Icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder vid nålstick hos barn i åldrarna 4-12

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder vid nålstick hos barn i åldrarna 4-12 Författare Linnéa Forsén Sandra Knuts Handledare Barbro Wadensten Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2019 Examinator Anncarin Svanberg

2 SAMMANFATTNING Bakgrund Nålstick anses av många barn vara det mest obehagliga och skrämmande med sjukhusvistelsen. Nålstick skapar en akut smärta, som barn har svårt att hantera på grund av att deras förmåga att hämma smärtupplevelser inte är fullt utvecklad. Det har visats att ickefarmakologiska smärtlindringsmetoder har god effekt på barn. En sammanställning av forskning kring icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder som sjuksköterskan kan göra vid nålstick hos barn är därför av betydelse. Syfte Att sammanställa kunskap om icke-farmakologiska smärtlindrande metoder som sjuksköterskan kan använda till barn i åldrarna fyra till tolv år vid procedurrelaterad smärta ifrån nålstick. Metod En litteraturstudie med deskriptiv design grundad på 14 vetenskapliga kvantitativa orginalartiklar. Sökningarna utfördes i databaserna Pubmed och Cinahl. Resultat Det framkom ett flertal icke-farmakologiska metoder som sänker barns smärta vid nålstick. Fyra huvudteman och nio underkategorier identifierades i studien. Huvudtemana utgjordes av: trygghetsfrämjande åtgärder, avledande åtgärder, aktivt deltagande barn och stimulering. Slutsats Det finns flera icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder som sänker barns smärta vid nålstick. Utav de framkomna metoderna hade några bättre effekt än andra. En del metoder behöver studeras vidare eftersom statistisk signifikans saknas. Endast i en studie har interventionen resulterat i mer smärta. Nyckelord Smärtlindring, barn, nålstick, sjuksköterska, omvårdnad

3 ABSTRACT Background Many children consider needlesticks to be the most unpleasant and intimidating moment of a hospital visit. Needlesticks create an acute pain, which children have a difficulty handling because their ability to inhibit pain are not fully developed. Non-pharmacological pain relief methods have been shown to have a good effect in children. A compilation of research about non-pharmacological pain relief methods that the nurse can do during needlesticks in children are therefore of importance. Aim Compile knowledge of non-pharmalogical methods the nurse can use to mitigate pain in children aged four to twelve during procedural pain from needlesticks. Method A literature study with descriptive design based on 14 scientific quantitative original articles. The search was conducted in the databases Pubmed and Cinahl. Results There were a number of non-pharmacological methods that mitigated children s pain from needlesticks. Four main themes and nine subcategories were identified in the study. The main themes consisted of: security supported measures, diversion measures, active participation of children and stimulation. Conclusion There were several non-pharmacological pain relief methods that mitigate children's pain at needlestick. Some methods obtained had better effect than others. Some methods need further research because statistical significance couldn t be observed. Only in one study, intervention has resulted in more pain. Keywords Analgesia, child, needlestick, nurse, nursing

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 Smärtfysiologi... 1 Procedurrelaterad smärta... 1 Barnets utveckling 4-12 år... 1 Barn och smärta... 2 Smärtlindring... 2 Smärtskattning... 3 Forskning då och nu... 4 Sjuksköterskans roll... 4 Teoretisk referensram... 4 Problemformulering... 5 Syfte... 5 METOD... 5 Design... 5 Sökstrategi... 5 Urval av databaser... 5 Sökord... 6 Tillvägagångssätt... 6 Inklusions- och exklusionskriterier... 6 Bearbetning och analys... 8 Kvalitetsanalys... 8 Resultatanalys... 8 Forskningsetiska överväganden... 8 RESULTAT... 9 Trygghetsfrämjande åtgärder Närvaro av hund Närvaro av vårdnadshavare Närvaro av clown Avledande åtgärder Ljud och bild Kalejdoskop Avledningskort/Flippits Aktivt deltagande barn Krama en boll Blåsa upp en ballong Stimulering Buzzy : kyla och vibration DISKUSSION... 16

5 Resultatdiskussion Trygghetsfrämjande åtgärder Avledande åtgärder Aktivt deltagande barn Stimulering Farmakologisk och icke-farmakologisk behandling Metoddiskussion Forskningsetiska överväganden Styrkor och svagheter Klinisk relevans Vidare forskning Slutsats REFERENSER BILAGA 1: Artikelmatris

6 BAKGRUND Smärtfysiologi Enligt International Association for the Study of Pain (1994) definieras smärta som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse av vävnadsskada, hot om vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan. Smärta är subjektivt vilket gör det omöjligt att jämföra en persons smärtupplevelse med någon annans. Smärta kan delas in i nociceptiv, neuropatisk och idiopatisk smärta baserat på dess orsak, samt i akut eller långvarig smärta beroende på dess varaktighet. Nålstick genom huden ger en akut nociceptiv smärta. Nociceptorer, specialiserade nervceller för att upptäcka smärta, finns bland annat i den somatiska vävnaden som till exempel i huden, musklerna och benen. De reagerar på mekaniska och kemiska stimuli som kan vara hot mot kroppens vävnad (Werner, 2010). Nociceptorer i huden aktiveras vid stimuli från en nål. Dessa i sin tur aktiverar specialiserade nervceller som förmedlar smärtimpulserna vidare till hjärnan via ryggmärgen. När signalen når hjärnan tolkas den och kan först då benämnas som smärta (Norrbrink & Lundeberg, 2014). Smärtimpulser kan hämmas på olika sätt. Exempelvis kan kyla göra att impulserna går långsammare och beröring kan avleda smärtsignalerna och dämpa dess fortledning till hjärnan (Molin, Norrbrink & Lundeberg, 2014). Procedurrelaterad smärta Procedurrelaterad smärta är den smärta som vårdpersonal tillför patienten vid till exempel procedurer som blodprovstagning, vaccination och insättning av perifier venkateter. Det är också den smärta som barn oroar sig för mest i samband med sjukvård (Lundeberg, 2016). Barnets utveckling 4-12 år Barns motoriska färdigheter utvecklas snabbt under förskoleålder. Vid fyra år kan de kontrollera sina rörelser och deras förmåga att samordna mer avancerade rörelser utvecklas allt eftersom barnet blir äldre. Från skolåldern klarar barn avancerade finmotoriska rörelser som att knyta skosnören eller skriva bokstäver. Barns hjärna och språkliga förmågor utvecklas också under denna tid. En fyraåring börjar lära sig enklare grammatik och börjar intressera sig för skriftspråk. Förskolebarn har dock väldigt liten förmåga att resonera logiskt. Ungefär från sex år klarar barn av att behålla uppmärksamhet under en längre tid och deras förmåga att tänka objektivt och generalisera erfarenheter från en händelse till en annan. Från sex år och 1

7 under de tidiga skolåren blir barns lekar allt mer invecklade. En fyraåring kan leka med en sak och låtsas att det är något annat, medan en sjuåring leker färre rollekar och fler avancerade lekar med bestämda regler (Hwang & Nilsson, 2011). Barn och smärta Tidigt i fosterlivet utvecklas nociceptorer som är färdiga att sända ut signaler (Werner, 2010). Hos barn är fälten med nociceptorer större än hos vuxna vilket gör att området de kan känna smärta i är större. Receptorerna hos barn har även en lägre aktiveringströskel och smärtsignalerna sänds ut under en längre tid (Schechter, Berde & Yaster, 2002). Smärtsystemet i nyföddhetsperioden är funktionellt men inte fullt utvecklat. De funktioner som har förmågan att dämpa smärtsignalerna är inte färdigutvecklat hos barn och de är därför sämre på att hämma smärtan (Larsson, 2016). De system i hjärnan som har hand om den långvariga minnesinlagringen är välutvecklade redan från födseln. Det tyder på att barn som blir utsatta för tidiga smärtsamma händelser minns det senare i livet. Smärtminnet kommer negativt påverka hur framtida smärtsamma händelser, exempelvis nålstick, upplevs. Detta då de redan innan proceduren minns att det ska göra ont (Larsson, 2010). Smärtlindring Huvudprincipen vid smärtlindring hos barn bör vara att förebygga smärtan. Farmakologiskt kan smärtan förebyggas med till exempel EMLA, en lokalbedövande kräm (Boman & Wikström, 2014). Enligt Lundeberg (2016) går det inte att behandla smärtsamma procedurer enbart med analgetika utan kräver ofta en kombination med icke farmakologiska metoder. Det har visats att icke farmakologiska behandlingar så som beröring, avledning, lek och fysisk aktivitet har en väldigt god effekt på barn och lindrar många gånger bättre än farmakologisk behandling (Forsner, 2013). Smärta kan vara en kontrollerad process som går att påverka. Genom att stimulera sinnena med interventioner kan uppmärksamheten dras från den smärtsamma proceduren och istället riktas mot interventionen. Detta har kunnat visa en reducerande effekt på smärta (Dahlquist et al. 2007). 2

8 Det är även viktigt att barnet förbereds väl inför den smärtsamma proceduren. För spädbarn innebär det främst att vårdnadshavaren blir informerad och införstådd i hur proceduren kommer gå till samt hur barnet förväntas reagera. Småbarn bör informeras om proceduren strax innan, då en lång väntetid ofta ökar deras oro. Barn från skolålder kan ha förmåga att förstå nyttan av den smärtsamma proceduren om de blir väl informerade om varför den görs innan. Det kan därför vara till fördel att tydligt förklara för barnet vad som kommer ske och varför (Schechter, 2002). Smärtskattning För att utvärdera smärta och smärtlindringsmetoder hos barn använder sjuksköterskan, barnet själv och i vissa fall vårdnadshavaren olika smärtskattningsskalor. Det finns flera olika validerade instrument att ta till hjälp vid smärtskattning av barn och det är därför av stor vikt att instrumentet som väljs passar barnets ålder och utvecklingsnivå (Manworren & Stinson, 2016). Beteendeskalan Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) är ett validerat smärtskattningsinstrument som är lämpligt för barn i åldrarna noll till sju år. Barnets ansiktsuttryck, ben, aktivitet, gråt och tröstbarhet observeras och poängsätts. Skalans maxpoängen är tio vilket ska symbolisera värsta tänkbara smärta och noll poäng indikerar för ingen smärta (Merkel, Voepel-Lewis, Shayevitz & Malviya, 1997). Ansiktsskalan är ett annat vanligt instrument för smärtskattning på barn. Två olika varianter på ansiktsskalan är Faces pain scale revised (FPS-R) som fungerar bra för smärtskattning på barn mellan fyra och tolv år eller Wong-Baker faces pain raiting scale (WBFS) som är lämpligt för barn från tre år. Båda skalorna visar bild på sex ansiktsuttryck som ska visa olika smärtintensiteter. Ett neutralt ansiktsuttryck ger noll poäng och symboliserar ingen smärta, medan ett gråtande ansikte ger tio poäng och symboliserar värsta tänkbara smärta. Visuell analog skala (VAS) och numeriska skalan (NRS) är självskattningsskalor som kan användas från åtta år och uppåt eftersom att de kräver en högre mognadsnivå. Även dessa skalor sträckor sig från noll till tio, där noll motsvarar ingen smärta och tio motsvarar värsta tänkbara smärta (Manworren & Stinson, 2016). 3

9 Forskning då och nu Före 1970-talet fanns det väldigt lite forskning om barns smärta. En vanlig missuppfattning var att barn inte ansågs känna smärta på samma sätt som vuxna och därför inte krävde någon smärtlindring (McGrath, 2005). Idag har studier kunnat påvisa att barn är en utsatt grupp när det kommer till smärta. De är mer smärtkänsliga än vuxna oavsett smärtans form: fysiologisk, psykologisk eller sociologisk. Deras förmåga att hämma smärtupplevelsen är mindre utvecklad, vilket gör att smärtan upplevs mer intensiv (Forsner, 2013). Allt för kraftig nociceptiv smärtstimulering kan leda till långsiktiga skador och förändringar på det centrala nervsystemet (Lundeberg & Holm, 2014). Rädsla är ofta den faktor som förstärker smärtupplevelsen (Lundeberg, 2016). En rädsla för stick av olika slag rapporteras av Taddio et al. (2012) finnas hos 24 % vuxna och hos 63 % barn vilket tyder på att barn är mera drabbade av smärta. Med denna vetskap är det viktigt att som sjuksköterska säkerställa god smärtlindring vid procedurer som kan vara smärtsamma för barn. Sjuksköterskans roll Svensk sjuksköterskeförening (2017) benämner lindra lidande som ett av sjuksköterskans fyra ansvarsområden i ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Att lindra det lidande som är möjligt samt att inte förorsaka ytterligare lidande är grundläggande inom omvårdnaden (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Sjuksköterskan kan använda olika smärtskattningsinstrument för att synliggöra smärtan och få ett mått på den (Simons & Macdonald, 2004). Sjuksköterskan kan sedan använda sig av olika icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder för att lindra smärta. Dessa kan många gånger vara effektivare än farmakologiska preparat eftersom att de förutom smärta även reducerar rädsla och stress. Ett barn som inte är rädd eller stressad och ska genomgå ett nålstick får ofta en mera positiv upplevelse av proceduren (Svendsen & Bjørk, 2014). Det finns tydligt bevis att en mänsklig rättighet är att få en adekvat smärtlindring utifrån ett medicinskt, etiskt och rättsligt perspektiv (Cousins, Brennan & Carr, 2004). Teoretisk referensram Katie Eriksson (1994) tar upp lidande som ett centralt begrepp inom vården. Lidandet definieras som att personen upplever sig själv som kränkt eller hotad. Lidandet leder till en existentiell smärta. Lidandets smärta skiljer sig från fysiologisk smärta genom att det är en tolkning av smärtupplevelsen och inte en fysiologisk reaktion. Lidandet delar Eriksson in i tre 4

10 olika typer; sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Sjukdomslidande är lidande i samband med sjukdom och behandling, vårdlidande syftar till lidande orsakad av vård eller utebliven vård och livslidande kan härledas till lidande relaterat till det egna livet (Eriksson, 1994). Lidande kan förstås som en fysisk, känslomässig eller existentiell upplevelse med smärta, oro eller ångest. Det är centralt vid nålstick hos barn och det hör till motivationen inom hälso- och sjukvården att lindra lidandet (Arman, 2017). Katie Erikssons teori som fokuserar på lidande är därför en lämplig teoretisk referensram för detta examensarbete. Problemformulering Nålstick anses av många barn vara det mest obehagliga och skrämmande med sjukhusvistelse. Nålstick skapar en akut smärta, som barn har svårt att hantera på grund av att deras förmåga att hämma smärtupplevelser inte är fullt utvecklad. Studier har visat att icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder i vissa fall har bättre effekt än farmakologiska. En sammanställning av forskning kring icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder som sjuksköterskan kan göra vid nålstick hos barn är därför av betydelse. Syfte Syftet med studien är att sammanställa kunskap om icke-farmakologiska smärtlindrande metoder som sjuksköterskan kan använda till barn i åldrarna fyra till tolv år vid procedurrelaterad smärta ifrån nålstick. METOD Design För att besvara studiens syfte användes en litteraturöversikt med deskriptiv design som datainsamlingsmetod. Litteraturstudie som metod gör det möjligt att skapa en översiktlig och bred bild över det specifika kunskapsområdet (Forsberg & Wengström, 2016; Rosén, 2012). Sökstrategi Urval av databaser Datainsamlingen utfördes i databaserna Pubmed och Cinahl, vilka är databaser för studier med bland annat fokus på omvårdnadsforskning. Innan huvudsökningen påbörjades gjordes 5

11 en provsökning i de båda databaserna för att se att tillräckligt med data fanns till studiens syfte. Sökord Sökorden child, pain och distraction samt relevanta synonymer till dessa ord användes i sökningarna i båda databaserna. För att få sökträffar om nålstick användes sökordet needle samt termer för olika typer av nålstick. Det visade sig under provsökningen att det generella sökordet needlestick gav sökresultat på nålsticksskador och specifika sökningar med olika former av nålstick så som venpunktion eller injektion gav ett bättre sökresultat för studiens syfte. De olika söktermerna kompletterades med trunkering för att få med alla ändelser av orden i sökningen. Tillägget AND användes för att få med alla sökorden i utfallet och tillägget OR användes för att få med alla former av nålstick. En detaljerad beskrivning av söktermer och begränsningar i databaserna visas i Tabell 1. Tillvägagångssätt De vetenskapliga artiklarna valdes ut stegvis för att de studier som saknade relevans för denna litteraturstudie skulle kunna uteslutas. I första steget uteslöts artiklar där titeln inte överensstämde med syftet. Därefter uteslöts artiklar baserat på abstract och sedan på hela artikeln. De studier som uppfyllde inklusions- och exklusionskriterna och stämde överens med syftet gick vidare till det slutgiltiga urvalet, se Tabell 1. Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterierna för artiklarna i denna studie var att de skulle vara empiriska studier med kvantitativ metod. Studierna skulle ha barn i åldrarna fyra till tolv år oavsett kön som fokusgrupp och skulle undersöka icke-farmakologiska smärtlindrande metoder vid nålstick med hjälp av en validerad smärtskattningsskala. Artiklarna skulle vara skrivna på svenska eller engelska. De skulle ha fått godkännande från en etisk kommitté och vårdnadshavarna skulle ha gett informerat samtycke till deltagande i studien. Endast artiklar med hög eller medelhög kvalité togs med i studien. Artiklarna skulle kunna erhållas via Uppsala universitetsbibliotek i fulltext. Pilotstudier och studier publicerade utanför tidsintervallet eller som inte uppfyllde inklusionskriterierna exkluderades från denna litteraturstudie. Ytterligare exklusionskriterium var studier som samtidigt använde farmakologiska och icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder eller studier som fokuserade på en specifik sjukdomsgrupp. 6

12 Tabell 1. Litteratursökning Databaser Sökord Begränsningar Utfall Urval * Urval ** Urval *** Urval **** Cinahl (Child*) AND (pain) AND (distraction) AND (needle OR injection OR venipuncture OR intravenous OR venepuncture) Published English, Swedish Preschool 2-5 Child 6-12 Full text Pubmed Child* AND pain AND distraction AND ( needle OR injection OR venipuncture OR intravenous OR venepuncture ) Published English, Swedish Child: birth-18 years Clinical Trial Full text Pubmed Pediatric AND pain relief AND venipuncture Published English, Swedish Child: birth-18 years Full text Totalt antal artiklar, exklusive dubbletter, som togs med i resultatet 14 * = Titel förenligt med litteraturstudiens syfte, ** = Abstract förenligt med litteraturstudiens syfte, *** = Hela artikeln förenlig med litteraturstudiens syfte, **** = slutgiltigt urval 7

13 Bearbetning och analys Kvalitetsanalys De utvalda artiklarna kvalitetsgranskades utifrån en modifierad version av Willman, Stoltz & Bahtsevanis (2011) protokoll för kvalitetsgranskning av artiklar. I den modifierade versionen uteslöts frågor om blindning på grund av att det inte gick att genomföra i de utvalda studierna. Det modifierade granskningsprotokollet utgjordes då av 13 frågor som kunde besvaras med ja, nej eller ovisshet. För att bedöma kvalitén infördes ett poängsystem där jakande svar genererade ett poäng, medan nekande eller ovissa svar gav noll poäng. Medelhög kvalitet gavs till studier som uppnådde nio poäng eller mer. Studier bedömdes ha hög kvalitet om 11 till 13 poäng gavs. Resultatanalys En innehållsanalys gjordes med de 14 artiklar som svarade på litteraturstudiens syfte och som bedömdes uppnå medelhög eller hög kvalité. De artiklarna granskades systematiskt av båda författarna. Data som svarade på litteraturstudiens syfte plockades ut och kategoriseras för att sammanställas i större teman som sedan blev underrubriker i resultatet (Forsberg & Wengström, 2016). De utvalda artiklarna sammanställdes och presenterades i Bilaga 1. Forskningsetiska överväganden I litteraturstudien gjordes etiska överväganden gällande urval och presentation av resultat. I urvalsprocessen lästes alla artiklar som svarade till denna studies syfte och som uppfyllde urvalskriterierna. Vidare säkerställde författarna till denna studie att alla resultat har redovisats objektivt. World Medical Association (WMA, 2013) har antagit Helsingforsdeklarationens forskningsetiska riktlinjer där en grundläggande princip är att individens bästa alltid ska gå före forskningens intresse. Vidare belyste Helsingforsdeklarationen vikten av att samtycke erhålls och om det inte går att få till krävs det att en etisk kommitté ger ett godkännande till forskningen (WMA, 2013). Endast studier som uppfyllde dessa etiska krav inkluderades. 8

14 RESULTAT Litteraturstudien grundades på 14 artiklar med kvantitativ metod som hade medelhög eller hög kvalitet (Bilaga 1). Resultaten belyste icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder som kunde användas på barn vid nålstick. För utvärdering av smärtan användes olika smärtskattningsinstrument (Tabell 3). Totalt deltog 1719 barn i de inkluderade studierna. Det totala bortfallet var 92. Åtta av de inkluderade studierna var gjorda i Mellanöstern och de resterande var gjorda i Asien, Europa och Amerika (Bilaga 1). I innehållsanalysen framkom fyra huvudteman; trygghetsfrämjande åtgärder, avledande åtgärder, stimulering och aktivt deltagande barn (Tabell 2). Tabell 2. Resultatets teman och kategorier Teman Trygghetsfrämjande åtgärder Kategorier Närvaro av hund Närvaro av vårdnadshavare Närvaro av clown Avledande åtgärder Ljud och Bild Kalejdoskop Avledningskort Aktivt deltagande barn Krama en boll Blåsa upp en ballong Stimulering Buzzy: kyla och vibration 9

15 Tabell 3. Resultatredovisning Intervention Smärtskattningsskala Smärtlindring Signifikant resultat när barn har självskattat Signifikant resultat när vårdnadshavare/observatör har smärtskattat Föräldradeltagande FPS-R Nej Ja (p=0,02) Nej (p=0,08) FLACC Clown Face scale Ja Nej (p>0,05) Ja (p<0,05) VAS Hund WBFS Ja Nej (p=0,776) -- VAS Musik WBFS Ja Nej (p>0,05) -- Film FPS-R Ja Ja (p<0,001) -- VAS Kalejdoskop WBFS Ja WBFS: ja -- VAS (p<0,001) VAS: nej (p>0,05) Surfplatta jämfört mot FPS-R Ingen skillnad Nej (p=0,5) -- avledning av sjuksköterska Flippits WBFS Ja Ja i 3 utav 5 studier Ja i 1 studie (p<0,001) FPS-R FLACC (p<0,05) Krama en boll WBFS Ja Nej (p=0,446) Nej (p>0,05) Blåsa ballong WBFS Ja Nej (p=0,108) -- Buzzy -- = Har ej utförts WBFS VAS NRS Ja Ja (p<0,05) Nej (p>0,05) Trygghetsfrämjande åtgärder Trygghetsfrämjande åtgärder inkluderar studier där interventionen utgörs utav en person eller ett djur som medverkar vid nålsticksproceduren. Syftet är att inge trygghet för att ge smärtlindring. Närvaro av hund I studien av Vagnoli et al. (2015) undersöktes ifall närvaro av en hund vid venös blodprovstagning visade skillnad i smärta jämfört mot en kontrollgrupp (KG) utan hund. En hund och dess ägare deltog i experimentgruppen (EG) och var med före, under och efter 10

16 blodprovstagningen. Hundägaren integrerade med vårdnadshavaren och barnet i väntrummet i syfte att skapa en relation och för att få samtycke till hundens närvaro i provtagningsrummet. Under hela vistelsen i provtagningsrummet fick barnet klappa och mata hunden. Efter proceduren fick barnen skatta sin egen smärta med WBFS eller VAS, beroende på barnets ålder. Resultatet visade viss sänkning i självskattad smärta, men utan statistisk signifikant betydelse (EG: 4,69±3,82, KG: 5,08±2,93, p=0,776). En skillnad i tid kunde däremot ses då proceduren tog 10 minuter utan hund (KG) och 15 minuter i närvaro av hund (EG). Närvaro av vårdnadshavare Föräldradeltagande vid vaccinering utfördes genom att låta vårdnadshavaren vara den aktiva vid avledningsutförande, i detta fall med hjälp av kylspray och vibration. Barnets smärta skattades utav barnet och vårdnadshavaren med FPS-R och utav en observatör med skalan FLACC. Detta jämfördes mot en grupp där det var en sjuksköterska som utförde avledningen och vårdnadshavaren endast satt med för att smärtskatta barnet. Både barnen själva och deras vårdnadshavare skattade som medel högre smärta vid föräldradeltagande, men endast barnens smärtskattning hade signifikant betydelse (EG barn: 2,95±0,31, KG barn: 1,75±0,34, p: 0,02; EG vårdnadshavare: 2,82±1,56, KG vårdnadshavare: 2,05±0,28, p: 0,08). Från observatörens smärtskattning kunde ingen skillnad av betydelse ses mellan grupperna (p= 0,68) (Franck, Berberich & Taddio, 2015). Närvaro av clown Närvaro av en sjukhusclown vid venös blodprovstagning eller vid insättande av en perifier venkateter gav enligt barnets vårdnadshavare smärtlindring, påvisat med lägre medelvärde för smärtskattning med VAS (EG: 2,4±2,4, KG: 5,2±3,2, p<0,05). Även barnens självskattade smärta utifrån en ansiktsskala gav ett lägre medelvärde, dock saknades det där signifikant skillnad (EG: 4,1±3,5, KG: 5,3±3,8 p>0,05). Tiden för ingreppet där en clown med musik, trollkonst och berättelser lugnade barnet tog i snitt 19,3±5,8 minuter, medan ingreppet för barnen i kontrollgruppen utan intervention i snitt tog 5,0±3,8 minuter. Gråttiden i minuter minskar signifikant vid närvaro av clown (EG:1,3±2,0, KG: 3,8±5,4, p <0,05). Utifrån en numerisk skala mellan noll och fem bedömdes barnets rädsla inför framtida blodprovstagningar, vilket visade sig vara signifikant lägre i gruppen som tagit blodprov med en clown närvarande (EG: 2,6±1,2, KG: 3,8±1,6, p<0,05). I studiens slutsats framkom det att EMLA gav mest smärtlindring medan närvaro av clown reducerade mest oro och gråt (Meiri, Hamad-Saied, Konopnicki & Pillar, 2016). 11

17 Avledande åtgärder Avledande åtgärder inkluderar studier med distraherande interventioner. Barnets fokus flyttas från den smärtsamma proceduren i ett smärtlindrande syfte. Ljud och bild Studien av Oliveira, Santos och Linhares (2017) är en överkorsningsstudie som undersöker om animerade kortfilmer från Disney kan användas som distraktion för att reducera smärta vid blodprovstagning. Deltagarna i studien skulle genomgå två nålstick och verkade därför som sina egna kontrollanter. Barnen delades sedan in i två grupper beroende på om de skulle få distraktion under det första nålsticket (A) eller under det andra (B). Barnen skattade sin smärta med FPS-R eller VAS. Grupp 1 som fick distraktionen under det första nålsticket och ingen distraktion under det andra visar en sänkt självskattad smärta (A: FPS-R: 1,91±1,68, VAS: 1,501±1,87, B: FPS- R: 3,64±3,06, VAS: 3,32±3,42). Grupp 2 som fick genomgå första nålsticket utan distraktion och fick se på Disney-film under det andra visade även en sänkt självskattad smärta (B: FPS-R: 6,78±3,15, VAS: 1,501±1,87, A: FPS-R: 2,67±2,74, VAS: 2,33±2,54). Resultatet visade att Disneyfilmer som distraktion sänkte smärta statistiskt signifikant (p<0,001). Det visades även att det fanns en signifikant skillnad i effekt om distraktionen används under det första nålsticket eller under det andra (p=0,05). Crevatin et al. (2016) undersökte om högteknologisk avledning kan ha likvärdig eller bättre smärtlindrande effekt än traditionell avledning från en sjuksköterska. I detta fall jämförs barn som får spela ett spel på en surfplatta mot barn som blir distraherade utav sång, tal och/eller såpbubblor i samband med blodprovstagning. Ingen signifikant skillnad kan ses i smärta mellan de två grupperna (EG: 1,0 IQR 0,0-3,8, KG: 1,0 IQR 0,0-2,0, p=0,50). Ingen signifikant skillnad mellan grupperna kunde ses mellan antal barn som upplevde mycket smärta under proceduren (EG: smärta >4 = 16%, KG: smärta >4 = 15%, p=0,85). Inte heller kan någon signifikant skillnad ses i antal nålsticksförsök som lyckats på första försöket i grupperna (p=0,62). Musik som avledande metod i syfte att lindra smärta har påvisat effekt vid nålsticksprocedurer hos barn (Aydin & Sahiner, 2017; Sahiner & Bal, 2016). I studien gjord av Aydin och Sahiner (2017) spelas musik i form av populära låtar. Studien jämför effekten av endast musik mot en grupp som får lyssna på musik samtidigt som de kollar på avledningskort och mot en kontrollgrupp utan intervention. I de båda grupperna där musik spelas påvisades en 12

18 smärtlindrande effekt när barnen skattade sin smärta med WBFS men ingen signifikant skillnad kunde ses (EG enbart musik: 2,60±3,55, EG musik i kombination med avledningskort: 2,36±3,58, KG: 4,16±4,42, p>0,05). Liknande resultat fick Sahiner och Bal (2016) men där spelades musik från olika tecknade serier upp och barnet skulle säga vilken serie låten tillhörde. Smärtskattningsskalan WBFS användes även här och en sänkt självskattad smärta kunde påvisas men däremot ingen signifikant skillnad (EG: 3,87±3,631, KG: 4,53±3,23, p=0,410). Kalejdoskop Kalejdoskop är en leksak formad som en cylinder som tittas in i med ett öga där varierande former och färger ses. Kalejdoskopet används som distraktionsmetod för att lindra smärta vid nålstickprocedurer. Barn som skulle genomgå blodprovstagning fick titta in i kalejdoskopet för att sedan skatta sin upplevda smärta med WBFS och VAS. Resultatet visade en sänkt smärta i gruppen som fick använda kalejdoskop (EG: WBFS: 3,14±1,41, VAS: 4,64±2,40, KG: WBFS: 3,80±3,42, VAS: 5,14±2,25). Endast vid smärtskattning med WBFS visades en statistisk signifikant skillnad (p<0,001) (Tüfekci, Celebioglu & Kücükoglu, 2009). Avledningskort/Flippits Flippits är avledningskort med bilder på olika figurer och färger. De används som distraktionsmetod för att lindra smärta vid nålsticksprocedurer hos barn (Aydin & Sahiner, 2017; Aydin, Sahiner & Ciftci, 2016; Inal & Kelleci, 2012; Risaw et al., 2017; Sahiner & Bal, 2016). Barn som självskattade sin smärta med WBFS visade att Flippits har en smärtlindrande effekt där 28,6% av barnen i EG skattade att det var värsta tänkbara smärtan jämfört mot KG där 58,1% skattade smärtan som den värsta tänkbara. En observatör skattade barnen med FLACC där resultatet visade en signifikant skillnad i det beteendemässiga svaret på smärta (EG: 2,75±0,97, KG: 3,24±0,85, p<0,001) (Risaw et al., 2017). Studien gjord av Inal och Kelleci (2012) fick liknande resultat där Flippits visade att de har en signifikant skillnad i smärtlindring när barnen skattade sin smärta med FPS-R (EG: 3,90 ± 1,94, KG: 6,51±1,65, p<0,001). Även i studien av Sahiner och Bal (2016) skattar barnen signifikant lägre smärta vid användning av Flippits nu med WBFS som smärtskattningsinstrument (EG: 2,33±3,24, KG: 4,53±3,23, p=0,057). 13

19 Effekten av enbart Flippits och Flippits i kombination med musik mot en kontrollgrupp visade en sänkning i smärta i båda grupperna. Barnen självskattade smärtan med WBFS vilket resulterade i en sänkning av smärtan (EG Flippits: 2,60±3,59, EG Flippits + musik: 2,52±3,40, KG: 4,16±4,42). Flippits eller Flippits i kombination med musik visar ingen signifikant skillnad mellan varandra (p>0,05) (Aydin & Sahiner, 2017). Liknande resultat fick studien gjord av Aydin et al. (2016). Barnen skattade sin smärta med WBFS vilket visade att Flippits sänker smärtan, men resultatet gav ingen signifikant skillnad (EG: 1,86±2,28, KG: 2,86±3,30, p> 0,05). Aktivt deltagande barn Som distraheringsmetod ges barnet en uppgift att utföra under proceduren. Detta i syfte att minska smärtan ifrån nålsticket. Krama en boll Att krama en mjuk boll som smärtlindringsmetod vid venöst blodprov ger ingen statistisk signifikant skillnad vid jämförelse mot en kontrollgrupp (p=0,446). Barnen i studien självskattade i medelvärde sin smärta med WBFS något lägre vid kramande utav en boll (EG: 1,93±3,03, KG: 2,86±3,30). Vårdnadshavaren och en observatör skattade barnens smärta med samma skala som obetydligt högre för gruppen som kramade en boll (vårdnadshavare: EG: 2,86±3,51, KG: 2,80±2,90; observatör: EG: 2,53±3,23, KG: 2,60±2,83), även här utan statisk skillnad av betydelse (Aydin et al., 2016). Blåsa upp en ballong Studierna av Sahiner och Bal (2016) och Aydin et al. (2016) undersöker ifall uppblåsning av ballong som distraktion kan smärtlindra vid blodprovstagning. Barnen fick välja en ballong av färg de tycker om. De fick instruktion att börja blåsa upp ballongen före nålsticket för att sedan fortsätta under hela proceduren. Efteråt fick de självskatta sin smärta med WBFS. Sahiner och Bal (2016) kunde inte påvisa en signifikant skillnad, men en minskad smärta kunde ses (EG: 4,33±23, KG: 4,53±3,23, p= 0,108). Aydin et al. (2016) fick liknande resultat och inte heller här kunde en signifikant skillnad påvisas (2,26±2,95, KG: 2,60±2,83, p= 0,446). 14

20 Stimulering Metoden innebär att extern kyla och vibration tillförs huden vid insticksställe i syfte att ge smärtlindring. Buzzy : kyla och vibration Buzzy är en batteridriven, vibrerande och kylande apparat föreställande ett bi. Apparatens vingar består av avtagbara kylpåsar vilket gör det möjligt att koppla bort den kylande funktionen. Buzzy placeras intill instickstället en kort stund innan nålstick för att ge smärtlindrande effekt (Canbulat, Ayhan & Inal, 2015; Moadad, Kozman, Shahine, Ohanian & Badr, 2016; Redfern, Chen & Sibrel, 2018). Användande av Buzzy vid vaccination av barn gav en signifikant minskning utav självskattad smärta (EG: 3,56±3,20, KG: 5,92±3,40, p:0,015). Vårdnadshavaren och en observatör skattade också barnens smärta till något lägre vid användande av Buzzy, men där kunde ingen signifikant skillnad ses mellan grupperna (p-vårdnadshavare=0,80, p-observatör = 0,12) (Redfern et al., 2018). Liknande smärtlindringsresultat har visats vid användning av Buzzy vid insättning av perifier venkater på barn (Canbulat et al., 2015: Moadad et al., 2016). I en studie utav Moadad et al. (2016) skattade både barnen själva och sjuksköterskan smärtan signifikant lägre vid användande av Buzzy (EG-barn: 2,31±2,46, KG-barn: 4,38±2,93, p=0,011; EG-sjuksköterska 3,04±2,62, KG-sjuksköterska: 4,90±2,22, p=0,014). Vårdnadshavarens uppskattning av barnets smärta visade ingen signifikant skillnad mellan grupperna (p=0,114). I en annan studie gjord utav Canbulat et al. (2015) skattade enbart barnen sin smärta och den uppgavs vara signifikant lägre vid användande utav Buzzy både med WBFS (EG: 2,75±2,68, KG: 5,70±3,31, P<0.001) och med VAS (EG: 1,66±1,95, KG: 4,09±3,21, p<0,001). 15

21 DISKUSSION Denna litteraturstudie grundade sig på 14 vetenskapliga artiklar som besvarade syftet att sammanställa kunskap om icke-farmakologiska smärtlindrande metoder som sjuksköterskan kan använda till barn vid smärta ifrån nålstick. Resultatet av de undersökta artiklarna visade att det finns flera icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder som sänker barns smärta vid nålstick och minskar därmed vårdlidandet. Resultatet kan således kopplas till Katie Erikssons teori om lidande (1994) eftersom det är centralt vid nålstick. Sjuksköterskan kan genom att använda sig av dessa metoder lindra lidandet. Av de metoder som framkom hade några bättre effekt än andra. En del metoder behöver undersökas vidare på grund av att statistisk signifikans saknas. Endast i studien av Franck et al. (2015) där föräldradeltagande har studerat resulterade interventionen i mera smärta. Resultatdiskussion Trygghetsfrämjande åtgärder I resultatet går det inte att konstatera att trygghetsfrämjande åtgärder har smärtlindrande effekt vid nålstick (Franck et al., 2015; Meiri et al., 2016; Vagnoli et al., 2015). I studien av Piira, Sugiura, Champion, Donnelly och Cole (2005) framgår det att föräldrar uppskattar att få vara närvarande när deras barn genomgår smärtsamma procedurer. Piira et al. (2015) kunde dock inte se ett tydligt samband mellan föräldrars deltagande och minskad smärta hos barnen. Barn kan misstolka föräldrars försök att avleda och trösta som att den vuxna själv är orolig över nålsticket och därmed förvärra smärta och upplevelsen (McMurtry, Chambers, McGrath & Asp, 2010). Det skulle kunna förklara varför barnen upplevde mer smärta när vårdnadshavare i studien av Franck et al. (2015) deltog i avledning jämfört mot när de enbart satt med utan att aktivt distrahera smärtan (Franck et al., 2015). Barns uppskattade smärta minskade inte signifikant vid användning av en clown, men däremot så minskade den totala gråttiden (Meiri et al., 2016). Gråt är den första reflexen för smärta och det universella ljudade uttrycket för smärta vid födseln. Efterhand som barnet blir äldre och får ett välutvecklat språk förändras smärtuttrycket till tal. Vid bedömningar av smärta hos barn kan olika universella beteenden och smärtreaktioner observeras och skattas, och gråt inkluderas oftast som ett av de beteendena (Stanford, Chambers, Craig, McGrath & Cassidy, 2005). Flera positiva effekter som kan anknytas till barnens smärtupplevelse ses vid närvaro av en sjukhusclown. Oron inför framtida nålstick var betydligt lägre och så var även 16

22 den totala gråttiden, något som kan ses som att barnets lidande vid proceduren är lägre vid clowners närvaro. En aspekt som inte berör syftet men som ändå är intressant att lyfta fram är reduceringen av oro. Även om studien av Vagnoli et al. (2015) inte kunde påvisa signifikant smärtlindring av närvaro av en hund kunde en sänkning i oro och rädsla ses. Liknande resultat kommer Caprilli & Messeri (2006) fram till i sin studie där närvaro av hund på sjukhusavdelning rapporteras ge större tillfredsställelse hos barnen. Eftersom flera av de trygghetsfrämjande åtgärderna visade på viss smärtlindring, dock utan statistisk signifikans, och dessutom visade på flera andra positiva effekter så som mindre gråt och oro och en mer positiv inställning till framtida nålstick anser författarna till denna studien att trygghetsfrämjande åtgärder är en god metod för att minska lidande hos barn i samband med nålstick. För att säkerställa fullgod smärtlindring bör det dock kanske ske i kombination med farmakologisk smärtlindring. Avledande åtgärder Avledande åtgärder visade sänka barns upplevda smärta vid nålstick. Detta kan enligt Dahlquist et al. (2007) förklaras genom att uppmärksamheten från den smärtsamma proceduren riktas mot ett annat stimuli. En kraftigare avledande metod kommer att resultera i att mindre uppmärksamhet kan riktas mot den smärtsamma proceduren. Viktigt att tänka på vid avledande åtgärder är att åldersanpassa dem efter barnets utvecklingsnivå. Från sex års ålder klarar barn av att behålla uppmärksamheten under en längre tid (Hwang & Nilsson, 2011). Detta skulle kunna påverka effekten av distraktionen då äldre barn kan behöva kraftigare avledning. När skolbarn fick se film och distraheras med både ljud och bild kunde smärtlindring konstateras (Oliveira et al., 2017). Även i de studier som enbart hade ljud som avledningsmetod var barn i skolålder undersökningsgrupp, men då kunde inte den smärthämmande effekten med säkerhet konstateras (Aydin & Sahiner, 2017; Sahiner & Bal, 2016). Kanske hade en bättre smärtlindrande effekt kunnat uppnås om musikstudierna fokuserat på barn i yngre åldrar istället. Att spela spel på en surfplatta jämförs mot avledning från en sjuksköterska (Crevatin et al., 2016). Metoden säger därför inget om hur den smärtlindrande effekten står sig mot ingen 17

23 form av avledning. Studien beslutades ändå att tas med i denna litteraturstudie på grund av den höga kvalitén och för att den mötte urvalskriterierna. Resultatet kan tolkas som att spannet i undersökningsgruppen (4-13 år) är tämligen brett vilket gör att utvecklingsnivåerna mellan barnen skiljer sig åt. En fyraåring uppskattar mera lek och därmed avledning från sjuksköterskan medan en trettonåring kan göra mer avancerade saker som att spela spel på en surfplatta vilket kan göra att den metoden är mer uppskattad (Hwang & Nilsson, 2011). För att få fram ett tillförlitligt resultat är det av stor vikt att mätinstrumenten som används är validerade, anpassade till undersökningsgruppen och används på rätt sätt (Gunnarsson & Billhult, 2012). När kalejdoskop användes som avledande metod skattades samma smärta med två olika instrument, VAS och WBFS (Tüfekci et al., 2009). Att signifikanta skillnader uppstod i resultatet kan bero på att en skala har uppfattats enklare än den andra. Ansiktsskalan WBFS är lämplig för barn redan från tre års ålder, medan VAS lämpar sig först från skolålder då den kräver en högre mognadsnivå (Manworren & Stinson, 2016). Även om båda skalorna är validerade för åldern på undersökningsgruppen kan den ha blivit för avancerade för några av de yngre barnen i undersökningsgruppen. Flera studier stöder att avledningskort har en smärtlindrande effekt i syfte att avleda smärtan från nålsticksproceduren (Aydin et al., 2016; Aydin & Sahiner, 2017; Inal och Kelleci, 2012; Risaw et al., 2017; Sahiner och Bal, 2016). Författarna till denna studie anser att avledande åtgärder är en bra icke-farmakologisk metod för att reducera smärta vid nålstick, om avledningen anpassas efter barnets ålder och mognadsnivå. En avledningsform som stimulerar flera av barnets sinnen bör helst användas för att få så god effekt som möjligt. Aktivt deltagande barn I denna studie undersöktes två metoder av aktivt deltagande, att krama en boll och att blåsa upp en ballong, och ingen av dem kunde med säkerhet påvisa någon smärtlindring vid nålstick (Aydin et al., 2016; Saihner et al., 2016). Resultaten överensstämmer med litteraturstudien gjord av Birnie, Noel, Chambers, Uman och Parker (2018) där ingen smärtlindring med säkerhet har kunnat påvisats utav någon av interventionerna. En annan svaghet är att båda studierna ser till flera olika interventioner vilket gör deltagarantalet i de olika grupperna relativt små (Aydin et al., 2016; Saihner et al., 2016). Detta kan vara en orsak till att studierna 18

24 inte med säkerhet kan säga något om den smärtlindrande effekten utav dess intervention. Det skulle även kunna vara så att det aktiva deltagandet är på en för enkel nivå i förhållande till åldern på barnen i studierna. Barn i skolålder klarar av att hålla uppmärksamheten på ett moment under längre tid (Hwang & Nilsson, 2011) så det kan vara så att de klarar av att fokusera på nålsticket och smärtan även under uppgiften de fått att göra. För ett yngre barn hade distraktionen eventuellt kunnat ge ett annat resultat (Aydin et al., 2016). Stimulering Resultatet visar att Buzzy är en av de effektivare interventionerna som påvisar signifikant smärtlindring. Att den påvisar god smärtlindring kan bero på att den drar uppmärksamheten från den smärtsamma proceduren genom att stimulera flera sinnen (Dahlquist et al. 2007). Genom att Buzzy stimulerar både känselsinnet genom att tillföra extern kyla och vibration samt det visuella sinnet med sitt utseende resonerar författarna att kan vara orsaken bakom den effektiva smärtlindringen. Farmakologisk och icke-farmakologisk behandling En av artiklarna i litteraturstudien studerar även icke-farmakologisk smärtlindring jämfört mot effekten av farmakologisk smärtlindring i form av EMLA. Båda metoderna påvisade smärtlindring, men den farmakologiska metoden gav bättre smärtlindrande effekt (Meiri et al, 2016). EMLA som lokal farmakologisk smärtlindring har påvisats minska smärta vid nålstick hos barn (Gwetu & Chhagan, 2015). Lal et al. (2001) har studerat effekten av olika distraktioner till exempel blås- och andningsövningar i kombination med antingen EMLA eller en placebo-kräm för att kunna styrka effektiviteten av distraktion. Resultatet av studien visade att det inte finns någon skillnad i smärtskattning mellan de barn som fick EMLA eller placebo-kräm vilket tyder på att distraktion fortfarande har en smärtlindrande effekt. Metoddiskussion För att på bästa sätt besvara syftet med studien användes en deskriptiv litteraturstudie som design och metod. Denna metod gör det möjligt att skapa en bild av det aktuella forskningsområdet. Detta då en stor mängd forskning i ett ämnesområde kan sammanställas genom den systematiska metoden (Rosén, 2012). 19

25 Forskningsetiska överväganden För att föra en god forskningsetik är det av vikt att presentation av resultatet görs objektivt (Forsberg & Wengström, 2016). Alla inkluderade artiklars resultat har presenterats utan vinkling för att besvara studiens syfte. I alla de inkluderade studierna har barnen varit i behov av nålstick. Ingen studie har således genomfört nålsticksprocedurer utan medicinsk indikation. Därmed har ingen utav deltagarna utsatts för ytterligare skada, eftersom de barn som inte får interventionen istället får behandling efter sjukhusets ordinarie rutiner. De inkluderade studierna har alla blivit godkända av en etisk kommitté, men det hade varit önskvärt om forskarna också hade fört etiska resonemang kring ställningstaganden och eventuella dilemman. Forskning som innefattar barn kan ur ett etiskt perspektiv vara problematiskt. Det är exempelvis svårare att erhålla ett adekvat samtycke då barns förmåga att fatta beslut inte är utvecklad och de kan lättare påverkas av andra. I de fallen är det vårdnadshavarna som ska få information och samtycka till att forskningen får utföras. Det är dock av vikt att barnet får information så långt det går på ett åldersanpassat sätt. Ifall de skulle förstå innebörden av forskningen och motsätta sig trots vårdnadshavarnas samtycke får inte forskningen utföras (CODEX, 2018). Styrkor och svagheter Alla de inkluderade studierna var randomiserade kontrollerade studier vilka anses ha en hög kvalité och den bästa designen för att påvisa effekt (Forsberg & Wengström, 2016). Pubmed och Cinahl användes som databaser på grund av att de innehåller artiklar som fokuserar på omvårdnadsforskning. Sökningen kunde ha utökats ytterligare genom att använda flera sökord och andra databaser, men resultatet gav en önskad storlek på utfallen samt varierande utfall med olika artiklar i databaserna. För att hitta flera artiklar och för att inte riskera att förbise relevanta artiklar gjordes en kompletterade sökning i Pubmed med andra sökord som var övergripande synonymer till de andra sökorden. För att uppnå en hög replikerbarhet av sökningen har den noga dokumenterats i en tabell för litteratursökning där databaser, sökord, begränsningar, utfall och urval tas upp (Henricson, 2012). Detta ger en grundlig överblick av sökningen och hur urvalet av artiklarna gick till steg för steg. 20

26 Kvalitetsgranskningsprotokollet (Willman et al., 2011) modifierades för att bättre passa in på artiklarna. Frågor om blindning togs bort eftersom studiernas intervention inte gjorde det möjligt. Det tillagda poängsystemet gjorde det tydligt att bedöma kvalitén och öka studiens replikerbarhet. Granskningen kan ha påverkats av att författarna till litteraturstudien gjorde ett arbete av denna karaktär för första gången. Författarna besitter endast måttliga kunskaper och för att eventuella feltolkningar inte skulle riskera att göras har båda författarna läst artiklarna enskilt för att sedan tillsammans diskutera och sammanställa dessa. Kunskaperna kring tillvägagångssättet har dock ökats under arbetets gång. Åldersintervallet (4-12 år) anses relevant inom det berörda området eftersom barn från fyra år kan självskatta sin smärta med ett och samma instrument. I tre av de inkluderade studierna deltog även barn utanför det bestämda åldersspannet. Detta är något som kan ha haft påverkan på studiens resultat och generaliserbarhet, men alla studiers medelålder har varit inom det önskade intervallet. I de studier som inkluderat barn i andra åldrar har ålderns betydelse diskuterats i deras resultat. De tre studierna utanför åldersavgränsningen borde därför inte haft någon större påverkan på resultatet. Författarna har i denna studie förhållit sig till rättviseaspekten och i deltagarurvalet har inga uteslutningar gjorts baserat på till exempel kön eller etnicitet. Alla individer och grupper ska ha samma rätt att representeras. Genom att utesluta specifika grupper kommer resultatet inte kunna spegla deras behov och omvårdnad inte kunna anpassas till deras förutsättningar (Kjellström, 2012). Valet att utesluta artiklar som studerar en specifik sjukdomsgrupp gjordes för att minska risken att externa faktorer påverkat resultatet. Det var således inte en specifik sjukdom som uteslöts utan endast artiklar som enbart fokuserat på en specifik grupp. Det är av vikt att se över vilka mätinstrument som har använts i studierna eftersom att det ger en indikation ifall resultatet är pålitligt (Henricson, 2012). I kvalitetsprotokollet bedömdes instrumenten i studien ifall de hade en hög reliabilitet och validitet vilket framkom i alla studier eftersom att de hade diskuterat det. De inkluderade studierna använde liknande mätinstrument vilket ger en hög validitet i denna litteraturstudies resultat. Ifall alla de inkluderade studierna hade använt samma mätinstrument hade resultatet gått att generalisera, men nu har mätinstrumenten anpassats för de olika åldrarna. 21

27 Turkiet representerade 43% av litteraturstudiens resultat. USA och Italien hade två utförda studier var och resterande var gjorda i Israel, Libanon, Brasilien och Indien. En global bredd på studierna kan anses som en styrka medan en tvetydighet råder ifall det går att generalisera med tanke på att kulturella skillnader kan ha påverkat resultatet. Att artiklarna hade som inklusionskriterium att de skulle kunna erhållas i fulltext via Uppsala universitetsbibliotek kan ha påverkat studiens resultat negativt, då ett flertal artiklar bortgick på grund av det. Detta kriterium ansågs dock behövligt på grund av den begränsade tid arbetet behövde slutföras på. De inkluderade studierna begränsades även till det språk de var skrivna på, något som kan ha orsakat att artiklar som annars överensstämmer med syftet har fallit bort. För att studien skulle gå att genomföra krävdes att författarna behärskade det skrivna språket och det var därför en begränsning som behövde göras. Då engelska är ett vedertaget och utspritt språk inom forskning så bedöms språkbegränsningens påverkan på resultatet och validiteten vara liten. En annan begränsning var att studiens inkluderade artiklar vid söktillfället skulle vara publicerade för mindre än tio år sedan. Detta för att resultatet skulle kunna spegla nutida forskning. Klinisk relevans Lidande som ett centralt begrepp inom vården tar Katie Erikssson upp i sin teori från Smärta ifrån nålsticksprocedurer anses vara ett vårdlidande. Enligt ICN:s etiska kod hör det till sjuksköterskans roll att lindra lidandet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Genom att ha kunskap om olika icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder kan sjuksköterskan minska smärtan vid nålsticksprocedurer. Litteraturstudiens syfte var att minska vårdlidandet, smärtan, genom att se över kunskap kring icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder. Genom att anpassa metoden till barnets ålder så finns en möjlighet att välja rätt icke-farmakologisk metod för smärtlindring. Att säkerställa en god smärtlindring kommer att främja barnets mänskliga rättigheter (Cousins et al., 2004). I samtliga studier visades det att användandet av de olika icke-farmakologiska metoderna var mera tidskrävande (Franck et al., 2015; Meiri et al., 2016). Däremot har resultat visat att gråttiden minskat och därmed även oro och rädsla (Meiri et al., 2016). Det kan innebära att även om det tar längre tid så kommer hälso- och sjukvården att vinna på det. Detta på grund av att barn som inte är stressade och rädda kommer att få en positiv upplevelse vilket kommer att effektivisera proceduren vid nästa sjukhusbesök (Svendsen & Bjørk, 2014). Barnen 22