SJUKSKÖTERSKANS MÖTE MED DÖENDE PATIENTER.

Transkript

1 SJUKSKÖTERSKANS MÖTE MED DÖENDE PATIENTER. EN LITTERATURSTUDIE OM HUR OMVÅRDNADEN AV DÖENDE PATIENTER UPPLEVS OCH HANTERAS AV SJUKSKÖTERSKAN JOHANNA ERLSTRÖM DORIS PORTER Examensarbete I omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet Maj 2018 MalmöUniversitet Hälsa och samhälle Malmö

2 SJUKSKÖTERSKANS MÖTE MED DÖENDE PATIENTER. EN LITTERATURSTUDIE OM HUR OMVÅRDNADEN AV DÖENDE PATIENTER UPPLEVS OCH HANTERAS AV SJUKSKÖTERSKAN JOHANNA ERLSTRÖM DORIS PORTER Erlström, J & Porter, D. Sjuksköterskans möte med döende patienter. En litteraturstudie om hur omvårdnaden av döende patienter upplevs och hanteras av sjuksköterskan. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmo universitet: Fakulteten fo r Ha lsa och samha lle, Institutionen fo r, va rdvetenskap, ABSTRAKT Bakgrund: Sjuksköterskan har många olika arbetsuppgifter och att vårda döende patienter, är något som en del sjuksköterskor kommer att träffa på någon gång under sin karriär. Att vårda döende patienter påverkar sjuksköterskan, särskilt de som inte har varit med om detta tidigare. Syfte: Syftet med denna studie var att sammanställa tidigare kvalitativa empiriska studier om hur sjuksköterskan upplever och hanterar mötet med döende patienter. Metod: En litteraturstudie utfördes med tio kvalitativa empiriska intervjustudier som beskriver sjuksköterskans perspektiv på att vårda döende patienter. Datan insamlades genom databaserna CINAHL och PubMed och de relevanta artiklarna granskades av en mall från statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). De valda artiklarna till resultatet analyserades genom datakategorisering. Resultat: Fyra teman identifierades; Att känna emotionell stress, Att använda copingstrategier, Existentiella tankar hos sjuksköterskan och En önskan att vara expert. Under temat Att anva nda copingstrategier, uppkom fyra subteman; Att ha na gon att prata med, Att skydda sig själv, att kunna koppla av och Att ha en andlig tro. Konklusion: Sjuksköterskan upplever att arbetet med att vårda döende patienter är påfrestande. De känner sig stressade i mötet med dessa patienter och det kunde ibland leda till utbrändhet. Detta var mer frekvent hos oerfarna sjuksköterskor. Därför har många sjuksköterskor nyttjat olika copingstrategier, som; stöd från familj, kollegor och vänner, andlig tro, gränssättning och genom att sjuksköterskan utvecklade sina kompetenser inom vård av döende patienter. Detta minskade risken för emotionell stress. Nyckelord: Coping, kompetensutveckling, sjuksköterskans perspektiv, vård, vård av den döende patienten 1

3 NURSES ENCOUNTER WITH DYING PATIENTS. A LITERATURE REVIEW ON HOW THE CARE OF DYING PATIENTS IS EXPERIENCE AND MANAGE BY THE NURSE JOHANNA ERLSTRÖM DORIS PORTER Erlström, J & Porter, D. Nurses meeting with dying patients. A literature review on how the care of dying patients is experience and manage by the nurse. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, ABSTRACT Background: Caring for patients in the final stage of life, is something that some nurses will encounter at some time during their career. This has certain effects on nurses who have not previously been involved in this type of situation. Aim: The purpose of this study is to compile previous qualitative empirical studies on how the nurse experience and manage the meeting with dying patients. Methods: A litterature review was conducted with ten qualitative emperical interviews that described the nurse s perspective of caring for patients in the final stages of life. The data was collected through the databases: CINAHL and PubMed. The relevant articles were reviewed by Swedish agency for health technology assessment and assessment of social services. The selected articles were analysed by data categorization. Results: Four themes were identified; To feel compassion fatigue, Taking on coping strategies, Existential thoughts of the nurse & Wishing on becoming an expert. Under the theme of Taking on coping strategies, four subthemes emerged; To have someone to talk to, To be able to protect yourselves, To be able to relax and To having spiritual beliefs. Conclusion: Nurses experience that caring for patients in the final stage is stressful and could sometimes lead to burnout. This was more common with inexperienced nurses. Therefore, many nurses used coping strategies, such as; support from family, colleagues and friends, spiritual beliefs, boundaries and developing nurses skills in care of the final stage of life. This reduced the risk of developing compassion fatigue. Keywords: Competence development, Coping, End of life care, Nurses perspective, Palliative care 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 5 BAKGRUND... 5 Den döende patienten... 5 Att vårda en döende patient...6 Sjuksköterskans copingstrategier... 6 Andra studier om vård av döende patienter från sjuksköterskans synvinkel... 7 PROBLEMFORMULERING... 8 SYFTE... 8 METOD... 8 Litteratursökning... 8 Inklusions- och exklusionskriterier Relevans och kvalitetsgranskning Dataanalys RESULTAT Att känna emotionell stress Att använda copingstrategier Att ha någon att prata med Att kunna skydda sig själv Att kunna koppla av Att ha en andlig tro Existentiella tankar hos sjuksköterskan Att utveckla sina kunskaper DISKUSSION Metoddiskussion Databaser Litteratursökning Inklusion/exklusionskriterier Urval Analys- och kvalitetsgranskning Resultatets överförbarhet Resultatdiskussion Stressorer hos sjuksköterskan Sjuksköterskans tankar om döden Stöd för sjuksköterskan i sitt arbete Sjuksköterskans relation till patienten Att kunna koppla av

5 En önskan av att utveckla sina kunskaper KONKLUSION FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE REFERENSER BILAGA 1: LITTERATURSÖKNING, PubMed BILAGA 2: LITTERATURSÖKNING, CINAHL BILAGA 3: LITTERATURSÖKNING, SAMMANSTÄLLNING BILAGA 4: SUB:s GRANSKNINGSMALL BILAGA 5: SBU:s KRITERIER FÖR LÅG-, MEDELHÖG- OCH HÖG KVALITÉ PÅ VETENSKAPLIGA ARTIKLARr BILAGA 6: ARTIKELMATRISER

6 INLEDNING Livet har en början och ett slut. Mer än människor dör varje år i Sverige och ca.80 % av dessa har varit i behov av att vårdas palliativt (Socialstyrelsen 2013). Den grundutbildade sjuksköterskans arbete inkluderar att ge en adekvat omvårdnad till alla patienter (Karlsson m.fl. 2017). Arbetet inkluderar bland annat att ta hand om döende patienter vilket ibland kan upplevas som svårt (a.a.). Denna litteraturstudie har genomförts genom att sammanställa tidigare kvalitativa empiriska studier, om hur sjuksköterskan upplever och hanterar mötet med döende patienter. BAKGRUND Begreppet död beskrivas enligt Widell (2003) som den tidpunkt då livet bestämt upphör. Detta innebär att kroppens hjärna inte längre kan koordinera kroppens alla funktioner, exempelvis näringsupptag, utsöndring och psykisk aktivitet (Widell 2003). Kroppen visar även en upphävd andning, hjärtstillestånd och avsaknade reflexer. Döden är något förutbestämt då kroppens olika celler och organ försämras genom livet. Denna process ökar med stigande ålder och av olika sjukdomstillstånd (a.a.). Den döende patienten Människor som dör idag i Sverige har medellivslängden på 82 år, 2015 (Statistiska centralbyrån 2017). Kvinnor har en högre medellivslängd än män. Kvinnors medellivslängd år 2015 var 84,0 och män var på 80,4 år. Den vanligaste orsaken till att människor dör i Sverige är sjukdomar i cirkulationsorganen, exempelvis stroke och hjärtsvikt. Andra sjukdomar som också ökar dödligheten är psykiska sjukdomar och beteende störningar, exempelvis demens (a.a.). Döende människor kan befinna sig på många olika platser, exempelvis i hemmet, på sjukhus och inom palliativa vårdenheter (Eckerdal 2012). Döende patienter kan ha behov av palliativ vård då sjukdom inte längre går att bota (a.a.). Begreppet Palliativ kommer fra n det latinska ordet Pallium, vilket menas med mantel (Brülde 2003). Begreppet fokuserar mer på att lindra lidande istället för att bota sjukdom. Denna vård är något som planeras då en patient med en sjukdom bedömts ha övergått till ett palliativt stadium (a.a.). Detta diskuterar läkaren i samråd patienten då patienten har en kort levnadstid kvar. Denna tid kan sträcka sig från några veckor, månader till år (a.a.). Härmed finns det utrymme för planering av den kommande vården (Widell 2003). Döende patienter kan vårdas på Hospice (Eckerdal 2012). Denna vårdenhet användes tidigare för de som befann sig i livets slutskede och målgruppen var under många år döende cancerpatienter. Nu har hospicevården vidgat sig ytterligare och kan även inkludera patienter med andra obotliga sjukdomar, som Amyotrofisk lateralskleros (ALS), hjärtsvikt, Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) och andningsinsufficienser m.fl. (Eckerdal 2012). Många döende patienter befinner sig på Hospice, men det är enbart en liten del av alla dödsfall som inträffar där. Dödsfall kan inträffa exempelvis i hemmet och andra vårdinstanser utanför Hospice (a.a.). Enligt Eckerdal (2012) ska en patient få en adekvat vård oavsett vart patienten befinner sig i livet. Enligt en annan studie av Kastbom m.fl. (2016) beskriver författarna vikten med att ge en omsorgsfull vård. Detta gav varje patient möjligheten till önskemål om hur deras sista dagar skulle se ut, samt hur de vill att vårdpersonalen ska förhålla sig till detta (Kastbom m.fl. 2016). Kommunikationen mellan patienten, deras närstående och inom vårdteamet är en 5

7 grundläggande faktor för en optimal vård för den döende patienten. Härmed är det viktigt att se patienten som en helhet och att ha en god kommunikation sinsemellan. Detta medföra tilltro till sjuksköterskan och därmed chansen till en god bortgång för patienten (a.a.). Att vårda en döende patient Sjuksköterskan arbetar utifrån International council of nurses (ICN) etiska kod. Detta innebär att sjuksköterskan ska jobba med att främja hälsan, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening 2014). Behovet av omvårdnaden är universellt och omvårdnaden ska ges på ett respektfullt sätt, oberoende av tro, kulturell eller etnisk bakgrund m.fl. (a.a.). Sjuksköterskan använder sig även av en vårdprocess för att uppfylla en adekvat omvårdnad för patienten (Eriksson 2004; Florin 2014). Det finns fem olika steg i denna process; datainsamling, omvårdnadsdiagnos, planering, genomförande av åtgärder och omvårdnadsresultat (Florin 2014). Datainsamling handlar om att insamla data om patientens hälsotillstånd. Detta utgör en grund för den kommande planeringen och sjuksköterskan fastställer en omvårdnadsdiagnos. Vidare uppgörs en plan där sjuksköterskan använder sig utav erfarenhetsbaserad kunskap och forskning för att hjälpa patienten att eventuellt återfå hälsa inom en viss tidsram. Vidare genomförs de planerade omvårdnadsåtgärder. Efter den utgångna tidsramen utvärderas patientens hälsotillstånd och förbättringsarbete (a.a.). Enligt hälso- och sjukvårdslagen 2017:30 (HSL), 3 kap 1 är målet att ge en god hälsa och vård på lika villkor för alla människor. Denna vård ska också ges med respekt då alla människor är lika mycket värda. Lagen tar även upp att de som har störst behov till vård ska få tillträde till hälso- och sjukvården (a.a.). Den etiska koden lyfter även fram den omfattande rollen som sjuksköterskan har inom sitt yrke (Svensk sjuksköterskeförening 2014). Sjuksköterskan som arbetar utanför palliativa vårdenheter, riktar sig in på att försöka bota det sjuka hos patienten (Svensk sjuksköterskeförening 2014). Detta skiljer sig från palliativa vårdenheter då målet är att lindra lidande istället för att bota det sjuka (Eckerdal 2012). Det är då mycket viktigt med symtomlindring då patienten är nära döden (Ternestedt m.fl. 2017). Sjuksköterskan ska även stärka och stötta patienterna oavsett hur sjuka de är (Friedrichsen 2012). Det är även viktigt för sjuksköterskan att ta hänsyn till att patienten kan känna smärta i olika former, exempelvis psykiskt, socialt och andligt lidande (SOU 2001:6). Död av en patient kan komma oväntad på exempelvis en akutvårdsavdelning. Detta i form av akut hjärtinfarkt eller olycksfall i trafiken. Sjuksköterskan och andra vårdprofessioner som exempelvis läkare och undersköterskor, ska ha ett palliativt förhållningssätt till patienten och dess närstående (a.a.). Därmed kan det vara svårt för sjuksköterskan att ge patienten en god död (Kastbom m.fl. 2016). Sjuksköterskans copingstrategier Människor använder omedvetna försvarsmekanismer, så kallade copingstrategier, för att kunna hantera känslomässigt påfrestande livssituationer (Sand & Strang 2014). Dessa strategier hjälper till att förstå tillvaron så att den blir hanterbar. Genom att betona det som är positivt och tona ner det som är negativt minskas problemen. Copingstrategier formas redan vid barnaåren, men utvecklas genom hela livet utifrån nya erfarenheter. Strategierna påverkas både av personliga upplevelser och kulturella värderingar (a.a). Berland m.fl. (2008) studerade sjuksköterskor som arbetade inom den palliativa vården på olika vårdenheter. De kom fram till att många sjuksköterskor ansåg att det var hög arbetsbelastning och detta var ett problem då de lätt kunde känna sig stressade (Berland m.fl. 2008). Detta kunde då även påverka patientsäkerheten. Många sjuksköterskor kände att de 6

8 inte fick tillräckligt med tid för att utföra sitt arbete. Dock när de försökte utföra sitt arbete i lugn och ro, betraktades de som långsamma. Stressen påverkade mer de sjuksköterskor som var nya inom området. Något som sjuksköterskorna i studien önskade var att få mer tid att utföra sitt arbete för att bidra med en mer patientsäker vård. Studien visade även att olika copingstrategier, exempelvis socialt stöd från kollegor var positivt vid rätt tillfälle (a.a.). Vidare skriver Peterson m.fl. (2010) om hur sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter söker stöd för att hantera dödsfall hos patienter. Många sjuksköterskor upplever att det kan vara svårt att arbeta med döende patienter, då de upplever ett stressmoment när de vårdar dessa patienter (Peterson m.fl. 2010). Under många fall kan sjuksköterskans stress utvecklas till utbrändhet. De upplever därför att de behöver olika sätt att kunna koppla av och hantera dessa problem. I studien diskuteras det att många sjuksköterskor hanterar arbetet genom att erhålla ett professionellt förhållningssätt till patienten och dess anhöriga (a.a.). Utifrån ovanstående beskrivs det att sjuksköterskan behöver olika copingstrategier för att kunna klara av arbetet med döende patienter (Berland m.fl. 2008; Peterson m.fl. 2010) Utbrändhet kan annars utvecklas, vilket menas med känsla av tomhet och att inte ha någon kraft till att utföra sitt arbete (Nationalencyklopedin 2018). Detta utvecklas av fler händelser och påfrestningar, exempelvis hård arbetsbelastning och svag självkänsla. Dock kan denna utbrändhet inte utvecklas utifrån enstaka händelser (a.a.). Da rmed finns det olika copingstrategier som kan anva ndas; problemorienterad coping och ka nslo-orienterad coping (Brülde 2003). Inom den problemorienterade copingen fo rso ker individen att lösa eller hantera en svår situation som kan medföra obehag. Ett exempel på detta kan vara att förändra sin livsstil för att undvika stressfyllda situationer. Detta kan vara genom att söka efter information, socialt stöd eller lägga upp handlingsplaner för sig själv. Inom den känslo-orienterade copingen, ska individen kontrollera den känslomässiga responsen som situationen medför. Detta kan göras genom att försöka förstå olika situationer annorlunda och fokusera på ett annat perspektiv. Ett exempel på detta är att sjuksköterskan försöker se situationen ur patientens eller anhörigas synvinkel. Det kan även vara att försöka acceptera, finna mening eller känslomässigt ta avstånd från en situation (a.a). Andra studier om vård av döende patienter från sjuksköterskans synvinkel Studien av Karlsson och Sandén (2007) beskriver sjuksköterskors tankar kring hur en god palliativ vård i hemmet i Sverige ser ut. Studien kom fram till att det var viktigt för sjuksköterskan att vara närvarande och då skapa en god relation till både patienten och deras anhöriga vilket kan medföra trygghet till omgivningen (Karlsson & Sandén 2007). Det var även viktigt att ta sin tid och inte stressa, samt att vara lyhörd för patientens och deras anhörigas behov. Genom att sjuksköterskan inkluderar dessa aspekter vid vård av döende patienter, kan bidra till trygghet hos sjuksköterskan, patienten och närstående. Detta kan även bidra till en god patientsäker vård (a.a.). I en studie av Mak m.fl. (2013) intervjuar de sjuksköterskor i akuta medicinska avdelningar. Detta för att utforska erfarenheter och upplevelser av att vårda patienter som får palliativ vård och dess anhöriga (Mak m.fl. 2013). Studien påvisade att sjuksköterskor med mer erfarenhet visade ett ökat psykologisk och mental förbättring. Studien kom även fram till att många sjuksköterskor känner sig osäkra på att vårda dessa patienten. Detta är på grund av att deras sjuksköterskeutbildning inte täcker hela utrymmet inom denna vård. Okunskapen kan leda till att de undviker dessa patienter och närstående, detta på grund av att de inte vill visa sin emotionella sida. Detta kan vara på grund av att de inte var specialiserade på denna vård och 7

9 blev därmed svårt för många sjuksköterskor att hantera omvårdnaden för en döende patient, eller när en patient oväntat dör (a.a.). PROBLEMFORMULERING Sjuksköterskans arbetsuppgift är bland annat att ta hand om döende patienter, men detta är inte alltid lätt att göra (Peterson m.fl. 2010). Döende patienter kan befinna sig på många olika platser, exempelvis på Hospice (Eckerdal 2012) och på akutvårdsavdelningar m.fl. (Mak m.fl. 2013; SOU 2001:6). När patienten har palliativ vård finns det utrymme för planering till hur vården kommer att se ut (Widell 2003). Dock när en patient plötsligt dör finns det inte utrymme för sjuksköterskan att planera (Widell 2003). Detta kan vara mer förekommande på exempelvis akutvårdsavdelningar, där vård av döende patienter inte är lika vanligt (SOU 2001:6). Sjuksköterskorna från studien av Mak m.fl. (2013) beskriver att det var svårt att hantera omvårdnaden av en döende patienten samt patienter som oväntat gick bort (a.a.). Detta på grund av en kunskapsbrist hos oerfarna sjuksköterskor som vårdade döende patienter. Erfarna sjuksköterskor hade därmed mer kunskap inom denna vård gentemot de oerfarna (a.a.). Majoriteten av de nämnda studierna från bakgrunden visar även att sjuksköterskorna kände mycket stress på arbetsplatsen inom denna vård (Berland m.fl. 2008; Mak m.fl. 2013; Karlsson & Sandén 2007; Peterson m.fl. 2010). Utifrån ovanstående har författarna fått ett intresse att studera vidare på hur sjuksköterskan hanterar och upplever vård av döende patienter. SYFTE Syftet är att sammanställa kvalitativa empiriska studier om hur sjuksköterskan upplever och hanterar mötet med döende patienter. METOD En litteraturöversikt med kvalitativa artiklar utfördes. De inkluderar individens perspektiv av ett problem eller en situation (Willman m.fl. 2016). Eftersom studiens mål är att fånga sjuksköterskans perspektiv inom vård av döende patienter, anses vald metod vara relevant. Litteratursökning Problemformuleringen strukturerade en framställning av det skrivna syftet och frågeställningen utgör underlag för databassökningen (Willman m.fl. 2016). Vidare användes den rekommenderade POR- modellen (Willman m.fl. 2016). Denna modell användes för att framställa ett strukturerar syfte genom att belysa population (P), område (O) och resultat (R ). Tabellen visar vad som bör ingå i en strukturerad fråga/ syfte utifrån population, område och resultat. Population (P) beskriver vilken population studien vill undersöka. Område (O) visar vilket område som studien vill belysa utifrån den valda populationen. Resultat (R ) beskriver den förväntade resultat som kan framställas (a.a.). 8

10 Tabell 1. POR-modell P-population O-område R-resultat Sjuksköterskor Döende patienter En beskrivning av hur sjuksköterskan upplever och hur de hantering mötet med patienter som är döende. (Willman m.fl. 2016) Databaser som användes i denna studien var CINAHL och PubMed, då dessa inriktar sig mycket på omvårdnad (Willman m.fl. 2016). Författarna har använts sig av olika sökblock för att få fram relevanta artiklar till arbetet. Dessa sökblock är; Palliativ vård, Coping, Upplevelse och Sjuksköterska. I varje sökblock använde författarna sig av boelisk sökoperatör OR mellan sökorden, på grund av att bredda sökningen (Forsberg & Wengström 2016). Sedan användes en annan boelisk sökoperatör, AND, för att få ihop de olika sökblocken och därmed avgränsa sökningen. Författarna har även använts sig utav så kallad tesaurus. Detta är en kontrollerad ordförråd med ämnesord som används vid sökningar av vetenskapliga artiklar (Willman m.fl. 2016). PubMeds tesaurus är Medical Subject Headings (MeSH) och CINAHL:s tesaurus är Subject Headings (MH). Dessa finns med i sökningarna på grund av att tydliggöra artiklarnas innehåll. Sökningen blir då specifik på det ord som används inom MesH och MH (a.a.). Citationstecken har använts i sökningarna för att hitta artiklar där orden hänger ihop. Exempel pa detta var Palliative care. Fo rfattarna har a ven anva nts sig av sa kallad Trunkering för att få olika böjningar av sökorden, exempelvis Hospice* (Forsberg & Wengström 2016). Frisökningar har även använts för att inte utesluta artiklar som kunde ha relevans för studien. Detta gjorde sökningen bredare och gav ett större utbud på relevanta artiklar. Se tabell 2 och 3 för att få en överblick på hur sökningarna har gjorts. Sökresultaten finns nedan i bilagorna 1 och 2 och en sammanställning av dessa sökningar finns i bilaga 3 Tabell 2: Sökblock, PubMed Sökblock Sökord Palliativ vård Palliative care, Hospice*, Death, Palliative nursing, Palliative care [Mesh] Coping Coping, Coping strategies, Adaptation, Coping skills, Adaptive behavior, Adaptation, Physiological [Mesh] Kvalitativ metod Sjuksköterska Qualitative, Qualitative research, Qualitative studies, Qualitative research [Mesh] Nurses, Nursing, Nurses experience, Nurses role, Nurse s role [Mesh] 9

11 Tabell 3. Sökblock CINAHL Sökblock Söckord Palliativ vård Palliative care, Hospice*, Death, Palliative nursing, Palliative care [MH] Coping Coping, Coping strategies, Adaptation, Coping skills, Adaptive behavior, Adaptation, Physiological [MH] Kvalitativ metod Qualitative, Qualitative research, Qualitative studies, Qualitative studies [MH] Sjuksköterska Nurses, Nursing, Nurses experience, Nurses role, Nurses [MH] Inklusions- och exklusionskriterier Det finns olika inklusionskriterier som författarna har används för att få fram artiklar som svarar på syftet. Studierna som finns i resultatet har en begränsning mellan åren , tillgängligt abstrakt och kvalitativa empiriska intervjustudier som är från sjuksköterskans perspektiv om vård av döende pateinter. Sortering efter Best match pa PubMed och Relevance pa CINAHL, da dessa a r som synonymer och heter olika pa de olika databaserna. Copingstrategier som sjuksköterskorna använder sig utav vid vård av döende patienter, har inkluderas i studierna. De studier som berör patientperspektiv exkluderas. De inkluderade artiklarna fokuserar främst på att vårda vuxna människor inom vård av döende patienter. Studier där det tillkommer viss information om en sjuksköterska som har vårdat barn inom denna vård tidigare, exkluderades inte. Detta på grund av att författarna vill få hela sjuksköterskans perspektiv inom vårdandet av döende patienter. Relevans och kvalitetsgranskning Vid sökning av artiklar lästes rubrikerna till majoriteten av artikelsökningarna. Därefter lästes abstrakt till de artiklar som visade relevans i rubriken till denna studie. Sedan utfördes en bedömning om abstraktet var betydelsefullt för studien. Artiklar valdes ut för kvalitetsgranskning, för att bedöma vilka som inkluderas i studien. Granskning av relevans i de valda artiklarna utgick från intervjuer av sjuksköterskans perspektiv, vård av döende patienter, samt copingstrategier. Författarna använde sig av en granskningsmall fra n Statens beredning fo r medicinsk utva rdering (SBU) fo r att kvalitetsgranska artiklarna. Detta är en mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik (SBU 2014). Ändring i mallen har gjorts fra n patientupplevelse till sjuksko terskeupplevelse genom hela mallen. Granskningsmallen finns nedan i bilaga 4. 10

12 Efter att ha hittat artiklar utifrån lästa abstrakt som väckte intresse för valt syfte, läste författarna studierna vardera för att bedöma relevansen. Därefter lästes artiklarna igen för kvalitetsgranskning. Artiklar med god kvalité studerades ytterligare, för att få en djupare första else fo r artiklarnas inneha ll. Detta gjordes med hja lp utav Statens beredning fo r medicinsk utva rdering (SBU) da r det finns tydliga direktiv pa vad en vetenskaplig artikel ska innehålla, för att klassas som hög-, medelhög- eller låg kvalitet (SBU 2017). I studien eftertraktades hög- eller medelhög kvalité. En mall på hur artiklarna granskades från SBU (2017) finns i bilaga 5. Enligt SBU:s mall om kvalitétsgranskning, ska en studie med hög kvalitet vara klart för läsaren om vad syftet med arbetet var, i vilken kontext den var gjord utav, samt hur urvalsprocessen, datainsamlingen, transkriberingsprocess och analysen hade gått till (SBU 2017). Vidare ska studiernas författare ha visat metodisk medvetenhet och ska noggrant presenterat datan på ett pålitligt vis. Ett annat kriterium för att artikeln ska klassas som hög är att författarna till de vetenskapliga artiklarna förde en diskussion om tolkningarnas trovärdighet och tillförlitlighet. Författarna ska också ha jämfört deras studier i bakgrunden med deras resultat och hittat eventuella sammanhang. Sist ska författarna ha inkluderat en diskussion om vad deras studie kan ha för betydelse till det specifika området som forskats på. Sist ska det finnas implikationer för relevant praktik vara välformulerade (a.a.). En studie som är av medelhög kvalité uppfyller alla ovanstående krav för hög kvalité, men är inte lika tydligt beskrivet (SBU 2017). Ett exempel att kontexten och syftet inte är tydligt beskriven. Detsamma gäller för en artikel för låg kvalité, men dessa studier har otydliga och oklara beskrivningar på samtliga punkter (a.a.). Dataanalys Det är viktigt att noggrant analysera artiklar för att hitta likheter och skillnader mellan dem (Friberg 2017). Detta för att sedan kunna samla in relevanta delar av artiklarnas resultat som sedan sätts samman för att komma fram till ett nytt resultat (a.a.) Analys av de valda artiklarna till resultatet utfördes med hjälp av Polit och Beck (2018) anvisningar om hur kvalitativ data analyseras. Datan analyserades genom att läsa artiklarna 3 gånger oberoende av parterna för att få en fördjupad bild av artiklarna och få förståelse för vad artiklarna handlade om (Polit & Beck 2018). Resultaten översattes till svenska av författarna och olika teman hittades oberoende av parterna. Detta gjordes genom att var och en fo r sig antecknade vad som tydligt framkom i artiklarnas resultat. Meningsba rande enheter i texten markerades även med o verstrykningspenna. Fo rfattarna la ste ha lften av artiklarna a t ga ngen och bytte sedan artiklar med varandra för att båda skribenterna skulle ha en egen tolkning av varje artikel. Författarna kunde därefter jämföra resultaten och de olika tolkningarna sinsemellan. Detta för att försäkra att båda skribenterna har uppfattat innebörden korrekt. Därefter genomfördes en diskussion för att hitta likheter och skillnader i resultaten. Detta medförde olika preliminära subteman för att utforma ett sammanhängande resultat som svarar på arbetets syfte. Arbetets resultat bearbetades genom att läsa igenom texten och de valda artiklarna flera gånger om för att inte missa viktig information som kan stärka arbetet ytterligare. Huvudteman identifierades efter att författarna granskat de valda subteman flera gånger. Därefter enades författarna om olika huvudtema som var mest tilltalande för sammanhanget. Detta medförde fyra huvudteman och fyra subteman, se tabell 4. En sammanfattning av de valda artiklarna finns i artikelmatriser i bilaga 6. 11

13 Tabell 4. Resultatöversikt Huvudtema Subtema Att känna emotionell stress Att använda copingstrategier Att ha någon att prata med Att skydda sig själv Att kunna koppla av Att ha en andlig tro Existentiella tankar hos sjuksköterskan En önskan att vara expert. RESULTAT I de valda artiklarna till resultatet påvisades att alla studier inte är utförda i samma land. Artiklar som studerades rapporterade resultat från studier utförda i USA (Bacon 2017; Gerow m.fl. 2010; Harris 2013; Hinderer 2012; Melvin 2012), Australien (Croxon m.fl. 2017), Kanada (Thompson m.fl. 2010), Singapore (Ong m.fl. 2017), Kina (Wu & Volker 2009) och i Iran (Boroujeni m.fl. 2008). I resultatet framkom det fyra teman efter datan analyserades av båda parterna; Att känna emotionell stress, Att använda copingstrategier, Existentiella tankar hos sjuksköterskan & Att utveckla sina kunskaper. Under temat Att anva nda copingstrategier, uppkom fyra subteman; Att ha någon att prata med, Att skydda sig själv, att kunna koppla av & Att ha en andlig tro. Att känna emotionell stress Compassion fatigue är ett tillstånd då sjuksköterskan känner mycket empati (Melvin 2012). Sjuksköterskorna som arbetade inom Hospice internaliserade patienters och ibland även medarbetarnas känslor. Detta resulterade i att sjuksköterskor belastas med olika tankar och känslor som de inte kunde hantera. De som arbetade här kunde då känna fysiskt och emotionellt utbrändhet (a.a.). Även de sjuksköterskor utanför hospice kände stress, oro och ångest på arbetsplatsen, exempelvis när en patient plötsligt gick bort (Boroujeni m.fl. 2008; Croxon m.fl. 2017; Ong & Ting 2017). Enligt Boroujeni och Mohammadi (2008) påvisades det att detta var mer frekvent bland nyutexaminerade sjuksköterskor. Därmed var det särskilt viktigt för dessa sjuksköterskor att prata ut om händelsen (Gerow m.fl. 2010). Genom att inte prata om stressiga händelser på arbetsplatsen som kunde leda till utbrändhet, började en del sjuksköterskor tänka kring deras yrke mer kritiskt (Gerow m.fl. 2010; Melvin 2012). Somliga valde därmed att lämna arbetsplatsen som ett sätt att minska på deras stress i vardagen (a.a.). Det fanns även de sjuksköterskor som upplevde oro under sin lediga tid 12

14 (Melvin 2012). Detta exempelvis då familjemedlemmar till anhöriga på Hospice sökte upp sjuksköterskorna utanför arbetet. Vissa sjuksköterskor har även haft det svårt att släppa på de emotionella tankarna på arbetet och detta har därmed varit något som följt med dem hem (a.a.). Detta kan exempelvis vara mer frekvent när sjuksköterskan etablerat en djupare kontakt med patienten (Ong m.fl. 2017). Vidare beskriver flera studier att dödsfall kan upplevas som mycket sorg hos både anhöriga och sjuksköterskorna (Ong m.fl. 2017; Wu & Volker 2009). Enligt Thompson & Austin m.fl. (2010) beskrivs det att nyexaminerade sjuksköterskor har erfarit att vistelsen med patientens familj medförde egna tankar kring deras egen familjs mortalitet. De beskrev att de kunde se den palliativa vården ifrån familjens perspektiv (Thompson m.fl. 2010). De kunde tänka sig in i samma situation fast med deras egna närstående som döende och därmed ha en förståelse för familjens känslor (a.a.). Wu och Volker (2009) skriver att sjuksköterskor som arbetar på Hospice har förstärkt sin relation till deras egen familj. Detta på grund av att de fick en större förståelse till hur familjen känner vid dessa situationer (Wu & Volker 2009). Att använda copingstrategier Utifrån ovanstående, beskrivs sjuksköterskans arbetssituation som påfrestande (Bacon 2017; Boroujeni m.fl. 2008; Croxon m.fl. 2017; Gerow m.fl. 2010; Harris 2013; Hinderer 2012; Melvin 2012; Ong m.fl. 2017; Thompson m.fl. 2010; Wu & Volker 2009;). Ett sätt att klara av detta är genom att använda sig utav olika copingstrategier (a.a.). Att ha någon att prata med Ett exempel på en copingstrategi var att söka stöd från erfarna kollegor, i form av förståelse och acceptans gentemot varandra (Bacon 2017; Boroujeni m.fl. 2008; Croxon m.fl. 2017; Harris 2013; Hinderer 2012; Melvin 2012; Ong m.fl. 2017; Thompson m.fl. 2010; Wu & Volker 2009). Många sjuksköterskor sökte även stöd hos familj och andra närstående (Bacon 2017; Melvin 2012; Thompson m.fl. 2010; Wu & Volker 2009). Detta hjälpte många att släppa på deras emotionella tension (Ong m.fl. 2017). Utan stöd av familj, vänner och kollegor berättar en del sjuksköterskor som arbetar på Hospice att de inte hade kunnat klara av sitt arbete psykiskt (Melvin 2012). Studien av Ong m.fl. (2017) påvisar dock att stöd från kollegor var det som var mest gynnsamt för sjuksköterskorna. I en annan studie av Hinderer (2012) berättade många sjuksköterskor att de upplever att de hanterade vård av döende patienter och dödsfall bättre, desto mer erfarna de blev. Stöd från medarbetare blev även bättre desto mer erfarenhet som utvecklades mellan kollegorna (Bacon 2017). Genom att då söka stöd till dessa, kunde sjuksköterskorna relatera och förstå varandras situationer bättre (Bacon 2017; Harris 2013; Ong m.fl. 2017). Kollegorna kunde då även dela med sig av olika råd och vägledning sinsemellan (Bacon 2017; Croxon & m.fl. 2017; Ong m.fl. 2017; Thompson m.fl. 2010). Att kunna skydda sig själv En del av de påvisade studierna belyser även betydelsen av gränssättning (Hinderer 2012; Melvin 2012). Vissa beskriver även vikten att behålla ett professionellt förhållningssätt på arbetsplatsen (Boroujeni m.fl. 2008; Hinderer 2012). Detta kunde ibland leda till gränssättning hos sjuksköterskorna och detta utvecklades med tiden av olika erfarenheter (a.a.). Gränssättande hjälpte sjuksköterskan från att inte vara alltför emotionellt investerad i patienternas situation och mot känslorna som kan uppkomma hos sjuksköterskan när en patient avled (Gerow m.fl. 2010; Hinderer 2012). Därmed hjälpte det även sjuksköterskorna att emotionellt gå vidare med livet snabbare efter ett dödsfall (Hinderer 2012). Vissa 13

15 sjuksköterskor som arbetade på Hospice använde sig utav denna copingstrategi, då de ansåg att det hjälpte dem att hantera vården av döende patienter mer eminent (Melvin 2012). Detta skyddade även dem från utbrändhet (a.a.). Trots ovanstående beskrev Croxon m.fl. (2017) att det fanns det de sjuksköterskor som kände det var lättare att sörja en avliden patient då de hade etablerat en emotionell relation. Detta var på grund av att sjuksköterskorna kunde känna en lättnad över att patienten inte längre led och att de har funnit ro (Croxon m.fl. 2017). Trots detta finns det andra studier där sjuksköterskor ansåg att de sörjde mer ifall de hade skapat en god emotionell relation till patienten (Gerow m.fl. 2010; Hinderer 2012). Ibland kunde sjuksköterskorna känna sig frustrerade eller överväldigad när det var för mycket som hände samtidigt (Bacon 2017; Ong m.fl. 2017). När detta inträffade tog sjuksköterskorna an en passiv copingstrategi i form av att utföra arbetet utan tid för reflektion kring deras tankar och känslor (a.a.). Att kunna koppla av Andra copingstrategier som sjuksköterskor använde sig utav var humor (Harris 2013; Ong m.fl. 2017). De upplevde att förmågan att kunna skämta med både patienterna och kollegorna fick dem att uppleva en roligare tillvaro pa arbetsplatsen (a.a.). Vidare beskriver en del studier att ändring av livsstil eller att ha någon annat aktivitet utanför jobbet var viktigt för de som arbetade på Hospice (Melvin 2012; Wu & Volker 2009). Detta kunde de göra i form utav fysisk träning och andra former av aktiviteter (a.a.). Enligt Harris (2013) var det viktigare för sjuksköterskor som arbetade på Hospice att känna gemenskap med sina arbetskamrater utanför arbetet. Andra sätt att koppla av för individer som arbetar inom Hospice var genom att äta hälsosamt, få tillräckligt med sömn och att engagera sig i avkopplande aktiviteter (Wu & Volker 2009). Detta medförde att deras stress minskade i arbetet och de fick en bättre emotionell, fysisk, andligt och psykisk välbefinnande (Harris 2013; Wu & Volker 2009). Att ha en andlig tro I studien av Hinderer (2012) beskriver sjuksköterskorna vikten med att acceptera att döden är en naturlig del utav livet. Sjuksköterskor beskrev att de upplevde att religion och andlighet fick dem att hantera svåra situationer på bästa sätt (Bacon 2017; Gerow m.fl. 2010; Wu & Volker 2009). Genom att ha en religiös tro, kunde vissa sjuksköterskor förstå vikten med deras arbete inom hospice, speciellt när de sammanförde frågor kring deras utmaningar som sjuksköterskor (Wu & Volker 2009). Tankar kring att patienterna kom till en bättre plats, bidrog till att sjuksköterskor kunde utföra en god vård (Gerow m.fl. 2010). Sjuksköterskor med andlig tro, betraktades hantera arbetsrelaterad stress mer positivt än dem utan (Harris 2013; Wu & Volker 2009). Det var även lättare för dessa sjuksköterskor att släppa taget om en avliden patient (Bacon 2017). Ett flertal sjuksköterskor som arbetade på Hospice, ansåg att det var en ära att arbeta med dessa vårdtagare och menade till och med att arbetet var ett bekräftande på livet (Harris 2013). Dessutom fanns det de som ansåg att döden var något normalt och att det var en befrielse från allt lidande hos patienten (Hinderer 2012; Ong m.fl. 2017). Existentiella tankar hos sjuksköterskan Vid vård av döende patienter, växer det ibland existentiella tankar hos sjuksköterskorna (Boroujeni m.fl. 2008; Gerow m.fl. 2010; Hinderer 2012; Ong m.fl. 2017; Wu & Volker 2009). De börjar tänka på deras egen mortalitet (a.a.). Många tänker även på önskemål som de själva skulle haft om de vårdades palliativt (Hinderer 2012; Thompson m.fl. 2010). De kände även att de fick en starkare relation med patienterna, om de kunde identifiera de själva 14

16 med patienternas livshistoria (Gerow m.fl. 2010). Vidare uttrycker ett flertal sjuksköterskor om deras rädsla att vårda döende patienter (Boroujeni m.fl. 2008). De beskriver deras rädsla av att hamna i samma eller liknande situationer som patienterna (a.a.). Vissa sjuksköterskor redogör även, hur de hade agerat om de befann sig i samma situation (Ong m.fl. 2017). De berättar om att de hade nekat all medicinsk vård, då de är medvetna om konsekvenserna som denna vård kan medföra (a.a.). Att försöka sätta sig i patienternas situation gav sjuksköterskorna, som främst arbetade på Hospice samt andra palliativa enheter, förmågan till att vara mer empatiska, känsliga, öppensinnade och ömsinta (Wu & Volker 2009). De lärde sig även att fokusera på nuet och det som var det viktigaste för stunden (a.a.). Att utveckla sina kunskaper Det finns de sjuksköterskorna som upplever att den palliativa vården och döden är ett ämne som undviks i skolan, då det finns ett stigma kring döden (Croxon m.fl. 2017). Därmed påvisar många studier bristande kunskaper för sjuksköterskan inom vård av döende patienter (Croxon m.fl. 2017; Ong m.fl. 2017; Thompson m.fl. 2010). Som ny på arbetsplatsen förväntade sjuksköterskorna att de som var mer erfarna skulle vara som deras mentorer (Croxon m.fl. 2017). Ansvarstagandet var stort och detta fick dem att känna väldigt stor press. Många nyutexaminerade kände att de inte var beredda för ansvarstagandet inom enheterna där döende patienter vårdas. Detta medförde osäkerhet och ensamhet då de som hade arbetat längst inte kunde finnas som stöd för de nyutexaminerade sjuksköterskorna (a.a.). Det nämns även i artiklarna att sjuksköterskor som hade erfarenhet inom området, inte påverkas lika mycket av de olika dödsfallen (Boroujeni m.fl. 2008; Croxon m.fl. 2017; Hinderer 2012). Enligt Bacon (2017) är det särskilt viktigt att nya sjuksköterskor får information om hur de kan få stöd och vem de kan vända sig till. De oerfarna sjuksköterskorna kände att de som hade arbetat längre hade utvecklat mer erfarenhet inom området och kunde tydligt se tidiga tecken på när patienterna började närma sig döden (Boroujeni m.fl. 2008). De kunde då förbereda både familjen och dem själva på detta (a.a.). Erfarenheter ger en mer utvidgad kunskap om hur sjuksköterskor ska hantera olika dödsfall inom denna vård (Hinderer 2012; Thompson m.fl. 2010). Kommunikationen är också en viktig del inom sjuksköterskeyrket och genom att kommunicera med familjen och vårda de döende patienterna fick sjuksköterskorna möjligheten att utvidga sin kompetens (Boroujeni m.fl. 2008). Dock ansåg många nyexaminerade sjuksköterskor att de inte fick öva på detta innan de kom ut i arbetsvärden. Därför anser många nyutexaminerade sjuksköterskor att kommunikationen med patientens anhöriga är utmanande och något de inte är redo för (Croxon m.fl. 2017; Thompson m.fl. 2010). De kände osäkerhet inför att bedöma patientens situation och när det var rätt tidpunkt att kontakta de anhöriga inför slutet (Croxon m.fl. 2017). Kommunikationen kan då brista på grund av att sjuksköterskorna inte vill göra de anhöriga upprörda, då samtal om vård hos döende patienter kan vara svårt för de anhöriga. En annan anledning till bristande kommunikation var tidsbrist hos sjuksköterskorna. Detta medförde att familjemedlemmarna inte fick tillräckligt med nödvändig information (a.a.). Utifrån ovanstående önskade många sjuksköterskor att de hade fått fler praktiska färdigheter inom den palliativa vården (Croxon m.fl. 2017; Thompson m.fl. 2010). Enligt Wu och Volker (2009) kunde sjuksköterskan utveckla sin kompetens inom vård av döende patienter och annan akutsjukvård genom att gå på workshops och andra utbildningar. Vidare föreslår sjuksköterskor inom hospice att ett forum där anställda kunde få prata öppet om sina olika 15

17 erfarenheter är något som hade varit bra för dem (Harris 2013). De föreslår också att träffa en kurator varje månad hade varit till stor hjälp, samt att ha någon på plats eller någon som de kunde kontakta via telefon. Många sjuksköterskor ansåg även vikten att känna av varje situation, eftersom varje familj är unik och kan då inte handskas som föregående (Hinderer 2012; Thompson m.fl. 2010). Det är då viktigt att ge rätt sorts stöd vid rätt tillfälle (Boroujeni m.fl 2008). Sjuksköterskan måste därmed förstå sina egna känslor för att kunna ge stöd åt andra (a.a.). DISKUSSION I detta avsnitt diskuteras metoden och resultatet separat. Metoden diskuterar både styrkor, begränsningar och andra aspekter med vald tillvägagångssätt. I följande resultatdiskussion, uppmärksammas de intressanta dragen från resultatet samt olika begrepp som redovisats i bakgrunden. Metoddiskussion Skribenterna valde att utföra en litteraturöversikt med en kvalitativ ansats. Genom att använda en litteraturöversikt ger läsaren en övergripande bild av ett problem som redan existerar (Polit & Beck 2018). Därmed ger det möjlighet för utveckling av nya förslag för vidare forskning inom samma ämne (a.a.). En kvalitativ forskningsmetodik studerar helheten och ger ett beskrivande resultat utifrån människans upplevelser och erfarenheter (Willman m.fl. 2016). Därmed ansågs vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats relevant till studien eftersom författarna vill framhäva hur sjuksköterskan upplever och hanterar mötet med döende patienter. Det kan dock finnas nackdelar med litteraturöversikt då resultatet från artiklarna granskas och tolkas flera gånger om (Willman m.fl. 2016). Detta kan då leda till systematisk metodfel, så kallad bias (a.a.). Databaser Databaserna som användes var CINAHL och PubMed. Dessa databaser ansågs vara relevanta då båda innehåller mycket inom omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström 2016). Dessa databaser betraktades även relevanta till arbetets syfte, då syftet har ett sjuksköterskeperspektiv och ett omvårdnadsfokus. Författarna hade en tidigare tanke på att även använda databasen PsycINFO då denna databas inkluderar de artiklar som handlar mer om det psykiska. Eftersom studiens syfte är att undersöka hur sjuksköterskan upplever och hanterar mötet med döende patienter, anser skribenterna att denna databas kunde inneha artiklar som beskriver detta på ett bra sätt. Dock under sökningen påträffades tillräckligt många relevanta artiklar för studien som hittades i de valda databaserna. Därmed exkluderades den tredje databasen, PsycINFO. Nackdelar med att fler databaser inte används kan vara för att fler relevanta artiklar kunde ha hittats med bättre kvalité och därmed stärkt studiens resultat och giltigheten ytterligare (Willman m.fl. 2016). Litteratursökning Innan litteratursökningen påbörjades, skapades det ett syfte med arbetet. Syftet är beskrivande och berättar för läsarna vad målet med litteraturstudien är (Forsberg & Wengström 2016). Detta bidrog till att rätt sökord tillämpades. Sökningen begränsades och artiklar med betydelse för syftet inhämtades. Därmed bildades även olika sökblock för att tydliggöra sökningen. Inom ett sökblock tillämpas många olika söktermer inom samma ämne för att få fram relevanta artiklar (Willman m.fl. 2016). Därefter kombineras sökblocken för att begränsa resultaten och få fram mer specifika artiklar till arbetets syfte (a.a.). 16

18 Inklusion/exklusionskriterier De olika inklusion och exklusionskriterierna begränsade antal träffar på sökningens resultat. Kriterierna för denna studie var att enbart använda kvalitativa artiklar där studier var skriven och utförd av artikelns författare. Dessa kallas för empiriska studier och kan även kallas för orginalstudier (Willman m.fl. 2016). Därmed ökar det trovärdigheten för denna studies resultat (a.a.). Andra inklusionskriterier som användes var att endast använda artiklar som är skrivna inom Anledningen till detta, är att få artiklar inom den senaste forskningen som bidrar till en bättre giltighet och trovärdighet inom studien. Motivet till att kvantitativa studier exkluderas är på grund av risken att få en begränsad bild på hur sjuksköterskan upplever och hanterar mötet med döende patienter. Forskaren strävar efter att få så många perspektiv som möjligt och datan blir därmed ytlig och objektiv (Polit & Beck, 2018). Inom denna metod används det statistik för att få fram ett resultat för att generalisera datan (a.a.). Detta kan vara ett problem då författarna till arbetet har målet att fånga hur sjuksköterskan upplever och hanterar mötet med döende patienter, och inte hur många sjuksköterskor som har vårdat dessa patienter. Det kan även finnas brister inom kvalitativ forskning då det inte finns några generella regler för hur kvalitativ data ska analyseras (Polit & Beck, 2018). Detta tyder på att varje forskare har analyserat annorlunda beroende på hur de tolkat resultatet. Ett annat problem som kan uppstå är att försöka integrera all data för att få en helhet av varje intervju. Detta kräver mycket arbete och skicklighet (Polit & Beck, 2018). Det medför även valet av att göra en litteraturstudie istället för en kvalitativ empirisk studie. Urval De inkluderade artiklarna i resultatet framhäver sjuksköterskans perspektiv av vård vid livet slutskede. En kvantitativ ansats kan generaliseras eftersom de når ut till en större population till skillnad från en kvalitativ studie (Polit & Beck 2018). Den kvalitativa ansatsen är mindre representativ för den valda yrkesgruppen (a.a.). Detta för att alla inte har samma erfarenheter, däremot kan de ha liknande kunskap. De når ut till en mindre population och får en djupare bild av individen (Polit & Beck 2018). Därmed blir det svårare med överförbarheten till andra studier (a.a.). Författarna valde att använda sig av ett urval från sjuksköterskans perspektiv inom vård vid livet slutskede. Därmed används kvalitativa artiklar för att få fram rätt sorts urval. Analys- och kvalitetsgranskning Vid granskningen av artiklarna, användes SBU:s (2014) kvalitetsgranskningsmall för att framhäva de artiklar med god kvalité. Detta är nödvändigt för studien, då risken att dra felaktiga slutsatser är stor om ingen kvalitetsgranskning används till de valda artiklarna (Forsberg & Wengström 2016). Efter att skribenterna granskat de relevanta artiklarna, inkluderades de studier som ansågs vara med hög- eller medelhög kvalité. Studier där kvalitén var låg exkluderades, då en hög- eller medelhög kvalité eftersträvas. Genom att använda sig av artiklar med denna kvalité, bidrar det till att validiteten i studien stärks (Willman m.fl. 2016). De valda artiklarna till studien granskades oberoende av parterna. Detta medförde att skribenterna fick egna tolkningar av de presenterade studierna. Genom att sammanställa dessa tolkningar generaliseras artiklarna för att skapa olika teman till studiens resultat. Detta medför att resultatet blir mer förståeligt för författarna (Polit & Beck 2018). 17

19 Utav de tio valda artiklarna fanns det en artikel som inte svarade på arbetets syfte. Däremot ansåg författarna att denna studie var av hög kvalitet och att innehållet var värdefullt för studien. Denna studies syfte var att utforska i vilken utsträckning professionell emotionell stress fanns bland sjuksköterskor som arbetade på Hospice och inom palliativa vårdenheter, samt vad emotionell stress hade för effekt på sjuksköterskorna och vilka copingstrategier de använde sig utav. Studien ville då undersöka emotionell stress hos sjuksköterskor och inte hur dessa upplevde och hanterade mötet med döende patienter. Trots detta inkluderades studien till detta arbete för att de tog upp väsentliga saker, exempelvis vad som medförde att dessa sjuksköterskor utvecklade emotionell stress/ utbrändhet (Compassion fatigue). Studien medförde även hur sjuksköterskorna använde sig av copingstrategier för att undvika denna utbrändhet. Därmed var artikeln relevant för denna studie, men trovärdigheten kan då minska då studien inte svarar på arbetets syfte. Resultatets överförbarhet Studiens bygger på att sammanställa tidigare kvalitativa empiriska studier om hur sjuksköterskan upplever och hanterar mötet med döende patienter. Enligt Polit och Beck (2018) ökas trovärdigheten av en studie om den är överförbar till liknande situationer. Då artiklarna representerade olika kontext där sjuksköterskorna möter döende patienter, anses det möjligt att kunna använda detta resultat inom liknande miljöer. Det kan även vara positivt att ha med olika kulturer i studien då det kan bidra till ett mer övergripande resultat, som eftersträvades i denna studie. Utifrån den kunskap som tillkom under studiens gång ser författarparet att studien kunde gjorts på ett annat sätt för att få ett mer troligt resultat. Detta genom att göra en kvalitativ empirisk studie. Genom att använda sig av empiriska intervjustudier, får författarna möjligheten till att vara på plats och höra om upplevelserna från primärkällan. Detta gör även studien original och kan då användas till andra litteraturstudier för att utveckla kunskaper inom vård av döende patienter. Däremot medför en litteraturstudie ett större utbud av liknande händelser och får då ett mer omfattande resultat (Forsberg & Wengström 2016). Resultatdiskussion Under denna rubrik kommer det att diskuteras de mest intressanta dragen ur resultatet och jämföras med olika bärande begrepp från bakgrunden. De studier som presenterades i resultatet markeras med en stjärna (*) för att urskilja referenserna i de kommande diskussionerna. Stressorer hos sjuksköterskan Några studier tyder på att stress är något som sjuksköterskan upplever dagligen när hen arbeta med att vårda döende patienter (Gerow m.fl. 2010; Melvin 2012; Ong m.fl. 2017)*. Nyexaminerade sjuksköterskor kan påverkas mer av detta då de upplever att de har mindre erfarenhet inom området (Gerow m.fl. 2010)*. Utifrån resultatet är det tydligt att stress förekommer både hos sjuksköterskor som befinner sig inom Hospice, och även de som arbetar på andra vårdenheter. Detta har även diskuterats i andra studier av Berland m.fl. (2008) och Peterson m.fl (2010) att stress är något som sjuksköterskor måste kunna hantera för att klara av arbetet med döende patienter. Detta skriver Benkel m.fl. (2016) vidare om, då oförmågan att kunna hantera situationen kan bidra till svårigheter att kunna klara av vardagen. 18

20 Författarna anser att sjuksköterskeyrket är ett stressfyllt arbete, men också att vård av döende patienter kan vara stressigare. Detta eftersom denna vård lyfter fram många olika känslor hos både sjuksköterska, patient och anhöriga. Därmed tyder detta på att vård av döende patienter kan vara väldigt påfrestande för sjuksköterskan. Detta kan ha en negativ inverkan på omvårdnaden som sjuksköterskan enligt ICN:s etiska kod ska följa för att erbjuda en god patientvård, exempelvis att lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening 2014). Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30 (HSL) 3 kap 1 är målet för sjuksköterskan och andra vårdprofessioner att ge en god hälso- och sjukvård på lika villkor för alla människor. Detta kan då bli svårt att uppfylla om sjuksköterskan känner sig stressad eller är utbränd på grund av arbetet. Utbrändhet är något som har visat sig vara en faktor som kan påverka nyexaminerade sjuksköterskor mer, än de erfarna sjuksköterskorna. Detta för att erfarna sjuksköterskor känner till arbetets gång bättre och är då bättre på att hantera dessa situationer (Croxon m.fl. 2017; Boroujeni m.fl. 2008; Hinderer 2012)*. Utifrån studiens sammanställda kunskaper, anser skribenterna att copingstrategier är bra att använda för att undvika utbrändhet eller stress inom denna vård. Sjuksköterskans tankar om döden Majoriteten av de presenterade studierna beskriver sjuksköterskans tankar om sin egen bortgång, samt deras familjer (Boroujeni m.fl. 2008; Gerow m.fl. 2010; Hinderer 2012; Ong m.fl. 2017; Thompson m.fl. 2010; Wu & Volker 2009)*. Detta kunde då leda till en större starkare relation till dem själva och deras familj (a.a.). Självkännedom hos sjuksköterskor blir som ett redskap i mötet med de döende (Bengtsson & Lundström 2015). Många sjuksköterskor kunde känna att denna vård var givande och blev berörda av patienterna, vilket gjorde att förståelsen till de själva och deras närstående stärktes (a.a.). Dock enligt ovanstående resultat fanns det en studie som påpekade att de sjuksköterskor som arbetade på Hospice fick en ännu större förståelse och relation till dem själva och deras närstående (Wu & Volker 2009)*. Detta på grund av att de arbetade med dessa patienter mer och fick därmed större chanser att utveckla detta (a.a.). Sjuksköterskorna som arbetar med döende patienter har större möjlighet att utveckla förståelse för deras egen död. Detta underlättar arbetet för sjuksköterskorna och gör så att de kan hantera arbetet på ett bra sätt,samt förmedla en adekvat omvårdnad till sina patienter. Stöd för sjuksköterskan i sitt arbete Studier visar att sjuksköterskans arbete är påfrestande och att ta an olika copingstrategier är ett sätt för dem att kunna fortsätta arbeta (Bacon 2017; Boroujeni m.fl. 2008; Croxon m.fl. 2017; Gerow m.fl. 2010; Hinderer 2012; Harris 2013; Melvin 2012; Ong m.fl. 2017; Thompson m.fl. 2010; Wu & Volker 2009)*. Samtliga studier från resultatet nämner att stöd var en viktig aspekt för att kunna hantera arbetet med döende patienter. Alla studier tog upp att stöd från kollegor var något som de ansåg vara viktigt. Tidigare studier av Peterson m.fl. (2010) och Berland m.fl. (2008), tar också upp att sjuksköterskan sökte efter socialt stöd från kollegor i form av att prata ut om olika händelser som skett på arbetsplatsen. Detta anser även Benkel m.fl. (2016), då de nämner att det är värdefullt att kunna reflektera över olika situationer med sig själv och i grupp. De tar även upp att personalstöd är en viktig aspekt för vård av döende patienter exempelvis i form av samtalsgrupper (Benkel m.fl 2016). Utifrån ovanstående är det tydligt att stöd är en viktig aspekt för att kunna hantera denna vård och dödsfall av patienter. Det medför även att vården för patienten blir god ifall sjuksköterskan är trygg i arbetet. Sjuksköterskans relation till patienten Ett professionellt förhållningssätt till patienter och närstående kan vara ett bra sätt för sjuksköterskan att hantera sina känslor inom vården (Boroujeni m.fl. 2008; Hinderer 2012)*. Med ett professionellt förhållningssätt menar Benkel m.fl. (2016) att flera olika aspekter för 19

21 att ge en god vård ska inkluderas (Benkel m.fl. 2016). En tidigare studie av Karlsson och Sandén (2007) beskriver även hur en god vård vid av döende patienter ska ges, exempelvis genom att vara närvarande och lyssna på patientens behov. Resultat från de presenterade studierna visade att det professionella förhållningssättet hjälpte sjuksköterskorna att klara av arbetet genom att sätta gränser. Detta gjordes i form utav att sjuksköterskan tog avstånd från patienten mer emotionellt för att inte skapa en personlig relation (Boroujeni m.fl. 2008; Hinderer 2012)*. Att vara emotionellt investerad i patientens vård, kan leda till att sjuksköterskan känner en större förlust vid patientens bortgång (a.a.)*. Vikten av att sätta gränser för sjuksköterskan har också poängterats i en tidigare studie av Peterson m.fl. (2010), där de skriver att ett professionellt förhållningssätt ska användas för att kunna ge en adekvat omvårdnad. Däremot skriver Croxon m.fl. (2017)* att sjuksköterskor ansåg det var lättare att sörja en patient då de hade etablerat en kontakt med dem. Författarparet anser därmed att förmågan att sätta gränser kan vara ett klokt sätt att skydda sig själv mot emotionella känslor till döende patienter. Däremot kan gränssättande leda till en sämre vård för patienten, då förtroendet mellan sjuksköterska och patient kan svikta om ingen god relation finns. Enligt Benkel m.fl. (2016), betraktas det professionella förhållningssättet vara en god strategi för att klara av arbetet med döende patienter. Därmed kan sjuksköterskans kärnkompetenser uppnås om detta förhållningssätt används på ett korrekt sätt. Att kunna koppla av En del studier diskuterade att sjuksköterskor som arbetar på Hospice ansåg det vara viktigt att utföra olika aktiviteter utanför arbetet (Harris 2013; Melvin 2012; Wu & Volker 2009)*. Utifrån de tidigare studier i bakgrunden, fanns det inga som tog upp detta. Trots detta anser skribenterna att det kan vara en god strategi att använda sig utav, för att hantera situationer inom den palliativa vården och bortgång av en patient. Detta för att sjuksköterskorna får något annat att tänka på utanför arbetet och därmed lämna det emotionella biten på jobbet. Däremot fanns det de sjuksköterskor som använde sig utav en andlig tro för att snabbt gå vidare efter ett dödsfall (Bacon 2017; Gerow m.fl. 2010; Wu & Volker 2009)*. Detta gjorde de genom att ändra tankesätt och se döden som en del av livscykeln (Hinderer 2012; Ong m.fl. 2017)*. Benkel m.fl. (2016) nämner även att detta är en viktig aspekt för att kunna ge en god vård. Med detta finns det både nackdelar och fördelar, då andlighet inte är något som alla sjuksköterskor nyttjar. De med en andlig tro kan ha tankar om att patienten hamnar på en bättre plats där de befrias från allt lidande efter döden. Därmed kan det bli svårare för dem utan en andlig tro att gå vidare efter att en patient går bort. En önskan av att utveckla sina kunskaper Många studier från resultatet, nämner att det finns mycket bristande kunskaper för sjuksköterskor som arbetar med vård av döende patienter (Croxon m.fl. 2017; Ong m.fl. 2017; Thompson m.fl. 2010)*. Detta beaktades mest bland de nyutexaminerade sjuksköterskor då detta är ett nytt område för dem. Det stämmer även överens med en tidigare studie av Mak m.fl. (2013), där de nämner att sjuksköterskeutbildningen inte täcker alla delar av vård av döende patienter. Enligt Benkel m.fl. (2016) står det också skrivet att kunskap är viktigt för att kunna ge en god vård. Dessa kunskapsområden bör då innefatta sjukdom, symtom, det sociala, psykiska processer och även olika existentiella frågor (Benkel m.fl. 2016). En viktig del som också borde inkluderas i kunskapsutvecklingen för sjuksköterskan är kulturskillnader då alla patienter inte har samma bakgrund (a.a.). Därmed finns det utrymme i sjuksköterskeutbildningen att tillämpa mer kunskapsutveckling inom denna vård. 20

22 Detta leder till att nyutexaminerade sjuksköterskor inte känner lika mycket osäkerhet, vilket gör att vården för dessa patienter optimeras. KONKLUSION Syftet med detta arbete är att sammanställa tidigare kvalitativa empiriska studier om hur sjuksköterskan upplever och hanterar mötet med döende patienter. I studien kom det fram att sjuksköterskor känner sig stressade i mötet med döende patienter. Att arbeta med denna vård kunde leda till utbrändhet och i värsta fall Compassion fatigue. Detta visades vara mer frekvent hos oerfarna sjuksköterskor. Sjuksköterskan nyttjade olika copingstrategier i form av stöd från familj, kollegor och vänner för att minska risken för utbrändhet. Detta gjordes även genom andlighet, gränssättning och kompetensutveckling. Resultatet visade även att nyutexaminerade sjuksköterskor kände osäkerhet och hanterade vården och dödsfall mer emotionellt. Erfarna sjuksköterskor som har arbetat med att vårda döende patienter under en längre tid, hanterade dessa situationer bättre. De presenterade studierna är genomförda på olika geografiska platser, vilket kan medföra kulturella skillnader. Synen på döden och vården kan då se annorlunda ut beroende på vart i världen sjuksköterskan befinner sig. Därmed är detta en aspekt som ska tas hänsyn till i denna studie, att vården inte ser likadan ut i hela världen och därmed är det svårt att dra generella slutsatser. FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE Utifrån detta arbete kan det troligtvis finnas möjlighet till att sjuksköterskans Utifrån detta arbete kan det troligtvis finnas möjlighet till att sjuksköterskans omvårdnadsarbete förbättras. Detta genom att få en samlad bild om hur sjuksköterskor upplever och hanterar situationer där de vårdar döende patienter. Därmed utvecklas troligtvis kvalitén för en bättre omvårdnad för patienten. Copingstrategier kan möjligen vara ett hjälpmedel för sjuksköterskan i sitt arbete för att hantera svåra situationer inom all vård. Detta har även utvecklat författarparets syn på hur många sjuksköterskor hanterar vård av döende patienter. Därmed kan andra studenter som senare läser detta arbete utveckla en liknande syn på denna vård. Detta gör det enklare för nyutexaminerade sjuksköterskor att hantera de olika situationerna som kan uppkomma. Detta på grund av en utvecklad kunskap som studien medför till läsarna inom denna vård. Dock är skribenterna medvetna om att det behövs mer forskning för att kunna dra generella slutsatser på att majoriteten utav alla sjuksköterskor upplever och hanterar mötet med döende patienter på samma sätt. Ett annat sätt för både erfarna och oerfarna sjuksköterskor att utveckla sina kunskaper om hur de ska hantera vården av döende patienter är att ge dem chansen för reflektion. Utifrån resultatet från valda vetenskapliga artiklarna, tyckte många sjuksköterskor att möjligheten att få prata med en kollega hjälpte. Därför anser författarparet att det bör utsättas tid för reflektion och handledning på de olika arbetsplatserna. Det borde tas mer hänsyn till de oerfarna sjuksköterskor då de inte har en vana utav detta och känner sig osäkra på rutinerna som gäller vid dessa specifika tillfällen. Tydligare rutiner och upprepning av rutinerna är också något som bör vidareutvecklas, på grund av att inte glömma dessa. 21

23 Det är också viktigt för sjuksköterskor att de själv tar ansvar för att utveckla sina kunskaper om vård av döende patienter. I några av de presenterade artiklarna från resultatet, nämns det om att en del sjuksköterskor söker sig till olika workshops för att utveckla sina kunskaper inom detta område. En del artiklar tar även upp att oerfarna sjuksköterskor upplevde att det fanns bristande kännedom om vård för döende patienter. Därmed anser skribenterna att sjuksköterskeutbildningen bör införa större utrymme för studenterna att lära sig mer om vård av döende patienter och hur de ska förhålla sig till svåra situationer inom denna vård. 22

24 REFERENSER Andershed B, Ternestedt B-M, (2013) Den palliativa vårdens utveckling. I: Andershed B, Ternestedt B-M, Håkansson C, (Red) Palliativ vård: Begrepp & perspektiv i teori och praktik. (1:a upplagan). Lund, Studentlitteratur. Bacon CT, (2017) Nurses to their nurse leaders. we need your help after a failure to rescue patient death. Nursing Administration Quarterly. 41, Bengtsson M, Lundström U, (2015) Palliativ vård. (1:a upplagan). Malmö, Gleerups Utbildning AB Benkel I, Molander U, Wijk H, (2016) Palliativ vård, ur ett tvärprofessionellt perspektiv. (1:a upplagan). Stockholm, Liber AB. Berland A, Natvig G. K, Gundersen D (2008) Patient safety and job-related stress: A focus group study. Intensive and Critical Care Nursing. 24, Boroujeni A Z, Mohammadi R, Oskouie S F H, Sandberg J, (2008) Iranian nurses preparation for loss: finding a balance in end-of-life care. Journal of Clinical Nursing. 18, Brülde B (2003), Lindrat lidande som den palliativa vårdens huvudmål. I: Sandman L, Woods S, (Red), God palliativ vård, etiska och filosofiska aspekter. Lund, Studentlitteratur. Croxon L, Deravin L, Anderson J, (2017) Dealing with end of life - New graduated nurse experience. Journal of Clinical Nursing. 27, Eckerdal G, (2012) Sluten palliativ vård och hospice. I: Strang P, Beck-friis B, (Red) Palliativ medicin och vård. (4:e upplagan) Stockholm, Liber. Eriksson K, (2004) Vårdprocessen. (4:e upplagan) Stockholm, Liber. Florin J, (2014) Omvårdnadsprocessen. I: Ehrenberg A, Wallin L, (Red) Omvårdnadens grunder, Ansvar och utveckling. (2:a upplagan) Lund, Studentlitteratur. Friberg F, (2017) Dags för uppsats. Lund: Studentlitteratur. Friedrichsen M, (2012) Sjuksköterskans roll - anpassning och balans. I: Strang P, Beck-friis B, (Red) Palliativ medicin och vård. (4:e upplagan) Stockholm, Liber. Forsberg C, Wengström Y, (2016) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & kultur Gerow L, Conejo P, Alonzo A, Davis N, Rodgers S, Domian E W, (2010) Creating a curtain of protaction: nurses experience of grief following patient death. Journal of Nursing Scholarship. 42, Harris L.J.M. (2013) Caring and coping. Exploring how nurses manage workplace stress. Feature Article. 15,

25 Hinderer K. A. (2012) Reactions to patient death. The lived experience of critical care nurses. Dimensions of Critical Care Nursing. 31, Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30 Karlsson M, Kassen A, Wäenå-Furu C, (2017) Reflecting on ones own death: The existential questions that nurses face during end-of-life care. Cambridge University Press, 15, Karlsson M, Sandén I. (2007) En grupp sjuksköterskors beskrivning av goda vårdsituationer i palliativ vård. Nordic Journal of Nursing Research & Clinical Atudies/ Vård i Norden. 27, Kastbom L, Milberg A, Karlsson M, (2017) A good death from the perspective of palliative cancer patients. Support Cancer Care. 25, Mak M, Chiang VCL, Chu WT, (2013) Experience and perceptions of nurses caring for dying patients and families in the acute medical admission setting. International Journal of Palliative Nursing, 19, Melvin C, (2012) Professional compassion fatigue: what is the true cost of nurses caring for the dying? International Journal of Palliative Nursing. 18, Nationalencyklopedin (2018) Utbrändhet > <HTML ( ). Ong K K, Ting K C, Chow Y L, (2017) The trajectory of experience of critical care nurses in providing end-of-life care: a qualitative descriptive study. Journal of Clinical Nursing. 27, Peterson J, Johnson M, Halvorsen B, Apmann L, Chang P-C, Kershek S, Scherr C, Ogi M, Pincon D, (2010) Where do nurses go for help? A qualitative study of coping with death and dying. International Journal of Palliative Nursing. 16, Polit DF, Beck CT, (2018) Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice (9th edition). Philadelphia: Wolters Kluwer Health. Sand L, Strang P, (2014), När döden utmanar livet, om existentiell kris och coping i palliativ vård. Stockholm, Natur och kultur. Socialstyrelsen, (2013) Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede: vägledning, rekommendationer och indikatorer: Stöd för styrning och ledning. > PDF ( ) SOU, (2001:6), Do den anga r oss alla Va rdig va rd vid livets slut: Slutbeta nkande fra n kommitte n om va rd i livets slutskede. n-angar-oss-alla <PDF ( ) 24

26 Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Handbok, (2017) > < PDF ( ). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), (2014) Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser. > PDF ( ) Statistiska centralbyrån (SCB), (2017) Hög medellivslängd i Sverige. > HTML ( ) Svensk sjuksköterskeförening (2014) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor > ( ). Ternestedt B-M, (1998) Livet pågår, om vård av döende. Stockholm, AB grafiska gruppen. Ternestedt B-M, Henoch I, Österlind J & Andershed B, (2017) De 6 s:n - En modell för personcentrerad palliativ vård. Lund, Studentlitteratur. Thompson G, Austin W & Profetto-McGrath J, (2010) Novice nurses first death in critical care. Canadian Association of Critical Care Nurses. 21 (4), Widell M, (2003) Lindrande vård - vård i livets slutskede. Stockholm: Bonniers utbildning AB. Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R, Sandström B, (2016) Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur AB. Wu H-L, Volker D, (2009) Living with death and dying: The experience of taiwanese hospice nurses. Oncology Nursing Forum. 36,

27 BILAGA 1; LITTERATURSÖKNING, PubMed Datum Sök# Sökord Antal träffar Sökblock #1 Palliative care #2 Hospice* #3 Death #4 Palliative nursing 295 #5 Palliative care [Mesh] #6 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR # Palliativ vård #7 Coping #8 Coping strategies #9 Adaptation #10 Coping skills 2578 #11 Adaptive behavior 2661 #12 Adaptation, Physiological [Mesh] #13 #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR # Coping #14 Qualitative #15 Qualitative research

28 #16 Qualitative studies 3740 #17 Qualitative research [Mesh] #18 #14 OR #15 OR #16 OR # Kvalitativ metod #19 Nurses #20 Nursing #21 Nurses experience 400 #22 Nurses role 618 #23 Nurse s role [Mesh] #24 #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR # Sjuksköterska #25 #6 AND #13 AND #18 AND # #26 #25 Avgränsningar: , tillgängligt abstrakt och Best match

29 BILAGA 2: LITTERATURSÖKNING, CINAHL Datum Sök# Sökord Antal träffar Sökblock #1 Palliative care #2 Hospice* #3 Death #4 Palliative nursing 4091 #5 Palliative care [MH] #6 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR # Palliativ vård #7 Coping #8 Coping strategies 5436 #9 Adaptation #10 Coping skills 1236 #11 Adaptive behavior 403 #12 Adaptation, Physiological [MH] 4051 #13 #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR # Coping #14 Qualitative #15 Qualitative research 7101 #16 Qualitative studies

30 #17 Qualitative studies [MH] #18 #14 OR #15 OR #16 OR # Kvalitativ metod #19 Nurses #20 Nursing #21 Nurses experience 821 #22 Nurses role 776 #23 Nurses [Mesh] #24 #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR # Sjuksköterska #25 #6 AND #13 AND #18 AND # #26 #25 Avgränsningar: , tillgängligt abstrakt och Relevence

31 BILAGA 3: LITTERATURSÖKNING, SAMMANSTÄLLNING Datum Databas Söckblock Filter Antal träffar PubMed Palliativ vård AND Coping AND Kvalitativ metod AND Sjuksköterska CINAHL Palliativ vård AND Coping AND Kvalitativ metod AND Sjuksköterska Tillgängligt abstrakt Best match Tillgängligt abstrakt Antal lästa titlar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Antal granskade artiklar Antal valda artiklar till arbetet Relevence Totalt

32 BILAGA 4: SBU:s GRANSKNINGSMALL

33 1

34 BILAGA 5: SBU:s KRITERIER FÖR LÅG-, MEDELHÖG- OCH HÖG KVALITÉ PÅ VETENSKAPLIGA ARTIKLAR 2