Balanserad styrning i praktiken

Transkript

1 Balanserad styrning i praktiken En fallstudie av närsjukvården i Region Norrbotten Ellinor Niva & Sira Nilsson Civilekonom 2018 Luleå tekniska universitet Institutionen för ekonomi, teknik och samhälle

2

3 Balanserad styrning i praktiken En fallstudie av närsjukvården i Region Norrbotten Författad av: Ellinor Niva och Sira Nilsson Civilekonomprogrammet, Institutionen för ekonomi, teknik och samhälle Handledare: Johan Sandström Luleå 2018

4 Förord Vi vill i första hand tacka alla aktörer i Region Norrbotten som har avsatt tid och ställt upp på intervjuer. Ert deltagande har varit värdefull och bidragit till att denna studie kunde genomföras. Vi vill även tacka vår handledare Johan Sandström för all den vägledning som du har givit oss under denna termin. Slutligen vill vi även rikta ett tack till våra studiekamrater som har bidragit med konstruktiv kritik och betydelsefulla idéer. Luleå Sira Nilsson Ellinor Niva

5 Abstract Public health care has a challenging and important role in society. Their mission is to provide good healthcare to the population through effective use of taxes. New Public Management was introduced in the public sector, as a collection of management control models developed by the private sector. The hope was to manage public organizations with the same efficiency as private companies. A management control model that has become popular over the years is The Balanced Scorecard. The model was given a new name, Balanserad styrning and has been implemented in public organizations, including Swedish county councils. Research in this area has largely focused on the implementation process of The Balanced Scorecard in organizations. With the help of translation theory, this study has investigated how Region Norrbotten (a Swedish county council) translates Balanserad styrning after the model has been implemented and travels downward in the organization. The study contributes to the research field by empirically mapping the translation process at the lower level of the organization. The study also contributes to theoretical understanding by explaining which factors affect the translation. The empirical evidence in the study showed that the translations take place in five steps. The study also shows that the translation of Balanserad styrning is similar to performance measurement system rather than a management control model. Region Norrbotten is characterized by complexity which is the most distinguishing factor that affects the translation. The scope of the organization and its varied functions are some of the conditions that contribute to the complexity.

6 Sammanfattning Hälso- och sjukvården inom den offentliga sektorn har en utmanande och viktig roll i samhället. De ska bistå med bra sjukvård till befolkningen genom effektiv användning av skattemedel. New public management introducerades i den offentliga sektorn, som en samling av styrmodeller utvecklade av den privata sektorn. Förhoppning var att med hjälp av dessa styrmodeller bedriva offentliga organisationer med samma effektivitet som privata företag. En styrmodell som genom åren har blivit populär är The Balanced Scorecard. Modellen har implementerats i offentliga organisationer, däribland svenska landsting och benämns som balanserad styrning. Forskningen inom detta område har till största delen fokuserat på implementeringsprocessen av balanserad styrning i organisationer. Med hjälp av translationsteorin har denna studie undersökt hur Region Norrbotten (ett svenskt landsting) översätter balanserad styrning, efter att modellen har implementerats och rest ner i organisationen. Studien bidrar till forskningsfältet genom att empiriskt kartlägga översättningsprocessen på den lägre nivån i organisationen och bidrar samtidigt med en teoretisk förståelse genom att förklara vilka faktorer som påverkar översättningen. Det empiriska materialet i studien visade att översättningarna sker i fem steg. Studiens resultat visar också att översättningen av balanserad styrning liknar mer ett prestationsmätningssystem än ett strategiskt styrsystem. Den mest utmärkande faktorn som förklarar varför översättningarna ser ut som den gör är att regionen utmärks av komplexitet. Organisationens omfattning och varierande verksamheter är några av de förutsättningar som bidrar till komplexiteten.

7 Innehållsförteckning 1. INLEDNING Bakgrund Problemformulering Syfte Studiens fortsatta disposition TIDIGARE FORSKNING The Balanced Scorecard som grundidé De fyra perspektiven Kritik och problem med Balanced Scorecard Balanserad styrning i hälso- och sjukvården TEORETISK REFERENSRAM Val av teori Translationsteori Kontextualisering Faktorer som påverkar översättbarheten Sammanfattande teorimodell METOD Synsätt Forskningsstrategi och vetenskaplig ansats Litteraturstudie Undersökningsmetod Val av forskningsobjekt Val av deltagare Informationsinsamlingsmetod Metod vid bearbetning och analys av informationen Svårigheter med datainsamling och dataanalys Kvalitetshöjande åtgärder EMPIRI Region Norrbotten som organisation Visionen med balanserad styrning i Region Norrbotten Översättning av balanserad styrning i praktiken Faktorer som påverkar de fem översättningarna ANALYS Översättningskedja Utvecklingsarenor Faktorer som påverkar översättningen av balanserad styrning Analysmodell SLUTDISKUSSION Slutsatser och diskussion Studiens teoretiska implikationer Studiens praktiska implikationer Förslag till fortsatt forskning REFERENSER Bilaga 1: Treårig divisionsplan för närsjukvården Bilaga 2: Verksamhetsplan för divisionen närsjukvården Bilaga 3: Handlingsplan för Närsjukvården Luleå/Boden Bilaga 4: Intervjuguider

8 1. INLEDNING Första kapitlet inleds med en kort sammanfattning till studiens bakgrund. Bakgrunden leder ner till problemdiskussionen som i sin tur mynnar ut i studiens syfte och fortsatta disposition. 1.1 Bakgrund Prestationsmätning är ett sätt för att säkerställa att organisationer presterar i enlighet med de uppsatta mål som finns inom organisationen. Prestationsmätningssystem ger viktig återkoppling till chefer och medarbetare om deras prestationer har varit lyckade eller inte (Anthony et al., 2014). Neely (1995) definierar prestationsmätning som en process för att erhålla kunskap om hur effektivt ett arbete utförs. Balanced Scorecard (BSC) kan betraktas som ett prestationsmätningssystem, styrsystem eller som en styridé. Begreppet introducerades av Kaplan och Norton efter att chefer efterfrågade allt mer andra styrsätt än de traditionella styrsystem som endast baseras på finansiella prestationsmått (Kaplan et al., 1996). Styrning som endast förlitar sig på finansiella prestationsmått riskerar att därmed bli ett ineffektivt styrsystem (Kaplan et al., 2001). BSC kombinerar således både finansiella och icke finansiella prestationsmått, där syftet är att motivera och mäta organisationens prestation samt hjälpa organisationer att kommunicera strategi och vision på ett tydligare sätt (Kaplan et al., 1996). I den privata sektorn introducerades BSC tidigt 1990-tal och har sedan dess tillämpats av många organisationer världen över. BSC spreds så snabbt att modellen blev en av de mest inflytelserika styrmodellerna under 1900-talet (De Geuser et al., 2009; Davis et al., 2004). Framgången av BSC i den privata sektorn har med tiden spridit sig till den offentliga sektorn. Detta i samband med introduktionen av new public management (NPM), som är ett samlingsbegrepp av olika styrmodeller, hämtad från företags- och marknadsekonomin (Ahlbäck Öberg, 2018; Funck, 2007). En anledning till att den offentliga sektorn introducerade NPM är för att offentliga organisationer har en stor press från dess intressenter och måste således rättfärdiga sin användning av resurser (Otley, 1999; Hood, 1991). Därmed försöker offentliga organisationer precis som privata organisationer ständigt uppnå högre effektivitet. För att öka effektiviteten i den offentliga sektorn förespråkar NPM bland annat att organisationer bör ha förutbestämda och mätbara prestationsmål som ska vägleda de anställdas arbetsinsatser till att uppnå organisationens mål. Tanken är att det ska skapa ett incitament till målöverensstämmelse mellan individen och organisationen. Anställda ska få en återkoppling på utvecklingen de har gjort för att nå dessa mål. Vidare ska det skapa en intern och extern ansvarighet (Speklé et al., 2014). BSC som utgår från ett flertal perspektiv är enligt Aidemark (2001) ett användbart verktyg för att uppnå de utgångspunkter som NPM förespråkar. Balanserad styrning är den svenska versionen av BSC och fick sitt genombrott i samband med Skandias arbete med BSC. Utöver Norton och Kaplans fyra perspektiv har Skandia kompletterat modellen med ytterligare ett perspektiv vilket de benämner som humanperspektivet. Tanken med humanperspektivet är framförallt att framhäva personalens kompetensutveckling som enligt Skandia är en av de mest påtagliga utvecklingssatsningar i synnerhet på lägre nivåer i en organisation (Olve et al., 1999). 1

9 Hälso- och sjukvården tillhör huvudsakligen den offentliga sektorn. Landstingen i Sverige är huvudleverantören av sjukvård där respektive landsting styrs demokratiskt av folkvalda politiker (Funck, 2007). Chen et al. (2012) beskriver hälso- och sjukvården som en komplex organisation och Aidemark (2001) menar att hälso- och sjukvården i Sverige har under de senaste två decennier präglats av finansiella problem. Funck (2007) anser att hälso- och sjukvården är för resurskrävande, byråkratiskt och ineffektivt. För att hantera komplexiteten, tidigare finansiella problem och uppnå högre effektivitet har styrningen i hälso- och sjukvården genomgått en förändring i styrmodell. Förändring i styrmodellen innebär att flertal organisationer inom hälso- och sjukvården har tillämpat BSC som en styridé (Trong Tuan, 2012; Zhijun et al., 2014; Bisbe et al., 2012; Broccardo, 2015). 1.2 Problemformulering I motsats till privata organisationer är hälso- och sjukvården inom den offentliga sektorn inte vinstdrivande. Hälso- och sjukvårdens främsta uppgift är istället att bidra med vård. Funck (2007) och Trong Tuan (2012) menar att BSC som i grunden är utvecklad för privata vinstdrivande organisationer är svårt att anpassa till hälso- och sjukvården inom offentlig sektor där professionella värderingar och normer är av värde. Voelker et al. (2001) anser att BSC är ett användbart verktyg men trots det misslyckas många organisationer med implementeringen av modellen i verksamheten. En av utmaningarna med att implementera BSC i hälso- och sjukvården är att organisationen måste ta hänsyn till många intressenter (ibid). Koumpouros (2013) har också studerat implementeringen av BSC och menar att det finns ett flertal problem med implementeringsprocessen. Problemen var bland annat att medarbetarna hade svårt att förstå modellen och att det var svårt att omvandla och definiera kvalitativa mål till kvantitativa mål. Zelman et al. (2003) menar att kvalitén av den producerade vården är en viktig faktor inom hälso- och sjukvården men också svårt att mäta, jämföra och tolka vilket gör att implementeringen av BSC kan ses som utmanande. På liknande sätt har Aidemark (2001) och Gurd et al. (2007) funnit det utmanande att definiera prestationsmål och faktorer för att uppnå målen. Northcott et al. (2005), Aidemark et al. (2009) och Kollberg et al. (2011) poängterar att det krävs en omformulering och anpassning av idén som implementeras för att det ska vara genomförbart. Vidare menar Bisbe et al. (2012) att strategier inte misslyckas på grund av att det är dåligt formulerade utan för att det är dåligt implementerade. Chang (2007) fann i sin studie att valda prestationsmått höll en för hög nivå. Måtten speglade inte det operativa förbättringsarbetet i klinikerna och hade en liten effekt på prestationer. Resultatet i studien visar att tillämpningen av en modell som BSC är förvrängd, där syftet med implementeringen är för att tjäna politikernas intressen och uppnå legitimitet istället för att faktiskt förbättra prestationer i klinikerna. Trong Tuan (2012) och Inamdar och Kaplan (2002) poängterar att det är viktigt att det finns stöd och uppmuntran från ledningen högre upp annars kommer anställda att sannolikt negligera BSC. Vidare påpekar Verzola et al. (2009) att det finns en risk att medarbetarna i organisationen tolkar BSC som ett mätsystem som föreslagits av ledningen och ser därmed det mer som ett övervakningssystem. Därför är det viktigt att modellen förankras och förklaras på alla nivåer inom organisationen. Även om många organisationer inom hälso- och sjukvården har valt att implementera BSC anser Behrouzi et al. (2014) att BSC inte ska betraktas som ett botemedel som motverkar ineffektiviteter i en organisation. 2

10 Flera författare efterfrågar mer forskning inom området. Aidemark (2001) menar att BSC med tiden utvecklas inte minst inom hälso- och sjukvården och av den anledningen efterfrågar författaren mer forskning inom området. Vidare hävdar Guad et al. (2007) och Voelker et al. (2001) att den forskning som finns om tiden efter implementeringen av BSC är otillräcklig. Vidare menar Funck (2007) att resultaten av en översättningsprocess aldrig kan förutses därmed krävs det mer forskning inom området. Med framtida forskning, enligt författaren blir det mer tydligt om BSC kan spridas fritt i hälso- och sjukvården eller om BSC är i behov av en mer radikal förändring för att synliggöra olika intressen. Broccardo (2015) har studerat implementering av BSC i italienska hälso- och sjukvårdssystemet och funnit att det behövs vidare forskning inom området som analyserar problem som är relaterat till implementeringen av BSC. Författaren efterfrågar också mer forskning inom området som fokuserar på andra länder än enbart Italien. En tidigare uppsats (Andersson och Storvall 2014) har studerat hur BSC översatts och anpassats på divisionsnivå i Region Norrbotten (Norrbottens läns landsting) med hjälp av translationsteorin. Resultatet visade att balanserat styrkort i samband med implementeringen kontextualiserades i olika omfattningar när divisionerna bröt ner landstingsstyrelsens plan till sin divisionsplan. Vilket innebär att divisionernas anpassning och översättning av landstingsstyrelsens styrkort resulterade i att modellen förändrades genom organisationen. De faktorer som påverkade anpassningen och översättningen av modellen var etablerade kontakter, kunskapsutbyten mellan divisioner som bedrev liknande verksamheter, samt typ av verksamhet divisionen bedrev. Författarna menade också att offentliga organisationer är både stora och diversifierade. Kontakten mellan de interna verksamheterna fanns till en viss del men var i stor utsträckning begränsad vilket ledde till att översättningen varierade mellan divisionerna (ibid). Tidigare forskning har lagt stort fokus på implementeringsprocessen av BSC och dess relaterade problem. Trots den tidigare forskningen om implementeringen av BSC inom hälso- och sjukvården har ingen studerat översättningen av modellen på verksamhetsoch enhetsnivå. Författarna som studerade omformuleringen på divisionsnivå har inte studerat hur BSC anpassas och översätts på verksamhets- och enhetsnivå inom en division i hälso- och sjukvården. Denna studie bygger vidare på Andersson och Storvall (2014) och bidrar med kunskap till problemdiskussionen om översättningsarbetet av BSC med fokus på verksamhets- och enhetsnivå i organisationen. Ett sätt att närma sig denna problematisering inom området är genom att tillämpa translationsteorin. Translationsteorin bidrar med en förklaring till hur och varför en idé översätts i organisationer. Region Norrbotten tillämpar balanserad styrning och översätter modellen inom organisationen. Därför lämpar sig organisationen som studieobjekt för att få en insyn och förståelse för fenomenet. Organisationen bedriver bland annat sjukvård i regionen vilket innebär att de är en viktig aktör i samhället. Sjukvården är en tjänst som berör alla medborgare direkt eller indirekt och är centralt för ett välfungerande samhälle. Det är därmed viktigt att studera hur Region Norrbotten med fokus på närsjukvården översätter styrningen i sin verksamhet. Hur omvandlas och tillämpas balanserad styrning längst ner i divisionen för närsjukvården? 3

11 1.3 Syfte Syftet med denna studie är att ge en djupare beskrivning av hur en division inom ett svenskt landsting översätter och anpassar balanserad styrning efter att modellen har utformats av högsta ledningen. Med hjälp av translationsteorin ämnar studien även att förklara varför denna process ser ut som den gör i Region Norrbotten samt vilka faktorer som påverkar denna översättning. 1.5 Studiens fortsatta disposition Kapitel 2 Kapitel 3 Kapitel 4 Kapitel 5 Kapitel 6 Kapitel 7 Tidigare forskning: I kapitel 2 presenteras The Balanced Scorecard som grundidé och avslutas med tidigare forskning inom området. Teoretisk referensram: I kapitel 3 presenteras den teoretiska referensramen som är grunden för studien. Metod: I kapitel 4 redogörs de metodval som har tillämpats i studien. Empiri: Kapitel 5 innehåller den insamlade informationen från undersökningen. Analys: I kapitel 6 presenteras analys av det empiriskt insamlade materialet som kopplas till den teoretiska referensramen. Slutsatser: Kapitel 7 innehåller slutdiskussion som leder fram till studiens slutsatser samt förslag till framtida forskning. 4

12 2. TIDIGARE FORSKNING Detta kapitel börjar med en presentation av grundidén om Balanced Scorecard och ett avsnitt med kritik och problem med idén. Därefter presenteras den tidigare forskningen som berör balanserad styrning i hälso- och sjukvården. 2.1 The Balanced Scorecard som grundidé Mätsystemet i en organisation har en stor påverkan på beteendet hos människor både inom och utanför organisationen. Organisationer måste använda mät- och styrsystem som är utvecklade från deras strategier och kompetenser för att kunna överleva i dagens informationssamhälle (Kaplan et al., 1999). The Balanced Scorecard (BSC) kombinerar finansiella prestationsmått som beskriver historiska prestationer med icke finansiella prestationsmått som påverkar det framtida resultatet. Utifrån en översättning av organisationens vision och strategi skapas målsättning och styrtal som sedan mäts i fyra perspektiv. Resultat mäts i finansielltperspektiv, kundperspektiv, intern processperspektiv och lärandeperspektiv, som tillsammans bildar ramarna för BSC (Kaplan et al., 2001). Det är viktigt att personalen på alla nivåer i organisationen förstår de ekonomiska följderna av sina handlingar. BSC skapar därmed en brygga mellan organisationens affärsidé och det dagliga arbetet som utförs av medarbetarna. (Kaplan et al., 1999). I de fyra perspektiven tar BSC hänsyn till både kort- och långsiktiga mål och det existerar även här balans mellan mjuka och hårda styrtal (Kaplan et al., 1996). BSC är mer än en samling av styrtal (Kaplan et al., 1999). Modellen bör innehålla orsakverkan samband mellan både styrtal och mål som är ömsesidigt förstärkande genom alla fyra perspektiv (Kaplan et al., 1996). 2.2 De fyra perspektiven Finansiella styrtal omfattar lönsamhet och ger en bild om implementeringen av företagets strategi förbättrar vinsten. Det finns två viktiga syften som finansiella styrtal måste uppfylla. Det första syftet är att beskriva det finansiella resultat som strategin förväntas frambringa. Det andra syftet är att utgöra riktlinje för målsättningarna och styrtalen i alla de andra perspektiven. När finansiella mål kopplas till alla målsättningar och styrtal i de övriga perspektiven bidrar BSC med en klar bild av företagets långsiktiga mål. Detta genom att ha finansiella styrtal som företagets övergripande mål men utan bieffekten där medarbetarna endast fokuserar på att förbättra styrtalen på kort sikt (Kaplan et al., 1999). Kundperspektivet är avgörande för att förverkliga företagets finansiella målsättning. Företag ska identifiera och välja kund- och marknadssegment som anses lämplig att konkurrera om. Kundperspektivet gör det möjligt för företag att integrera sina centrala kundmått samt mäta och identifiera värdet de erbjuder till kunderna som i sin tur påverkar de centrala kundmått (Kaplan et al., 1999). Intern processperspektiv upprättas vanligtvis efter att mål och styrtal har formulerats i det finansiella perspektivet och kundperspektivet. Ordningsföljden gör det möjligt att identifiera och mäta de viktigaste processerna som krävs för att uppnå kund- och aktieägarmål. Arbetet med interna processperspektivet enligt BSC leder ofta till att företag upptäcker nya processer som måste inkluderas och bemästras vilket skiljer sig från traditionella resultatmätningssystem som endast inriktar sig på att förbättra befintliga processer i organisationen (Kaplan et al., 1996). 5

13 Målen i lärandeperspektiv fokuserar på att bygga upp och investera i rutiner, medarbetare och system för att nå målsättningarna i de tre övriga perspektiven på längre sikt. Medarbetarna är de som arbetar i interna processer och har nära kontakt med kunder, vilket gör det naturligt att förbättringsidéer inom dessa områden måste komma från medarbetarna. Utbildning är viktigt för att medarbetarna ska behålla och utveckla kreativa förmågor som kan användas för att förverkliga organisationens mål (Kaplan et al., 1999). Dessa fyra perspektiv utgör endast en mall för hur BSC kan utformas. Modellen bör anpassas till organisationens förutsättningar och det finns därför inget bestämt antal perspektiv som måste följas. Författarna menar att vissa organisationer kan behöva lägga till ett eller flera perspektiv än de som finns i grundmodellen. Vidare menar Kaplan et al., 1999 att BSC inte ska betraktas som ett system för prestationsmätningar. BSC fungerar bäst om det används som ett styrsystem för information, kommunikation och lärande. Modellens styrka visar sig när det används som ett styrsystem för att: 1. Skapa och förtydliga enhetlig förståelse kring strategi och föra ut den i hela organisationen. 2. Sammanlänka och kommunicera strategiska mål och styrtal. 3. Planera, skapa mål och harmonisera strategiska initiativ. 4. Stimulera och stärka feedback och lärande (Kaplan et al., 1999). 2.3 Kritik och problem med Balanced Scorecard Norreklitt (2000) och Madsen et al. (2014) kritiserar Kaplans påstådda orsakssamband mellan perspektiven och menar att sambandet kan leda till att organisationer applicerar olämpliga resultatindikatorer som bidrar till suboptimering. Enligt författarna finns det inte en generell lag som förutsäger att vissa handlingar leder till ett bättre finansiellt resultat. Awadallah et al. (2015) och Madsen et al. (2014) menar att implementeringsprocessen av BSC är tids- och resurskrävande då organisationer bland annat tvingas samla in ny data vilket kan leda till överbelastning av arbetsuppgifter och motstånd från anställda. Vidare menar Awadallah (2015) att BSC är en allmän lösning för att mäta prestationer i en organisation och att modellen ses enbart som en lista av diverse mått. Modellen begränsar prestationsmått till fyra kategorier vilket i sin tur kan leda till att organisationer förbiser viktiga prestationsmått som tillhör andra perspektiv. Dessa fyra perspektiv behöver inte vara relevant för alla organisationer även om Kaplan och Norton hävdar att samtliga perspektiv är av betydelse (ibid). Awadallah (2015) och Norreklitt (2000) anser att BSC konceptet inte är tillräckligt flexibelt för företag som befinner sig i en mycket dynamisk miljö. Dessa företag måste ständigt se över eller förändra strategier och detta blir svårt och utmanande att samtidigt upprätthålla prestationsmätning utifrån de fyra perspektiven. Vidare anser Norreklit (2000) att BSC är en top-down hierarkisk styrmodell där styrningen sker uppifrån och ner i organisationen. Författaren menar att hierarkin i BSC skapar extern motivation vilket innebär att medarbetarna finner motivation i regler och krav uppsatta av andra än de själva och reagerar på order istället för att agera självständigt. 6

14 Utöver kritiken har Kaplan et al. (1996b) identifierat övergripande problemområden som organisationer möter när de implementerar balanserad styrkort. Problemen är att ledningen har olika idéer om hur organisationen skall nå visionen. Påföljden blir en oangripbar strategi eftersom organisationens olika grupper strävar efter olika mål. Schneiderman (1999) menar att ett annat problem är att målen som designas högt uppe i organisationen inte når ner till den operativa nivån där den faktiska förbättringsutvecklingen sker. 2.4 Balanserad styrning i hälso- och sjukvården BSC implementerades för att politikerna sökte efter ett nytt sätt att styra hälso- och sjukvården. Verksamheterna styrs i sin tur av politiker och måste därmed arbeta utifrån ålagda mål (Northcott et al., 2005; Chang, 2007). Politikerna hade en positiv inställning till BSC konceptet medan den medicinska professionen menade att patientens behov och rättigheter var den högsta prioriteringen oavsett vad budgeten eller BSC konceptet tillät (Funck, 2007). Därför råder det skillnader i användningen av BSC på verksamhetoch organisationsnivå (Zelman et al., 2003). Cheferna i verksamheterna tillämpade BSC som ett standardiserat system för rapportering till den politiska ledningen, och använde inte BSC som ett strategiskt styrsystem eftersom de ansåg att mål och mått som utvecklades i BSC inte kan kopplas direkt till operativt förbättringsarbete (Northcott et al., 2005; Chang, 2007). Därför förblir BSC ett prestationsmätningssystem (Broccardo, 2015; Zhijun et al., 2014). Chang (2007) menar att tillämpningen av BSC är förvrängd, där syftet med implementeringen är att tjäna politikernas intressen och uppnå legitimitet istället för att faktiskt förbättra prestationer i klinikerna. Hälso- och sjukvården är en omfattande organisation. Sjukvården består av olika verksamheter som till exempel vårdcentraler, kirurgi och psykiatrin (Voelker et al., 2001; Chen et al., 2012). Vidare är landstinget en organisation som består av politiker, administratörer samt sjukvårdspersonal där alla har en viktig och legitim roll inom organisationen (Funck, 2007). Därmed ska inte medarbetarperspektivet underskattas och bör få en mer central roll i BSC modellen, inte minst för icke-vinstdrivande och statliga organisationer (Gurd et al., 2007). Utöver det har hälso- och sjukvården ett stort antal intressenter vilka är, familjer, anställda, arbetsgivare, läkare, administratörer, samhället i stort samt olika tillsynsmyndigheter (Voelker et al., 2001; Chen et al., 2012; Funck, 2007). Organisationens omfattning och dess intressenter bidrar till att det är utmanande att implementera BSC inom hälso- och sjukvården. Aidemark et al. (2009), Aidemark (2001), Funck (2007) och Behrouzi et al. (2014) uppfattade inte perspektiven som ett orsak-verkan samband eller som en hierarki av perspektiv. Författarna såg det mer som ett nätverk där inget perspektiv ansågs vara viktigare än andra. Däremot har Kollberg et al. (2001) funnit att intresset för perspektiven skiljer sig åt mellan medarbetarna. Administratörer har ett större intresse för det ekonomiska perspektivet medan den medicinska professionen koncentrerar sig mer på att förbättra kvalitén inom hälso- och sjukvården och fokuserar således mer på mått inom processperspektivet. Hälso- och sjukvården som har implementerat BSC upplevde det svårt att välja mått som ska ingå i BSC modellen (Gurd et al., 2007; Aidemark, 2001; Koumpouros, 2013). Behrouzi et al. (2014) menar att stora organisationer har svårt att implementera BSC i hela organisationen på grund av att de använder för många prestationsmått. 7

15 Anledningen till varför stora organisationer använder många prestationsmått är för att de omfattar många affärsenheter och kräver därför många mått för att mäta organisationens totala prestation. För att hantera problemet bör stora organisationer tillämpa cascaded BSC vilket innebär att högsta ledningen skapar en övergripande BSC med generella mål och mått som representerar flera verksamheter. Affärsenheterna skapar sedan egna detaljerade BSC med specifika mål och mått för enheten (Behrouzi et al., 2014; Zelman et al., 2003) med härledning från den övergripande BSC vilket bidrar till att modellen blir tillämpar för alla affärsenheter (Behrouzi et al., 2014). BSC bör inte betraktas som ett rent top-down styrsystem för att styra och kontrollera anställda, utan BSC bör ses som en blandning av top-down och bottom-up styrning. Det bidrar till en bättre kommunikation, från politiker och ledningen ner till yrkesgrupper på den operativa nivån och vice versa (Aidemark, 2001; Aidemark et al., 2009). I Funck (2007) studie betraktades inte BSC som ett top-down system utan sågs istället mer som ett bottom-up system där viktiga åtgärder kom från de medicinska experternas kunskap om verksamheten. Vidare föreslår författaren att sjukvården bör blanda topdown styrning med en decentraliserad styrning. Politikerna och cheferna erhåller då en generell information om landstingets prestationer medan den operativa verksamheten utvecklar åtgärder. Northcott et al. (2005), Aidemark et al. (2009) och Kollberg et al. (2011) anser att BSC bör decentraliseras redan vid implementeringen, det vill säga att ledningen involverar avdelningar och för diskussioner på verksamhetsnivå. Målet med BSC inom hälso- och sjukvården är att skapa ett styrsystem som används av personalen som arbetar nära patienterna, där det faktiska kvalitets och förbättringsarbetet sker. Ledningen bör vara flexibel i både design och användningen av BSC, där verksamheterna får vara med och påverka olika mått (ibid). Även om många författare menar att det finns problem och att det är utmanande att implementera BSC finns det fördelar med modellen i hälso- och sjukvården. BSC modellen är flexibel vilket möjliggör en anpassning till olika organisationer. Beroende på miljö och organisation kommer perspektiven och hierarkin mellan perspektiven att se annorlunda ut (Voelker et al., 2001). BSC används som en riktlinje för att verksamheten lättare ska förstå vart det är på väg (Zelman et al., 2003; Koumpouros, 2013; Trong Tuan, 2012; Inamdar och Kaplan, 2002), vilket reducerar målosäkerheten (Aidemark, 2001; Zhijun et al., 2014). Vidare används BSC för att följa upp och bidrar till bättre rapportering av resultat jämfört med att ensidigt utgå från en budget (Kollberg et al., 2011; Aidemark, 2001; Funck, 2007). De fyra perspektiven uppmuntrade till diskussion och förbättring av samarbetet som helhet. BSC introducerade även ett nytänkande där fokus riktades på ett flertal saker samtidigt (Aidemark, 2001; Verzola et al., 2009; Aidemark et al., 2009; Funck, 2007; Kollberg et al., 2011). Även om BSC ses som en användbar modell med fördelar betonar Zelman et al (2003), Northcott et al. (2005), Bisbe et al. (2012) och Behrouzi et al. (2014) att det är viktigt att BSC anpassas till organisationens förhållanden och förutsättningar. Funck (2007) har med hjälp av begreppet översättning studerat hur BSC har översatts vid implementeringen. Vad författaren har kommit fram till är att det finns två tecken på att BSC konceptet har översatts inom hälso- och sjukvården. Det första är att BSC har gått från ett strategiskt styrsystem till ett system som mer liknar ett redovisningssystem eller som Zhijun et al. (2014) och Broccardo (2015) menar att BSC ses mer som ett prestationsmätningssystem än som ett strategiskt styrsystem. Det andra tecknet är att BSC har förändrats från att ha betraktas som ett rent top-down system till ett mer bottom-up system. 8

16 3. TEORETISK REFERENSRAM I detta kapitel presenteras translationsteorin som tillämpas i studien. Kapitlet avslutas med en sammanfattning av teorin i form av en teorimodell som hjälper studien att analysera den insamlade empirin. 3.1 Val av teori Efter en genomgång av tidigare forskning har det framkommit att BSC har översatts i samband med att modellen har implementerats i organisationen. Förenligt med studiens syfte som är att studera hur ett svenskt landsting anpassar och översätter balanserad styrning efter att modellen har implementerats är det erforderligt att studera översättningen. Därför kommer denna studie att tillämpa translationsteorin eftersom denna teori studerar på djupet hur olika idéer reser in, anpassas och översätts i en organisation. Enligt Johansson (2002) är det inte idéinnehållet i BSC som avgör idéns genomslag i en organisation utan det är översättningen som är det avgörande. 3.2 Translationsteori Translationsteorin är enligt Røvik (2008) en vidareutveckling av translation studier och teorin ämnar skapa en större förståelse för överföringar och översättningar av idéer där inslag av kulturer, traditioner och utmaningar förekommer. Processen anses vara relativt komplex då överföringen påverkas av omgivningen och uppfattas sällan som ett slutet och kontrollerat kretslopp. Wæraas och Nielsen (2016) menar att det finns en spridning och olika versioner av translationsteorin men det grundläggande antagandet för teorin är att införa något i en ny miljö innebär att konstruera det på nytt. En version av translationsteorin är skandinavisk institutionalism (Scandinavian institutionalism). Exempel på författare som refererar till detta perspektiv är Røvik, Sahlin-Andersson, Wedlin, Sevón och Sataøen. Med detta perspektiv menar författarna att idéer reser in i en organisation och omvandlas till lokala handlingar. Objektet som blir översatt är styrningsidéer (Wæraas och Nielsen 2016), vilket är förenligt med syftet i denna studie som ämnar förklara hur idéer reser in och omvandlas till lokala handlingar. Sahlin-Andersson och Wedlin (2003) har identifierat tre generella regler i översättningsprocessen. Med regler menas att översättning av idéer formas av organisationens institutionella inställning och reglerna är därmed varken detaljerade eller nedskrivna. Den första regeln berör kontexten. När idéer reser in i en organisation men skiljer sig från grundidén kommer idén sannolikt att få en generell formulering med abstrakta begrepp. Den andra regeln berör logik vilket innebär att när idén implementeras i organisationen kommer logiken förändras. Den tredje regeln handlar om att idén omformuleras i organisationen för att idén ska integreras i organisationens kontext. Detta innebär att idén har blivit översatt och anpassad till organisationen (ibid) Kontextualisering Enligt Røvik (2008) kan översättningsprocessen av organisationsidéer beskrivas genom kontextualisering. Kontextualisering innebär att idéer reser in i en organisation ofta i ett komplext sammanhang med osynliga kulturer, regler och rutiner. Røvik (2008) och Sahlin-Andersson och Sevón (2003) definierar den hierarkiska översättningskedjan som en kedja för att identifiera vart i processen dessa idéer översätts när processen består av ett flertal aktörer. Den hierarkiska översättningskedjan är inte helt perfekt. 9

17 Det krävs en justering och komplettering av antaganden som hjälper oss att förstå vilka förutsättningar och förväntningar som finns generellt när idéer reser in och tas i bruk i en organisation. Kontextualiseringens aktörer och arenor Den hierarkiska översättningskedjan liknar en implementeringsprocess. Strukturen i hierarkin bygger på en vertikal översättningskedja som börjar hos ledningen och går igenom underliggande divisioner för att slutligen landa hos organisationers interna enheter. Processen beskrivs som en stimulus-respons-baserad sekventialitet där idéer följer sekvent en viss typ av ordningsföljd. Från ledningen som först mottar, implementerar och konkretiserar idén för att sedan skicka idén vidare neråt i organisationen som i sin tur gör fler översättningar för att anpassa idén till den lokala kontexten. På så vis menar Røvik (2008) att det sker en enkelriktad nedåtgående översättning där idén till en början är diffus men allt eftersom blir den mer tydlig och konkret när lokala översättningar och anpassningar sker. Ledningen är en viktig aktör i den hierarkiska översättningskedjan då det är den första gruppen som har möjlighet att påverka översättningen och spridningen av idén neråt längst organisationen. En viktig förutsättning hos ledningen är att det finns en klar och tydlig bild av de utmaningar och problem som verksamheten står inför. Ledningen förväntas ha både makt och kontroll över de underliggande enheterna vilket däremot kommer att påverka i vilken grad aktörerna längre ner i hierarkin kan översätta och skapa lokala kontexter av idén (Røvik, 2008). I praktiken har det dock visat sig att implementeringen av nya idéer inte alltid följer strikt den hierarkiska översättningskedjan med en vertikal struktur från ledningen ner till enheterna i organisationen. Av denna anledning bör modellen ses med en viss försiktighet. Røvik (2008) menar att det i praktiken finns så kallade utvecklingsarenor i form av konferenser och seminarier där olika yrkesgrupper möts. Dessa utvecklingsarenor menar Røvik är viktiga idébärare som sprider nya idéer både inom organisationer men också mellan organisationer. Detta innebär att idéer inte alltid kommer från ledningen utan att det även hämtas utifrån, från specifika grupper som inte nödvändigtvis följer strikt den hierarkiska översättningskedjan. Det har även visat sig att en idé inom en organisation kan översättas till flera versioner inom organisationen. Detta motsäger sig antagandet om att enheterna under ledningen kommer att imitera och utgå ifrån den idén som ledningen en gång införde och konkretiserade. Vad Røvik (2008) också har funnit är att denna kedjeliknande form av översättning ibland har en mer spiralliknande form. Det behöver inte alltid vara en enkelriktad nedåtgående översättning, utan idéer kan många gånger verka inom organisationen under en längre period innan det tas i bruk. Kontextualiseringsregler Specifika översättnings- och omformuleringsregler beskriver hur idéer omformas för att anpassas till en ny organisationskontext, samt hur stor frihet översättaren har när den omformulerar en idé (Røvik, 2008). Med hjälp av den klassiska translationsteorin drar författaren skillnader mellan fyra översättningsregler vilka är kopiering, addering, subtrahering och omvandling. Wæraas och Sataøen (2014) har genom intervjuer och observationer på sjukhus i Norge studerat graden av översättning av idéer. Författarna har också identifierat samma översättningsregler som Røvik (2008). Varje regel speglar olika grader av omformulering i översättningen. 10

18 Utifrån konsekvenserna av varje regel delas de fyra reglerna således in i tre omformningsmoduser som går från ingen omformning till svag omformning och vidare till betydande omformning (Røvik, 2008). Reproducerande modus kopiering Översättningen i det reproducerande moduset har en låg grad av omformning och översättaren försöker skapa en exakt översättning av idéer när den flyttas från en kontext till en annan. Huvudregeln i moduset är kopiering som i detta fall innebär att en idé hämtas från ett sammanhang för att sedan återskapas och genomföras med inga eller få ändringar i en ny organisatorisk kontext. Omformbarheten är en viktig faktor för att kopieringsregeln ska vara användbart och framgångsrikt. Omformbarheten påverkas av hur mycket idén som blir kopierad nyttjar fysiskt-materiella inslag. Idéns omformbarhet är liten om den måste genomföras med ett IT-program eller särskild fysisk verktyg eller om idén utgörs av en detaljerad procedur. Dessa förhållanden försvårar överföringen till andra organisationer och tvärtom om omformbarheten är stor blir överföringen av en idé lättare att kopiera. Sannolikheten för kopiering och chansen för att det lyckas beror på dragen hos organisationer som blir översätta och de som översätter. Ju mer organisationer liknar varandra, har liknande arbetsuppgifter samt befinner sig i liknande miljö, desto större är chansen för användning av kopieringsregeln (Røvik, 2008). Modifierande modus addering och subtrahering Översättare som använder regler enligt det modifierande moduset försöker skapa en balans mellan att representera originalet och samtidigt anpassa idén för att kunna integreras i ett nytt organisatoriskt sammanhang. Addering och subtrahering är två liknande regler som tillhör det modifierande moduset. Addering betyder att vissa element läggs till i idén som översätts för att användas i en ny organisationsmiljö. Regeln knyter an till det som kallas explicering som innebär att implicit och otydlighet i originalet tydliggörs och beskrivs uttryckligen i den översatta versionen. Subtrahering är motsatsen där vissa element istället dras ifrån eller tonas ner från originalidén. Denna regel knyter i sin tur an till implicering som betyder att specifika detaljer uttryck i originalidén dämpas ner när den blir översatt. En mer extrem form av subtrahering är utelämnande som sker när översättningen tar bort vissa element från idén som översätts (Røvik, 2008). Radikalt modus omvandling Översättaren som tillhör det radikala moduset kopierar inte idéer rakt av och anser inte att de är bundna till originalidén. Istället för kopiering används idéer som inspirationskällor när översättaren utformar den lokalt anpassade versionen. Översättningsregeln omvandling rymmer under det radikala moduset och innebär att översättning av en idé förändras både till innehåll och till form. Den översatta versionen anses som en lokal innovation eftersom den primärt inte representerar det som blir översatt. Denna ideal grundar sig i uttrycket exprimere imitando enligt klassisk translationsteori som betyder att skapa något nytt genom att imitera något som redan existerar. Översättningen kan också dra inspiration från flera idéer för att sedan kombinera dessa till en egen lokal version. Andra förhållande som främjar radikal omvandling är karaktären i det som överförs samt karaktären i implementeringsprocessen. 11

19 Omformbarheten som beskrivs under kopieringsregeln är ett betydelsefullt drag för utfallet av översättning. Ju mer omformbar en idé är desto större är sannolikheten att översättningen kommer att vara enligt det radikala moduset. Handlingsutrymme i implementeringsprocessen påverkas av hur stor grad en idé är bunden till lagar och föreskrifter. Om implementering av en idé är föremål för granskning, kontroll och uppföljning av externa myndigheter, minskar det i sin tur handlingsutrymmet. Översättningen kommer då inte att genomgå en radikal omvandling och vice versa (Røvik, 2008) Faktorer som påverkar översättbarheten Det finns faktorer som kan leda till utmaningar och problem vid överföring och översättningsprocessen av idéer. Røvik (2008) har identifierat faktorer som påverkar översättbarheten av idéer. Dessa benämner han som explicit och komplex. Idéns explicitet utgörs av hur väl en idé är språkligt formulerad, hur lätt den går att kommunicera och om den är svår- eller lättillgänglig för utomstående att förstå (ibid). Av ledningen skapas det en generell styrmodell för hela verksamheten, oftast utan hänsyn till de enskilda delarna av verksamheten vilket kan leda till oönskade effekter. Problemet som uppstår är ett bristfälligt översättningsarbete av ledningens styrmodell för att konkretisera styrningen till en verksamhetsnivå. Samtidigt som mätt resultat på verksamhetsnivå måste översättas för att kunna jämföras med andra delar av organisationen (Lundin, 1997). Graden av komplexitet utgörs av många olika faktorer. Om samspel mellan faktorer är lätta att identifiera, få antal människor som är involverade och en lättillgänglig teknologi anses idén vara mindre komplex och är därmed i högre grad översättbar (Røvik, 2008). 3.3 Sammanfattande teorimodell Figur 1. Sammanfattning av teorimodell 12

20 Många författare inom skandinaviskt institutionellt perspektiv använder liknande begrepp men uttrycker sig på olika sätt. Røvik är dock enligt vår mening den författaren som på ett utförligt och pedagogiskt sätt beskriver översättningsprocessen med dess förutsättningar. Av den anledningen utgår studiens teorimodell utifrån Røviks sätt att beskriva översättningsprocessen. I samband med att balanserad styrning reste in i Region Norrbotten kontextualiserades idén. Kontextualisering beskrivs utifrån en översättningskedja och utvecklingsarenor. Teorimodellen hjälper studien att identifiera eventuella översättningskedjor, utvecklingsarenor, vilka modus som tillämpas samt vilka faktorer som påverkar översättningen. Översättningskedjan följer en viss typ av ordningsföljd som till stor del liknar en hierarki. Kedjan kompletteras med utvecklingsarenor vilket innebär att till exempel seminarier och konferenser också påverkar översättningen. I översättningskedjan används specifika översättnings- och omformuleringsregler vilka är kopiering, addering, subtrahering och omvandling. Dessa regler är indelade i tre olika moduser, reproducerande, modifierande eller radikala moduset. Slutligen har Røvik (2008) också identifierat två utmärkande faktorer (explicit och komplex) som påverkar översättningen av idéer. 13

21 4. METOD Metodkapitlet redogör för hur studien var utförd men också hur vi gick tillväga för att besvara studiens syfte. 4.1 Synsätt Med ett aktörssynsätt skapas en förståelse av verkligheten, helheten genom att studera enskilda aktörer och dess handlingar. Enligt detta synsätt är verkligheten en socialt konstruerad helhet som bygger på enskilda aktörer. Detta innebär att verkligheten är en konstruktion av aktörers aktiva interaktion och av deras tidigare erfarenheter. Enligt Arbnor et al. (2009) är detta synsätt tillämpbart när det inte efterfrågas en generell förklaring av ett fenomen utan en djupare förståelse. Aktörssynsättet passade studien då vi var intresserade av att skapa en förståelse av verkligheten, hur en organisation anpassar och översätter balanserad styrning inom organisationen. För oss var det viktigt att få en möjlighet att studera organisationen med ett öppet sinne och på aktörens villkor, vilket detta synsätt tillåter (Arbnor et al., 2009). 4.2 Forskningsstrategi och vetenskaplig ansats Denna studie ville bidra med djupare förståelse och kunskap om valt fenomen genom att studera fenomenet på djupet. Vår studie tillämpade därför en kvalitativ forskningsstrategi, vilket Bryman och Bell (2013) beskriver som en strategi där tyngden läggs på ord och förståelse för hur individer tolkar den sociala verkligheten. På detta sätt gav kvalitativ forskningsstrategi oss möjlighet att komma närmare fenomenet. Vår studie tillämpade en deduktiv ansats som enligt Bryman och Bell (2013) beskrivning utgår från tidigare forskning och teori som sedan kopplas till det insamlade materialet i empirin. Vi inledde studien med att först studera tidigare forskning och olika teorier för att få bakgrundsinformation och kunskap om det valda ämnet. Utifrån insamlade information om ämnesområdet balanserad styrning i praktiken skapade vi en teoretisk referensram och valde translationsteorin. Det bildade i sin tur grunden för insamling av empiriskt material men även för att ge förklaringar till frågorna som ställdes i syftet. 4.3 Litteraturstudie I linje med en deduktiv ansats började vi vår studie med att söka vetenskapliga artiklar om vad som har studerats tidigare inom det valda ämnesområdet balanserad styrning inom hälso- och sjukvården. Detta hjälpte oss att identifiera luckor i en relevant problemdiskussion som vår studie kunde bidra med kunskaper till. I sökprocessen av litteraturstudien granskade vi kritiskt och valde endast de referenser som är tillförlitliga bland annat genom att kontrollera i vilka tidskrifter artiklarna är publicerade, antal citeringar och att de var peer-reviewed. För bokreferenser kontrollerade vi istället i vilket bokförlag boken är publicerad. Vi använde främst Google Scholar som sökmotor för att leta efter tidigare forskning och teorier och använde även Google för att söka efter nyhetsartiklar. Sökningarna gjordes framför allt på engelska och sökorden som användes har vi här översatt till svenska vilka bland annat är: styrning och prestationsmätning i offentlig sektor, balanserad styrning, balanserad styrning i hälso- och sjukvård, balanserad styrning i offentlig sektor, kritik mot balanserad styrning och translationsteori. Vi gick också igenom referenslistorna i artiklarna vi erhöll från sökningen och gjorde kedjesökningar för att ta del av fler relevanta artiklar. 14

22 Annat material som studien använde sig av var årsredovisningar för Region Norrbotten, årsrapporter för divisionen närsjukvården samt divisions- och handlingsplanen för närsjukvården. Medarbetare inom divisionen gav tillgång till detta material. Genom att studera rapporter och planer fick vi värdefull information om hur verksamheter i divisionen för närsjukvården översatte och anpassade BSC. 4.4 Undersökningsmetod Vi valde att tillämpa en fallstudie som vår undersökningsmetod då denna metod hjälpte oss att besvara syftet som utgår från frågor som hur och varför. Enligt Yin (2003) är fallstudier särskilt användbart när det inte nödvändigtvis efterfrågas en generell förklaring utan en djupare beskrivning av ett visst fenomen. Fallstudier bör tillämpas när studien ämnar genomföra nutida observationer av händelser där det krävs intervjuer med berörda personer. För att uppnå vårt syfte med studien krävdes en förmåga av oss att hantera flera saker samtidigt så som dokument, intervjuer samt observationer, vilket fallstudier tillåter. 4.5 Val av forskningsobjekt Tidigt under denna arbetsgång fann vi sjukvården intressant där vi hade en ambition att studera hur styrningen fungerar på den operativa nivån. Vi kom i kontakt med en tidigare uppsats inom området där författarna Andersson och Storvall (2014) har studerat balanserat styrkort på divisionsnivå i dåvarande Norrbottens läns landsting. Det inspirerade oss till att bygga vidare på denna studie. Vi ämnade därför studera hur balanserad styrning översätts och anpassas under divisionsnivåerna, det vill säga i verksamheterna efter att ledningen högst upp i organisationen har formulerat en övergripande grundmodell. På så sätt breddade vi vår syn på styrningen inom hälso- och sjukvården där vi fortfarande inkluderade det sista ledet i organisationen som det var tänkt från början. Valet att enbart fokusera på en av sex divisioner inom Region Norrbotten föll tillbaka till vårt syfte att skapa en djupare förståelse. Hur anpassar och översätter en division inom ett svenskt landsting balanserad styrning efter att modellen har utformats av högsta ledningen? Vi ansåg att det var för tids- och resurskrävande för oss att genomföra denna studie på samtliga sex divisioner och valde därför att fördjupa oss i en division. Anledningen till att studien fokuserade på divisionen för närsjukvården är på grund av att vi tidigt under denna process intresserade oss för närsjukvården. Alla fyra närsjukvårdsområden i Region Norrbotten är uppbyggda och styrda på liknande sätt där styrningen utgår ifrån samma divisionsplan. Vi valde att fokusera på närsjukvården i Luleå/Boden på grund av att det var i detta område som vi fick access till samt att Luleå/Boden även är det största närsjukvårdsområdet med flest verksamheter som dessutom har länsuppdrag. En annan fördel med området Luleå/Boden är det geografiska avståndet. Av denna anledning valde vi att exkludera områdena Kalix/Haparanda, Kiruna/Gällivare samt Piteå i vår studie. 4.6 Val av deltagare Urvalsprocessen av deltagare började med att vi kontaktade verksamhetsstrategen för Region Norrbotten som var med och utvecklade balanserat styrkort för Region Norrbotten. Verksamhetsstrategen hänvisade oss vidare till en medarbetare som arbetar praktiskt med balanserad styrning inom närsjukvården varav vi inledde vår första intervju. 15

23 Vid denna intervju fick vi information om att divisionen närsjukvården omfattas av akut omhändertagande, vuxenpsykiatrin, primärvården, internmedicin/geriatrik, rehabilitering/medicin, hjärtsjukvård och kompetenscentrum för infektion, hud och lunga. Tillsammans är det 20 olika verksamheter, 13 hälsocentraler och 7 kliniker på Sunderby sjukhus som tillsammans utgör cirka 1400 medarbetare. Verksamheterna har ett gemensamt balanserat styrkort som tillsammans bildar de fem perspektiven. Utöver balanserad styrning styrs primärvården även av beställarenheten i samband med att primärvården privatiserades. Denna studie kommer dock endast att fokusera på översättning av balanserad styrning. Medarbetaren gav oss värdefulla tips på aktörer att intervjua. Med det underlaget kontaktade vi majoriteten av verksamhetschefer för en intervju. Under intervjuerna frågade vi också om ytterligare aktörer inom divisionen som skulle vara värdefulla aktörer för oss att intervjua. Denna typ av urval kallas snöbollsurval och beskrivs av Denscombe (2016) som en process där en person hänvisar till nästa person. Det finns risker med denna typ av urval och det är att personen ifråga vet vårt syfte med studien och i sin tur hänvisar oss till andra som de tror kommer ge en bra bild av organisationen. Detta har vi uppmärksammat under empiriinsamlingen. För att inte drabbas av det har vi samlat in de tips vi har fått och själva gjort en bedömning om vilka aktörer vi ansåg lämpliga för studien. Totalt har vi utfört 15 intervjuer, med tre tjänstemän inom divisionsledningen för närsjukvården, sju verksamhetschefer, tre enhetschefer, en verksamhetsutvecklare samt en sjuksköterska. Vi anser att dessa aktörer har gett oss tillräckligt bra med information för att studera hur balanserad styrning anpassas och översätts i praktiken i de enskilda verksamheterna. 4.7 Informationsinsamlingsmetod Den mest använda metoden utifrån en kvalitativ forskningsansats är intervjuer (Bryman och Bell 2013). Som ovan nämnts bokade vi in tidigt under arbetsgången en intervju med en medarbetare som arbetar praktiskt med balanserad styrning inom Region Norrbotten. Detta för att i första hand få en uppfattning hur Region Norrbotten är uppbyggd men också för att få information om vilka personer som är särskilt viktiga och intressanta för vår studie. En annan anledning till varför vi valde att gå ut i empirin så tidigt som möjligt var för att säkerställa att vi i ett senare skede skulle få tillgång till empiriskt material. Efter mötet med medarbetaren kontaktade vi de berörda personerna via telefon. Vi började samtalet med att presentera vem vi är och vad vårt syfte var. Att vi var tidigt ute och redan från start satte av tre till fyra veckor av empiriinsamling bidrog till att vi från vår sida kunde vara flexibla. Vår flexibilitet resulterade i att fler hade möjlighet att ställa upp på en intervju. De personer som vi inte kom i kontakt med via telefon skickade vi ut ett mail till. Av 20 tillfrågade personer har fem valt att avböja på grund av tidsbrist eller att personen i fråga precis har avslutat sin tjänst. Närsjukvårdsområdet Luleå/Boden är en spretig organisation med många olika uppdrag. För oss var det nödvändigt att kontakta 20 personer för att dels nå ut till alla verksamheter men också för att komma så långt ner i närsjukvården som möjligt. Utifrån vår teoretiska referensram och tidigare forskning utformade vi tre intervjuguider, en för medarbetaren i närsjukvården, en för tjänstemän i närsjukvården och en för resterande aktörer det vill säga för verksamhetscheferna/enhetscheferna/verksamhetsutvecklaren och sjuksköterskan. Efter ytterligare teorigenomgång kompletterades intervjuguiden under arbetsgången för att säkerställa att vi kommer att samla in rätt information. Eftersom studien bygger på flera intervjuer har vi redan från start haft en tydlig struktur framför oss. 16

24 Under intervjuerna har vi förhållit oss till intervjuguiden men också varit flexibla där vi tillät intervjupersonen att fritt prata om andra teman som varit av intresse. Anpassning till både frågor och centrala begrepp har genomförts beroende på aktörernas kunskap om ämnet. Denna informationsinsamlingsmetod som vi har valt att tillämpa liknar strukturen i semistrukturerade intervjuer vilket enligt Bryman och Bell (2013) är lämpligt att använda sig av vid fallstudier. Fallstudier rymmer flera fall och för att kunna jämföra det olika fallen med varandra krävs det en viss struktur i arbetet vilket semistrukturerade intervjuer tillåter. Vidare beskriver Bryman och Bell (2013) semistrukturerade intervjuer som en flexibel intervjuprocess med en tydlig fokus där forskaren utgår vanligtvis från en intervjuguide och den som blir intervjuad får utforma svaren på sitt eget sätt under stor frihet. Den person som blir intervjuad är också fri att prata om teman som hen är intresserade av eller som hen anser är viktiga teman. Forskaren som intervjuar följer vanligtvis ordningen i intervjuguiden men har också stor frihet att ställa frågorna i annan ordning samt tillåts det av forskaren att lägga till frågor under intervjun om det uppfattas vara nödvändigt. Intervjuerna genomfördes på respektive aktörs arbetsrum eller i ett ostört rum intill arbetsrummet vilket bidrog till en trygghet för aktören som kände till miljön. Vi inledde intervjun med en presentation av oss och syftet med studien. Det finns inget skäl för studien att namnge respondenterna eftersom individens identitet inte påverkar studien. Av den anledningen är samtliga aktörer anonyma i studien. Aktörerna presenteras som tjänsteman ett till tre, verksamhetschef ett till sju, verksamhetsutvecklare, enhetschef ett till tre och sjuksköterskan. Med aktörernas godkännande har intervjuerna spelats in med hjälp av två mobiltelefoner. Fördelen med inspelade intervjuer är enligt Bryman och Bell (2013) att bättre fånga upp vad intervjupersoner säger men också hur det säger det. Intervjuerna varade mellan 35 minuter till 2 timmar. 4.8 Metod vid bearbetning och analys av informationen Efter att samtliga intervjuer var klara började arbetet med att transkribera. Även om transkriberingen är en tidsödande process enligt Bryman och Bell (2013) har vi ändå valt att transkribera materialet då vårt analys- och tolkningsarbete blir mer noggrant, mer omfattande och risken minskar för utlämnande av relevant information vid analysarbetet. Det transkriberade materialet resulterade i 109 A4 sidor med text. Vid bearbetningen av all material läste vi tillsammans en intervju i taget. Med hjälp av teorimodellen och tidigare forskning identifierade vi sedan centrala rubriker, för att säkerställa att vi presenterade relevant information i empirin. Vi sorterade sedan ut den mest väsentliga informationen utifrån teman. Förutom intervjuerna studerade vi även årsrapporter, divisionsplan, verksamhetsplan och handlingsplan för att få relevant information om översättningsarbetet av balanserad styrning. Empirin är indelad i tre teman. Det första temat är information om organisationen. Det andra temat beskriver divisionens översättningskedja och det tredje temat behandlar divisionens upplevelser. I det tredje temat valde vi att blanda aktörers åsikter från de olika nivåerna inom divisionen. Det eliminerade risken för upprepningar i empirin. Analysen följer tema två och tre som återfinns i empirin. Det empiriska materialet analyserades genom att dra paralleller mellan empirin, olika delarna i teorimodellen och tidigare forskning. Slutligen identifierades faktorer i empirin som påverkar översättningsarbetet av balanserad styrning. 17

25 4.9 Svårigheter med datainsamling och dataanalys När vi kontaktade respondenterna gav en del av verksamhetscheferna ett intryck att de var stressade och hade ett tidspressat schema. Med detta riskerade vi att få färre deltagare, därför var vi tydliga och meddelade redan vid första kontakten att intervjun inte tar mer än 1,5 timma och att deltagarna några dagar i förväg får de övergripande teman som vi kommer att behandla under intervjun. Ju längre ner vi kom i organisationen desto mer märkte vi av denna stress bland chefer där det ofta var på tal om att släcka bränder i verksamheten. Därav var det svårt för oss att komma i kontakt med speciellt enhetschefer och således har det påverkat vårt urval av aktörer. Ett annat problem som vi har stött på är vid intervjuerna då en del av deltagarna inte svarar på frågorna utan pratar mycket runt omkring och mycket blir därmed icke relevant. I dessa situationer använde vi oss av följdfrågor för att säkerställa att vi fick svar på det vi ville få svar på. Under intervjuerna med vissa aktörer uppmärksammande vi att en del ger ett intryck att de vill försköna verkligheten som de befinner sig i. Det uppmärksammades genom aktörernas sätt att uttrycka sig, både verbalt men också kroppsligt. Under intervjuerna har vi inte kunnat påverka detta på något sätt däremot har vi i samtliga intervjuer ställt samma eller liknande frågor till alla aktörer för att få en så rättvis bild av verkligheten som möjligt Kvalitetshöjande åtgärder Trovärdighet och äkthet är två kriterier för att bedöma kvalitativa studier som är mer anpassade för den sociala verkligheten. Trovärdighet består i sin tur av delkriterier vilka är överförbarhet, pålitlighet, konfirmering och tillförlitlighet. (Guba och Lincoln, 1985 och 1994 i Bryman och Bell, 2013). Kvalitativa studier strävar inte efter bredda men att fördjupa kunskaper i ett forskningsfält och ingriper normalt en liten urvalsgrupp. Fokus i kvalitativt resultat ligger i kontextuellt unika sociala verklighet som studerats. Därför är det viktigt att en kvalitativ studie innehåller utförliga och täta detaljbeskrivningar som utgör en databas för andra personer som kan granska överförbarhet av resultaten till en annan miljö (ibid). Studiens urvalsgrupp är liten men det har dock inte påverkat studiens syfte vilket var att studera hur balanserad styrning översätts i praktiken. Vi har i denna studie fördjupat oss i forskningsfältet och förhoppningen är att bidra med förståelse inom ämnet till andra författare. För att lyckas med detta tog vi hänsyn till överförbarhet och försökt att noggrant redogöra och beskriva val av metod och tillvägagångssätt som har tillämpats för att andra personer ska få en förståelse för varför och hur denna studie är genomförd. Forskaren ska ha ett granskande synsätt som innefattar att alla delar i forskningsprocessen har en komplett och tillgänglig redogörelse. Det inkluderar bland annat en fullständig redogörelse av problemformulering, val av forskningsobjekt och personer, utskrifter av intervjuer, val av analysmetod och så vidare. Samtidigt bör kolleger anta en granskningsroll och bedöma kvaliteten i studien senast när forskningsprocessen börjar bli färdig genom bland annat att bedöma hur välgrundade de teoretiska slutsatserna är. Dessa åtgärder som har beskrivits förstärker studiens pålitlighet (ibid). Denna studies pålitlighet utgörs av att vi haft ett granskande synsätt där alla faser i forskningen redogjorts. Under hela forskningens gång har vi haft kontinuerliga seminarier och handledarträffar där andra studenter och handledare hade rollen som granskare. De har bidragit med värdefulla kommentarer och feedback som ökar pålitligheten i vår studie. 18

26 Konfirmering innebär att forskaren förstår att det inte finns en fullständig objektivitet i samhällelig forskning men att forskaren ändå agerar i god tro (ibid). Under studiens process och slutsatserna som dragits har vi förhållit oss neutrala till våra medvetna personliga värderingar och teoretiska inriktning. Tillförlitlighet har uppnåtts på två olika sätt dels genom att vi har intervjuat flertalet aktörer om ett och samma fenomen för att identifiera om någon aktör inte varit sanningsenlig. Det andra sättet är att vi i empiribearbetningen har tagit hänsyn till all relevant information för att beskriva fenomenet och därav har vi inte exkluderat material som kan anses vara känsligt. Äkthet omfattas av flera kriterier vilka är rättvisande bild, ontologisk autenticitet, pedagogisk autenticitet, katalytisk autenticitet och taktisk autenticitet. Dessa kriterier väcker frågor som rör allmänna forskningspolitiska konsekvenser. Rättvisande bild berör frågan om undersökningen har tagit hänsyn till olika åsikter och uppfattningar hos de personer som studerats (ibid). Vi har styrkt detta kriterium genom att intervjua flertal personer med olika roller i organisationen för att förstå uppfattningar och åsikter från olika perspektiv. Ontologisk autenticitet ställer frågan om undersökningen hjälper de personer som ingick i studien att få en bättre förståelse av sin sociala situation och av den miljön de verkar i (ibid). Deltagarna fick ta del av den färdigställda rapporten som kan bidra till att de får en bättre förståelse av sin sociala situation. Pedagogisk autenticitet fokuserar på frågan om deltagarna med hjälp av studien får en bättre uppfattning av hur andra personer som agerar i samma miljö upplever saker och ting (ibid). Vi undersökte i denna studie olika verksamheter och intervjuat deltagare som verkar i liknande miljöer. På detta sätt får deltagarna ta del av andras upplevelser i hur de har översatt och jobbar med balanserad styrning och förhoppningsvis kan lära sig av varandra. Katalytisk autenticitet berör frågan om studien har bidragit till att deltagarna kan förändra sin situation. Taktisk autenticitet bygger vidare på frågan och fokuserar på om deltagarna genom studien fått bättre möjligheter att vidta nödvändiga åtgärder (ibid). Vår studie öppnar upp för kunskap och diskussion som berör översättning och tillämpning av balanserad styrning på verksamhetsnivå. Vi hoppas att deltagarna kan med hjälp av materialet som vi framställt fortsätta att utveckla arbetet med balanserad styrning både i de enskilda verksamheterna och högre upp i organisationen. 19

27 5. EMPIRI I det femte kapitlet presenteras studiens empiri. Kapitlet inleds med en presentation av Region Norrbotten som organisation och om deras vision med balanserad styrning. Kapitlet fortsätter sedan med en beskrivning hur balanserad styrning har översatts och anpassats inom divisionen närsjukvården och vilka faktorer som har påverkat denna översättning. 5.1 Region Norrbotten som organisation Region Norrbotten är länets största arbetsgivare med cirka 7500 anställda där de flesta arbetar inom hälso- och sjukvården. Organisationen är politiskt styrd där de viktigaste uppgifterna är att sköta hälso- och sjukvården, tandvården samt att stärka regionens tillväxt och utveckling (Region Norrbotten, 2017a). Region Norrbotten består av regionfullmäktige, regionfullmäktiges beredningar, valutskott, revisorer, regionstyrelse och patientnämnd. Regionfullmäktige består av 71 folkvalda politiker som väljs vart fjärde år. Här beslutas det om mål och riktlinjer för landstingets verksamhet, landstingsbudgeten, skatt och andra ekonomiska frågor. Regionfullmäktiges beredningar består av politiker från olika partier och är indelad i fem grupper. Deras främsta uppgift är att ta reda på vad befolkningen tycker om landstinget. Valutskottet kommer med förslag i de valärenden som landstingsfullmäktige ska behandla. Av regionfullmäktige utses åtta revisorer som är opartiska och granskar regionens verksamhet. I regionstyrelsen sitter totalt 15 ledamöter och dessa ansvarar för den löpande verksamheten inom alla landstingets områden som hälso- och sjukvården, tandvård, regional utveckling, kultur, utbildning, personalfrågor med mera. Patientnämndens arbete är opartiskt och hjälper patienter, närstående och personal när någon inte känner sig korrekt behandlad (Region Norrbotten, 2017b). I driftsorganisationen finns det en stab med avdelningar inom ekonomi och planering, HR, kommunikation, utveckling, verksamhet, regional utveckling och IT. Här finns även i dagsläget två regiondirektörer med olika ansvarsområden. Direkt under regiondirektörerna och staben finns det fem divisioner som utgör själva verksamheten i Region Norrbotten och dessa sträcker sig över hela länet. Divisionerna är närsjukvård, länssjukvård, folktandvård, länsteknik och service (Region Norrbotten, 2017c). Figur 2 visar en sammanfattande bild av hur Region Norrbottens organisation ser ut. 20

28 Figur 2 Organisationen för Region Norrbotten. (Region Norrbotten 2017d) 5.2 Visionen med balanserad styrning i Region Norrbotten Region Norrbotten arbetar med balanserad styrning vilket innebär att verksamheten beskrivs, planeras och följs upp utifrån fem perspektiv. Medborgare inriktat på välfärd till medborgarna Verksamhet inriktat på effektivitet och kvalitet i verksamheten Kunskap och förnyelse inriktat på utveckling, innovationer och långsiktig förnyelse Medarbetare inriktat på utveckling av medarbetarna Ekonomi inriktat på kontroll och skötsel av Region Norrbottens ekonomi (Region Norrbotten, 2016a) Region Norrbotten skriver att med detta arbetssätt ser alla sin roll i ett större sammanhang och organisationen kan fokusera på det som är strategiskt viktigt. Det är både nödvändigt och naturligt att de politiska beslut som fattas får genomslag i verksamheten i en demokratisk styrd organisation. Därav används samma modell på alla nivåer i organisationen. Detta ska bidra till en tydlig logik i styrningen, från politik till verksamhet (Region Norrbotten, 2016b). Den övergripande processen om hur balanserad styrning är tänkt att anpassas i divisionen för närsjukvården finns sammanfattad i figur 5. 21

29 Figur 5. En detaljerad bild av hur balanserad styrning är tänkt att anpassas och översättas inom divisionen för närsjukvården. 5.3 Översättning av balanserad styrning i praktiken Den insamlade empirin visar att översättning och anpassning av balanserad styrning i divisionen närsjukvård sker i fem olika steg. Arbetssättet enligt samtliga aktörer är resurskrävande. Men resurserna som används är välinvesterade eftersom de anser att arbetssättet bidrar till förankring av mål, struktur i arbetet, riktlinjer för var verksamheten är på väg, reducerar målosäkerhet, översikt av nuläge och visualisering av mål. Den första översättningen sker i form av en divisionsplan där planen följer ramverket utifrån styrelsens fem perspektiv. Den andra översättningen sker också på divisionsnivå där divisionsledningen upprättar en verksamhetsplan för alla områden inom divisionen närsjukvården. Den tredje översättningen sker inom närsjukvårdsområdet Luleå/Boden som upprättar en handlingsplan för samtliga verksamheter inom området. Majoriteten av de studerade verksamheterna utformar sedan en verksamhetsplan vilket är den fjärde översättningen av balanserad styrning inom divisionen. Verksamheter som är omfattande och har stort antal medarbetare gör även en femte översättning på enhetsnivå. Den första översättningen Divisionsledningen för närsjukvården upprättar en treårig divisionsplan men som redovisas årsvis. Tjänsteman 1 säger att de till viss del samarbetar med divisionen länssjukvården men att de för det mesta är självgående. Divisionsplanen konkretiseras från regionfullmäktiges och regionstyrelsen mål och framgångsfaktorer till divisionens långsiktiga mål. Divisionsplanen upprättas utifrån de fem perspektiven, medborgare, verksamhet, kunskap och förnyelse, medarbetare och ekonomi, se bilaga 1. Tjänsteman 2 anser att politiker fastställer för många och detaljerade mål. Hen menar att politiker inte har tillräckligt med erfarenhet och kunskap om närsjukvården för att sätta detaljerade mål. 22

30 När verksamheten följer och arbetar mot ett detaljerat mål, som till exempel att genomföra x-antal hälsosamtal, finns det en risk att verksamheten arbetar mot fel mål. Problemet som uppstår när politiker sätter för många mål är att det blir sämre resultat eftersom verksamheten fokuserar på för många mål. Det skiter sig om de har gjort för detaljerade mål där uppe ofta. Då blir det oftast en hyllvärmare som ingen jobbar med och så följer man inte upp. (tjänsteman 2) Av den anledningen berättar tjänsteman 2 att de väljer ut ett till två mål per perspektiv som är fastställda av regionfullmäktige och regionstyrelsen, som närsjukvården ska lägga fokus på. Däremot utformar närsjukvården årsrapporten enligt den standardiserade mallen (de fem perspektiven) som har fastställts av högsta ledningen vilket sedan skickas upp för rapportering. Politiker bryr sig inte jättemycket över vad jag gör. Egentligen bryr de sig bara om ekonomin om man ska vara helt krasst. Det finns vissa saker som vi bara måste göra, det följer vi upp och redovisar så att politikerna är nöjda och glada. Alla de målen som kommer uppifrån de följer vi upp för vi har ju data som vi kan följa upp och redovisa men vi fokuserar på målen i verksamhetsplanen och då har vi tagit de viktigaste målen. (tjänsteman 2) Tjänsteman 1 menar att det är en utmaning att skapa en divisionsplan som berör alla verksamhetsområden inom närsjukvården eftersom den är spretig. Av den anledningen har det skett en andra översättning av balanserad styrning på divisionsnivå. Den andra översättningen Tjänsteman 2 anser att det behövdes ytterligare en reducering och konkretisering av divisionsplanen. Målen i divisionsplanen som divisionsledningen (divisionschefen, närsjukvårdsområdeschefer och viss stabspersonal) valde att rikta fokus på har konkretiserats till en förenklad verksamhetsplan, se bilaga 2. Tjänsteman 2 berättar att när närsjukvårdsområdescheferna både sitter i divisionsledningen men också i sin ledning med sina verksamhetschefer bidrar det till en bra förankring både uppåt och neråt i divisionen. Förenklingen av divisionsplanen innebar att de fem perspektiven (medborgare, verksamhet, medarbetare, ekonomi samt kunskap och förnyelse) har omvandlats till tre nya perspektiv vilka är främja hälsa, tillhandahålla vård samt ekonomi och HR. Även om perspektiven har fått nya namn så utgår perspektiven fortfarande från divisionens långsiktiga mål. Vidare har de brutit ner varje långsiktigt mål till processmål och i sin tur processmått samt ett nuläge. Tanken är att den ska vara väldigt enkel för att den ska förstås av medarbetarna och att den inte ska vara så detaljerad heller. Så den är väldigt kort. (tjänsteman 3) Eftersom närsjukvården omfattar flera verksamhetsområden (Luleå/Boden, Kiruna/Gällivare, Piteå, Kalix) har det skapats en tredje översättning där verksamhetsplanen har översatts till en handlingsplan. 23

31 Den tredje översättningen Närsjukvårdschefen för Luleå/Boden upprättar tillsammans med majoriteten av dennes verksamhetschefer en handlingsplan för sitt upptagningsområde utifrån den gemensamma divisionsplanen och verksamhetsplanen som finns för närsjukvården. Handlingsplanen följer samma perspektiv som verksamhetsplanen. Utifrån divisionens långsiktiga mål har Luleå/Boden utformat och lagt till närsjukvårdsområdets mål och tillhörande processmått, se bilaga 3. Tjänsteman 3 berättar att de vid utvecklandet av handlingsplanen tillämpade en mall för att bryta ner idéer till konkreta handlingar. Ledningsgruppen delades in i mindre grupper där de diskuterade mål från olika synvinklar och slutligen sammanställdes materialet där fokus riktades på vad som är viktigt för vården. Det får inte vara på för stor detaljnivå för när verksamheterna ska arbeta med handlingsplanen blir det inte färre saker utan fler saker att följa upp. Denna utvecklingsprocess för handlingsplanen bidrar till en tydligare linje, ända från regionstyrelsen fram till verksamheterna. Om man tänker så här, mål och styrkort i all ära men de måste bli accepterade av verksamheten för att det ska bli verkstad och då är det viktigt att de känns förankrade, att man kan grunda målen i någonting som även på golvet kan tycka att det här var ett bra mål. (tjänsteman 3) Tjänsteman 1 menar att det längre ner i organisationen blir en aktivitetsplan. Eftersom verksamheterna har olika uppdrag ska också verksamhetsplanen anpassas till deras arbetsplats, arbetssätt och personal. Tjänsteman 3 säger att det är ute i verksamheterna som huret skapas, det vill säga aktiviteterna för att uppnå målen. Förändras ska BSC egentligen inte göra i grunden. Perspektiven ska leva kvar så långt ner som möjligt i organisationen. Det är väl det som är tanken med BSC. Verksamhetschefernas valfrihet har inte med BSC modellen att göra utan det är vilka aktiviteter som de kan koppla till mål och där har de väldigt stor frihet. De kan absolut sätta egna mål men de måste ha de mål som finns på högre nivå. (tjänsteman 1) Tjänsteman 3 uppger att hen känner sig väldigt delaktig i divisionens långsiktiga mål eftersom hen själv har varit med och utvecklat planen. På samma sätt vill hen att sina verksamhetschefer ska känna sig delaktig i närsjukvårdsområdets mål. Hen tror det här är det bästa sättet för att hen har själv tidigare fått handlingsplanen levererad till sig när hen var verksamhetschef. Det blir då verkningslöst och det händer ingenting. Av den anledningen har det skapats en fjärde översättning av balanserad styrning på verksamhetsnivå. Den fjärde översättningen Alla förutom två verksamhetschefer uppger att de upprättar en egen verksamhetsplan utifrån både divisionsplanen och handlingsplanen eller enbart en av dem. Verksamhetscheferna lägger till aktiviteter och tar bort vissa av närsjukvårdsområdets mål för att anpassa verksamhetsplanen till sin verksamhet. En verksamhetschef påpekar att deras verksamhet genomgår en omorganisation vilket har lett till att planering och styrning av verksamheten har fått stå tillbaka och därav upprättar de ingen verksamhetsplan. 24

32 En verksamhetschef berättar att de utöver divisionsplanen och handlingsplanen inhämtar mycket inspiration från ett annat landsting som har kommit långt i arbetet med balanserad styrning, vilket är ett exempel på en utvecklingsarena. I översättningsprocessen involverar vissa verksamhetschefer samtliga medarbetare medan vissa enbart involverar enhetscheferna. Många chefer är ganska snabba på att börja jobba med huret och man har ganska fort en klar bild över hur man ska ta sig dit men jag tror också det är viktigt att få med sig medarbetarna i det där just på grund av att de ska kunna känna en delaktighet. De ska kunna känna ett ägarskap av verksamheten för då tror jag också att man får medarbetarna att trivas i en verksamhet där man får vara med och leda och vara aktiva i förändringarna. Vi har inte problem med att anställa folk men att behålla dem. Jag tänker att det här kan vara en del i att få medarbetarna att känna sig mer delaktiga. (verksamhetschef 4) Vissa verksamhetschefer har givit enhetschefer frihet att skapa en verksamhetsplan på enhetsnivå eftersom de anser att avdelningarna i sin tur ska identifiera mål som är viktiga för dem. Den femte översättningen Två verksamhetschefer berättar att enhetscheferna upprättar egna enhetsplaner för deras avdelning. Två enhetschefer har fått vara med och påverka verksamhetsplanen med sin verksamhetschef och andra enhetschefer. Två enhetschefer berättar att de bjuder in samtliga medarbetare på sina avdelningar och utvecklar tillsammans en egen enhetsplan. Vi går igenom detta en gång per år på våra planeringsdagar för varje enhet. Då visar jag den här röda tråden för det är pedagogiskt viktigt för medarbetare för det har vi sett på medarbetarenkäten att medarbetarna inte vet vad vi har för mål. Det blir man ju skrämd utav. Därför visar jag alltid från landstingsledningen ner till divisionsledningen och ner till vårt kompetenscentrum. Jag har med begreppen i mitt tänk hela tiden och använder termerna dagligen, och på så vis blir det också ett levande dokument. När man fortsätter att följa upp och använder samma begrepp och samma termer, tillslut blir det lättarbetat. (enhetschef 1) Det tror jag är nödvändigt att vi får vara med för alla arbetsplatser ser ju olika ut. Nödvändigt att alla får vara med för att känna mening. (sjuksköterska) Enhetschef 1 utgår ifrån både divisions- och verksamhetsplanen vid upprättande av enhetsplan och enhetschef 2 utgår ifrån verksamhetsplanen för sin verksamhet vid upprättande av enhetsplan. Enhetschef 3 berättar att de inte upprättar en enhetsplan utan följer beställarenheten. Enhetschef 1 påpekar att det är flera mått i divisionsplanen som inte går att tillämpa i sin enhetsplan eftersom divisionsplanen är upprättad för hela närsjukvården. Hen anser därför att de har ett stort handlingsutrymme att ta bort processmått och lägga till egna aktiviteter i sin enhetsplan. Vidare berättar enhetschef 1 att hen även har föreläst för andra avdelningar inom hens verksamhetsområde hur hen håller liv i mål och styrkort. Detta är ett annat exempel på en utvecklingsarena. 25

33 5.4 Faktorer som påverkar de fem översättningarna Komplex Det finns flera anledningar till varför organisationen med dess tillhörande divisioner är komplex, dessa är: Organisationen omfattar flera divisioner inom olika områden där verksamheterna inom divisionen närsjukvård har olika uppdrag och olika typer av patienter. Verksamhetscheferna säger att regionfullmäktige och regionstyrelsen utvecklar övergripande och generella mål som berör hela organisationen. Därför får varje verksamhet handlingsutrymme att identifiera aktiviteter för att uppnå uppsatta mål. Verksamhetscheferna berättar också att de vid översättningsarbetet med balanserad styrning väljer ut processmål och processmått för närsjukvårdsområdet som berör deras verksamhet. Vi kan ju lägga in någonting som inte alls finns nämnt om vi tycker att det är en viktig fråga för vår verksamhet. Där har vi ju en frihet, men det är ju inte helt fritt val. (verksamhetschef 3) På så sätt så blir det ju aldrig en helt och hållet röd tråd från toppen ner till verksamheten. Men vissa saker finns ju som det här med tillgänglighet, det går igen i alla nivåer. (verksamhetschef 1) Organisationen är politiskt styrd. Exempelvis berättar tre verksamhetschefer att de har politiker och regiondirektörer som är ganska långt ifrån den operativa verksamheten och har därmed dålig insikt i verksamheterna. Problemet egentligen för sjukvården i Sverige är ju att den styrs av politiska beslut och de politiska besluten kanske inte alltid motsvarar den verkligheten vi tycker att vi befinner oss i. Man kanske lovar saker som inte är realistiska att genomföra. (verksamhetschef 5) Det är ett jättekomplext system. Det är en annan dimension i det här med ledning i politisk styrd verksamhet. (verksamhetschef 3) Organisationen innefattar många olika nivåer. Exempelvis berättar en verksamhetschef att informationen inte reser ner i alla led och då förstår man inte ibland att det etableras nya arbetssätt och det är en brist i en sådan här stor organisation. Idag så har det ju hunnit förändras fyra gånger på vägen upp till den nivå det ska och så där sa vi inte alls. (enhetschef 3) Jag tror att man behöver ha verksamhetsutvecklare och annan stödpersonal närmare verksamheten och inte centralt. Det är svårt att veta vad verksamheten har för behov när man inte är i den. (verksamhetschef 1) 26

34 Organisationen är inte vinstdrivande men tillämpar styrningsidéer som är ämnade för företag med vinstsyfte. Tjänsteman 2 menar att BSC ursprungligen kommer från den privata sektorn där verksamheterna ofta genererar vinst som återinvesteras. BSC blir därmed svårt att applicera i en komplex offentlig sektor som inte har som mål att generera vinst. Vårt mål är inte att tjäna pengar, pengar är medlet för oss för att kunna erbjuda vård eller kollektivtrafik. Vissa modeller som man inför eller försöker följa är framtagna i verksamheter som har ett helt annat mål, helt annat syfte och helt annan styrning. (verksamhetschef 3) Obalans mellan perspektiven Att balanserad styrning inte kommuniceras ner tydligt från högsta nivån till lägsta nivån i divisionen är uppenbart. Tjänsteman 2 uppfattar att Region Norrbotten istället arbetar mer med en verksamhetsplan än med balanserad styrning eftersom hen anser att det inte finns en balans och analys mellan perspektiven när beslut fattas. Tjänsteman 2 har tidigare arbetat i andra landsting där organisationen har utgått från balanserad styrning. Hen menar att många landsting säger sig arbeta med balanserad styrning men att nästan ingen av landstingen arbetar med det på riktigt. Här i Norrbotten upplever jag att man säger att man jobbar med balanserad styrning men jag tycker kanske inte riktigt att det avspeglas i diskussioner och dialoger. Inte då så att det blir tydligt för mig, på min nivå. Om de sen har fantastiska diskussioner på divisionsledningen, det kanske de har men det har jag ingen aning om. Men det är då inget som sipprar ner till mig tydligt. (verksamhetschef 3) Även två verksamhetschefer och en enhetschef upplever att det inte alltid finns en balans mellan perspektiven när ledningen tar beslut. Vi har jättedyra läkemedel och då är det svårt att spara för att i medborgarperspektivet ska vi ge en god och lika vård till alla och den ska vara jämlik. Men kan vi erbjuda de här dyra läkemedlen till precis alla? Det blir nästan etniska dilemman som man hela tiden får ta ställning till. (enhetschef 1) Mitt första år fick jag i uppdrag att spara x miljoner och då var jag tvungen att dra ner på personal. Då kan man tycka att detta inte är kompatibelt med det arbete vi ska klara av att utföra gentemot patienten. Du skickar ju helt fel signaler till personalen och det här har jag nu fått äta upp i års tid. Det beslutet om att dra ner x miljoner. Förändringsarbetet tar tid, det tar tid att förändra en kultur och under tiden tickar det pengar och då kommer det bara, dra ner på det, gör det. Mitt i alltihopa. Det kan bidra till att det inte riktigt blir balans. (verksamhetschef 2) Det står ju i medarbetarperspektivet att vi ska vara attraktiva arbetsgivare och på ekonomin har vi ständigt spar och detta går inte riktigt ihop alltid. (enhetschef 1) 27

35 Explicit I empirin har det framkommit att aktörerna inte använder begreppet balanserad styrning. De har istället översatt till handlingsplan, verksamhetsplan, perspektiv, mål och styrkort. Enhetschef 2 uppger att hen inte vet om hen riktigt känner igen balanserad styrning men att avdelningen arbetar med styrkort. Det har hetat många olika saker genom åren, ibland är man inte riktigt med i svängarna. (verksamhetschef 6) På arbetsplatsträffarna går man igenom saker, utvärderar och verksamhetschefen har det säkert i bakhuvudet men begreppen kommer inte fram. (sjuksköterska) 28

36 6. ANALYS I detta kapitel analyseras den insamlade empirin med hjälp av studiens teorimodell och tidigare forskning. Kapitlet inleds med en kort beskrivning om hur högsta ledningen inom Region Norrbotten har översatt idén. Därefter följer analysen de fem stegen i översättningen och utvecklar faktorerna som påverkar översättningen. Kapitlet avslutas med en nyansering av studiens teorimodell. Vid en jämförelse av Kaplan och Nortons grundidé och Region Norrbottens fem perspektiv kan översättningen analyseras enligt figur 6. Innan divisionen mottar modellen har högsta ledningen översatt Kaplan och Nortons grundidé. Den högsta ledningen har valt att översätta perspektiven till andra benämningar än grundidén. Dessutom har ledningen valt att addera ytterligare ett femte perspektiv vilket benämns som medborgarperspektiv. Det modifierande moduset visar sig i form av addering vilket stämmer överens med Røviks beskrivning. Översättningen innebär att grundidén balanserad styrning blir mer tillämpbar för organisationen. 6.1 Översättningskedja Figur 6 Översättning av perspektiv Enligt Røvik (2008) kan kontextualisering beskrivas som en process av en översättningskedja. I organisationen finns det en tydlig översättningskedja där översättningarna av balanserad styrning följer en viss ordningsföljd i fem steg. Den högsta ledningen fastställer mål och delmål inom varje perspektiv som riktar sig mot alla divisioner inom organisationen. Översättningar sker sedan i underliggande nivåer det vill säga i de olika divisionerna. Behrouzi et al. (2014) menar också att översättningskedjan bör tillämpas i stora organisationer vilket bidrar till att BSC blir tillämpbar för hela organisationen. Den första översättningen I den första översättningen sker enbart subtrahering vilket tillhör det modifierade moduset (Røvik, 2008). Anledningen till subtrahering på denna nivå är på grund av att styrningen som divisionen mottar är utvecklad för hela organisationen vilket innebär att styrningen är generell och därav är det nödvändigt med subtrahering. 29

37 Aktörer på denna nivå väljer ut ett eller två mål per perspektiv för att konkretisera och anpassa, vilket bidrar till en bättre förankring och tydlighet. Aktörernas handlingsutrymme påverkar i vilken grad de adderar och subtraherar när balanserad styrning översätts och anpassas i organisationen (Røvik, 2008). Den andra översättningen I den andra översättningen sker en större omvandling av perspektiv inom det radikala moduset (Røvik, 2008). Vid en jämförelse av divisionsplanens fem perspektiv och handlingsplanen samt verksamhetsplanen tre perspektiv kan översättningen analyseras enligt figur 7. Syftet med omvandlingen av perspektiv var att skapa en tydligare koppling till de operativa verksamheternas uppgift i att förse medborgarna med vård. De övergripande målen som är fastställda högre upp i organisationen lever kvar men det har skett subtrahering i det modifierade moduset. Aktörerna menar att de har ett stort handlingsutrymme. De genomförde därför denna subtrahering för att de anser att de inte kan arbeta mot alla mål som fastställs högre upp i organisationen. Precis som Røvik (2008) påstår påverkar handlingsutrymmet i vilken grad översättningen omvandlar originalidén. Samtidigt är BSC en flexibel modell som kan anpassas till organisationer (Voelker et al., 2001), vilket innebär att modellen har utrymme för handlingsfrihet. Figur 7. Översättning av perspektiv inom divisionen Detta gäller dock endast verksamhets- och handlingsplanen som tillämpas för att styra aktörer. Däremot förekommer ingen omvandling av divisionens årsrapporter till högsta nivån i organisationen, eftersom alla mål i de fem perspektiven rapporteras upp enligt mallen de har fått från högsta ledning. Detta är i linje med Zelman et al. (2003), Northcott et al. (2005) och Chang (2007) som menar att rapporteringen uppåt i organisationen blir mer standardiserad där BSC ses mer som ett informationssystem för rapportering till den politiska ledningen. Den tredje översättningen I den tredje översättningen sker addering inom det modifierade moduset. Aktörerna har kompletterat med specifika mål för verksamheternas arbetsuppgifter. Den första och andra översättningen upprättas på en övergripande nivå för att anpassas till alla olika områden och alla olika typer av verksamheter. Till skillnaden från de två tidigare översättningarna tillämpas den tredje översättningen för att endast beröra ett område inom divisionen. 30

38 Därför övergår översättningen från subtrahering i den första och andra översättningen till addering i den tredje översättningen. Addering bidrar i detta fall med anknytning till uppdragen i området. Den fjärde översättningen De reproducerade samt modifierade moduset tar sig uttryck i den fjärde översättningen. I det reproducerade moduset återfinns kopieringsregeln (Røvik, 2008). Alla aktörer på verksamhetsnivå har inte översatt idén som kommer ovanifrån. En förklaring till varför aktörerna har kopierat den tredje översättningen och inte utformat en fjärde översättning är för att de tillhör samma verksamhetsområde som redan styrs och mäts utifrån ett annat detaljerat styrdokument. Utöver det kan ingen direkt kopiering identifieras i empirin. Organisationen har ett spretigt uppdrag där verksamheter inom divisionen omfattas av olika arbetsuppgifter och olika miljöer, vilket är den motsatta förutsättningen för kopieringen och det kan vara en anledning till varför det sker en låg grad av kopiering. Detta bekräftas av Røvik (2008) som menar att sannolikheten för att organisationer kopierar varandra är större om arbetsuppgifter samt den miljön som organisationerna befinner sig i liknar varandra. Utöver kopiering förekommer både addering och subtrahering som tillhör det modifierade moduset. På denna nivå är verksamheternas uppgifter väldigt operativa, vilket innebär att aktörerna identifierar och adderar aktiviteter kopplade till målen. Däremot tar aktörerna bort vissa delmål som inte berör deras verksamhet. Skillnaden mellan utformningen av balanserad styrning på verksamhetsnivå respektive högre nivå i organisationen har även identifierats av Zelman et al. (2003) i tidigare forskning. Författaren menar att de på verksamhetsnivå utformar mer specifika mål och mått medan de på högre nivå utformar generella mål som omfattar flera verksamheter. Den femte översättningen Den femte översättningen utförs på enhetsnivå endast om aktörerna har kommit överens om att det krävs ytterligare en anpassning av verksamhetsplanen. En av anledningarna till att det krävs ytterligare en översättning är på grund av verksamheternas storlek. Den femte översättningen följer den fjärde översättningens addering och subtrahering i det modifierade moduset. 6.2 Utvecklingsarenor Förenligt med Røvik (2008) och Sahlin-Andersson och Sevón (2003) påstående förekommer det inte en strikt översättningskedja i praktiken. I fallstudien har vissa aktörer även utgått från flera översättningsnivåer ovanför i organisationen när de har översatt balanserad styrning och inte enbart översatt från en nivå ovanför. I empirin finns det också tecken på utvecklingsarenor. Aktörer hämtar inspiration från liknande organisationer när de deltar i gemensamma konferenser. Även medarbetare inom samma division och mellan divisionerna i organisationen innehar rollen som idébärare och inspirerar andra inom samma verksamhet i arbetet med mål och styrkort. Detta stämmer överens med Røvik (2008) påstående om att det finns viktiga idéspridare både inom och mellan organisationer. 31

39 6.3 Faktorer som påverkar översättningen av balanserad styrning Komplex I empirin påpekar aktörer flertal gånger att organisationen är komplex för att den är uppbyggd i många nivåer med flertal aktörer. Det är svårt att identifiera sambandet mellan mål och nyckelmått. Alla verksamheter har därför inte kunnat tillämpa samtliga processmål i styrdokumenten. Det innebär att organisationens komplexitet bidrar till att idén är mer översättbar. Det kan förklaras av att i en komplex organisation skapas ett generellt styrdokument för hela organisationen, vilket innebär att det krävs översättning och anpassning av styrningen till enskilda verksamheter. Detta skiljer sig från Røviks (2008) antagande om att ju mer komplex en organisation anses vara desto mindre översättbar är idén. Skillnaden kan bero på att denna studie har tillämpat Røviks (2008) modell i en annan kontext, vilket är att översättningen har studerats inom organisationen och inte följt Røvik som har studerat mellan organisationer. Organisationen som helhet bedriver en bred verksamhet i flera olika områden. De erbjuder ett brett utbud av tjänster till befolkningen vilket också bidrar till komplexitet. Den breda verksamheten präglar även divisionen närsjukvården som omfattar både länsoch närsjukvårdsuppdrag. De mål som fastställs av högsta ledningen i de fem perspektiven är övergripande och omfattar samtliga divisioner. Det är naturligt att det sker en översättning och anpassning på alla nivåer i divisionen närsjukvård för att modellen ska förankras och få genomslag. Det innebär att organisationens breda uppgift påverkar i vilken grad balanserad styrning blir översatt. Addering och subtrahering är två översättningsregler inom det modifierade moduset som används mest i översättningarna för att förankra organisationens breda uppgift till de lokala uppdragen. Explicit En annan faktor som påverkar översättningsarbetet är hur explicit idén är enligt Røvik (2008) och Lundin (1997). Det innebär hur tydligt definierad språket är i idén som översätts. Ledningsgruppen i organisationen skapar oftast en generell styrmodell utan hänsyn till enskilda verksamheter. Det kan då uppstå ett bristfälligt översättningsarbete från ledningen till verksamhetsnivå. I empirin finns det en frustration bland aktörer under ledningen som menar att ledningen allt för ofta sätter för diffusa mål som till exempel vi ska ha en bättre tillgänglighet. Aktörerna påpekar att de själva får tolka vad ledningen menar. Aktörerna uppger vidare att de inte använder begreppet balanserad styrning. De har översatt balanserad styrning till bland annat styrkort, perspektiv, handlings- och verksamhetsplan. Däremot kommunicerar organisationen till allmänheten att de använder balanserad styrning. Detta tyder på att det finns en otydlighet i språket och en oenighet i definitionerna av begrepp. Kunskap om BSC I empirin framgick det tydligt vilka aktörer som har teoretisk kunskap om BSC som grundidé. Aktörer som har mer kunskap om BSC hade bättre struktur i arbetet och följer det modifierade moduset. Dessutom förankrar de modellen i större utsträckning och arbetar efter metodiken bakom BSC i tillämpningen av balanserad styrning och dess fem perspektiv i verksamheten. Medan verksamheter med mindre kunskap om grundidén använde andra perspektiv (de tre perspektiv som återfinns i handlingsplanen) än de fem perspektiv som är fastställda av högsta ledningen. 32

40 De med mindre kunskap följer i större utsträckning det radikala moduset och gör större förändringar av styridén som har implementerats av högsta nivån i organisationen. 6.4 Analysmodell Teorimodellen har varit användbar i den mening att studiens empiri har kunnat analyseras med hjälp av den utvalda teorin men också gett förklaringar till varför översättningsprocessen av balanserad styrning ser ut som den gör i Region Norrbotten. Förutom detta har även studiens teorimodell nyanserats i form av att faktorerna som påverkar översättningen kan beskrivas mer utförligt. Utöver Røviks beskrivning kan komplexitet bland annat utmärkas av antal nivåer och organisationens varierande verksamheter som i sin tur påverkar översättningen. Dessutom har denna studie funnit ytterligare en faktor som påverkar översättningen, vilket är kunskap om BSC som grundidé. Mindre kunskap om BSC som grundidé bidrar till att det är mer sannolikt att översättningen följer det radikala moduset i översättningen. Mer kunskap om BSC leder till att det modifierade moduset tillämpas i större utsträckning. Figur 8. Analysmodell 33

41 7. SLUTDISKUSSION I detta kapitel diskuteras de viktigaste punkterna som förklarar hur och varför översättningen av balanserad styrning ser ut som den gör i en offentlig organisation. Kapitlet följs sedan av studiens implikationer, både teoretiska samt praktiska och avslutas med förslag till framtida forskning. Studiens syfte Syftet med denna studie är att ge en djupare beskrivning av hur en division inom ett svenskt landsting översätter och anpassar balanserad styrning efter att modellen har utformats av högsta ledningen. Med hjälp av translationsteorin ämnar vi även att förklara varför denna process ser ut som den gör i Region Norrbotten samt vilka faktorer som påverkar denna översättning. 7.1 Slutsatser och diskussion Hälso- och sjukvården har onekligen en utmanande och viktig uppgift i samhället, nämligen att effektivt använda resurser för att förse befolkningen med sjukvård. För att anta denna utmaning tillämpar hälso- och sjukvården olika styridéer inhämtade från privat sektor under samlingsnamnet new public management. En populär styridé är BSC som utger sig för att vara flexibel och tillämpbar i flera typer av organisationer. Perspektiven i BSC är anpassningsbar och ger organisationer fler perspektiv än endast det ekonomiska perspektivet. Modellen vill bidra med ett helhetsperspektiv, det vill säga hur perspektiven hänger samman i ett orsak-verkan samband. I studien blir det uppenbart att komplexitet är den utmärkande faktorn som förklarar varför översättningen ser ut som den gör i regionen. Organisationen består av många nivåer och den högsta ledningen som fattar beslut utgörs av politiker vilket bidrar till en komplicerad styrning. Politikerna har inte de specifika kunskaperna om sjukvård och politikerna befinner sig långt ifrån den operativa verksamheten. Avsaknaden av insikt och förståelse för vården i den dagliga driften leder till att styrningen uppifrån inte alltid korrelerar med aktörernas verklighet. De fastställda målen och direktiv som ges till verksamheterna, vilka utför uppgiften är inte alltid rationellt i förhållande till de fördelade resurserna. Högsta ledningen tar ofta beslut utifrån det ekonomiska perspektivet, utan hänsyn till orsak-verkan sambandet mellan andra perspektiv. När ett ekonomiskt beslut fattas förekommer ingen riskanalys om vilka konsekvenser beslutet kan leda till, och hur det kan påverka verksamheterna, medarbetarna och medborgarna. Därmed liknar användningen av balanserad styrning mer ett prestationsmätningssystem och upprättande av en verksamhetsplan än ett strategiskt styrsystem, vilket författarna Northcott et al. (2005), Funck (2007), Zhijun et al. (2014) och Broccardo (2015) också har funnit i sina studier. En annan viktig faktor som förklarar varför översättningen ser ut som den gör i regionen är kunskap om BSC. Aktörerna i regionen har olika erfarenheter och kunskaper om balanserad styrning. Mindre kunskap om grundidén kan leda till en viss osäkerhet hos aktörerna om centrala begrepp och metodiken bakom konceptet. Det leder till att översättningen av balanserad styrning blir mer radikal och omvandlas i större omfattning av aktörerna. Tvärtom om aktörerna känner till metodiken bakom grundidén är det mer sannolikt att aktörerna känner sig mer bekväma med konceptet som balanserad styrning bygger på. 34

42 Dessa aktörer har då en större tendens att använda centrala begrepp och följer strukturen i balanserad styrning i sitt vardagliga arbete. Detta innebär att översättningen av balanserad styrning hos aktörer med mer kunskap blir mindre radikal och följer originalet i större omfång. Dock är denna faktor en ny faktor som har identifierats i studien. Det behövs följaktligen mer forskning som stödjer det identifierade sambandet. I en stor organisation som Region Norrbotten med många nivåer finns också en risk att tillämpning av en styrningsidé misslyckas i förankring, från högsta ledningen till den lägsta nivån. En anledning är att den högsta ledningen som befinner sig långt i från den operativa verksamheten, skapar en svag koppling mellan styrningsidén och förutsättningarna på den lägsta nivån. Om den högsta ledningen fastställer generella mål för hela organisationen och om översättningsarbetet sker i flera led skapar det utrymme för de olika nivåerna att förankra och anpassa modellen till sina förutsättningar. Det är därmed viktigt att de olika nivåerna får möjlighet till en egen översättning för att modellen ska få bättre genomslag. Det är därför inte möjligt att uppfylla regionens vision, som är att modellen och dess perspektiv ska användas på alla nivåer i organisationen. I studien förankrades balanserad styrning i de olika nivåerna genom de fem översättningarna av de generella målen i enlighet med det modifierande och radikala moduset. Om verksamheterna endast hade utgått från styrelsens plan finns en risk att modellen blir vad aktörerna kallar för en hyllvärmare. Med detta sagt finns det därmed positiva möjligheter med att fastställa generella mål och att översättningarna sker i flera led. Översättningarna av modellen följer inte exakt högsta ledningens vision men däremot blir översättningen mer tillämpbar för hela organisationen. Detta leder till studiens två slutsatser. I en offentlig organisation inom hälso- och sjukvården sker översättningen av balanserad styrning i flera led. Det är därmed viktigt att ledningen fastställer generella mål, vilket bidrar till en bättre förankring av balanserad styrning i divisionen inom organisationen. Sannolikheten att en idé översätts enligt det modifierande och radikala moduset är större i en offentlig organisation inom hälso- och sjukvården som anses vara komplex. 7.2 Studiens teoretiska implikationer Mycket av den tidigare forskning som finns inom området har studerat på en övergripande nivå implementeringsprocessen av balanserad styrning i hälso- och sjukvården. Denna studie har bidragit med kunskap till forskningsfältet genom att studera hur balanserad styrning har översatts på verksamhets- och enhetsnivå i organisationen efter att modellen har implementerats av högsta ledningen. Förhoppningen är att studiens resultat är användbart för andra studier som studerar offentliga organisationer och hur de översätter och anpassar idéer i ett senare stadie. En av studiens centrala slutsatser är att översättningen av balanserad styrning sker i flera led i en offentlig organisation inom hälso- och sjukvården och att det är viktigt att ledningen fastställer generella mål. Detta är i linje med translationsteorin som menar att idéer vanligtvis men inte alltid följer en översättningskedja i samband med att idén reser in i en organisation. Om idén till en början är diffus skapar översättningskedjan möjligheter till lokala anpassningar och översättningar i organisationen. Specifika översättnings- och omformuleringsregler som translationsteorin bland annat utgår ifrån, är användbara för att ta reda på i vilken grad översättningen av en idé sker. 35

43 Denna studie har även utvecklat en faktor och ytterligare identifierat en faktor som påverkar översättningen. Den utmärkande faktorn som har utvecklats är komplex och faktorn kunskap om BSC identifierades i samband med studien. Detta kan ses som ett bidrag till translationsteorin men det bör poängteras att det är nödvändigt med fler studier inom området för att bekräfta utfallet. 7.3 Studiens praktiska implikationer Förhoppningen med denna studie är att bidra till en djupare förståelse för denna komplexitet som råder när idéer reser in i offentliga organisationer. Offentliga organisationer är ofta omfattande med integrerade system, vilket stämmer överens med tidigare forskning (Voelker et al., 2001; Chen et al., 2012). Överföring och översättning av idéer sker sällan i en omgivning som uppfattas som ett slutet och kontrollerat kretslopp precis som Røvik (2008) samt Wæraas och Nielsen (2016) menar. Offentliga organisationer som har eller ska implementera balanserad styrning bör vara medvetna om att det krävs struktur och tydlighet från högsta ledningen i organisationen för att idén ska få genomslag i organisationen så långt det är möjligt. Lika viktigt är det att idén till en början är diffus till sin karaktär för att möjliggöra lokala översättningar och anpassningar i organisationen. Således bör det finnas en medvetenhet om att grundmodellen förändras när modellen reser längst ner i organisationen och därav är det inte möjligt att använda exakt samma modell på alla nivåer i en offentlig organisation. Vidare är det viktigt att en analys som liknar strukturen i BSC upprättas i samband med beslut som tas i högsta ledningen. Centrala frågor som är viktiga för ledningen att beakta är; vad innebär beslutet för verksamheten? Hur påverkar beslutet medarbetarnas arbetssituation? Vilka konsekvenser blir det på vården som erbjuds till medborgarna? 7.4 Förslag till fortsatt forskning För att få ett bredare perspektiv på fenomenet är det relevant att studera hur Region Norrbotten översätter och anpassar balanserad styrning i hela divisionen för närsjukvården, alternativt studera andra divisioner inom organisationen. Det vore även intressant att studera hur andra svenska landsting arbetar med balanserad styrning. Ett annat förslag till fortsatt forskning är att exkludera hälso- och sjukvården och fokusera istället på andra offentliga organisationer som också arbetar med balanserad styrning för att se hur de översätter och anpassar modellen i deras verksamhet/verksamheter. Ytterligare förslag till fortsatt forskning är att djupare studera hur de olika faktorerna (explicit, komplex, kunskap) påverkar de olika moduserna vid översättning av idéer i andra offentliga organisationer. Kan studiens resultat även påvisas i andra offentliga organisationer? 36

44 8. REFERENSER Ahlbäck Öberg, Shirin (2018) Hämtad från, Aidemark, L. G. (2001). The meaning of balanced scorecards in the health care organisation. Financial Accountability & Management, 17(1), Aidemark, L. G., & Funck, E. K. (2009). Measurement and health care management. Financial Accountability & Management, 25(2), Andersson, E. & Storvall, E. (2014). Kontextualisering av balanserad styrning på divisionsnivå i en offentlig organisation. En fallstudie av Norrbottens läns landsting. Examensarbete vid Luleå Tekniska Universitet. Hämtad från, Arbnor, I. & Bjerke, B. (2009). Methodology for Creating Business Knowledge [Elektronisk resurs]. Sage Publications. Anthony, R.N., Govindarajan, V., Hartmann, F.G., Kraus, K. & Nilsson Göran (red.) (2014). Management control systems. (1. European ed.) Maidenhead, Berkshire: McGraw-Hill Education. Awadallah, E. A., & Allam, A. (2015). A critique of the balanced scorecard as a performance measurement tool. International Journal of Business and Social Science, 6(7), Behrouzi, F., Shaharoun, A. M., & Ma aram, A. (2014). Applications of the balanced scorecard for strategic management and performance measurement in the health sector. Australian Health Review, 38(2), Bisbe, J., & Barrubés, J. (2012). The Balanced Scorecard as a management tool for assessing and monitoring strategy implementation in health care organizations. Revista Española de Cardiología (English Edition), 65(10), Broccardo, L. (2015). The Balance Scorecard implementation in the Italian health care system: some evidences from literature and a case study analysis. Journal of Health Management, 17(1), Bryman, A. & Bell, E. (2013). Företagsekonomiska forskningsmetoder. (2., [rev.] uppl.) Stockholm: Liber. Chen, H. F., Hou, Y. H., & Chang, R. E. (2012). Application of the balanced scorecard to an academic medical center in Taiwan: the effect of warning systems on improvement of hospital performance. Journal of the Chinese Medical Association, 75(10), Chang, L. C. (2007). The NHS performance assessment framework as a balanced scorecard approach: Limitations and implications. International Journal of Public Sector Management, 20(2), Davis, S., & Albright, T. (2004). An investigation of the effect of balanced scorecard implementation on financial performance. Management accounting research, 15(2), De Geuser, F., Mooraj, S., & Oyon, D. (2009). Does the balanced scorecard add value? Empirical evidence on its effect on performance. European Accounting Review, 18(1), Denscombe, M. (2016). Forskningshandboken: för småskaliga forskningsprojekt inom samhällsvetenskaperna. (3., rev. och uppdaterade uppl.) Lund: Studentlitteratur. Funck, E. (2007). The balanced scorecard equates interests in healthcare organizations. Journal of Accounting & Organizational Change, 3(2), Gurd, B., & Gao, T. (2007). Lives in the balance: an analysis of the balanced scorecard (BSC) in healthcare organizations. International Journal of Productivity and Performance Management, 57(1), Hood, C. (1991). A public management for all seasons?. Public administration, 69(1),

45 Inamdar, N., Kaplan, R. S., & Reynolds, K. (2002). Applying the balanced scorecard in healthcare provider organizations/practitioner's Response. Journal of healthcare management, 47(3), 179. Johansson, R. (2002). Nyinstitutionalismen inom organisationsanalysen: en skolbildnings uppkomst, spridning och utveckling. Lund: Studentlitteratur. Kaplan, R. S., & Norton, D. P. (1996). Linking the balanced scorecard to strategy. California management review, 39(1), Kaplan, R. S., & Norton, D. P. (1996b). The balanced scorecard: translating strategy into action. Harvard Business Press. Kaplan, R.S. & Norton, D.P. (1999). The balanced scorecard: från strategi till handling. Göteborg: ISL (Institutet för säljträning och ledarutveckling). Kaplan, R. S., & Norton, D. P. (2001). Transforming the balanced scorecard from performance measurement to strategic management: Part I. Accounting horizons, 15(1), Kollberg, B., & Elg, M. (2011). The practice of the Balanced Scorecard in health care services. International Journal of Productivity and Performance Management, 60(5), Koumpouros, Y. (2013). Balanced scorecard: application in the General Panarcadian Hospital of Tripolis, Greece. International journal of health care quality assurance, 26(4), Lundin, R.A. & Söderholm, A. (1997). Ledning för förnyelse i landsting: strategiska projekt i komplexa organisationer. Stockholm: Nerenius & Santérus. Madsen, D. Ø., & Stenheim, T. (2014). Perceived problems associated with the implementation of the balanced scorecard: evidence from Scandinavia. Neely, A., Gregory, M., & Platts, K. (1995). Performance measurement system design: a literature review and research agenda. International journal of operations & production management, 15(4), Norreklit, H. (2000). The balance on the balanced scorecard a critical analysis of some of its assumptions. Management accounting research, 11(1), Northcott, D., & France, N. (2005). The balanced scorecard in New Zealand health sector performance management: dissemination to diffusion. Australian Accounting Review, 15(37), Olve, N., Roy, J. & Wetter, M. (1999). Balanced scorecard i svensk praktik. (3., [rev.] uppl.) Malmö: Liber ekonomi. Otley, D. (1999). Performance management: a framework for management control systems research. Management accounting research, 10(4), Region Norrbotten. (2016a). Ekonomi. Hämtad , från Region Norrbotten. (2016b). Årsredovisningen Hämtad , från: sion% pdf Region Norrbotten. (2017a). Om Region Norrbotten. Hämtad , från: Region Norrbotten. (2017b). Så styrs Region Norrbotten. Hämtad , från: Region Norrbotten. (2017c). Organisation. Hämtad , från: Region Norrbotten. (2017d). Politisk organisation. Hämtad , från: ganisation% pdf Røvik, K.A. (2008). Managementsamhället: trender och idéer på 2000-talet. (1. uppl.) Malmö: Liber. 38

46 Sahlin-Andersson, Kerstin & Guje Sevón (2003) Imitation and identification as performatives in The northern lights: organization theory in Scandinavia. (1. [ed.]). Malmö: Liber ekonomi. Aaltio, I., Czarniawska, B. & Sevón, G. (2003). Sahlin-Andersson, Kerstin & Linda Wedlin (2003) Circulating ideas: imitation, translation and editing in The northern lights: organization theory in Scandinavia. (1. [ed.]). Malmö: Liber ekonomi. Aaltio, I., Czarniawska, B. & Sevón, G. (2003). Schneiderman, A. M. (1999). Why balanced scorecards fail. Journal of strategic performance measurement, 2(11). Speklé, R. F., & Verbeeten, F. H. (2014). The use of performance measurement systems in the public sector: Effects on performance. Management Accounting Research, 25(2), Trong Tuan, L. (2012). From unbalanced to balanced: performance measures in a Vietnamese hospital. Leadership in Health Services, 25(4), Verzola, A., Bentivegna, R., Carandina, G., Trevisani, L., Gregorio, P., & Mandini, A. (2009). Multidimensional evaluation of performance: experimental application of the balanced scorecard in Ferrara university hospital. Cost Effectiveness and Resource Allocation, 7(1), 15. Voelker, K. E., Rakich, J. S., & French, G. R. (2001). The balanced scorecard in healthcare organizations: a performance measurement and strategic planning methodology. Hospital topics, 79(3), Wæraas, A., & Nielsen, J. A. (2016). Translation theory Translated : Three Perspectives on Translation in Organizational Research. International Journal of Management Reviews, 18(3), Wæraas, A., & Sataøen, H. L. (2014). Trapped in conformity? Translating reputation management into practice. Scandinavian Journal of Management, 30(2), Yin, R.K. (2003). Case study research: design and methods. (3 ed.) Thousand Oaks: Sage Publications. Zelman, W. N., Pink, G. H., & Matthias, C. B. (2003). Use of the balanced scorecard in health care. Journal of health care finance, 29(4), Zhijun, L. I. N., Zengbiao, Y. U., & Zhang, L. (2014). Performance outcomes of balanced scorecard application in hospital administration in China. China Economic Review, 30,

47 Bilaga 1 Treårig divisionsplan för närsjukvården 40

48 41

49 Bilaga 2 Verksamhetsplan för divisionen närsjukvården 42

50 43

51 Bilaga 3 Handlingsplan för Närsjukvården Luleå/Boden 44

52 45

53 46