Sjuksköterskors uppfattning om faktorer som påverkar arbetet med trycksårsprevention

Transkript

1 Examensarbete, 15 hp Sjuksköterskors uppfattning om faktorer som påverkar arbetet med trycksårsprevention Författare: Armin Ceric & Christina Stålenbring Handledare: Sylvi Persson Examinator: Stig Wenneberg Termn: VT16 Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Kandidatnivå Kurskod: 2VÅ60E

2 Titel Författare Sjuksköterskors uppfattning om faktorer som påverkar arbetet med trycksårsprevention. Armin Ceric Christina Stålenbring Utbildningsprogram Sjuksköterskeprogrammet Handledare Examinator Adress Nyckelord Sylvi Persson Stig Wenneberg Linnéuniversitetet, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap Attityder, Kunskap, Sjuksköterska, Trycksårsprevention, Upplevelser SAMMANFATTNING Bakgrund: Trycksår är en av de vanligaste förekommande vårdrelaterade skadorna i svensk sjukvård. Sjuksköterskor har ansvar för trycksårspreventionen vilket gör det viktigt för dem att ha kunskap om orsaker och riskfaktorer som är associerade med trycksår. Studier visar dock att sjuksköterskors engagemang och intresse för trycksårsprevention varierar betydligt. Därför behövs mer kunskap om sjuksköterskor uppfattningar om vad som hindrar eller befrämjar trycksårsprevention. Syfte: Syftet med studien var att studera sjuksköterskors uppfattning om vilka faktorer som påverkar arbetet med trycksårsprevention. Metod: En systematisk litteraturstudie med kvalitativ ansats. Artiklarna söktes fram genom följande databaser; Cinahl och PubMed. Tio artiklar valdes ut och kvalitetsgranskades och analyserades enligt Forsberg och Wengström (2016). Meningsbärande enheter plockades ut ur det valda materialet och kodades för att nya kategorier som stämde överens med studiens syfte skulle kunna skapas. Resultat: Sjuksköterskorna ansåg sig ha god teoretisk kunskap om trycksårspreventionen. Men ansåg sig dock kunna göra säkrare riskbedömningar med sin kliniska blick, utan bedömningsmallar. Sjuksköterskorna uttryckte att de kände sig osäkra vad gällde utförandet och syftet med preventionen.

3 De var överens om att trycksårspreventionen låg under deras ansvar men valde ofta att inte involvera sig, utan delegerade över ansvaret till andra professioner. Detta skylldes på att det saknades personal, rutiner och att andra ansvarsområden som tog större plats hindrade dem från aktivt deltagande i trycksårspreventionen. Slutsats: Resultatet visar att de flesta sjuksköterskorna inte använder sig av riskbedömningsmallar i det praktiska arbetet. Om sjuksköterskor hade haft bättre kunskap om varför och hur dessa mallar skulle användas hade trycksårsprevalensen kunnat minska. Sjuksköterskorna anser att personalbristen och tidsbristen gör att de inte hinner göra undersökningar och bedömningar på patienterna. Då det inte finns tillräckligt många utbildade sjuksköterskor så är det svårt att anställa fler, istället hade avdelningarna kunnat införa bättre rutiner. Även ökad kunskap och medvetenhet om sjuksköterskors ansvar över trycksårspreventionen hade kunnat förändra sjuksköterskornas attityder. Nyckelord Attityder, Kunskap, Sjuksköterska, Trycksårsprevention, Upplevelser Tack Vi vill tacka vår handledare Sylvi Persson och examinator Stig Wenneberg för stöd och hjälp under arbetets gång.

4 INNEHÅLL INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Trycksår 1 Riskgrupper 1 Trycksårsprevention 2 Kvalitetsindikator för trycksårsprevention 2 Identifiering av riskpatienter 2 Sjuksköterskans roll 3 TEORETISK REFERENSRAM 3 Vårdlidande 3 Främja hälsa 3 Ansvar 4 PROBLEMFORMULERING 4 SYFTE 5 METOD Datainsamling 5 5 Urval 5 Kvalitetsgranskning 6 Analys 6 Författarnas förförståelse 6 Forskningsetiska aspekter 7 RESULTAT 7 DISKUSSION 11 Metoddiskussion 11 Resultatdiskussion 12 Slutsats 14 Förslag till vidare forskning 14 REFERENSER BILAGOR Artikelsökning 2. Artikelöversikt 3. Checklista för kvalitativa studier

5 INLEDNING Vi är två sjuksköterskestudenter på Linnéuniversitetet i Växjö som under vår verksamhetsförlagda utbildning observerade vårdtagare som hade drabbats av trycksår. Detta upplevde vi som ett stort lidande för patienten både fysiskt och psykiskt. Som blivande sjuksköterskor vill författarna till följande litteraturstudie därför undersöka sjuksköterskors uppfattning om vilka faktorer som påverkar arbetet med trycksårsprevention. BAKGRUND Trycksår Trycksår är en av de vanligast förekommande vårdrelaterade skadorna i svensk sjukvård (Källman & Suserud, 2009) Ett trycksår är en lokal skada i huden orsakat av tryck eller friktion (Vårdhandboken, 2013). Anledningen till att ett trycksår uppstår beror på att blodcirkulationen i hudområdet stoppats under en längre tid (Källman & Suserud, 2009). Patienter som drabbas av trycksår utsätts för ett onödigt och i många fall långvarigt lidande (Vårdförbundet, 2011). Det som sker är att trycket i vävnaderna överstiger kapillärtrycket. När trycket i den omkringliggande vävnaden blir större stängs kapillärerna av och det område som dessa kapillärer skulle försörja med blod drabbas. Cellerna i det drabbade området kan då inte syresättas och restprodukter kan inte transportera bort, vilket leder till att ett sår uppstår (Vårdhandboken, 2013; Schelin, 2015). Vanligtvis uppstår trycksår vid benutskott eller vid de kroppsdelar som har direkt kontakt med underlaget och utsätts för tryck. Skadan uppstår i hud och underliggande vävnad och uppkomsten påverkas av flera olika faktorer, som hög ålder, nedsatt allmäntillstånd eller nedsatt känsel. (Vårdhandboken, 2013). Exponering av fukt eller värmeökning ökar risken ytterligare för att utveckla trycksår. Det kan räcka med patientens egen kroppsvärme, värme från täcken eller syntetiska material (ibid). Uttorkning räknas som en vanligt förekommande åkomma i sjukvården och utgör även det en risk för att drabbas av trycksår (Vårdförbundet, 2011). Trycksår kan enligt Vårdhandboken (2013) kategoriseras i fyra kategorier (bilaga 1). Riskgrupper En frisk individ känner vanligtvis av obehaget och smärtan av ett ökat tryck på vävnaden och gör då automatiskt en lägesändring. Däremot kan personer med till exempel sänkt allmäntillstånd, rörlighetssvårigheter eller nedsatt känsel kan ligga i riskzonen för att drabbas av trycksår (Schelin, 2015; Sving, Gunningberg, Högman och Mamhidir, 2012). Den grupp som brukar räknas till riskpatienter är vanligtvis svårt sjuka patienter över 70 år. Till riskgruppen tillhör även avmagrade, immobila eller rullstolsbundna patienter. Även demens och läkemedel som påverkar känseln ger en ökad risk för att få trycksår (Vårdförbundet, 2011). Trycksår kan även komma som en komplikation av ingrepp eller behandlingar. Patienter med sond eller syrgas riskerar att få trycksår av slangen eller masken som kan förorsaka sår på 1

6 läpparna eller vid näsvingar, kinder eller bakom öronen. Även innanför gipsbandage kan trycksår uppstå (Vårdhandboken, 2013). Trycksårsprevention Prevention handlar om att bevara patientens goda hälsa och förhindra att skador uppkommer eller förvärras (NE, 2016). Flera åtgärder måste övervägas vid trycksårsprevention, de viktigaste insatserna är tryckavlastning och lägesändring (Sving et al, 2012). Trots att det finns hjälpmedel som kan förhindra trycksår kan en negativ inställning och bristande kunskap resultera i att preventionsåtgärder inte används lika aktivt i praktiken (Beeckman, Defloor, Schoonhoven och Vanderwee, 2011). Kvalitetsindikator för trycksårsprevention För trycksårsprevention har en kvalitetsindikator utarbetats som används internationellt av sjuksköterskor. Preventionen innefattar riskbedömning, mobilisering, hudvård och vid behov även åtgärder för nutrition. Patienter som äter för näringsfattigt eller är synligt undernärda löper nämligen högre risk att få trycksår (Chaboyer & Gillespie, 2014). För att undvika att ett trycksår uppstår ska riskbedömning göras så snabbt som möjligt efter att patienten kommit till avdelningen och adekvata åtgärder ska sättas in. Riskbedömning ska göras på alla som är immobila eller inaktiva samt alla patienter över 70 år med hjälp av bedömningsinstrument. Då det föreligger risk för trycksår ska avlastande hjälpmedel sättas in och patienten ska lägesändras. Patientens vätske- och näringsintag ska observeras och huden ska inspekteras (ibid). Okunskapen om hur de förebyggande åtgärderna och materialen ska användas skapar en osäkerhet hos sjuksköterskor. De har dock eget ansvar om de väljer att ta till sig eller negligerar ny forskning och kunskap om trycksårsprevention (Källman och Suserud, 2009 s.335). Den varierande kunskapsnivån gällande trycksårsprevention hos sjuksköterskor påverkas dock mer av arbetsplatsen än åren av arbetserfarenhet (Gupta, Loong & Leong, 2012). Förutom de riktlinjer och bedömningsskalor som finns för trycksårsprevention har även en punktprevalensmätning börjat användas på avdelningarna i de svenska sjukhusen. En punktprevalensmätning utförs för att enkelt samla in data om hur vårdkvalitén ser ut i nuet och resultatet kan sedan jämföras med tidigare sammanställningar och med andra avdelningar. Resultatet visar även andelen riskpatienter, patienter med utvecklade trycksår och vilka resurser som behövs. Den första punktprevalensmätningen i Sverige gjordes år 2011 som en del av det nationella patientsäkerhetsarbetet och utförs fortfarande regelbundet på avdelningarna. Vid analys av resultaten av mätningarna är det viktigt att vara medveten om att ett trycksår som upptäckts på avdelningen kan ha uppstått tidigare. Trycksåret kan tillexempel ha uppstått under en operation (Gunningberg, 2013). Identifiering av riskpatienter Det finns hjälpmedel som är utformade för att underlätta identifiering av riskpatienter. Tillgängliga hjälpmedel är till exempel Nortonskalan, Senior Alert eller RAPS. Nortonskalan är ett instrument som berör såväl psykisk och fysisk hälsa, förmåga att röra sig, nutrition, inkontinens och allmäntillståndet (Vårdförbundet, 2011). Senior alert är ett kvalitetsregister som är utformat för att identifiera risken för fall, trycksår, undernäring och munhälsa. Modellen fokuserar främst på patienter över 65 år som har kontakt med sjukvården. Designen är upplagd så att den kan används från 18 års ålder, då lägsta 2

7 valbara ålder i formuläret är 18 år (Socialstyrelsen, 2008). RAPS (Risk Assessment for Pressure Sore) RAPS är en vidareutveckling av Nortonskalan och används för mer svårläkta sår (Idvall 2013; Vårdhandboken, 2013). Validerade riskbedömningsverktyg ska i kombination med klinisk bedömning avgöra vilka insatser som krävs utav sjuksköterskan (Sving et. al, 2011). Det numeriska resultatet som riskbedömningsskalan ger är endast användbar i jämförelse med sjuksköterskans kliniska bedömning och kunskap om patienten. Trots att patienten är rörlig och har möjlighet till att utföra egenvård, kan ett högt värde fortfarande uppstå enligt bedömningsinstrumenten. (Joseph och Davies, 2013). Sjuksköterskans roll Oavsett arbetsplats möter sjuksköterskor dagligen patienter med risk för att utveckla trycksår (Källman och Suserus, 2009). Som sjuksköterska är det därför viktigt att ha kunskap om orsaker och riskfaktorer som är associerade med trycksår. Riskbedömning är nödvändig för att ta reda på den individuella patientens risk att utveckla trycksår. Beslutet om att sätta in förebyggande åtgärder och tidpunkt beror dock på sjuksköterskans kunskap och deras omsorgsplikt som professionella sjuksköterskor. Det är viktigt att sjuksköterskor är utbildade i hur de ska genomföra ett strukturerat tillvägagångssätt. Användning av riskbedömningsskalor, hudbedömning och klinisk bedömning är viktigt för utformningen av en välstrukturerad riskbedömning. I den kliniska bedömningen ska patientens förmågor och begränsningar analyseras, associeras och tolkas. Ifall dehydrering, sängbundenhet, dålig aptit och begränsad rörlighet upptäcks kan riskpatienter identifieras och åtgärder kan sättas in tidigare (Joseph & Davies, 2013). Trots att trycksårsprevention borde vara grundkunskap för all sjukvårdspersonal, visar studier att kunskapsnivån hos sjuksköterskor ligger på 70-80%. Andra studier visar däremot en mer begränsad kunskap där endast 50% av sjuksköterskorna har kunskap om hälften av rekommendationerna (Gupta et al., 2012). TEORETISK REFERENSRAM Denna studie utgick från ett vårdvetenskapligt synsätt för att studera sjuksköterskors uppfattning om vilka faktorer som påverkar arbetet med trycksårsprevention. Litteraturstudien fokuserade på de vårdvetenskapliga begreppen vårdlidande, främja hälsa och ansvar. Vårdlidande All sorts sjukdom och kroppsliga skador orsakar känslor av ohälsa. Om patienten inte upplever något sammanhang eller ser någon mening till varför skadan uppstått skapas ett lidande, vilket i vården kallas för vårdlidande (Dahlberg & Segersten 2010). När ett trycksår uppstått skapar såväl såret som själva omvårdnaden ett sjukdomslidande för patienten. Bland annat kan sårets placering och karaktär orsaka såväl smärta som isolering. En annan form av lidande är när patienterna känner sig osedda av vårdpersonalen och att deras oro negligeras (Gunningberg, 2013 s. 88, Fischer & Dahlqvist, 2013). Detta lidande benämns vårdlidande och kan dessutom förstärkas om sjuksköterskornas är okunniga inom området (Fischer & Dahlqvist, 2013). Främja hälsa Sjuksköterskan är ansvarig för att skapa en vårdande miljö för patienten och sträva efter att 3

8 främja hälsa, förebygga sjukdom samt lindra lidandet. Patienters möjligheter till att kunna vårda sig själva ska bejakas och observeras genom att patienterna ska undervisas om egenvård. (Willman, 2013). Sjuksköterskan har som uppgift att patienten ska uppleva hälsa och att förebygga ohälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2008; HSL, SFS 1982:763). Risker som finns för att patienten ska drabbas av ohälsa ska elimineras genom att vårdaren identifierar vad patienten har för behov (ibid). Flera olika evidensbaserade kunskapsområden ska vävas samman så att det motsvarar varje patients individuella behov (Dahlberg och Segersten, 2010). För många av de vanligaste sjukdomarna och vårdrelaterade åkommorna finns utformade riktlinjer som underlättar sjuksköterskors arbete även om det inte går att helt förlita sig på dem. Följs mallarna rakt av kan patienten själv riskera att glömmas bort vilket kan leda till att annan viktig information missas (ibid). För trycksår finns det evidensbaserade riktlinjer tillgängliga. Om de tillämpats bättre i den svenska sjukvården hade sjuksköterskorna kunnat ge en mer patientsäker vård av bättre kvalitét (Gunningberg, 2013). Ansvar Sjuksköterskor har som ansvar att utföra riskbedömningar och att komma fram till relevanta omvårdnadsåtgärder. Utförande, dokumentation och vidarerapportering av åtgärder ligger även under sjuksköterskans ansvar. Kontinuerligt deltagande i förbättringsarbeten kan också påverka vårdens kvalitét positivt (Gunningberg, 2013). Trycksårsprevention är en grundsten för sjuksköterskans profession och forskningen bakom behandling och förebyggande åtgärder är väldokumenterad. Det är därför viktigt för sjuksköterskan att ta vara på de forskningsresultat som finns och att ta besluten utifrån vad som finns skrivet samtidigt som egna erfarenheter vägs in (ibid). Kunskap om patienten är viktigt för att kunna göra adekvata omvårdnadsbeslut. För att detta ska vara möjligt ställs det krav på sjuksköterskans kommunikationsförmåga och öppenhet för att lyssna på patientens upplevelser och perspektiv (Florin, 2013). PROBLEMFORMULERING Trycksår är en av de vanligast förekommande vårdrelaterade skadorna i svensk sjukvård. Trycksår uppstår då huden under en längre tid utsätts för ett tryck. Alla kan drabbas av trycksår men vissa sjukdomar, tillstånd och/eller läkemedel kan öka risken för att ett trycksår ska uppstå. Trycksårspreventionen handlar i regel om att bevara patientens hälsa och att förhindra att skador uppstår. Preventionen räknas som en av sjuksköterskornas huvudansvar i omvårdnaden och en kvalitetsindikator för omvårdnaden. Riskbedömningen ska utföras så snart som möjligt efter att patienten kommit till vårdplatsen och alla patienter över 70 år ska riskbedömas. Då sjuksköterskor dagligen möter patienter med risk för att utveckla trycksår är det viktigt att sjuksköterskorna har tillräcklig kunskap. Tillräcklig utbildning om tillvägagångssätt och användning av exempelvis kliniska bedömningsskalor är viktig för att kunna ge adekvat vård, men även andra faktorer påverkar trycksårspreventionen Studier har visat att sjuksköterskornas kunskap är otillräcklig och att de själva upplever osäkerhet gällande preventionen. 4

9 SYFTE Syftet med studien var att studera sjuksköterskors uppfattning om vilka faktorer som påverkar arbetet med trycksårsprevention. METOD Studien hade en kvalitativ ansats och ett induktivt förhållningssätt eftersom den typen av forskning lyfter fram människans subjektiva upplevelser, vilket stämmer överens med denna studies syfte (Forsberg och Wengström 2016). Utifrån ett epistemologiskt perspektiv kan denna sorts kunskap betraktas som trovärdig och relevant för denna litteraturstudies syfte ( För att få fram hur sjuksköterskornas arbete påverkas av deras attityder och upplevelser gjordes en litteraturstudie med fokus på relevant tillgänglig forskning. Litteraturstudien baserades på vårdvetenskapliga artiklar som analyserades med en manifest innehållsanalys och sammanställdes till en ny helhet. En litteraturstudie används med fördel för att skapa en sammanfattning av nya studier eller för att få förståelse för specifika problem (Kristensson, 2014). Datainsamling De vårdvetenskapliga artiklar som låg till grund för studien söktes fram genom sökdatabaserna Cinahl och PubMed. Dessa databaser användes då de innehåller vårdvetenskapliga och medicinska granskade artiklar i fulltext. För att få fram relevanta sökord gjordes provsökningar. Sökord som resulterade i artiklar som stämde överens med studiens syfte kunde på så sett identifieras. De sökorden som sedan användes var pressure ulcer, knowledge och nurse. Via ämnesordlistan Cinahl Headings och MeSH översattes de flesta av begreppen till engelska. Flera sökningar gjordes med olika kombinationer av sökord för att få träffar som motsvarade syftet. Därefter valdes ämnesord från de artiklar som verkade intressanta. Ämnesorden användes sedan för att göra nya sökningar. För att begränsa sökningen ytterligare användes AND vilket rekommenderas i Forsberg och Wengström (2016) (bilaga 2). Artiklarna valdes ut genom att författarna först läste rubriken. Om rubriken verkade intressant och stämde överens med syftet lästes sammanfattningen och resultatet. UrvalStudien grundades på tio vårdvetenskapliga originalartiklar. Då ämnet trycksår var väldokumenterat med mycket forskningsunderlag användes inklusionskriterier för att minska artikelurvalet. Inklusionskriterier: Sjuksköterskor (både män och kvinnor i varierande ålder) som hade arbetat i mer än två år. Vetenskapliga originalartiklar, så kallat peer-reviewed som publicerats mellan år och blivit granskade av etisk kommitté. Artiklar skrivna på engelska var också ett kriterium, samt att artiklarna skulle vara tillgängliga i fulltext format. Exklusionskriterier: Sjuksköterskor som arbetar inom akutsjukvård och specialistsjukvård. 5

10 Kvalitetsgranskning Materialet samlades in utifrån inklusionskriterierna och lästes sedan igenom och kvalitetsgranskades. Granskningen gjordes av båda författarna gemensamt med hjälp av Forsberg och Wengström granskningsmall (Forsberg & Wengström, 2016) (bilaga 3). Syftet med en kvalitetsgranskning är att gradera studiens evidens genom att bedöma hur studiens olika delar är presenterade och ifall de stämmer överens med syftet. Även överförbarheten ska iakttas (ibid). Se även bilaga 4 för en översikt av de slutligt valda artiklarna. Analys Samtliga artiklar analyserades enskilt av de båda författarna. Meningsbärande enheter plockades ut, kondenserades, kodades och diskuterades därefter gemensamt (Tabell 1). Därefter kunde underrubriker till resultatet väljas ut. För att en ny helhet ska skapas måste materialet sönderdelas under analysen så att relevanta delar kan identifiera och sammanställas (Friberg, 2012, s. 127). Kategorier kan skapas utifrån vad materialet innehåller. Kategorierna kan påverkas av vilken information som återfinns flest gånger i det valda materialet men även av forskningsfrågorna (Forsberg & Wengström, 2016). Se nedan exempel på kategorier (Tabell 1). Tabell. 1 Exempel på analys Meningsbärande enhet PU prevention in daily practice depended on the caring culture on the ward. The RNs talked about the importance of being a team, as other professionals specific knowledge is also needed. Sometimes I can just see that this patient is at risk of malnutrition or having a PU my clinical eye as an RN and my experience of nursing care makes it easrier to see the unique patient in the bed. Kondensering Kod Underkategori Huvudkategori The PU prevention was dependent on the wards caring culture. It is important to be a team because other professionals have valuable knowledge. The clinical eye makes it possible to identify patients at risk of malnutrition or having a PU. Kulturens påverkan Kunskap bland olika professioner. Identifiering av riskgrupper. Arbetsplatsen Betydelsen av samarbete Sjuksköterskans kliniska bedömning av trycksår Sjukvårdens organisation Samarbetets betydelse för vårdkvalitén Sjuksköterskans inflytande Författarnas förförståelse För att under analysen kunna vara öppen krävs en medvetenhet om den egna förförståelsen (Dahlberg & Segersten, 2008). Författarna förförståelse var att de trodde att arbetsplats och 6

11 yrkeserfarenhet kunde påverka sjuksköterskornas attityder och upplevelser av trycksårsprevention. Sjuksköterskornas arbetserfarenhet ansågs inte behöva få ett visst utfall på deras attityder. Vid översättning och transkribering av resultatet var författarna noggranna med att inte förvränga eller förfalska det använda materialet. Inga egna värderingar har lagts in i resultatet. Förförståelsen lades så mycket som möjligt åt sidan under skrivandets gång för att inte påverka resultatet. Enligt Forsberg och Wengström (2016 s.131) kan författarnas förförståelse påverka analysprocess och resultat. Forskningsetiska aspekter Under analysen granskades materialets etiska överväganden så att de följde de riktlinjer som står beskrivna i Helsingforsdeklarationen (2008). Riktlinjerna innebär bland annat att forskaren måste ha gett information till studiens deltagare om studiens syfte och att det färdiga materialet enbart kommer att användas för forskning. Deltagarna ska ha fått information om sin rätt att avsluta sitt medverkande när de vill. Deltagarna ska vara anonyma i studiens presentation (ibid). Artiklar som inte uppfyllde eller redovisade deras tillvägagångssätt och reflektioner kring hur de säkerställt de etiska kraven för sina deltagare valdes bort. RESULTAT Analysen resulterade i tre huvudkategorier; Sjuksköterskans inflytande, Betydelsen av samarbete och Sjukvårdens organisation. Första huvudkategorin delades upp i två underkategorier; Kunskap om trycksår och Sjuksköterskors kliniska bedömning av trycksår. Andra huvudkategorin Samarbetets betydelse för vårdkvalitén delades upp i tre underkategorier: Ansvarsfördelning, Betydelsen av samarbetet och Patientens delaktighet. Tredje huvudkategorin Sjukvårdens organisation delades upp i två underkategorier; Arbetsplatsen och Underbemanning och tidsbrist. (Tabell 2). Tabell 2. Sammanställning av underkategorier Kategorier Underkategorier Sjuksköterskans inflytande Kunskap om trycksår Sjuksköterskors kliniska bedömning av trycksår Samarbetets betydelse för vårdkvalitén Ansvarsfördelning Betydelsen av samarbetet Patientens delaktighet Sjukvårdens organisation Arbetsplatsen Underbemanning och tidsbrist 7

12 Sjuksköterskans inflytande Sjuksköterskorna ansåg sig ha god teoretisk kunskap om trycksårspreventionen. Däremot upplevde de osäkerhet gällande utförandet och syftet med preventionen. De ansåg sig till exempel kunna göra säkrare riskbedömningar med sin kliniska blick, utan hjälp av bedömningsmallar. Kunskap om trycksår De flesta sjuksköterskor påvisade stor teoretisk kunskap om hur trycksår förebyggs och behandlas. Däremot uppvisades en relativt oreflekterad attityd gällande trycksårspreventionen, vilket de trodde kunde bero på att trycksår inte sågs som något vanligt förekommande problem i omvårdnaden (Athlin, Idvall, Jerfält, och Johansson, 2009). Andra sjuksköterskor uttryckte att de blev förvånade första gången de såg ett trycksår. De insåg att de visste väldigt lite om såväl trycksår som det förebyggande arbetet. Det upplevde att det var först när de såg patienter med trycksår som de insåg betydelsen med trycksårsprevention. Först därefter upplevde de ett ökat intresset och viljan av att lära sig mer (Samuriwo, 2010a). De upplevde däremot själva att de utförde preventionen utan att i detalj förstå dess inverkan och betydelse för att förebygga trycksår. Detta innebar att de utförde preventionen så som de blivit tillsagda, utan att egentligen förstå vad de gjorde eller varför (ibid). Andra sjuksköterskor upplevde på liknande sätt att preventionen utfördes per automatik i det dagliga arbetet; utan riktlinjer eller rutiner. De beskrev att den ordinarie personalen visste vad som behövde göras (Sving, Gunningberg, Högman & Mamhidir, 2012). Ändå ansåg sjuksköterskorna att det lades för liten vikt på trycksårspreventionsutbildningar. Den kunskap de erhållit som studenter gällande trycksårsprevention var trots allt inte tillräckligt (Samuriwo, 2010a). Vissa sjuksköterskor menade att de som värdesatte trycksårsprevention var mer uppmärksamma och snabbare på att sätta in förebyggande åtgärder än de som inte värdesatte prevention. Some nurses like pressure ulcers, but others don t. The nurses who are enthusiastic about pressure ulcers prioritize pressure ulcer prevention and management in their work load compared to the nurses who are less enthusiastic about pressure ulcers. (Samuriwo, s.13, 2010b). Sjuksköterskors kliniska bedömning av trycksår Sjuksköterskor med tillräcklig kunskap ansåg sig kunna göra en säkrare bedömning genom klinisk observation än med riskbedömningsmallarna. Vidare menade sjuksköterskorna att patienter med sämre tillstånd hade högre chans att få en riskbedömning utförd och åtgärder insatta (Balzer, Kremer, Junghans, Halfens, Dassen och Kottner, 2013; Bååt, Wilde-Larsson, Idvall och Hall-Lord, 2012). Sjuksköterskorna beskrev att de förlitade sig på den kliniska blicken och sammankopplade immobilitet, sjukdomar och allmänstatus till risken för trycksår (Bååth, et al., 2012). Sjuksköterskorna ansåg att torr och ren hud var grundläggande faktorer för att förhindra och läka trycksår. De uppvisade även goda teoretiska kunskaper om såväl riskpatienter som riskfaktorer. Exempel på riskpatienter som omnämndes var diabetiker, patienter med cirkulationssvikt, undervikt och nedsatt allmäntillstånd (Atlin, et al., 2009). Genom att sammanställa relevant data som symtom, värderingar och diagnoser försökte sjuksköterskorna uppnå större förståelse om patienten (Fossum et al., 2011). För de patienter som gick ner i vikt kopplades exempelvis viktnedgången samman med patienternas symtom 8

13 och situation. Sjuksköterskorna bedömde här ganska oreflekterat att viktnedgången var orsakat av malnutrition. Mindre än en tredjedel av sjuksköterskorna uppfattade viktnedgången som en ökad trycksårsrisk (Fossum et al., 2011). Observationer av patientens hud och allmäntillstånd gjordes under det vardagliga arbetet, tillexempel under tvättning av en sängbunden patient. Genom att röra patienterna med sina händer ansågs de få värdefull information om patienten och genom sin kunskap skulle kunna uppmärksamma då kunna problem (Bååth, et al., 2012). Några sjuksköterskor menade också att det säkraste sättet att göra en bedömning av patienten var att samtala med dem genom att ställa öppna frågor. Även genom observation av tillexempel rörelser, grimaser, ansiktsfärg, puls och kroppstemperatur ansåg de sig kunna bedöma patientens risk för utveckling av trycksår (Bååth et al., 2012). Riskbedömningsunderlaget i form av mallar ansågs i viss mån vara till hjälp för att understryka viktiga aspekter för sjuksköterskor att undersöka (Bååth et al., 2012). Samtliga sjuksköterskor ansåg sig till exempel vara medvetna om värdet av en god riskbedömning men använde trots det sällan mallarna i det dagliga arbetet. De menade att de involverade bedömningsmallarna i vardagsarbetet genom att minnas mallarnas information (Atlin et al., 2009). De ansåg att bedömningsmallarna kunde användas för att understryka viktiga aspekter men att andra viktiga delar trots det kunde missas. You often get answers to the different parts of MNS [Modified Norton Scale]through the conversation with the patient, in particular regarding mental status, which becomes obvious during a converation. Bååth et al., s.6, 2012). Samarbetets betydelse för vårdkvalitén Sjuksköterskorna var överens om att trycksårspreventionen låg under deras ansvar. Ändå valde många sjuksköterskor att inte involvera sig utan delegerade över ansvaret till andra professioner. Ansvarsfördelning Trycksårspreventionen ansågs vara ett låg-status-arbete och flertalet av sjuksköterskorna bedömde trycksår som mindre viktigt än andra vårdåtgärder (Samuriwo, 2010b). De valde därför att inte involvera sig förrän ett trycksår uppstått, trots medvetenheten om att trycksårspreventionen låg under deras ansvar (Atlin et al., 2009). Ändå ansåg sjuksköterskorna att trycksårsprevention borde fortsätta vara en sjuksköterskeuppgift (Samuriwo, 2012; Bååth et al., 2012). Några sjuksköterskor upplevde att då deras kollegor värdesatte trycksårsprevention lägre än de själva hindrades de från att utföra den prevention de hade önskat. I think it s a Marmite thing: you either love wounds like pressure sores or you hate them. Some nurses, like myself, are interested in wound care and prevention, but other nurses are not interested, because it s not a sexy subject. (Samuriwo, s.12, 2010b). Betydelsen av samarbetet Samarbete och kommunikation mellan ansvariga ansågs vara viktiga faktorer för att förebygga eller läka trycksår. Om information om bedömning och åtgärder missades vid personal- eller avdelningsbyte kunde det få en negativ inverkan på patientens vård (Atlin, et al., 2009). Olika professioner ansågs ha olika kunskap om preventionen och sjuksköterskorna såg sig själva som spindeln i nätet som skulle samordna patientens vård (Sving et al., 2012). 9

14 Sjuksköterskorna såg samarbetet som positivt för den vård som patienterna mottog (ibid). De ansåg att konsultering med andra professioner för bedömning av mediciner, fysisk aktivitet och bättre hjälpmedel var fördelaktigt och gynnade vårdkvalitén. Samtidigt framkom det att stödet från andra professioner kunde ha negativa aspekter. Sjuksköterskorna förlitade sig helt på sina kollegor och var då inte lika aktiva med preventionen (Fossum et al., 2011; Sving et al., 2012). Patientens delaktighet Många sjuksköterskor hade en positiv inställning till att göra patienterna delaktiga i sin vård. Genom att få patienterna att förstå sin situation och vad som kan hända menade de att patienterna kunde bli mer motiverade till att utföra egenvård.(chaboyer & Gillespie, 2014). Här gjordes då en bedömning av hur mycket patienten kunde göra själv och hur mycket stöttning den behövde av sjuksköterskan (Balzer et al., 2013). People don t realise what helps their situation until it s actually been brought to their attention. (Chaboyer & Gillespie, s.3418, 2014). Dock fanns en oro att samarbetet med patienterna skulle öka deras arbetsbelastning då det innebar ytterligare en uppgift som skulle räknas in i det dagliga arbetet. Sjuksköterskan och patienten var tvungna att jobba mot samma mål och patienten var tvungen att ta eget ansvar över sin hälsa (ibid). Om patienten inte samarbetade eller tog eget ansvar menade sjuksköterskorna att trycksårsprevention inte var möjlig att genomföra (Sving et al, 2012). Sjuksköterskorna upplevde vidare att vissa grupper inte var svårare att involvera i vården. Patienter med demens, hörselnedsättning, kognitiv nedsättning eller bristande språkkunskap upplevdes mer tidskrävande och svårare att göra delaktiga. Sjuksköterskorna ansåg även att patienten hade ett eget ansvar och att de inte kunde tvinga patienterna att ta emot information eller åtgärder. You can lead a horse to water, you can t forse it to drink If they don t want to know about it then that s their prerogative. (Chaboyer et al., s.3419, 2014). Sjukvårdens organisation Sjuksköterskorna ansåg även att bristen på personal, rutin och att kravet på andra insatser ofta hindrade dem från att delta i trycksårspreventionen. Arbetsplatsen Trycksårspreventionen i det dagliga arbetet ansågs vara beroende av vårdkulturen på avdelningen (Sving et al., 2012). Sjuksköterskor från såväl lasarett som hemsjukvård upplevde vårdplatsen som en viktig faktor för uppkomsten av trycksår. Sjuksköterskor på lasarettet menade att hemsjukvårdens sjuksköterskor hade bristande kunskap om ansvaret i sjukvårdssystemet, vilket de beskrev kunde orsaka problem i trycksårsvården. Förhållandet var det motsatta när sjuksköterskor i hemsjukvården bedömde risken för uppkomst av trycksår i lasarettsmiljö respektive hemsjukvård (Atlin et al., 2009). Underbemanning och tidsbrist En annan faktor som nämndes var underbemanningen (Samuriwo, 2012b; Fossum et al., 10

15 2011; Sving et al., 2012). Underbemanningen beskrevs vara orsakad av sjuksköterskebrist och ekonomiska begränsningar och ansågs påverka vårdens utfall (Palese, Cuel, Zanella, Zambiasi, Guarnier, Allegrini och Saiani, 2013). Vissa sjuksköterskorna uttryckte en önskan om att kunna lägga mer tid på patienterna (Samuriwo, 2012b). Sjuksköterskorna menade att de inte deltog i de flesta interventionerna gällande trycksårspreventionen då det inte fanns tillräckligt med tid (Fossum et al., 2011). De upplevde att prioriteringen tvingades läggas på läkemedel, ronderna och ansvaret över sjuksköterskestudenter (Samuriwo, 2012b). Även kravet på dokumentering av både sina egna och undersköterskornas åtgärder beskrevs ta tid från deras patientnära vård. We have an obligation to document, and this takes time in order to have time to write, you have to get an EN [Enrolled Nurse] to help with the assessment. (Bååth et al., s.7, 2012). Andra sjuksköterskor hävdade att tiden visst var tillräckligt fast att vissa valde att inte spendera den på patienterna (Samuriwo, 2010b). Tillfälligt anställda sjuksköterskor ansågs ha bristande rutin och kontinuitet i vården av individuella patienter. Därför upplevdes de vara en risk för patienterna gällande uppkomst av trycksår. (Atlin, et al., 2009). DISKUSSION Sjuksköterskorna ansåg sig ha god teoretisk kunskap om trycksårspreventionen. Men de hade ofta en oreflekterad attityd gällande vikten av preventionen. De ansåg sig kunna göra säkrare riskbedömningar med sin kliniska blick, utan bedömningsmallar. Ändå kände de osäkerhet vad gällde utförandet och syftet med preventionen. Sjuksköterskorna var överens om att trycksårspreventionen låg under deras ansvar men gjorde ibland ett medvetet val att inte involvera sig. Istället delegerades preventionen över ansvaret till andra. Sjuksköterskorna menade att andra uppgifter prioriterades högre och att de p.g.a personalbristen inte alltid hade möjlighet att delta i trycksårspreventionen. Metoddiskussion En litteraturstudie med kvalitativ ansats gjordes för att besvara studiens syfte. Från början fanns funderingar på att göra en kvantitativ intervjustudie, dock valde författarna att inte göra detta då en kvalitativ metod fokuserar på den subjektiva upplevelsen. En kvalitativ metod används enligt Forsberg och Wengström (2016) för att beskriva speciella fenomen ur som uppkommer i sociala situationer genom att använda teorier eller begrepp. Det visade sig dock vara ganska lite tillgängligt forskningsmaterial om sjuksköterskors uppfattning om vilka faktorer som påverkar arbetet kring trycksårsprevention. Författarna ansåg att det i en enkät -eller intervjustudie skulle kunna bli svårt att hitta frivilliga sjuksköterskor då regelbundna prevalensmätningar redan gjordes. Under praktiken hade författarna hört sjuksköterskorna uttrycka sitt missnöje gällande tiden det tog att göra dessa mätningar och studier. Vid artikelsökningen användes databaserna CINAHL och PubMed då de innehåller vårdvetenskapliga granskade artiklar. Författarna har tidigare erfarenhet av att söka från dessa databaser vilket kan vara en fördel. Begränsningarna som gjordes innebar att mycket fokus fick läggas på artikelsökning för att få fram relevanta artiklar till uppsatsen. För att få så säkert resultat som möjligt hade författarna inklusions- och exklusionskriterier. På databasen PubMed var det inte möjligt att göra en begränsning på åtta år. Istället valde författarna att begränsa sökningen till fem år på den 11

16 databasen vilket kan ha resulterat i att relevanta artiklar missats. Dock finns det alltid en risk för översättningsfel, därför användes MeSH-termer och web-baserade översättningssidor för att få så korrekt översättning som möjligt. Några av de vetenskapliga artiklar som använts i resultatet är skrivna av samma författare eller publicerade i samma tidskrifter vilket skulle kunna ses som en svaghet. Till exempel används tre artiklar av Samuriwo varav två är publicerade år Dessa inkluderades ändå då de stämde överens med studiens syfte och innehållet bedömdes relevant. Artiklarna hade dessutom använts som referenser i andra vetenskapliga uppsatser och artiklar vilket gjorde att de kändes pålitliga. En nackdel var att många artiklar som sökningarna resulterade i och som verkade vara relevanta inte fanns tillgängliga i fulltext. Det kostade nämligen pengar för att få tillgång till artiklarna. Då information om ansats, kvalité och tydlig beskrivning ofta saknades så valde författarna att inte köpa dessa artiklar utan att istället söka vidare efter annat material, vilket var tidskrävande. Ett annat problem som uppstod var att många av artiklarna som sökningen visade inte var från Europa. Då de trots allt verkade relevanta valde författarna att utvidga den geografiska utsträckningen. Dock kan detta göra resultatet mer tillförlitligt och säkra resultatets överförbarhet då resultatet var liknande i alla artiklar. Inkluderade artiklarna lästes vidare systematiskt med fokus på syfte, metod, resultat och diskussion (Friberg, 2012). Författarna använde sig av Forsberg och Wengström bedömningsmall (Forsberg & Wengström, 2016) för att inkluderade artiklar ska vara av god kvalitét. Artiklarna lästes igenom noggrant flera gånger av författarna och information som verkade relevant markerades. Delarna diskuterades och jämfördes sedan av författarna och kodades och kategoriserades. Orsaken till att många artiklars kvalité bedömdes till medel var för att de inte uppfyllde kraven för de mål som fanns med i Forsberg och Wengström granskningsmall. Det kunde innebära att det saknades information om bortfall eller att det var svårt att hitta vissa väsentliga delar som syftet. I vissa fall kunde artiklarna troligtvis bedömts ha högre kvalitét än den angivna. En studie som inkluderades hade låg kvalitét, då den stämde överens med studiens syfte och hade väsentlig information valde författarna till denna uppsats att ha med den (Palese, Cuel, Zanella, Paola, Guarnier, Allegrini & Saiani, 2013). Vid artikelgranskningen exkluderades flera studier då de hade en kvantitativ ansats. Vissa artiklar hade en mixad metod, ur dessa användes endast det kvalitativa materialet. Urvalet fokuserades på den subjektiva upplevelsen, vilket i denna studie innebar sjuksköterskornas uppfattning om vilka faktorer som påverkar arbetet med trycksårsprevention. Resultatdiskussion I flertalet av studierna i resultatet ansåg sig de flesta sjuksköterskor ha teoretiskt kunskap om trycksårsprevention, behandling och riskpatienter. Till skillnad från det menar El Ein och Zaghloul (2011) att sjuksköterskors kunskap gällande prevention och behandling är under den lägsta accepterade nivå. I resultatet framkom det även att sjuksköterskorna upplevde att de la olika värde på trycksårspreventionen och att det påverkade vårdens kvalitét. Vilket även lyfts fram i en annan studie där de visar att sjuksköterskors attityd gällande trycksår påverkar deras prioritering av riskbedömning och insatta åtgärder. Intressant nog så påvisas inget samband mellan ökad kunskap och hur sjuksköterskorna värderade trycksårspreventionen (Beeckman, 12

17 Defloor, Schoonhoven & Vanderwee, 2011). Då sjuksköterskans ansvarsområde är brett har rutiner och riktlinjer tagits fram för att underlätta arbetet. Dock visar mätningar varierande resultat på hur väl dessa rutiner följs på olika vårdavdelningar (Willman, 2013). I resultatet använde få eller inga av sjuksköterskorna riskbedömningsmallar utan menade att de hade den i minnet under den kliniska bedömningen. Bedömningar om patientens risk för att utveckla trycksår gjordes genom att sammanställa information om patientens hälsa. Bland annat bedömdes patientens förmåga att röra sig, eventuella viktförändringar och uttorkning. Dessa faktorer anses relevanta enligt Qusey (2010) som även benämner dem som de största riskfaktorerna för trycksårsuppkomst. Riskbedömningsmallarna måste visserligen kombineras med den klinisk bedömning men endast sjuksköterskornas kliniska blick ensam är inte tillräcklig (Qusey, 2010; Öhrn, 2013). Resultatet visade att om sjuksköterskor förlitade sig på enbart den kliniska värderingen hade patienter med ett uttalat sämre allmäntillstånd högre chans att få en adekvat riskbedömning. De patienter som då fick otillräcklig vård p.g.a. att de upplevdes som någorlunda friska kan uppleva att de inte blir sedda eller hörda, vilket i sin tur kan skapa ett vårdlidande (Dahlberg & Segersten, 2010; Eriksson, 1994). Enligt Willman ställs höga krav på sjuksköterskorna då det ligger under deras ansvar att främja patientens hälsa (Willman, 2013). Sjuksköterskorna var även överens om att de hade huvudansvaret över trycksårspreventionen och ansåg att det skulle förbli så. Trots det valde de att inte prioritera preventionen förrän ett sår uppstått. I många fall valde de istället att inte involvera sig utan delegerade över ansvaret till andra professioner. Därför var kommunikation och samarbete mellan ansvariga vårdare var viktigt för att förebygga trycksår. Olika professioner beskrevs ha olika kunskaper och sjuksköterskorna beskrev sig själva som spindeln i nätet som skulle samordna patientens vård. Även i en annan studie beskrevs sjuksköterskornas ledarskap säkerställa framgångsrik kvalitet och säkra förbättringar. Många avdelningar hade både undersköterskor och sjuksköterskor ansvariga för preventionen och samarbetet mellan professioner sågs som en viktig aspekt i trycksårspreventionen (Gunningberg, Burdin & Idvall, 2010). Sjuksköterskorna hade delade uppfattningar om nyttan av att göra patienter delaktiga i sin vård. Vissa ansåg att arbetsbelastningen kunde minska om patienterna gjorde egna åtgärder. Andra utryckte att det kunde innebära en ökad arbetsbelastning medan och att vissa patientgrupper upplevdes svårare att göra delaktiga. Sjuksköterskor har enligt Willman det yttersta ansvaret över bland annat bedömning, vård och utbildning av sina patienter. Sjuksköterskorna ansåg att bristen på personal, rutin och att kravet på andra insatser hindrade dem ofta från att delta i trycksårspreventionen, vilket i förlängningen kunde leda till ett ökat vårdlidande. Vissa menade att övriga sjuksköterskeuppgifter tog ifrån dem tiden de hade velat lägga hos patienterna i form av förebyggande vård eller andr åtgärder som kunde främja patientens hälsa, medan andra sjuksköterskor menade att det enbart handlade om prioritering. Även i andra studier påtalades det att prioriteringar görs konstant i vården. Framförallt eftersom framförallt de ekonomiska resurserna är ändliga. Sjukvårdens ekonomiska begränsning leder till såväl restriktioner i inköp såväl som brist på personal (Gunningberg et al. 2010; Werntoft, 2013). I resultatet framkom det vidare att sjuksköterskor upplevde att vårdkvalitén försämrades då det inte fanns tillräckligt mycket kompetent personal och att de tillfälliga sjuksköterskorna saknade den nödvändiga kunskapen. Werntoft (2013) menar att 13

18 personalbristen och bristen på kompetens bland personalen begränsar möjligheten till att ge den vård som patienten behöer utifrånn sjuksköterskans ansvarsområden. Även i andra studier lyfts bristen på framförallt kompetent personal som en hindrande faktor. (Gunningberg et. al 2010; Beeckman et. al 2011; Qusey 2010). Slutsats Syftet med denna litteraturstudie var att studera hur sjuksköterskors attityder och upplevelser påverkar deras arbete med trycksårsprevention. Vårt resultat visar att sjuksköterskorna förlitade sig på mer sin kliniska blick än på bedömningsmallarna vilket hade ett negativt utfall på vården. Trots goda kunskaper om riskpatienter visade resultatet att patienter med sämre allmäntillstånd hade högre chans att få adekvat bedömning. Samarbetet med andra professioner sågs som positivt, trots att det innebar att de delegerade över ansvaret på andra för att själva inte engagera sig i trycksårspreventionen. Kanske för att trycksårspreventionen sågs som en arbetsuppgift med lägre status. Många sjuksköterskor upplevde att det bristande intresset grundade sig i den rådande tidsbrist som fanns på arbetsplatsen medan andra ansåg att det var bristen på kompetent personal som orsakade det. Sjuksköterskorna ansåg dock inte tillfälliga sjuksköterskor som en resurs. Inhyrda sjuksköterskor eller vikarier upplevdes sakna såväl rutiner som kunskaper om patienterna. Resultatet visade dock att sjuksköterskornas attityder påverkades av vårdkulturen på arbetsplatsen och att flera sjuksköterskor ansåg att de värdesatte trycksårsprevention högre än sina kollegor eller på andra arbetsplatser. Då trycksår är en av de vanligaste förekommande vårdrelaterade skatorna i svensk sjukvård dras slutsatsen att för lite tid läggs på trycksårsprevention i sjuksköterskeutbildningen. Det finns även behov av utbildning och handledning på arbetsplatserna för att öka chansen till att trycksår ej uppstår. Sjuksköterskorna måste förstå att trycksårspreventionen ligger under deras ansvar och att de måste ta det ansvaret. Förslag till vidare forskning Det hade varit intressant med ytterligare forskning om sjuksköterskors uppfattning om trycksårspreventionen. Studierna skulle kunna innefatta vad de anser påverkar den negativa attityd och bristande kunskap och intresse som observerades. Då slutsatsen om att det finns behov av utbildning och ökad förståelse för ansvarstagandet gjordes skulle studier om hur sjuksköterskor anser att deras intresse skulle kunna öka. Även forskning om i vilken utsträckning de anser att kunskapen behöver utvecklas och hur mycket utbildning de behöver för att kunna ge adekvat trycksårsprevention. För detta skulle en mixad metod kunna göras. En kvantitativ del skulle kunna innefatta kunskapsläget och riskgrupperna samt vad som missats hos de patienter som utvecklat trycksår. Den kvalitativa delen hade då kunnat innefatta sjuksköterskornas upplevelser av vad som ledde till att trycksåret uppstått. 14

19 REFERENSER Athlin, E., Idvall, E., Jerfält, M., & Johansson, I. (2009). Factors of importance to development of pressure ulcers in the care trajectory: perceptions of hospital and community care nurses. Journal of Clinical Nursing. 19, doi: /j x Balzer, K., Kremer, L., Junghans, A., Halfens, R.J.G., Dassen, T,. & Kottner. (2013). What patient characteristics guide nurses clinical judgement on pressure ulcer risk? A mixed methods study. International journal of Nursing Studies. 21, Beeckman, D., Clays, E., Van Hecke, A., Vanderwee, K., Schoonhoven, L., & Verhaeghe, S. (2013). A multi-faceted tailored stratergy to implement an electronic clinical decision support system for pressure ulcer prevention in nursing homes: A two-armed randomized controlled trial. International Journal of Nursing Studies. 50, Beeckman, D., Defloor, T., Schoonhover, L., & Vanderwee, K. (2011). What do nurses know and how do they feel about prevention? EWMA Journal. 10(3), 11. Beeckman, D., Defloor, T., Schoonhoven, L., & Vanderwee, K. (2011). Knowledge and Attitudes of Nurses on Pressure Ulcer Prevention: A Cross-Sectional Multicenter Study in Belgian Hospitals. Worldviews on Evidence-Based Nursing. doi: /j x Benner, P. (1993). Från novis till expert mästerskap och talang i omvårdnadsarbetet. Lund. Studentlitteratur. Bååth, C., Wilde-Larsson, B., Ivall, E., & Hall-Lord, M-L. (2012). Assessments of patients pain, nutrition and skin in clinical practice: Registered and enrolled nurses perceprtions. International Journal of Othopaedic and Trauma Nursing. 16(1): 3-12 doi: /j.ijotn Chaboyer. W., Cillespie. B M. (2014). Understanding nurses views on pressure ulcer prevention care bundle: a first step towards successful implementation. Journal of Clinical Nursing. Dahlberg, K., & Segersten, K. (2010). Hälsa och vårdande: i teori och praxis. Natur och Kultur: Stockholm. Ek, A-C., & Lindholm, C. (2013). Trycksår: översikt. Hämtad 9 mars, 2016, från Vårdhandboken, El Enein, N. Y., & Zaghloul, A. A. (2011). Nurses knowledge of prevention and management of pressure ulcer at a Health Insurance Hospital in Alexandria. International, Journal of Nursing Practice. 17, doi: /j x x Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Arlöv; Liber utbildning 15

20 Fischer, S. R., & Dahlqvist, V. (2013). Hälsa och välbefinnande. (red. Edberg. A-K., Wijk. H.) Omvårdnadens grunder: hälsa och ohälsa. Studentlitteratur AB: Lund. Florin, J. (2013). Omvårdnadsbehov och omvårdnadsdiagnostik. (red. Ehrenberg, A., & - Wallin, L.) Omvårdnadens grunder: ansvar och utveckling. Studentlitteratur AB: Lund. Forsberg, C., & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Natur och Kultur: Stockholm Friberg, F. (2012). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. (red. Friberg. F.) Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Studentlitteratur AB: Lund. Gunningberg, L. (2013). Kvalitetsindikatorer för patienter med risk för att utveckla trycksår. (red. Idvall, E.). Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad: svensk sjuksköterskeförening. Gothia förlag: Litauen. Gunningberg, L., Brudin, L., & Idvall, E. (2010). Nurse Managers prerequisite for nursing development: a survey on pressure ulcers and contextual factors in hospital organizations. Journal of Nursing Management. 18, doi: /j x Gupta, N., Loong, B., & Leong, G. (2012). Comparing and contrasting knowledge of pressure ulcer assessment, prevention and management in people with spinal cord injury among nursing staff working in two metropolitan spinal units and rehabilitation medicine training specialists in a three-way comparison. International Spinal Cord Society. 50, Helsingforsdeklarationen (2008). Hämtad 16 mars, 2016, från nen.pdf Idvall, E. (2013). Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad: svensk sjuksköterskeförening. (red. Idvall E.). Kvalitetsindikatorer för patienter med risk för att utveckla trycksår. Gothia Fortbildning AB: Litauen. Joseph, J., & Davies, C. S. (2013). Nurses knowledge of pressure ulcer risk assessment. Art & science tissue viability supplement. 247(33), Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur. Källman, U., & Suserud, B-O. (2009). Knowledge, attitudes and practice among nursing staff concerning pressure ulcer prevention and treatment a survey in a Swedish healthcare setting. Scandinavian Journal of Caring Science. 32(2), doi: /j x Nationalencyklopedin, prevention. ( ) Palese, A., Cuel, M., Zanella, P., Paola, Z., Guarnier, A., Allegrini, E., & Saiani, L. (2013). 16