Kvalitet- och Patientsäkerhet (2017) Verksamhetsområde Vård

Transkript

1 Bilaga årsberättelse: Kvalitets- och Patientsäkerhet <datum> Bilaga till Verksamhetsområdets årsberättelse 216 Kvalitet- och Patientsäkerhet () Verksamhetsområde Vård INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Säker vård Patientfokuserad vård Effektiv vård Jämlik vård Vård i rimlig tid Fokusområden rörande strategi och mål för kommande år... 1 Södertälje Sjukhus AB Södertälje Besök: Rosenborgsgatan 6-1 E-post: kontakt@sodertaljesjukhus.se Telefon: vxl Fax: Org.nr: Styrelsens säte: Södertälje

2 2 (1) Sammanfattning Året har präglats av rekryteringssvårigheter och hög personalomsättning inom sjuksköterskegruppen, framför allt på vårdavdelningar. Behovet av inhyrd personal har varit stor. På mottagningar råder fortfarande relativt låg personalomsättning men det är stor brist på specialistsjuksköterskor. Personalomsättning för sjuksköterskor har ökat från 19 % till 23 % inom verksamhetsområdet. Chefssjuksköterskorna upplever allt större svårigheter att rekrytera kompetenta undersköterskor. Sjukfrånvaron har minskat under tre år, från 26,49 dagar per anställd år 215, 25,12 dagar år 216 och 24,97 dagar per anställd år. Korttidssjukfrånvaron har minskat med 11,8 %. Långtidssjukfrånvaron har ökat med 17,8 % vilket gör att den totala sjukfrånvaron ökar med 1,14 % Olika arbetstidsmodeller inom verksamheten är en utmaning, framför allt på akutmottagningen där personalen är fördelad på tre olika modeller. Detta förväntas förändras till ett positivare läge under 218 då SLLs övergripande avtal för sjuksköterskor i 24/7-vården ska införas. Verksamhetsområdet hade under året en tillförordnad verksamhetschef samt flera av chefssjuksköterskorna på enheterna var under perioder tillförordnade. Andelen riskbedömda för trycksår minskade från föregående år. Årets båda punktprevalensmätningar visar att 71 % var riskbedömda inom 24 timmar. Andelen patienter med förvärvade trycksår i kategori 2-4 var 8 %. Fortsatt utbildning i samarbete sårvårdsteam under 218. Andelen fall rapporterade i Händelsevis minskade från 242 stycken till 174 stycken. De flesta fall sker på geriatriken. Andelen riskbedömda för fall under vårdperioden på de geriatriska avdelningarna var totalt 84 %. En ökad medvetenhet kring fall och systematiskt arbete med att hitta riskpatienter har minskat antalet fall. Införandet av omvårdnadsronder på avdelning 2 har också minskat antalet fall. Andelen patienter som riskbedömts enligt vårdprogram för risk för undernäring var vid punktprevalensmätningarna på de akutsomatiska avdelningarna var 74 %. På de geriatriska avdelningarna riskbedömdes 79 % med MNA under vårdtiden. Fortsatt utbildning inom nutrition av vårdutvecklare och dietist under följande år. Följsamheten till de basala hygienrutinerna och klädreglerna var 79,5 % för hela sjukhuset vilket är under sjukhusets mål på 81 %. Fortsatt samarbete med vårdhygien och specifika utbildningsinsatser för 218. Förtydligande av hygienombudens mandat och arbetsuppgifter planeras. Totalt 86 % var riskbedömda enligt riktlinjer för MRSA; VRE; ESBL vid årets båda punktprevalensmätningar. Inom de akutsomatiska avdelningarna nåddes målet på mer än 9 % riskbedömda och korrekt provtagna. Bristande rutiner kring uppföljning av kvalitetsparametrar, hög personalomsättning, bristande kunskaper hos medarbetarna om kvalitetsparametrar påverkade resultaten under året. För att förbättra resultaten under nästföljande år införs nya rutiner och arbetssätt för uppföljning av kvalitetsparametrar. Undervisning om kvalitetsmål för nyanställda blir obligatoriskt under 218.

3 3 (1) 1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård 1. Verksamhetsområdet arbetade under året med de regionala vårdprogrammen; Trycksår - Prevention och behandling, Nutrition med inriktning undernäring Fall Handlingsprogram för anmälningspliktiga resistenta bakterier Vårdrelaterade infektioner samt SKL övriga åtgärdspaket. 2. Personal från verksamhetsområdet registrerade i följande register: BORIS, Barn Obesitas Register GKR, Gynkvalitetsregister Strokeregistret. Gallriks, register för gallstenskirurgi Swedheart-RiksHIA Hjärtsviktsregister SoReg-Svenska obesitasregistret Diabetesregistret Swebreg-Tarmpatienter 2. Säker vård Avvikelser följs upp på avdelningarnas arbetsplatsmöten. Gemensamma avvikelser och övergripande statistik följs även upp i verksamhetsområdets ledningsgrupp. Förbättringsarbeten sker av enskilda medarbetare, enheterna, ledningsgrupp eller tillsammans med andra verksamhetsområden. Kvalitetsindikatorer samt verksamhetens mål redovisas och följs upp genom så kallade mini-mum, månadsuppföljning samt avdelningarnas arbetsplatsmöten och på förbättringstavlor. Verksamhetens resultat rapporteras på MUM-rapporter samt i sjukhusets ledningsgrupp. Åtta anmälningar har kommit från PaN, Patientnämnden beträffande fallskada, dåligt bemötande och värk efter provtagning. Antalet 215 var 11 stycken anmälningar till Patientnämnden och år stycken. Två beslut från IVO där verksamhetsområdet får kritik. Åtta stycken anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg, anmälningar beträffande läkemedelshantering, bristande information samt brister i kommunikation. Ärenden och anmälningar har utretts genom en så kallad förenklad händelseanalys där avvikelse i Händelsevis, chefs/sjuksköterska/undersköterskas skriftliga berättelse och verksamhetschefens berättelse ligger till grund. Redogörelse lämnas till vederbörande chef samt redogörs i verksamhetsområdets möte med fackanslutna ombud, Vårdsam. Förbättringar initieras löpande under utredningen. Sju externa avvikelser från Nykvarns vårdcentral, botkyrka kommun, Södertälje kommun samt Salems kommun har inkommit under året. Avikkelserna har gällt bristande information och bristanden kommunikation. Två ärenden har anmälts till LÖF. Patienternas synpunkter inhämtas via mötet mellan vårdpersonal, patienten och anhöriga. Synpunkter och klagomål kan också lämnas via vårdpersonalen eller chefsjuksköterskor på enheten, skickas via sjukhusets blankett för klagomål, via mail till sjukhusets patientvägledare eller via 1177.se. Åtta synpunkter och klagommål inkom via e-tjänsterna i 1177.

4 4 (1) Synpunkter och klagomål följs upp på enheterna och av verksamhetschef. Patient som önskar meddelas skriftligt om vilka åtgärder som gjorts. Tillgänglighet Bemötande Information Deltagande/Inflytande Insatser Positiva Lång väntetid på akutmottagning. Svårt att få tag på personal. Dålig bemanning. Lång väntan på att få hjälp. Patient som är missnöjd med beömatandet vid abort Svårt att sova med så mycket tänd belysning. Dålig vård. Önskemål om bättre mat. Bra bemötande. Bra bemötande. Allt är bra Det totala antalet avvikelser handlagda i avvikelsesystemt Händelsevis var 626 stycken, en liten ökning från föregående år Antal vårdavvikelser/år inom verksamhetsområdet Bild 1. Totala antalet avvikelser inom verksamhetsområdet år De största antalet avvikelser finns inom områdena Patientolycksfall(Fall), Behandling/Omvårdnad, Dokumentation/Informationsöverföring och Läkemdel. Fördelning av handlagda vårdavvikelser i Klassificering (nivå 1) inom verksamhetsområdet Patientolycksfall Behandling/omvårdnad Dokumentation/informationsöverföring Läkemedel Utredning/bedömning/diagnos Tillgänglighet Bemötande Vårdhygien IT/teknik/MT Hot och våld Oväntat dödsfall Destruktiva/självdestruktiva handlingar Regelverk/juridik Strålning/strålsäkerhet Bild 2. Antal handlagda avvikelser år och 216 Antalet patientolycksfall rapporterade i Händelsevis minskade med 25%, från 245 till 184 rapporterade avvikelser. Inom de tre övriga områdena med flest avvikelser så ökade antalet avvikelser.

5 5 (1) Fördelning av handlagda vårdavvikelser per enhet inom verksamhetsområdet år Bild 3. Antal avvikelser fördelat per enhet år Antalet rapporterade avvikelser skiljer sig åt mellan de olika avdelningarna. Flest avvikelser rapporterades på akutmottagningen. Avdelning 8 och 26 minskade kraftigt på antalet handlagda ärenden jämfört med Samtliga enheter har godkända PNA-apparater enligt krav från Karolinska Universitetslaboratoriet. Akutmottagningen har utrustning uppkopplad direkt till Take Care. Mottagningarna använder e-tjänsten Mina Vårdkontakter för ett förenklat eller alternativt sätt att kommunicera med patienterna. Via Mina vårdkontakter har mottagningarna eller enheterna möjlighet att kommunicera med invånarna via internet. Patienterna kan bland annat använda sig av tjänsterna: Av/omboka tid Beställ tid Kontakta mig Begär intyg (Palliativa avdelning och ASIH) Beställ journalkopia (Palliativa avdelning och ASIH) Synpunkter och klagomål Journalservice Boka tolk Patientvägledare

6 6 (1) Antal inkomna ärenden i 1177 e-tjänster Bild 4. Antal inkomna ärenden i Mina Vårdkontakter per år och enhet. Antalet inkomna ärenden ökar för varje år. Flest ärenden kommer genom tjänsterna, Kontakta mig, Avoch omboka tid och Beställ tid. Totalt inkom 3297 ärenden under året. En projektgrupp bildades under året med syfte att utreda möjligheten till webbtidbokning via e-tjänsterna. Styrgrupp öppenvård beslutade att inte införa tjänsten under året. Vårdrelaterade infektioner Sjukhuset har tätt samarbete med Vårdhygien och tillhandahåller olika utbildningar i relevanta områden. Utbildningar som basala hygienrutiner och klädregler, vårdrelaterade infektioner och multiresistenta bakterier. Detta är bidragande faktorer till att sjukhuset kan upprätthålla en låg andel vårdrelaterade infektioner. Sjukhuset använder de 8 framgångsfaktorer som Sveriges kommuner och landsting har tagit fram för att minska VRI. Utbildningsinsatser kommer att fortsätta under Andelen vårdrelaterade infektioner år var 5,4 % varav 4,2 % var egenförvärvade vilket är under landstingets mål på 8,3 %. År 216 var andelen VRI 5,3% respektive 1,8% MRSA, VRE och ESBL Korrekt följsamhet till riktlinjer för multiresistenta bakterier uppgår för helåret till 86 %. Målsättningen för året var 9 %.

7 7 (1) Basala hygienrutiner och klädregler Bild 5. Resultat för punktprevalensmätning BHK år Under våren och hösten gjordes punktprevalensmätningar i följsamheten till BHK, basala hygien- och klädreglerna. Resultatet för båda mätningarna var 76 % korrekt följsamhet. Vilket är en minskning från föregående år. Resultat inkluderar alla yrkesgrupper på enheterna. Resultaten följs upp i ledningsgrupp och på enheterna. Enheternas resultat följs upp av sina hygienombud på arbetsplatsträffar och tavlor. Att öka den gemensamma synen och förhållningen till BHK inom alla verksamhetsområden skulle kunna öka följsamheten ytterligare för hela sjukhuset Antalet rapporterade fall i avvikelsesystemet uppgår till 174 stycken för helåret. De allra flesta fallen sker inom geriatriken. Omvårdnadsrond har under året testats på avdelning 2 för att minska antalet fall. VO Vård fortsätter satsningen för att minska antalet fallolyckor. Trycksår Andelen riskbedömningar för trycksår minskade. Totalt var 7,9 % riskbedömda inom 24 timmar från inskrivning till första avdelning. Andelen egenförvärvade trycksår kategori 2-4 miskade något från föregående år till 5,9 %, 11 av 187 patienter. Stort fokus kommer fortsatt att finnas kring dokumentation och införandet av aktivitetsplaner på hela sjukhuset. Andelen trycksår kategori 1 har vid båda tillfällen för punktprevalensmätning varit lägre än föregående år, 14 % totalt för året. Avdelning 2 har skapat ett projekt för införandet av komfortrundor vilket skall minska risk för undernäring, fall och trycksår. Undernäring Andelen nutritionsbedömda inom 24 timmar var vid årets mätningar 6,2 % vilket Fortsatt samarbete mellan vårdutvecklare och dietist under året som kommer. Bristande uppföljning av kvalitetsindikatorer, resultat och förbättringsåtgärder är orsaken till att målen inte nås.

8 8 (1) 3. Patientfokuserad vård Information om vårdgarantin, kvalitetsregister, biobank och journalföring finns utplacerade i väntrum och på avdelningarnas informationstavlor för patienter och anhöriga. Informationen skickas även ut i samband med patientens första besök till mottagning. Via anslagstavlor på enheterna kan patienter och anhöriga ta del av rättigheter, delaktighet i olika register och möjlighet till kontakt med LÖF, Patientnämden och IVO. Externa nätet ger information om vart patienten kan vända sig vid Synpunkter eller klagomål. Ständiga genomlysningar av statistik från TeleQ gjordes under året och förbättringar för att förhindra att patienter inte når fram till enheterna görs kontinuerligt. 4. Effektiv vård Under året har flera projekt pågått för en effektivare vård Avdelning 2 är inne på det tredje året med sitt projekt inom Humanistisk medicin. Under projektets gång har man arbetat med rondstrukturen samt utarbetat en rehabiliteringsplan som utformats tillsammans med patienten. Genom patientenkäter och fokussamtal med patienter har enheten identifierat förbättringsområden. Dessa har handlat om patientens syn och önskemål kring delaktighet i vården. Gynekologisk mottagning har genom arbetsmiljölyftet Abortcenter utvecklat och förbättrat abortvården både för patienterna och medarbetarna. Projektet har t ex gett som effekt att patienterna inte behöver lika många besök som tidigare, för de som önskar kan större del av vården ske i hemmet samt att arbetsväxling skett från läkare till barnmorska. Övriga förbättringsarbeten Obligatorisk introduktionsutbildning för undersköterskor som anställs på verksamhetsområdets enheter, för att säkerställa en reell baskompetens Utveckling av en gemensam struktur för inskrivningssamtal för de geriatriska avdelningarna med syfte att öka patientens delaktighet och bättre fånga individens förväntningar och önskemål Utbildningssatsning gjorts för undersköterskor inom geriatriska vårdavdelningar där vårdutvecklare, dietist och erfarna undersköterskor utbildat andra undersköterskor. Införandet av nya arbetssätt och rutiner på akutmottagningen. Akutmottagningen har startat Instagram för att kunna visa sin vardag till allmänheten. Egna strokeutbildningar på avdelning 8 som är godkända av Strokeriksförbundet. Pilotprojekt Nyutexaminerade sjuksköterskor har fortsatt under året och implementeras i ordinarie verksamhet under. Vårdutvecklare och utbildningsansvarig från VO Vård har deltagit i ett SLL gemensamt övergripande kompetensutvecklingsprogram för undersköterskor och sjuksköterskor. Förbättrade rutiner av sårvård. Fortsatt implementering av aktivitetsplaner har skett framförallt inom geriatriken som en del i omvårdnadsdokumentationen. Pilotprojekt på KOU-mottagningen gällande tillgänglighet har utförts i samarbete med 1177 och Södertälje innovation. Införandet av prioriteringstavla på akutsomatiska avdelningar. Arbete med tidig utskrivning för ett bättre flöde för patienter på sjukhuset samt införande av sviktronder på avdelning 1. Utveckling av SVF-projektet, kartläggning av SVF på sjukhuset. Samarbetsprojekt mellan mottagningarna i det nya sjukhuset.

9 9 (1) Pilotprojekt med ett vårdplaneringsteam inom slutenvården som tar alla vårdplaneringar inom akutsomatik och viss geriatrik Slutenvårdsdoser har införts på alla geriatriska vårdavdelningar, vilket innebär säkrare läkemedelshantering och frigör patient tid för sjuksköterskor. Projektet tyst vårdmiljö pågick under 216 på KOU-mottagning samt avdelning 1. En arbetsgrupp har under året arbetat med att undersöka vilka arbetsuppgifter som kan utföras av annan personalkategori än sjuksköterska, s k taskshifting. Syftet är att frigöra tid för sjuksköterskan och att rätt person gör rätt sak, samt ge mer tid för sjuksköterskor att bedriva patientnära vård. Arbetsgruppen är tillsatt av styrgrupp öppenvård. SVF projekt. Södertälje sjukhus bildade en arbetsgrupp under 216 som har till uppgift att implementera standardiserade vårdförlopp inom sjukhuset. Från VO Vård ingår projektledare och samordnare i arbetsgruppen. 5. Jämlik vård Inga signifikanta skillnader angående ojämlik vård i avvikelsehanteringen fanns. Video- kontakt-, och telefontolk används för patienter som behöver. Rutiner finns. Avvikelser angående tolk rapporteras direkt till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Oklart vilka avvikelser som har rapporterats från sjukhuset. Rutiner för att identifiera misstänkta fall av barnmisshandel och anmälan till socialtjänsten vid misstanke om att barn far illa finns och fungerar. Humanistisk medicin stärker inriktningen mot jämlik vård. Verksamhetschefen ansvarar för att implementera jämställdhetsplanen i samråd med ledningsgrupp. Chefssjuksköterskor ansvarar för att främja mångfald och jämställdhet och en god arbetsmiljö för alla. Alla medarbetare ansvarar för att arbeta för mångfald och jämställdhet på den egna arbetsplatsen. Flera chefsjuksköterskor har gått jämställdhetsutbildning och gjort examensarbeten kring detta, vilket har redovisats på ledningsgruppens APT. Sjukhuset erbjuder flera verktyg för att öka förståelsen för jämställdhet och mångfald. Enheterna använder själva de verktyg de anser mest användbara. Personal uppmanas att ansöka till Humanistisk medicin. Etikombud finns på enheterna och verksamhetsområdet har representanter i sjukhusets etikråd. Etikrådets syfte och uppdrag vilar på sjukhusets värdegrund samt de medicinsk-etiska principerna; autonomiprincipen, principen att inte skada, godhetsprincipen och rättviseprincipen. Vidare är syftet att synliggöra värdegrunden i alla led i organisation och verksamhet. Etikrådet ska erbjuda stöd i arbetet med avvikelser, i de fall där etiska frågeställningar ingår. Etikrådets medlemmar har till uppdrag att belysa, medvetandegöra och tydliggöra etiska dimensioner och dilemman i verksamheten, samt stötta personalen i detta. Etikrådets medlemmar ska uppmärksamma, delge och lära av varandra det som händer inom och utom Södertälje sjukhus när det gäller ämnesområdet etik. Etiska frågeställningar kan tas upp på arbetsplatsträffar, reflektionsträffar och specifika yrkeskategorimöten. Etiska diskussioner sker också i samband med speglingar och reflektioner på avdelningarna 6. Vård i rimlig tid På akutmottagningen prioriteras patienten enligt RETTS och omhändertagandet sker enligt RETTSprioriteringen. Patienter som förvarnats via Rakel och övriga patienter med livshotande tillstånd får

10 1 (1) naturligtvis ett akut omhändertagande utefter larmtablå. Patienten triageras av sjuksköterska och prioriteras enligt RETTS. I samband med flytten av geriatrik- och medicinmottagningen skapades en gemensam organisation med en chef för båda mottagningarna. Multisjukamottagningen, som tidigare funnits under geriatrikmottagningen har gått ihop med ASIH. En vårdplatsreserv, avdelning 65, med 8 vårdplatser har etablerats i hus 6. Detta för att under kortare perioder öka antal befintliga vårdplatser på sjukhuset. Tillgängligheten till Södertälje sjukhus landstinget. Verksamhetsområdet fortsätter samarbetet med processerna för fortsatt hög tillgänglighet och för att nå målet med en hög tillgänglighet till nybesök inom 3 dagar och behandling inom 9 dagar. 7. Fokusområden rörande strategi och mål för kommande år - Utbildning för nyanställda och nyutexaminerade - Utbildning för undersköterskor och sjuksköterskor - Införa Procompetence och komptensstege - Kvalitetsuppföljning - Bemanning och rekrytering - Fortsatt utbildning och införande av aktivitetsplaner