PATIENTER MED CANCER OCH DERAS UPPLEVELSER AV ÖVERGÅNGEN FRÅN KURATIV TILL PALLIATIV VÅRD

Transkript

1 PATIENTER MED CANCER OCH DERAS UPPLEVELSER AV ÖVERGÅNGEN FRÅN KURATIV TILL PALLIATIV VÅRD LITTERATURSTUDIE AMRLLAHI NIKE LARSSON MALIN Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet Januari 2016 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 PATIENTER MED CANCER OCH DERAS UPPLEVELSER AV ÖVERGÅNGEN FRÅN KURATIV TILL PALLIATIV VÅRD LITTERATURSTUDIE NIKE AMRLLAHI MALIN LARSSON Amrllahi, N & Larsson, M. Patienter med cancer och deras upplevelser av övergången från kurativ till palliativ vård. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: En cancerdiagnos kan innebära chockartade känslor, vilket kan lämna patienten i en sårbar situation. Patienter med cancer kräver ofta palliativ vård. Det är som sjuksköterska viktigt att bli medveten om hur den här patientgruppen upplever sjukdomen i slutskedet, för att på så sätt kunna ge vård som lindrar lidande och utgår från patientens behov. Syfte: Beskriva hur patienter med cancer upplever övergången från kurativ till palliativ vård. Metod: Litteraturstudie baserad på tio vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Utveckling av kategorischeman enligt Polit & Beck (2014). Resultat: Resultatet visade att övergången från kurativ till palliativ vård medförde starka känslor men också lättnad. Olika copingstrategier användes för att hantera övergången. Resultatet visade även att familjens stöd var av betydelse. Flertalet patienter upplevde att palliativ vård var en trygghet som gjorde den sista tiden hanterbar. Konklusion: Övergången från kurativ till palliativ vård skapade blandade känslor hos patienterna. Patienterna upplevde ångest och rädsla vid slutskedet, men döden kunde även ses som en möjlighet att göra upp med sitt förflutna. Nyckelord: cancer, kurativ, palliativ, upplevelser, övergång 1

3 PATIENTS WITH CANCER AND THEIR EXPERIENCES OF THE TRANSITION FROM CURATIVE TO PALLIATIVE CARE LITERATURE REVIEW NIKE AMRLLAHI MALIN LARSSON Amrllahi, N & Larsson, M. Patient s experience of transition from curative to palliative care. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of Care Science, Background: A cancer diagnosis can lead to chock and make the patient feel vulnerable. Patients with cancer often require palliative care. As a nurse it is important to become aware of how this group of patients experience their disease in the final stage, to be able to provide care that can ease suffering and is based on the patient s needs. Aim: To describe how patients with cancer experience the transition from curative to palliative care. Method: A literature review based on ten scientific articles with qualitative method. Category schemes were developed according to Polit & Beck (2014). Results: The result showed that the transition from curative to palliative care involved deep feelings but also relief. Coping strategies were used to manage the transition. The result also showed that support from the family was important. Several patients experienced the palliative care as a security that made the final stage manageable. Conclusion: The transition from curative to palliative care lead to various feelings among the patients. The patients experienced anxiety and fear at the final stage, but death could also be seen as a possibility to settle with the past. Key words: cancer, curative, experiences, palliative, transition 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Cancer 4 Problemformulering 6 Syfte 6 Definitioner 7 METOD 7 Planering 7 Utveckling av sökstrategi 8 Litteratursökning 9 Urval 11 Kvalitetsgranskning 11 Analys 12 RESULTAT 13 Skiftande känslor 13 Coping 14 Påverkan på närstående 15 DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 20 KONKLUSION 23 FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 24 REFERENSER 25 BILAGA 1. KVALITETSGRANSKNING 28 BILAGA 2. ARTIKELMATRIS 31 3

5 INLEDNING Under tiden på sjuksköterskeprogrammet och vid VFU-perioder har författarparet mött flertalet patienter med cancer. Cancer är en sjukdom med ett plågsamt förlopp, inte enbart för patienterna utan även för de anhöriga. Ett intresse väcktes för hur patienterna upplevde sin sjukdom och vad man som sjuksköterska kan göra för att underlätta patienternas lidande. Vid några tillfällen talades det om att det inte längre var möjligt att bota vissa patienter, utan endast lindra symtomen. Som student dyker det upp många tankar och av den anledning blev det intressant att undersöka hur patienter med cancer upplever övergången till palliativ vård. Det tycks saknas kunskap om vad den här patientgruppen genomgår och vad man som sjuksköterska kan göra för att underlätta och stödja. Som sjuksköterska är det väsentligt att kunna erbjuda omvårdnad utifrån varje patients enskilda behov och att inneha kunskap om hur det är att leva med cancer i livets slutskede. Genom att undersöka hur patienter med cancer upplever övergången från kurativ till palliativ vård kan den här patientgruppens behov identifieras. BAKGRUND I Europa dör varje år mer än 1,7 miljoner människor i cancer. År 2020 kommer uppskattningsvis mer än 15 miljoner människor i världen att vara drabbade av cancer och 10 miljoner kommer att dö årligen av den här sjukdomen (Higginson & Constantini, 2008). Som sjuksköterska är det väsentligt att bli medveten om hur den här patientgruppen upplever sin sjukdom och slutskedet för att på så sätt kunna bidra till en vård som lindrar lidande och utgår från patientens behov. Vid omvårdnad av patienter med cancer i livets slut krävs engagemang från sjuksköterskor och övrig vårdpersonal, vilket kräver färdigheter och kunskaper som samtidigt tar hänsyn till situationens allvar (Esteves et al, 2015). Cancer Cancer är ett livsförändrande och livsbegränsande tillstånd med ett komplext slutskede (Friedrichsen, 2013). I den här litteraturstudien ligger fokus på patienter med cancer i livets slutskede. Enligt Friedrichsen (2013) kan den sista tiden i livet bli instabil och osäker för den här patientgruppen. Döden kan vara ett känsligt ämne för många att prata om, särskilt för patienter, närstående och personal. Det kan vara ett samtalsämne som undviks på grund av rädsla. Patienter med obotliga sjukdomar hamnar i en utsatt situation och för att kunna anpassa sig till den nya livssituationen behövs tid. Hela tillvaron förändras för de patienter som drabbas och det kan leda till att patienten hamnar i chocktillstånd (a.a). Kurativ vård Vårdens inriktning kan vara antingen kurativ eller palliativ. Kurativ inriktning innebär att målet är att bota trots att det inte alltid går att uppnå. Inom den kurativa vården kan man ta risker och utsätta patienten för kraftiga biverkningar av den orsaken att man vill att patienten ska botas (Glimelius, 2012). Palliativ vård Palliativ vård syftar till att lindra lidande och öka livskvaliteten hos patienter med obotliga sjukdomar, samt deras familjer (Wittenber-Lyles et al, 2011). Palliativ 4

6 vård är avsedd för alla allvarligt sjuka, inte bara de patienter som aktivt håller på att dö. Patienter med långtgående cancer kräver ofta palliativ vård. Den stora frågan inom vården är när palliativ omvårdnad ska införas i patientens behandling (a.a). I den palliativa inriktningen begränsas biverkningar och risker så att inte de tar över målet med palliativ vård, att bibehålla eller förbättra livskvalitet (Glimelius, 2012). Brytpunkssamtal Brytpunktssamtal innebär ett samtal mellan ansvarig läkare och patient där ett ställningstagande tas om patienten ska gå över till palliativ vård i livets slutskede (Socialstyrelsen, 2012). Samtalet utgår från patientens tillstånd, behov och önskemål. Patientens anhöriga erbjuds att delta om patienten så önskar. Det förekommer att läkare och personal i teamet har upprepade samtal med patient och närstående i samband med övergång från kurativ till palliativ vård. Beslut som tas under samtalet ska dokumenteras i patientjournalen (a.a). För patienter med obotliga sjukdomar kan det vara behövligt att få tala om de funderingar och tankar som kan uppstå under sjukdomsförloppet. Brytpunktssamtal fokuserar på livskvalitet och leder till att inriktningen av vården ändras från kurativ till palliativ (Friedrichsen, 2013). Brytpunktssamtal finns till för att stödja den drabbade som på så sätt ges möjlighet att acceptera situationen samt planera sin sista tid i livet. Det har betydelse hur samtalet genomförs, patienten kan känna sig uppgiven och betydelselös om samtalet utförs på ett okänsligt sätt (Sand & Strang, 2014). Enligt Ahmed et al, (2015) kan det vara svårt att förstå vad det innebär att ha en obotlig sjukdom och tankar kring döden kan bli mer påtagliga. Patienter som drabbas av cancer i livets slutskede utsätts för påfrestning och stress i samband med brytpunktssamtal. Beslut om att inte återuppliva vid eventuell försämring är en kritisk del av ett sådant samtal (a.a). Friedrichsen, (2013) beskriver att för att kunna hantera den mentala påfrestningen efter ett brytpunktssamtal börjar en del patienter växla mellan verkliga och orealistiska tankar. De orealistiska tankarna kan uppkomma som skydd för att individen ska kunna avlastas mentalt från verkligheten. Patienter som har tillfrågats om vad som är betydelsefullt hos läkare vid brytpunktssamtal har påtalat att det är viktigt att läkaren visar respekt, intresse, tapperhet och är tillmötesgående. Det är även viktigt att läkaren är ärlig, personlig, rak, visar empati och uppmuntrar patienten (a.a). Ett samtal innebär informationsutbyte mellan flera individer där bland annat språk, symboler, kontext, känslor och relationer ingår. Det är många faktorer som ska spela in för att få fram ett välfungerande samtal mellan sjuksköterskan och patienten. Samtal inom den palliativa vården kan ses som något mer komplext än samtal inom den övriga sjukvården. Brytpunktsamtal kan ses som en hjälp för patienter i slutskedet, men det kan också bidra till ökad stress hos patienten och skapa en känsla av omänsklighet och hopplöshet (Friedrichsen, 2013). Sjuksköterskans roll Svensk Sjuksköterskeförening (SSF, 2010a) beskriver att sjuksköterskans ansvarsområden är att främja hälsa, förhindra sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Den grundutbildade sjuksköterskan ska arbeta utifrån personcentrerad vård (SSF, 2010b). Utgångspunkt vid personcentrerad vård ska vara att individens 5

7 upplevelse och tolkning av ohälsa och sjukdom ska respekteras och bekräftas. Patienten ska bli sedd som en unik person med individuella behov (SSF, 2010b). En vårdrelation innebär ett möte mellan patient, eller närstående, och sjuksköterskan eller annan profession inom vården (SSF, 2010c). Som ansvarig sjuksköterska för patienten ligger det ett ansvar i att kunna skapa en fungerande relation med patienten. Omvårdnadsansvaret är en stor del av sjuksköterskans arbete och för att uppnå ett fungerande samarbete krävs det kommunikation inom teamet. Sjuksköterskan förväntas ha förståelse för hur kommunikation kan påverka andra människor. Det krävs kunskap hos sjuksköterskan för att kunna läsa av och se skillnader i olika kommunikationssätt bland patienter, medlemmar i teamet och anhöriga till patienten. Den grundutbildade sjuksköterskan behöver lära sig effektiva strategier för konfliktlösning (a.a). Sandberg (2014) menar att utöver läkaren, som är medicinskt ansvarig för patienten, har även sjuksköterskan en roll vid samtal med patienten. Ett väl utfört brytpunktssamtal grundar sig i att sjuksköterskan som har ansvaret för patienten kallar patienten och anhöriga till ett möte. Läkaren och sjuksköterskan sköter informationen tillsammans och ger även möjlighet till ett uppföljningssamtal. Det är viktigt för sjuksköterskan att finnas till hands och uppmärksamma patientens upplevelser, inge hopp men inga falska förhoppningar (a.a). Problemformulering Cancer är en sjukdom som berör människor världen över och chansen att överleva under en fem-års period är cirka procent i höginkomstländer (Higginson & Constantini, 2008). Sjukdomen cancer förknippas med emotionella, sociala och själsliga faktorer samt nedsättning av livsfunktioner. För en del patienter kan ett cancerbesked också innebära att man går mot livets slut. De patienter som drabbas av en cancersjukdom fordrar stöd, möjlighet till kommunikation och vård. För att svara upp emot behoven hos svårt sjuka patienter med cancer, samt deras familjer, finns det palliativa vårdenheter i de flesta Europeiska länder. Palliativ vård utgår från en tro om att varje patient har sin egen historia och kultur samt förtjänar respekt som en unik individ. Genom att bistå med den främsta omvårdnaden och hålla sig i framkanten av forskningen kan den här patientgruppen uppleva sin sista tid i livet på ett fullvärdigt sätt (a a). Flertalet studier utgår från erfarenheter hos närstående och vårdpersonal vilket leder till att patienternas upplevelser och behov inte uppmärksammas. Det saknas studier som utgår från patienternas perspektiv och därför inriktas den här litteraturstudien på patientens egna känslor och upplevelser. Sjuksköterskor träffar en stor andel patienter med cancer i sitt dagliga arbete, en del med god prognos och en del i livets slutskede. I mötet med patienter med cancer bör sjuksköterskan vara medveten om sårbarheten i att leva med en cancersjukdom. Därför är det betydelsefullt att som sjuksköterska ha de rätta verktygen för att kunna ge omvårdnad utifrån den här patientgruppens behov. För att kunna erbjuda en god och säker vård till patienter med långtgående cancer bör sjuksköterskan ha kunskap om patienternas upplevelser och erfarenheter. Syfte Syftet med den här litteraturstudien är att beskriva hur patienter med cancer upplever övergången från kurativ till palliativ vård. 6

8 Definitioner Nedan beskrivs en definition som används i litteraturstudien. Upplevelse Enligt Nationalencyklopedin (2015) handlar upplevelser om att vara med om någon händelse, ofta på ett betydande sätt, men också hur man värderar en händelse känslomässigt. I den här litteraturstudien ligger fokus på patienter med cancer och deras upplevelser, det vill säga deras känslor och tankar i samband med övergången från kurativ till palliativ vård. METOD Litteraturstudie har tillämpats som metod för att svara på syftet. Enligt Polit & Beck (2014) är en systematisk litteraturstudie en sammanfattning av kunskap inom ett forskningsområde. Målet med en litteraturstudie är att fördjupa sina kunskaper inom ett område. Huvudsyftet med en litteraturstudie är att integrera evidensbaserad kunskap för att sammanfatta det som redan finns och vad som är okänt (a a). Patienternas perspektiv utgör fokus i den här litteraturstudien, vilket har lett till att de valda empiriska studierna har kvalitativ inriktning. Enligt Henricson & Billhult (2012) avser en kvalitativ design att studera personers levda erfarenheter av ett fenomen. Planering Planeringen för litteratursökningen gjordes enligt Willman m fl., (2011) fyra steg: Identifiering av befintliga resurser. Faktorer att ta hänsyn till är rimlig tidsåtgång, möjligheter att erhålla material samt eventuella kostnader. Identifiering av väsentliga källor. Beslut tas om var man kan hitta de studier som svarar mot syftet och eventuella frågeställningar. Avgränsning av forskningsproblem och fastställning av grunddragen i litteratursökningen. Sökningens övergripande fokus bestäms. Utveckling av sökvägar för de olika söksystemen. Sökstrategier utformas som sedan blir avgörande för det fortsatta arbetet. Relevanta källor Vid sökning av de vetenskapliga artiklarna har databaserna CINAHL och PubMed använts för att hitta empiriska studier med kvalitativ ansats. Enligt Polit & Beck (2014) anses CINAHL vara en databas som främst riktar sig till sjuksköterskor. Henricson & Billhult (2012) uppger att CINAHL innehåller omvårdnadsforskning och PubMed samlar information inom medicin, omvårdnad och rehabilitering. Materialet i databasen PubMed har ett mer europeiskt perspektiv än databasen CINAHL (a a). Avgränsning av forskningsproblemet Forskningsproblemet har specificerats och avgränsats med hjälp av POR som står för Population, Område och Resultat enligt Willman m fl., (2011). Populationen var patienter med cancer, det berörda området var övergång från kurativ till palliativ vård och resultatet utgick från patienternas upplevelser. De tre områdena skapade sökblock som sedan användes vid litteratursökningen (tabell 1). 7

9 Tabell 1. POR Population Område Resultat Patienter med cancer Övergång från kurativ till palliativ vård Upplevelser För ytterligare avgränsning vid sökningar i databaserna användes följande inklusions- och exklusionskriterier: Inklusionskriterier Patienter med cancer Studier som utgår från patienternas upplevelser Vuxna över 18 år Publicerade år Vetenskapliga studier som uppfyller IMRAD-kriterierna enligt Polit & Beck (2014) Abstrakt och fulltext Studier tillgängliga på engelska Empiriska studier med kvalitativ ansats Exklusionskriterier Studier som har undersökt anhörigas och vårdpersonalens upplevelser Utveckling av sökstrategi Ämnesord användes i kombination med fritext vid sökningarna i databaserna CINAHL och PubMed. Genom att använda sig av ämnesord kan artikelns innehåll beskrivas och på så sätt får man en överblick över vad som är utmärkande i den aktuella artikeln. Vid fritextsökning görs en sökning över alla aktuella ord samt de ord som återfinns i abstraktet. Fritextsökning kan leda till att resultatet blir alltför omfattande med irrelevanta artiklar. Det kan medföra att resultatlistan innehåller flertalet artiklar där det använda sökordet endast finns med en gång i till exempel abstraktet (Karlsson, 2012). Enligt Willman m fl. (2011) är det en fördel att kombinera fritextord och ämnesord för att få en balans mellan sensitivitet och precision. Svenska MeSH via Karolinska Institutet användes för att hitta korrekta sökord i PubMed. I CINAHL användes Major Headings. Sökningarna utgick ifrån de tre huvudområdena: patienter med cancer, övergång från kurativ till palliativ vård och upplevelser. Vid de genomförda sökningarna har få MeSH-termer samt Major Headings kunnat finnas då de valda sökorden inte har haft någon motsvarighet i databasernas ordförråd. De förslag som uppkommit vid sökningar i MeSH-termer och Major Headings har lett till ett irrelevant och ohanterbart resultat. Därmed har de valda sökorden använts som fritextsökningar för att fånga resultat som svarar mot syftet (tabell 2 och 3). 8

10 Tabell 2. PubMed Sökblock Sökord MeSh-term Fritext Population Patienter med cancer Patients with cancer, cancer patients, living with cancer Område Övergång från kurativ till palliativ vård End of life discussion, communication with dying patients, terminal care discussion Resultat Upplevelser Attitude to death Experiences, lived experience Tabell 3. CINAHL Sökblock Sökord CINAHL Fritext Headings Population Patienter med cancer Cancer patients Patients with cancer, living Område Övergång från kurativ till palliativ vård Terminal care, terminally ill patients with cancer End of life discussion, communication with dying patients, terminal care discussion, terminal care conversation, transition to palliative care Resultat Upplevelser Attitude to death Experiences, patients perspective Booleska sökverktyg finns till för att kombinera olika söktermer och har använts vid sökningarna. Sökverktygen sammanbinder eller separerar söktermerna. Genom att kombinera verktygen på rätt sätt får man fram relevant litteratur och styr sökningens inriktning mot ett avgränsat område. De vanligaste sökverktygen är OR, AND och NOT (Willman m fl., 2011). I de utförda sökningarna har de booleska termerna OR och AND använts. Vid sökningarna söktes varje sökord var för sig för att sedan kombineras med termen OR för att bilda sökblock. Därefter har sökningar gjorts där varje sökblock har kombinerats med termen AND emellan. Söktermen OR skapar en bredare sökning medan termen AND fokuserar på att avgränsa området (Willman m fl., 2011). För ytterligare avgränsning och specificering av sökningarna användes filter i både CINAHL och PubMed för att bättre svara mot inklusions- och exklusionskriterierna. De filter som användes var: fulltext, abstrakt, publiceringsår samt engelska. Litteratursökning När valet av sökstrategi hade utformats gjordes informationssökningar. Enligt Karlsson (2012) kan man använda sig av flera sätt för att söka information: fritextssökning, manuell sökning, specialicerad sökning och browsing. Vid de gjorda informationssökningarna har fritext-, manuell- och specialicerad sökning använts. Sökningar i databaserna har utförts gemensamt. CINAHL De flesta databaserna har sitt eget system av ämnesord. Ämnesordsregistret ger förslag på andra ord som kan vara relevanta och användbara. Orden som kommer överst vid sökningen står för övergripande områden, medan de underliggande orden är mer specifika och ger färre träffar (Karlsson, 2012). I CINAHL kallas systemet med ämnesord för Cinahl Headings eller Major Headings och de ord som användes var cancer patients, terminal care, terminally ill patients och attitude to death. Cinahl Headings användes i kombination med 9

11 fritextord. Fritextorden var patients with cancer, living with cancer, end of life discussion, communication with dying patients, termincal care discussion, terminal care conversation, transition to palliative care, experiences och patients perspective. Efter blocksökningen lades följande filter till: fulltext, abstrakt, år samt engelska (tabell 4). Tabell 4. CINAHL Sökblock Söknummer Sökord Antal artiklar S1 Cancer patients [MH] S2 Patients with cancer S3 Living with cancer 1506 Population S4 S1 OR S2 OR S S5 Terminal care [MH] S6 Terminally Ill patients [MH] 7764 S7 End of life discussion 366 S8 Communication with dying patients 91 S9 Terminal care discussion 10 S10 Terminal care conversation 1 S11 Transition to palliative care 144 Område S12 S5 OR S6 OR S7 OR S8 OR S9 OR 10 OR S S13 Attitude to death [MH] 5425 S14 Experiences S15 Patients perspective 5173 Resultat S16 S11 OR S12 OR S S17 S4 AND S10 AND S Filter Fulltext, abstrakt, år , engelska 160 Pubmed I PubMed kallas ämnesorden för Medical Subject Headings (MeSH). Svenska MeSH har använts för att hitta rätt sökord i databasen (Karlsson, 2012). MeSH-termen som användes i PubMed var attitude to death och kombinerades med fritextorden patients with cancer, cancer patients, living with cancer, end of life discussion, communication with dying patients, terminal care discussion, experiences samt lived experience. Efter blocksökningen lades följande filter till: fulltext, abstrakt, år samt engelska (tabell 5). Tabell 5. PubMed Sökblock Söknummer Sökord Antal träffar #1 Patients with cancer #2 Cancer patients #3 Living with cancer Population #4 #1 OR #2 OR # #5 End of life discussion 2043 #6 Communication with dying patients 981 #7 Terminal care discussion[mesh] terminal care 1574 Område #8 #5 OR #6 OR # #9 Experiences #10 Lived experience 4061 #11 Attitude to death [MeSH] Resultat #12 #9 OR #10 OR # #13 #4 AND #8 AND # Filter Fulltext, abstrakt, år , engelska

12 Urval Vid val av relevanta artiklar har 281 titlar i de utförda databassökningarna granskats. Därefter valdes 167 studier bort utifrån titlarna och för bedömning av artiklarnas relevans lästes 114 abstrakt igenom. Artiklar med relevanta abstrakt granskades i sin helhet för att sedan inkluderas (tabell 6). Tabell 6. Urvalstabell Databas Datum Sökblock Filter Antal artiklar CINAHL Pubmed Patients with cancer AND end of transition to palliative care AND experiences Patients with cancer AND transition to palliative care AND experiences Full text, abstrakt, år , engleska Full text, abstrakt, år , engelska Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal använda artiklar Vid genomgång har de artiklar som inte uppfyllt inklusionskriterierna samt ej varit tillgängliga med fulltext via Malmö Högskolas bibliotek valts bort. Utav de 167 exkluderade artiklarna har en del valts bort på grund utav att de berört vårdpersonal och anhörigas perspektiv samt barn med cancer. De vetenskapliga artiklarna som har inkluderats i litteraturstudien följer IMRAD- kriterierna enligt Polit & Beck, (2014) och innefattar: introduktion, metod, resultat och diskussion. Manuell sökning En manuell sökning gjordes efter databassökningarna i CINAHL och PubMed och enligt Willman et al (2011) kan det ses som ett komplement till de specifika sökningarna i de valda databaserna. De nio utvalda artiklarnas referenslistor lästes igenom och en artikel som uppfyllde inklusions- och exklusionskriterierna hittades och inkluderades i litteraturstudien. Den manuella sökningen utfördes för att inte missa någon artikel som kunde vara relevant för litteraturstudien. Willman et al (2011) beskriver även att manuell sökning minskar risken för att gå miste om artiklar som kan vara av intresse. Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskning är ett sätt för att bedöma värdet av en studies kvalitet (Polit & Beck, 2014). Kvalitetsgranskning av studierna har genomförts och Willman et al, (2011) beskriver att en granskningsmall används som stöd för att undersöka studiens vetenskapliga kvalitet. Kvaliteten på de artiklar som följer inklusionskriterierna har bedömts och granskats. Det finns olika granskningsmallar för kvalitetsgranskning beroende på vald studiedesign. De utvalda artiklarna i den här litteraturstudien har granskats utifrån SBU:s granskningsmall: en mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik (bilaga 1). Kvaliteten på en studie kan bedömas som hög, medelhög eller låg. Den valda mallen innehåller granskning av studiens syfte, urval, datainsamling, analys och resultat (SBU, 2014b). De valda punkterna i SBU:s granskningsmall diskuterades noggrant för att tydliggöra innebörden. Därefter skedde modifiering av SBU:s granskningsmall och under rubriken resultat valdes punkt e bort. Punkten som exkluderades ansågs irrelevant då den utgick från en hypotes, vilket inte var aktuellt (bilaga 1). 11

13 Inledningsvis lästes artiklarna var för sig och granskningen har genomgående utförts gemensamt av författarna. Punkter i granskningsmallen diskuterades noggrant vid varje artikel för att garantera att de tolkades likadant. Willman m fl., (2011) beskriver att granskningen väger tyngre om den genomförs av två granskare som granskar utan att påverka varandra som sammanför sina tolkningar. Efter granskning av artiklarna bedömdes de utifrån låg, medium och hög kvalitet. Fem bedömdes vara av medelkvalitet, fyra av hög kvalitet och en av låg kvalitet, vilket resulterade i att de inkluderades. Det valda artiklarna redovisas vanligtvis i tabellform (a.a) och i den här litteraturstudien redovisas de i en artikelmatris. se bilaga 2. Analys Efter kvalitetsgranskning har materialet analyserats. Kvalitativ analys innefattar flertalet steg som en vägledning för att organisera och hantera den insamlade datan (Polit & Beck, 2014). Analys av de valda artiklarna har utförts utifrån Polit & Becks (2014) metod för utveckling av kategorischeman. Enligt Polit & Beck (2014) innefattar det första steget att göra en klassificering och registrering av materialet för att omvandla datan till en mer hanterbar enhet som sedan kan samlas in igen och granskas. Därefter sker utveckling av ett kategorischema och kodning av materialet utifrån de olika kategorierna. Genom att gå igenom materialet och identifiera dolda begrepp kan man få fram ett kategorischema med hög kvalitet. Det efterföljande steget till ett kategorischema innebär att materialet läses i sin helhet och kodas utifrån hur väl det stämmer med kategorierna. Vid det här steget kan det framkomma att det ursprungliga kategorisystemet var ofullständigt och nya kategorier kan således träda fram. Det är då av vikt att gå igenom det kodade materialet på nytt för att se om någon utav de nyuppkomna kategorierna ska läggas till (Polit & Beck, 2014). För en gemensam bearbetning av det insamlade materialet användes Google Drive. Det är en tjänst som tillhandahålls kostnadsfritt av Google där lagring av dokument kan ske. Andra personer kan bjudas in för att samarbeta och redigera den lagrade filen. Allting som utförs i dokumentet sparas kontinuerligt. På så sätt har materialet kunnat bearbetas individuellt också men samtidigt kunde författarparet följa varandra hela tiden. Färgkodning av materialet skedde först individuellt då författarna analyserade fem artiklar var. Därefter gick författarparet igenom samtliga artiklar och färgkoder tillsammans för en gemensam bedömning av materialet. Materialet arbetades igenom återigen och det blev då tydligt vilka underkategorier som gick ihop och vars likheter kunde sammanställas. De olika underkategorierna tilldelades nya färgkoder. Därmed kunde gemensamma kategorier uppträda och titlar valdes till respektive kategori. Efter färgkodningen klipptes delar av innehållet ut från de olika färgkoderna och klistrades in i ett nytt dokument på Google Drive. Därefter blev det tydligare att se helheten i materialet. Det framkom att kategorierna var otillräckliga och därmed trädde en ny kategori fram. Slutligen sammanställdes det bearbetade materialet gemensamt. 12

14 RESULTAT I det här avsnittet redovisas litteraturstudiens fynd. Den genomförda analysen resulterade i tre kategorier med underkategorier (tabell 7). Tabell 7. Översikt av kategorier. Skiftande känslor o Förlust av självkänsla och autonomi o Balansgång mellan hopp och förtvivlan o Att bli medveten om sin prognos Coping o Att acceptera o Att vilja veta o Förnekelse Påverkan på o Rädsla för att bli beroende av andra närstående o Stöd från närstående Skiftande känslor Till kategorin skiftande känslor uppkom tre underkategorier: förlust av självkänsla, balansgång mellan hopp och förtvivlan samt att bli medveten om sin prognos. Förlust av självkänsla och autonomi Patienterna uttryckte känslor av förlust och sårbarhet som en följd av sina sjukdomstillstånd oavsett var i sjukdomsförloppet de befann sig. Känslor av hjälplöshet och förödmjukelse var vanligt förekommande. Patienterna uttryckte även en känsla av att de förlorat sig själva och allt som berörde deras självkänsla innan sjukdomen (Philip et al, 2013). För en del patienter var det som att kliva in i en helt ny värld när de fick reda på att de hade cancer. Framtiden som de hade tagit för given blev plötsligt osäker och alla planer fick göras om eller ställas in. Genom att de inte längre såg någon framtid så kände patienterna att deras existens var förlorad (Ellingsen et al, 2013). De fysiska försämringarna hos patienterna, som gjorde att de inte kunde klara sig själva, var en bidragande orsak till förlorad självkänsla (Ryan, 2005; Philip et al, 2013). Det var svårt för patienterna att acceptera förändringar såsom att de inte längre kunde arbeta, köra bil eller utföra hushållssysslor. Det resulterade i att patienterna kände att de förlorat sin självständighet och blev en daglig påminnelse om hur utsatta de var. Det fanns svårigheter att brottas med dagligen, dels försämringen men också funktionshindren (Philip et al, 2013). Att förändras och vara beroende av hjälp från omgivningen ledde till att patienterna kände sig isolerade och ensamma. Det blev en daglig påminnelse för dem att de var i en utsatt situation vilket ledde till sänkt självkänsla (a.a). Balansgång mellan hopp och förtvivlan Övergånen till palliativ vård skapade hos en del patienter rädsla eftersom palliativ vård förknippades med döden. Genom att inse att vården inte längre var livsförlängande och botande utan istället livsförbättrande och lindrande blev en del patienter rädda och oroliga (MacArtney et al, 2015). Smärta blev för en del patienter en påminnelse om att de var sjuka och skapade ångest och oro. Det blev en balansgång mellan hopp och förtvivlan (Coyle, 2006). 13

15 Övergången till palliativ vård ingav trygghet för många av patienterna som kände sig lättade över att de hade någonstans att tillbringa sin sista tid. För patienterna var det även en plats där de kände sig välkomna och fick hjälp med smärtlindring (MacArtney et al, 2015). Enligt Janssen & MacLeod (2010) uttryckte en del patienter att läkarna inom den palliativa vården underlättade övergången genom att de tycktes ha ett personligt intresse för patienterna. Läkarna inom den palliativa vården var även insatta i tekniska detaljer och hade tid för att sitta ner och samtala med patienterna. Patienterna uttryckte att läkarna inom den palliativa vården var goda lyssnare, vilket flera av patienterna tyckte var en betydande del inom den palliativa vården (a.a). Genom att tro på Gud upplevde en del patienter sin sista tid utan oro och rädsla och döden välkomnades med hopp om att befrias från smärta. En patient uttryckte splittrade känslor mellan sin tro och oro över att dö, vilket resulterade i ilska (Coyle, 2006). För de patienter som insett att de inte skulle tillfriskna så fanns det en önskan om en snabb död eftersom det ansågs enklare både för dem själva och familjen (Ryan, 2005). Att bli medveten om sin prognos Genom att få en prognos upplevde patienterna nedstämdhet, rädsla och chock (Horne et al, 2011) För de patienter som blev delgivna att deras tid var begränsad innebar det inte automatiskt att de ville veta exakt hur lång tid de hade kvar. Det upplevdes onaturligt och frustrerande eftersom ingen egentligen ville veta hur lång tid de hade kvar (Ellingsen et al, 2013). Osäkerhet, besvikelse och frustration över misslyckade behandlingar var känslor som flertalet av patienterna upplevde efter att de fått sin prognos (Philip et al, 2013). För de patienter som levde längre än deras förmodade prognos uppkom känslor som ilska och frustration samt ett minskat förtroende för läkaren som meddelat prognosen (Horne et al, 2011). En del patienter uttryckte att de genom att bli medvetna om döden och framtidens oklarhet förändrade attityd från förhoppningsfull till att enbart fokusera på nuet, vilket även skapade fokus kring tidens betydelse. Det blev inte längre aktuellt att planera framtiden och det ledde till att möten med andra människor blev svårare. Patienterna uttryckte att de inte hade någon framtid vilket skapade en sårbarhet hos dem (Ellingsen et al, 2013). Coping Kategorin coping baserades på följande underkategorier: att acceptera, att vilja veta och förnekelse. Att acceptera För en del av patienterna innebar deras sjukdomstillstånd att de uppskattade saker som tidigare inte ansetts viktiga. Genom att göra det bästa av situationen och anpassa sig till rådande omständigheter fann patienterna ett sätt att klara av vardagen. En av patienterna beskrev att genom att inse att slutet är nära så sluter man fred med sig själv. Det beskrevs även att tron på Gud var ett sätt att hålla rädslan borta och skapade hopp om att komma till en bättre plats utan smärta (Ryan, 2005). Palliativ vård var en möjlighet för patienterna att få hjälp med smärtlindring och medförde en lättnad över att ha någonstans att vara. Smärtlindring var en av de faktorer som gjorde övergången från kurativ till palliativ vård lättare. Majoriteten av patienterna menade även att övergången hjälpte till att utveckla en positiv syn på vad som var möjligt gällande livsförbättring. Den kurativa behandlingen upplevdes som ett desperat försök eftersom patienterna till slut insåg att den så småningom inte gav något resultat. En patient uttryckte att jakten efter kurativ vård inte ledde framåt och accepterade 14

16 så småningom att det inte ledde till ett tillfrisknande. Inom den palliativa vården gavs istället möjlighet att få tillbaka sin värdighet och känna sig mänsklig igen, vilket även var en trygghet för patienterna som kände sig välkomna när de själva behövde det. Palliativ vård beskrevs samtidigt som en möjlighet till ett bättre men kortare liv med fokus på livskvalitet (McCartney et al, 2015). Övergången till palliativ vård gjorde det möjligt för patienterna att säga farväl till de närstående och samtidigt knyta ihop säcken (Broom & Kirby, 2012). Att vilja veta Den absoluta sanningen var betydelsefull för många utav patienterna som på så sätt inte kunde fly från verkligheten. Patienterna menade att genom att vara realistiska så ingav sanningen en känsla av att ha kontroll vilket fick dem att känna sig säkra och lugna. Genom att bli medvetna om sanningen kunde de planera för sin återstående tid på ett sätt som de valde själva, till exempel hur de skulle förbereda familjen för framtiden. Sanningen var också ett sätt att undkomma de falska förväntningar som hade skapats enbart för att skydda dem (Friedrichsen et al, 2010). Patienterna skiftade fokus från framtiden till att enbart fokusera på nuet när de blev medvetna om att de inte hade lång tid kvar att leva (Ellingsen et al, 2013). Det ledde till att tiden blev värdefull för patienterna som uttryckte att de började uppskattade saker som de tidigare tagit för givet (a.a). En patient kom till freds med sig själv genom att inse att slutet var inom räckhåll (Ryan, 2005). Förnekelse Det framkom att en del patienter ville fortsätta precis som vanligt genom att skjuta fram tanken på sin död och istället möta döden när det väl var dags (Coyle, 2006; Horne et al, 2011). Det framkom att patienter fokuserade på framtiden genom att planera till exempel resor och högtider och på så sätt undvek tankar beträffande döden (Horne et al, 2011). Diskussioner kring framtiden var något som många vägrade att delta i eftersom det ansågs irrelevant och var ett känsligt ämne att prata om. En del patienter uttryckte att de inte ville leva med en dödsdom eftersom det kunde påverka deras förmåga att fokusera på det positiva (a.a). Patienter beskrev att de inte ville veta sin prognos eftersom smärtan i sig var en påminnelse om att sjukdomen förvärrats (MacArtney et al, 2015). Det var svårt för en del patienter att acceptera att palliativ vård var det enda alternativet eftersom många hade uppfattningen om att palliativ vård enbart innebär att man ska dö. Övergången till palliativ vård var även en bekräftelse på att slutet kunde vara nära (MacArtney et al, 2015; Ellingsen et al, 2013). För de patienter som accepterat att palliativ vård var den enda möjligheten kunde problem ändå uppstå på grund av familjens motvilja mot att inse i vilket tillstånd patienten var samt acceptera övergången till palliativ vård (MacArtney et al, 2015). Påverkan på närstående Familjens betydelse resulterade i två underkategorier; rädsla för att bli beroende av andra och stöd från närstående. Rädsla för att bli beroende av andra En del patienter uttryckte att de ville vara kvar hemma istället för att gå över till palliativ vård men samtidigt ville de inte vara en börda för familjen (Broom & Kirby, 2012; Luijkx & Schools, 2011). Övergången till palliativ vård var komplicerad för patienterna. Skuldkänslor förekom då patienterna uttryckte att de 15

17 kände skuld över att vara en börda för familjen. Det var plågsamt för patienterna att vänta på att dö och att behöva se hur familjen påverkades. Patienterna uttryckte att dödsförloppet på så sätt var elakt mot de anhöriga (Broom & Kirby, 2012). Philip et al (2013) visade att flertalet patienter uttryckte rädsla för att bli en börda för familjen, vänner och sjukvårdspersonal. En del försökte hålla ut utan hjälp från andra, särskilt patienter utan en närvarande partner. Patienterna begränsade sina förfrågningar om hjälp från familj och vårdpersonal för att undvika att vara för krävande. Patienterna upplevde att om de var för krävande så skulle de inte få hjälp och stöd när de väl behövde det (a.a). Det framkom att det var svårt för en del patienter att ta beslut om att gå över till palliativ vård, då det blev verkligt för dem att de skulle dö. När patienterna befann sig hemma så kunde de förtränga tankar kring döden (Luijkx & Schools, 2011). En patient ville gå över till palliativ vård för att inte belasta sin partner med all den extra utrustning som skulle komma att behövas i hemmet (Philip et al, 2013). En del patienter var uppmärksamma på om deras anhöriga visade tecken på emotionell eller fysisk utmattning och kände då att de var en belastning för familjen (Coyle, 2006). I studien av Horne et al, 2011 framkom det att oro för familjen visade sig ha betydelse gällande planer för framtiden. En del patienter uppgav att de inte ville planera för framtiden eller valde att göra upp planer utan familjens vetskap för att inte skapa oro eller stress. En del patienter valde att ta beslut gällande främst ekonomi för att inte belasta familjen ekonomiskt i framtiden. Det var en del som gärna ville diskutera framtiden, men patienterna kände att de lämnade familjen isolerad och det skapade ett motstånd gentemot diskussioner kring framtiden (a.a). Stöd från närstående De patienter som hade en närvarande partner upplevde tacksamhet och glädje över att ha någon som var till hjälp vid kontakt med vårdpersonal (Philip et al, 2013). För flertalet av patienterna var det en trygghet att ha en närvarande partner eller familj. Det framkom även att patienterna ansåg att det var viktigt att ha tillgång till vård inom räckhåll, både från personal och anhöriga (Luijkx &Schols, 2011). Vid beslutsfattande var det en del patienter som uttryckte en önskan om att familjen skulle få vara delaktig, vilket gjorde att ansvaret delades inom familjen och skapade en starkare gemenskap (Coyle, 2006). DISKUSSION Litteraturstudiens valda metod och resultat diskuteras nedan. Metoddiskussion Den genomförda metoden beskrivs stegvis. Planering Willmans et als (2011) plan användes i utförandet av litteraturstudien. De fyra stegen användes för planering av litteratursökning (a.a). Det ansågs som en styrka att utgå från en förutbestämd plan då det gav en tydlig struktur och var en god 16

18 vägledning för att inte gå miste om viktiga delar. POR användes enligt Willman et al (2011) för att avgränsa forskningsproblemet och göra det mer specifikt. Det ansågs vara en styrka då POR användes för att göra det tydligt vilka sökblock som litteraturstudien utgick ifrån samt var ett sätt att tydliggöra syftet. Genom PORmodellen kunde de tre områdena patienter med cancer, övergång från kurativ till palliativ vård och upplevelser skapas. Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier användes för att fokusera på relevanta studier som anpassades utifrån syftet. Det var även ett sätt för att avgränsa sökningarna och få fram en hanterbar mängd som lämpar sig för granskning (Willman et al, 2011). Det ansågs som en styrka att använda sig av inklusionskriterier då forskningsområdet kunde avgränsas och icke aktuella studier sorteras bort. Exklusionskriterier var ett sätt att ytterligare begränsa litteraturstudien utifrån syftet. Vid några inledande sökningar som gjordes för att hitta studier gällande patienter med cancer blev det tydligt att flertalet studier utgick från vårdpersonalens och de anhörigas perspektiv. Det blev därför tydligt att använda ett exklusionskriterium som uteslöt vårdpersonal och anhöriga då studien utgår från patienternas upplevelser. Det ansågs var en styrka att begränsa studien med hjälp av ett exklusionskriterium. Kvalitativ metod har använts då syftet var att undersöka patienters upplevelser vilket ansågs vara en styrka för litteraturstudiens resultat. Enligt Henricson & Billhult (2012) syftar kvalitativ design till att studera individers levda erfarenheter och fenomen. De valda studierna från databassökningarna har endast hämtats från Malmö Högskolas bibliotek då det var lätt att tillgå som studenter via Malmö Högskola. Det ansågs vara en svaghet då relevanta studier kan ha missats. De studier som endast var tillgängliga genom beställning exkluderades på grund utav tidsbrist då leveranstiden var cirka två veckor. Det ansågs vara en svaghet att välja bort beställningsbara studier då relevanta studier kan ha missats. Tidsaspekten var en faktor som begränsade även litteraturstudiens sökningar och kan ses som en svaghet då endast begränsad tid kunde läggas på sökningar. Studier gällande andra områden än den allmänna sjuksköterskans arbete har exkluderats. Det ansågs vara en svaghet då material kan ha missats genom att välja bort specialistområden för den legitimerade sjuksköterskan. Då litteraturstudien har utgått från patienternas upplevelser så har studier utifrån vårdpersonal och anhöriga valts bort, vilket kan ses som en svaghet eftersom studier utifrån de kategorierna har återfunnits i flertalet sökningar. Litteratursökning Vid litteratursökning användes databaserna CINAHL och PubMed. Det ansågs vara en styrka då samtliga databaser berör sjuksköterskans huvudområde och stämmer överens med studiens inriktning. På grund av tidsbrist och otillräcklig kunskap har databasen PsychINFO inte använts, vilket kan ha lett till att relevanta studier har missats. Det sågs därmed som en svaghet då PsychINFO är en databas med fokus på psykologi vilket kan lämpa sig väl vid studier med inriktning på människors upplevelser. Tidigt i arbetet med litteratursökningar bokades en träff vid Malmö Högskolas bibliotek för att erhålla kunskap om databassökningar, vilket sågs som en styrka. Willman et al, (2011) beskriver att det är en fördel att få hjälp med sökningar för att hitta en bra sökstrategi. 17

19 Vid sökningar i databaserna har ämnesord i kombination med fritext använts. Enligt Willman et al (2011) är det en styrka att kombinera fritextord och ämnesord för att få en balans mellan sensitivitet och precision. Dock har få MeSH-termer och Major Headings gått att finna då flertalet av sökorden inte har haft någon exakt motsvarighet i databasernas ordförråd, vilket har varit en svaghet. Det resulterade i att vid sökningar i databaserna användes fler fritextord än ämnesord. Det kan ses som en svaghet då fritextsökning enligt Karlsson (2012) kan leda till att resultatet blir alltför omfattande. Flertalet sökningar har gjorts för att hitta den bästa kombinationen av sökord, vilket var en tidskrävande process. En del ämnesord valdes bort på grund av att irrelevanta områden kom upp som inte berörde litteraturstudiens syfte. Till exempel valdes ämnesordet neoplasm bort då det gav ett resultat som främst berörde fakta om sjukdomen cancer både anatomiskt och fysiologiskt. Det ansågs vara irrelevant då fokus var på patienternas emotionella upplevelser och inte sjukdomen cancer i sig. Det kan ha varit en svaghet att exkludera flera ämnesord då det kan leda till att material kan gå förlorat. En pilotsökning utfördes tidigt i arbetet vilket ansågs vara en styrka då författarparet kunde få en uppfattning om vad som fanns att tillgå. Vid närmare efterforskningar framkom det att studierna som funnits inte var tillräckligt relevanta. Det blev därför aktuellt att omformulera syftet som gjorde det möjligt att finna relevanta studier. De booleska sökverktygen OR och AND har använts för att kombinera olika söktermer. Det ansågs vara en styrka då Willman et al (2011) skriver att det är ett sätt för att avgränsa sökningens inriktning. Sökverktyget NOT valdes bort för att inte göra ytterligare begränsningar som kunde påverka resultatet. Filter användes i både CINAHL och PubMed för ytterligare avgränsning av sökningarna och för att bättre kunna besvara inklusions- och exklusionskriterierna. Fulltext, abstrakt, publiceringsår samt studier på engelska var de filter som användes. Det kan vara en svaghet att använda sig av engelska då feltolkningar kan göras vid översättning till svenska. Användningen av trunkering (*) på ordet experience har exkluderats då det vid en snabbsökning gav ett ohanterbart och irrelevant resultat. Kvalitetsgranskning Enligt Polit & Beck (2014) är kvalitetsgranskning ett sätt för att bedöma värdet av en studies kvalitet. De valda studierna som följer inklusionskriterierna har bedömts och granskats enligt SBU:s granskningsmall (2014a). Det ansågs var en styrka att följa en mall för att på så sätt göra det tydligt vilka delar som ska granskas. Det kunde även ses som en svaghet att använda en färdig granskningsmall då inte alla punkter var relevanta för granskning av studierna. Granskningsmallen har modifierats, vilket däremot kan ses som en styrka eftersom mallen då är anpassningsbar efter studierna. Användning av den valda granskningsmallen kan anses vara en svaghet då det är upp till författarparet att själva göra bedömningen gällande studiernas kvalitet, istället för att utgå från en redan bestämd poängskala. De studier som inkluderades redovisades i artikelmatriser vilket ansågs vara en styrka då det ger en överblick över de valda studierna. Studierna har först granskats enskilt av författarparet och sedan tillsammans för att slutligen få ihop en gemensam tolkning vilket ansågs vara en styrka. Willman 18

20 et al, (2011) menar att granskningen får större tyngd när två eller fler utför granskningen. Flertalet av de valda studierna ansågs hålla medel-hög kvalitet och studier med endast låg kvalitet exkluderades, vilket ansågs vara en styrka eftersom litteraturstudiens kvalitet då ökade. En manuell sökning gjordes för att komplettera de redan utförda sökningarna, det sågs som en styrka då Willman et al (2011) menar att man på så sätt minskar risken för att förlora intressanta artiklar. Analys Analys av de valda studierna har utförts enligt Polit & Becks (2014) metod med utveckling av kategorischeman. Det ansågs vara en styrka att använda kategorischeman då det blev tydligt och strukturerat. Kategorischeman gjorde det även möjligt att få en överskådlig blick över materialet. Materialet undersöktes genomgående noggrant då fokus låg på att hantera material som endast svarade på syftet. Resterande data exkluderades. Färgkodning av materialet genomfördes först individuellt för att få två olika synvinklar på materialet och därefter sammanfördes det färgkodade materialet för att jämföras och komma fram till en gemensam bedömning. Färgkodning av materialet ansågs vara en styrka då det blev tydligt att finna likheter som uppträdde och därmed underkategorier. Därmed uppträdde gemensamma kategorier. Genom att följa Polit & Becks (2014) metod i att på nytt gå igenom det kodade materialet kunde en ytterligare kategori finnas. Det sågs som en styrka då den sista kategorin kan ha missats vid första genomgången av materialet. Analys av materialet gjordes i Google Drive, vilket ansågs vara en styrka eftersom det underlättade åtkomsten för författarparet, samt gjorde det möjligt att arbeta åtskilda i de fall det har behövts. Dock kan det vara en svaghet att använda sig av Google Drive när det gäller arbetets layout eftersom det inte följer samma format som Word. Svagheter kunde ses vid analysen då samtliga studier är skrivna på engelska och översättningen till svenska inte är exakt och det inte finns exakta motsvarigheten i svenska. Pålitlighet, trovärdighet och överförbarhet Inom kvalitativ forskning används begreppen pålitlighet, trovärdighet och överförbarhet. För att stärka resultatets pålitlighet och trovärdighet är det nödvändigt med en noggrann beskrivning av analysarbetet. Trovärdighet innebär att forskaren styrker sina ställningstaganden genom hela forskningsprocessen (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). I den här litteraturstudien har analysarbetet skett gemensamt. Enligt Lundman & Hällgren Graneheim (2008) ökar trovärdigheten om två forskare går igenom analysen gemensamt. Överförbarhet beskriver i vilken utsträckning resultatet kan föras över till andra grupper eller situationer. Genom en noggrann beskrivning av urval, deltagare, datainsamling, analys och de omständigheter som utgör sammanhanget för studien kan man underlätta bedömningen av överförbarhet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). Vid kvalitativ forskning bör forskaren fundera över graden av överensstämmelse i den insamlade informationen. Forskaren bör jämföra det insamlade materialet med det som forskaren vill fånga (Forsberg & Wengström, 2013). Resultatet visade att de valda studierna svarade mot syftet i den här litteraturstudien. 19