SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHET AV KOMMUNIKATION MED PATIENTER I PALLIATIV VÅRD

Transkript

1 SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHET AV KOMMUNIKATION MED PATIENTER I PALLIATIV VÅRD EN LITTERATURSTUDIE AZIZA SAKHI Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet juni 2017 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHET AV KOMMUNIKATION MED PATIENTER I PALLIATIV VÅRD EN LITTERATURSTUDIE AZIZA SAKHI Sakhi, A. Sjuksköterskors erfarenhet av kommunikation med patienter i palliativ vård. En litteraturstudie. Examensarbete i omva rdnad 15 ho gskolepoa ng. Malmo ho gskola: Fakulteten fo r ha lsa och samha lle, institutionen fo r va rdvetenskap, Bakgrund: En god kommunikation krävs alltid i palliativ vård för att kunna bidra till en bra och fungerande vård. Kommunikation är en av de fyra hörnpelare som är en viktig del av sjuksköterskans arbete. De fyra pelarna är symtomlindring, närståendestöd, teamarbete samt kommunikation och relation. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av kommunikation med patienter i palliativ vård. Metod: Det användes 10 primära kvalitativa vetenskapliga studier till litteraturstudien som analyserades och granskades efter Willman et al (2011) analysmetod. Resultat: Resultatet presenterar två huvudkategorier. Den första huvudkategorin är faktorer som kan förbättra ett samtal, den är delad i fyra underkategorierna som är; kommunikation som ett verktyg, sjuksköterskors erfarenhet främjar kommunikation, sjuksköterskors närvaro i samtal och betydelse av icke- verbala kommunikation. Den andra huvudkategorin är faktorer som kan förhindra ett samtal, den är delad i tre underkategorierna vilka är; brist på klinisk erfarenhet och Kulturell, språklig och känslomässig påverkan på kommunikation samt tidsbrist. Konklusion: Det visade sig att kommunikationen hade en stor betydelse för patienten. Det finns flera faktorer som sjuksköterskan bör tänka på för att bidra till en god kommunikation såsom ha tillräckligt med tid, erfarenhet samt att ha tillräckligt med kunskap om patienten hen har framför sig. Nyckelord: Erfarenhet, Kommunikation, Palliativ vård, Sjuksköterska, 1

3 NURSES EXPERIENCE OF COMMUNICATION WITH PATIENTS IN PALLIATIVE CARE A LITERATURE REVIEW AZIZA SAKHI Sahki, A. Nurses experience of communication with patients in palliative care. A literature review. Nursing Final Year Project, 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Nursing Science, Background: Good communication is essential in palliative care in order to facilitate a good and effective care. Communication is one of the crucial elements of the four pillars of nursing work. One of the most difficult duties of nursing is to care for and to communicate with the dying patients. Purpose: The purpose of this literature review/study was to describe nurses experience of communication with patients in palliative care. Method: 10 primary qualitative scientific studies were analyzed and reviewed according to Willman et al. (2011) analysis. Results: Results: The results present two main categories. The first main category is related to different factors that can improve a conversation. This category was divided into four subcategories that include; communication as a tool, promotion of communication through nurses experience, the presence of nurses during a conversation and the impact of nonverbal communication. The second main category is about factors that prevent a conversation. This is split into three subcategories. The subcategory includes; lack of clinical experience, cultural, linguistic and emotional impact on communication and lack of time. Conclusion: It was concluded that communication had a significant impact on patients in palliative care. There are several factors that nurses should consider in order to achieve good communication; such as having enough time for the patients and to having knowledge about the patients. Keywords: Communication, Experience, Nurse, Palliative care 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 4 BAKGRUND... 4 Palliativ vård...4 Sjuksköterskans roll i den palliativa vården...5 Personcentrerade vård...6 Kommunikation...6 PROBLEMFORMULERING... 7 SYFTE... 8 METOD... 8 POR- modellen...8 Inklusionskriterier...9 Exklusionskriterier...9 Urval...9 Kvalitetsgranskning...10 Analys...10 RESULTAT DISKUSSION Metoddiskussion...14 Resultatdiskussion...16 SLUTSATS FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE REFERENSER Bilaga 1. Sökblock CINAHL...24 Bilaga 2. Sökblock PubMed...24 Bilaga 3. Sökresultat...25 BILAGA BILAGA

5 INLEDNING Varje människa lever så länge hen lever, även när bot av sjukdomen inte längre är tänkbar och möjlig. Den palliativa vården är på frammarsch och har numera även har fått status av en betydelsefull vårdsfilosofi. Under de senaste decennierna har palliativ vård blivit uppmärksammad och erkänd som betydelsefull samt livsviktig, istället för enbart den praktisk omvårdnad och lindring som den var innan. Att vårda patienter i livets slutskede är betungande och väcker starka känslor hos all omvårdnadspersonal men sjuksköterskans roll är mest ledande då det är hen som knyter ihop alla stödresurser och möten med både patienter och anhöriga. På så sätt har sjuksköterskor en betydande roll när det gäller patientens vård, såsom administration, läkemedelshantering och daglig omvårdnad. Syftet med den här litteraturstudien är att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av kommunikation med patienter i palliativa vård. Jag valde detta ämne eftersom jag praktiserat på palliativ vårdavdelning och det väckte känslor inom mig. Det är viktigt för sjuksköterskan att vara införstådd i sjukdoms patologi och patientens sinnesstämning samt att ge denne den tid som hen kräver eller behöver, kommunicera lugn och inge trygghet. Denna kombination banar vägen för förtroende. Kommunikation har även stor betydelse för patientens delaktighet i sin egen vård men framför allt för förlikning med döden. På så sätt kan en empatisk, ärlig och inlevelsefull dialog bidra till en god relation med patienten och lugnare inställning till den annalkande bortgången. BAKGRUND Palliativ vård Palliativ är ett ord som härstammar från det latinska ordet pallium; mantel/kappa; alltså något som håller om och skyddar (Widell, 2003). Begreppet palliativ vård innebär omvårdnad som lindrar och stödjer då sjukdomen inte längre kan botas. Vården ändras från inriktningen att behandla en sorts sjukdom eller symptom som är sjukdomsspecifika till den vård en döende människa behöver. Symptom och problem som den döende har är allmängiltiga och inte beroende av vilken diagnos hen har fått. Vid palliativ vård ska hänsyn tas till patientens alla behov, såväl de psykiska, existentiella, sociala som fysiska (Widell, 2003). Hänsyn tas även till de behov som den sjuka personens familjemedlemmar brottas med inför den kommande döden. Ett av uppdragen inom palliativ vård är att sträva efter att hjälpa personen som är sjuk och dennes närstående med realistiska förväntningar. Palliativ vård har som mål att den döende ska få leva ett liv som är så bra som möjligt fram tills denne dör och hens kropp skall tas hand om med respekt och i samspel med dennes sista vilja (a a). Definition av palliativ vård Enligt WHO, World Health Organisation (2002) bygger palliativ vård på en inställning som avser göra livskvalitén bättre för både närstående och patienten där en sjuksköterska vid tidigt skede gör en smärtbedömning och symtomåtgärder. När adekvata och skräddarsydda åtgärder sätts in ges patienten möjlighet för att leva så värdigt och aktivt som möjligt fram tills döden närmar sig (a a). Den palliativa vården, enligt Bengtsson & Lundström (2015) syftar till att; Lindra smärta och andra plågsamma symtom. 4

6 Bekräfta livet och betraktar döden som en normal process. Inte på påskynda eller fördröja döden. Integrerar de psykologiska och andliga aspekterna av patientvården. Stödja patienten i att leva sa aktivt som möjligt fram till döden. Stödja de närstående under patients sjukdom och i deras sorgearbete. Genom ett tvärprofessionellt fo rha llningssa tt inrikta sig på patientens och de närståendes behov. främja livskvalitet som kan påverka sjukdomsförloppet positivt Vara tillämplig i ett tidigt sjukdomsskede, tillsammans med andra terapier som syftar till att förlänga livet, såsom kemoterapi och strålbehandling, samt även undersökningar som behövs för att bättre förstå och ta hand om plågsamma kliniska komplikationer (a a, S 12). Det kan uppstå situationer där patienter tappar livsgnistan och beskriver sitt liv som meningslöst eftersom det har blivit kravfyllt, svårt och fyllt med lidande (Widell, 2003). Sådana tankar uppstår ofta hos patienter drabbade av besvärliga sjukdomar och som befinner sig i livets slutskede. Det kan även uppstå situationer där patienterna känner att det är för sent för att ändra på något i rätt riktning och det kan skapa en djup ångest inom dem (a a). Inom den palliativa omsorgen försöker vårdpersonalen hjälpa patienten att omvandla de smärtsamma upplevelserna till något meningsfullt och skapa förhoppning om förbättring (Widell, 2003). Innan vårdpersonal bestämmer sig för att lägga fram positiva tankar och tröstande ord till patienten, måste de försäkra sig om att patienten har mod att lyssna och känna sig bekväma med att kunna prata om döden. I de flesta fall uppstår sådana situationer där patienter behöver och kräver uppmärksamhet från vårdpersonalen med oron, även som behandlad, inte vill gå över. Det finns fall där det av olika anledningar kan det vara så svårt att prata med patienter om det förgångna och döden att de erbjuds hjälp av meriterad personal som psykolog, präst eller kurator (a a). När det inte längre finns någon kurativ medicinsk behandling och patienten förväntas avlida inom kort tid skall vårdpersonal erbjuda patienten all välbefinnande i form av en lugn död (Otto Ottosson 2012). Att lindra smärta och behandla adekvata symtom samt ge psykologiskt, socialt och andligt stöd till patienter och närstående är då viktiga mål för vårdpersonalen (a a). Sjuksköterskans roll i den palliativa vården Av alla yrkesprofessioner är sjuksköterska i de flesta fallen närmast till patienten på vårdavdelningen. För att palliativ vård skall kunna utvecklas framgångsrikt och för att kunna säkra den bästa tänkbara omvårdnaden är det av största vikt att sjuksköterskor kontinuerligt uppdaterar sina kunskaper och erfarenheter, med både brister och framsteg (Friedrichsen 2012). Det är viktigt att sjuksköterskan är lyhörd för patientens problematik och det är en av största vikt att söka kunskap om patienten för att kunna hjälpa denne på ett tillfredställande sätt vilket även är ett krav i personcentrerad omvårdnad (Ternestedt et al. 2012). Att bygga upp förtroendefulla relationer är en betydande roll för sjuksköterskan (Friedrichsen 2012). Det krävs ett stort engagemang av sjuksköterskan för att gå in i den situationen som patienten befinner sig i och göra försök att hitta en gemensam nämnare för att kunna knyta banden. Det gäller att ge både patienten och dess närstående plats och tid, vara snabb med att ge respons för deras behov, vara lyhörd och kreditvärdig (a a). 5

7 Enligt Georges et al. (2002) beskriver sjuksköterskan sin roll i första hand som viktig del av vårdprocessen, inriktad på att finna lösningar och ge information om patienter till läkaren. Den centrala uppgiften är att lindra problem som hör till hälsan, utröna problem som man drabbas av och bedöma kommande behandling vilket i sin tur säkerställer och ökar patientens livskvalité. Sjuksköterskorna gör allt vad står i deras makt för att vara lyhörda för patientens behov och eftersträvar att få dem vara uppfylla (a a). Oavsett vilken sjukdom eller diagnos patienten har fått samt dennes kondition och kommande interventioner så är hen fortfarande livs levande och skall betraktas som sådan (Widell, 2003). Patientens problem skall identifieras och bekräftas av sjuksköterskan som tar beslut om huruvida hen ska gå vidare för att kunna hjälpa patienten på bästa sätt utifrån dennes situation (a a). Även Nordgren & Olsson (2004) påpekar i sin studie att det även krävs ett bra samarbete mellan andra yrkeskategorier för att patienten och närstående ska få bra vård och information (a a). Personcentrerade vård Svensk sjuksköterskeförening (2016) beskriver att personcentrerad vård är en av sex kärnkompetenserna som är säker vård, informatik, samverkan i team, evidensbaserad vård och förbättringskunskap. Personcentrerade vård försöker uppnå den vård som ges inte bara i fysisk form, utan även att de personliga åsikterna och ritualerna anses också vara lika nödvändiga. Patienten ses som en person beroende av sociala omgivningen och närstående. Inom ramen för personcentrerade vård tas även hänsyn till personens sociala, existentiella och den andliga delen. Personcentrerad vård är olika från person till person, eftersom innebörden för just denna vård talar om den enskilda personens erfarenheter samt om vad sjukdom och ohälsa har åstadkommit. Med hänsyn till den enskilda personen ska vården ges med de förutsättningar som anses vara viktiga just för den personen som dessutom minimerar obehag av ohälsa. Personcentrerad vård spelar dessutom en större roll genom att personens unika aspekt likställs med den professionella aspekten (a a). Kommunikation Ordet kommunikation betyder meddela, stå i förbindelse med och att göra det gemensamt (Fridegren & Lyckander, 2001). Kommunikation är grunden till en god och adekvat vård som skall underlätta situationen för patienten och närstående samt skapa gynnsammare förutsättningar för informationsflöde för alla involverade. God kommunikation förbättrar möjligheten att skapa goda relationer. Kommunikation gör att vi kan bli sedda och uppskattade samt respekterade för den vi är och vad vi åstadkommer (a a). Kommunikation, både verbal och ickeverbal, utgör en viktig del i sjuksköterskans roll och arbetsutförande (Friedrichsen, 2012). En professionell palliativ sjuksköterska ska veta i vilken situation hen bör tala eller vara tystlåten. Det krävs kunskap om kommunikation, både ur patients och närståendes perspektiv på kommunikation samt ödmjukhet, respekt och närvaro (a a). Även Nordgren & Olsson (2004) tar upp i sin studie att samspel och kommunikation är viktigt vid vård i livets slutskede. Det är även grundläggande för det samspel som sker mellan människor och därmed grunden till relationen mellan sjuksköterska och patienten (a a). Caswell et al. (2015) antyder att sjuksköterskans vanligaste arbetsuppgift är att framföra de besked till anhöriga som läkare gav patienter. Georges et al. (2002) beskriver att sjuksköterskor 6

8 försöker vara medvetna om patientens upplevelser för att lättare kunna förstå deras tystnad, attityder, reaktioner och kroppsspråket. En förklaring till patienternas tystnad tros enligt Georges et al (2002) vara att de sparar sin energi för att kunna prata med sina familjer när de kommer på besök men även till reflektioner över det gångna livet och sorg (a a). I en studie av Farber et al. (2003) berättade patienter att vårdpersonalen inte hann diskutera med dem deras svårigheter. Detta till följd av personalens tidsbrist, vilket ledde till att patienter tappade tilltron till vårdpersonalen (a a). I och med det råder brist på sjuksköterskor så gör den stora arbetsbördan dem överbelastade och patienter får inte alltid den tid för kommunikation som de är i behov av (Fridegren & Lyckander 2001). Enligt Fridegren & Lyckander (2001) är kommunikation baserad på att få och ge den information som kräver känslomässigt stöd. Vid tillfällen då det gäller att ge vård till svårt sjuka eller döende patienter kan kommunikation ha större betydelse än allt annat. Med rätt och inlevelsefull samtalsmetodik kan man få både patient och dennes närstående att förstå sjukdomens status och läge, dess konsekvenser samt utgångspunkt och när de väl har förstått detta kan de göra det bästa av situationen och göra sin sista gemensamma tid till ett bra avslut. Men även om patienten och anhöriga kräver uppriktighet, stöd och närhet av vårdpersonalen då skall sjuksköterskan likväl vara vaksam på om patienten klarar av att hantera situationen och vetskap om den annalkande döden. För att kunna uppnå en god kommunikation behövs särskilda kunskaper och färdigheter. Vårdpersonal skall kunna hjälpa, stötta, lyssna, försöka förstå och inge känsla av närhet till varje patient. Vårdpersonal skall även ha kunskap och resurser för att kunna göra livet bättre vid nödsituationer (a a). En god kommunikation är en viktig del inom palliativa vården; att ha tid för patienten och förmåga att lyssna skapar atmosfär för bättre livsföring och förståelse (Friedrichsen, 2012). Utan en bra och välfungerade kommunikation kan inte en välfungerande och högkvalitativ omvårdnad ges (a a). I all facklitteratur betraktas ärlighet och äkthet i kommunikation som en förutsättning för god omvårdnad då den kräver närvaro och inlevelse under hela slutskedets förlopp (Friedrichsen, 2012). För att undvika ångest och oro hos patienten samt missgynnade relationer till det palliativa teamet är det viktigt att tänka på timing och inte prata om döden förrän patienten är redo för att ta emot beskedet (a a). I studien av Costello (2001) beskrivs en annan sida av detta, vilken innebar att sjuksköterskor hade svårigheter att diskutera döden med patienter i livets slutskede eftersom de trodde att patienterna blev upprörda eller inte var redo att få information om sjukdomen och den annalkande döden. Sjuksköterskor kände även rädsla inför diskussionen med anhöriga om patientens framtid (a a). Bengtsson & Lundström (2015) påpekar i sin studie att för att tillfredsställa patientens existentiella och sociala behov skall vårdkvalitéten höjas med psykisk/kognitiv hjälp genom ett kunnigt bemötande och inlevelsefull samtalsmetodik (a a). PROBLEMFORMULERING Syftet med palliativ vård är att lindra lidande, bidra till en fridfull och värdig död 7

9 samt stödja patienten och dess närstående. Att vårda patienter i livets slutskede är en viktig och stor utmaning för all personal i vården, speciellt för sjuksköterskor. Det är viktigt att sjuksköterskor kommunicerar med patienter på en anpassad nivå i palliativ vård så som verbal och icke-verbal kommunikation efter patientens hälsotillstånd där sjuksköterskan ger information om patientens tillstånd, olika planer och omvårdnadsåtgärder som skall utföras. Brister i kommunikationen mellan sjuksköterskor och patienter kan leda till att vården inte blir lika bra för patienterna och kan även väcka missnöje hos anhöriga. En bristande, stressig och låg kvalitativ omvårdnad höjer risken för ångest och psykisk leda hos patienten. Dessa brister kan bero på tidsbrist och otillräcklig kunskap om kommunikationens innebörd samt betydelse så för att främja kommunikation mellan sjuksköterska, patienten och närstående i den palliativa omvårdnaden behövs mer kunskaper och förståelse för informationsöverföring. SYFTE Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av kommunikation med patienter i palliativ vård. METOD En litteraturstudie med kvalitativa studier valdes för att svara på syftet. Kvalitativ ansats är väsentlig för att utforska erfarenhet, upplevelser och uppfattning (SBU, 2014). Tillvägagångssättet grundades på Willmans et al. (2011) kriterier för att hitta, bedöma och analysera relevant vetenskaplig litteratur (figur 1). POR - modellen kvalitetsgranskning Analys Inklusionskriterier Urval Exklusionskriterier Databassökning Figur 1. Flödesdiagram för litteraturstudie POR- modellen POR- modellen av Willman et al. (2011) används för att avgränsa forskningsproblem. Denna modell identifierar population, område och resultat som visas i tabell 1. Sjuksköterskor valdes för population, kommunikation med patienten i palliativ vård valdes för området och sjuksköterskans erfarenhet för resultatet (a a). För att göra en tydlig precisering av studien användes inklusionskriterier. 8

10 Tabell 1 POR- modellen P-Population O-Område R-Resultat Sjuksköterskor Kommunikation med patienter i Palliativ vård Sjuksköterskors erfarenhet Inklusionskriterier I studien inkluderades artiklar med kvalitativ ansats. Artiklarna som valdes var från år 2000 till år 2016, var peer-reviewed, innehöll abstract samt var skrivna på engelska. Studiepopulation fokuserades på vuxna över 18 år, bestod av både män och kvinnor och studierna var utförda inom sluten vård. Exklusionskriterier I studien exkluderades artiklar som var skrivna på ett annat språk än på engelska och svenska, artiklar som inte svarade på studiens syfte, kvantitativa artiklar samt artiklar som handlade om hemsjukvård. Databassökning Databaserna PubMed och CINAHL valdes för litteratursökning eftersom databaserna har olika inriktningar. PubMed ger en rimlig täckning inom hälsaoch medicin och CINAHL är en databas som samlar artiklar om omvårdnad (SBU, 2014b). I båda databaserna genomfördes först en pilotsökning för att få en översikt och se om det fanns tillräckligt relevanta vetenskapliga artiklar som handlar om problemområdet (Willman et al. 2011). Sökning i både databaserna gjordes i fritext via Malmö högskolas biblioteks hemsida. Fritextord användes för att göra bredare sökning i databaserna. Målet med bredare sökning var att fånga in relevanta träffar som överensstämde med syftet (SBU, 2014b). I Cinahl användes sökorden nurs* för (sjuksköterska/omvårdnad), communication (kommunikation), palliative (palliativ) och experience (erfarenhet) som var relevanta för studiens syftet. I PubMed användes nurs*, communication och palliative. I sök ord (nurs*) användes trunkering (*) då det ger flera begrepp, såsom nursing (omvårdnad) och nurse (sjuksköterska) (SBU, 2014b). I början söktes ett sökord i taget därefter kombinerades med boolesk söktermen AND mellan blocken för att begränsa sökningar (a a). I CINAHL används Full text, Abstract Available, bublicerade mellan år , all adult, English language och peer- reviewed som filter. Efter alla sökningar resultatet gav 36 artiklar som visas i bilaga 1. I Pubmed användes Abstract, Adult +19 years, full text, publicerade mellan år Resultatet gav 552 träffar, se bilaga 2. Urval Enligt Forsberg & Wengström (2013) ska vetenskapliga studier ha abstrakt och vara peer reviewed. Artiklarna söktes i CINAHL och PubMed databaserna, de artiklar som ansågs var relevanta för litteraturstudiens syfte inkluderades utifrån inklusion- och exklusionskriterierna. Artiklarna som inte var publicerade i vetenskapliga tidskrifter samt de som inte var tillgängliga i fulltext i Malmö högskolas biblioteks hemsida valdes bort (a a). Sökning i båda databaserna gav sammanlagt 588 artiklar alla artiklarnas titel och abstrakt lästes ett antal gånger därefter granskades 61 abstract som betraktades vara relevanta för studiens syfte. Av de 61 artiklarna granskades 30 stycken som lästes i fulltext. Sedan valdes tre 9

11 artiklar från CINAHL samt sju artiklar från PubMed för att ingå i studien. Totalt hittades 10 artiklar för studiens resultats del som svarade på studiens syfte, se bilaga 3. Resterande artiklar valdes bort på grund av att de inte överensstämde med syftet. Kvalitetsgranskning För ett trovärdigt resultat granskades artiklar som var relevanta för studien utifrån SBU:s granskningsmall (2014). Hög kvalitet valdes utifrån studiens väl beskrivna sammanhang, syfte, urvalsprocess, datainsamling samt analysmetod. Studier som betygsattes medelhög kvalitet uppfyllde inte alla de ovan nämnda kriterierna. För låg kvalitet var kriterierna otydliga eller oklart beskrivna (a a). Det var åtta studier som bedömdes ha hög kvalitet och två medelhög kvalitet, vilket var tillräckligt för litteraturstudien, se bilaga 3. Därefter sammanställdes alla utvalda artiklar i en artikelmatris, se bilaga Enligt Willman et al. (2011) ska kvalitetsgranskning ske självständigt för att vara objektiv. Ur den aspekten kvalitetsgranskades artiklarna självständigt eftersom författaren skrev ensam. Analys För innehållsanalys användes Graneheim & Lundmans (2004) metod. Studierna som svarade på syftet sammanställdes och lästes ett antal gånger, för att kunna få en översikt och skapa resultat del till författarens litteraturstudie. Under tiden studierna lästes gjordes understrykningar över det som ansågs vara relevant och lämplig för studiens syfte. Det gjordes även anteckningar med egna ord. För att få en tydligare struktur och hitta meningsbärande enheter som svarade på syftet i artiklarna, markerades meningarna som var intressanta för studiens resultat med olika färgpennor. Meningsenheterna kondenserades, vilket innebar att de förkortades för att bli lättare att förstå utan att förlora viktig information. De kondenserade meningsenheterna utformades till koder, därefter bildades kategorier samt subkategorier till litteraturstudiens resultatdel, se figur 2. RESULTAT Resultatdelen baseras på tio kvalitativa studier som var relevanta utifrån studiens syfte. Studierna utfördes till exempel i Singapore, Brasilien, England, Australien, Sverige, Kina och Schweiz. Efter analysprocessen av artiklarna framkom två huvudkategorier och sju subkategorier, (se figur 2). 10

12 Faktorer för god kommunikation Hinder för god kommunikation Kommunikation som ett verktyg Brist på klinisk erfarenhet Sjuksköterskors erfarenhet främjar kommunikation Sjuksköterskors närvaro i samtal Kulturell, språklig och kässlomässig påverkan på kommunikation Tidsbrist Betydelsen av icke- verbal kommunikation Figur 2. huvudkategorier och subkategorier. Faktorer för god kommunikation De faktorer som kan förbättra ett samtal delades in i fyra underkategorier vilka är; kommunikation som ett verktyg, sjuksköterskors erfarenhet främjar kommunikation, sjuksköterskors närvaro i samtal och betydelse av icke- verbal kommunikation. Kommunikation som ett verktyg Kommunikation ansågs vara ett bra verktyg för sjuksköterskor att använda sig av vid mötet med patienter i livets slutskede samt att det är en viktig förutsättning för att patienterna skall känna sig trygga (De Araujo & Da Silva 2004). Kommunikation beskrevs som en grundläggande del för en god omvårdnad i den palliativa vården (Clarke & Ross 2006; Keall et al. 2014; Rivolata et al. 2014). Genom kommunikation kunde sjuksköterskor inse vad patienterna vill veta, vad de redan vet och vad de önskade sig av livet som var kvarstod (a a). Sjuksköterskor försökte kommunicera med patienter och gav dem möjligheter att prata om sina bekymmer och problem (Strang et al. 2014). Det var viktigt att sjuksköterskorna tillät patienterna att bestämma själva vad de ville prata om och respekterade patienters integritet (a a). Sjuksköterskorna i studien av Strang et al. (2014) diskuterade att en uppmuntrande kommunikation underlättar en bra samtalsmiljö. För detta krävs tillräckligt med personal, tillgång till tid, och en lugn plats (a a). Sjuksköterskor nämnde att det kan vara svårt att kommunicera med en döende patient i fall då de var aggressiva tilltals, men sjuksköterskorna ansåg att det var viktigt att fortfarande visa empati (De Araujo & Da Silva 2004). Detta för att patienten skall kunna uttrycka sig utan att hen känna sig pressad från omgivningen (a a). Sjuksköterskors erfarenhet främjar kommunikation Sjuksköterskorna berättade om att kunskap och erfarenhet förstärker självförtroende hos sjuksköterskor vilket påverkade kommunikationen och till och 11

13 med utgjorde en nyckel till en god kommunikation. De erfarna sjuksköterskorna kände sig bekväma i samtal med patienter och kunde svara på deras existentiella frågor (Clarke & Ross 2006; Keall et al. 2014; Strang et al. 2014; Wallerstedt & Andershed 2007). Erfarna sjuksköterskor visste vilket språk de skulle använda sig av när de kommunicerade med patienter i livets slutskede (Wallerstedt & Andershed 2007). Sjuksköterskor beskrev att de försökte vara empatiska, närvarande och bekräftande, på så sätt kunde de hjälpa patienterna att finna svar på sina frågor ( Keall et al. 2014; Strang et al. 2014; Wallerstedt & Andershed 2007). Sjuksköterskor samarbetade med patienter att öppna upp för ett meningsfullt samtal där patienterna kunde berätta om sitt liv och svårigheter vilket minskade deras stress och oro (a a). Vissa närstående i studien av Zheng et al. (2015) var omedvetna om döendets process och hur de skulle förbereda sig inför närståendes död. De erfarna sjuksköterskorna försökte kommunicera och förklara för de närstående i förväg; vikten av att vara känslomässigt förberedda, utan att förlora hopp och tro (a a). För att kunna bedra god vård till patienter, krävas det mer utbildning och kunskap (Strang et al. 2014; Zheng et al. 2015). Sjuksköterskors närvaro i samtal I mötet mellan patienten och läkaren var sjuksköterskan ofta närvarande, vilket har senare visat sig ha underlättat kommunikation mellan sjuksköterskan och patienten (Chapple et al ). Sjuksköterskans närvaro under det existentiella samtalet hade som syfte att inte överge patienten och samtidigt hålla patienten i centrum (Strang et al. 2014). Vikten av att vara tillmötesgående och att inte ingripa alltför fort betonades. Det ansågs också viktigt att hitta bra lösningar för problem samt tillföra goda råd. När en patient led av dödsångest det var viktigt att stanna kvar och inte lämna hen ensam med sin sorg (a a). Clarke & Ross (2006) beskrev att kommunikation med patienterna var viktigt för sjuksköterskorna och att de alltid var deltagande när läkaren lämnade terminaldiagnos till patienter (a a). Några av sjuksköterskor valde att vara tysta hos patienter för att ge dem möjlighet att komma med sina frågor och kommentarer (Keall et al. 2014). Patienter och deras närstående kände sig trygga med samtal med sjuksköterskor (Strang et al. 2014). Detta gjorde att sjuksköterskorna var nöjda och kände sig uppskattade för sitt sätt att sköta samtal (a a). Betydelsen av icke- verbal kommunikation Den icke-verbala kommunikationen framställdes som förutsättning för en god omvårdnad till palliativa patienter (Keall et al. 2014; Strang et al. 2014; Tay et al. 2012; Zheng et al. 2015). Sjuksköterskorna tyckte samtidigt att det var en svår kommunikationsform (a a). Den verbala kommunikationen var inte alltid användbar och då kommunicerade sjuksköterskor genom kroppsspråk och gester (Strang et al. 2014). Keall et al. (2014) beskrev att patienter som inte hade förmåga att kommunicera verbalt var den icke-verbala kommunikationen det endaste sättet att berätta för omgivningen hur de mådde. Därför skall sjuksköterskor också vara kunniga och uppmärksamma på patientens mimik och kroppsspråket för att kunna tolka signaler och erbjuda lämplig vård (a a). Strang et al. (2014) framhöll i sin studie att vissa patienter inte kunde sätta ord på sina egna känslor, detta till följd av språklig förvirring eller brist på styrka och därför valde sjuksköterskor att kommunicera ordlöst. De valde även att stanna kvar hos patienter för att kunna avläsa patienternas tillstånd (a a). Det framkom även i (Keall et al. 2014) studie att en viktig del i en god kommunikation är att vara aktivt lyssnande, ge patienten uppmärksamhet, känna in sig i deras situation 12

14 och känslor samt transkribera deras ord (a a). Sjuksköterskor beskrev att de kommunicerade med döende patienter genom att sända icke-verbala meddelanden, blickar, kroppsspråk samt frånvaro och sin närvaro (De Araujo & Da Silva 2004). Hinder för god kommunikation De faktorer som kan förhindra ett samtal delas in i tre underkategorier, vilka är; brist på klinisk erfarenhet och kulturell, språklig och känslomässig påverkan på kommunikation och tidsbrist. Brist på klinisk erfarenhet Brist på klinisk erfarenhet ansågs vara hinder för kommunikation mellan sjuksköterskor och patienter (De Araujo & Da Silva 2004; Clarke & Ross 2006). Orsaken till kommunikationssvårigheter med patienter i koma var brist på kunskap i frågan om hur mycket kan en komadrabbade patient kan uppfatta, höra och känna (De Araujo & Da Silva 2004). Sjuksköterskor upplevde att kommunikation med döende patienter och närstående var den svåraste arbetsuppgiften för både äldre och yngre sjuksköterskor (Clarke & Ross 2006; Keall et al. 2014; Lenherr et al. 2012; Strang et al. 2014; Tay at al, 2012; Zheng et al. 2015). Oerfarna sjuksköterskor beskrev att de kände sig stressade och obekväma med utförandet av arbetsuppgifter på grund av att de inte kunde kommunicera med patienter. Dessa sjuksköterskor prioriterade att genomföra annat omvårdnadsarbete istället för att samtala eller lyssna på patienter som pratade om sorg och döden. Dessa sjuksköterskor behövde mer erfarenhet för att förbättra sin kommunikationsförmåga för att kunna kommunicera med patienter på ett bra sätt (a a). Kulturell, språklig och Känslomässig påverkan på kommunikation Det hände att sjuksköterskor upplevde hinder i kommunikation med patienter som hade en annan språkkultur eller dialekter (Lenherr et al. 2012; Tay et al, 2012; Zheng et al. 2015). Sjuksköterskorna behövde alltid ha i åtanken att anpassa sitt språk efter patientens behov för att på så sätt inte förolämpa denne. Sjuksköterskor berättade inte negativa och dåliga nyheterna till patienter som berörde döden för att det var tabubelagda. Med anledning av olika kulturer och traditioner hade sjuksköterskorna svårt att kommunicera med patienter om deras diagnos då patienter upplevde hopplöshet eller förnekelse inför sina sjukdomar (a a). Enligt Tay et al. (2012) var sjuksköterskor rädda att svara på patientens frågor och ge all information om deras diagnos för att inte göra situationen svårare. Detta gjorde kommunikation försvårades mellan sjuksköterskan och patienten (a a). Sjuksköterskorna i studien av Strang et al. (2014) var ganska medvetna om att varför patienter inte alltid ville prata. Det kunde vara så enkelt som att vissa patienter inte hade behov av att uttrycka sina känslor, andra kunde vara deprimerade eller uppretade, en del saknade energi och ork och ville överhuvudtaget inte diskutera några sorgliga ämnen eller döden (a a). De Araujo & Da Silva (2004) beskrev i sin studie att alla intervjuade sjuksköterskor kände till vikten av kommunikation men de kommunicerade inte alltid med patienter i koma på grund av deras sänkta medvetandegrad. Då patienterna inte hade ork att lyssna, ge respons i form av ord eller visa med kroppsspråket att de känner något (a a). Det var inte endast tid och personalbrist 13

15 som kunde vara en orsak till att kommunikation har förhindras utan även det att nydiagnostiserade patienter inte ville prata för att de var ledsna (Tay et al. 2012). Lenherr et al. (2012) beskrev att flerbäddssal var en annan kommunikationshinder, som försvårade samtalet om döden med patienter eller till och med gjorde att det uteblev (a a). Tidsbrist Tidsbrist upplevdes som ett hinder för skicklig vård och god kvalitet (Wallerstedt & Andershed, 2007). Brist på tid skapade ofta stress hos sjuksköterskor som ledde till risker på både personliga plan och organisationsplan (a a). Många sjuksköterskor ansåg tidsbristen som en barriär (Clarke & Ross 2006; Keall et al. 2014; Wallerstedt & Andershed 2007). På grund av tidsbristen och den tunga arbetsbelastningen kunde sjuksköterskorna inte diskutera patienters oro med dem, istället prioriterade de den mediciniska delen (a a). Sjuksköterskor i studien av Strang et al. (2014) yttrade att de behövde stöd från kollegorna efter besvärliga samtal med patienter om existentiella frågor. Tidsbrist är en orsak till att sjuksköterskor inte kunde samtala med allvarligt sjuka patienter (a a). De viktigaste beståndsdelar i en bra kommunikation är att personalen har erfarenhet och kunskap men det väsentligaste var att ha tillräckligt med tid (Wallerstedt & Andershed 2007). Detta gjorde att patienten kände sig trygg och kunde uttrycka sig utan stress. Ibland var sjuksköterskor ansvariga för många döende patienter vilket gjorde att de lyssnade bara på mindre problem som inte var långtidskrävande. Sjuksköterskor i studien beskrev att det planerade arbetsuppgifter har inte heller alltid kunnat genomföras på grund av tidsbrist (a a). DISKUSSION Diskussionen delen delas in i två delar, metoddiskussion och resultatdiskussion. I metoddiskussionen redovisas styrkor och svagheter, tillvägagångssätt samt vad som kunde göras annorlunda. Resultatdiskussionen redovisas i förhållande till litteratur och författarens bakgrund. Metoddiskussion Planen för litteratursökning utformades i enlighet med Willman et al. (2011) ) för att finna och bedöma väsentliga vetenskaplig litteratur, vilket ses som en styrka. För att begränsa missuppfattningar och göra forskningsproblemet begripligt samt underlätta litteratursökningen användes POR- modellen (a a). Genom PORmodellen valdes sökorden för syftet. Modellen är lämplig och utgör ett hjälpmedel för att hitta sökord. Kvalitativa artiklar inkluderades. Artiklar som var skrivna på engelska inkluderades. Detta kan vara en svaghet då författaren inte har engelska som modersmål utan använde lexikon. För att bredda forskningsresultatet och hitta lämpliga och relevanta studier inkluderades alla länder, vilket kan vara en fördel; att belysa sjuksköterskors erfarenhet av kommunikation med patienten i palliativ vård i många olika länder. I studien valdes kvalitativ ansats för att den inriktar på upplevelse och erfarenhet (Forsberg & Wengström 2013). Då syftet handlar om sjuksköterskors erfarenhet, detta ses som en fördel. Inklusionskriterierna valdes för att kunna finna artiklar med hög kvalité och hitta artiklar som passade syftet, detta ansågs också som en styrka (a a). I de exkluderande kriterierna fanns krav på att inte ta med studier av 14

16 låg kvalitet, det vill säga studier som inte svarade mot syftet, kvantitativa studier, studier som inte kunde hittas på Malmö högskolans bibliotek samt studier som inte gick att hitta i full text. Detta kan ses som en svaghet i studien då väsentlig information kan ha missats. Flera artiklar som belyste syftet med ett intressant abstract gick inte att få i fulltext. Även det ser författaren som en svaghet. Sökningen begränsades till artiklar publicerade mellan år 2000 och Detta kan betraktas som en svaghet då 16 år gamla studier inkluderades vilka skulle kunna vara mindre relevanta. Databaserna PubMed och CINAHL valdes för litteratursökning för att finna relevanta artiklar som berör studiens syfte. Författaren använde sig inte av databasen PsycINFO eftersom all material kunde hittas i de andra databaserna CINHAL och PubMed. Författaren tyckte att hen har trots allt uppnått datamättnad. Sökning i både databaserna gjordes i fritext för att göra bredare sökning i databaserna. Målet med bredare sökning var att fånga in relevanta träffar som motsvarade syftet (SBU, 2014b). Olika sökord används vid de två databaserna, orsaken var att datamättnad som svarade på syftet uppnåddes under sökningarna, detta ansågs som en svaghet. Booleska söktermerna AND används för att begränsa sökningar, men söktermen NOT användes inte för att inte begränsa antal träffar och det ansåg författaren som en styrka i litteraturstudien (SBU, 2014b). De tio artiklarna som valdes till litteraturstudien granskades för kvalitetsgranskning med hjälp av SBU; s mall, se bilaga 5. Efter granskning av abstract togs många artiklar bort eftersom det berördes specialområden för sjuksköterskor. Artiklarna hade olika antal deltagarna som var mellan 9-98 stycken. Detta ansågs som en styrka då dem hade lämpligt stort urval, vilket kan ge resultatet överförbarhet. Deltagarna i artiklarna var flera kvinnliga sjuksköterskor och väldigt få manliga sjuksköterskor, detta ansågs vara en svaghet, då upplevelse av manliga sjuksköterskors inte togs i hänsyn. Artiklarna valdes ut från skilda delar av världen som Sverige, Singapore, Brasilien, England, Australien, Kina och Schweiz vilket gav större överblick från sjuksköterskors erfarenhet av kommunikation med patienten i palliativ vård i olika länder. Det ansåg som en styrka men det kan samtidigt vara en svaghet för att kultur och språk skiljas i olika världsdelar. I samling av artiklarnas data användes semistrukturerade intervjuer som spelades in och transkriberades till text. Som ensam författare var det svårt att bearbeta och granska artiklarna. Risken var stor att missa en fullvärdig information, eftersom det inte finns en partner att utbyta tankar med, vilket ses som en svaghet i studien. Syftet initialt var att skriva om sjuksköterskors erfarenhet av kommunikation med patient och närstående i palliativ vård vilket visade sig vara ett för stort område, därför närstående togs bort. Graneheim och Lundmans (2004) metod valdes för innehållsanalys eftersom den är enkel att förstå och följa. För att få en tydligare struktur markerades meningar med olika färger som motsvarade syftet för att inte viktig information skulle förloras. Detta gjordes för att lättare hitta de väsentliga meningarna som besvarade syftet, vilket igen kan ses som en styrka. Studierna som rörde ämnet sammanställdes och lästes om i sin helhet. Vid tveksamheter lästes artiklarna noggrant igen för att undvika oklarheter och hitta den verkliga innebörden. Data analyserades och sammanställdes och sedan gjordes huvudkategorierna och underkategorierna. De valda kategorier som betraktats som sammanfallande kontrollerades med det insamlade materialet för att intyga att kategorierna stämde överens med data, detta ses som en styrka enligt Graneheim och Lundman (2004). 15

17 Resultatdiskussion Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av kommunikation med patienter i palliativ vård. Författaren har funnit de kategorierna som är främjande samt hindrande i kommunikationen mellan sjuksköterskor och patienter i livets slutskede. Kommunikation som ett verktyg I resultatdelen framkom att kommunikationen är ett verktyg som banar vägen för en förtroendefull omsorg av patienter i livets slutskede. Alla kommunikationstekniker verkade vara lämpliga som metod för sjuksköterskor då de öppnade för kontakt med patienter och anhöriga (Bengtsson & Lundström 2015; De Araujo & Da Silva 2004). En bra relation mellan sjuksköterska och patienten skapades genom en gedigen och inlevelsefull omsorg men även tack vare öppen dialog vilket ökade möjligheterna för sjuksköterskorna att sätta sig in i patientens situation och sinnesstämning (Fridegren & Lyckander 2001; Nordgren & Olsson 2004; Widell 2003). Många kommunikationstekniker användes för att diskutera patientens rådande situation samt informera och hjälpa dem att fatta rätta beslut i fråga om den annalkande döden och omsorgen (a a). I tidigare litteratur framkom det att vid vård av döende eller svårt sjuka patienter kan kommunikationen vara mer betydelsefull än något annat (Fridegren & Lyckander 2001). Vare sig det förs en muntlig dialog eller en icke- verbal teknik används så är syftet med kommunikationen att få information som kan stödja patientens välmående. Kommunikation sker alltid i något syfte för att underlätta för patienter och närstående att kunna hantera situationen och dessa informerades om att de hade rätt till stöd från vårdpersonalen. Personalen skulle ha förmågan att lyssna, stötta och hjälpa patienten efter all förmåga. Det var även därför som vårdpersonal skulle ha tillgång till alla resurser och kunskap för att kunna förbättra patientens livskvalité (a a). Patienterna har setts bortom sin diagnos, som den livs levande människa hen har varit och betraktades som sådan. (Bengtsson & Lundström 2015; Otto Ottosson 2012; Svensk sjuksköterskeförening 2016; Strang et al. 2014; Widell 2003; World Health Organisation WHO, 2002). De sattes i centrum i den palliativa omsorgen för att tillfredsställas, i mån av resurser, avseende existentiella, sociala, andliga, psykiska och fysiska behov. Vårdpersonalens mål i den palliativa vården var att lindra lidande samt respektera patientens integritet och självbestämmande (a a). När sjuksköterskor inte kunde kommunicera med en palliativ patient om döden exempelvis på grund av språkbarriär eller koma, så blev situation genast svårare att klara av ur WHO: s definitionskriterier om palliativ omsorg (Costello 2001; Clarke & Ross 2006; De Araujo & Da Silva 2004; Strang et al. 2014; Tay at al. 2012; Zheng et al. 2015). Detta ledde till att patienten inte fick adekvat och korrekt information eller den optimala omvårdnaden(a a). Sjuksköterskors erfarenhet främjar kommunikation I tidigare litteratur poängterade Ternestedt et al. (2012) att sjuksköterskan skall kunna bekräfta patienternas upplevelser, respektera dem och deras närstående, främja hälsa, lyssna, skapa god relation och vara empatisk (a a). Yrkesprofessionen som ligger närmast patienten i livets slutskede är i de flesta fallen sjuksköterskan. (Clarke & Ross 2006; De Araujo & Da Silva 2004; Friedrichsen 2012; Keall et al. 2014; Ternestedt et al. 2012; Strang et al. 2014; Wallerstedt & Andershed 2007; Zheng et al. 2015). Sjuksköterska har en stor roll 16

18 inom den palliativa vården och bedömer problem hos patienten. Sjuksköterskan skall vara lyhörd eftersom det är viktigt att ha kunskap om patientens psykiska och fysiska tillstånd samt mående för att kunna hjälpa denne på bästa sättet vilket även är ett av kraven i personcentrerat vård. För att patienten ska kunna få god omvårdnad är det betydelsefullt att sjuksköterskan uppdaterar sina kunskaper kontinuerligt. Även sjuksköterskor själva berättade att kommunikationen blir förstärkt genom kunskap och erfarenhet. De berättade även att det blir lättare att samtala om hen kan se tecken på om patienten vill diskutera djupare. När kunskapen och erfarenheten inte är tillräckliga brukar kommunikationen vara bristande (a a). Det framkom i resultatet att sjuksköterskor upplevde kunskapsbrister i palliativ vård och att de var i behov av mer kunskap och utbildning för att kunna hjälpa patienter på bästa möjliga sättet (Strang et al. 2014; Zheng et al. 2015). Sjuksköterskors närvaro i samtal Sjuksköterskornas närvaro ansågs vara betydelsefull under läkarsamtal med patienten då detta underlättade för sjuksköterska att kunna hjälpa patienten att hitta svar på existentiella frågor (Caswell et al. 2015; Chapple et al. 2006; Clarke & Ross 2006; Friedrichsen, 2012; Strang et al. 2014). Sjuksköterskor försökte påbörja existentiella samtal och underlätta samtal mellan patienter och deras närstående (Strang et al. 2014). För att uppnå det här målet behövde sjuksköterskorna vara toleranta, flexibla och tillgängliga. Patienterna kände sig trygg vid sjuksköterskors närvaro när dem var deprimerad eller led av dödsångest (a a). Betydelsen av icke- verbal kommunikation Nordgren & Olsson (2004) har ingående beskrivit tyngden av den icke-verbala kommunikationen med patienter. Ett bra sätt för sjuksköterska att främja patientens välbefinnande är att kunna förstå och tolka kroppsspråket (a a). Den icke-verbala kommunikation beskrevs som en svårkommunikations men det var förutsättning för en god omvårdnad till många palliativa patienter (Keall et al. 2014; Strang et al. 2014; Tay et al. 2012; Zheng et al. 2015). Keall et al. (2014) och Georges et al. (2002) beskrev att sjuksköterskor ska kunna tolka patientens icke-verbala kommunikation och denna kunskap kräver att hen måste vara medveten om sitt samt patientens kroppsspråk och mimiken (a a). I tidigare litteratur beskrev Bengtsson & Lundström (2015) att en betydelsefull del av kommunikation kan vara tystnad där sjuksköterska bör lyssna och sitta kvar hos patienten och invänta patientens sätt att uttrycka sina tankar. Det kan även underlättade för sjuksköterska att fina sina svar genom tystnaden (a a). En annan studie beskrev att sjuksköterska bör vara säkra i omvårdnad av palliativa patienter och känna till i vilken situation bör hålla sig tystlåtet (Friedrichsen 2012). Tystnaden signalerade för den svårt sjuke att det var ok med att säga ingenting, samla sina tankar och finna ett sätt att hantera situationen, fast ibland har det tolkats som störande (a a). Brist på klinisk erfarenhet I samtliga artiklar framkom det att oerfarna sjuksköterskor kände sig obekväma inför kommunikation med palliativa patienter på grund av kunskap och erfarenhets brist (Clarke & Ross 2006; Keall et al. 2014; Lenherr et al. 2012; Strang et al. 2014; Tay at al. 2012; Zheng et al. 2015). Detta gjorde att de sjuksköterskorna inte kunde utföra sina arbetsuppgifter på ett adekvat sätt (a a). 17

19 Sjuksköterskor i studien De Araujo & Da Silva (2004) och Keall et al. (2014) beskrev att de avstod från att kommunicera med svåra sjuka patienter på grund av att de inte hade verken bra praktiska eller teoretiska baskunskaper om att hur de skulle kommunicera med palliativa patienter. En annan anledning var att de inte var tillrikliga mogna att handskas med patienters känslor eller de var inte tillräcklig utbildade (a a). Kulturell, språklig och känslomässig påverkan på kommunikation I ett mångkulturellt samhälle vårdas människor som har olika syn på vården, sjukdom samt döden (Bengtsson & Lundström 2015; Tay et al. 2012; Widell 2003 ; Zheng et al. 2015). Det är viktigt att sjuksköterska har förståelse och kunskap om patientens och närståendes tro samt vad har de för syn om både omvårdnad och döden. Studierna nedan beskrev att det även har funnits språkligt hinder och kunskapsskillnader hos sjuksköterskor som inte har kunnat förhålla sig professionellt och opartiskt, vara lyhörd för patientens behov och ha respekt för andra religioner och kulturer. I sådana fall borde sjuksköterskor ha varit extra försiktiga och inte prata med patienter om döden då det hände att missförstånd har gjort situationen svårare (a a). Vård personalen vägrade att lämnade ut information om patientens tillstånd och prognos, vilket hade negativ inverkan på patienten och hen mådde dåligt psykisk på grund av att samtal om döden var förbjuden i deras kultur. (Tay et al. 2012; Zheng et al. 2015). Sjuksköterskor från Asien beskrev att de flesta familjemedlemmar önskade att inte diskutera döden med patienten, för att det var tabubelagda i deras kultur (a a). Kulturella skillnaderna påverkade sjuksköterskors kommunikation med patienter (Lenherr et al. 2012; Tay et al. 2012; Zheng et al. 2015). Tidsbrist I tidigare litteratur framhävde Friedrichsen (2012) att bra kommunikation mellan vårdpersonal och patienter som vårdas palliativt ansågs vara betydelsefull. Det skapades inte bara en bra atmosfär men även bättre förståelse för patienten, vilket inte brukar vara lyckat utan tillrikligt med tid (a a). Vårdkvalitet har varit lidande på grund av tidsbristen (Wallerstedt & Andershed 2007). Det är något som både patienter och deras närstående har upplevt, uttalat och varit missnöjda med (a a). De flesta sjuksköterskor ansåg att tiden var begränsad och arbetsbelastningen var för stor vilket också begränsade förutsättningar till diskussion om patientens oro samt välbefinnande (Clarke & Ross 2006; Keall et al. 2014). Erfarenhet och kommunikation är viktiga beståndsdelar när det gäller god omvårdnad men det krävs tillrikligt med tid för att få patienterna känna sig trygga (Wallerstedt & Andershed 2007). Mycket ansvar ledde till att sjuksköterskorna endast lyssnade på patienter som inte var tidskrävande. Alltså ledde tidsbristen till arbetsuppgiften inte fullföljdes (a a). Sjuksköterskor ville bygga upp gott relation och förhållande med patienterna men brist på tiden var anledning att de inte uppnådde sitt mål (Clarke & Ross 2006; Keall et al. 2014; Wallerstedt & Andershed 2007). Widell (2003) beskrev att det inte fanns bestämda tider för patienter och närstående att få svar på frågor som handlade om livet och döden. Därför skall vårdpersonal alltid vara förbereda och ta sig tid för sådan information och diskussion kring detta (a a). Andra studier visade att dålig kommunikation och 18

20 tidsbrist har berövat patienterna tillit till vårdpersonalen. (Farber et al. 2003; Fridegren & Lyckander 2001). SLUTSATS Litteraturstudien visar att en bra kommunikation mellan patienter och sjuksköterskor kräver förutsättningar för att vara empatisk, lyssna, vara medmänsklig och ärlig. Yrkeserfarna sjuksköterskor hade bättre förmåga att kommunicera med människor som befann sig i livets slutskede i jämför med dem oerfarna vars bristande förmåga att föra dialog försvårade kommunikationen. Eftersom kommunikation ligger centralt i omvårdnad (oberoende på vilken arbetsplats det är) och utgör en stor del av sjuksköterskeyrket borde det utgöra en stor del av sjuksköterskeutbildningen i syfte att förbereda nyexaminerade sjuksköterskor väl. För att en sjuksköterska skall kunna tillämpa en bra samtalsmetodik måste hen kunna våga kommunicera med patienter både verbalt och icke- verbalt. Det har inte gjorts så många studier i just det ämnet som belyser palliativ vård ur sjuksköterskeperspektiv. I min intervju med en palliativ vårdsombud fick jag veta att forskningen kring palliativ omvårdnad är på tilltagande men fortfarande brister i allomfattande rapporter samt statistik. I enighet med henne tycker jag att för att riktlinjer samt utbildningsprogram för kommunikation med patienter i livets slutskede skall kunna göra framsteg borde forskningen sponsras mera, bemannas adekvat till omvårdnadens behov samt dokumenteras noggrant och rapporteras allt avvikande inom det. För att sjuksköterskan skall kunna våga kommunicera med patienten på rätt sätt bör hen även delta i samtalet som sker mellan patienten och läkaren för att kunna planera omvårdnaden på ett korrekt sätt. I svåra och omvårdnadskrävande situationer är stöd från arbetsledare och teamet av största betydelse för både dem som vårdas och dem som vårdar dem. FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av kommunikation med patienter i palliativ vård. Uppsatsförfattaren har valt att endast fokusera på kommunikation inom palliativ vård i denna uppsats. Författaren har upptäckt att det finns brister på både utbildning och kunskap vad gäller palliativ vård. Förutom forskningen och utvecklingen av området behövs det även särskilda färdigheter för att kunna hålla god kommunikation med patienter som vårdas palliativt. Kommunikation är en stor och viktig del av arbetet och har stor betydelse för förbättring av arbetet. Efter sammanställningen av resultatet upptäcktes det av författaren att den grundliga sjuksköterskeutbildningen är otillräcklig för att kunna jobba med patienter inom palliativ vård och därför; - Sjuksköterskor borde ha en extra praktik inom utbildningen där man enbart jobbar med palliativa patienter. - Djupare kunskaper om kroppsspråket borde ingå i sjuksköterskeutbildning och just för den icke -verbala kommunikationens skull. Vissa patienter kanske lider av 19

21 psykiska kval eller fysiska smärtor men kan hända att dem inte orkar eller vågar inte klaga till personalen över dem och då är det viktigt att vårdpersonalen kan avläsa det av deras ansiktsuttryck och kroppsspråk, pratar med dem och kommer underfund hur dem mår. -Sjuksköterskor skall kunna prata med patienterna om döden och lindra deras rädslor samt obehag inför det, men om sjuksköterska känner att patienten helst inte vill prata om det skall hon kunna leda samtalet åt något behagligare ämnet och prata obehindrat om något annat för att lätta patientens situation. 20

22 REFERENSER Bengtsson, M. & Lundström, U. (2015). Palliativ vård. (1. uppl.) Malmö: Gleerups utbildning. Caswell, G., Pollock, K., Harwood R., & Porock, D. (2015). Communication between family carers and health professionals about end of life care for older people in the acute hospital setting: a qualitative study. BioMed Central Palliative Care, 14(35), doi: /s Chapple A, Ziebland S & McPherson A. (2005)The specialist palliative care nurse: A Qualitative study of the patients perspective. International journal of nursing studies 43(2006) Clarke, A & Ross, H (2006) Influences on nurses communications with older people at the end of life: perceptions and experiences of nurses working in palliative care and general medicine. International Journal of Older People Nursing, 1(1), Costello, J. (2001). Nursing older dying patients: findings from an ethnographic study of death and dying in elderly care wards. Journal of Advanced Nursing, 35;1: De Araujo, MMT & da Silva, M J P (2004) Communication with dying patients: Perception of intensive care unit nurses in Brazil. Journal of Clinical Nursing, 13(2), Farber, S., Egnew, T., Herman-Bertisch, J., Taylor, T., Guldin, G. (2003) Issues in End of Life Care: Patient, Caregiver, and Clinican Perceptions. Journal of Palliative Medicine, 6(1), Forsberg C, Wengström Y, (2013) Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm, Natur & kultur. Friedrichsen M, (2012) Sjuksköterskans roll-anpassning och balans.i: Strang, P & Beck Friis, B (Red) Palliativ medicin och vård. (4a upplagan) Stockholm: Liber AB, s Fridegren, I & Lyckander, S. (2001). Palliativ vård. (1. uppl.) Stockholm: Liber. Kapitel 5. Georges, J J. Grypdonck, M. Dierckx de Casterle, B. (2002) Being a palliative care nurse in an academic hospital: a qualitative study about nurses ṕerceptions of palliative care nursing. Journal of Clinical Nursing. 11: Graneheim U & Lundman B (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nursing Education Today, 24,

23 Keall, R., Clayton, J.M., & Butow, P. (2014). How do Australian palliative care nurses address existential and spiritual concerns? Facilitators, barriers and strategies. Journal of Clinical Nursing, 23, Lenherr, G., Meyer Zehnder, B., Kressig, R. W., & Reiter Theil, S. (2012). To speak, or not to speak, do clinicians speak about dying and death with geriatric patients at the end of life? The European Journal of Medical Sciences, 142(2012), ss DOI: /smw Nordgren, L. Olsson, H. (2003). Palliative care in a coronary care unit: a qualitative study of physicians ánd nurses perception. Journal of Clinical Nursing. 13: Otto Ottosson J, (2012) Eutanasi, assisterat självmord eller palliativ vård? I: Strang, P & Beck Friis, B (Red) Palliativ medicin och vård. (4a upplagan) Stockholm: Liber AB, s Rivolata, M. M., Rivolata, L., Garrino, L., & Di Giulio, P. (2014). Communication of the death of a patient in hospice and nursing homes: A qualitative study. European Journal of Oncology Nursing, 18(2014), ss DOI: /j.ejon SBU, (2014a) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. Kapitel 8. SBU (2014b)Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården- En handbok. Kapitel 4. Litteratursökning. Strang, S., Henoch, I., Danielson, E., Browall, M. & Melin Johansson, C. (2014). Communication about existential issues with patients close to death nurses' reflections on content, process and meaning. Psycho Oncology, 23(5), Svensk sjuksköterskeförening (2016). Personcentrerad vård. (Publikation 2016). Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Tay, L.H., Ang, E., & Hegney, D. (2012). Nurses perceptions of the barriers in effective communication with inpatients cancer adults in Singapore. Journal of Clinical Nursing, 21, Ternestedt, B., Österlind, J., Henoch, I. & Andershed, B. (2012). (red.) De 6 s:n: en modell för personcentrerad palliativ vård. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur. Wallerstedt, B & Andershed, B (2006) Caring for dying patients outside special palliative care settings: experiences from a nursing perspective. Scand J Caring Sci, 21, Widell, M (2003) Lindrande vård, vård i livets slutskede. Uppsala: Bonniers Utbildning AB. Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C, (2011) Evidensbaserad omvårdnad. En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund, Studentlitteratur AB. 22

24 World Health Organisation WHO, (2002) WHO definition of palliative care (Elektronisk). Tillgänglig: ( ) Zheng R S, Guo Q H, Dong F Q, Glynn Owens R, (2015) Chinese oncology nurses' experience on caring for patients who are on their final days: A qualitative study. International Journal of Nursing Studies, 52,

25 Bilaga 1. Sökblock CINAHL Sök nr Sökord Antal träff #S1 Nurs* #S2 Communication #S3 Palliative #S4 Experience #S5 S1 AND S2 AND S3 AND S4 Filter/avgränsningar Full text, Abstract Available, från år , all adult, engelska, peer- reviewed Bilaga 2. Sökblock PubMed Sök nr Sökord Antal träff #S1 Nurs* #S2 Communication #S3 Palliative #S4 S1 AND S2 AND S Filter/avgränsningar English, all adults, 19+ years, från år , full text, engelska, abstract, full text

26 Bilaga 3. Sökresultat Databas Sökblock filter Antal artikl ar CINAHL Nurs* AND Communicatio n AND palliative AND experience Full text, Abstract Available, från år , all adult, engelska, peer- reviewed Antal lästa titlar Antal lästa abstra ct Antal grans kade artikl ar Antal använ da artikl ar PbMed Nurs* AND Communicatio n AND palliative English, all adults, 19+ years, från år , full text, engelska, abstract, full text Total

27 BILAGA 4 Artikelmatris Author, Publication date, Country Chapple, A., Ziebland, S., & McPerson, A. (2005) England Title Aim Method Popula tion The specialist palliative care nurse: A qualitative study of the patients perspective To explore the experiences of those who said that they had a terminal illness, focusing on patients perceptions of the work and role of these nurses. Qualitative study with narrative interviews. Interviews were fully transcribed; followed by a thematic analysis with constant comparison. Main result N=41 Patients valued the nurses work, particularly their advice on practical matters, information given about their disease, emotional support, advice on symptoms, and help with communication. They were glad that help was readily available. However, some patients who had been referred to the service did not realize that specialist palliative care nurses maybe involved at a relatively early stage in a person's illness, and sometimes felt distressed by an early referral. Scientific quality Medium quality According to SBU`s review protocol 26

28 Author, Publication date, Country Clarke, A., & Ross, H (2006) England Title Aim Method Populati on Influences on nurses communication s with older people at the end of life: perceptions and experiences of nurses working in palliative care and general medicine This paper reports an exploratory study investigating nurses' perceptions and experiences regarding listening and talking to dying older people about issues relating to the end of life. A qualitative study. Focus groups and interviews were undertaken with a purposive sample of nurses, including students and support workers, on general medical and palliative care units (24 participants). These were recorded on minidisc, transcribed verbatim and offered to participants for comment and clarification. Main result N=24 Factors influencing nurses communication with older people at the end of life, included: nurses perceptions and experiences of talking and listening to older people; learning from other members of the multi professional team; environmental and organizational constraints such as time, privacy and the culture of care; and perceived differences between the values of nurses and those of doctors and patients families. Scientific quality High quality According o SBU`s review protocol 27

29 Author, Publication date, Country De Araujo, MMT & da Silva, M (2004) Brasilien Title Aim Method Populati on Communicatio n with dying patient s perception of intensive care units nurses in Brazil. This study aimed to assess whether nurses working in intensive care units view the establishment of communicatio n with patients beyond therapeutic possibilities as an effective palliative therapeutic resource, and which aspects of this communicatio n they valued most. A qualitative study. Data were collected in November 2002, by semistructured interviews with 10 nurses of both clinical and surgical intensive care unit at a school hospital in Sao Paulo city, Brazil. Interviews were recorded and transcribed to be further analyzed according to the qualitative methodology of content analysis. Main result N=10 Four categories of thematic order raised from the collected statements, which clarify 1.the value of communication with terminal patients; 2. The obstacles found during this process; 3. The need to identify the individual demands of each patient, 4. Be able to use communication as a tool in the palliative care of the dying patient. Scientific quality High quality According to SBU`s review protocol 28

30 Author, Publication date, Country Keall, R., Clayton, J.M., & Butow, P. (2014) Australien Title Aim Method Popula tion How do Australian palliative care nurses address existential and spiritual concerns? Facilitators, barriers and strategies. To investigate the facilitators, barriers and strategies that Australian palliative care nurses identify in providing existential and spiritual care for patients with life limiting illnesses. A qualitative study. We interviewed 20 palliative care nurses from a cross section of area of work, place of work, years of experience, spiritual beliefs and importance of those beliefs within their lives. Questions focused on their current practices of existential and spiritual care, identification of facilitators of, barriers to and strategies for provision of that care. Main result N= 20 Several themes that help palliative care became visible; strengthening of patientcaregiver relationship, good communication characteristics and examples of questions they used to produce openings to make health care easier. Obstacles that were recognized were lack of time, skills, lack of privacy with the patient, fear of what comes up, unresolved symptoms, religious differences. Scientific quality High quality According to SBU`s review protocol 29

31 Author, Publication date, Country Lenherr, G., Meyer Zehnder, B., Kressig, R. W., & Reiter Theil, S Schweiz Title Aim Method Popula tion To speak, or not to speak do clinicians speak about dying and death with geriatric patients at the end of life? The study reviews the willingness and difficulties of physicians and nurses to speak about dying and death with geriatric patients. Qualitative Study. Semistructured interviews. Main result N= 31 The majority of the interviewed physicians and nurses reported a considerable willingness to speak about dying and death with patients approaching the end of life. Obstacles to addressing this topic included external circumstances such as lack of time and/or privacy, personal reasons, such as feeling confronted with one's own mortality, resistance or denial in their patients and the cognitive state of the patients. Scientific quality Medium quality According to SBU`s review protocol 30

32 Author, Publication date, Country Rivolata, M. M., Rivolata, L., Garrino, L., & Di Giulio, P 2014 Italien Title Aim Method Popula tion Communication of the death of a patient in hospices and nursing homes: a qualitative study The aim of this study is to describe how hospice and NH staffdeal with the communication regarding a patient s death, if this communication is perceived as a problem, and strategies implemented. The 55 health care workers (HCWs, 26 nurses and 29 auxiliary nurses) of two NHs and two hospices in Turin (Italy) were interviewed with a semistructured interview Main result N=55 Six themes were identified and grouped into 2 main themes. a. The choice to tell the truth or not, which may be influenced by the patients request for confirmation of the fate of the other resident, by patients fear of death ( I will be next ), the relationships among the guests, and personal and group experiences. b. The need to share own feelings and the burden of deciding whether or not to inform the other residents and how to go about this. Scientific quality High quality According to SBU`s review protocol 31

33 Author, Publication date, Country Strang, S., Henoch, I., Danielson, E., Browall, M., & Melin Johansson, C. (2014) Sverige Title Aim Method Populatio n Communication about existential issues with patients close to death nurses reflections on content, process and meaning. This paper describes the nurses reflections on existential issues in their communicatio n with patients close to death. A qualitative study. Each nurse participated in five group reflection sessions that were recorded, transcribed and analyzed using qualitative content analysis. Main result N= 98 Three domains and nine themes emerged. The content domain of the existential conversation covered living, dying and relationships. The process domain dealt with using conversation techniques to open up conversations, being present and confirming. The third domain was about the meaning of existential conversation for nurses. The group reflections revealed a distinct awareness of the value of sensitivity and supportive conversations. Scientific quality High quality According to SBU`s review protocol 32

34 Author, Publication date, Country Tay, L.H., Ang, E., & Hegney, D (2012) Singapor Title Aim Method Populati on Nurses percept ions of the barriers in effective communicatio n with inpatient cancer adults in Singapore. This study investigated the factors affecting effective communicatio n between Singaporean registered nurses and inpatient oncology adults. A qualitative study. Ten registered nurses from the oncology wards of a major teaching hospital in Singapore were interviewed. Data were transcribed verbatim and thematically analysed. Main result N= 10 Nurses should be mindful of how patients disease trajectory and psychological state affect communication. Nurses should also take patients cultural background into consideration when approaching sensitive topics. Language and cultural induction classes should also be made available, especially for overseas trained nurses working in Singapore. Scientific quality High quality According to SBU`s review protocol 33

35 Author, Publication date, Country Wallerstedt, B & Andershed, B (2007) Sverige Title Aim Method Popula tion Caring for dying patients outside special palliative care settings: experiences from a nursing perspective. The aim of the study was to describe nurses' experiences in caring for gravely ill and dying patients outside special palliative care settings Tape-recorded qualitative interviews were conducted with a total of nine nurses in primary home care, community care and hospitals. The interviews were analysed according to phenomenological methodology, which resulted in the three common structures: ambition and dedication, everyday encounters, and satisfaction/dissatisfaction. In the 'everyday encounters' structure, the following key constituents emerged: responsibility, cooperation, experience and knowledge, feelings, and time and resources. Main result N= 9 The study results show that nurses require more resources such as better communication, three times a day, better support and cooperation to carry out a Better Palliative care and feel the well being of their job as a nurse. Scientific quality Mediumhi gh quality According to SBU`s review protocol 34

36 Author, Publication date, Country Zheng R S, Guo Q-H, Dong F-Q, Glynn Owens R, (2015), China Title Aim Method Popula tion Chinese oncology nurses` experience on caring for dying patients who are on their final days: A qualitative study To elucidate Chinese oncology nurses experience of caring for dying cancer patients. Qualitative descriptive study. Data collection, Semi structured interviews. Data analysis: Qualitative thematic analysis was used to analyse the data for significant statements and phrases. Main result N=28 Five themes were identified in the data: end of life care for dying cancer patients, end of life care for family members, cultural sensitivity and communication, moral distress and self limitations, self reflection and benefit finding. Death is a taboo in traditional Chinese culture. This increases the difficulty of effective communication between nurses, patients and families. Scientific quality High quality According to SBU`s review protocol 35

37 BILAGA 5 36

38 37