RÖKFRI VID STRÅLBEHANDLING

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap RÖKFRI VID STRÅLBEHANDLING Utvärdering av rökavvänjning vid onkologklinikens strålbehandling, Länssjukhuset Ryhov. Författare Jenny Pettersson Therese Karlsson Handledare Cecilia Arving Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Specialistutbildning inom onkologi 60hp Ht 2010 Examinator Maria Carlsson

2 Abstract The purpose of this study was to evaluate the support program, given to cancer patients in order to promote their own efforts to quit smoking and to study if they kept their changed cigarette consumption 6-18 months after their cancer treatment was done. Method: We have used a descriptive qualitative method with semistructured interviews which were made in the spring of 2010 at Uppsala University. The informants in this study were smoking cancer patients which had been given radiotherapy at the oncology department at Ryhov hospital in Jönköping, Sweden. The results showed that three out of eleven informants were still not smoking after their treatment ended. All informants agreed that information about the effects of smoking on their radiotherapy were important. This study also showed that there are areas in which the support program could benefit from being changed. Of those informants who did not succeed in their efforts to quit smoking, many felt that the support should have been more direct in the sense that the staff should have followed up on their progress more frequently. These unsuccessful informants also stressed that the location for where the information was given could have been more private. Also some of the informants felt that the hospital staff giving the information seemed to be stressed and/or did not seem to have time to support them in their efforts to quit smoking. Keywords: Radiotherapy, cancer, smoking cessation, support.

3 Sammanfattning Syftet med den här studien var att utvärdera det rökavvänjnings stöd som givits till patienterna under strålbehandlingen samt studera i vilken omfattning de efterlevde sin förändrade rök konsumtion 6-18 månader efter avslutad strålbehandling. Metod: En deskriptiv kvalitativ studie med semistrukturerade intervjuer genomfördes under vårterminen Informanterna i studien var cancer patienter som erhållit strålbehandling på onkologkliniken vid Länssjukhuset Ryhov Jönköping samt var rökare. Resultat: Tre av elva informanter är idag rökfria. Alla informanter uppgav att informationen om att rökning kan leda till sämre behandlingseffekt var bra och de uppskattade att bli tillfrågade om hur det gick för dem med rökavvänjningen. Studien visar samtidigt på flera områden där förändring bör äga rum. De informanter som inte lyckades att sluta röka hade önskat ett tydligare stöd, där det efterfrågats mer frekvent om hur det gick för dem. Platsen för informationen hade önskats vara enskild och flera informanter upplevde att personalen var stressade och inte önskade/hade tid att informera om rökavvänjning. Nyckelord: Strålbehandling, cancer, rökstopp, stöd.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Vårdvetenskapligt perspektiv 1 Rökning och rökavvänjning 2 Risker med rökning i samband med strålbehandling 3 Strålbiologi 3 Rökavvänjningsinsatser 4 Sjuksköterskans roll vid rökavvänjning 5 Att hjälpa människor till förändring 6 Empowerment 6 Tobakspolicy 7 Rökfri vid strålbehandlingen 7 SYFTE 8 METOD 8 Design 8 Urval 8 Datainsamlingsmetod 9 Tillvägagångssätt 9 Dataanalys 10 RESULTAT 11 Erhållet stöd i att sluta röka 11 Motivation 11 Avsaknad av stöd i att sluta röka 12 Känsla av skuld 12 Avsaknad av engagemang 13 DISKUSSION 14 Resultatdiskussion 14 Metoddiskussion 17 Konklusion 17 Kliniska implikationer 18 REFERENSER 19

5 BILAGA 1. Rökfri vid strålbehandling 2. Rökfri vid strålbehandling 3. Intervjuguide 4. Tillstånd av verksamhetschef

6 INLEDNING Idag vet vi att rökning innebär stor risk för hälsan (1). Tobaken är den enskilt största orsaken till ohälsa och förtida död i vårt land. Man räknar med att tobaken svarar för drygt 10% av den totala sjukdomsbördan och enl. en försiktig uppskattning kostar tobaken samhället 26 miljarder årligen (2,3). Sambandet mellan rökning och sjukdom har varit känt sen lång tid tillbaka. En fjärdedel av alla cancerfall i Sverige är rökrelaterade. Cigarettrök innehåller cirka 4000 kemiska ämnen, mer än 50 st av dem är cancerframkallande (1). Tobak orsakar de mest svårbehandlade cancerformerna, ex lungcancer. En av behandlingsmetoderna mot lungcancer är strålbehandling, men strålbehandlingens resultat kan påverkas negativt, eftersom rökare generellt har sämre syresättning i kroppen. Orsaken till detta tror man beror på syrebrist i tumören så kallad tumörhypoxi. Det finns forskning som visar på risker med rökning i samband med strålbehandling. Risker som beskrivs är följande; akuta bieffekter från hud och slemhinnor, ökad recidivrisk samt sämre lokal kontroll, sena bieffekter såsom hjärtinfarkt och lungcancer med mera (4). Rökning i kombination med strålbehandling ökar risken för kvinnor med bröstcancer att senare i livet drabbas av lungcancer (5). Undersökningar har visat att patienter som lider av allvarlig sjukdom kan vara mer öppna för rökavvänjnings råd än rökare utan allvarliga hälsoproblem (6). BAKGRUND Vårdvetenskapligt perspektiv Vårdvetenskap kan delas in i två delar, systematisk och klinisk vårdvetenskap. Den systematiska vårdvetenskapen arbetar med grundforskning och vårdandets historiska förankring. Den omfattar människobild och vad som ryms i begreppet god vård. Den kliniska vårdvetenskapen utgår från den systematiska men är mer praktisk i sin tillämpning och beskriver klinisk- praktisk verklighet med hjälp av vårdvetenskapliga begrepp, ofta ur ett patientperspektiv. Syftet med vårdvetenskapligt perspektiv är att vidga kunskapsbegreppet så att det omfattar vårdarens förmåga att reflektera, hitta mönster och sammanhang i empirin och att relatera dessa till varandra. När det sker kan vårdvetenskapliga begrepp och teorier bli värdefulla redskap i vården, som bidrar till att förändra och utveckla verksamheten. När personalens förståelse ökar för det patienten går igenom kan patientens lidande lindras. Kärnan i den vårdvetenskapliga värdegrunden är mellanmänsklig kärlek och omtanke, vilket 1

7 kännetecknas av att man bär ett ansvar för sin medmänniska och vill henne väl och som i en förlängning motiverar vårdandet. Människan beskrivs ur ett humanvetenskapligt perspektiv och betonar dess värdighet och okränkbarhet ur tre perspektiv. Det kroppsliga, själsliga och det andliga. Människan är till sin natur en enhet och kan inte reduceras till någon av dessa dimensioner (7). Etiska ställningstaganden och förhållningssätt i vårdetiken har en koppling till de olika livsåskådningar vi är bärare av och den människosyn vi företräder. Således påverkas den enskilde vårdtagaren av vårdpersonalens reflektioner men också av de förutsättningar som ges genom politiska beslut och sjukhusledningens målsättning. I vissa situationer har patientens livsåskådningsmässiga reflektioner en avgörande betydelse för om patienten önskar ta emot eller avvisar bestämda vårdinsatser. I Hälso- och sjukvårdslagen anges att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Självbestämmande betyder i de flesta fall medbestämmande, som kan likställas med att patienten ska vara delaktig i beslut som rör hennes vård. Det innebär att den beslutskompetente patienten ska informeras om vilka behandlingar som står till buds och vilka konsekvenser som följer på dessa, att patienten ska kunna välja bland dessa och ha rätt att vägra behandling. Autonomistödjande livsåskådningssamtal i vården i samband med livsstilsrelaterade sjukdomstillstånd som exempelvis rökning sker utifrån medvetenhet om livsåskådningens innehåll och funktion och når effektivare ett välgrundat ställningstagande. En välgrundad övertygelse hjälper patienten att fungera väl i det liv hon lever (8). Rökning och rökavvänjning Sambandet mellan rökning och cancer är omdiskuterat. Lungcancer, urinblåsecancer, ÖNHcancer, cervixcancer, leukemi och pancreascancer förknippas ofta med rökning. Forskningsresultaten är inte lika starka när det gäller t.ex. bröstcancer och prostatacancer. Det kan vara mycket svårt att sluta röka när man drabbas av en cancerdiagnos, dock vill många cancerpatienter erbjudas hjälp med att sluta röka i samband med strålbehandlingen (4). En livshotande diagnos kan leda till att ett försök till rökstopp inte prioriteras. Information om att rökstopp kan leda till bättre behandlingsresultat, minskade sidoeffekter av cancerbehandling och ökad livskvalitet, kan leda till att patientens motivation till rökstopp ökar (6). Patienterna uttrycker också att det är en fördel om hjälpen och stödet kommer från den personal som behandlar deras cancersjukdom. För att lyckas behövs oftast god planering och stöd från omgivningen (4). 2

8 Risker med rökning i samband med strålbehandling Rökning innebär stora hälsorisker och i samband med strålbehandling finns ytterligare allvarliga risker. Forskningsresultat skiljer mellan generella risker (vilka kan drabba alla patienter som strålbehandlas) och specifika risker (som gäller för vissa diagnosgrupper). Ex på generella risker är följande; ökad risk - För att drabbas av en ny cancerdiagnos - För omgivningen att drabbas av cancer (passiv rökning). - För hjärt-, kärl- och lungsjukdom. - Att drabbas av komplikationer som t.ex. pneumoni och sårinfektioner efter cancerkirurgi. - Försämrad livskvalitet och generell hälsa. Specifika risker vid bröstcancer är; ökad risk för akuta och sena bieffekter från huden samt utvecklandet av lungcancer och hjärtinfarkt i senare skede i livet. Vid prostatacancer finns en ökad risk för akuta bieffekter från huden samt komplikationer från tarmen efter strålbehandling (4). I en Amerikansk studie angående strålbehandling och larynxcancer visade att av de 130 patienter som fortsatte att röka efter diagnos utvecklade 34% en sekundär primär tumör, jämfört med 16% av de patienter som aldrig hade rökt eller hade slutat röka efter diagnos (9). I en Amerikansk studie från 2003 bekräftas att rökning är en signifikant oberoende riskfaktor för att utveckla lungcancer hos kvinnor som tidigare opererats för bröstcancer. Rökning i kombination med strålbehandling förstärkte markant risken att insjukna i lungcancer efter att erhållit strålbehandling vid bröstcancer (5). Strålbiologi Vid strålbehandling skadas cellens DNA genom enkelsträngsbrott eller dubbelsträngsbrott vilket leder till celldöd. Friska celler är inte lika strålkänsliga som tumörceller vilket beror på att tumörceller i högre utsträckning befinner sig under tillväxt. De har också en sämre förmåga att reparera skador som uppstår vid strålbehandling. Celler kan snabbt reparera sig men behöver mellan 4-8 timmar på sig mellan varje fraktion för att inte biverkningarna av strålbehandlingen ska bli för allvarliga (4). Cellens syrekoncentration har också stor betydelse vid strålbehandling eftersom normalt syresatta celler är 2,5 till 3 gånger mer strålkänsliga än hypoxiska celler (10). Genom att strålbehandlingen fraktioneras kan friska celler reparera sina skador på DNA och de hypoxiska cellerna hinner öka sin syrehalt. Kolmonoxid orsakar syrebrist i tumörer hos rökare. Hemoglobinet i blodet tar upp kolmonoxid vilket leder till att syrets plats blockeras. Kolmonoxid kan finnas kvar i kroppen i 3

9 några dagar efter en rökt cigarett. Därför är det viktigt att sluta röka helt och inte bara minska sin konsumtion (4). Rökavvänjningsinsatser De flesta rökare vill sluta röka men det är mycket svårt att bryta ett starkt nikotinberoende. De som lyckas har ofta flera återfall bakom sig (1). Att få en livshotande sjukdom kan göra att man inte prioriterar att sluta röka (6). En dansk studie, som studerade head-neck cancer patienters rökstatus, visade att patienter i högre utsträckning förblir rökfria om all sjukvårdspersonal informerar vid upprepade tillfällen om rökavvänjning. Patienterna erbjöds gratis nikotinersättningsmedel samt möjlighet att kontrollera kolmonoxid halten i utandningsluften. Kolmonoxid mätaren var ett effektivt verktyg i rökavvänjningen, då den visade snabbt resultat i form av lägre nivåer på kolmonoxid vilket motiverade patienterna till rökstopp. Nikotinersättningsmedlen var det dock få som önskade ta emot (11). Det var få läkare och sjuksköterskor som utnyttjade sina väldokumenterade möjligheter att stimulera och uppmuntra till rökstopp. Studier har visat att om sjukvårdspersonal får utbildning i ämnet, ställer de i högre grad frågor om tobaksbruk och ger oftare råd om rökstopp (12). Det finns olika modeller att använda vid rökavvänjning. 5A modellen (ask, adviced, assess, assist and arrange) för att hitta rätt behandling för den enskilde individen, - och 5R modellen (relevance, risks, rewards, roadblocks and repetition) med strategier som kan förbättra motivationen för rökare som har svårt att sluta röka, är exempel på två amerikanska modeller. Effekten av rökavvänjning kan förbättras signifikant vid kombination med farmakologiska läkemedel (ersättningsmedel med eller utan nikotin) och beteende rådgivning. Onkologsjuksköterskan har möjlighet kan bidra vid införandet av rökavvänjningstjänster i klinisk praxis, men mer kunskap och träning i rökavvänjning behövs för att det ska fungera i verkligheten (13). Enligt Sharp (6) är vårdpersonalens attityder till rökning och rökavvänjning viktiga. I Sharps studie genomfördes en icke-dömande intervention där alla patienter informerades, innan de ingick i studien, om att beslutet att sluta röka var deras eget och att personalen skulle stöttade dem oavsett vilket beslut de tog. Slutsatsen de kom fram till var att även för de patienter vilka hade en lång historia av nikotinberoende, kunde cancerdiagnosen vara ett lärorikt ögonblick. Rökavvänjning kan visa sig vara lyckosamt vid strukturerad sjuksköterskeledd stöttning med samtidig användning alternativa nikotin produkter (6). 4

10 Sjuksköterskor kan hjälpa patienter att identifiera de situationer som ökar risken för återfall. Genom att reflektera över hur de hanterat tidigare situationer där de avstått från cigaretter, kan det stärka dem och ge dem användbara strategier att hantera liknade situationer i framtiden. Patienter som återfallit måste erbjudas extra stöd och uppmuntran för att komma fram till ett nytt datum för rök stopp. Återfall bör ses som en del av rökavvänjningen för att inte skuldbelägga patienten (14). Det effektivaste och vanligaste sättet att sluta röka, för de som vill sluta röka, är att sluta abrupt vid rökstopp. Intressanta resultat kommer från en review där rökare som inte var motiverade att sluta röka men var intresserade av att minska sin konsumtion rekryterades. Från nio randomiserade placebo-kontrollerade prövningar där rökare erhöll beteende stöd och farmakologisk hjälp verkade motivationen till att sluta röka öka, och i varje studie gav en del omotiverade rökare upp rökningen. För att kunna hjälpa de rökare som inte kan eller vill sluta abrupt föreslås en mjukare övergång vilket kan förmå nya rökare till behandling, förmå fler människor till att vilja sluta och förbättra folkhälsan. Motivation och vilja till att sluta röka är viktigt, men även motiverade rökare har svårt att sluta. Chansen att lyckas med att sluta röka utan hjälp är 1 på 20, och med bästa möjliga hjälp 1 på 4 (15). Att sluta röka är inte enkelt och många bär på ett dåligt samvete för att de inte kan sluta röka (16). Nikotinberoende kan beskrivas som en kronisk, recidiverande sjukdom enligt WHO (4). Eftersom nikotin är ett starkt beroendeframkallande ämne, kan det vara svårt att sluta (16). Ju starkare ett beroende är, desto svårare är det att sluta röka och risken för återfall större. Patienter med ett starkt nikotinberoende fortsätter ofta att röka efter sin cancerdiagnos vilket medför att de kan vara i behov av extra stöd för att lyckas sluta (4). Under rökavvänjningsperioden kan personen ofta känna av rastlöshet, oro och irritabilitet, så kallad abstinens. Personen kan också känna en saknad efter cigaretter. Det blir ofta lättare ju längre tiden går. Att få professionell hjälp kan för en del individer vara det enda sättet att sluta Röka (16). En del, i denna hjälp, kan vara att använda sig av de olika nikotinersättningsmedel som finns, t.ex. plåster, tuggummi, tabletter, nässpray, och inhalatorer. Dessa preparat har visat sig vara mycket effektiva hos rökare med starkt nikotinberoende (17). Sjuksköterskans roll vid rökavvänjning För att kunna hjälpa och stötta en patient till att sluta röka bör sjuksköterskan först själv ha tänkt över sin egen attityd till rökning. Dagligt stöd i form av beröm, uppmuntran och frågor 5

11 om hur det går kan leda till att patienten får kraft i rökavvänjningsprocessen (4). De vanligaste hindren hos sjuksköterskan i mötet med patienten är kunskapsbrist, tidsbrist och uppfattning om att patienten inte är motiverad till rökstopp (18). I en studie av Borelli och Novak (19) påvisas sjuksköterskors kunskapsbrist angående rökningens hälsorisker. I studien fick 178 sjuksköterskor, varav 10% själva var rökare, fylla i ett själv-rapport frågeformulär. Här framkom att 40% av sjuksköterskorna trodde att light och ultra-light cigaretter är mindre farliga och 14% skulle rekommendera dessa till patienter, som en hjälp till att reducera hälsoriskerna. Hela 81% av sjuksköterskorna menade att hälsan kunde förbättras genom att dra ned på konsumtionen till fem cigaretter per dag. Vidare trodde 60% av sjuksköterskorna att nikotin orsakar cancer och 72% trodde att nikotinplåster orsakade hjärtinfarkt. De sjuksköterskor som rökte ansåg, till skillnad från icke rökare, att riskerna med rökning är överdrivna (19). Forskning visar dock att sjuksköterskor (80%) inte har några problem med att fråga sina patienter om rökning (20). Att hjälpa människor till förändring Miller och rollnick (21) definierar motiverande samtal som en klientcentrerad, styrande metod för att höja den inre motivationen för förändring genom att utforska och lösa ambivalens. En rådgivningsmetod där fokus ligger i individens intressen och bekymmer i nuet. Rådgivningen syftar till att samtidigt hjälpa individen mot förändring och minska individens motstånd till förändring. Motiverande samtal är en kommunikationsmetod för att hjälpa människor till förändring utan påtryckning. Rådgivaren arbetar tillsammans med individen. Det är viktigt att få fram individens egen motivation till förändring. Människan har egna inneboende motiverande processer som kan leda till förändring. Individen måste ha ett eget intresse till förändring annars kommer det aldrig ske. Därför inriktar sig motiverande samtal på att lösa ambivalens hos individen för att framkalla förändring (21). Syftet med det motiverande samtalet är att höja individens motivation till att sluta röka. Att ändra ett invant beteende är mycket svårt och individen måste få hjälp att sortera sina tankar kring rökningen. Det är viktigt att individen förstår sina känslor, klargör hur hon tänker och vad hon vill. Information och stöd är viktigt. Korta samtal i den dagliga vården kan göra att dubbelt så många patienter slutar röka (22). Empowerment Enligt Nationalencyklopedin kommer empowerment från engelskans power, som betyder makt, förmåga och kraft. Empowerment är en princip som tillämpas i undervisning för att 6

12 stärka individens möjlighet att bli mer självständig, kunna formulera sina egna mål och ta makt över sitt eget liv (23). Empowerment fokuserar på lösningar istället för problem. Den ser till människors styrka och kunskap istället för vad de saknar. Metoden syftar till att hjälpa människor att ta kontrollen över de faktorer som påverkar deras hälsa genom eget ansvar (24). I en studie från 2008 beskriver patienterna att empowerment är att få respekt, att bli lyssnad till och att få ärlig information samt att värdesättas (25). När det gäller vård och behandling av den egna sjukdomen bör man göra patienten till en del av sjukvårdsteamet. Om personalens kunskap och föreställning om situationen vävs samman med patientens upplevelse minskar klyftan mellan vårdpersonal och patient. De flesta patienter önskar vara delaktiga i beslut rörande deras vård och behandling, d.v.s. de önskar få saklig information, bli tillfrågade om sin åsikt och få tillfälle att diskutera sin behandling (26). Tobakspolicy Landstinget och Kommunförbundet antog 1998 ett hälsopolitiskt och tobakspolitiskt program för Jönköpings län. Programmet betonar bl.a. vikten av tobaksprevention. Det finns även ett specifikt tobakspolitiskt program för länet som antogs år Huvudmålen för programmet är; att färre börjar röka/ snusa, att färre blir passiva rökare samt att fler slutar röka/ snusa och förblir tobaksfria. Landstinget i Jönköpings län uppgift enligt programmet är; Att följa lagen om rökfria miljöer Att inte tillåta försäljning av tobaksprodukter på sjukhus och andra vårdinrättningar Att som rutin i patientkontakter fråga efter tobaksvanor, vilket dokumenteras i journaler Att erbjuda lättillgängligt stöd för den som vill sluta använda tobak Att främja de anställdas hälsa genom att bidra till ett minskat tobaksbruk Att kontinuerligt följa tobaksbruket och effekter av gjorda insatser bland de anställda (27). Rökfri vid strålbehandlingen I november 2008 påbörjades ett arbete vid namn rökfri vid strålbehandlingen på Strålbehandlingen Länssjukhuset Ryhov i Jönköping. Alla patienter som startade en kurativt eller adjuvant syftande strålbehandling tillfrågades av läkaren angående rökvanor. I samband med kallelse till datortomografi skickades ett informationsbrev (bilaga 1) ut till patienten där 7

13 riskerna med att röka under strålbehandlingen beskrevs. När patienten kom för inställning av behandlings fält tillfrågades de om de ville få hjälp med att sluta röka och om de önskade nikotinersättnings medel. Ett start paket delades ut till de patienter som så önskade, paketet innehöll: två nikotinplåster, en karta nikotintuggummi och en karta nikotinsugtabletter. Vid ankomstsamtalet tillsammans med sjuksköterska på strålbehandlingen följdes rökvanor upp på nytt. Möjlighet gavs att kontrollera kolmonoxid halten i en mätare, vilket kunde upprepas under behandlingens gång. Datum för totalt rökstopp noterades i journalen. Idag är denna arbetsmetod implementerad på strålbehandlingen. I föreliggande studie har vi följt upp denna arbetsmetod för att kartlägga hur patienterna upplevt det stöd som de fick från personalen samt om rökvanorna förändrats 6-18 månader efter avslutad behandling. SYFTE Beskriva patienternas upplevelse av det rökavvänjnings stöd som gavs åt dem under strålbehandlingen, samt studera i vilken omfattning de efterlever sin förändrade konsumtion idag 6-18 månader efter avslutad strålbehandling. METOD Design Kvalitativ deskriptiv studie med semistrukturerade intervjuer. Urval Patienter som erhöll kurativt eller adjuvant syftande strålbehandling under tidsperioden november 2008 till november 2009 samt var rökare inkluderades i studien. Totalt var 33 patienter rökare under föreliggande tidsperiod samt deltog i rökavvänjningsprogrammet. En patient med CNS-tumör och två patienter med demens exkluderades i studien. Informanter kontaktades av författarna via ett informationsbrev (bilaga 2) där de tillfrågades om de önskade medverka i en intervju. Efter önskemål från onkologkliniken innehöll informationsbrevet även en enkät, där informanterna gavs möjlighet att besvara sju frågor om hur rökavvänjningsprogrammet upplevdes. I enkäten fanns även en möjlighet att avböja deltagande i intervjun. Tolv enkätsvar inkom till författarna och kommer att redovisas separat på kliniken. Två informanter hörsammade alternativet att via enkäten svara att de inte önskade 8

14 delta i intervjun. Fem informanter tackade nej till intervju via telefon. Till åtta informanter fanns inte telefonnummer att tillgå och en informant svarade inte vid påringning. En informant vårdades inneliggande på sjukhus och två hade avlidit. Således kvarstod elva informanter för intervjuerna. Av dessa hade fem lyckats sluta röka under strålbehandlingen medan sex minskat sin konsumtion men inte slutat. Sex av de intervjuade personerna var män och fem var kvinnor. Informanterna hade en medelålder på 62,4 år (intervall: år). I genomsnitt hade informanterna rökt i 43år (intervall: år). Fem informanter behandlades för bröstcancer, två behandlades för prostatacancer. Diagnos grupperna tjocktarmscancer, tonsillcancer, munhålecancer och esofaguscancer hade en patient vardera. Informanterna kom från olika sociala sammanhang och olikheterna dem emellan var större än likheterna. Informanternas civilstånd representerade både gifta, sambo, skilda och singlar. Boendeformen varierar likaså från villa i en stad till hus på landet eller lägenhet. Yrke och utbildningsnivå hos informanterna varierade stort, allt från sjukpensionär, butiksbiträde till akademiker var representerade. Datainsamlingsmetod I studien användes semistrukturerade intervjuer. En för studien producerad intervjuguide (bilaga 3) användes för att säkerställa inriktningen och samstämdheten i intervjuerna, då författarna utförde intervjuerna var för sig. Demografiska uppgifter i form av ålder, kön och socioekonomisk bakgrund efterfrågades i de tre första frågorna. Resterande frågor var av öppen karaktär då det bättre belyste patientens behov, när det gällde stödets utformande. Författarna var intresserade av att få synpunkter på hur stödet till patienterna svarade mot patientens behov av stöttning i samband med rökavvänjning. Frågorna var utformade så att de skulle belysa patientens upplevelse av att delta i rökavvänjningsprojektets olika steg. Första steget innebar att patienten fick en informationsfolder hemskickad inför strålbehandlingsstarten. Andra steget inföll vid andra besöket, då patienten tillfrågades om rökvanor. Tredje steget inföll vid behandlingsstart då patienten tillfrågades om deltagande i rökavvänjningen och praktisk hjälp till rökstopp. Tillvägagångssätt I mars 2010 kontaktade författarna metodansvarig för rökfri vid strålbehandling sjuksköterskan Eva Thorebring. Projektplan och informationsbrev angående studien presenterades samt godkändes. Tillstånd för att genomföra studien erhölls av verksamhetschef Ursula Falkmer vid Onkologkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping. Den 12 april

15 skickades informationsbrevet ut till de 30 respondenterna. Brevet (bilaga 2) innehöll en kort presentation av oss som författare och vilket syfte studien hade. Respondenterna tillfrågades om vi fick ringa upp dem veckan därpå för att avtala tid och plats för en intervju. De respondenter som inte önskade delta, ombads framföra detta i telefon när författarna ringde upp dem alternativt markera i bifogad enkät och sända in i frankerat kuvert. I brevet framhölls att inte alla respondenter av tidsskäl kunde intervjuas personligen men att de gärna fick framföra sina synpunkter i bifogad enkät. Som framgår av bortfallsredovisningen var endast elva respondenter möjliga att intervjua. Intervjuerna varade ca 30 minuter vardera. Sex av intervjuerna ägde rum på onkologmottagningen, Länssjukhuset Ryhov samt fem av intervjuerna utfördes som telefonintervjuer då det geografiska avstånd ej medgav annat. Intervjuerna spelades in med hjälp av diktafon. Dataanalys Kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundmans modell (30) har använts som analysmetod. Det insamlade materialet, analysenheten har lyssnats igenom av båda författarna flera gånger för att skapa en känsla av helhet i texten. Innehållet har diskuterats och meningsbärande enheter identifierats. Enheterna kondenserades och tilldelades koder och grupperads i kategorier som återspeglade det centrala budskapet i intervjuerna. Kategorierna mynnade ut i två gemensamma teman där det manifesta innehållet i intervjuerna framgår (30). Dataanalysen gick till på följande sätt: 1. Intervjuerna skrevs ned i sin helhet för att därefter granskas gemensamt av författarna. Relevanta meningsbärande enheter som svarade mot författarnas syfte med undersökningen markerades med siffror, t.ex.: Då fick jag ju ett incitament att sluta. Har tidigare inte varit speciellt motiverad. 2. Meningsenheterna kondenserades till kondenserade meningsenheter, t.ex.: Fick incitament att sluta. 3. Genom tolkning och sammanfattning av de kondenserade meningsenheterna framkom koder. Liknande kondenserade meningsenheter hamnade under samma kod, t.ex.: Personalen 4. Liknande koder samlades sedan i kategorier. Arbetet mynnade sedan ut i totalt tre olika kategorier, t.ex.: Motivation, Känsla av skuld, Avsaknad av engagemang. 5. Kategorierna delades sedan in i två teman, t.ex.: Erhållet stöd i att sluta röka och Avsaknad av stöd i att sluta röka. 10

16 RESULTAT Vår analys resulterade i temat Erhållet stöd i att sluta röka med kategorin Motivation samt temat Avsaknad av stöd i att sluta röka med kategorin Känsla av skuld och Avsaknad av engagemang. Vårt resultat kommer att presenteras i löpande text med hjälp av citat under varje kategori. Erhållet stöd i att sluta röka. Innefattar det stöd som informanterna upplevt från personalen i att försöka sluta röka och den information som givits dem skriftligen samt muntligen i samband med strålbehandlingen. Motivation Personalens samtal och information gav motivation till flera informanter att försöka sluta röka. Diagnosbeskedet i sig självt gav några informanter tankeställare som i förlängningen mynnade ut i motivation att sluta röka. Informationen om riskerna med att inte uppnå likvärdigt behandlingsresultat samt eventuellt ökade biverkningar då rökningen fortgick under strålbehandling, gav flera informanter motivation att försöka sluta röka. Informanterna uppgav att personalen hade ett stort inflytande i stödet för att möjliggöra rökstopp. Genom tydlig och rak kommunikation från personalen lyckades fem av elva informanter sluta röka inför strålbehandlingen. Dessa fem informanter uppgav att de redan inför mottagningsbesöket på strålbehandlingen förmodat att frågan om rökkonsumtion skulle ställas och var på så sätt förberedda. Tre informanter rapporterade att de lyckades sluta röka inför strålbehandlingen genom att personalen tydligt poängterade vikten av rökstopp inför strålbehandling. om du inte slutar röka är du tillbaka inom 7 år med lungcancer bättre vi ger någon annan chansen då tar du det inte på allvar han hade till 100% rätt // läkarna poängterade att jag inte fick röka under strålbehandlingen. Dessa patienter upplevde att de fick incitament till rökstopp utav personalens information. Flera informanter beskrev att de tidigare saknat motivation till rökstopp, men att de i egenskap av strålbehandlingspatient med en cancersjukdom omvärderat rökningen och med hjälp av personalens stöd lyckats sluta. Alla informanter uppgav att informationen om att rökning kunde leda till sämre behandlingseffekt varit bra, eftersom de saknade denna kunskap. 11

17 mycket bra att bli medveten om rökningens risker under strålbehandlingen // inte fel att de informerar man är ju fullständigt novis // om jag inte fått informationen tror jag inte att jag skulle slutat röka. Det var av stor vikt för informanterna att erhålla gott behandlingsresultat men eftersom ett nikotinberoende är starkt, var det svårt att genomföra rökstoppet. Det var lättare att minska sin konsumtion under strålbehandlingen vilket fem informanter lyckades med. att strålbehandlingen hade sämre effekt det visste jag faktiskt inte. Så det var bra // man tänkte till lite när man tände en cigarett eftersom man visste att det påverkade att strålbehandlingen inte skulle ta lika bra. Efter avklarad strålbehandling har fem av elva informanter återgått till ursprunglig konsumtion, tre informanter har halverat sin konsumtion och tre har helt slutat röka. Avsaknad av stöd i att sluta röka Innefattar brister i stödfunktionen runt rökavvänjningen. Utebliven uppföljning i form av intresserade frågor signalerade avsaknad av engagemang runt rökavvänjning. Skuldkänslor infann sig hos informanterna då de ej hade lyckats sluta röka under strålbehandlingen. Känsla av skuld Informanter som minskade sin rök konsumtion men inte slutade helt upplevde skuldkänslor i någon form. Fem av elva informanter minskade sin konsumtion under strålbehandlingen. Som anledningen till att de inte lyckades sluta helt uppgav de följande; dålig motivation, väletablerad vana, gott att röka samt sug efter nikotin. En informant slutade inte nämnvärt att röka inför strålbehandlingen. Som orsak nämndes att det inte var rätt tidpunkt, motivation saknades och att informanten behövde cigaretterna för att lugna nerverna. Flera informanter beskrev att de upplevde det som fel tidpunkt att sluta röka i samband med strålbehandlingen, samtidigt som någon sa: det är väl aldrig rätt tid att sluta, eller så är de det. Men jag hade så mycket bekymmer då när strålbehandlingen startade. Jag fick väldigt dåliga odds. 12

18 Några beskrev brister i bemötandet, som att tajmingen, kring samtalet med rökavvänjning var fel och illa vald. Önskemål om att samtalet borde ägt rum vid sidan av den övriga informationen framkom samt att platsen hade önskats vara mer ostörd. En informant berättade om en chockerande upplevelse: man hade inga kunskaper om vad det innebar med simulering eller nått. Sen kommer de med rökavvänjning uppe på detta. Jag blev ju halvt chockad, de slet och domderade och bestämde och kom med påse, ja så det tyckte jag inte var så himla bra. Några informanter rapporterade att de upplevde en känsla av utsatthet i samband med att de tillfrågades att sluta röka under strålbehandlingen. jag hade nog med mig själv utan att jag skulle vara stark och sluta röka också. Flera informanter berättade om att de fått dåligt samvete för att de rökte i samband med strålbehandlingen och att de upplevde sig själva som dumma som inte slutade. Andra beskrev det som en känsla av att bekymren hopade sig. En informant beskrev att pressen ökade från alla håll när behandlingen startade, mycket var okänt i miljön och upplevdes skrämmande och för denna informant var det dessa upplevelser som kändes utlämnande. Alla var väl medvetna om att rökningen inte var bra för dem. Avsaknad av engagemang Flera informanter beskrev i intervjuerna att personalen saknade engagemang för rökavvänjning, det var inget som prioriterades vid besöken. det var lite halvhjärtat från personalens sida, det var inte att nu ska du sluta röka // 2 gånger på 28 tillfällen frågade de hur det hade gått med rökningen // sen glömdes det bort när jag gick på strålbehandlingen, kan inte minnas mer än att de någon gång frågade hur det var med rökningen. Avsaknad av kontinuerlig uppföljning i form av intresserade frågor från personalen om hur det gick för patienterna med rökavvänjningen har flera informanter beskrivit som brister i stödfunktionen. De beskriver att det är något som de önskat få från personalen och att avsaknaden givit dem signaler på att rökstopp inte var så viktigt. Flera informanter framhöll i 13

19 samtal att de önskat handfasta tips och råd runt rökavvänjningen. Handledning som syftar till att uppmuntra och peppa patienterna saknades. Flera informanter framhåller detta som en brist och uttrycker att de haft behov av praktisk handledning genom uppmuntrande ord och information under rökavvänjningen. En informant hade önskat få information om cigarettens uppbyggnad, vilka ämnen den innehöll och hur det påverkade kroppen. hade önskat mer peppning, började röka i ökad mängd direkt efter strålbehandlingens slut. Jag blev som en igelkott när hon började prata om det och frågade om jag ville ha ett starpaket. Och det sa jag till henne också. Vid det tillfället var jag inte mottaglig, jag hade nog med mig själv, än att jag skulle vara stark och sluta röka också. Jag drog ju ner på det. För mig var det fel tidpunkt men det var ju bra att få information om att strålbehandlingen tar bättre, det var ju positivt. Denna kvinna som under strålbehandlingen så tydligt deklarerat för personalen att hon inte varit intresserad av deras interventioner när det gällande rökavvänjning, höll upp i sin rökning med hjälp av nikotintuggummi under strålbehandlingstiden för att sedan söka vidare hjälp via vårdcentralen på hemorten efter avslutad behandling. Hon är idag rökfri. Hon insisterade på att inte tillskriva personalen någon del i hennes rökfrihet, då hennes upplevelse var att det glömdes bort under behandlingen och hennes minne är, att de bara vid något enstaka tillfälle frågade hur det var med rökningen. DISKUSSION Resultatdiskussion Onkologisjuksköterskan befinner sig i en unik ställning i att bistå patienter att sluta röka, när patienten är motiverad och villig att sluta röka. Författarna tror att patientens motivation kan stärkas med hjälp av Miller och Rollnicks (21) rådgivningsmetod, motiverande samtal. I våra intervjuer framkom det att patienterna hade haft svårt med ännu en förändring i livet. Först cancerdiagnosen och sen att sluta röka. Genom motiverande samtal tror författarna att sjuksköterskan tillsammans med patienten kan hitta en väg framåt mot förändring. Patienten måste finna sin egen motivation för att en förändring skall ske. Här kan sjuksköterskan vara 14

20 ett stort stöd vilket många informanter påpekade. Litteratur visar att många patienter är motiverade till att sluta röka i samband med diagnostillfället och att det kan vara ett bra tillfälle att diskutera frågan om rökning och rökstopp just då (32). Flera informanter bekräftade just detta, att de förväntat sig bli tillfrågade angående sina rökvanor. Som vi tidigare beskrivit i bakgrunden är det viktigt att personalen har förmåga att reflektera över sammanhang i empirin för att verksamheten ska utvecklas. Att fortsätta söka ny evidensbaserad kunskap för att utveckla klinikens mål rökfri vid strålbehandling leder till att personalens förståelse ökar för det patienten går igenom och patientens lidande kan på så vis lindras. I International Council of Nurces (ICN) etiska kod för sjuksköterskor, står det att sjuksköterskan ska vara aktiv när det gäller att utveckla omvårdnad som vilar på evidensbaserad kunskapsgrund. Det står också beskrivet att sjuksköterskan själv har ansvar för att behålla sin yrkeskompetens genom att hålla sig à jour med utvecklingen (33). Vidare återfinns att läsa i Hälso- och sjukvårdslagen att sjuksköterskan är skyldig att hålla sig uppdaterad och implementera nya rön som framkommer via forskning (34). I vårt resultat påtalar både personal och informanter brist på kunskap inom rökavvänjning. Kärnan i den vårdvetenskapliga värdegrunden är att vi bär ett ansvar för våra medmänniskor och att vi vill dem väl, som i en förlängning motiverar vårdandets handling. Således påverkas den enskilde vårdtagaren av vårdpersonalens reflektioner, men också av de förutsättningar som ges genom politiska beslut och sjukhusledningens målsättning. Författarna menar att rökavvänjning bör ingå i sjuksköterskans arbetsuppgifter vilket även Landstinget i Jönköpings län stöder. Aktuell forskning visar dock att sjuksköterskor i varierande utsträckning inte anser att rökavvänjning är en del av deras arbetsuppgifter (20). I hälso- och sjukvårdslagen anges att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, vilket innebär att patienten ska informeras om sin sjukdom och behandlings alternativ samt konsekvensen av fortsatt rökning under strålbehandlingen. Motstånd till att arbeta med rökavvänjning hos några i personalgruppen kan ha sin grund i att de önskar värna om patientens integritet. Vilket kan uppfattas motsägelsefullt då informanterna i intervjuerna beskrev känslor av engagemang och omsorg när de tillfrågades av personalen om sina rökvanor. I en studie från 2008 beskriver patienterna att empowerment är att få respekt, att bli lyssnad till och att få ärlig information samt att värdesättas (25). Informanterna upplevde det inte som tjat eller integritetsbrott när personalen efterhörde hur det gick med rökavvänjningen. Tvärtom hade de önskat bli tillfrågade mer frekvent, då detta gav dem uppmuntran och ny kraft att orka med förändringen. De flesta patienter önskar vara delaktiga i beslut rörande deras vård och behandling, d.v.s. de önskar få saklig information, bli tillfrågade om sin åsikt 15

21 och få tillfälle att diskutera sin behandling (26). Forskning visar att de vanligaste hinder som sjuksköterskan upplevde var tidsbrist och kunskapsbrist. Kunskapsbristen kunde innefatta exempelvis missuppfattningar som att light cigaretter var mindre farliga i jämförelse med vanliga cigaretter eller att nikotinet är det ämne i cigaretten som orsakar cancer (19). Tidsbrist behöver inte vara kopplad till det faktum att tid saknas och litteraturen visar på att även korta interventioner kan ge tillfredsställande resultat när det gäller rökavvänjningsstöd (35). Att ge uttryck för tidsbrist kan möjligen vara en omedveten förevändning för att inte behöva beträda ett område där man känner sig osäker. Studier visar på att rökavvänjningssamtal med en cancersjuk patient kan inge en uppfattning av att man är intresserad av och satsar på dennes framtid. Det är således viktigt att all personal ger en samstämd information angående rökningen (36). Flera informanter återgav att det varierat mycket om personalen frågat hur det gick med rökavvänjningen och att flera upplevt det som att det inte var en prioriterad fråga under strålbehandlingen. Det framkom tankar och ord som bekräftar det litteraturen beskriver om att ett cancerbesked kan bli en brytpunkt för gamla mönster och ge möjlighet till en förändring. Personalen bör diskutera rökning och rökavvänjning med patienten och författarna menar att detta är möjligt att göra utan att värdera eller skuldbelägga. Genom att planera och avsätta tid för att informera patienten i en avskild miljö om riskerna med rökning under strålbehandlingen kan risken med att patienterna upplever samtalet som utlämnande minskas. Genom kontinuerlig fortbildning inom området rökavvänjning kan personalen känna ökad trygghet och förhålla sig mer avslappnad i dessa samtal. Vikten av rökavvänjningssamtal och förståelsen för dess problematik ökar i takt med att kunskapsnivån höjs hos personalen. Att uppnå en jämn kunskapsnivå hos all personal är av största vikt då det ingjuter stor trovärdighet om informationen återges på samma sätt oberoende av vilken personal som samtalar med patienten. Patienten har rätt att få information om de risker som finns med att röka i samband med strålbehandling, gällande både biverkningar och behandlingsresultat i enlighet med aktuell forskning, för att kunna ta ett välinformerat beslut. Författarna anser att patienter som informeras under dessa omständigheter inte ska behöva känna sig utlämnade utan istället få en känsla av engagemang förmedlad. När äkta omsorg ligger till grund för frågor som rör rökavvänjningens efterföljelse upplever informanterna i intervjuerna det inte som tjat från personalens sida utan som engagerat stöd. 16

22 Metoddiskussion Deltagandet i studien har skett efter att informerat samtycke inhämtats, där patienten informerats skriftligen via ett informationsbrev (Codex,2009)(28). Alla svar har behandlats konfidentiellt, vilket innebär att svaren inte kan kopplas till patienten enligt, Person Uppgifts Lagen (PuL) (29). Godkännande för genomförandet av studien har erhållits av verksamhetschefen vid onkologkliniken Ryhov i Jönköping. Innehållsanalys som analysmetod har lämpat sig väl i denna studie. I denna studien har båda författarna läst samtliga intervjuer och genomfört analysen gemensamt, vilket ökar tillförlitligheten i resultatet. För att underlätta bedömningen av överförbarheten i studien har författarna beskrivit urval, deltagare, datainsamling, analys och de omständigheter som utgör kontext för studien så stringent som möjligt. När det gäller kvalitativa studier kan inte intervjuerna ses som separerade enheter från författarna, då det är ett samspel i intervjuerna som leder fram till texten och där författarnas förståelse för informanten är en viktig del i tolkningsprocessen (31). Att författarna inte deltog i informanternas vård och inte kände dem sedan tidigare kan ses som en styrka i denna studien. Detta kan ha bidragit till en större öppenhet i intervjuerna. Ovana hos författarna att intervjua kan ha påverkat intervjuerna och i sin tur resultatet, vilket kan ses som en svaghet i studien. Att fem av elva intervjuer utfördes via telefon kan ha påverkat intervjuerna, då det kan vara svårare att få en djupare beskrivning av en upplevd situation när inte ett fysiskt möte äger rum. Syftet med studien var att beskriva patienternas upplevelse av det rökavvänjnings stöd som gavs åt dem under strålbehandlingen, samt ta reda på hur de efterlevde sin förändrade konsumtion. Som författare låste vi oss i utformandet av vår intervjuguide och ställde frågor om hur de upplevt just dessa insatser som vi visste hade erbjudits dem. Informanternas svar blev därför ibland kortfattade ja och nej eller bra och dåligt på en ställd fråga. Svar som i analysprocessen inte gav något innehåll åt själva studien då den inte beskrev känslan och upplevelsen av stödet. Konklusion Vår förhoppning är att denna studie ska förmedla tro på att rökavvänjningsarbetet som bedrivs på strålbehandlingen är viktigt och att det ger långsiktigt resultat hos patienterna om än inte hos alla. Vi har försökt synliggöra vilka områden som behöver förbättras och omarbetas för att uppnå målen med rökfrihet hos patienterna i intervjuerna. Dessa punkter tror vi som författare är möjliga att förändra och ur ekonomisk synvinkel en vinst i förlängningen. Vi har även försökt att lyfta fram det positiva som framkommit i intervjuerna och hoppas att detta 17

23 kan ge uppmuntran i det fortsatta arbetet. Utmaningen blir att samla all personal runt detta mål och att alla känner samma delaktighet i dessa frågor. En informant beskrev det komplexa i rökavvänjningen Alla rökare går inte igenom samma sak. Kliniska implikationer Viktigt att informera om de risker som finns med att röka i samband med strålbehandling. Rökavvänjning bör ingå i sjuksköterskans arbetsuppgifter på alla enheter. Kunskapsbrist och tidsbrist är vanliga hinder hos sjuksköterskan, men genom kontinuerlig fortbildning i ämnet rökavvänjning kan en jämn kunskapsnivå uppnås hos personalen. Viktigt att ge samstämmig information angående rökning och rökavvänjning. Korta interventioner är bättre än inga alls. Våga fråga hur det går med rökavvänjningen. Det signalerar omtanke och upplevs som stöd för patienten. 18

24 REFERENSER 1, Tobak och avvänjning: En faktaskrift om behovet av prioritering av tobaksavvänjning. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut 2004:29. 2, Ezzati M, Lopez MD. Regional disease specific patterns of smoking-attributable mortality in Tobacco Control Dec; 13(4): , Bolin K, Lindgren B. Rökning- produktionsbortfall och sjukvårdskostnader. Statens Folkhälsoinstitut; läst Tillgängligt: 4, Degerfält J, Moegelin I-M, Sharp L. Strålbehandling. 2:a uppl. Lund: Studentlitteratur; , Ford M, Sigurdsson A, Petrulius E, Ng C, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of Smoking and Radiotherapy on Lung Carcinoma in Brest Carcinoma Survivors. American cancer Society. 2003; 98: , Sharp L, Johansson H, Fagerström K, Rutqvist L.E. Smoking cessation among patients with head and neck cancer:cancer as a teatchable moment. European Journal of Cancer Care. 2008; 17: , Wiklund L. Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur och Kultur; , Silfverberg G. Nya vägar i vårdetiken. Lund: Studentlitteratur; , Franchin G, Minatel E, Gobitti C, Talamini R, Vaccer E, Satror G, et al. Radiotherapy for Patients with Early-Stage Glottic Carcinoma. American Cancer Society. 2003; 98(4): , Ringborg U, Dalianis T, Henriksson R. Onkologi. 2:a uppl. Stockholm: Liber AB;

25 11, Hald J, Overgaard J, Grau C. Evaluation of Objective Measures of Smoking Status. Acta Oncologica. 2003; 42(2): , An LC, Bernhardt TS, Bluhm J, Bland P, Center B, Ahluwalia JS, et al. Treatment of tobacco use as a chronic medical condition: primary care physicians self-reported practice patterns. Preventive Medicine May; 38(5) , Cooley ME, Sipples RL, Murphy M, Sarna L. Smoking Cessation and Lung Cancer: Onkology NurSes Can Make a Difference. Seminars in Oncology nursing Feb; 24(1): , Sharp L. Smoking Among Head and Neck Cancer Patiens: What Can Nurses do? ORL Head Neck Nursing Fall; 24(4): , Fagerström K. Can reduced smoking be a way for smokers not interested in quitting to actually quit? Respiration. 2005; 72: , Post A, Gilljam H. Tackla tobak: Tobaksprevention i teori och praktik. 2:a uppl. Lund: Studentlitteratur: , Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation(review). The Cochrane Library. 2008; 3. 18, Sarna L, Brown JK, Lillington L, Rose M, Wewers ME, Brecht M-L. Tobacco Interventions by Oncology Nurses in Clinical Practice. America Cancer Society. 2000; 89(4): , Borelli B, Novak SP. Nurses knowledge about the risk of light cigarettes and other tobacco harm reduction strategies. Nicotine & Tobacco Research. 2007;9(6): , Lally RM, Chalmers KI, Johnson J, Kojima M, Endo E, Suzuki S, et al. Smoking Behavior and Patient Education Practices of Oncology Nurses in Six Countries. European Journal of Oncology Nursing. 2008; 12:

26 21, Miller W.R, Rollnick S. Motiverande samtal. Stockholm: Natur och Kultur; , Holm Ivarsson B. Det motiverande samtalet om tobaksvanor Statens folkhälsoinstitut 2004: , empowerment. (läst ). 24, Gibson CH. A concept analysis of empowerment. Journal of advanced nursing. 1991; 16: , Kvåle K, Bondevik M. What is Important for Patient Centred Care? A Qualitative Study aboute the Perceptions of Patients with cancer. Scandinavian Journal of caring Science. 2008; 22: , Klang Söderkvist B, red. Patientundervisning. 2:a uppl. Lund: Studentlitteratur; , (läst ). 28, Codex. (2009). Informerat samtycke. Uppsala: Codex. Hämtad 22 mars 2010 från 29, Personuppgiftslag (SFS 1998:204). Stockholm: Justitiedepartementet. 30, Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today. 2004; 24: , Graneheim UH, Lundman B. Kvalitativ innehållsanalys. I: Granskär M, Höglund-Nielsen B, redaktörer, Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: studentlitteratur; s , Kearney N, Richardson A, redaktörer. Nursing patients with Cancer: Principles and practice. London: Churchill Livingstone;