Kvalitet- och Patientsäkerhetsbokslut 2017 Verksamhetsområde Anestesi (VO ANE)

Transkript

1 1 (8) Bilaga till Verksamhetsområdets årsberättelse Kvalitet- och Patientsäkerhetsbokslut Verksamhetsområde Anestesi (VO ANE) INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning 1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Säker vård Patientfokuserad vård Effektiv vård Jämlik vård Vård i rimlig tid Fokusområden rörande strategi och mål för kommande år... 8

2 2 (8) Sammanfattning har varit ett av de mest händelserika åren för VO ANE sedan länge. Planering, organisation och genomförande av flytten till den nya behandlingsbyggnaden för operation, anestesi, steriltekniska enheten och intensivvårdsavdelningen har tagit upp stora resurser men varit också spännande och lärorikt på många olika nivåer. VO ANE hanterade projektet utan konsultstöd, endast med egna resurser i form av många engagerade medarbetare. Kvalitetsparametrar höll trots att nästan ett helt verksamhetsområde fick vara ny på jobbet genomgående höga nivåer. Vad gäller BHK finns utvecklingspotential men om trenden håller i sig kommer VO ANE även under 2018 att förbättra sig. Den postoperativa smärtnivåer har identifierats som ett utvecklingsområde och verksamhetens vårdutvecklingsledare har i samarbete med smärtmottagning påbörjat ett projekt för att målet uppnås under 2018 att >80% av alla patienter har NRS<5 post op. I slutet av infördes standardiserade patientnöjdhetsenkäter för ÖPV och SLV på sjukhuset med hjälp av verktyget Rapportor. VO ANE började med ÖPV på sin dagvårdsavdelning och de första resultaten är glädjande bra. Patienterna känner sig trygga och väl omhändertagna och 97% skulle rekommendera denna enhet. VO ANE/avdelning 15 har i samarbete med VO KOU avslutat framgångsrikt ett projekt där ankomsttiderna för dagkirurgiska patienter individualiserades. Arbetet med att undvika inställda operationer bedrivs strukturerat inom Styrgrupp operation samt veckouppföljningsmöte OP och baseras på noggrann verksamhetsplanering. Strykningsfrekvensen avseende verksamhetsrelaterade strykningar är 3,7 % för vilket är bättre än vår egen målnivå (4 %). Smärtmottagning har lagt mycket arbete på teamsamverkan vilket har belönats med att enheten fick SLL 2:a pris "Gyllene äpplet. 1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Verksamhetsområdet deltar i samtliga för området tillämpbara nationella och regionala kvalitetsregister. Svenska Intensivvårdsregistret, SIR: Svensk Perioperativt Register, SPOR: Följsamheten inom berörda enheter till nationella riktlinjer är mycket god. I verksamhetsområdes och sjukhusets vårdavtal anges de flesta nationella riktlinjer och SBU-rekommendationer avrapporteras enligt fastställda rutiner till beställarna. Kvalitetsindikatorer avseende kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård som särskilt ska redovisas till HSF från verksamhetsområdet utgörs bland annat av andelen patienter med höftfraktur som opererades inom 24 timmar. 88,36% av alla höftfrakturer har blivit opererade inom 24/h från operationsanmälan (se graf nedan) och 78% från ankomst från AKM (målnivå 75%). Resterande indikatorer redovisas under punkt 2.

3 3 (8) 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Källa: SPOR Flera fokusområden har under prioriterats för att utveckla patient omhändertagandet särskilt preoperativt inom dagkirurgin men även inom den elektiva kirurgiska verksamheten tillsammans med VO KOU. Dessutom har det verksamhetsövergripande samarbetet kring operationsplanering och dess uppföljning stärkts avsevärt med standardiserade veckovisa uppföljningsmöten OP där alla inblandade närvara. Verksamhetsområdets utvecklingsgrupper (Hygien, Sårteamet, Dialys, Dokumentation, Operation, Miljö, Orbit, MT, Läkemedel, Dagkirurgi, Student mfl) har arbetat vidare inom sina respektive uppdrag och redovisat. 2. Säker vård Operationsstart inom 24 timmar (SPOR) ( till ) 0-12 timmar timmar 88,36% 51,30% 78,94% 45,20% 37,00% 33,70% Egen enhet VO ANE deltar aktivt i sjukhusets övergripande strategier och arbetet med att stärka patientsäkerhetskulturen i enlighet med SOSFS 2011:9. Verksamhetens utfall redovisas varje månad i styrgrupp operation (SG OP) där operationsverksamhetens resultat samt aktuell resultat av kvalitetsregistret SPOR följs upp och utifrån resultat förändringar initieras. Styrkortet VO ANE innehåller process, kvalitets och även kompetensmått som följs upp flera gånger under året. Varje månad har verksamhetschef samt respektive enhetschef månadsuppföljning (MUM) med sjukhusledning där målsättning och resultat utifrån styrkortet utvärderas gemensam och åtgärder vid behov kan sättas igång. För att optimera operationsuppföljningen har VO ANE under börjat med en standardiserat veckouppföljning av operationsprogrammet (uppföljningsmöte OP). Onsdags kl. 11:00 utvärderas operationsutfall efter frågeställningar, har vi utnyttjat operationskapaciteten optimalt, vilka faktorer ledde till problem i flödet och hur kan vi göra för att undvika de problem i framtiden, dessutom genomgås den kommande veckans planering och dess ev frågeställningar i korthet. Mötet har lett till att alla involverade parter har samma bild och får samma information avseende operationens utfall och planering för att kunna gemensam identifiera utvecklingspotential. Riket

4 4 (8) Den genomsnittliga mortaliteten för samtliga operationer ligger under riksgenomsnittet på STS AB. Genomsnittlig mortalitet för samtliga operationer till ,50% 3,00% 2,50% 2,00% 2,1% 2,2% 2,6% 2,8% 2,9% 3,2% 1,50% 1,00% 1,2% 1,3% 0,50% 0,00% 30 dgr 90 dgr 180 dgr 365 dgr STS Riket Källa: SPOR 2 patientärende har inkommit under som gäller vård- och behandling/kommunikation och hanterats i sedvanlig ordning och 0 Lex Maria anmälningar gjordes. 1 händelseanalys genomfördes med hjälp av det nationella IT-stödet NITHA som resulterade i förändrade dokumentationsrutiner i Take Care vid överflyttning av patienter från IVA till vårdavdelning Vårdavvikelser Händelseanalyser Lex Maria anmälningar Patientnämnden (PaN) Strukturerat rapportering och uppföljning av alla avvikelser sker med hjälp av verktyget HändelseVis. Alla avvikelser tas upp av ansvarig chef på respektive enhetens APT där orsak och åtgärd diskuteras. Patientärenden och klagomål hanteras enligt fastställda rutiner av verksamhetschef. 3 prioriterade områden kunde identifieras, a. Behandling/omvårdnad, b. Dokumentation/informationsöverföring och c. IT/teknik/MT. Utifrån analysen får ansvarig chef och utvecklingsgrupp i uppdrag att utveckla och förbättra rutinen eller arbetssättet som bedömdes vara orsak till för avvikelsen för att undvika upprepning. I och med inflyttning i det nya behandlingshuset har en ny maskinpark tagits i drift på OP och STE, och förutom smärtmottagning har samtliga medarbetare behövt att lära sig nya lokaler, rutiner och riktlinjer. Det ledde under en period till ökat upplevelse av osäkerhet och stress för många medarbetare men mot hösten har nya rutinerna fallit på plats. Det totala remissflödet för ÖPV/smärtmottagning har varit 692 (2016 = 493, i samma nivå som 2015). VO ANE fortsätter att arbeta systematiskt tillsammans med MT-avdelningen med kvalitetsfrågor avseende användning av medicinteknisk utrustning (MTP). Obligatoriska kompetenskort genomförs av medarbetare på de enheter som berörs av MT-produkten. Utvecklingsgrupper med MT-ansvar finns på IVA och operation/anestesi, där den stora mängden av MT-utrustning används i den patientnära vården.

5 5 (8) På IVA och UVA utförs patientnära analyser (PNA) gällande blodgasanalyser, samt blodglukos och Hbvärdet. Alla apparater är anslutna direkt till TakeCare och kvalitetskontroller för blodglukos och Hb görs enligt intern riktlinje samt underhållsavtal med Karolinska universitetslaboratoriet finns för blodgasapparaten. SBAR används sedan tidigare vid alla rapporter inom verksamhetsområdet. IVA har under börjat ett projekt där alla checklistor inför olika kritiska procedurer så som intubation, dialysbehandling, iordningställande av IVA platser har standardiserats. För att öka följsamheten och användning av checklistor inför procedurerna och därmed utveckla patientsäkerheten, har igenkännande faktor förbättrats genom samma lätt begriplig och tydlig layoutstruktur för alla. Kvalitetsindikatorer som särskilt redovisats till HSF från verksamhetsområdet. Kvalitetsindikator Enhet Mål Resultat Andel WHO:s checklista för säker kirurgi OP 100% 94,5% Följsamhet basala hygienrutiner och klädregler (BHK) VO ANE 100% 77% Andel vårdrelaterade infektioner (PPM) / andel egenförvärvade IVA Redovisa 0% resultat Trycksår, förekomst trycksår (PPM) /andel egenförvärvade IVA <5% 17% Trycksår, andel riskbedömda (PPM) IVA >70% 83% MRSA-odlingar bland riskpatienter (PPM) IVA >90 % 100% Standard mortality rate (SMR) IVA <1,5 0,97 Oplanerad återinskrivning på IVA inom 72 timmar IVA <3% 0,9 % Organdonation, andel identifierade möjliga donatorer IVA Redovisa 100% resultat SPOR täckningsgrad OP/ANE <90% 98,4% SIR täckningsgrad IVA <90% 96% Höftfrakturer inom 24 timmar OP 75 % 78,5 % VO ANE använder sig strikt av sjukhusets och vårdhygiens riktlinjer för basala- hygien och klädregler (BHK) samt anvisningar avseende minskning av risker för vårdrelaterade infektioner och spridning av MRB. Resultatredovisning se ovan. Ett nytt uppföljningsverktyg (Rapportor) har införts sjukhus övergripande under som gör punkt prevalens mätningar samt resultatredovisning mycket enklare. Under 2018 kommer mätningstakten att ökas för att förbättra följsamheten ännu mer. Följsamheten till WHO s checklista se ovan. I de nya operationssalarna finns mycket bättre förutsättningar för att visualisera WHO checklistan elektronisk för alla i operationsteamet. Inga fallskador (patient) har skett inom VO ANE. IVA arbetar aktivt för att förebygga trycksår och undernäring. Arbetet sker strukturerat med regelbundna planerade lägesförändringar av patienter, med tryckavlastande madrasser och madrasser som vänder patienterna själv i små rörelser för att minimera risk för trycksår. Nutritionsbedömning görs alltid vid varje rondtillfälle (en gång/dygn) och nutritionen anpassas till patientens aktuella tillstånd. VO ANE satsade under sina gemensamma utvecklingsdagar under hösten på att utbilda alla medarbetare i S-HLR och medarbetarna på IVA och operation på A-HLR. Aktuell under blev 86% av VO ANE s personal utbildat i S-HLR och 60,4% i A-HLR.

6 6 (8) Obligatoriska utbildningar för alla medarbetare är DISA (informationssäkerhet), grundläggande hygien inom vården, HBTQ, brandsäkerhet och grundläggande miljö. 3. Patientfokuserad vård Flera nya medarbetare har deltagit i programmet Humanistiskt Medicin. Informationsmaterial om patienternas rättigheter av t ex Patientnämnden, LÖF etc ligger lätt tillgängligt i verksamhetens olika väntrum. ÖPV enheter inom VO har infört nya och standardiserade patientnöjdhetsenkäter med hjälp verktyget Rapportor och de första resultaten tyder på en mycket hög nivå av patientnöjdheten för den dagkirurgiska verksamheten avdelning 15 (graf nedan). Smärtmottagning börja f o m 2018 använder enkäterna. Källa: Rapportor. Postoperativ smärtlindring utvärderas varje månad ihop med andra parametrar i styrgrupp operation. Standardiserade rutiner finns. Utifrån resultatet har det identifierats optimeringsbehov vid vissa operationer. Översyn över sövningsrutiner samt postoperativ hantering ingår i projektet i samarbete med smärtmottagning. 4. Effektiv vård Under har VO ANE initierat ett projekt i samarbete med VO KOU för att individualisera ankomst och operationstiderna för våra dagkirurgiska patienter. Målet var att förkorta väntetiden för våra patienter men även förbättra de interna flödena. I det projektet ingick även att ca 80% av all elektiv kirurgi slussas in via den dagkirurgiska verksamheten för minska infektionsrisken preoperativt. VO ANE har under hösten lanserat beroende på IVA utnyttjande graden 2-4 AVA (akutvårdsplatser) platser för att öka tillgängligheten för patienter med ett ökat behov av utredning eller övervakning. Patienter som har ett något ökat övervaknings/utredningsbehov men en förväntat vårdtid av 72 tim placeras då direkt i rätt vårdnivå. Arbetet med att undvika inställda operationer bedrivs strukturerat inom Styrgrupp operation och baseras på noggrann verksamhetsplanering. Strykningsfrekvensen avseende verksamhetsrelaterade strykningar är 3,7 % för vilket är något bättre än vår egen målnivå (4 %).

7 7 (8) ANDEL STRYKNINGSORSAKER PER SEN STRYKNING ( TILL ) 11, Annat 1,2% 10, Platsbrist 9, Personal saknas 5,5% 6,7% 8, Utrustning och lokal 2,1% 7, Akutsjukdom hos patient 8,6% 6, Patient uteblir/avbokar 21,1% 5, Patientens behov har förändrats 13,1% 4, Icke optimerad patient 11,0% 3, Preoperativ utredning 0,9% 2, Planerat program ryms ej inom 8,3% 1, Annan operation prioriteras 21,4% 0% 5% 10% 15% 20% 25% STS Riket Källa: SPOR Verksamhetsrelaterade strykningar (3,7%) utgör endast en liten del av den totala strykningsfrekvensen, mycket vanligare är att patient utebli från planerat operation eller avbokar med mycket kort varsel samt andra faktorer som verksamheten har svårt att påverka. Elektiva operationer STS AB ( till ) Antal/STS Andel/STS Antal Riket Andel/Riket Genomförda elektiva operationer ,90% ,50% Ombokade/strukna elektiva operationer ,10% ,50% Totalt planerade elektiva operationer % % Källa: SPOR För IVA finns fortfarande kapacitetsproblem pga av utmaningen att kunna attrahera specialistsjuksköterska. IVA-avlastningsavtalet har inte utnyttjats av STS AB under men IVA har tagit emot flera patienter från andra sjukhus inom SLL. Omedelbar tillgänglighet till IVA eller IMA plats kan aldrig garanteras men VO ANE har alltid omedelbar tillgänglighet vad gäller anestesi- och IVA personal. Vid eventuell platsbrist har sådan vård erbjudits genom att utnyttja UVA eller vårdavdelning med särskilt stöd från anestesi/iva personal. 5. Jämlik vård Alla enheter inom VO ANE använder tolkservice vid behov. Alla patienter som är i behov av intensivvård har rätt att få denna och inga andra prioriteringar än medicinska görs. Den medicinska bedömningen avgör om patienten får intensivvård eller inte. Patienter med särskilda behov har personliga assistenter oftast närvarande och anhöriga är även på IVA är en viktig del i omvårdnadsprocessen. Utmanande etiska frågeställningar hanteras enligt sjukhusets fastställda rutiner där aktörsmodellen och de 4 vägledande principerna enligt Beachaump och Childress är styrande.

8 8 (8) 6. Vård i rimlig tid Omedelbar tillgänglighet till IVA eller IMA plats kan inte garanteras men omedelbar tillgänglighet avseende anestesi- och IVA personal garanteras. Vid platsbrist har sådan vård erbjudits genom att utnyttja UVA eller vårdavdelning med särskilt stöd från anestesi/iva personal. IVA-avlastningsavtalet användes inte av STS/VO ANE men IVA har tagit emot flera patienter från andra IVA avdelningar i Sörmland och inom SLL. Operationsavdelningen har haft året runt oförändrad kapacitet för alla akuta operationer men haft reducerad kapacitet för elektiva operationer sommartid samt under flytten till den nya behandlingsbyggnaden. Den dagkirurgiska avdelning 15 har börjat framgångsrikt med post-operativ telefonuppföljning av alla patienter. Telefonuppföljningen uppskattas mycket av patienterna och många frågor och oklarheter kan besvaras direkt dagen efter operationen. Full tillgänglighet (100 %) har upprätthållits under hela för hela verksamhetsområdet. 7. Fokusområden rörande strategi och mål för kommande år Rekrytering av specialistsjuksköterskor till IVA, ANE och OP är under det kommande året ett av de största fokusområden för att kunna även i fortsättningen garantera ett patientsäkert omhändertagande av våra patienter. Att upprätthålla IVA kompetensen vid tydlig minskade antal intensivvårds krävande patienter är också ett fokusområde för det kommande året. Södertälje, den Alessandro Lupaszkoi Hizden Process & Kvalitetssamordnare VO ANE Michael Gårdebäck Verksamhetschef VO ANE