Fenol efter nageltrångskirurgi?

Transkript

1 Fenol efter nageltrångskirurgi? Självständigt skriftligt arbete enligt vetenskapliga principer, Allmänmedicin SOSFS 2015:8 Författare: Ylva Lindström ST läkare Samariterhemmets Vårdcentral Handledare: Annika Bring Med Dr, Leg Fysioterapeut Akademiskt primärvårdscentrum Nära vård och hälsa, Region Uppsala Datum:

2 Sammanfattning Bakgrund/inledning Nageltrång är vanligt förekommande inom primärvården och utifrån klinisk bild delas nageltrång in i lindrig, måttlig eller uttalad. Uttalat nageltrång behöver ofta kirurgisk behandling. Ofta kompletteras kirurgin med kemisk destruktion av nagelanlaget för att förhindra recidiv. Syfte Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka huruvida det föreligger evidens för att behandla uttalad nageltrång med fenol postoperativt för att förhindra recidiv av nageltrånget. Metod Den här studien är en litteraturöversikt. Databasen Cochrane genomsöktes med söktermen ingrown toenail, detta genererade i en systematisk översikt från PubMed genomsöktes med söktermen ingrown toenail AND treatment AND phenol, detta genererade i 127 träffar. De artiklar som var gjorda efter 2012, RCT samt på engelska och relevanta för frågeställningen valdes ut. Detta resulterade i 6 RCTs. Resultat Varierande kvalitet på studierna, evidensgrad dras ner till stor del på grund av få deltagare i studierna. Få studier gjorda innan Det finns evidens för att postoperativ behandling med fenol minskar risken för recidiv i jämförelse med ingen postoperativ behandling. Det finns flertalet kemikalier och metoder på marknaden som kan användas postoperativ för att förhindra recidiv. I jämförelse med dessa kemikalier och metoder finns det ingen fördel med fenol avseende risken för recidiv. Slutsats/ Konklusion Vid kirurgisk behandling av nageltrång är det väsentligt att destruera nagelanlaget för att förhindra recidiv. I flera beslutsstöd rekommenderas så kallad Kemisk König, detta innebär att kirurgin kompletteras med kemisk (fenol) destruktion av nagelanlaget. Denna litteraturstudie visar att lut, triklorättiksyra, elektrokoagulation av nagelanlag med hjälp av diatermi samt applikation av plasttub mellan nagel och nagelbädden är likvärdiga alternativ till fenol för att förhindra recidiv. 2

3 Abstract Background Ingrown toenail is a common problem observed in general practice. Ingrown toenail most commonly affects the great toenail. Ingrown toenail can have three stages: mild, moderate and severe. Severe cases often require surgical intervention. The surgical intervention is often followed by chemical destruction of the nail-matrix. Objective The aim of this literature study is to investigate the level of evidence to postoperatively treat ingrown toenails with phenol. Method This is a literature study. The database Cochrane was searched by the terms ingrown toenail. This resulted in one systemic overview. The database PubMed was searched by the terms ingrown toenail AND treatment AND phenol, this resulted in 127 hits. Studies done after 2012, RCT, written language English and relevant for the aim of the study were chosen. This generated six RCTs. Results The quality of the studies varied and very few studies were done before To prevent recurrence, it s important to achieve destruction of the nail-matrix. This can be achieved by chemical (phenol) destruction. Phenol is a strong acid and can cause harm both to the patient and the therapist. This literature study shows that sodium hydroxide, trichloroacetic acid, electrocautery and nail tube splinting method prevent recurrence similar to phenol. Conclusion To prevent recurrence of ingrown toenail when surgical treatment is used, it s important to achieve destruction of the nail-matrix. Sodium hydroxide, trichloroacetic acid, electrocautery and nail tube splinting method prevent recurrence similar to phenol. 3

4 Inledning Våra naglar är viktiga för oss människor ur flera aspekter. Nageln skyddar våra känsliga fingerspetsar, hjälper oss att plocka upp och forma föremål omkring oss. Fingernaglarna spelar även en roll ur ett kosmetiskt perspektiv samt kan de användas till att klia varandra med vilket kan stärka anknytningen mellan oss människor. Nageln bildas i nagelmatrix och vilar på nagelbädden. Nagelbandet är övergångszonen mellan nageln och huden på fingret [1]. Var god se bild 1. Bild 1. Nageltrång orsakas av att kanten av nageln växer in i huden. Oftast är orsaken att nageln blir klippt för tätt och snett inpå huden. Dåligt passande skor, strumpor, uttalad fotsvett och trauma mot nageln kan också vara en orsak till nageltrång [2]. Nageltrång är vanligt förekommande inom primärvården. Vanligast är att nageltrånget sitter i stortån. Diagnosen är klinisk och är som regel lätt att ställa genom sitt karakteristiska utseende och några uttalade diagnostiska falluckor föreligger ej [3]. Utifrån den kliniska bilden kan nageltrång delas in i lindrig, måttlig samt uttalad. Lindrig samt måttlig nageltrång behandlas konservativt i form av torra omläggningar med kompresser, fotbad med såpa eller kompresser med Alosolsprit [2]. Antibiotika har oftast ingen effekt [3]. Vid uttalad nageltrång som ej har svarat på konservativ behandling kan kirurgisk behandling blir aktuellt. I flertalet medicinska beslutstöd rekommenderas fenolbehandling postoperativt för att förhindra recidiv. En så kallad Kemisk König [4] [3]. Det finns flera olika operationsmetoder att välja mellan [5]. - Partiell evulsio: Kanten på nageln klipps bort genom ett longitudinellt snitt ca 3 mm från nagelvallen och når fram under nagelkanten. Hela den avklippta nageln excideras med hjälp av en peang. - Königs operation: Partiell evulsio samt läggs ett snitt genom nagelbandet, viker upp det och exciderar nagelanlaget. Snittet försluts ofta med en sutur i huden bakom nagelbandet. 4

5 - Kemisk König: Partiell evulsio samt efter att nageln har avlägsnat så tillförs fenololja på en bomullstops ner i sårhålan. Fenol bidrar till att cellerna i nagelanlaget går i nekros. - Kilresektion: Resektion av nagelvallen, nagelkant och nagelanlaget i en kilformad resektion. Såret försluts ofta med en sutur. - Total evulsio: Hela nageln tas bort och hela nagelanlaget destrueras antingen kirurgiskt eller kemiskt. Fenol har tre väsentliga verkningsmekanismer som används vid nageltrångsbehandling. Det är bakteriedödande, bidrar till cellnekros genom koagulation av proteiner. Det har även en smärtlindrande effekt genom demyelinisering av de yttersta nervändarna. [6]. Med anledning av att fenol ej används utbrett inom primärvården pga arbetsmiljö-skäl är avsikten med denna litteraturstudie att titta närmare på hur stark evidens finns det egentligen för att rekommendera användning av fenol vid operation av nageltrång [7]? Om evidensen är stark bör vi då överväga att återinföra fenol inom primärvården? Syfte/forskningsfråga Hur stark evidens finns det för att rekommendera fenol som postoperativ behandling vid nageltrångsoperationer avseende risken för recidiv? P: Patienter med uttalad nageltrång hos den vuxna befolkningen. I: Kirurgisk intervention. C: Kirurgisk intervention, postoperativ behandling med fenol. O: Recidiv Material och Metod Den här studien är en systematisk litteraturöversikt, genomförd enligt SBU:s mallar avseende relevans. Kvalitetsgranskad enligt SBU:s mallar av RCT samt systematiska översikter. Sökning i Cochrane med söktermen ingrown toenail generade en träff på en systematisk litteraturöversikt från Sökning i PubMed med söktermen ingrown toenail AND treatment AND phenol genererade 127 träffar. Studier som ej är RCT exkluderas. 26 studier återstod. Studier som ej var skrivna på engelska samt var publicerade innan 2012 exkluderades. 8 studier återstod. Av dessa exkluderades två studier efter genomläsning av abstract. En studie undersökte rökningens inverkan på läkningstiden efter nageltrångsoperation. Den andra icke relevanta studien undersökte om skrapning av nagelanlaget efter behandling med fenol har fördelar. 6 relevanta RCT studier återstår. Var god se figur 1. 5

6 MESH term ("nails, ingrown"[mesh Terms] AND "therapeutics"[mesh Terms] AND ("phenols"[mesh Terms] OR "phenol"[mesh Terms]) AND ("2012/01/01"[PDAT] : "2018/12/31"[PDAT])) AND Randomized Controlled Trial[ptyp] FIGUR 1 Resultat Totalt hittades 7 artiklar som bedömdes som relevanta i databassökningen. En systematisk översikt och sex RCT. Sammanställningen av de inkluderade studierna redovisas i tabell 1. 6

7 Författare, land, år Studiekaraktär Inkluderad e patienter Jämförelse Resultat Kvalitet enligt SBUs mall Eekhof JAH, 2012, Nederländerna Systematisk översikt 24 RCT, en av dessa är relevant. Inkluderar 123 patienter. Kirurgisk intervention med respektive utan fenol. Skillnad mellan grupperna. Fenol är effektivt för att förhindra recidiv av nageltrång. Hög AL Ghamdi, 2014, Saudi- Arabien RCT 53 patienter Kirurgisk intervention med fenolbehandling kontra behandling med en plasttub. Ingen skillnad mellan grupperna avseende risk för recidiv. Låg Khan, 2014, Pakistan RCT 100 patienter Kirurgisk intervention med respektive utan fenol. Skillnad mellan grupperna. Minskad risk för recidiv vid postoperativ behandling med fenol. Medelhög André, 2018, Belgien RCT 84 patienter med 96 nageltrång Kirurgisk intervention med fenol eller med TCA (triklorättiksyra) Ingen skillnad mellan grupperna avseende risk för recidiv. Medelhög Ceren, 2013, Turkiet RCT 120 nageltrång. Kirurgisk intervention med postoperativ fenolbehandling kontra behandling med en plasttub Ingen skillnad mellan grupperna avseende risk för recidiv. Medelhög Grover, 2015, Indien RCT 49 nageltrång Kirurgisk intervention med fenol respektive med Lut. Ingen skillnad mellan grupperna avseende risk för recidiv. Hög Misiak, 2014, Polen RCT 60 patienter Kirurgisk intervention med fenol kontra elektrokoagulation. Ingen skillnad mellan grupperna avseende risk för recidiv. Medelhög TABELL 1 Kvalitetsbedömning enligt SBU:s bedömningsmallar, karaktäristiska samt resultat av den inkluderade systematiska översikten samt 6 RCT som ingår i studien. 7

8 Eekhof JAH, 2012, Nederländerna Eekhof et al har uppdaterat en systematisk översikt [8]. Den tidigare systematiska översikten var från 2003 [9]. I den systematiska översikten inkluderas 24 RCTs med totalt 2826 patienter. Fem studier baseras på icke-kirurgiska metoder för behandling av nageltrång och 19 studier baseras på kirurgiska metoder. Fyra studier jämför kirurgisk behandling av nageltrång med respektive utan postoperativ fenolbehandling. Fenolbehandling bidrar till minskat antal recidiv men de kirurgiska metoderna är ej jämförbara i de studerade grupperna, därmed är det svårt att dra några säkra slutsatser avseende om det är just fenol som minskar risken för recidiv. Enbart en RCT från 1988 jämför samma kirurgiska intervention med respektive utan fenolbehandling [10]. Studien inkluderar 123 patienter. Resultaten visar 14 % risk för recidiv i gruppen som erhållit fenol i jämförelse med 41% risk för recidiv utan behandling med fenol. (RR 0, % CI 0,17-0,69). Slutsatsen som dras är att fenol förebygger recidiv av nageltrång. Den systematiska översikten har ett högt evidensvärde då studieurval och dataextraktion gjordes av två oberoende granskare och litteraturstudie var av tillfredsställande omfattning. Den vetenskapliga kvaliteten hos studierna har utvärderats. En RCT från 1988 som inkluderar 123 patienter jämför kirurgisk intervention med respektive utan fenol och får ett signifikant resultat trots en liten studiepopulation, vilket stärker evidensvärdet för att postoperativ användning av fenol minskar risken för recidiv. Generaliserbarheten är dock begränsad då resultat baseras på enbart en RCT med ett begränsat antal patienter. Studien behöver därför replikeras för att se om resultatet kvarstår i en större population. Al Ghamdi, Saudiarabien, Al Ghamdi et al har genomfört en RCT studie där man jämför två olika behandlingsmetoder för nageltrång [11]. Studien inkluderade 53 patienter varav 30 patienter erhåller behandling med Kemisk König inklusive postoperativ fenolbehandling och 23 patienter erhåller nageltrångsbehandling i form av en plasttub som applicerades under 4 veckor mellan nageln och nagelbädden. Kanten av tuben satt nere vid nagelanlaget. Uppföljning sker vid efter en, tre samt sex månader avseende läkning, obehag samt recidiv. Ingen statistisk skillnad sågs mellan grupperna. (P = över 0,05) Ett recidiv konstaterades i båda grupperna. Båda behandlingsalternativen bedömdes vara bra alternativ. Kvalitet på studien bedöms som låg. Hur randomiseringen har gått till står ej beskrivet. Misstanke om intressekonflikt då det är hudkliniken som utför operationerna som även utvärderar utfallet. Det är ej möjligt att blinda studiedeltagarna eller behandlarna för vilken behandling som erbjuds då behandlingarna skiljer sig så pass mycket åt. Antalet studiedeltagare är lågt och det finns inga dokumenterade power beräkningar. Det finns en risk för typ II fel dvs pga av det låga antalet studiedeltagare felaktigt antar att det ej finns någon skillnad mellan grupperna. Det som ökar kvalitet på studien är att utfall var väl definierat och uppföljning har skett vid optimala tidpunkter. 8

9 Ali Khan, Pakistan 2014 Ali Khan et al har genomfört en RCT som inkluderade 100 patienter och jämförde König operation med respektive utan postoperativ fenolbehandling [12]. Postoperativt följdes patienterna upp dag 3 samt 7 med hänsyn till infektion samt smärta, efter en månad samt ett halvår med hänsyn till recidiv. Vid dag 3 hade gruppen som erhöll postoperativ fenolbehandling mindre smärta i jämförelse med gruppen som enbart fick kirurgisk behandling. Skillnaden var signifikant (P =0,018). Sexton patienter drabbades av postoperativ infektion, 4 av dessa var från gruppen som erhållöl fenolbehandling, övriga 12 var från gruppen som enbart behandlades med kirurgi. Skillnaden var signifikant. (P= 0,029) Uppföljning skedde efter en månad samt efter ett halvår och visade att 8 patienter hade drabbats av recidiv. En av dessa kom från gruppen som fått postoperativ fenolbehandling och de andra sju från gruppen som enbart erhållit kirurgi. Skillnaden var signifikant. (P= 0,027) Sammanfattningsvis visar studien att postoperativ fenolbehandling bidrog till minskad postoperativ smärta, minskad risk för postoperativ infektion samt minskad risk för recidiv av nageltrång i den undersökta gruppen. Kvalitet på studien bedöms som medelhög. Hur randomiseringen har gått till står beskrivet. Utfall var väl definierat och mättes vid optimala tidpunkter. Statistiska mått som används bedöms som lämpliga. Kvalitet sjunker då det ej står något kring vilka som utvärderar resultatet och om intressegrupper föreligger. Om patienterna har andra grundsjukdomar framgår ej i studien. Det är ej möjligt att blinda patienter samt behandlare för vilken behandling som ges pga fenols karakteristiska lukt. Misiak, Polen, 2014 Misiak et al har genomfört en RCT studie som inkluderar 60 patienter varav 30 patienter erhållit behandling med Kemisk König inklusive postoperativt fenolbehandling och 30 patienter erhållit behandling med König inklusive postoperativ elektrokoagulation med hjälp av diatermi [13].Postoperativt följdes patienterna upp dag 7 samt 14 och därefter efter en, två och tre månader avseende recidiv samt läkningstid. Totalt 13 patienter drabbades av recidiv. Fem recidiv ses i fenolgruppen och 8 recidiv i gruppen som behandlats med elektrokoagulation. Ingen statistisk skillnad sågs mellan grupperna. (P =0,35) Läkningstiden var kortare för gruppen som erhöll fenolbehandling. Såret läkte inom 10 dygn för en tredjedel av patienterna som fick fenolbehandling till skillnad för gruppen som erhöll elektrokoagulation där enbart en tiondel hade läkta sår inom 10 dygn. ( P= 0,02) Studiens kvalitet bedöms som medelhög. Hur randomisering har gått till står ej beskrivet men grupperna är sammansatta på ett tillräckligt likartat sätt. Det står inget om vilka som utvärderar utfallet och uppföljningstiden är även något kort. Antalet studiedeltagare är något lågt och inga power beräkningar är dokumenterade. Det finns en risk för typ II -fel. Utfallet är väl definierat och val av statistiska metoder bedöms som lämpliga. Inga misstänkta intressekonflikter. Det är ej möjligt att blinda patient eller behandlare för vilken behandling som ges då behandlingarna skiljer sig så pass mycket åt. 9

10 André, 2018, Belgien André et al har genomfört en RCT som inkluderar totalt 96 nageltrång varav 46 erhåller behandling med Kemisk König inklusive postoperativt fenolbehandling och 50 erhåller behandling med Kemisk König inklusive postoperativt triklorättiksyrabehandling [6]. Postoperativt följdes patienterna upp dag 2, vecka 2, vecka 4 samt efter 4 månader avseende smärta, vätskande sår, grad av inflammation samt recidiv av nageltrång. Vid uppföljning vecka 2 samt 4 konstateras mindre besvär med vätskande sår (P- värde 0,01) samt mindre besvär med inflammation (P-värde 0,036) i gruppen som fick fenol. Postoperativ smärta var låg i båda grupperna men initialt högre i gruppen som fick triklorättiksyra men smärtan minskar fortare i denna grupp i jämförelse med fenolgruppen. Vid fyra månader konstaterades att ingen av patienterna hade drabbats av recidiv. Kvalitet på studien bedöms som medelhög. Hur randomiseringen har gått till står ej beskrivet. Grupperna är sammansatta på ett tillräckligt likartat sätt. Uppföljningstiden avseende recidiv var något kort. Utfallet är väl definierat och val av statistiska metoder bedöms som lämpliga. Studiedeltagarna var blindade avseende behandling men behandlarna gick ej att blinda pga fenols karakteristiska lukt. Ceren, 2013, Turkiet Ceren et al har genomfört en RCT som inkluderat 120 nageltrång och jämför Kemisk König inklusive postoperativ fenolbehandling med behandling i form av en plasttub som applicerades under 15 dygn mellan nagel och nagelbädd [14]. Alla patienter följdes upp efter en samt efter sex månader. Gruppen som erhöll behandling med en plasttub följdes även upp efter 2, 7 och 15 dagar efter att tuben applicerades. Patienterna följdes upp avseende smärta, kosmetiskt nöjdhet samt recidiv. Avseende smärta och kosmetisk nöjdhet var båda grupperna mer nöjda postoperativt i jämförelse med preoperativt (p-värde mindre än 0,001), ingen skillnad avseende detta ses mellan grupperna. Recidiv ses hos 12,2 % i gruppen som erhöll behandling med plasttub och 6,3 % hos gruppen som erhöll fenol. Skillnaden var ej signifikant mellan grupperna. ( p värde över 0,05) Författarnas konklusion var att platstuben är ett bättre behandlingsalternativ än fenol pga att det är en enkel procedur utan risk för vävnadsskada varken för patient eller behandlare. Kvalitet på studien bedöms som medelhög. Hur randomiseringen har gått till står ej tydligt beskrivet men grupperna är sammansatta på ett tillräckligt likartat sätt. Uppföljningstiden avseende recidiv bedöms optimal. Utfall är väl definierat och val av statistiska metoder bedöms som lämpliga. Det är oklart om personer som utvärderar utfall är opartiska. Det är ej möjligt att blinda patient eller behandlare avseende vilken behandling som erbjuds. 10

11 Grover, 2015, Indien Grover et al har genomfört en RCT som inkluderat 49 nageltrång varav 26 erhåller behandling med Kemisk König inklusive postoperativ fenolbehandling och 23 erhåller Kemisk König inklusive postoperativ behandling med 10 % Lut (NaOH) [15]. Patienterna följdes upp varannan dag de första två veckorna därefter varje vecka tills läkning har skett. Därefter skedde uppföljning efter 6 månader. Patienterna följdes upp avseende smärta, läkning samt recidiv. Det förelåg ingen skillnad mellan grupperna avseende smärta (P = 0,202) Tid till läkning var kortare för gruppen som erhållit lut, i medel 7,5 dagar i jämförelse med gruppens som erhållit fenol 15,63 dagar. (P < 0,007). En av patienterna som behandlades med lut drabbas av recidiv. Lut bedöms som ett bra alternativ till fenol. Kvalitet på studien bedöms som hög, då det beskrivs hur randomisering har gått till. Grupperna är sammansatta på tillräckligt likartat vis. Uppföljningstid avseende recidiv bedöms som optimalt. Utfall är väl definierat och val av statistiska metoder bedöms som lämpliga. Det står ej tydligt vem som utvärderar utfall. Antalet studiedeltagare är något lågt. Patienter är blindade avseende vilken behandling som erbjuds men pga fenols karakteristiska lukt är det ej möjligt att blinda behandlaren. Diskussion Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka om det föreligger evidens för att behandla uttalad nageltrång med fenol postoperativt för att minska risken för recidiv. Att behandla uttalad nageltrång med fenol postoperativt rekommenderas i flera olika beslutsstöd. Fenols huvudsakliga verkningsmekanismer är celldöd av nagelanlaget genom koagulation av proteiner. Det är även antiseptiskt och har en smärtlindrande effekt genom att det bryter ner yttersta delarna av nerverna som finns i anslutning till nagelanlaget. [6] Fenol är en starkt frätande syra [16] och vid spill finns risk för frätskador används därför i begränsad omfattning inom primärvården. [7] Vid sammanställning av studier som har jämfört nageltrångskirurgi med eller utan postoperativ fenolbehandling framkommer att få studier är gjorda. En RCT från 1988 som inkluderar 123 patienter visar att tillägg av postoperativ fenolbehandling minskar risken för recidiv i jämförelse med enbart kirurgi. [8] Ytterligare en RCT från 2014 som inkluderar 100 patienter visar att tillägg av postoperativ fenolbehandling minskar risken för recidiv i jämförelse med enbart kirurgi. [12] Trots att studierna har en relativt liten studiepopulation fås ett signifikant resultat vilket stärker evidensvärdet för att postoperativ användning av fenol minskar risken för recidiv. Denna litteraturstudie stödjer att det finns ett vetenskapligt underlag för att fenol som postoperativ behandling bidrar till minskad risk för recidiv av nageltrång. 11

12 Flera studierna har jämfört olika postoperativa behandlingsalternativ och det visar sig att avseende risken för recidiv är det ingen skillnad mellan de olika postoperativa behandlingsalternativen. En nackdel med de studier som är gjorda är att de generellt har få antal deltagare och att det är svårt att blinda både patient och behandlare för vilken form av behandling som erbjuds. Fenol har jämförts med lut, triklorättiksyra, diatermi av nagelanlaget, samt med en plasttub som appliceras mellan nageln och nagelbädden och avseende risken för recidiv finns det ingen fördel att använda sig av fenol. Det är väsentligt vid nageltrångskirurgi tycks vara att uppnå destruktion av nagelanlaget för att förhindra recidiv. Lut är fördelaktigt i jämförelse med fenol då såret läker fortare. Fenol är fördelaktigt i jämförelse med triklorättiksyra att såret vätskar i mindre grad samt att mindre risk för postoperativ inflammation föreligger. Applikation av en plasttub mellan nagel och nagelbädden är att föredra framför fenol då mindre risk för ofrivillig vävnadsskada föreligger. Med tanke på att fenol, lut, och triklorättiksyra alla är riskkemikalier borde intresset för att utveckla alternativa mer riskfria behandlingsalternativ finnas. Applikation av plasttub mellan nagel och nagelbädden samt postoperativ diatermibehandling utgör mindre risk för patient och behandlare. En nackdel med diatermi är att det ej är vanligt förekommande inom primärvården. Behandling med en liten plasttub mellan nagel och nagelbädden är en billig, tillgänglig och förhållandevis riskfri behandling som kan tänkas vara ett bra alternativ till Kemisk König. Slutsats och Klinisk implikation Uttalad nageltrång behandlas ofta med kirurgi. I flera olika kunskapsstöd rekommenderas så kallad Kemisk König med fenolbehandling postoperativt. Fenol appliceras för att förhindra recidiv vilket denna litteraturstudie menar att det vetenskapligt underlag för. I jämförelse med andra postoperativa metoder finns det ingen betydande fördel att använda fenol för att minska risk för recidiv. Det väsentliga tycks vara destruktion av nagelanlaget. Ett intressant behandlingsalternativ som jag aldrig har sett i klinisk praxis är behandling med en plasttub mellan nagel och nagelbädden under några veckors tid. Fördelen i jämförelse med fenol, lut och triklorättiksyra är att risken för frätskador är obefintlig. Om diatermi vore vanligt förekommande inom primärvården skulle även detta kunna vara ett bra alternativ till kemisk destruktion av nagelanlaget. Behandling med en liten plasttub mellan nagel och nagelbädden är en billig, tillgänglig och förhållandevis riskfri behandling som kan tänkas vara ett bra alternativ till Kemisk König. 12

13 Referenser [1] Souter C, Hordinsky M, Clinical Dermatology. uppl 1. Columbus:McGrawHill Company; [2] 1177 Vårdguiden. Nageltrång [Internet]. Stockholm:Stockholm Läns landsting; 2017 [uppdaterad ; citerad ] Hämtad från: [3] Medibas Kunskapsstöd för hälso och sjukvård [Internet]. Stockholm Bonnier Business Media AB. 2011[cited ] Available from: [4] Bothin C. Nageltrång [Internet] Göteborg: internetmedicin, Internetmedicin AB [ uppdaterad ; citerad }. Hämtad från: [5] Ström E. Behandling av nageltrång i primärvård - är fenol bästa valet?,[rapport inom vetenskapligt förhållningssätt] Vänersborg; Närhälsan Furuland Vårdcenral, 2017[citerad ] Hämtad från [6] André M-S, Caucanas M, André J, Bertrand R, Treatment of Ingrowing Toenails with Phenol 88% or Trichloroacetic Acid 100 %., Dermatology Surgery. 2018; 44(5): [7] Statens beredning för medicinsk utvärdering. Aktuellt evidensläge för behandling av långvariga besvär med nageltrång. Region Örebro Län: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) [8] Eekhof JAH, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, van derwouden JC. Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4. Art.No CD DOI: / CD pub3. [9] Rounding C, Bloomfield S. Surgical treatments for ingrowing toenails. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003, Issue.DOI: / CD pub2 [10] Issa MM, Tanner WA. Approach to ingrowing toenails, the wedge resection/segmental phenolization combined treatment. British Journal of Surgery.1988;75: [11] ALGhamdi KM, Khurram H. Nail Tube Splinting Method versus Lateral Nail Avulsion with Phenol Matricectomy: a prospective randomized comparative clinical trial for ingrown toenail. Dermatol surg. 2014; 40 (11) : [12] Ali Khan I,Fahd Shah S, Hussain Waqar S, Tariq Abdullah M, Malik Z, Abdul Zahid M.Treatment of ingrown toe nail-comparison of phenolization after partial nail avulsion and partial nail avulsion alone. J Ayub Med Coll Abbottab.2014; 26(4): [13] Misiak P, Terlecki A, Rzepkowska -Misiak B,Wcislo S, Brockie M. Comparison of effectiveness of electrocautery and phenol application in partial matricectomy after partial nail extraction in the treatment of ingrown toenails. Pol Przegl Chir. 2014;86(2):89-93 [14] Ceren E, Gokdemir G, Arikan Y, Pursia S. Comparison of Phenol Matricectomy and nail-splinting with a flexible tube for the treatmen of ingrown toenails. Dermatol Surgry, 2013; 39( 8): [15] Grover C, Khurana A, Bhattacharya SN, Sharma A. Controlled trial comparing the efficacy of 88 % phenol versus 10 % sodium hydroxide for chemical matricectomy in the managemnet of ingrown toenail. Indian J of Dermatol Venerol Leprol.2015; 81(5): [16] Wikipedia, den fria encyklopedin. Fenol. [Hämtad ] 13

14 14