POSTOPERATIV TONSILLBLÖDNING I REGION ÖREBRO LÄN Version 2

Transkript

1 Örebro universitet Institutionen för medicinska vetenskaper Kandidatuppsats, 15 hp Maj 2018 POSTOPERATIV TONSILLBLÖDNING I REGION ÖREBRO LÄN 2017 Version 2 Författare: Karolina Oxelheim Handledare: Amanj Saber, MD, PhD Örebro, Sverige

2 ABSTRACT Removal of tonsillar tissue is one of the most common procedures in the Oto-Rhino- Laryngology field. There are two types of tonsil surgeries: tonsillectomy and tonsillotomy. The most dreaded complication is postoperative hemorrhage. The aim of this study is to analyze the difference in incidence of such postoperative hemorrhage after tonsillectomy in comparison to tonsillotomy. The empirical analysis is based on the medical records of all 505 patients who underwent tonsil surgery in Region Örebro Län in Of these, 341 patients underwent tonsillectomy and 164 patients underwent tonsillotomy. The result showed that 21 patients suffered from postoperative hemorrhage (4,2 %). Except for postoperative hemorrhage, the patient s age, sex, type of surgery, smoking habits and hospital of surgery was recorded. In total 249 patients were women (49,3 %) and 232 were men (45,9 %), 4,8 % of the patients sex was unknown. Regarding age were 176 of the patients under 18 years old (34,9 %), 86 patients were between the ages (17,0 %) and 4 patients were over 65 years old (0,8 %). The result of the analysis shows a statistically significant difference between the two operations in terms of incidence of postoperative hemorrhage. However, the incidence of postoperative hemorrhage in Region Örebro Län is in accordance with previously reported National Data. Moreover, no significant difference in incidence of postoperative hemorrhage is found between males and females. 1

3 Innehåll Bakgrund... 2 Anatomi, lokalisation och funktion... 2 Kirurgiskt borttagande av tonsiller... 3 Indikation för tonsilloperation... 3 Postoperativa komplikationer... 4 Tidigare studier... 4 Riskfaktorer... 5 Syfte... 5 Hypotes... 5 Metod... 5 Studiepopulation... 5 Operationsteknik... 6 Datainsamling... 6 Statistik... 7 Etik... 7 Resultat... 7 Diskussion Resultatanalys Styrkor och svagheter Slutsats Referenslista Bakgrund Anatomi, lokalisation och funktion Tonsiller är lymfatisk vävnad lokaliserad i väggen av gommen (palatina tonsiller), nasopharynx (adenoid) och basen av tungan (tungbastonsill). De palantina tonsillerna är lokaliserade i den posteriora inferiora gränsen av munhålan och det är dessa tonsiller som främst drabbas vid en tonsillitinfektion [1]. De palantina tonsillerna är direkt exponerade mot 2

4 omvärlden och de har som funktion att agera försvar mot främmande antigen [2]. Trots tonsillernas funktion i immunförsvaret finns det inget som tyder på att det skulle föreligga en ökad infektionsrisk vid borttagande av tonsillerna [3]. Kirurgiskt borttagande av tonsiller Tonsillkirurgi är en procedur vars historia går långt tillbaka och har hittats omnämnd till i hinduiska skrifter från 3000 år sedan [4]. Det finns två former av tonsilloperation: borttagande av all tonsillvävnad -så kallad tonsillektomi- och borttagande av den del av de palantina tonsillerna som sticker ut i svalget och ger symptom -så kallad tonsillotomi. Det var först på 1980-talet som tonsillotomi blev ett populärt alternativ till tonsillektomi [4]. Ofta görs adenoidektomi i samband med tonsillotomi om adenoiden är förstorad [5]. Tonsilloperation är nuförtiden ett mycket vanligt ingrepp och mellan den 17 maj 2017 och 17 maj 2018 utfördes 9643 tonsilloperationer i Sverige [6]. Redan sedan slutet av 1990-talet och början av talet har tonsillkirurgi utförts som dagkirurgiskt ingrepp [7]. Det finns olika tekniker för att operera bort tonsillvävnad och de brukar delas in i kall och varm teknik beroende av instrumentens temperatur [8]. Robotkirurgi är en teknik som växer inom området Öron-Näsa-Hals (ÖNH) och nuförtiden kan tonsillkirurgi utföras med användning av robotkirurgi [9]. Indikation för tonsilloperation Inflammation i de palantina tonsillerna är ett av de vanligaste sjukdomstillstånden inom området Öron-Näsa-Hals. Vid en kronisk tonsillit ses en lokal och kronisk inflammation och vid en mer akut inflammation kan det förekomma en peritonsillit, på svenska kallad halsböld. Den vanligaste riktlinjen för genomförandet av en tonsillektomi vid kronisk tonsillit är tre återkommande infektioner per år [10]. En annan vanlig orsak till borttagande av tonsillvävnad är hypertrofi av tonsillerna. Förstorade tonsiller kan ge besvär i form av obstruktivitet av de övre luftvägarna och ge symptom i form av snarkningar och sömnapnéer. Det är inte helt klarlagt varför den lymfoida vävnaden tillväxer mer hos vissa men antagligen är det på grund av en infektion eller på grund av inflammationen som följer. Detta drabbar framförallt barn i åldrarna 2-6 år [11]. 3

5 En mindre vanlig indikation för tonsilloperation är detritusproppar. Det uppkommer av en form av dystrofisk kalcifiering av tonsillerna som enligt Kim m.fl antagligen orsakas av en kronisk inflammation. Etiologin till uppkomsten av själva inflammationen tros bero på ansamling av t.ex. bakterier, svamp, matbitar eller epitelvävnad. Vanliga symptom vid stora detritusproppar är en känsla av en främmande kropp i svalget samt halitos [12]. Tonsillerna kan behöva opereras bort som del av en malignitetsutredning [13]. Den vanligaste maligniteten bland unga som kan drabba tonsillerna är lymfom och enligt Adil m.fl var Non-Hodgkins lymfom den vanligaste typen av lymfom att få i tonsillerna [14]. Det är ovanligt med metastaser som sätter sig i tonsillerna och metastaser förekommer endast i 0,8 procent av alla fall av tonsillcancer [15]. Postoperativa komplikationer Den vanligaste komplikationen efter tonsilloperation är blödning. Den postoperativa blödningen delas in i primär och sekundär blödning där primär blödning uppkommer inom 24 timmar efter operation och sekundär uppkommer 24 timmar upp till 30 dagar efter operation. Det varierar i forskningen vad som definieras som en signifikant posttonsilloperation blödning. En del forskare anser att både subjektiv rapportering av patient och en objektiv bedömning av vårdpersonal ska räknas som postoperativ blödning medan andra hävdar att det bara är de blödningar som kräver medicinsk intervention som räknas [16]. Förutom blödning är de vanligast förekommande komplikationerna infektion och smärta [17]. Tidigare studier Enligt Wang m.fl finns det fortfarande, trots många studier på ämnet, en osäkerhet över resultat och komplikationer efter tonsillotomi jämfört med den mer traditionella tonsillektomin. Wang m.fl. visade på att det är högre risk för att tonsillerna återväxer (vid indikation hypertrofi av tonsillerna) efter tonsillotomi i jämförelse vid tonsillektomi. Dock visade studien också på att tonsillotomi ger mer fördelar i termer av färre och mindre omfattande postoperativa blödningar, kortare operationstid och snabbare smärtstillning [18]. 4

6 Riskfaktorer Enligt Coordes m.fl kunde man se en statistisk signifikant skillnad mellan könen där manligt kön verkade vara en riskfaktor för posttonsilloperation blödning [19] medan Liu m.fl pekar i en annan riktning och att 69 % av de som fick postoperativa blödningar var kvinnor och blott 31 % var män (i studien var fördelningen 49,1 % kvinnor och 50,9 % män) [20]. Dock verkar det nuvarande forskningsläget vara mer överens om att manligt kön är en riskfaktor för posttonsillektomi blödning [21]. Flera studier talar också för att en högre ålder är en riskfaktor för postoperativ blödning: Liu m.fl. visade att patienter över 12 hade högre risk för att få postoperativ blödning än de som var 12 år eller yngre [20]. Harju m.fl visade en ökad risk för patienter 15 år och över [22]. Gällande vilken indikation som skulle ge högst risk för blödning verkade de patienter som opererats för recidiverande infektioner ha högre risk [23]. Enligt Demars m.fl sågs ingen ökning av postoperativ blödning hos rökare jämfört med icke-rökare [24]. Syfte Att studera incidens av postoperativ tonsillblödning i Region Örebro Län(RÖL) under 2017 samt att studera ifall att det föreligger någon skillnad mellan tonsillektomi och tonsillotomi i incidens av postoperativ blödning med hänsyn tagande till kön. Hypotes Hypotesen för studien är att det är högre risk att drabbas av postoperativ blödning ifall patienten opererats med tonsillektomi jämfört med tonsillotomi. Metod Studiepopulation Detta är en retrospektiv genomgång av journaluppgifter för samtliga patienter som genomgått tonsillkirurgi utförda under år 2017 inom RÖL; Universitetssjukhuset Örebro(USÖ), Karlskoga lasarett(kga), Lindesbergs lasarett(lbg) och Capio Läkargruppen. 5

7 Samtliga patienter som fått registrerat åtgärdskoder EMB10, EMB15, EMB20 och EMB99 enligt ICD-10 valdes ut. Patienter i alla åldrar och med alla indikationer för tonsilloperation inkluderades i studien. I den här studien har postoperativ blödning definierats som all form av blödning där patienten antingen sökt telefonkonsultation eller sökt sjukvård för blödning. Det har alltså inte krävts att patienten behövt någon form av intervention för att det skall räknas som en signifikant blödning. I studiegruppen registrerades eventuell efterblödning utifrån diagnoskod T810 (blödning efter kirurgi). Oavsett var patienten tonsillopererats inom RÖL söker patienten alltid ÖNH-mottagningen på USÖ vid postoperativ blödning. Via personalkontakt fastställdes antalet tonsilloperationer som utfördes på Capio Läkargruppen under år 2017: 239 varav 80 var tonsillektomier i kombination med adenoidektomi samt 159 tonsillektomier. För att få mer detaljerad information om patienterna från Capio Läkargruppen användes Nationella Tonsillregistret. Där fanns dock ej uppgift om samtliga operationer utan endast 71 utav 80 av de som genomgått tonsillektomi med adenoidektomi samt 139 utav 159 tonsillektomier. För att en patient skulle definieras som rökare krävdes det att den rökte minst en cigarett om dagen. Graden av blödning har delats in i mild, måttlig och svår blödning efter vilken typ av åtgärd som krävdes. Mild blödning innebar självrapportering eller att endast observation krävdes, måttlig innebar att intervention under lokalbedövning krävdes och svår innebar att åtgärd under narkos krävdes. Operationsteknik Kall teknik användes vid tonsillektomier och radiofrekvens (varm teknik) vid tonsillotomier. Ingen av patienterna i studien opererades med robotkirurgi. Datainsamling Ur journalerna har inhämtats uppgifter om patienternas ålder, kön, indikation för operation, sjukhus där de opererades, ifall patienten fått postoperativa komplikationer och vid blödningvilken åtgärd krävdes? Data har sedan sammanställts i tabell och grafer för att jämföras med tidigare studier på ämnet. En lista över patienter som sökt för postoperativ blödning på USÖ har analyserats för att hitta de som opererats på Capio Läkargruppen. 6

8 Statistik Statistisk analys gjordes med ett Chi-Square test för att få ut ett p-värde. SPSS version 25 användes. Etik Ingen ansökan till etikprövningsnämnden gjordes. Patienterna i studien har ej blivit tillfrågade om deltagande eller om genomgång av journaluppgifter. Dock har endast berörda uppgifter lästs igenom, det vill säga endast journalerna från ÖNH-klinikerna på berörda sjukhus. Ingen information som kan härledas till en specifik individ har tagits med i studien. Den information som har mottagits från Capio Läkargruppen är endast antalet patienter och ingen information av personlig karaktär. Resultat I studien inkluderades 505 patienter som genomfört tonsilloperation i Region Örebro Län Av dessa opererades 98 patienter på Universitetssjukhuset Örebro (USÖ), 107 patienter på Lindesbergs lasarett (LBG), 61 patienter på Karlskoga Lasarett (KGA) samt 239 patienter på Capio Läkargruppen. Det totala antalet operationer kan delas upp i tonsillektomi, tonsillektomi med adenoidektomi, tonsillotomi och tonsillotomi med adenoidektomi (se figur 1). Den totala fördelningen mellan könen var 232 män (45,94 %) och 249 kvinnor (49,31 %) (se figur 2). Åldersfördelningen var 176 patienter under 18 år (34,85 %), 86 patienter mellan år (17,03 %) samt 4 patienter över 65 år (6,15 %) (se figur 3). Det var 34 patienter som rökte dagligen (6,73 %). 7

9 Antal operationer Tonsillektomi Tonsillektomi med samtidig abrasio Tonsillektomi ensidig Tonsillotomi Tonsillotomi med abrasio Operationstyp USÖ LBG KGA Capio LG Figur 1: Fördelning av operationstyp(tonsilloperation) per vårdenhet i Region Örebro Län Antal operationer Tonsillektomi Tonsillektomi med abrasio Operationstyp Tonsillotomi Tonsillotomi med abrasio Män Kvinnor Figur 2: Könsfördelning efter vilken typ av tonsilloperation genomförd i Region Örebro Län

10 80 70 Antal operationer Tonsillektomi Tonsillektomi med abrasio Tonsillotomi Tonsillotomi med abrasio Operationstyp < år >65 år Figur 3: Åldersfördelning efter vilken typ av tonsilloperation genomförd i Region Örebro Län Blödningsincidensen i hela patientgruppen var 4,32 % (21 patienter). Ingen av patienterna fick en primär postoperativ blödning. På USÖ återkom 7 patienter med sekundär postoperativ blödning (7,14 %), på LBG återkom 6 patienter med blödning (5,60 %), på KGA återkom 2 patienter (3,28 %) med blödning samt på Capio Läkargruppen återkom 6 patienter med blödning (2,51%) (se figur 3) USÖ LBG KGA Capio Läkargruppen Figur 3: Incidens av postoperativ tonsillblödning, angett i procent, från respektive sjukhus i Region Örebro Län Det totala antalet blödningar efter tonsillektomi var 20 utav 353 (5,67 %) samt totala antalet av postoperativ blödning efter tonsillotomi var 1 utav 157 (0,64 %). Resultatet visade en 9

11 signifikant skillnad på postoperativ blödning efter tonsillektomi och tonsillotomi (p=0,005) där de som gjort en tonsillektomi löpte högre risk att få postoperativ blödning (tabell 1). De flesta som fick postoperativ tonsillblödning föll inom ålderskategorin år (17 st), endast ett fåtal var under 18 år (3 st) samt över 65 år (1 st) (se tabell 1). Medelåldern i blödningsgruppen var 33,05 år medans medelåldern för de som opererades var 15,78 år. Data inkluderar inte patienter som opererades på Capio Läkargruppen. Det var 12 kvinnor (57,14 %) och 9 män (42,86 %) som drabbades av postoperativ blödning. Det var alltså fler kvinnor än män som fick blödning (se tabell 1). Endast två av de patienter som inkom med postoperativ blödning rökte (9,52 %). Det saknades dock uppgifter om vilka patienter som rökte bland patienterna från Capio Läkargruppen. Grad av blödning: Lite över hälften (57,14 %) av blödningarna graderades som milda och krävde ingen åtgärd eller endast observation. Av de som krävde åtgärd graderades endast två (0,95 %) som svåra blödningar och resterande som måttliga (90,48 %), det vill säga krävde intervention under lokalbedövning. Två patienter hade blödningar som graderades som svåra, och av dessa hade en patient indikationen malignitetsutredning och en patient indikationen recidiverande tonsilliter. Den vanligaste indikationen för de i blödningsgruppen de som blödde var recidiverande tonsilliter (18,18 %) (se tabell 1). Tabell 1 Fördelning av kön, ålder, blödningsgrad, rökning, operationstyp samt indikation för de patienter som fick postoperativ blödning efter tonsilloperation i Region Örebro Län Postoperativ blödning Antal Procent P-värde Kvinnor 12 57,14 P=0,614 Män 9 42,86 Under 18 år år Över ,29 80,95 4,76 10

12 Mild(Observation) 12 57,14 Måttlig(Åtgärd under lokalbedövning) 7 33,33 Svår(Åtgärd under narkos) 2 9,52 Röker 2 9,09 Röker ej 12 57,14 Ingen uppgift 7 33,33 Tonsillektomi 18 85,71 P=0,005 Tonsillektomi med samtidig adenoidektomi 0 0 Tonsillektomi Ensidig 2 9,52 Tonsillotomi 1 4,76 Tonsillotomi med samtidig adenoidektomi 0 0 Recidiverande tonsilliter 5 18,18 Peritonsillit 4 9,09 Detritusproppar 1 4,55 Hypertrofi av tonsiller 2 9,09 Rec. Tonsilliter+Hypertrofi 2 9,09 Krypterade tonsiller 1 4,54 Malignitetsutredning 3 13,64 Ingen uppgift 3 13,64 Diskussion Resultatet visade en signifikant skillnad i incidens av postoperativ blödning efter tonsillektomi jämfört med tonsillotomi. Blödningsincidensen för den totala patientgruppen var 4,3 %. Det nuvarande forskningsläget tyder på att det är högre risk för postoperativ blödning jämfört med tonsillektomi än tonsillotomi [18,25]. Den totala incidensen för postoperativ blödning i Sverige låg 2016 på 4,3 % [6] vilket är samma incidens för den totala patientgruppen i RÖL

13 Resultatanalys Enligt Kristensen & Tveterås (1984) löper män högre risk för att få postoperativ blödning efter tonsilloperation [21]. I den studie som jag genomfört för Örebroregionen var det istället procentuellt fler kvinnor som fick postoperativ blödning. Baserat på ett Chi-square test blev dock slutsatsen att ingen signifikant skillnad föreligger mellan könen (p=0,614). Det finns i litteraturen heller inga studier som entydigt pekar på varför män skall förväntas ha högre incidens av postoperativ blödning. Vid eventuell förekomst av skillnader mellan könen är det i litteraturen osäkert ifall det rör sig om en biologisk skillnad eller om det handlar om en skillnad i livsstil. Min studie ger dock inget stöd för att män har högre risk än kvinnor för att få postoperativ blödning efter tonsilloperation. Det är många studier som tyder på att det är högre medelålder bland de som får postoperativ blödning jämfört med den totala studiegruppen [22,26]. Dock kan det vara så att resultatet påverkas av att barn är mer benägna att genomgå tonsillotomi istället för tonsillektomi. Hos de vuxna skulle man kunna tänka sig att övrig sjuklighet eller livsstilsfaktorer som rökning skulle spela in mer än för barnen. Angående rökning så verkar inte det vara en riskfaktor i tidigare studier [24]. Den indikation som verkade ge högst risk för postoperativ blödning var recidiverande tonsilliter men samtidigt genomgår de flesta med den indikationen en tonsillektomi vilket i sig verkar vara en riskfaktor för postoperativ blödning. Dock har det enligt Jonsson m.fl tidigare visats att infektioner orsakar fibros vilket försvårar dissektionen av tonsillvävnad från muskellagret vid operation vilket i sin tur ökar risken för postoperativ blödning [27]. Å andra sidan hävdar Galindo Torres mfl att risken för postoperativ blödning inte ökade med någon indikation [28]. I den studien har endast tonsillektomier studerats vilket skulle kunna indikera att det är snarare operationstypen än själva indikationen som är en riskfaktor. Endast två patienter av de 21 (9,52%) som fick postoperativa blödningar behövde åtgärd under narkos. Jämfört med andra studier är det en väldigt liten siffra. Hallenstål m.fl hade en tredjedel av patienterna (utav totalt 33,870 operationer var incidensen av postoperativ blödning 5,1 %) uppgett att de behövt återgå till operationssalen för åtgärd av postoperativ blödning [17]. En anledning till att den studien fick en så pass högre andel svåra blödningar kan ha att göra med att patienterna själva fyller i enkäter angående sina komplikationer och de som fått allvarligast komplikationer är möjligen mer benägna att genomföra enkäten och att 12

14 patienter med lindrigare komplikationer är mer benägna att falla bort på grund av att de inte fyller i enkäten. Deras studiepopulation är dessutom mycket mer omfattande än i den här studien. Det faktum att olika tekniker används för tonsillektomi (kall teknik) och tonsillotomi (varm teknik) är en faktor som skulle kunna påverka skillnad i incidens av postoperativ blödning. Enligt Lowe & van der Meulen 2004 var det högre postoperativ blödning då operatören använt sig av varm teknik [8]. Det skulle i så fall påverka resultatet genom att ge fler blödningar efter tonsillotomi vilket inte är resultatet i det här fallet. Diatermi är den typen av varm teknik som är mest kopplad till postoperativ blödning och den används inte inom RÖL. Enligt Söderman m.fl. konstaterades dock att även radiofrekvens gav högre risk för postoperativ blödning jämfört med kalla tekniker [29]. Som tidigare nämnts fanns inte information från Capio Läkargruppen inte tillgänglig i någon form av system utan det krävdes personlig kontakt för att få reda på det. De kunde inte heller uppge all information utan de var tvungna att gå via Tonsillregistret och där skedde ett bortfall av information om 29 patienter. Det skulle vara en fördel för statistik och patientsäkerhet om alla instanser i Regionen hade tillgång till samma journalsystem. Styrkor och svagheter Avsaknaden av tillgång till Capio Läkargruppens journaler gör att det inte blir en fullständig jämförelse av tonsilloperation i RÖL. Det viktigaste framkom dock i form av operationstyp och incidens av postoperativ blödning i förhållande till operationstyp. För att få en helt rättvis jämförelse mellan olika operationstekniker samt kön som riskfaktor skulle man jämföra lika antal patienter med samma indikation, ålder och kön. Dock skulle inte det spegla den faktiska incidensen i RÖL vilket också var en del av syftet. Slutsats Incidensen av postoperativ blödning var signifikant högre efter tonsillektomi än för tonsillotomi. Det sågs ingen signifikant skillnad i incidens mellan könen. 13

15 Referenslista 1. Martini FH, Nath JL, Bartholomew EF. Fundamentals of Anatomy and Physiology. 9e uppl. Pearson; s. 2. Mitani T, Tomoda K, Maeda N, Yamashita T, Kumazawa T. The tonsillar immune system: its response to exogenous antigens. Acta Oto-Laryngol Suppl. 1990;475: Varför har man halsmandlar? - Tonsilloperation [Internet]. [citerad 20 maj 2018]. Tillgänglig vid: 4. Verma R, Verma RR, Verma RR. Tonsillectomy-Comparative Study of Various Techniques and Changing Trend. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg Off Publ Assoc Otolaryngol India. december 2017;69(4): Türkoğlu Babakurban S, Aydın E. Adenoidectomy: current approaches and review of the literature. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg KBB J Ear Nose Throat. juni 2016;26(3): Statistik TON [Internet]. [citerad 18 maj 2018]. Tillgänglig vid: 7. Fredelius L, Olin AO, Grenroth C, Axelsson G, Hemlin C. [Pediatric tonsillectomy can be performed as day surgery]. Lakartidningen. 20 januari 1999;96(3): Lowe D, van der Meulen J, National Prospective Tonsillectomy Audit. Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage. Lancet Lond Engl. 21 augusti 2004;364(9435): Byrd JK, Duvvuri U. Current trends in robotic surgery for otolaryngology. Curr Otorhinolaryngol Rep. 01 september 2013;1(3): FördjupningNærmere informationfordypningsyventäviä tietojain-depthen قمعلا يفprofundidad - Tonsilloperation [Internet]. [citerad 18 maj 2018]. Tillgänglig vid: Geizler K, Markwart R, Requardt R, Weigel C, Schubert K, Scherag A, m.fl. Functional characterization of T-cells from palatine tonsils in patients with chronic tonsillitis. 2017; 12. Kim M-J, Kim J-E, Huh K-H, Yi W-J, Heo M-S, Lee S-S, m.fl. Multidetector computed tomography imaging characteristics of asymptomatic palatine tonsilloliths: a retrospective study on 3886 examinations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 31 januari 2018; 14

16 13. Karaman M, Tek A, Tuncel A, Oysu C, Sheidaei S. Adult tonsillectomy: relationship between indications and postoperative hemorrhage. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg KBB J Ear Nose Throat. februari 2012;22(1): Adil E, Medina G, Cunningham M. Pediatric Tonsil Cancer: A National and Institutional Perspective. J Pediatr. 2018; 15. Unsal M, Kutlar G, Sullu Y, Yurtlu S. Tonsillar metastasis of small cell lung carcinoma. Clin Respir J. 2016; 16. Lane JC, Dworkin-Valenit J, Chiodo L, Haupert M. Postoperative tonsillectomy bleeding complications in children: A comparison of three surgical techniques. Int J Pediatr Otolaryngol. 2016; 17. Hallenstål N, Sunnergren O, Ericsson E, Hemlin C, Hessén Söderman A-C, Nerfeldt P. Tonsil surgery in Sweden Indications, surgical methods and patient-reported outcomes from the National Tonsil Surgery Register. Acta Otolaryngol (Stockh). 2017; 18. Wang H, Fu Y, Feng Y, Guan J, Yin S. Tonsillectomy versus Tonsillotomy for Sleep- Disordered Breathing in Children: A Meta Analysis. PLoS ONE [Internet]. 25 mars 2015 [citerad 04 maj 2018];10(3). Tillgänglig vid: Coordes A, Soudry J, Hofmann VM, Lenarz M. Gender-specific risk factors in posttonsillectomy hemorrhage. Eur Arch Otorhinolaryngol. 01 december 2016;273(12): Liu JH, Anderson KE, Willging JP, Myer III CM, Shott SR, Bratcher GO, m.fl. Posttonsillectomy hemorrhage- What Is It and What should be recorded? Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 21. Kristensen S, Tveterås K. Post-tonsillectomy haemorrhage. A retrospective study of 1150 operations. Clin Otolaryngol Allied Sci. december 1984;9(6): Harju T, Numminen J. Risk factors for secondary post-tonsillectomy haemorrhage following tonsillectomy with bipolar scissors: four-year retrospective cohort study. J Laryngol Otol. februari 2017;131(2): Østvoll E, Sunnergren O, Stalfors J. Increasing Readmission Rates for Hemorrhage after Tonsil Surgery: A Longitudinal (26 Years) National Study. Otolaryngol--Head Neck Surg Off J Am Acad Otolaryngol-Head Neck Surg. januari 2018;158(1): Demars SM, Harsha WJ, Crawford JV. The effects of smoking on the rate of postoperative hemorrhage after tonsillectomy and uvulopalatopharyngoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. augusti 2008;134(8): Zhang Q, Li D, Wang H. Long term outcome of tonsillar regrowth after partial tonsillectomy in children with obstructive sleep apnea. Auris Nasus Larynx. juni 2014;41(3): Akin RC, Holst R, Schousboe LP. Risk factors for post-tonsillectomy haemorrhage. Acta Otolaryngol (Stockh). juli 2012;132(7):

17 27. Läkartidningen - Blödning efter tonsillektomi <BR>kan vara livshotande [Internet]. [citerad 18 maj 2018]. Tillgänglig vid: Galindo Torres BP, De Miguel García F, Whyte Orozco J. Tonsillectomy in adults: Analysis of indications and complications. Auris Nasus Larynx. juni 2018;45(3): Söderman A-CH, Odhagen E, Ericsson E, Hemlin C, Hultcrantz E, Sunnergren O, m.fl. Post-tonsillectomy haemorrhage rates are related to technique for dissection and for haemostasis. An analysis of patients in the National Tonsil Surgery Register in Sweden. Clin Otolaryngol Off J ENT-UK Off J Neth Soc Oto-Rhino-Laryngol Cervico- Facial Surg. juni 2015;40(3):