stora ny- och ombyggnationen som pågår på sjukhuset planerar för Förskriva dosläkemedel Läkemedelsgenomgång Dokmentera och rapportera överkänslighet och biverkningar Städning av läkemedelsutrymmen 16 AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT 17

10 För verksamhetsansvariga blir det lättare att förkorta sina lokala riktlinjer, genom att endast beskriva de delar som frångår gemensamma riktlinjer och att arbeta med lokala riktlinjer genom enkla mallar och instruktioner. För vårdpersonal ska det bli lättare att hitta bland läkemedelshanteringsriktlinjer och att ta till sig innehållet och att som till exempel nyanställd få överblick över riktlinjerna. Uppföljning av läkemedelshanteringen För att följa upp läkemedelshanteringen har Akademiska sjukhuset för första gången skickat ut en enkät till samtliga verksamhetsområden. Exempel på frågor i enkäten se nedan. HUR VÄL STÄMMER BOKFÖRT SALDO I NARKOTIKAJOURNALEN VID UTTAG AV NARKOTIKA? AVVIKELSER VIA MEDCONTROL GÄLLANDE LÄKEMEDELSHANTERING Övrigt Läkemedelsfel i vårdens övergångar Felaktigt utförd ordination Felaktig tidpunkt Felaktig dos Felaktig administrationsväg Felaktig administrationshastighet Fel/otydlig dokumentation på medicinlista Fel preparat Fel patient Fel beredningsform Ej förväntad biverkning Alltid Ej klassificerade avvikelser Nästan alltid Sällan Kontrolleras inte Vet ej Under 2014 rapporterades 854 avvikelser gällande läkemedelshantering, ungefär 100 fler avvikelser jämfört med Främst är det en ökning av ärenden som ej blivit klassificerade, 2013 var det 169 ärenden jämfört med 226 ärenden En ökning har skett vad gäller patienter som fått någon annan patients läkemedel. År 2014 var det 34 patienter som fått en annan patients läkemedel, jämfört med 25 patienter Detaljerad analys görs på verksamhets- och avdelningsnivå. Resultatet från enkäten kommer sedan att presenteras och diskuteras med berörda inom verksamhetsområdena. Varje enhet får sedan uppdatera de riktlinjer som är inaktuella. Till hjälp finns då de nya Riktlinjer för landstingets läkemedelshantering. Säkrare läkemedelsanvändning för de mest sjuka äldre Under åren har Landstinget i Uppsala län haft apotekare anställda för att utföra läkemedelsgenomgångar (LMG) för länets äldre invånare. Apotekarnas huvudsakliga uppgift är att, i nära samarbete med vården, genomföra LMG för äldre patienter med många läkemedel. Specifika målområden är att förebygga och rätta till läkemedelsfel, framför allt i vårdens övergångar, och att tillsammans med läkare och patienter optimera läkemedelsanvändningen. Under 2014 har 4223 läkemedelsgenomgångar genomförts på Akademiska sjukhuset. Det genomsnittliga antalet läkemedel per patient blev inte lägre efter en LMG, ett resultat som var förväntat. Ett stort antal läkemedel har tagits bort men då ett lika stort antal läkemedel har tillkommit (till följd av den aktuella inläggningsorsaken) blir nettoeffekten att antalet läkemedel är oförändrat. Dock undviks ökning av antalet läkemedel som ett slutenvårdstillfälle ofta innebär för en patient. Den viktigaste kvalitetshöjande åtgärden var att en stor mängd läkemedel utan aktuell indikation eller där effekt uteblivit, sattes ut. Vanliga exempel på läkemedel utan aktuell indikation är smärtläkemedel, vitamintillskott och magsårsläkemedel. Effekter av läkemedelsgenomgångar på kvalitet och säkerhet i läkemedelsförskrivning Antalet identifierade (relevanta) och korrigerade avvikelser i patienters läkemedelslistor är ett mått på ökad patientsäkerhet för inneliggande patienter. Diskrepanserna, eller avvikelserna, delas även upp i typ av avvikelse. Viktigt att påpeka är att enligt tidigare mätningar visar det sig att cirka 95 procent av alla identifierade diskrepanser korrigeras av läkare. 18 AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT 19

11 Utskrivningshjälpen Sedan 2013 finns Utskrivningshjälpen vid Akademiska sjukhuset. Utskrivningshjälpen kom till för att hjälpa vårdavdelningarna att se till att rätt läkemedel (med korrekt tillhörande information) nådde de korttidsboenden i Uppsala kommun dit patienter skrevs ut. Nytt för 2014 är att även resterande kommuner i Landstinget i Uppsala län har fått tillgång till Utskrivningshjälpen. Antalet avvikelser i samband med utskrivning mäts och följs upp fortlöpande. ORSAK TILL AVVIKELSE Ingen order i Pascal Inget recept Ej tillräckligt med läkemedel Bristfälligt märkta läkemedel Under första halvåret 2014 dominerade två avvikelser; att tillräckligt med läkemedel inte skickades med samt att Pascal-ordinationer orsakade många problem. Arbete har inletts för att åtgärda detta. Förbättringsprojekt på läkemedelsområdet Under 2014 har flera projekt drivits via läkemedelsavdelningen. Exempel är att lungmedicinavdelningen haft en apotekare som stöd i syfte att genom läkemedelsgenomgångar, LMG och apotekarmedverkan öka kvalitet och säkerhet kring läkemedelsförskrivning och läkemedelsanvändning på avdelningen. Vidare har LMG gjorts på akutmottagningen och för utlokaliserade medicinpatienter i syfte att förbättra flödet på akutmottagningen samt öka kvaliteten för utlokaliserade patienter. Införande av rutin för säkrare läkemedelsanvändning efter utskrivning Syftet med en läkemedelsberättelse är att patienten ska få den information som krävs för korrekt användning av läkemedel samt att nästa vårdgivare ska få den information som krävs för uppföljning av läkemedelsbehandlingen. Sjukhusets Utskrivningsmeddelande har ersatts med blanketten Utskrivningsmeddelande med läkemedelsberättelse, med anledning att skapa förutsättningar för upprättande av läkemedelsberättelse inför utskrivning enligt Socialstyrelsens författning SOSFS 2012:9. Oklar ordination för (Waran, insulin) Fel styrka skickades med Doser felskickat PATIENTFOKUSERAD VÅRD Patienternas synpunkter är ett viktigt underlag för att utveckla och förbättra vården. Synpunkter samlas in systematiskt inom de flesta verksamhetsområden. Exempelvis bedriver verksamhetsområde psykiatri ett omfattande arbete med patientföreträdare och anhöriga i brukargrupper. Patienter och närstående deltar så gott som alltid i händelseanalyser när en allvarlig vårdskada har skett och medverkar oftast vid återrapportering av analyserna. En viktig aspekt vid de om- och nybyggnationer som nu startats för att skapa Framtidens Akademiska sjukhus är att patienternas behov sätts i centrum. Det innebär bland annat byggande av enpatientrum för patienternas integritet men inte minst också för ökad patientsäkerhet. Genom förändrade arbetssätt kan medarbetarna då arbeta inne hos patienterna vilket minskar behovet av förflyttningar och sängtransporter med risk för smittspridning och antal vårdrelaterade infektioner. Ett omfattande arbete med värdebaserad vård pågår på sjukhuset. Grunden för det arbetet är patienten i fokus (se särskilt avsnitt). EFFEKTIV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD LEDNINGSSYSTEM Arbetet med att utveckla ledningssystemet fortsätter inom sjukhuset, och ett arbete med kvalitetscertifiering har inletts. Ett välfungerande system för att hantera dokument är en viktig del av ledningssystemet. Rutiner och styrande dokument som syftar till att höja kvaliteten i vården finns samlade i en nätbaserad handbok; Kvalitetshandboken, med den evidensbaserade som grund. Kvalitetshandboken är uppbyggd enligt den organisatoriska strukturen. En strävan finns att i allt större utsträckning skapa sjukhus- och landstingsövergripande rutiner. Kvalitetshandboken finns på Landstinget i Uppsala läns intranät och sedan 2010 också på externa hemsidan under fliken För vårdgivare. Antal publicerade dokument eller länkar är cirka Den nuvarande tekniska lösningen ger problem med exempelvis sökbarhet och versionshantering. Ett byte av teknisk lösning kommer att ske under I samband med detta görs en större översyn av befintliga dokument. Den fortsatta koncentrationen av sjukhusets vård till sjukhusets kärnområde är ett viktigt steg mot effektiv vård. Psykiatrin har fått en sammanhållen verksamhet med möjlighet till nya arbetssätt, och de omfattande ny- och ombyggnationerna ger möjligheter för motsvarande processer inom andra verksamheter. Nya lokaler kommer att skapa möjligheter till nya och effektivare samarbeten. JÄMLIK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Vid Akademiska sjukhuset ska vård, bemötande och service ges utifrån människors lika värde och individuella förutsättningar och behov. Diskriminering som kan finnas inbyggd i regler och rutiner eller i vedertagna förhållningssätt och beteenden ska motverkas. Fokusområden för sjukhusets likabehandlingsplan är, i enighet med landstingets likabehandlingspolicy och plan, bemötande samt tillgänglighet och användbarhet. För att arbetet ska falla väl ut krävs även att kunskap om likabehandling är spridd i organisationen och att chefer och medarbetare ska ha förståelse och insikt om de sju diskrimineringsgrunderna. Uppföljning av användandet av den nya blanketten sker via journalsystemet, där antalet ifyllda blanketter kan mätas sedan juni Här redovisas resultat för divisionerna, men data tas också fram och följs upp för verksamhetsområden. 20 AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT 21

12 vet i Kömiljarden inte kunnat uppnås för nybesök under hösten. Prestationskravet har däremot sett något bättre ut under hösten än tidigare. Antalet nybesök har sin högsta notering 2014 jämfört med de tre senaste åren (ökning 5,6 procent jämfört med 2012), och detsamma gäller som tidigare nämnts för operation/behandling. KÖMILJARDSUPPFÖLJELSE GRUNDKRAV JANUARI FEBRUARI MARS APRIL MAJ JUNI JULI AUGUSTI SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DECEMBER Besök Operation Grundkrav VÅRD I RIMLIG TID Akademiska sjukhuset arbetar kontinuerligt med att öka tillgängligheten. Prioriteringen mellan patienter görs alltid mot bakgrund av patienternas medicinska behov. Det innebär att sjukhuset inom vissa diagnosgrupper har en väldigt hög tillgänglighet, medan andra diagnosgrupper kan ha längre väntetider. Enligt regelverket kring vårdgarantin ska alla patienter ges vård inom 90 dagar. Akademiska sjukhuset kan idag ge vård till cirka procent av sina patienter inom 90 dagar. För att motivera till 90-dagarsmålet har Sverige Kommuner och Landsting (SKL) lanserat den så kallade Kömiljarden som innebär att om ett landsting klarar av att ge 70 procent av alla sina patienter vård inom 60 dagar så får de vara med och dela på en summa pengar tillsammans med övriga som klarat samma mål. För att ta del av Kömiljarden mäts Landstinget som helhet, det vill säga samtliga sjukhus i länet gemensamt. Uppsala län har som helhet uppnått kraven två gånger under Under 2014 har det arbete som initierades under 2013 fortsatt med att ytterligare förbättra tillgängligheten till sjukhuset och vi har sett en successiv förbättring. Under sommarmånaderna faller kvoten vanligtvis tillbaka, då verksamheten är starkt begränsad under semesterperioden. Under våren 2014 uppnåddes grundkraven för både nybesök, operation och behandling under fyra månader. På hösten kom produktionen igång bra och man lyckades hämta hem de eftersläpningar som naturligt blir efter sommaren, och i oktober samt november uppnåddes grundkravet återigen för operation och behandling. Avseende besök har sjukhuset haft svårare att uppnå målen. Det beror bland annat på att delar av sjukhuset av medicinska skäl valt att prioritera återbesök framför nybesök då deras kö till återbesök varit stor. Återbesök ingår dock inte i beräkningarna för Kömiljarden och deras satsning försämrar därmed sjukhusets resultat. Återbesökssatsningen och det ökade remissinflödet till vissa verksamhetsområden från bland annat Gävleborg och Dalarna har bidragit till att måluppfyllelsen mot grundkra- Akademiska sjukhusets måluppfyllelse för Kömiljardens grundkrav avseende besök resp. operation/åtgärd PÅGÅENDE AKTIVITETER FÖR ÖKAD TILLGÄNGLIGHET På sjukhusövergripande nivå har under 2014 ett slutenvårdsråd inrättats som komplement till 2013 års satsning på ett operationsråd för att öka samordning och styrning av verksamheten och säkerställa ett effektivt resursutnyttjande av befintlig kapacitet. Ett liknande råd för sjukhusets mottagningar inrättas under 2015 med syftet att öka tillgängligheten till sjukhuset även för ny- och återbesök. Genom att bättre planera utnyttjandet av sjukhusets resurser ska de nya råden skapa en helhet och effektivitet i sjukhusets patientprocesser. Under året har sjukhusen i Uppsala län förstärkt samarbetet avseende operationer och slutenvård, exempel på detta är att Lasarettet i Enköping stöttar med operationsresurser som Akademiska sjukhusets läkare får tillgång till. Akademiska sjukhuset har även tagit över operationslokaler på Samariterhemmet och påbörjat omfördelning av den interna kapaciteten. Operationsverksamheten på Samariterhemmet startar under april Sjukhuset påbörjade även en omfattande omorganisation för att korta beslutsvägar och få för patienten mer naturliga vårdflöden. Den nya organisationen träder i full kraft under En utmaning som sjukhuset har att lösa är tillgången på medarbetare, framförallt tillgången till specialistsjuksköterskor. Ett antal påbörjade aktiviteter fortsätter även under för att attrahera personal. Exempelvis erbjuds ett antal av våra sjuksköterskor att vidareutbilda sig till specialistsjuksköterskor med delar av bibehållen lön under utbildningstiden. Pilotprojekt med mer riktade insatser inom ortopedin visar att resultaten förbättrats.under hösten 2014 påbörjades även arbetet med verksamhetsområde kirurgi och ytterligare insatser planeras 2015 för de verksamheter som inte når upp till tillgänglighetsmålen. 22 AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT 23

13 ORTOPEDI NYBESÖK V ORTOPEDI NYBESÖK V ORTOPEDI OPERATION V ORTOPEDI OPERATION V Patientsäkerhetsarbete Ortopedi, jämförelse 2014 v1 och 2015 v 1 antal väntande mellan 0 60(grön), 61 90(gul) och 91 (röd), för nybesök respektive operation. ORGANISATION I enlighet med Patientsäkerhetslagen ligger ansvaret för patientsäkerheten inom de olika verksamheterna hos verksamhetscheferna, medan sjukhuset som representant för vårdgivaren ansvarar för att samordna patientsäkerhetsarbetet på ett övergripande plan. Ansvaret för denna samordning av patientsäkerhetsarbetet på sjukhusnivå ligger hos chefsläkarna i samråd med chefssjuksköterskan. Sjukhuset har två chefsläkare med anmälningsansvar till Inspektionen för vård och omsorg och chefsläkarfunktionen har en beredskap som är bemannad dygnet runt alla dagar. Chefsläkarna ansvarar för utredning och åtgärder vid allvarliga avvikelser och har till sin hjälp för detta ett centralt händelseanalysteam. Till chefssjuksköterskans ansvarsområden hör bland annat ansvar för mätningar av vårdrelaterade infektioner, följsamhet till kläd- och hygienregler och rapportering till SKL:s databaser. I arbetet ingår också utvecklande av nya arbetssätt för att tillgodose behov som krävs för att upprätthålla god patientsäkerhet och vårdkvalitet. Chefssjuksköterskan ansvarar för avdelningen för patientsäkerhet och vårdkvalitet som tillhandahåller resurser för detta sjukhusgemensamma arbete. Den största delen av patientsäkerhetsarbetet sker dock ute i verksamheter där vissa verksamhetsområden har speciella patientsäkerhetssamordnare för detta arbete. I den del av patientsäkerhetsarbetet som berör läkemedel sker ett betydande samarbete med läkemedelschefen, som har huvudansvaret för läkemedelsrelaterade frågor, och ansvarar för framtagandet av ledningssystemet för läkemedel. 24 AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT 25

14 Inom landstinget finns sektionen för vårdhygien vars uppgift är att medverka till att alla verksamheter bedriver vård av sådan kvalitet att antalet vårdrelaterade infektioner hålls på en så låg nivå som möjligt. Inom Akademiska sjukhuset finns ett epidemiråd med uppgift att förebygga och ta fram strategier vad gäller smittor och epidemier. Dessutom finns ett hygienråd med uppgift att arbeta med sjukhusövergripande hygienfrågor. Kliniskt träningscentrum (KTC) är en utbildningsavdelning där personal och studenter kan träna praktiska färdigheter i en trygg miljö vilket i sin tur skapar förutsättningar att uppnå medicinsk kvalitet och patientsäkerhet. I samband med utbildning i hjärt-lungräddning och simulatorträning ges förutom medicinsk färdighetsträning även möjlighet att träna sam - ar bete, kommunikation och ledarskap. VIKTIGASTE ÅTGÄRDER 2014 VÄRDEBASERAD VÅRD För att tydliggöra målen och skapa bättre förutsättningar för förbättringsarbeten har Akademiska under året beslutat att införa värdebaserad vård, där vården styrs utifrån de hälsoutfall som är viktigast för patienterna. Under året har tvärprofessionella arbetsgrupper för de första nio patientgrupperna startat. UPPFÖLJNINGSMÖTEN/SEMINARIER UTIFRÅN AKTUELLA LEX MARIA-ÄRENDEN En ny metod har införts att återföra kunskap och information efter händelser som anmälts enligt Lex Maria. Frågor uppkommit och bedömts som generaliserbara och överförbara till närliggande verksamheter har diskuterats. Sådant möte är genomfört inom verksamhetsområde psykiatri och fortsatta likande seminarier är planerade under TEKNISKA SYSTEM För att öka patientsäkerheten har sjukhuset under året arbetat med avbrottsplaner för att ha tydliga och uppdaterade rutiner om el- tele- eller andra tekniska system ej fungerar. För arbete med landstingsövergripande rutiner har Kommittén för robusthet och kontinuitet (KROK) bildats, varifrån fortsatt arbete kommer att utgå. FOKUSOMRÅDEN 2015 NY ORGANISATION FÖR KVALITET/PATIENTSÄKERHET Förnyelsearbetet av Akademiska sjukhuset med ökat fokus bland annat på patientnytta och kortare beslutsvägar mellan ledning och verksamhet medför en ny organisation av kvalitet och patientsäkerhet. Uppdraget innebär att på bästa sätt stödja verksamheterna inom patientsäkerhetsområdet med ökad specialisering och utveckling samt skapa en beredskap för förändrade behov vartefter förnyelsen av Akademiska fortskrider. En ny organisation med befattningar och roller tas fram för ett stärkt patientsäkerhetsarbete. PATIENTSÄKERHETSUTBILDNING Under kommande år planeras på Akademiska en omfattande patientsäkerhetsutbildning bestående av chefsutbildning i seminarieform under 2 3 dagar samt en e-utbildning för alla medarbetare. Utbildningen ska starta under året och genomförandet fortsätter nästkommande år. HANDLINGSPLAN FÖR VÅRDRELATERADE INFEKTIONER På Akademiska pågår ett stort arbete mot vårdrelaterade infektioner (VRI). Under kommande år kommer en handlingsplan med aktiviteter tas fram för att planera och genomföra ytterligare åtgärder för att komma vidare med arbetet att minska VRI. Arbetet ska präglas av att vara systematiskt och proaktivt. VÅRDPLATSER I BALANS Situationen har endast förbättrats delvis vad avser vårdplatser. Fortsatt saknas cirka 50 vårdplatser på sjukhuset på grund av brist på medarbetare, i första hand sjuksköterskor. Bristen på vårdplatser ger oönskade konsekvenser både på vårdavdelningar och på akutmottagningen. En korttidsavdelning med sex platser ska öppnas våren 2015, och kommer att förbättra situationen, men ytterligare åtgärder krävs. Ett omfattande arbete bedrivs för att nå balans avseende vårdplatser. HÖGSMITTSAMMA SJUKDOMAR Under året har en epidemigrupp arbetat med uppdatering av rutiner för att ta emot och vårda patienter med högsmittsam sjukdom (till exempel Ebola). En övning genomfördes och har lett till konkreta förslag på förbättringar av arbetssätt. OM- OCH NYBYGGNATIONER Under 2014 antog Akademiska en ny vision: Det ledande universitetssjukhuset som skapar störst värde för patienterna. Moderna lokaler är en förutsättning för att nå visionen och därför är projektet Framtidens Akademiska Sjukhus en viktig del i strategiarbetet. I dagsläget är dessa grundläggande principer identifierade (enpatientrum, generella lokaler, skilda flöden, vårdlogik, flöden och patientprocesser samt principer för nya arbetssätt) vilka till del innebär en förändring i sjukhusets sätt att bedriva verksamheten och ställningstagande till vilka arbetssätt som behövs. Utgångspunkten i de bärande principerna är att stärka patientens ställning och mottot patientens behov i centrum ska prägla arbetet. 26 AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT 27

15 Resultat från Öppna jämförelser Öppna jämförelser innehåller en mycket stor mängd data, där de flesta variabler redovisas på landstingsnivå. Den främsta betydelsen av Öppna jämförelser är som underlag för förbättringsarbete på verksamhetsnivå. Ett försök till utvärdering ger varierande resultat beroende på vilka variabler som inkluderas i analysen. Dagens Medicin har gjort en utvärdering som inkluderar ett stort antal variabler och får anses spegla kvalitet och resultat på sjukhusnivå utifrån de data som redovisas i Öppna jämförelser 2014 samt data från SKL och Socialstyrelsen om hygien, patientsynpunkter och tillgänglighet. I en jämförelse av universitetssjukhusen rankas Akademiska sjukhuset på plats fyra av sju vad avser sammanvägt resultat, efter Linköping, Umeå och Örebro, och före Skånes universitetssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset och Karolinska universitetssjukhuset. Akademiska sjukhuset uppvisar goda resultat bland annat för cancersjukvård, kärlkirurgi och kostnadsläget för den producerade vården. Kvalitetscertifiering Under 2014 påbörjades en kvalitetscertifiering av Akademiska sjukhuset genom en förrevision mot den europeiska kvalitetsledningsstandarden för hälso- och sjukvård SS EN Föremål för revisionen var sjukhusledning samt vissa stödfunktioner till kärnverksamheten samt verksamhetsområdet Plastik- och käkkirurgi. Syftet med revisionen var att få ett uttalande av det ackrediterade certifieringsföretaget om sjukhuset och den aktuella kliniken var mogna för en certifiering. Resultatet var positivt och revisionsföretaget bedömde att sjukhusledning och verksamhetsområde Plastik- och käkkirurgi kan påbörja sin certifieringsprocess i slutet av Akademiska barnsjukhuset, verksamhetsområdena Psykiatri samt Onkologi/hematologi/ onkologisk endokrinologi påbörjar sitt certifieringsarbete under Målet är att sjukhusledning samt strategiskt utvalda verksamheter ska ha genomfört kvalitetscertifiering till i slutet av I dag har sjukhuset certifierade verksamheter inom kvalitet och hela sjukhuset är miljöcertifierat mot ISO KVALITETSCERTIFIERADE VERKSAMHETER Följande verksamheter på Akademiska sjukhuset är kvalitetscertifierade: Akademiska Laboratoriet Medicinsk teknik Rehabiliteringsmedicin Stamcellstransplantation 28 AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT 29

16 RISK- OCH HÄNDELSEANALYSER Ett flertal analyser har gjorts under 2014: Transport av kritiskt sjuk patient (riskanalys barnonkologi), mobiltelefoni/it på intensivvårdsavd (riskanalys neonatologi), läkemedelsfrågor (händelseanalys x 2, barnonkologi), omhändertagande av barnkardiologiska patienter (händelseanalys barnkardiologi), transport av nyfödd (händelseanalys neonatologi), nyföddhetsgulsot (händelseanalys neonatologi). VÅRDRELATERADE INFEKTIONER Alla vårdenheter mäter punktprevalensen av följsamhet till basala hygienrutiner varje månad. Resultatet ligger på mellan procents följsamhet. Det så kallade Scrub-the hub -konceptet har tidigare införts men nu vidareutvecklats och kontinuerlig utbildning pågår. Inom neonatologin har man antagit det nationella målet att reducera vårdrelaterade infektioner med 50 procent. KVALITETSREGISTER Akademiska barnsjukhuset rapporterar till följande register: SNQ (Neonatalt kvalitetsregister) Luftvägsregistret Obesitasregistret Palliativregistret Barnonkologregistret Barnkardiologregistret OMRÅDEN FÖR SATSNINGAR UNDER 2015 Verksamhetsområdenas kvalitetsoch patientsäkerhetsarbete AKADEMISKA BARNSJUKHUSET Utomlänsvården vid Akademiska barnsjukhuset innefattar all högspecialiserad neonatal, pediatrisk och barnkirurgisk vård. Målet för arbetet med kvalitet och patientsäkerhet under 2014 har varit att skapa tvärprofessionella patientsäkerhetsgrupper på alla vårdenheter. PROCESSARBETE Exempel på processarbetet under 2014: Akutprocess II: Från tradition till innovation. Fokus på nya rondrutiner, triagering, patientdelaktighet och information. Elektivprocessen II: Fokus på tio gren- och subspecialiserade verksamheters värdeskapande med både subjektiva kvalitetsmått och medicinska nyckeltal. Protonstrålningsprocessen: I samarbete med Skandionkliniken och landets övriga fem barnonkologcentra har den nationella processen kartlagts, med syftet att skapa mesta möjliga värde för landets alla barn med behov av protonstrålning på Skandionkliniken i Uppsala med kringtjänster från Akademiska barnsjukhuset. Värdebaserad vård esofagusatresi, analatresi och VACTERL: Identifierar subjektiva kvalitetsmått och medicinska nyckeltal för utveckling av vården av dessa patientgrupper. Stor regional utbildningssatsning Vård av akut sjuka barn Omvårdnadskurs neonatalvård Omvårdnadskurs i barnkirurgi och barnortopedi Bakjoursutbildning (2-årig kurs) Regional studierektor i barnneurologi Utveckling av telemedicinsk verksamhet Teamvård med barngastroteamet (barngastroenterologi, neonatologi och barngastrokirurgi). Barnkardiologisk mottagning. Certifiering benmärgstransplantationer av barn enligt EU standard. AKADEMISKA LABORATORIET Akademiska laboratoriet svarar för kvalificerad medicinsk diagnostik, forskning, utveckling och utbildning. Utvecklingen sker i nära samarbete med Uppsala Universitet. Akademiska laboratoriet utför drygt 6,8 miljoner analyser per år baserade på över 800 olika metoder. Laboratoriet är verksamma inom nio olika laboratoriemedicinska kunskapsområden transfusionsmedicin, immunologi, kemi, farmakologi, bakteriologi, virologi, vårdhygien, patologi och cytologi och bedriver verksamhet på Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping samt med blodbuss. Kunderna finns framför allt i Uppsala län och i vår mellansvenska region. Verksamhet är kvalitetssäkrad och ackrediterad av SWEDAC enligt SS-EN ISO Kunskapen om sjukdomar och behandlingens effektivitet ökar tack vare tillgången på komplexa laboratorieanalyser. För lyckad behandling krävs att all diagnostik fungerar optimalt. Därför arbetar laboratoriet med logistik, preanalytik och kvalitetssäkring. Ett led i detta är arbetet med kortade ledtider under 2014, samt fortsättningsvis under AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT 31

17 Analyssvar ska komma till beställaren så snart som möjligt, på ett säkert sätt. Beställning och svar kan läggas direkt i patientjournalen. Laboratoriet driver utveckling för elektronisk beställning och svar även utanför patientjournalen Cosmic. Akademiska laboratoriet arbetar med immunologiska utredningar rörande autoimmunitet, komplementsystemet och allergier, analyser inför transplantationer såsom vävnadstypning eller HLA- typning. I samarbete med hematologi på Akademiska sjukhuset pågår arbete med ackreditering av stamcellstransplantation. Ett första tillsynsbesök från JACIE (Joint Accreditation Committee ISCT ESBT) planeras under En ny verksamhet håller på att byggas upp för att på ett kontrollerat och kvalitetssäkrat sätt tillverka cellprodukter som sedan kan fungera som läkemedel i behandlingssituationer. BLODCENTRALEN ansvarar för sjukhusets försörjning av blodkomponenter och transfusionsmedicinska laboratorieundersökningar. De ger råd och stöd till sjukhusets avdelningar och regionens blodcentraler. Blodcentralen har under 2014 ökat förutsättningarna för ett säkrare utgångsläge i komponentberedningen genom att införa elektronisk hälsodeklaration för blodgivare, med automatiska spärrar för olämplig blodgivning. Pågående kvalitetshöjande aktiviteter gäller bland annat datorstöd för ID-kontroll i samband med transfusion ute i sjukvården samt säkrat blodlager genom påminnelser för blodgivning via sms. PROVTAGNINGSMOTTAGNINGEN utför provtagning på patienter, venöst eller kapillärt, från öppenvård, slutenvård, utomlänspatienter samt privata vårdgivare. Även funktionsundersökningar utförs, till exempel iohexolclearance och ett antal endokrina undersökningar. Under 2014 genomfördes ett projekt tillsammans med akutmottagningen för att minska ledtiderna i Rädda hjärnan snabb provtransport och akutprovsanalys med svarstid på cirka 10 minuter för PK- direkt till patientjournalen Cosmic, har givit nya förutsättningar för rätt vårdinsats tidigare. KLINISK MIKROBIOLOGI letar och identifierar bakterier, virus, svampar och parasiter som orsak till infektionssjukdomar. Under 2014 har de samarbetat med övriga berörda inom Akademiska sjukhuset för hantering av patienter med misstänkt Ebola. Eftersom analys av Ebola-prover kräver särskild kvalitet- och säkerhetshantering har ett speciallab med utrustning för sjukvårdens behov av rutinanalyser i detta sammanhang satts upp. För att öka vårdens möjligheter till beredskap för epidemiska utbrott erbjuds aktuell information om utbrott när det gäller influensa respektive norovirus genom veckovis uppföljning som redovisas på webben. Vid KLINISK PATOLOGI analyseras och undersöks vävnader morfologiskt samt på cell-, protein- och molekylär nivå. Den sammantagna bilden diskuteras även i multidisciplinära ronder. Sedan början av 2000-talet har enheten Klinisk patologi fryst in en del av det inkomna diagnostiska materialet för att möjliggöra mer avancerade analyser. Dessa frysta prover har förvarats i minus 70-grader. Provsamlingen är tillgänglig för användande i olika forskningsprojekt som har blivit godkända av nationella/lokala etiska kommittéer. Akademiska laboratoriet arbetar aktivt med ständiga förbättringar och förändringskontroll. Avvikelserapporteringen sker via datasystemet MedControl och följs upp bland annat med nyckeltal för rapporterade händelser. Med lång erfarenhet av kvalitetssäkring och uppföljning konstateras att incidensen av avvikande händelser har stabiliserats till en nivå på cirka 600 händelser per år. Alla händelser orsaksutreds och åtgärdas. Vid behov görs händelse- och riskanalyser. En händelseanalys har utförts under året för utredning av eventuell vårdskada i samband med tillvaratagande av stamceller. Genomgång av avvikande händelser sker regelmässigt på samtliga arbetsmöten inom laboratoriet. HEMATOLOGI Den högspecialiserade vården utgörs till stor del av stamcellstransplantation och övrig behandling av nyupptäckt/starkt misstänkt akut leukemi. Utredning, transplantationsvård och uppföljning görs av patienter som genomgår allogen blodstamcellstransplantation (HSCT) och högdosbehandling med autologt stamcellsstöd (även kallad autolog HSCT), samt utredning, skörd och uppföljning av besläktad donator. Konsultverksamheten inom hematologin åker till sjukhus i regionen för bedömning och uppföljning av patienter inför och efter behandling. Flera kvalitetshöjande projekt har bedrivits under Detta inkluderar förbättrade rondrutiner, start av grupp som ska se över och minska den administrativa bördan, utvecklade telepatologimöten med regionen för detaljerade falldiskussioner, och fastställande av kvalitetsindikatorer på nationellt nivå för hematologiska maligniteter. Verksamheten har som riktlinjer ett styrkort samt ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) och patientsäkerhetslagen (2010:659). Arbete pågår för att ackreditera den allogena HSCT-verksamheten. Verksamheten har en kvalitetsansvarig sjuksköterska och en kvalitetsutvecklare. Den kvalitetsansvariga sjuksköterskan arbetar med framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, risk- och avvikelsehantering samt uppföljning av mål och resultat. Kvalitetsutvecklaren arbetar med redovisning av fastställda kvalitetsparametrar och med genomgångar av avvikelser relaterade till HSCT-patienter (4ggr årligen), med att utvärdera tillämpning av rutiner samt att kontrollera följsamhet till varje rutin inom ett år från införandet. Detta görs genom journalgranskning och/eller genom att kvalitetsutvecklaren följer med någon som berörs av rutinen. Varje år sammanställs en kvalitetsrapport med information om skördar och cellhantering. Följsamhetsmätningar genom journalgranskning har gjorts för nio rutiner. Arbete har påbörjats med att beskriva processen benmärgsskörd av vuxen och pediatrisk donator i samarbete med klinisk immunologi och transfusionsmedicin, thoraxoperation, barnonkologi och barnoperation. Hematologen har ett välfungerande samarbete med andra enheter i regionen, bland annat med regionmöten årligen och flera gemensamma pågående studier i samarbete med hematologer i regionen. Svensk förening för hematologi i samarbete med regional cancercentra har tagit fram kvalitetsindikatorer för varje diagnosgrupp inom malignhematologi. Dessa godkändes under 2014 och en första rapport ska ges ut. Rapporten ges ut för första gången. Omfattningen av rapporteringen varierar mellan regionerna och data behöver därför analyseras och tolkas med försiktighet. Specifika kvalitetsparametrar relaterade till HSCT sammanställs årligen. KIRURGI Kirurgins högspecialiserade verksamhet utgörs av kärlkirurgi som endovaskulära aortaingrepp och carotistumörer, endokrinkirurgi, transplantationer av njure, pancreas och ö-celler, komplicerad gastrointestinal kirurgi samt av traumakirurgi och annan akut kirurgi. Ett fokusområde under 2014 har varit att öka medarbetarnas medvetenhet och kunskap om patientsäkerhet. Alla medarbetare har genomgått en utbildningsdag med tema patientsäkerhet med föreläsningar och genomgång av egna resultat. Nyexaminerade specialistsjuksköterskor har fått förtydligade uppgifter inom patientsäkerhetsområdet. Var och en har ett definierat ansvarsområde som till exempel vårdrelaterade infektioner eller fallskador. Arbete och resultat redovisas kontinuerligt på arbetsplatsträffar och på klinikledning. Under 2014 har två avancerade specialistsjuksköterskor i kirurgi anställts, och det har gett en förbättring av arbetet på de kirurgiska vårdavdelningarna. Vidare har arbetsuppgifterna för de farmacevter som är kopplade till vårdavdelningarna förändrats, med ett bredare mandat för läkemedelsgenomgångar, vilket har lett till förbättringar av kvaliteten för ordination och hantering av läkemedel. 32 AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT 33

18 Fortsatt har läkargruppen haft morbiditets- och mortalitetskonferenser, ofta tillsammans med intensivvårdens läkare. Alla läkare informeras också om alla Lex Maria-fall, avvikelser som lett till enskilds anmälan till Inspektionen för vård och omsorg och om alla andra allvarliga avvikelser. NEUROKIRURGI Utomlänsvården utgörs av skall- och ryggtrauma samt perifera nervskador, cerebrovaskulära diagnoser, intrakraniella tumörer, tumörer intraspinalt, funktionell neurokirurgi, degenerativ ryggkirurgi, missbildningar kraniocervikalt, hydrocephalus, smärttillstånd, neurointensiv vård med mera. Intermediärvårdsavdelningen NIMA har en kvalitetssamordnare som ansvarar för att samordna avvikelsehanteringen och för att kvalitetsdokument uppdateras fortlöpande. I uppgifterna ingår också att överblicka avdelningens rutiner för kvalitet och patientsäkerhet i ett större perspektiv. Årsmålet för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 2014 var följsamhet till rutiner. Under 2015 kommer att arbeta med olika projekt områden kring hygien. På NIMA har man en daglig reflektionsstund all personal delger sin dag och tar upp förbättringsmoment. Momenten sätts upp på en reflektionstavla. Momenten prioriteras, hanteras och tas upp på arbetsplatsträffar varannan vecka. Därefter släpps momentet ut i verksamheten för prövning och stryks under mötet från tavlan. Neurointensivvårdsavdelningen NIVA: Redan på 1990-talet införde avdelningen standardiserad programbaserad vård med inspiration från industrins Good Laboratory Practice (GLP) där allt som görs finns dokumenterat i standardformulär (Standardized Operative Procedures SOP). Ett motsvarande dokumentsystem utarbetades på NIVA och dokumenten kallades VIP (Vårdinstruktionsprogram eller Very Important Papers ). Systemet är ett levande system som kontinuerligt uppdateras och har varit förebild för många andra vårdenheter. Ämnesansvariga intensivvårdssjuksköterskor ansvarar för att VIP uppdateras i samarbete med ansvariga läkare. Kvalitetsmålen för 2014 har varit NIVAs sedan länge uppsatta långsiktiga mål: Programbaserad vård Datoriserad multimodal patientmonitorering Kontinuerlig kvalitetsvärdering Totalintegrerad sjukvård och forskning i frontlinjen Maximalt utnyttjande av allas personliga engagemang och kompetens Den neurokirurgiska verksamheten har genomgått många lokalförändringar under året och därav har många riskbedömningar gjorts. Patientsäkerhetsrisker i samband med störningar av byggprojekt och flytt till temporära lokaler har analyserats. Neurointensivvården har register för de vanligaste diagnoserna: Traumatisk hjärnskada (THS, eller Traumatic Brain Injury (TBI) på engelska) Subaraknoidalblödning Alla skallskador som vårdas på neurointensivvårdsavdelningen (NIVA) efter registreras (då TBI-registret startades). Registret är uppbyggt i samarbete mellan den neurokirurgiska kliniken på Akademiska sjukhuset och Uppsala Clinical Research Center, UCR, vid Uppsala Universitet. Registret är webbaserat och andra enheter kan vid behov relativt enkelt anslutas i framtiden. Exempel på data som registreras är olycksorsak, neurologiskt status vid inskrivning och utskrivning, vissa neurointensivvårdsrelaterade uppgifter samt en uppföljning med neurologisk skattning 6 månader efter olyckan. Genom kontinuerliga automatiska beräkningar av behandlingsresultat fås kvalitetsindex som ger fingervisningar om den aktuella vården på NIVA. Resultaten från registren utnyttjas för forskning och kvalitetssäkring. Under 2015 kommer ett fokusområde att vara värdebaserad vård för processerna kraniofacial kirurgi, trauma samt normaltryckshydrocephalus. ORTOPEDI Verksamheten har en patientsäkerhetsgrupp med deltagare från alla enheter, och en gemensam patientsäkerhetssamordnare. Under 2014 har det arbetats med journalgranskning löpande genom patientsäkerhetsgruppen. Återinläggning oplanerat, reoperationer, mortalitet inom 30 dagar, vårdtid längre än 30 dagar följs kontinuerligt. Två stora händelseanalyser gripande över flera kliniker har gjorts under året. Flera andra interna utredningar har gjorts, och lett fram till bland annat två Lex Maria-anmälningar. Under hösten förekom ett misstänkt kluster av rygginfektioner vilket ledde till en snabb mobilisering av en havereringsgrupp, och åtgärder för att minska infektionsrisken. Områden som vårdrelaterade infektioner, trycksår och fallprevention följs kontinuerligt. Avdelningarna har regelbundna hygienronder och verksamhetsutvecklare som kontinuerligt rapporterar och följer upp patientsäkerhetsfrågor. Verksamhetsområdets ledningsgrupp har genomgått LÖFs (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) patientsäkerhetsutbildning. Patientsäkerhetsutbildning har även genomförts på klinikinternat för alla medarbetare inom verksamhetsområdet. Specialitetsrådet är aktivt och sammanträder i samband med regelbundna gemensamma fortbildningsmöten. Samarbete finns kring ST-utbildning och med gemensam dialog kring nyckeltal och indikationer. På initiativ av Specialitetsrådet är det planerat en regiondag under 2015 för avdelningssjuksköterskor. Ortopedins utomlänsverksamhet utgörs av ryggkirurgi, bäckenfrakturkirurgi och annan komplicerad frakturkirurgi, deformiteter och multitrauma. Vidare avancerad proteskirurgi för axel, knä och höft, främst revisionskirurgi, infektionsortopedi, barnortopedi, komplexa barndeformiteter, stor fotkirurgi, bakfot/mellanfot och trauma. PLASTIK- OCH KÄKKIRURGI Utomlänsvården inom plastikkirurgin består av rekonstruktioner av kongenitala och förvärvade vävnadsdefekter inom huvudhalsområdet, bålen och extremiteter. Några diagnosgrupper är kraniofaciala missbildningar, läpp-käk-gomspalt, bröstrekonstruktioner, huvud-halstumörer, ansikts- och skalltrauma, skallbastumörer, ansiktsförlamning, hudtumörer och avancerade sår. Svåra brännskador och kraniofacial kirurgi är rikssjukvård. Inom käkkirurgin utgörs utomlänsvården främst av diagnosgrupper där käkkirurgi är del i ett multidisciplinärt omhändertagande, till exempel svåra ansiktsskador och huvud-halstumörer. Infektionsutredningar inför annan medicinsk behandling, till exempel huvud/halscancer, hematologiska sjukdomar, organtransplantation, hjärtutredningar är också vanlig utomlänsvård. Ledningens genomgång görs av kvalitetsledningssystemet i styrgrupp och klinikledningsgrupp för rikssjukvårdsprocesserna brännskador och kraniofacial kirurgi samt vävnadsinrättningen (VI). I själva uppdraget att bedriva rikssjukvård finns en kvalitetssäkring, då Socialstyrelsen fordrar inrapportering av data för ett stort antal kvalitetsindikatorer. VI, som lyder under lagen (2008:286) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler, har inspekterats upprepat av Socialstyrelsen/Inspektionen för vård och omsorg utan större anmärkningar. Verksamheten har utvecklat och infört ett verksamhetsövergripande komplikationsregister, registrerat rikssjukvårdsprocesserna i kvalitetsregister och följt olika parametrar i registret för genomgång med medarbetarna. Kontinuerlig uppföljning sker på avdelningsnivå av till exempel efterlevnad av hygienregler och vid behov mellan chef och medarbetare. Samarbete sker med vårdhygieniska teamet kring hygienrutiner. Regelbundna utbildningsturer utvärderas skriftligt av deltagarna för kvalitetskontroll. 34 AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT 35

19 Brännskadecentrums läkare har haft veckovisa uppföljningsmöten via telefon eller videokonferens med inremitterande. Det har givit konkreta resultat i förändrade utskrivningsrutiner: 1) rapportering enligt SBAR, 2) videoinspelning av senaste såromläggning skickas på USB-minne till hemsjukhus som instruktion. Vävnadsinrättningen, som är en nationell resurs, har kundkontakter runt om i landet. RESULTAT FRÅN KVALITETSREGISTER Nationella LKG-registret Patientvolymer visar att verksamheten stadigt hör till en av landets fyra största LKG-verksamheter. BRÄNNSKADECENTRUM Utifrån en genomgång av de senaste 15 årens avvikelser har tre riskområden identifierats och utgör fokus för det fortsatta säkerhetsarbetet: Luftvägar Transport av intensivvårdskrävande patient Vårdhygien Genom föreläsningar, rollspel på Kliniskt TräningsCentrum och övningar pågår arbete för att höja kompetensen inom dessa områden. Förbättringsförslag som inte direkt involverar patient behandlas enligt förbättringsmetoden Kaizen. I kvalitetsdokument dokumenteras nya rutiner och vid behov, samt efter fastställda tidsintervall, revideras befintliga rutiner. Kvalitetsdokumenten är via Kvalitetshandboken tillgängliga för alla. KRANIOFACIALA RIKSSJUKVÅRDEN Kvalitet följs upp vid teammöten varje månad, ledningens genomgång och vid korta avstämningar i samband med mottagningspass. Diagnosspecifik kvalitetsdata registreras fortlöpande av kontaktsköterska och behandlande läkare. Processledare ansvarar för uppdatering och implementering av kvalitetsdokument. Personalen vid de involverade medicinska enheterna utbildas vid arbetsplatsträffar och studiedagar. Riskanalyser gjorda under 2014 Fullbelagt på brännskadeenheten på Akademiska sjukhuset och Linköpings universitetssjukhus Badning på vårdsal av patienter i respirator och med kontinuerliga infusioner På plastikkirurgmottagningen har en riskanalys om delningen av mottagning och vårdavdelning påbörjats PROCESSARBETE Brännskadeprocessen arbetar nu med ett förbättringsarbete efter sjukhusets principer för värdebaserad vård. I denna process har en tvärprofessionell arbetsgrupp främst fokuserat på att ta fram relevanta kvalitetsmått. Under 2015 kommer rikssjukvårdsprocessen kraniofacial kirurgi att ingå i projektet värdebaserad vård. Ledningssystemen för processerna för kraniofacial kirurgi och brännskador granskades av en extern revisor Vi arbetar även processinriktat runt flera olika diagnosgrupper, såsom läpp-, käk-, gomspalt, ansiktstrauma, bröstrekonstruktion efter cancer, rekonstruktion vid ansiktsförlamning, trycksår och käkanomalier. Käkkirurgen gjorde under 2014 en processkartläggning av ortognat- och traumaflödena. Alla dokument i rikssjukvårdsprocessen kraniofacial kirurgi, som samlats enligt en särskild struktur på sjukhusövergripande nivå i Kvalitetshandboken, har reviderats under året. Kvalitetsregister för den kraniofaciala rikssjukvården stadigt ökad remittering och ökade operationsvolymer mycket hög patientsäkerhet och väl etablerade rutiner i det peroperativa omhändertagandet enligt flertalet indikatorer. 0 procent allvarliga komplikationer kirurgi och 0 procent postoperativa infektioner. <3 procent mindre hudläkningsproblem TRACS/National Burn Repository Internationellt kvalitetsregister för brännskador innehållande mer än patienter. Ger benchmarking mot framför allt amerikanska förhållanden (majoriteten av rapporterade patienter är från USA). Data visar att enheten håller en god nivå gällande kvalitetsvariabler som vårdtid och mortalitet. Kvalitetsregister för rikssjukvården brännskador Startade under En stor mängd kvalitetsparametrar för patienter vårdade från och med 2010 har matats in. Svenskt IntensivvårdsRegister (SIR) Export av data till SIR startat mars Kommer att generera kvalitetsresultat/mått på intensivvårdsvariabler som respiratortid, frekvens accidentella extubationer/oplanerade re-intubationer, et cetera. SPECIALMEDICIN Verksamhetsområdet specialmedicin innehåller flera olika medicinska specialiteter. Utomlänsvården inom njurmedicin utgörs främst av systemsjukdomar med njurengagemang och njurtransplantationsrelaterade sjukdomar. Gastroenterologins utomlänsvård är huvudsakligen leversvikt där transplantation övervägs och utredning av GI-blödningar utanför ventrikel-colon. Endokrinologins del är huvudsakligen ovanliga skelettsjukdomar och hypofysavvikelser, och för Klinisk nutrition är den största volymen medfödda metabola sjukdomar som kräver kostintervention, fr a PKU. Under 2014 har verksamheten fortsatt arbetet med att utveckla Leankonceptet med ständigt pågående förbättringsarbete. Dagsjukvård har införts på en vårdavdelning, och en struktur för systematisk bentäthetsmätning hos patienter med misstänkt osteoporosfraktur har arbetats fram. En riktad kompetensutveckling har genomförts inom området metabola sjukdomar. Riskanalyser har gjorts av införandet av dagsjukvård och av endokrinologins flytt av slutenvårdsplatser till annan vårdavdelning. Under 2014 brottades en vårdavdelning med en spridning av vårdrelaterade infektioner(vri) och startade dagvård, vilket föranledde patientsäkerhetsorienterat kvalitetsarbete på flera fronter förutom obligatorisk registrering i senior alert och VRI-mätning. Samma avdelning deltog i ett pilotprojekt rörande rollfördelning mellan sjuksköterska och undersköterska. Genom en tydlig roll- och ansvarsfördelning identifierades kompetensutvecklingsbehov samt arbete med kvalitetsutveckling och de kunde på så sätt bedriva en mer patientsäker vård. 36 AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT 37

20 Specialmedicin deltar i kvalitetsregistren Nationella Diabetesregistret (NDR) och i Hypofysregistret. Resultaten från NDR visar att Diabetesvård inte är en typisk utomlänsvård. Våra resultat visar dock att vi har en bra basal sjukvård. Resultaten från Hypofysregistret har ännu inte används i någon större grad, men ett stort engagemang finns dock, och arbetet med hypofysregistret leds från Uppsala. Under 2015 kommer Specialmedicin att öka endokrinsektionens fokus mot typ I diabetes, insulinpumpar och ö-cellstransplantation samt arbeta upp en stabil endokrinorganisation för att kunna hantera ett ökat tryck avseende omhändertagande av ärftliga metabola sjukdomar. Vidare ska hemodialysverksamheten stärkas för att kunna möta samhällets ökade dialysbehov. THORAXKIRURGI Kliniken tillhandahåller hjärt- och lungkirurgi, aortakirurgi och allmän thoraxkirurgi övervägande till Sörmland, Västmanland, Dalarna, Gävleborg samt Åland. Thorax bedriver även thoraxanestesi och -intensivvård inklusive ECMO för den operativa verksamheten samt annan kardiopulmonell svikt. De primära interna kvalitetsmåtten för hjärtkirurgi är: mortalitet under vårdtillfället, djup postoperativ infektion (mediastinit) och reoperation för blödning. De övre målnivåerna för dessa komplikationsmått är 2 procent, 5 procent och 2 procent. Måtten hanteras kumulativt och återkopplas till verksamheten regelbundet. Under 2014 har arbetet lett till bland annat en genomlysning av blodtransfusioner och strategier för att minimera blödning vilket bedöms ha fått visst genomslag mot slutet av 2014 och arbetet fortsätter Kvalitetsarbetet på omvårdnadssidan sker på avdelningsnivå och införlivas i det kontinuerliga förbättringsarbetet. Det finns en händelseanalysgrupp inom Thorax och denna kompletteras inför 2015 med en medicinsk avvikelsegrupp. Båda dessa grupper är tvärprofessionella men har ett uttalat medicinskt fokus. Två interna händelseanalyser har gjorts. Det ena fallet utgjordes av ett fall av allvarlig cirkulationspåverkan i en extremitet under ECMO-behandling och det andra en accidentell hypoxi på grund av handhavandet av en respirator under en operation. Det sistnämnda fallet föranledde en anmälan enligt Lex Maria. Prevalensmätningar inom VRI, trycksår, smärta och nutrition har gjorts. Resultaten kommuniceras till medarbetarna och ligger till grund för förbättringsarbete. ThoraxIVA arbetar med prevention av ventilator-associerade pneumonier (VAP) och prevention av trycksår genom tidig mobilisering. Fallrisk dokumenteras i Senior Alert. Thorax har ett aktivt arbete med vårdhygien vilket även uppmärksammats utanför kliniken och genererat studiebesök utifrån. Verksamheten arbetar aktivt med att förhindra smittspridning och tilldelades vårdhygienutmärkelsen Ulla-priset Thorax deltar bland annat i hjärtkirurgiregistret i Swedeheart, Svenskt intensivvårdsregister (SIR), Thoraxkirurgiregistret (ThoR) och The Extracorporeal Life Support Organizations (ELSO) ECMO-register. Swedeheart-registreringen visade för 2014 en minskning av 30-dagarsmortalitet från 4,3 procent till 2,9 procent och vidare analys visar att den står i proportion till preoperativ risk. Komplikationer i övrigt uppvisade ungefärligen förväntat spektrum med bland annat postoperativt förmaksflimmer 31 procent, stroke 3,1 procent, mediastinit 1,3 procent och dialys 3,4 procent. Den ökning av reoperation för blödning som noterats internt återspeglades även i Swedeheart och uppgick till 10 procent totalt för Strategiskt prioriterade frågor under 2015 är ECMO-vård, aortaklaffar/minimalinvasiv kirurgi samt lungkirurgi. Det senare fältet är föremål för ett värdebaserat vård-projekt kallat Lungcancer. Forskning vid Akademiska sjukhuset Forskning pågår inom en mängd medicinska och vårdvetenskapliga områden och är en självklar del av Akademiska sjukhusets uppdrag som universitetssjukhus. Tillsammans med Uppsala universitet bedrivs medicinsk forskning för att klarlägga sjukdomsmekanismer och för att skapa effektiva nya behandlingsformer för morgondagens patienter. Dessutom genomförs i samarbete med läkemedelsbolag olika typer av kliniska prövningar av nya läkemedel. Inom flera verksamhetsområden ligger Akademiska sjukhuset i framkant, i såväl nationella som i internationella jämförelser. Några exempel på områden där världsledande forskning bedrivs är våra Centres of Excellence. För närvarande finns Centres of Excellence inom fyra områden: neurotrauma, inflammation, endokrina tumörer och typ-1 diabetes. Vid Rudbecklaboratoriet satsar sjukhuset och universitetet på framför allt genetik- och cancerforskning, men även på regenerativ medicin. Genom att samla grundforskare och kliniska forskare i gemensamma lokaler skapas translationella förutsättningar så att vårdens och patienternas behov kan formuleras som tydliga frågeställningar i olika forskningsprojekt. På PET-centrum kan vi med ny teknik studera bland annat blodflöde och energiomsättning i kroppen. Resultatet ger förbättrade möjligheter att ställa diagnos och utvärdera behandlingen inom flera sjukdomsområden. Tekniken används dessutom i växande grad inom olika studier av läkemedel för att förstå verkningsmekanismer. 38 AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT AKADEMISKA SJUKHUSETS KVALITETSBOKSLUT 39