Nageltrångsbehandling på Vårdcentralen Lokstallarna i Jönköping

Transkript

1 Nageltrångsbehandling på Vårdcentralen Lokstallarna i Jönköping Retrospektiv observationsstudie, en Kvalitetsuppföljning Vetenskapligt arbete under ST-tjänstgöring Författare: Handledare: Paul Zethson, ST-läkare Anders Tengblad, FoU-enheten i Primärvården i Jönköping Årtal: 2015

2 Författare Paul Zethson, ST-läkare Handledare Anders Tengblad, FoU-enheten i Primärvården i Jönköping Verksamhetsområde Allmänmedicin Arbetsplats/enhet Vårdcentralen Lokstallarna Kontaktinformation paul.zethson@rjl.se Projektdeltagare Gunnar Albinsson, FoU-enheten i Primärvården i Jönköping

3 Populärvetenskaplig sammanfattning Bakgrund Nageltrång på stortårna är ett vanligt problem och orsakar stora besvär för de drabbade. Ett flertal olika behandlingsmetoder förekommer, men upplevelsen är att många, trots operativa åtgärder, får tillbaka sina besvär. Syfte Syftet med studien var att följa upp resultaten av de behandlingar som getts mot nageltrång på Vårdcentralen Lokstallarna under perioden juni 2010 till juni Studien kan också vara en grund för eventuella förändringar i handläggningsrutiner för att uppnå förbättring. Slutsats En stor andel av patienterna som behandlats för nageltrång återkom för besök som bedöms bero i första hand på återkommande eller ej förbättrade besvär. Detta talar för att handläggningen av nageltrång behöver förbättras. Ett flertal olika kirurgiska metoder användes, men i mycket liten omfattning partiell evulsio med fenol som har starkast stöd utifrån omfattande reviewartiklar. Studiens resultat kan användas som grund för förändringsarbete för att pröva om mer systematisk handläggning av nageltrång kan minska behovet av återkommande besök.

4 Sammanfattning Bakgrund Nageltrång på stortårna är ett vanligt problem och orsakar stora besvär för de drabbade. Ett flertal olika behandlingsmetoder förekommer, men upplevelsen är att många, trots operativa åtgärder, får tillbaka sina besvär. Syfte Syftet med studien var att följa upp resultaten av de behandlingar som getts mot nageltrång på Vårdcentralen Lokstallarna under perioden juni 2010 till juni Studien kan också vara en grund för eventuella förändringar i handläggningsrutiner för att uppnå förbättring. Metod Studien grundar sig på journalgranskning av fall som via Diver sökts fram utifrån diagnoserna nageltrång (L600), nagelinfektion (L030A), akut paronyki (L030B) och/eller paronyki UNS (L030C) under den aktuella perioden. Det som kontrollerats är vilka åtgärder som utförts och huruvida patienten återkommit för samma besvär eller ej under den aktuella perioden, då det förra i stor utsträckning antas vara orsakat av recidiv eller komplikation. Analysen är främst en beskrivning av det aktuella läget, men även i viss mån en jämförelse mellan de olika behandlingsmetoder som använts. Resultat Efter exkludering av icke relevanta fall återstod 86 individer (47 kvinnor och 39 män med medelåldrar på 33 respektive 35 år) som sammantaget hade besvär på 120 lokalisationer (medial-, respektive lateralsidan av höger och vänster stortå). Utöver expektans och remittering till kirurgklinik användes alsolomslag, antibiotikabehandling samt fem olika kirurgiska åtgärder. Vanligaste åtgärd var antibiotikabehandling följt av partiell evulsio utan borttagning av nagelanlag och därefter alsolomslag. 37 av de 86 individerna hade flera vårdkontakter gällande nageltrång och om man delar upp dessa i de 120 besvärslokalisationerna krävde 48 ett eller flera uppföljande besök. Högst andel nya besök förelåg efter åtgärden partiell evulsio utan borttagning av nagelanlag (71%) och lägst var motsvarande siffra för åtgärden alsolomslag (15%). Medelåldern för dem som sökte flera gånger var signifikant lägre än för dem som sökte en gång. Slutsats En stor andel av patienterna som behandlats för nageltrång återkom för besök som bedöms bero i första hand på återkommande eller ej förbättrade besvär. Detta talar för att handläggningen av nageltrång behöver förbättras. Ett flertal olika kirurgiska metoder användes, men i mycket liten omfattning partiell evulsio med fenol som har starkast stöd utifrån omfattande reviewartiklar. Studiens resultat kan användas som grund för förändringsarbete för att pröva om mer systematisk handläggning av nageltrång kan minska behovet av återkommande besök. Sökord Nageltrång

5 Innehållsförteckning 1. Bakgrund Syfte och mål Metod Resultat Diskussion Slutsats Referenser... 11

6 1. Bakgrund Inom primärvården är nageltrång en vanlig besöksorsak. Enligt en studie orsakar dessa besvär 20% av de primärvårdsbesök som rör fötter (1). Nageltrång drabbar stortårna och är något vanligare på den laterala sidan av nageln än på den mediala sidan. Utlösande faktorer kan vara bland annat trånga skor eller sockar, svettning eller diabetes mellitus (2). Det finns huvudsakligen två olika åsikter om på vilket sätt dessa faktorer bidrar till besvären. Den ena förklaringen är en hypertrofi i mjukvävnaden utmed nageln som orsakar ett ökat tryck mellan dessa vävnader (2). Den andra förklaringen, som är mer allmänt accepterad, är att orsaken till tryckökningen är en för bred nagel. Oavsett orsak leder detta till en främmande kroppsreaktion då nagelkanten tränger genom huden. Detta ger inflammation, bakterietillväxt, pusbildning och hypertrofi av nagelvallen. Det finns förstås olika långt gångna besvär och vissa har valt att gradera dessa i tre stadier (2): 1. Inflammation, svullnad och smärta 2. Tillägg av icke läkande sår, vätskning och granulationsvävnad 3. Tillägg av abscessbildning och kronisk induration av laterala nagelvecket Olika långt gångna besvär kräver olika omfattande behandling. Vid stadie ett kan man ofta uppnå förbättring genom användning av rymliga skor, undvikande av nedklippning av nagelns sidor, god hygien och eventuellt alsolomslag. I senare stadier är detta dock ofta ej framgångsrikt, varför mer genomgripande åtgärder då behövs. En omfattande Cochraneöversikt har visat att kirurgiska metoder är bättre än icke-kirurgiska metoder på att förebygga recidiv (3). Det finns ett stort antal olika kirurgiska metoder att välja mellan, både sådana som syftar till att minska nagelvallens omfattning och sådana som syftar till att minska 1

7 nagelns bredd, tillfälligt eller permanent. I vår sjukvårdstradition har en så kallad operation enligt König under lång tid varit den allmänt vedertagna, men under senaste åren är rekommendationen i de flesta riktlinjer en partiell evulsio med fenolbehandling. Ibland kallas detta kemisk König. Orsaken till denna rekommendation är att stora studier visat att denna handläggning tycks ge färre recidiv (3, 4). Dock finns det även studier som talar för att skillnad i recidivförekomst saknas (5). Icke kirurgiska metoder som ibland prövas, kanske främst av behandlare utan klassisk medicinsk utbildning, är att försöka tejpa nagelkanten, att man packar in något material under nagelkanten eller att applicera en tunn uppklippt slang på nagelkanten. Samtliga dessa metoder syftar förstås till att minska skadan från nagelkanten på nagelvecket. En annan metod är ortonyxi som innebär att man applicerar ett slags ring runt tån som ska platta till nageln och på det viset minska trycket från nagelkanterna (2). Trots att man förhoppningsvis strävat efter att följa givna rekommendationer är upplevelsen i den kliniska vardagen att många patienter återkommer med besvär, trots genomgången behandling. Detta stämmer också med vissa genomförda studier som visar en recidivfrekvens på 10% (6) respektive 24% (5), medan andra studier visar på så låga siffror som 2,96% (7) respektive 4,3% (8). En uppföljning på närliggande Eksjö Vårdcentral visade en recidivfrekvens på 35% (9). En studie inom primärvården i Skaraborg konstaterade att läkare i detta område använde sig av flera olika operationsmetoder vid nageltrång, varav flera ansågs olämpliga på grund av hög recidivfrekvens (10). 2

8 2. Syfte och mål Syftet med detta arbete är att följa upp de behandlingar som givits mot nageltrång på Vårdcentralen Lokstallarna under perioden juni 2010 till juni Studien ska i första hand besvara följande frågor: Hur stor andel av patienterna som behandlades för nageltrång på Vårdcentralen Lokstallarna under den aktuella perioden har drabbats av recidiv och/eller komplikationer? Kan man se en skillnad i resultat relaterad till vilken behandling som givits? Kan man se skillnader relaterade till kön, ålder och övrig sjuklighet mellan grupperna som fått behandling en respektive flera gånger? Målet med granskningen är att ge ett underlag för att besvara frågan om frekvensen av recidiv och komplikationer är så hög att förändrad handläggningsrutin är motiverad. 3. Metod De behandlade patienterna har studerats genom journalgranskning. Samtliga individer som erhöll diagnos nageltrång (L600), nagelinfektion (L030A), akut paronyki (L030B) och/eller paronyki UNS (L030C) på Vårdcentralen Lokstallarna under perioden juni 2010 till juni 2015 söktes fram i Diver. Anledningen till att just denna period valdes var att man då hela tiden använt journalsystemet Cosmic som ger möjlighet till sökning via Diver utifrån diagnos. Fall som ej rörde stortånaglar samt de som ej behandlats på Vårdcentralen Lokstallarna exkluderades. Därefter granskades journalerna med förhoppning om att finna behandlingsmetod samt eventuella dokumenterade recidiv eller komplikationer. Som en ytterligare kontroll gjordes, med hjälp av Diver, en sökning med matchning mellan ovan nämnda koder på vårdcentralen och på kirurgmottagningen Ryhov. Detta för att finna eventuella fall som gått vidare till kirurgmottagningen för recidiv eller komplikationer efter 3

9 genomgången behandling på vårdcentralen. Resultaten behandlades genom att redovisa fördelning mellan behandlingar som uppfattats framgångsrika, behandlingar där recidiv förekommit och behandlingar som orsakat komplikationer. Även skillnader i resultat baserat på behandlingsmetod har studerats. Mellan grupperna som behandlats en respektive flera gånger har jämförelser gjorts för att hitta eventuella signifikanta skillnader i ålder, kön och övrig sjuklighet. Ålderskillnaderna har jämförts med hjälp av Student s T-test, medan skillnader i kön respektive övrig sjuklighet har jämförts med Chi2-test. En förhoppning fanns initialt även om att kunna jämföra resultatet av behandlingar på Vårdcentralen Lokstallarna med utfallet från liknande ingrepp på kirurgklinikens mottagning. Vid den senare har dock ingen resultatuppföljning gjorts tidigare och gjordes inte heller inom ramen av detta arbete, varför sådan jämförelse ej var möjlig. 4. Resultat Diversökningen utifrån diagnoserna nageltrång (L600), nagelinfektion (L030A), akut paronyki (L030B) och/eller paronyki UNS (L030C) satta på Vårdcentralen Lokstallarna under perioden juni 2010 till juni 2015 resulterade i 279 besök. Dessa besök hade gjorts av 128 individer. 42 av dessa individer exkluderades eftersom deras besvär antingen inte rörde stortårna eller för att de ej hade behandlats på Vårdcentralen Lokstallarna. Kvar var 86 individer, varav flera hade sökt med besvär på båda sina stortår och vissa med både mediala och laterala symtom. För att ha möjlighet att utvärdera varje enskild behandlingsåtgärd delades dessa individer upp i samtliga registrerade besvärslokalisationer (medial-, respektive lateralsidan av höger och vänster stortå) vilket utgjorde 120 stycken. 47 individer var kvinnor och 39 var män och de hade medelåldrar på 33 respektive 35 år (6-90 år). 49 av de 86 4

10 individerna hade endast en kontakt och följaktligen var det 37 individer som hade två eller flera kontakter. Tabell 1 och figur 1 visar de olika åtgärder som kunde utläsas vid journalgranskningen och vilken typ av åtgärd som utfördes vid respektive besök. Åtgärdstyp 1:a åtgärd 2:a åtgärd 3:e åtgärd 4:e åtgärd 1. Exspektans Alsolomslag Antibiotikabehandling Partiell evulsio (utan borttagning av nagelanlag) Partiell evulsio med kirurgisk borttagning av nagelanlag Partiell evulsio med fenolbehandling av nagelanlag Partiell evulsio med silvernitrat mot nagelanlag Komplett evulsio Remiss till kirurgmottagning :e åtgärd Tabell 1, Utförda åtgärder Exspektans 2. Alsolomslag 3. Antibiotikabehandling :a besök 2:a besök 3:e besök 4:e besök 5:e besök 4. Partiell evulsio (utan borttagning av nagelanlag) 5. Partiell evulsio med kirurgisk borttagning av nagelanlag 6. Partiell evulsio med fenolbehandling av nagelanlag 7. Partiell evulsio med silvernitrat mot nagelanlag 8. Komplett evulsio Figur 1, Åtgärdstyp vid respektive besök 5

11 Antal Figur 2 visar det sammanlagda antalet av respektive åtgärd. Figur 3 visar vid vilka åtgärder ett ytterligare besök finns för samma besvärslokalisation under studieperioden. Detta besök är då sannolikt oftast orsakat av utebliven förbättring alternativt återkommande besvär % % 60% 50% 40% 30% 20% 10% Åtgärdstyp 0% Åtgärdstyp Figur 2, Totalt antal åtgärder alla besök Figur 3, Andel med nya besök efter respektive åtgärd Värt att notera är att inom åtgärdstyp 3 (antibiotikabehandling) förekommer både antibiotikabehandling syftande till slutgiltig lösning av besvären och antibiotikabehandling för att dämpa infektion inför planerad operativ åtgärd. Ingen uppdelning har skett mellan dessa något olika grupper utan båda ligger inom åtgärdstyp 3. Matchningen med diagnoser satta inom specialistvård visade att av de 86 individerna hade fem varit aktuella för åtgärd på kirurgkliniken Ryhov och en på Ortopedkliniken Eksjö. Tre av dem kom till dessa enheter remitterade från annan enhet sedan de listat om sig. Tre remitterades dit efter upprepade antibiotikakurer och operativa åtgärder på Vårdcentralen Lokstallarna. En av dessa var förbättrad vid bedömning på kirurgkliniken och man provade konservativ behandling. En annan genomgick partiell evulsio med kirurgiskt borttagande av 6

12 nagelanlag. Den tredje genomgick detta ingrepp bilateralt i narkos och kom åter för ny operation på grund av recidiv på ena sidan efter knappt tre månader. Jämförelserna mellan gruppen som behandlats en gång respektive gruppen som behandlats två gånger kan ses i tabell 2. Medelåldern för dem som noterades för flera besök gällande nageltrång under studieperioden var signifikant lägre än medelåldern för dem som endast gjorde ett besök. Däremot kunde några signifikanta skillnader inte ses mellan män och kvinnor eller mellan dem som hade mer omfattande sjuklighet ( två kroniska sjukdomar) och dem som inte hade det. Ett besök (n=39) Flera besök (n=37) P-värde Ålder (år) 38,2 ± 21,8 28,6 ± 16,6 0,03 Män (antal) Kvinnor (antal) ,16 2 kroniska sjukdomar (antal) kronisk sjukdom (antal) ,13 Tabell 2, Jämförelser mellan grupper med ett respektive två besök 5. Diskussion Den ursprungliga misstanken att en relativt stor andel av de individer som får behandling för nageltrång återkommer med liknande besvär får anses bekräftad utifrån de framkomna resultaten som bland annat visar att 43% av individerna (37 av 86) hade mer än en kontakt. Om man delar upp dessa kontakter i respektive besvärslokalisation är det fortfarande 40% (48 av 120) som krävt mer än ett besök. I 19% (23 av 120) av fallen finns även ett tredje besök dokumenterat. Att dra några säkra slutsatser avseende resultat i förhållande till respektive behandlingsåtgärd bedöms omöjligt. Dels med anledning av att materialet är litet, men även på grund av att ingen som helst randomisering har skett. Man kan anta att de fall som 7

13 rekommenderats exspektans och alsolmslag generellt varit av lindrigare typ än de fall där kirurgiska metoder har använts, vilket medför att jämförelser mellan dessa konservativa metoder och de kirurgiska ej kan bli rättvisa. Den relativt stora grupp 48% (58 av 120) som fick behandling med antibiotika är svårbedömd då den innehåller både fall med förhoppning om läkning och fall som förbereddes för operation. Hur som helst återkom 36% (21 av 58) för en ytterligare åtgärd, vilket möjligen tyder på att man inte fullt ut tagit till sig de studieresultat som tydligt pekar på att antibiotikabehandling ej är meningsfullt vare sig inför eller i samband med kirurgisk åtgärd vid infekterat nageltrång (1). Med denna bakgrund har försök ändå gjorts att analysera de resultat som framkommit, främst för att se om det finns några tendenser till skillnader mellan de olika kirurgiska metoderna. Uppseendeväckande får man nog anse det faktum att så många som 71% (32 av 45) av de fall som behandlats med en partiell evulsio återkommit med ej förbättrade eller återkomna besvär. Något lägre är dessa siffror för partiell evulsio med kirurgiskt borttagande av nagelanlag 53% (12 av 23). Partiell evulsio med fenolbehandling, som visat bäst resultat i flera olika studier och anas vara bästa metod även i Cochrane review från 2012, har endast använts i tre fall, vilket troligtvis till stor del förklaras av att fenol ej funnits tillgängligt på mottagningen under senare år. Av dessa tre återkom två (67%) för ny åtgärd. Noterbart är att ett större antal totala evulsio har utförts och att detta faktiskt är den kirurgiska åtgärd som uppvisar de bästa resultaten i form av lägre andel återkommande besök (29%, 4 av 14). Sammantaget ligger behandlingsresultaten avsevärt sämre än de siffror som angivits i tidigare stora studier med recidivfrekvens på endast 3-24% (5-8). Även orsaken till detta är förstås svår att uttala sig om 8

14 med säkerhet, men man kan misstänka att de större studierna genomförts på kliniker med mer vana operatörer. Att jämförelserna mellan dem som gjort ett respektive flera besök med anledning av nageltrång under perioden visade en signifikant större andel flergångsbesökare vid lägre ålder kan förstås ha flera orsaker. Möjligen ställer de yngre högre krav och är därmed mer benägna att återkomma vid tveksamt resultat. Man kan även tänka sig att denna grupp har ett beteende som i större grad orsakar nageltrång, till exempel genom användning av trånga skor eller genom fotbollsspel. I övrigt kunde jämförelser mellan dessa båda grupper inte visa några tydligare skillnader, men tendenser till att flergångsbesökare är vanligare bland män och bland individer med frånvaro av flera kroniska sjukdomar kan anas. Det senare förklaras troligtvis av att detta även är den yngre gruppen patienter i studien. En svaghet i detta arbete är att resultatet av genomförda behandlingar baseras uteslutande på eventuell förekomst av återkommande vårdkontakter. Någon primär uppföljning har ej skett och man kan därmed förmoda, men ej förutsätta, att de individer som ej har återkommit har blivit hjälpta på ett tillfredställande vis. En alternativ förklaring till det stora antalet återkommande patienter kan vara att det föreligger en benägenhet eller ett beteende som medför nageltrångsbesvär, snarare än att behandlingen de fått ej varit framgångsrik. Detta förklarar ju dock ej den stora skillnad i behandlingsresultat som finns i jämförelse med tidigare nämnda studier (5-8). 9

15 6. Slutsats Arbetet visar att en stor andel patienter som behandlats för nageltrång på Vårdcentralen Lokstallarna under perioden juni 2010 till juni 2015 återkommer för ny behandling. Detta manar till eftertanke och utvärdering av gällande rutiner. Partiell evulsio med fenolbehandling är det ingrepp, som genom stora reviewartiklar med något varierande säkerhet, har konstaterats mest framgångsrikt och bör därmed möjligen vara standardbehandling, även om de få ingrepp av denna typ som gjorts på denna enhet ej visat större framgång. Kanske bör man i större omfattning utföra en systematisk uppföljning för att ha möjlighet att korrigera eventuella handläggningsbrister. Utbildning i någon form för att säkerställa lämplig operationsteknik bör erbjudas. Att operationsvana påverkar operationsresultat är knappast ett kontroversiellt påstående och bör troligtvis beaktas även vid denna typ av mindre kirurgi. Bör dessa behandlingar utföras av en begränsad grupp läkare med intresse och vana? Att remittera patienter vidare till kirurgklinik vid upprepade recidiv får anses högst rimligt. Studiens resultat kan användas som grund för förändringsarbete för att pröva om mer systematisk handläggning av nageltrång kan minska behovet av återkommande besök. 10

16 7. Referenser 1. Reyzelman AM, Trombello KA, Vayser DJ, Armstrong DG, Harkless LB. Are antibiotics necessary in the treatment of locally infected ingrown toenails? Archives of family medicine. 2000;9(9): Haneke E. Controversies in the treatment of ingrown nails. Dermatology research and practice. 2012;2012: Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, van der Wouden JC. Interventions for ingrowing toenails. The Cochrane database of systematic reviews. 2012;4:Cd Grieg JD, Anderson JH, Ireland AJ, Anderson JR. The surgical treatment of ingrowing toenails. The Journal of bone and joint surgery British volume. 1991;73(1): Gerritsma-Bleeker CL, Klaase JM, Geelkerken RH, Hermans J, van Det RJ. Partial matrix excision or segmental phenolization for ingrowing toenails. Archives of surgery (Chicago, Ill : 1960). 2002;137(3): Leahy AL, Timon CI, Craig A, Stephens RB. Ingrowing toenails: improving treatment. Surgery. 1990;107(5): Ramsay G, Caldwell D. Phenol cauterization for ingrown toenails. Archives of emergency medicine. 1986;3(4): Andreassi A, Grimaldi L, D'Aniello C, Pianigiani E, Bilenchi R. Segmental phenolization for the treatment of ingrowing toenails: a review of 6 years experience. The Journal of dermatological treatment. 2004;15(3): Karlsson M. Königsoperationer vid Eksjö vårdcentral Pettersson P. Nageltrångskirurgi, med eller utan fenol vad är bäst? En litteraturgranskning och kartläggning av kirurgiska metoder som används i primärvården Skaraborg