Antibiotikaprofylax vid nageltrångsoperationer - en litteraturstudie

Transkript

1 Antibiotikaprofylax vid nageltrångsoperationer - en litteraturstudie Författare: Bahram Javizian, Aleris Nyby Vårdcentral Handledare: Docent Jan Stålhammar

2 Sammanfattning Introduktion Nageltrångsoperationer är en vanligt förekommande operation inom primärvården. Risken att få postoperativ infektion är större än andra ortopediska operationer. Frågeställning Syftet med den här studien är att göra en litteraturöversikt för att se om man kan minska risken för postoperativa infektioner med hjälp av profylaktiskt. Metod I PubMed användes söktermerna ingrown toenail surgery antibiotics vilket genererade 26 artiklar ( ) varav 4 stycken valdes ut för granskning och bedömdes enligt SBU-mallar Resultat Ingen av de fyra artiklarna kunde påvisa en minskad risk för postoperativa infektioner vid användande av antibiotika. Slutsats Antibiotika hjälper inte för att minska risken för postoperativa infektioner vid nageltrångsoperationer vilket stödjer en mer återhållsamhet med antibiotikaförskrivning.

3 Introduktion Definitionen för nageltrång är inväxt av nagel på frisk hud (1). Det finns olika stadier när man anser att det föreligger infektion (2). De fyra olika stadierna är 1 rodnad, 2 rodnad och svullnad, 3 rodnad, svullnad och början på varbildning och 4 rodnad, svullnad och varbildning (3). Olika studier anser olika när man bör ge antibiotika. (4) Olika nageltrångsoperationer har olika fördel när det kommer till postoperativa resultat. Att ta bort nagelmatrix är en förekommande metod (5). Det ger färre postinfektioner i jämförelse med tillägg av fenol (6). Dock ger tillägg av fenol färre recidiv (7). Nageltrång är en vanlig åkomma inom primärvården (8) och nageltrångsoperationer är en vanlig operation(9). Man kan behandla nageltrång antingen konservativt, med klippingsinformation, varma bad och förband, eller med operation (10). Infektionsincidensen varierar mellan 6 och 49 procent (11). Frågeställning Syftet med denna studie är att se om vid nageltrångsoperationer man kan minska risken för postoperativa infektioner genom att använda antibiotika i samband med operationer.

4 Material och metod För att besvara frågeställningen i syfte genomfördes en litteraturstudie. Genom MeSHordssökning gav nageltrång: nails, ingrown. I PubMed söktes nails, ingrown AND surgery AND antibiotics vilket genererade 26 träffar ( ). 3 exkluderades då artikelnamnet inte bedömdes relevant. 6 exkluderades pga avsaknad av abstract. 3 exkluderades pga att de inte var skrivna på engelska. Av de återstående 14 artiklarna exkluderades 4 då det ej gick att få fram artiklarna. Ytterligare 3 artiklar exkluderades pga irrelevant abstract. Av de resterande 7 artiklarna exkluderades 3 då ej hade infektion som utfall. Artiklarna är sedan granskade enligt SBU-mallar (12) avseende relevans, samt kvalitetsgranskning avseende randomiserade studier och systematiska översikter.

5 Figur 1. Urvalsprocessen

6 Resultat Tabell 1. Sammanställning av studier angående postoperativa infektioner vid nageltrångsoperation. Författare, Land, År Reyzelman et al (2000) USA Design Undersöknin gsgrupp/ingå ende artiklar RCT 160 patienter med nageltrång Bortfall Intervention Metod Resultat Graderi ng Risk Bias SBU 6 pat. Redovisas FME med eller utan Randomiserade till 1 av 3 interventionsgrupper: 1. Oral 1 vecka i samband med op Fenol nagelmatrixektomi 2. Oral profylaktisk behandling 1 vecka innan operation och sen fenol nagelmatrixektomi. 3. Enbart nagelmatrixektomi Antibiotika minskar ej postoperativa infektioner Medel Bos et al (2006) Nederländ erna RCT 123 patienter med nageltrång 6 patienter Nagelmatrixekto mi med eller utan fenol och med eller utan tillägg av lokalt NME plus lokalt Fenol med matrixektomi Fenol med matrixektomi med tillägg av lokalt. Lokalt minskar inte postoperativa infektion. Medel Yang et al (2007) Kanada Eekhof et al (2012) Cochrane Retros pektiv journa lgeno mgång Syste matisk review 518 patienter Ej aktuellt Nagelmatrixekto mi med eller utan fenol och med eller utan tillägg av 6 RCT Redovisas Profylaktiskt innan olika NTO Journalgenomgång om patienter har tidigare stått på innan, profylaktiskt eller ingen alls. Och vilken operationsmetod användes, nagelmatrixektomi med eller utan fenol. Systematisk review och metaanalys. Infektionsriske n blev inte minskad dock minskade återfallsrisken för de som fått. Antibiotika minskar ej postoperativa infektioner. Låg Hög RCT=Randomiserad kontrollerad studie FME =Fenol matrixektomi NTO = Nageltrångsoperation NME = Nagelmatrixektomi Totalt granskades 2 RCT, 1 retrospektiv journalgenomgång och en systematisk metaanalys. 1. Reyzalman et al, 2000, (13) är den enda studien som definierar postoperativ infektion. Det är en randomiserad kontrollerad studie med en medelålder på 20 år i den manliga gruppen och 7 år i den kvinnliga. De har tre studiearmar; grupp 1 genomgick matrixektomi med fenol med tillägg av antibiotika, läkningstid 1,9 +/- 0,7 veckor, grupp 2 gavs antibiotika 1 vecka innan de genomgick matrixektomi med fenol, läkningstid 2,3 +/-0,8 veckor och grupp 3 enbart matrixektomi med fenol, läkningstid 2,0 +/- 0,8. Studien är gjord inom specialistkirurgi. Den har en medelhög selektionsbias eftersom de är remitterade till specialister och därefter är de randomiserade. Studien har tydliga

7 inklusions- och exklusionskriterier men det är oklart om de som analyserar data är blindade. Sammanfattningsvis har studien en medelhög kvalitet. Studien visar ingen minskning av postoperativa infektioner med antibiotikabehandling. 2. Bos et al, 2006, (14) är en randomiserad kontrollerad studie. Den har 4 studiearmar där nyttan med att ge lokalt studeras. Den har en studiepopulation på 123 deltagare som är mellan 9 och 73 år. De olika interventionsgrupperna är: grupp 1 nagelmatrixektomi, grupp 2 nagelmatrixektomi med lokalt antibiotika, grupp 3 nagelmatrixektomi med fenol och grupp 4 nagelmatrixektomi med fenol och lokalt antibiotika. Det var ingen skillnad mellan grupperna vad gäller postoperativ infektion, P=0,187. Det är oklart hur randomiseringen har gått till så selektionbias är svårt att kommentera på. Studien har tydliga inklusions- och exluksionkriterier. De som analyserar resultaten är blindade. Dock är inte utfallsmåttet tydligt beskrivet. Studien bedöms ha en medelhög kvalitet. Konklusionen är att risken för postoperativa infektioner inte minskas med antibiotikabehandling. 3. Yang et al, 2007, (15) har ett yngre klientel. Medelåldern var 12 och patienternas ålder var mellan 2,5 till 16 år. Även Yang et al är gjord inom specialistkirurgin. Den är till skillnad från de andra en prospektiv journalgenomgång. Den anger inte vad som definieras som nageltrång och inte vad som menas med infektion heller. Det ingår fyra grupper i studien där grupp 1 erhåller nagelmatrixektomi, grupp 2 nagelmatrixektomi med fenol, grupp 3 nagelmatrixektomi med tillägg av antibiotika och grupp 4 nagelmatrixektomi med fenol och tillägg av antibiotika. Återfallsrisken i grupperna som fick preoperativt antibiotika är OR, 0,6; 95% Cl, 0,4-0,9; P = Däremot grupperna som ej fick antibiotika OR, 2,6; 95% Cl, 1,5-4,7 P =.001. Studien bedöms ha låg kvalitet. Konklusionen är att man i studien inte såg någon minskning av postoperativa infektioner med antibiotika, dock såg man en lägre recidivrisk när man har behandlat med antibiotika. 4. Eekhof et al, 2012, (16) är en Cochranestudie som studerar 6 randomiserade studier från 6 olika länder. Det framgår inte om alla studier är gjorda inom specialistkirurgin eller inte. Både Bos et al och Reyzalman ingår i Cochranestudien. Sammanfattningsvis håller studien en hög kvalitet och konklusionen är att det inte blir någon minskning av postoperativa infektioner när ger tillägg av antibiotika Ingen av studierna visar någon minskad risk att drabbas av postoperativa infektioner med hjälp av antibiotika.

8 Diskussion Två RCT-studier, en journalgenomgång och en systematisk metaanalys visar alla på att antibiotika ej minskar risken för postoperativa infektioner efter nageltrångsoperationer. Journalgenomgången visar däremot att antibiotika kan minska risken av återfall i sjukdom. Inom nageltrångsoperationer har det gjort studier främst för att se risken för återfall. En del studier har gjorts för att se fördelen med preoperativt antibiotika. Litteraturstudie ansågs vara en lämplig metod för att ta reda på frågeställningen. Då det inte har gjorts så många studier som fokuserar på utfallsmåttet postoperativa infektioner gjordes så få begränsningar som möjligt utan att få ett för stort sökresultat. De främsta begränsningarna i hur artiklar söktes upp var att enbart PubMed användes som sökkälla och enbart artiklar som var kostnadsfria och som var skrivna på engelska granskades Det finns få systematiska bias i studierna som har granskats. Då infektion efter operation har ett kort tidsintervall har studierna gjorts på ett korrekt sätt. Reliabiliteten i Bos et al och Yang et al är sämre då de inte har definierat vad de anser med infektion. Det blir därför svårt att veta exakt hur de egentligen har mätt infektion. Det är svårt att veta hur de olika observatörerna har kunnat säga att det är en postoperativ infektion som bör ha antibiotika. Det finns korrekta kontrollgrupper i studierna. Kontrollgrupperna skiljer sig inte emot varandra. Däremot är patienterna selekterade från primärvården till specialistkirurgen för behandling därmed påverkas validiteten om man sedan ska överföra tillbaka resultaten till öppenvården. Resultatet överensstämmer med synen på att bli mer restriktiv med antibiotikaförskrivning för att minska antibiotikaresistensen. Sammanfattning Sammanfattningsvis minskar inte antibiotika risken för postoperativa infektioner. Däremot behövs det göras fler studier inom primärvården.

9 Referenser 1. Kruijff S, van Det RJ, van der Meer GT, van den Berg ICMAE, van der Palen J, Geelkerken RH. Partial matrix excision or orthonyxia for ingrowing toenails. Journal of American College of Surgeons 2008;206: Martínez-Nova A Sánchez-Rodríguez R, Alonso-Peña D. A new onychocryptosis classification and treatment plan. J Am Podiatr Med Assoc Sep-Oct;97(5): Mozena JD The Mozena Classification System and treatment algorithm for ingrown hallux nails J Am Podiatr Med Assoc Mar;92(3): Córdoba-Fernández A, Ruiz-Garrido G, Canca-Cabrera A. Algorithm for the management of antibiotic prophylaxis in onychocryptosis surgery. Foot (Edinb) Dec;20(4): Kim M, Song IG, Kim HJ Partial Removal of Nail Matrix in the Treatment of Ingrown Nails: Prospective Randomized Control Study Between Curettage and Electrocauterization. Int J Low Extrem Wounds Jun;14(2): Grover C, Khurana A, Bhattacharya SN, Sharma A. Controlled trial comparing the efficacy of 88% phenol versus 10% sodium hydroxide for chemical matricectomy in the management of ingrown toenail. Indian J Dermatol Venereol Leprol Sep- Oct;81(5): Isik C, Cakici H, Cagri Kose K, Goksugur N. Comparison of partial matrixectomy and combination treatment (partial matrixectomy + phenol) in ingrown toenail. Med Glas (Zenica) Feb;10(1): Bryant A, Knox A. Ingrown toenails: the role of the GP. Aust Fam Physician. 2015;44(3): Greig JD, Anderson JH, Ireland AJ, Anderson JR. The surgical treatment of ingrowing toenails [Study 2]. Journal of Bone and Joint Surgery 1991;73-B: Heidelbaugh JJ, Lee H. Management of the ingrown toenail. American Family Physician 2009;79(4): Becerro de Bengoa Vallejo R, Losa Iglesias ME, Alou Cervera L, Sevillano Fernández D, Prieto Prieto J. Efficacy of preoperative and intraoperative skin and nail surgical preparation of the foot in reducing bacterial load. Dermatol Surg Aug;36(8): SBU:s metod. Åtkomstdatum 30 november Hämtad från: Reyzelman AM, Trombello KA, Vayser DJ, Armstrong DG, Harkless LB. Are antibiotics necessary in the treatment of locally infected ingrowing toenails?. Archives of Family Medicine 2000;9:930 2.

10 14. Bos A, van Tilburg M. Randomized clinical trial of surgical technique and local antibiotics for ingrowing toenail. Br J Surg. 2007;94(3): Yang G, Yanchar NL, Lo AYS, Jones SA. Treatment of ingrown toenails in the pediatric population. Journal of Pediatric Surgery 2008;43: Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, van der Wouden JC. Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev Apr 18;(4):CD