Olika avledningsmetoders effekt på procedurrelaterad smärta hos barn En kvantitativ litteraturstudie

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Olika avledningsmetoders effekt på procedurrelaterad smärta hos barn En kvantitativ litteraturstudie Författare Sara Albertsson Susanna Wallin Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2017 Handledare Jenny Fagerström Johansson Examinator Maria Grandahl

2 Nyckelord: Barn, smärta, avledning, pediatrik. SAMMANFATTNING Bakgrund Barn som kommer till sjukvården kan komma i kontakt med procedurrelaterad smärta genom olika typer av provtagningar eller behandlingar. Barn har inte samma copingförmåga som vuxna vilket kan påverka deras eventuella rädsla och smärtupplevelse inför smärtsamma procedurer. Avledning kan vara en effektiv metod att använda sig av för att minska barnets lidande. Avledning utgår ifrån antagandet att genom att flytta barnets fokus till något engagerande och attraktivt, hindras hens förmåga att ta in smärtsamma stimuli vilket minskar smärta. Syfte Syftet med litteraturstudien var att undersöka olika avdelningsmetoders effekt på procedurrelaterad smärta hos barn. Metod En litteraturstudie där 12 originalartiklar kvalitetsgranskades och resultatet sammanställdes och analyserades. Resultat Avledningsmetoderna skiljde sig markant mellan de olika studierna. Överlag visade resultatet på att avledning vid smärtsamma procedurer minskade smärtan. Två avledningsmetoder minskad inte smärtan. Slutsats Avledning är ett effektivt sätt att minska procedurrelaterad smärta hos barn. Avledning kan förbättra eventuella framtida erfarenheter med vården på grund av att negativa upplevelser minskas. Fler studier behövs för att se vilka avledningsmetoder som passar till vilka barn, eftersom alla barn är olika kan vissa avledningsmetoder vara mer effektiva hos vissa barn än andra. 2

3 Keywords: Child, pain, distraction, pediatrics. ABSTRACT Background Children who come in contact with healthcare can experience procedure related pain through different types of tests or treatments. Children do not have the same coping ability as adults, which can affect how much fear and pain they experience during painful procedures. Distraction may be an effective method to lessen a child's suffering. The idea behind distraction is that by moving a child's focus to something interesting and pleasant the ability to take in painful stimuli is hampered, thus pain is reduced. Aim The purpose of this literature study was to investigate the effect distraction has on procedure related pain in children. Method A literature study based on 12 original articles. The quality of the articles was examined and results were compiled and analyzed. Results Distraction methods differed significantly between the different articles. Overall, the results showed that the use of distraction during painful procedures reduced pain. Two distraction methods did not decrease pain. Conclusion Distraction is an effective way of reducing procedure related pain in children. Distraction can improve potential future experiences with health care because negative experiences are reduced. Further research is needed to see what distraction methods are suitable to each child, because all children are different certain distraction methods can be more effective in some children than in others. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 6 Barn... 6 Smärta... 6 Tidigare erfarenheter... 6 Smärtskalor... 6 Coloured Analogue Scale (CAS)... 7 The Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC)... 7 The Faces Pain Scale Revised (FPS-R)... 7 Visuell Analog Skala (VAS) och numerisk skala (NRS)... 7 Wong-Baker FACES Pain Rating Scale (WBFPS)... 8 Vård av barn... 8 Barns utvecklingsstadier inför undersökningar och behandlingar... 8 Små barn 1-3 år... 8 Förskolebarn 4-6 år... 9 Skolbarn 7-12 år... 9 Tonåringar år... 9 Coping Avledning Lagar och riktlinjer ICN:s etiska kod för sjuksköterskor Teoretisk referensram Problemformulering Syfte Frågeställning METOD Design Sökstrategi Forskningsetiska övervägande Bearbetning och analys Kvalitetsanalys Resultanalys RESULTAT Effekten av olika avledningsmetoder på procedurrelaterad smärta Avslappning/Guidad visualisering Blåsa ballong BUZZY

5 Distraktionskort Flippits Ditto Dataspel Film (audiovisuell) Godisklubba Hosta Kalejdoskop Krama en boll Musik Sjuksköterska som avleder DISKUSSION Resultatdiskussion Kontrollgrupp Smärtskalor Smärtlindring och smärtsam procedur Teoretisk referensram Lagar och riktlinjer Etik Klinisk implikation Metoddiskussion Slutsats REFERENSLISTA Artiklar i resultat BILAGA BILAGA

6 BAKGRUND Barn Enligt Barnkonventionen (2009) definieras barn som en människa under 18 år. Denna studie fokuserar på barn mellan 1-13 år. När begreppet barn används i denna studie menas då barn mellan 1-13 år. Smärta Enligt den internationella smärtföreningen (IASP) är smärta en obehaglig sinnes- och känslomässig upplevelse kopplad till verklig eller potentiell vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada (Persson, 2016, kap. 1, s 16). Barn som kommer till sjukvården kommer högst troligen komma i kontakt med procedurrelaterad smärta. Lundberg (2016) beskriver procedurrelaterad smärta som en smärta som tillförs i sjukvården genom olika typer av provtagningar eller behandlingar. Exempelvis vaccination, blodprovstagning eller såromläggning. Procedurrelaterad smärta är oftast av nociceptiv art. Nociceptiv smärta är utlöst av någon typ av vävnadsskada eller vävnadsretning och är oftast behandlingsbar med god effekt (Lundberg, 2016). Tidigare erfarenheter Det har påvisats i studier att tidigare smärtsamma erfarenheter påverkar smärtupplevelsen i framtiden. Ett exempel är en studie om nyfödda barn till diabetiker som hade blivit stuckna upprepade gånger under de första timmar efter födseln. Resultat visade att de barn som hade blivit stuckna hade lärt sig att förutse smärta och visade en mer intensiv smärtreaktion än de barn som inte blivit utsatta för samma process (Taddio, Shah, Gilbert-MacLeod, & Katz, 2002). Tidigare negativa upplevelser av att ha blivit stucken har även visat kunna leda till nålfobi (Hamilton, 1995; Jenkins, 2014). Nålfobi drabbar minst tio procent av samhället och i en studie kunde 52 % av de med nålfobi relatera uppkomsten av rädsla till en tidigare negativ erfarenhet, till exempel att ha varit fasthållen vid nålstick i barndomen. Medelålder vid nålfobins debut var vid 8.06 år (Hamilton, 1995). Nålfobi kan leda till att patienten inte söker sig till vården när det behövs (Hamilton, 1995; Jenkins, 2014). Smärtskalor Olika typer av skattningsinstrument används för att smärtskatta barn. Smärtskattning kan göras av barnet själv när de kognitiva färdigheterna är tillräckligt utvecklade för att kunna 6

7 förstå smärtskalornas innebörd. När barnet inte har förmågan att smärtskatta själv kan föräldrar eller vårdpersonal göra det genom att använda observationsskalor. Föräldrarnas observationer är väldigt viktiga vid smärtskattning då de känner barnet bäst (Jylli, 2016). Coloured Analogue Scale (CAS) CAS är en färgskala som är utformad som en kon på en linjal. Den smalare delen symboliserar ingen smärta och är ljusröd, den bredare delen symboliserar stark smärta och är mörkröd. På baksidan av instrumentet finns det siffror mellan 0-10 som motsvarar färgskalan på framsidan, noll står för ingen smärta och tio för värsta tänkbara smärta (Nilsson, 2016). Skalan är anpassad för barn från och med fem år (Bulloch, Garcia-Filion, Notricia, Bryson, & McConahay, 2009). The Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) FLACC-skalan är en observationsskala där förändringar i beteendet observeras och poängsätts därefter. Ansikte, ben, aktivitet, gråt och tröstbarhet observeras. Skalan används vid smärtskattning av barn mellan 0-7 år samt barn med funktionshinder. Barnet kan få mellan 0-10 poäng, där noll står för ingen smärta och tio stark smärta (Jylli, 2016). The Faces Pain Scale Revised (FPS-R) FPS-R är en skala som består av sex ansiktsbilder. Första ansiktet visar ett neutralt och avslappnat ansikte vilket motsvarar ingen smärta och det sista ansiktet visar ett mycket ledsamt ansikte och motsvarar stark smärta. Barnet tittar på bilderna och pekar på den bilden som representerar bäst barnets nuvarande smärta. FPS-R passar till barn mellan 4-12 år (Jylli, 2016). Visuell Analog Skala (VAS) och numerisk skala (NRS) VAS är på en linjal som är 100mm lång. På ena änden står det ingen smärta och på den andra värsta tänkbara smärtan. Med en markör på linjalen kan barnen markera hur mycket smärta de har. På baksidan finns en numerisk skala där ingen smärta motsvarar 0 och värsta tänkbara smärtan motsvarar 10. NRS är liknande VAS men barnet skattar smärtan genom att markera eller verbalt uttrycka en siffra mellan 0-10 på en linjal. Noll symboliserar ingen smärta och 10 värsta tänkbara smärtan. Skalorna passar till barn från åtta år och vuxna som förstår värdering av en numerisk skala och kan uttrycka sig verbalt (Östlund, 2016). 7

8 Wong-Baker FACES Pain Rating Scale (WBFPS) WBFPS är en skala som mäter smärta hos barn från tre års ålder och uppåt. Det är en snabb och enkel skala som inte kräver så mycket förklaring till barnet eller föräldrar. Skalan består av sex handritade ansikten som går från glad och leende till ledsen och gråtandes. Första ansiktet indikerar ingen smärta och det sista ansiktet indikerar stark smärta. Barnet ska titta på ansiktena och peka på den figuren som passar bäst in på sin egen smärta (Sadeghi, Mohammadi, Shamshiri, Bagherzadeh, & Hossinkhani, 2013). Vård av barn När undersökningar och smärtsamma procedurer ska utföras på yngre barn är det viktigt att barnet känner sig trygg, vilket kan uppnås genom att sitta i förälderns famn. Äldre barn klarar ofta av att sitta på egen stol eller brits. Målet med god förberedelse är att eventuella framtida besök i sjukvården inte ska kännas jobbiga för barnet (Moëll, 2011). Familjen är mycket viktig när det handlar om omvårdnad av barnet. Omvårdnaden ska utgå från de behov barnet har och även de behov familjen har. Behov kan se olika ut beroende på om barnet känner sig hotat eller inte. Vid en smärtsam procedur känner barnet sig högst troligen utsatt och hotat vilket gör att barnet har ett behov av att skapa kontroll, ha närhet till föräldrar samt att barnets integritet respekteras. Även föräldrarna behöver känna trygghet för att kunna förmedla tryggheten vidare till barnet, detta kan uppnås genom att skapa en god kommunikation med familjen. Information om vad, hur och varför en viss procedur behöver göras ska förmedlas på ett ärligt och förståeligt sätt (Hallström, 2015). Barns utvecklingsstadier inför undersökningar och behandlingar Små barn 1-3 år Inför undersökningar och behandlingar ges mycket information till föräldrarna i syfte att minska deras oro. Barnet kan reagera negativt på föräldrarnas oro. Även små barn behöver veta vad som kommer hända för att kunna känna igen och hantera situationen bättre, till exempel kan detta göras genom att visa proceduren på en docka innan. Information ges i direkt samband med undersökningen eller behandlingen till barnet. Om barnet inte kan förmedla sig verbalt är det bra att observera hur barnet leker för att se om de har förstått vad som ska ske. Ärlighet är viktigt, det är bättre att säga om något kommer göra ont än att ljuga och säga att det inte kommer göra ont. Efter behandling eller undersökning kan barnet gråta 8

9 vilket är helt naturligt, då är det viktigt med trygghet från föräldrarna (Edwinson Månsson, 2008). Förskolebarn 4-6 år Barn i denna ålder behöver se vad som ska hända och den muntliga informationen ska var kort och enkel. Även här kan det vara bra att ha en docka att visa på vad som ska hända med barnet samt att barnet kan ställa frågor om vad dockan ska vara med om. Dockan blir som en tredje person i rummet som barnet kan sympatisera med. Det är viktigt att poängtera för barnet att detta är inte enbart en lek utan undersökningen eller behandlingen kommer göras senare på barnet ifråga. Skuld och känslan av att barnet är den enda i hela världen som drabbas av eller ska genomgå proceduren är vanligt i den här ålderskategorin, därför kan det vara bra att visa bilder på barn som har genomgått samma sak som barnet nu ska göra. Lek är ett effektivt hjälpmedel att använda för att se att barnet har förstått informationen som getts. Barnet får prova och förklara på en docka där sjukvårdspersonalen kan fånga upp eventuella missförstånd och rätta till dem (Edwinson Månsson, 2008). Skolbarn 7-12 år Nyfikenhet och viljan att lära sig nya saker karaktäriserar denna ålderskategori. Dockan kan användas av barnet i praktiken nu, barnet kan prova göra undersökningen eller behandlingen på dockan. Barn i den här åldern kan uttrycka sina känslor lättare verbalt och börjar även förstå varför vissa undersökningar och behandlingar behöver göras. Missförstånd bör fångas upp innan behandlingen eller undersökningen startar för att undvika onödigt lidande. Frågor om döden börjar bli vanligt i denna ålder, viktigt är att ta dessa frågor på allvar och inte byta samtalsämne eller ignorera frågorna (Edwinson Månsson, 2008). Tonåringar år Nu övergår barnet till tonåring och fokus i samtalen ska ligga på kontakten mellan tonåringen och den som informerar. Detta eftersom barnet börjar bli vuxen och har stor integritet och deras självständighet ökar. Diskussionen ska vara verklighetstrogen och nya ord är spännande att få lära sig. Användning av fotografier är effektivt för att tonåringen ska se vad som ska hända och det blir lättare att uttrycka känslor när det finns något konkret att prata om. Ibland kan denna ålderskategori tycka det är jobbigt att ha föräldrarna närvarande och då måste personalen uppmärksamma detta samt respektera det och prata med tonåringen om hur den vill göra. Tonåringen vill kanske att föräldrarna ska vänta utanför, i sådana fall får personalen 9

10 prata med föräldrarna separat. Tonåringen bör få vara med och diskutera sin vård och ge synpunkter på den, ofta är sunt förnuft en bra väg att gå när det gäller tonåringar. Personal kan ibland tro att kunskapen hos tonåringen är mycket bredare än vad den faktiskt är, därför är det viktigt att fånga upp frågor och eventuella osäkerheter (Edwinson Månsson, 2008). Coping Coping är en människans förmåga att hantera stress och påfrestning för att kunna klara av obehagliga situationer, som till exempel procedurrelaterad smärta. Barns coping förmåga är inte lika välutvecklad som hos vuxna vilket gör att barn kommer att hantera situationen som uppstår olika bra. Strategier som en person använder för att klara av sådana situationer kallas för copingstrategier, de kan delas in i aktiv och passiv copingstrategier. Äldre barn använder oftast aktiv copingstrategier som är probleminriktad, de har förmågan att förstå situationen, kunna identifiera problem och hitta alternativa lösningar. Passiv copingstrategier används främst av yngre barn och handlar om att minska och undvika den känslomässiga stressen. Detta kan göras till exempel genom avledning (Wiwe Lipsker, 2016). Avledning Avledning definieras ofta inom pediatriken som en strategi, oavsett kognitiv eller beteendemässig, som drar barnets uppmärksamhet bort från smärtstimuli. Det kan även definieras som en kognitiv copingstrategi som aktivt involverar barnet med en uppgift eller passivt omdirigerar barnets uppmärksamhet. Avledning fungerar utifrån antagandet att genom att flytta barnets fokus till något attraktivt och engagerande hindras hens förmåga att ta in smärtsamma stimuli, vilket minskar smärtan (Koller & Goldman, 2012). Avledning kan vara en kostnadseffektiv och enkel strategi att använda sig av vid procedurrelaterad smärta och kan vara tidsbesparande eftersom avledningen sker med det samma när smärtan tillförs. Oavsett ålder på barnet kan avledning användas för att minska smärtupplevelsen (Bergmark, 2015). Avledning kan vara effektivt även på starka smärtor eftersom hjärnan inte klarar av att fokusera på flera saker samtidigt fullt ut. Impulserna i hjärnan konkurrerar om utrymmet och vid en avledning exempelvis familjen på besök eller såpbubblor som flyger runt kan smärtan minska för stunden (Berntzen, Danielsen & Almås, 2011). Avledningen kan vara effektivt både för barnet men även för föräldrarna. Genom att 10

11 involvera föräldrarna i avledningen kan känsla av att göra något bra minska oro hos föräldrarna som i sin tur gör barnet lugnare (Edwinsson Månsson, 2015). Avledning kan vara både aktiv och passiv. Aktiv avledning uppmuntrar barnet till att vara involverad i en aktivitet samtidigt som en smärtsam procedur pågår. När barnet är aktiv involveras flera olika sensoriska sinnen. Passiv avledning är motsatsen, barnet ska vara lugn och avslappnad under proceduren och avledningen sker genom att barnet observerar något istället för att medverka i något. Vilken av dessa avledningsmetoder som bör användas till barnet kan beror på olika faktorer såsom barnets ålder, vilken procedur som ska genomföras, resurser samt barnets personlighet. En passiv avledningsmetod kan fungera bättre med barn som är mer tillbakadragen medan en aktiv avledningsmetod kan fungera bättre med barn som är mer utåtriktad (Koller & Goldman, 2012). Lagar och riktlinjer Hälso- och sjukvården bygger på Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) vilket betonar vikten av att vården ska vara av god kvalité och tillgodose trygghet för patienten. Lagen är lika för vuxna och barn, de främsta riktlinjerna för barnavård utgår utifrån barnkonventionen (Enskär & Edwinsson Månsson, 2008). Barnkonventionen omfattar beslut om barns mänskliga rättigheter och vård av barn i Sverige och andra länder är influerad av barnkonventionen. Några artiklar som är särskild relevanta inom vård av barn är artikel 2, 3 och Alla barn är lika mycket värda och har samma rättigheter. Ingen får diskrimineras. 3. Barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla beslut som rör barn. 24. Varje barn har rätt till bra hälsa och rätt till sjukvård. Traditionella sedvänjor som är skadliga för barns hälsa ska avskaffas (UNICEF, 2009). Patientlagen är till för att stärka och tydliggöra för patienten inom hälso- och sjukvårdsverksamhet samt främja delaktighet, självbestämmande och integritet för patienten. När det kommer till barn står följande i Patientlagen: 3 kap. Information 6 Informationen ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar. 4 kap. Samtycke 3 När patienten är ett barn ska barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen så långt som möjligt klarläggas. Barnets inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad. 5 kap. Delaktighet 11

12 1 Hälso- och sjukvården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. (SFS, 2014:821) Sjuksköterskan ska enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska ha en helhetssyn samt ett etiskt förhållningssätt. När barn är involverade måste sjuksköterskan kunna anpassa information så att barnet blir motiverad till undersökningarna och behandlingarna kan bli av. Sjuksköterskan ska även vara lyhörd och respektfull för varje patient och dess speciella behov (Socialstyrelsen, 2005). För att barn ska känna sig trygga och våga komma tillbaka till sjukvården i ett senare skede måste sjukvården bedrivas på ett sådan sätt som inger trygghet och respekt (Moëll, C). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor ICN:s etiska kod består av fyra grundläggande ansvarsområden som sammanfattar sjuksköterskans etiska handlande. Ansvarsområdena är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Grundtanken med koden är att omvårdnaden ska vara helt utan egna värderingar och utföras med respekt för varje enskild människa. Vid vård av barn är följande etiska koder särskilt viktiga: 1. Sjuksköterskan och allmänheten -Sjuksköterskans primära professionella ansvar är i första hand riktat till människor i behov av vård. -I vårdarbetet främjar sjuksköterskan en miljö där mänskliga rättigheter, värderingar, sedvänjor och trosuppfattningar hos enskilda personer, familjer och allmänheten respekteras. -Sjuksköterskan uppvisar professionella värden såsom respektfullhet, lyhördhet, medkänsla, trovärdighet och integritet. 2. Sjuksköterskan och yrkesutövningen -Sjuksköterskan har ett personligt ansvar för sitt sätt att utöva yrket och för att genom kontinuerligt lärande upprätthålla sin yrkeskompetens. -Sjuksköterskan visar omdöme när det gäller att bedöma sin egen och andras kompetens i samband med egna åtaganden och delegering av ansvar. 3. Sjuksköterskan och professionen -Sjuksköterskan utvecklar aktivt en kärna av forskningsbaserad professionell kunskap som stöd för en evidensbaserad verksamhet. -Sjuksköterskan medverkar aktivt till att utveckla och upprätthålla omvårdnadens värdegrund. -Sjuksköterskan medverkar till en etisk organisationskultur och tar ställning mot oetiska metoder och förhållanden. 4. Sjuksköterskan och medarbetare -Sjuksköterskan ingriper på lämpligt sätt för att skydda enskilda personer, familjer och allmänhet när deras hälsa är hotad av medarbetare eller andra personers handlande. 12

13 -Sjuksköterskan vidtar lämpliga åtgärder för att stödja och vägleda medarbetare att utveckla högre etisk medvetenhet. (Svensk sjuksköterskeförening, 2014) Teoretisk referensram Joyce Travelbee var verksam under 1960-talet då även hennes omvårdnadsteori utvecklades. Travelbee ville att sjuksköterskan skulle hjälpa patienten att hantera sin sjukdom alternativt lidandet eller finna en mening med den. Hon ville även hjälpa patienten att hålla hoppet uppe och få patienten att inte ge upp. Hon ansåg även att alla människor är olika och likaså är uppfattningen om smärta och lidandet, detta gäller även barn. Relationen mellan patienten och sjuksköterskan ska bygga på människa-människa relation för att skapa likvärdighet mellan patienten och sjuksköterskan. Denna relation skapas genom empati, sympati, ömsesidig förståelse och god kommunikation. Travelbee har en målinriktad ansats som sjuksköterskan bör tillämpa för att identifiera och tillgodose patientens omvårdnadsbehov. Denna ansats bygger på att sjuksköterskan observerar patienten för att kartlägga behoven. Därefter bekräftas antaganden om de behov som behövs. Sjuksköterskan ser över sin egen förmåga att tillgodose behoven patienten behöver eller om någon annan instans behöver kopplas in. Sjuksköterskan skapar en plan över hur behoven ska genomföras, vilken metod som behöver användas samt vilken tidpunkt det ska utföras. Slutligen gör sjuksköterskan en utvärdering för att se om patientens behov har blivit uppfyllda (Jahren Kristoffersen, 2007). Genom att upptäcka barnets behov skapas goda förutsättningar för att kunna planera och genomföra avledning vid en smärtsam procedur. Det är viktigt att välja en avledningsmetod utifrån att alla barn är olika och har olika behov. Avledningens effekt bör observeras och utvärderas för att säkerställa att barnets behov har uppfyllts. Följs denna målinriktade process kommer vården bedrivas utifrån barnets bästa och eventuell lidande kan minskas. Problemformulering I enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) ska vården bedrivas av god kvalité samt ge trygghet, detta oavsett ålder på människan. Smärtlindring är en del av god vård och är särskilt viktigt för barn som inte har samma coping förmåga som vuxna och kan därför ha svårigheter att hantera smärtsamma procedurer. Om barnet utsätts för negativa smärtupplevelser tidigt i livet kan det påverka eventuell vård i framtiden negativt. Avledning 13

14 används inom sjukvården som en icke farmakologisk sätt att minska smärtupplevelsen hos barn. Därför är effekten av olika avledningsmetoder på smärta viktigt att veta. Denna litteraturstudie görs för att öka kunskapen om olika avledningsmetoders effekt på procedurrelaterad smärta inom sjukvården så att barnets bästa kan tillgodoses. Syfte Syftet med litteraturstudien är att undersöka olika avdelningsmetoders effekt på procedurrelaterad smärta hos barn. Frågeställning Vilken effekt har olika avledningsmetoder på smärta hos barn vid procedurrelaterad smärta? METOD Design Kvantitativ litteraturstudie. Valet blev en litteraturstudie eftersom studiens huvudsyfte är att beskriva kunskapsläget inom valt ämne. Kvantitativ ansats valdes på grund av att kvantitativ forskning använder sig av mätinstrument för att komma fram till konkreta objektiva resultat. (Forsberg & Wengström, 2013). Sökstrategi Svensk MeSH termer användes för att få fram de korrekta medicinska termerna pain, child och pediatric. Även distraction användes som inte är en MeSH term. Sökningarna gjordes i Pubmed och Cinahl för att få fram artiklar som besvarar syftet för studien. Pubmed innehåller artiklar om medicin, omvårdnad och odontologi från 1966 och framåt vilket gör att databasen har stor bredd. Cinahl innehåller artiklar om omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi från 1982 och fram till Båda dessa databaser har vetenskapliga tidskriftsartiklar (Forsberg & Wengström, 2013). Databaserna valdes på grund av deras stora bredd. Inklusionskriterier: studierna skulle vara max 5 år gamla, skrivna på engelska eller svenska, vara originalartiklar med kvantitativ ansats, tillgängliga via Uppsala Universitet, barnen i artiklarna skulle vara mellan 1-13 år och studierna skulle bedrivas i sjukvårdsmiljö. Exklusionskriterier: tandvård, anestesivård, översiktsartiklar, pilotstudier och fallstudier. Artikel sökningen gjordes med orden pain, distraction, child, och pediatric. 14

15 Första sökningen gjordes i PubMed med sökorden pain, distraction och child vilket gav 134 träffar. Titlarna granskades och de som besvarade eller delvis besvarade syftet valdes ut för vidare granskning. Därefter granskades 72 studiers abstrakt, av dessa uppfyllde 18 artiklar inklusions och exklusionskriterierna. Andra sökningen gjordes i Cinahl med sökorden pain distraction och child vilket gav 19 artiklar. Efter det granskades 9 studiers abstrakt, av dessa uppfyllde 3 artiklar inklusions och exklusionskriterierna. Tredje och sista sökningen gjordes i PubMed med sökorden pain, distraction och pediatric vilket gav 83 artiklar. Sedan granskades tre studiers abstrakt, av dessa uppfyllde ingen av artiklarna inklusions och exklusionskriterierna. Andra och tredje sökningen innehöll flera artiklar från första sökningen, dessa artiklar granskades inte vidare. Artikelsökningen och abstrakt granskningen gjordes gemensamt av författarna. Totalt vart det 21 artiklar som delades upp mellan författarna för vidare kvalitetsgranskning. Se tabell 1. Tabell 1. Artikelsökning. Sökning # datum Databas Sökord Artikel typ Inklusionskriterier/ Exklusionskriterier Utfall Lästa titlar* Urval 1** Urval 2*** Inkluderad i resultat 1 18/ / /4-17 Pubmed Cinahl Pubmed Pain distraction, child Pain distraction, child Pain distraction, pediatric *Titeln kan vara med i flera sökningar. ** Granskade abstrakt *** Urval baserat på abstrakt RCT Controlled clinical trial(cct) 5 år. Human. Tillgänglig från Uppsala Universitetet. Svensk eller engelsk text RCT Tillgänglig från Uppsala universitet. Svensk eller engelsk text. RCT CCT 5 år. Human. Tillgänglig från Uppsala Universitetet. Svensk eller engelsk text Forskningsetiska övervägande Alla artiklar i denna litteraturstudie har fått etiskt godkännande av etisk kommitté. Urvalet av studierna och resultatet har presenterats utan egna värderingar då det är oetiskt att enbart presentera de studier och resultat som gynnar litteraturstudiens åsikt (Forsberg & Wengström, 2015). Bearbetning och analys 15

16 Kvalitetsanalys Författarna läste och kvalitetsgranskade artiklarna enligt kvalitets mall av Forsberg & Wengström (2013) se bilaga 1. En helhetsbedömning gjordes av artiklarna enligt kvalitets mallen och artiklarna bedömdes ha hög, medel eller låg kvalité. Av 21 artiklar vart det 12 stycken kvar, fem artiklar bedömdes vara av medel kvalité och sju bedömdes vara av hög kvalité, se bilaga 2. Nio artiklar föll bort på grund av låg kvalité. Resultanalys Studierna lästes igenom flertalet gånger enskilt och analyserades därefter av författarna gemensamt för att urskilja skillnader och likheter i studiernas resultat. Därefter sorterades resultatet i olika kategorier utifrån relevanta likheter och skillnader, se tabell 2. En sammanfattning av studierna gjordes och sammanställdes i en tabell, se bilaga 2 (Forsberg & Wengström, 2013). Tabell 2. Resultatanalys Författare Ålder på Procedur Avledning Resultat Mätmetod barn Aydin, Şahiner, & Çiftçi, 7-12 år Venprov Ballong, Minskad smärta men ej WBFPS 2016 Distraktionskort Krama en boll signifikant. Brown, Kimble, Rodger, Ware, & Cuttle, år Såromläggning Ditto Signifikant lägre smärta. FPS-R FLACC Canbulat, Inal, & Sönmezer, 7-11 år Venprov Distraktionskort Statistisk signifikant lägre WBFPS 2014 Kalejdoskop smärta. Crevatin et al., år Venprov Handdator SSK som avleder Minskad smärta men ej signifikant. FPS-R NRS Ha & Kim, år Suturering Film Signifikant lägre smärta. WBFPS VAS PBCL Hartling et al., år PVK Musik Signifikant lägre smärta. FPS-R Inal & Kelleci, år Venprov Distraktionskort Signifikant lägre smärta. FPS-R Karakaya & Gözen, år Venprov Kalejdoskop Signifikant lägre smärta. FPS-R Moadad, Kozman, Shahine, 4-12 år PVK BUZZY Signifikant lägre smärta. WBFPS Ohanian, & Badr, 2016 Mutlu & Balcı, år Venprov Ballong Signifikant lägre smärta. FPS-R Hosta Nilsson, Enskär, Hallqvist, & Kokinsky, år Såromläggning Dataspel Godisklubba Dataspel visade ingen signifikant skillnad för självskattad smärta, men FLACC visade signifikant lägre smärta. Godisklubba visade ej någon signifikant CAS FLACC Nilsson, Forsner, Finnström, & Mörelius, år Vaccination Avslappning Guidad visualisering skillnad. Ej signifikant skillnad. CAS 16

17 RESULTAT Denna litteraturstudie baserades på 11 kontrollerade randomiserade studier (RCT) och en randomiserad överkorsningsstudie där olika avledningsmetoder undersöktes och jämfördes för att se olika avledningsmetoders effekt på smärta hos barn vid smärtsamma procedurer. Fem studier var utförda i Turkiet, två i Sverige samt en vardera i Libanon, Australien, Italien, Sydkorea och Kanada. Åldern på barnen i artiklarna var mellan 3-13 år. Överlag visade resultatet att avledning vid smärtsamma procedurer hos barn var effektivt för att minska smärtan. Studierna av Brown et al., (2014), Canbulat et al., (2014), Ha & Kim (2013), Hartling et al., (2013), Inal & Kelleci (2012), Karakaya & Gözen (2016), Moadad et al., (2016) och Mutlu & Balcı (2015) visade att avledning vid smärtsamma procedurer minskade smärtan statistiskt signifikant. Resultatet i studierna av Aydin et al., (2016) och Crevatin et al., (2016) visade att smärtan minskade när avledning användes men skillnaden var inte statistiskt signifikant. Nilsson et al., (2015) visade ingen minskad smärta alls mellan grupperna. Studien av Nilsson et al., (2013) visade att smärtan minskade i dataspels-interventionsgruppen men klubb-interventionsgruppen visade ingen minskad smärta. Effekten av olika avledningsmetoder på procedurrelaterad smärta Avslappning/Guidad visualisering Nilsson, et al., (2015) använde muskelavslappning och guidad visualisering som avledningsmetod på flickor mellan år vid två HPV vaccinationstillfällen. Inför studien fick de sjuksköterskor som skulle utföra interventionen gå en kurs under en halvdag som innehöll teori och övningar om avledningsmetoden. Sjuksköterskan bad barnet att fantisera om något positivt som sedan sjuksköterskan utvecklade genom att ställa frågor om fantasin. Studien hade en överkorsnings design, vid vaccinationen randomiserades deltagarna i studien till en interventionsgrupp eller kontrollgrupp. Vid andra vaccinationen bytte deltagarna grupp, det vill säga de som fick avledning första gången fick sedvanlig behandling andra gången och de som fick sedvanlig behandling första gången fick avledning andra gången. Resultatet visade att det inte fanns en statistiskt signifikant skillnad i minskad smärta enligt självskattningsskala CAS. Blåsa ballong Aydin et al., (2016) och Mutlu & Balcı (2015) använde ballongblåsning som avledningsmetod under venprovtagning. Barnen i studien av Aydin et al.(2016) var mellan 7-12 år och barnen i 17

18 studien av Mutlu & Balcı (2015) var mellan 9-12 år. Innan venprovet fick barnet välja färg på ballongen och provblåsa den en gång för att få en uppfattning om hur ballongen var att blåsa. Under proceduren fick barnet blåsa i ballongen. Enligt Aydin et al., (2016) var smärtan lägre i interventionsgruppen än kontrollgruppen men inte statistiskt signifikant. I studien av Mutlu & Balcı (2015) var smärtan statistiskt signifikant lägre i interventionsgruppen än kontrollgruppen. Barnen i interventionsgruppen hade statistiskt signifikant lägre smärta än vad de hade förväntat sig medan kontrollgruppen kände lika mycket smärta som de hade förväntat sig. Smärtan mättes med WBFPS av Aydin et al., (2016) och FPS-R av Mutlu & Balcı (2015). Smärtskattningen gjordes av barnet själv i båda studierna. I studien av Aydin et al., (2016) smärtskattade även föräldrar och en observatör barnet. BUZZY Moadad et al., (2016) använde en BUZZY vid perifer venkateter (PVK) insättning hos barn mellan 4-12 år. BUZZY är en 8 x 5 x 2,5cm stor handhållen plastgeting som kombinerar vibration och kyla. Den hålls på plats via handhållet tryck eller med ett band. BUZZY placeras 5-10 cm ovanför insticksstället och sen kan sjuksköterskan sätta PVK enligt rutin. Innan proceduren fick barnen och deras föräldrar bekanta sig med BUZZY. Trots att undersökningsgruppen var för liten enligt Moadad et al., (2016) powerberäkning anser de att en större gruppstorlek troligen hade styrkt samma resultat. Resultatet visade att smärtan var statistiskt signifikant lägre i interventionsgruppen än kontrollgruppen enligt barnets och sjuksköterskans smärtskattning. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna enligt mammornas smärtskattning av barnets smärta. Resultatet visade även att BUZZY var mer effektiv på yngre barn och flickor. WBFPS användes som smärtskala av barnet själv, föräldrar och observatör. Distraktionskort Flippits Aydin et al., (2016), Canbulat et al., (2014) och Inal & Kelleci (2012) använde sig av distraktionskort som avledningsmetod under venprovtagning. Barnen i studien av Aydin et al., (2016) var mellan 7-12 år, i studien av Canbulat et al., (2014) var barnen mellan 7-11 år och i studien av Inal & Kelleci (2012) var barnen mellan 6-12 år. Distraktionskorten som användes var 5 x 8 cm stora och hade olika bilder och former. Sjuksköterskan använde sig av dessa genom att ställa frågor om kortets innehåll till barnet under avledningstillfället. Frågorna kunde till exempel vara: Hur många stjärnor finns det på bilden (Inal & Kelleci, 2012)? Enligt Canbulat et al., (2014) och Inal & Kelleci (2012) var smärtan statistiskt signifikant lägre efter 18

19 venprovtagningen i interventionsgruppen än kontrollgruppen. Resultat från Aydin et al., (2016) visade att smärtan var lägre i interventionsgruppen än kontrollgruppen men skillnaden var inte statistiskt signifikant. Smärtan mättes utifrån WBFPS i Aydin et al., (2016) och Canbulat et al., (2014). Inal & Kelleci (2012) använde smärtskalan FPS-R. Smärtskattningen gjordes av barnet själv, föräldrarna och en observatör i alla tre studier. Ditto Brown et al., (2014) använde sig av Ditto som avledningsmetod vid såromläggning av brännskador hos barn mellan 4-12 år. Ditto är en multimodal medicinsk apparat som innefattar två faser, en förberedande fas inför proceduren och en avledningsfas under proceduren. Den förberedande fasen ger sensorisk och procedurrelaterad information, avledningsfasen består av interaktiva berättelser och spel. Ditto är gjort för barn mellan 3-12 år. Den självrapporterade smärtan var statistiskt signifikant lägre i interventionsgruppen än kontrollgruppen efter såromläggningen. Det fanns ingen signifikant skillnad i smärtan mellan grupperna under första såromläggningen. Smärtan under andra och tredje såromläggningstillfället var statistiskt signifikant lägre i interventionsgruppen än kontrollgruppen. Smärtan mättes av barnet själv med FPS-R och av sjuksköterskor med FLACC. Barn i alla grupper fick farmakologisk smärtlindring i form av antigen narkotikapreparat, narkotika kombinerad preparat eller icke narkotikapreparat. Det framgår ej hur många barn som fick vilken typ av analgetika i varje grupp (Brown et al., 2014). Dataspel Crevatin et al., (2016) och Nilsson et al., (2013) använde dataspel som avledningsmetod vid venprovtagning respektive såromläggning. Crevatin et al., (2016) använde sig av en handdator som var enkel att hålla med en hand. Barnen var mellan 4-13 år. Barnen fick börja spela spelet Angry Birds tre minuter innan venprovtagningen började och max i tre minuter efter avslutat venprov. Nilsson et al., (2013) använde en dator med en fjärrkontroll där barnen kunde spela Tux Racer. Barnen var mellan 5-12 år. Barnen fick börja spela tre-fem minuter innan såromläggningen. Crevatin et al., (2016) jämförde högteknologisk avledning (dataspel) mot låg-teknologisk (sjuksköterska avleder) avledning. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan dessa två grupper men båda dessa avledningar var effektiva hos 85 % av barnen. Smärtskattningen gjordes med FPS-R och NRS. I studien av Nilsson et al., (2013) fanns det ingen statistiskt signifikant skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppens smärta enligt självskattningsskalan CAS från barnen. Enligt 19

20 observationsskalan FLACC fanns det en statistiskt signifikant minskad smärta under såromläggningen i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Smärtskattningen gjordes av barnet själv i studien av Crevatin et al., (2016) och av barnet själv samt en observatör i Nilsson et al., (2013) studie. Alla barn i studien av Nilsson et al., (2013) fick lokalbedövning i form av lidokain 40 mg/ml, några barn i varje grupp fick även analgetika i form av paracetamol eller icke-steroid antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Film (audiovisuell) Ha & Kim (2013) använde audiovisuell avledning i form av en film vid suturering på akuten hos barn mellan 3-10 år. Alla barn i interventionsgruppen tittade på samma film. Interventionsgruppen jämfördes med en kontrollgrupp som fick sedvanlig behandling. Föräldrarna fick vara med i båda grupperna och utföra tröstande aktiviteter såsom att hålla barnet i handen. Lokalbedövning användes i båda grupperna. Interventionsgruppen hade statistiskt signifikant lägre smärta än kontrollgruppen efter proceduren. Smärtan skattades av barnet själv med WBFPS och föräldrarna använde VAS (Ha & Kim, 2013). Godisklubba Nilsson et al., (2013) använde sig av en godisklubba som avledningsmetod vid såromläggning hos barn mellan 5-12 år. Barnen fick välja färg på godisklubban och de fick slicka på klubban tre till fem minuter innan och under såromläggningen. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i smärtan mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. Alla barn fick lokalbedövning i form av lidokain 40 mg/ml, några barn i varje grupp fick även analgetika i form av paracetamol eller icke-steroid antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) Smärtskattningen gjordes av barnet själv med CAS samt en observatör som använde FLACC (Nilsson et al., 2013). Hosta Mutlu & Balcı (2015) använde hosta som avledningsmetod på barn mellan 9-12 år. Barnen som hamnade i interventionsgruppen fick instruktioner om när de skulle hosta under venprovtagningen och uppmanades innan att ta ett djupt andetag och sen hosta för att träna på hur de skulle göra under proceduren. Under venprovtagningen fick barnet hosta. Resultatet visade att smärtan var statistiskt signifikant lägre i interventionsgruppen än kontrollgruppen. Barnen i interventionsgruppen hade statistiskt signifikant lägre smärta än vad de hade 20

21 förväntat sig medan kontrollgruppen kände lika mycket smärta som de hade förväntat sig. Smärtan mättes av barnet själv med smärtskalan FPS-R (Mutlu & Balcı, 2015). Kalejdoskop Canbulat et al., (2014) och Karakaya & Gözen (2016) använde kalejdoskop som avledningsmetod under venprov. Barnen i studien av Canbulat et al., (2014) var mellan 7-11 år och mellan 7-12 år i studien av Karakaya & Gözen (2016). Kalejdoskop är en cylinderformad leksak med speglar i som speglar färger och olika mönster på ett effektfullt sätt. Barnen tittade in i den innan proceduren började och fortsatte titta i den tills proceduren var klar. Under tiden kunde sjuksköterskan eller annan personal fråga vad barnet såg. Resultatet visade statistiskt signifikant lägre smärta i interventionsgruppen än kontrollgruppen hos både studierna. Smärtan mättes med WBFPS i studien av Canbulat et al., (2014) och FPS-R i studien av Karakaya & Gözen (2016). Smärtskattningen gjordes av barnet själv, föräldrar samt en observatör i Canbulat et al., (2014) studie, i studien av Karakaya & Gözen (2016) gjordes smärtskattning bara av barnet själv. Krama en boll Aydin et al., (2016) använde sig av en boll som avledningsmetod hos barn mellan 7-12 år, den var 10 cm i diametern och efter kramande återgick den till original form. Innan venprovtagningen fick barnen känna och prov klämma på bollen. Under proceduren fick barnen krama bollen upprepade gånger tills venprovet var klart. Smärtan var lägre i interventionsgruppen än kontrollgruppen men skillnaden var inte statistiskt signifikant. Smärtan har mätts utifrån WBFPS och smärtskattningen gjordes av barnet själv, föräldrar samt observatör (Aydin et al., 2016). Musik Hartling et al., (2013) använde musik som avledningsmetod vid PVK sättning hos barn mellan 3-11 år. Musiken som spelades valdes av en musikterapeut och var densamma för alla barnen. Musiken spelades med samma volym och började spelas innan proceduren och tills proceduren var klar till alla barn. Det fanns en statistiskt signifikant skillnad i smärtnivån mätt före och efter PVK sättning mellan grupperna. Kontrollgruppens smärta ökade efter PVK sättning medan interventionsgruppens smärta var oförändrat. Det vill säga att interventionsgruppen hade mindre smärta efter PVK sättning än kontrollgruppen. Smärtskattningen gjordes av barnet själv genom smärtskalan FPS-R (Hartling et al., 2013). 21

22 Sjuksköterska som avleder I studien av Crevatin et al., (2014) använde sjuksköterskan flera konventionella avlednings metoder såsom läsa en bok, sjunga en sång eller blåsa såpbubblor vid venprovtagning hos barn mellan 4-13 år. Avledningen började tre minuter innan venprovtagningen och fortsatte tills det var klart. Vilken avledningsmetod som valdes berodde på vilken som engagerade barnet mest. Crevatin et al., (2016) jämförde låg-teknologisk avledning (sjuksköterska avleder) mot högteknologisk avledning (dataspel). Resultatet visade ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna men båda avledningarna var effektiva hos 85 % av barnen. Smärtskattning gjordes av barnet själv med FPS-R och NRS (Crevatin et al. 2014). DISKUSSION Överlag visade resultatet att de flesta avledningsmetoderna minskade smärtan vid smärtsamma procedurer. Två avledningsmetoder varken ökade eller minskade smärtan hos barnen. Avledningsmetoderna skiljde sig markant mellan de olika artiklarna. Flera olika mätskalor användes i studierna vilket omöjliggjorde jämförelse av resultaten. Resultatdiskussion Vårt resultat stärks av tidigare forskning av Bergmark (2015) Koller & Goldman (2012) och Berntzen, Danielsen & Almås (2011) om att avledning är effektivt för att minska smärtan vid smärtsamma procedurer. De avledningsmetoder som visade att smärtan minskade var både aktiva och passiva vilket tyder på att den ena är inte bättre än den andra. För att få positiv effekt av avledningen bör andra faktorer stämma, så som goda förberedelser, att avledningen är korrekt anpassad för barnets personlighet och att barnet känner sig trygg. Barnet förbereds innan proceduren genom att få bekanta sig med avledningsmetoden (Ayadin et al., 2016; Brown et al., 2014; Crevatin et al., 2016; Hartling et al., 2013; Karakaya & Gözen., 2016; Mutlu & Balcı, 2015; Modad et al., 2016; Nilsson et al., 2013 ). Föräldrars närvaro kan vara en stor trygghet för barnet vid smärtsamma procedurer (Hallström, 2015), tio av studierna hade föräldrar närvarande (Aydin et al., 2016; Brown et al., 2014; Canbulat et al., 2014; Crevatin et al., 2016;Ha & Kim, 2013; Hartling et al., 2013; Inal & Kelleci, 2012; Karakaya & Gözen, 2016; Moadad et al., 2016; Mutlu & Balcı, 2015). Detta skulle kunna vara två bidragande faktorer till att avledning minskade smärtan. Kontrollgrupp 22

23 Hur en kontrollgrupp har behandlats påverkar resultatet i en studie, eftersom den används för att jämföra interventionsgruppernas resultat. Kontrollgruppen i alla studierna förutom en fick sedvanlig behandling och avledning när detta var rutin. Studien av Crevatin et al., (2016) jämförde två avledningar mot varandra, dataspel och en sjuksköterska som avleder barnet med olika typer av avledningsmetoder. Andra studier använde sig av sedvanlig avledning i kontrollgruppen men i detta fall var sjuksköterskan specialtränad för ändamålet vilket kan vara en bidragande faktor till att det inte fanns en statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna. Crevatin et al., (2016) är dock överens om att båda dessa avledningar är effektiva för att minska smärtan hos barn. Smärtskalor Nilsson et al., (2013) visade att det kan finnas skillnader i resultat beroende på hur smärtskattning sker, den självrapporterade smärtan skilde sig från den observerade smärtan i studien. Dataspel minskade barnets smärtbeteende men hade ingen effekt på den självrapporterade smärtan. Skillnaden visar att användandet av flera mätskalor kan ge en djupare förståelse för smärtan. Det har visats i en annan studie att barn som var avledda med aktiv avledning hade högre smärttolerans och smärttröskel (Dahlquist et al., 2007). Detta innebär då att barnet känner smärtan fortfarande men kan hantera smärtan bättre, vilket då kan förklara Nilsson et al., (2013) motsägelsefulla resultat. I studien av Ha & Kim (2015) skattar föräldrarna sina barn med hjälp av VAS. Det är värt att poängtera att föräldrarnas smärtskattning inte bör ersätta barnets egen bedömning av sin smärta eftersom föräldrarnas skattning kan variera mycket i pålitligheten. Trots detta är föräldrarnas bedömning av smärta viktig eftersom de känner barnet bäst, särskilt i de situationer där barnet inte kan meddela smärtan själv (Nilsson, 2016). Barns kognitiva förmåga utvecklas under barndomen, vilket gör att flera smärtskalor behövs för att kunna mäta barnets smärta. Avledningens effekt mättes i artiklarna med hjälp av olika skalor, för att resultatet ska bli tillförlitligt måste skalan vara anpassad för den ålderskategori som studien involverar (Jylli, 2016). Hartling et al., (2013) har använt FPS-R vilket är en skala för barn mellan 4-12 år, dock har de 10 barn under fyra år med i studien som använt sig av skalan. Det finns en möjlighet att barn under fyra år inte förstod hur skalan skulle användas. Brown et al., (2014) och Nilsson et al., (2013) har använt FLACC som observationsskala vilket är för barn mellan 0-7 år men båda dessa har barn som är upp till 12 år. Eftersom ett äldre barn har bättre coping förmåga än ett yngre barn kan det se ut som om 23

24 det äldre barnet har mindre ont än det yngre barnet när felaktig smärtskala användes (Wiwe Lipsker, 2016). Det är möjligt på grund av detta att resultatet kunde sett ut på ett annat sätt om de hade använt sig av skalor som är korrekt anpassade för barnets åldersgrupp. Smärtlindring och smärtsam procedur Artiklar som användes till den här litteraturstudien undersökte effekten av avledning på olika smärtsamma procedurer. Venprovtagning (Aydin et al., 2016; Canbulat et al., 2014; Crevatin et al., 2016; Inal & Kelleci, 2012; Karakaya & Gözen, 2016; Mutlu & Balcı, 2015), PVK sättning (Hartling et al., 2013; Moadad et al., 2016), vaccination (Nilsson et al., 2015), såromläggning (Brown et al., 2014; Nilsson et al., 2013) och suturering (Ha & Kim, 2013). Venpunktion relaterade procedurer går snabbare än såromläggning och suturering och gör betydligt mindre ont. Det var förväntat att studierna av Brown et al., (2014), Ha & Kim (2013) och Nilsson et al., (2013) använde sig av farmakologisk smärtstillande förutom avledning. Men även studien av Hartling et al., (2013) använde sig av lokalbedövning vid PVK sättning. I studien av Brown et al., (2014) framgår det vilken sort analgetika som användes till barnen i studien men det framgår ej vilket sorts analgetika barnen fick i varje urvalsgrupp innan såromläggningen. Smärtans standardvärde mättes innan analgetikan administrerades. Det framgår däremot tydligt vilken sorts analgetika barnen erhöll innan såromläggningen i studien av Nilsson et al., (2013) och alla barn fick samma lokalbedövning. Användandet av olika analgetika kan påverka resultatet eftersom vissa barn kan ha varit mer smärtlindrande än andra innan såromläggningen började. För att få standardvärden så lika som möjligt i urvalsgrupperna bör smärtans standardvärde vara densamma i grupperna och smärtskattning ske efter eventuell analgetika har getts. Teoretisk referensram Sjuksköterskan ska ha en målinriktad ansats att jobba utifrån för att tillgodose patienternas behov enligt Travelbee (Jahren Kristoferssen, 2007). Ansatsen bygger på att sjuksköterskan ska observera patienten och kartlägga behoven för att sedan kunna tillgodose behoven och utföra dem. Enligt Travelbees ansats bör sjuksköterskan kunna avgöra vilken avledningsmetod som kan passa för varje enskild patient, men även utföra avledningen på ett korrekt sätt. Resultatet i litteraturstudien visar att det finns flertalet olika typer av avledningsmetoder som kan passa till många olika barn. Beroende på barnets personlighet kan 24