KAPITEL 5 etiska och sociala aspekter

Transkript

1 5. Etiska och sociala aspekter En etisk utgångspunkt i all vård är att vårdpersonal ska göra gott. Normalt gestaltas denna etiska hållning genom att vårdaren med god evidensbaserad kunskap och inom rimliga ekonomiska kostnader ger patienten saklig information eller råd om olika behandlingsalternativ. Patienten inbjuds därigenom att i hög grad vara delaktig i beslut som rör den egna behandlingen. Den etiska hållningen att göra gott och att samtidigt inbjuda patienten till delaktighet i behandlingen kan dock kompliceras i de fall det vetenskapliga underlaget är oklart eller om behandlingen kan medföra olika risker för patienten. Vårdaren ställs då inför svåra etiska bedömningar mellan att väga att göra gott gentemot att inte skada, samtidigt som patientens självbestämmande och integritet ska respekteras [1,2]. Ett exempel på detta är intensiv glukossänkande behandling, där goda behandlingseffekter vad gäller mikrovaskulär sjukdom och hjärtsjukdom har starkt eller begränsat vetenskapligt underlag, men där riskerna för biverkningar i form av allvarlig hypoglykemi och viktökning är stor. Patientens självbestämmande och informerat beslut För att patienten ska kunna ha ett reellt självbestämmande och därigenom vara delaktig i beslut vad avser intensiv insulinbehandling fodras ur ett etiskt perspektiv att patienten har möjlighet att fatta informerade beslut. Huruvida ett beslut är att betrakta som uttryck för självbestämmande är i en inflytelserik västerländsk idétradition kopplad till rationalitet [3 5]. En patient bedöms ha självbestämmande om han eller hon har förmåga till rationella beslut. Beslutet om behandling kan då anses vara grundat 177

2 på informerat samtycke. Om en individ har förmågan till ett reellt informerat beslut är i denna tradition [1,2,4,6] kopplad till följande fem punkter: 1. Den information som patienten har tillgång till samt hur korrekt, omfattande, relevant och tydlig denna är, exempelvis gällande information om risker för biverkningar av föreslagen behandling. 2. Patientens möjlighet och förmåga att förstå olika delar av informationen, exempelvis förståelsen av tekniska termer (t ex hypoglykemi ), patientens allmänna förkunskaper om kroppen eller patientens aktuella psykiska tillstånd. 3. Patientens uppmärksamhetsförskjutning och inte minst fokusering på olika delar av informationen. Exempelvis kan patienten fokusera på vissa begrepp t ex viktökning, medan andra skjuts i bakgrunden t ex ökad risk för njursvikt. 4. Patientens förmåga att förstå olika handlingsalternativ och dess konsekvenser avseende påverkan på levnadsvanor och risk för framtida komplikationer mot bakgrund av informationen och patientens allmänna uppfattning om situationen. Exempelvis huruvida patienten tror sig kunna påverka dosering av medicinen, ändra matvanor eller öka sin motion. 5. Patientens uppfattning utifrån hans eller hennes preferenser om önskvärdheten av olika handlingsalternativ i relation till punkt 4. Exempelvis att bedöma önskvärdheten av handlingsalternativet att minska risken för mikrovaskulära komplikationer, gentemot ökad risk för viktuppgång samt påverkan på levnadsvanor. I de fall vårdpersonalen bedömer att punkterna ovan är uppfyllda bör patientens eget beslut rörande intensiv glukosbehandling respekteras. Villkoren för att patienten har ett reellt självbestämmande är då tillgodosedda och Hälso- och sjukvårdslagens krav i 2.3 angående respekt för patientens självbestämmande och integritet har uppfyllts. 178 INTENSIV GLUKOSSÄNKANDE BEHANDLING VID DIABETES

3 En svårighet för vårdpersonalen är att patienter inte alltid fungerar rationellt och att någon eller några av punkterna 1 5 inte är uppfyllda. Det kan exempelvis gälla om patienten förnekar sin sjukdom eller vägrar att acceptera hur allvarlig den är. Ett annat problem är att en del patienter har ett mycket svårinställt blodglukosvärde. Detta medför att det närmast är omöjligt för dessa patienter att uppnå rekommenderade målvärden (gäller såväl typ 1- som typ 2-diabetes). Patienten kan då ställas inför ett överkrav om han eller hon ändå vidhåller sin ambition att försöka nå rätt nivå. För några kan detta upplevas som ett misslyckande vilket kan medföra känslor av skuld och dåligt självförtroende. Om komplikationer senare uppstår kan detta ytterligare öka patientens skuldkänslor. Ett stort problem är när det vetenskapliga faktaunderlaget är svårbedömt eller motstridigt. Detta gäller i denna rapport främst intensiv glukossänkande behandling för patienter med typ 2-diabetes som haft sjukdomen länge. I de fall det vetenskapliga underlaget är svårbedömt ställs vårdpersonalen inför etiska problem om hur stor påverkan de ska utöva gentemot en enskild patient. Detta blir alltid en svår avvägning som måste situationsbedömas. Vårdpersonalen bör dock vara medveten om att de utövar en större grad av makt gentemot patienten när de försöker övertala eller manipulera istället för att bara påverka genom saklig information [7]. En annan etiskt relevant aspekt är att ju större makt vårdpersonalen utövar desto mer ansvar har de för konsekvenserna av beslutet. Sammanfattning Patienten bör ges maximal möjlighet till delaktighet vid beslut rörande den egna behandlingen. Där det vetenskapliga faktaunderlaget är någorlunda tydligt intensiv glukossänkande behandling vid typ 1- diabetes bör vårdpersonalen säkerställa villkoren för ett informerat beslut för patienten. Om dessa villkor är uppfyllda bör patientens beslut respekteras. 179

4 När det vetenskapliga underlaget är mer oklart och svårtillämpbart intensiv glukossänkande behandling vid typ 2-diabetes bör likaså villkoren för informerat beslut säkerställas. Det åvilar dock här i ännu högre grad för vårdpersonalen att avväga sin grad av påverkan på beslutet. De bör noga situationsbedöma sin grad av påverkan och vara medvetna om att ju större grad av påverkan de utövar, desto större ansvar läggs på dem vad gäller konsekvenser av beslutet att genomföra eller inte genomföra behandlingen. 180 INTENSIV GLUKOSSÄNKANDE BEHANDLING VID DIABETES

5 Referenser 1. Beauchamp T, Childress J. Principles of biomedical ethics 5th ed. New York Oxford University Press; Tännsjö T. Tvångsvård. Om det fria valets etik i hälso- och sjukvård. Stockholm, Thales; Kant I. Kritik av det praktiska förnuftet, Thales; (1788); Dworkin R. The theory and practice of autonomy. Cambridge University Press; Mill JS. Om friheten. Stockholm, Natur och kultur (1859); Berlin I. Four Essays on Liberty. Oxford, Oxford University Press; Ewles L, Simnett I. Hälsoarbete en praktisk vägledning. Lund, Studentlitteratur;