Patientens prehospitala upplevelse av bröstsmärta vid misstänkt hjärtinfarkt

Transkript

1 EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ I VÅRDVETENSKAP VID INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP 2011:x Patientens prehospitala upplevelse av bröstsmärta vid misstänkt hjärtinfarkt Samband med fortsatt vård på sjukhus och kliniskt utfall Camilla Lundberg Karin Winge

2 Uppsatsens titel: Patientens prehospitala upplevelse av bröstsmärta vid misstänkt hjärtinfarkt - Samband med fortsatt vård på sjukhus och kliniskt utfall Patient s pre-hospital experiences of chest pain in suspected myocardial infarction Relation to in-hospital care and outcome Författare: Ämne: Nivå och poäng: Kurs: Handledare: Examinator: Camilla Lundberg och Karin Winge Vårdvetenskap Magisternivå, 15 högskolepoäng Fristående kurs Johan Herlitz och Birgitta Wireklint Sundström Angela Bång Sammanfattning Prehospitalt omhändertagande av patienter med akuta koronara syndrom (AKS= hjärtinfarkt och kärlkramp) syftar till att lindra symtom och minska hjärtmuskelskadan. Både smärtlindring och ångestdämpning är avgörande för prognosen. Ambulanssjukvården har en viktig roll att identifiera de karaktäristiska symtomen och påbörja rätt behandling. Bröstsmärtor är den vanligaste orsaken till att människor ringer efter ambulans. Studier har visat att patienter med bröstsmärtor ofta upplever rädsla och stress samt att oro och ångest leder till förstärkt bröstsmärta. Sambandet mellan upplevd bröstsmärta och fortsatt vårdförlopp på sjukhus är inte tidigare studerat. Syftet är att belysa huruvida patientens prehospitala smärtupplevelse vid misstänkt AKS korrelerar med kliniskt utfall. Studien är en empirisk interventionsstudie med en efterföljande retrospektiv journalgranskning, som vilar på en kvantitativ ansats. Sambanden mellan patientens prehospitala smärtupplevelse och olika aspekter på det kliniska utfallet är få. Det finns olika förklaringar till resultatet. Det kan vara så att det inte finns några samband mellan prehospital smärtupplevelse och kliniskt utfall vid misstänkt AKS och/eller att instrumentet för att skatta den prehospitala smärtupplevelsen inte är tillförlitligt. Dock finns det tre olika aspekter på det kliniska utfallet där samband med prehospital smärtupplevelse enligt Coloured Analog Scale (CAS) kan påvisas: Förekomst av behandlingskrävande komplikationer prehospitalt, behov av smärtlindring och oro/ångestbehandling på sjukhus samt hjärtinfarkt som slutdiagnos. Sannolikt är den kliniska relevansen av dessa samband begränsad. Förekomst av prehospitala komplikationer var mycket låg i alla tre smärtgrupperna. Även i grupperna med svårast smärta var det mindre än hälften som krävde smärtlindring och oro/ångestbehandling på sjukhus respektive fick slutdiagnosen hjärtinfarkt. Men budskapet är ändå tydligt; ju svårare smärtupplevelse prehospitalt desto större är sannolikheten för behov av smärtlindring och oro/ångestbehandling på sjukhus och desto större är sannolikheten för att en hjärtinfarkt ligger bakom symptomen. Nyckelord: Patient s experiences, chest pain, anxiety, pre-hospital emergency care, prehospital treatment, in-hospital outcome

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 Förekomst av hjärt- och kärlsjukdomar... 1 Akuta Koronara Syndrom (AKS)... 2 Symtombild och könsskillnader... 2 Patienter som söker vård för akuta bröstsmärtor eller obehag i bröstet... 4 Patientens upplevelser av akuta bröstsmärtor eller obehag i bröstet... 4 Patientens upplevelser av ambulanssjukvård... 6 Prehospitalt omhändertagande av patienter med AKS... 7 Smärtlindring och instrument för smärtskattning... 8 Ambulanssjuksköterskans vårdande förhållningssätt ur ett patientperspektiv... 9 Ambulanssjuksköterskans bedömning och medicinska behandling PROBLEMFORMULERING SYFTE METOD Kvantitativ ansats Forskningsetiska överväganden Studiepopulation LINDRA en randomiserad och kontrollerad studie Urval Genomförande av retrospektiv journalgranskning Dataanalys RESULTAT DEL Samband mellan smärtskattning enligt CAS och ålder och kön Samband mellan smärtskattning enligt CAS och tidigare sjukhistoria och kliniskt utfall Samband mellan smärta under den prehospitala fasen och tidigare sjukhistoria Samband mellan smärta under den prehospitala fasen och komplikationer före ankomst till sjukhus Samband mellan smärta under den prehospitala fasen och komplikationer på sjukhus Samband mellan smärta under den prehospitala fasen och kliniskt utfall på sjukhus DEL Samband mellan smärtlindring under den prehospitala fasen och kliniskt utfall25 Samband mellan smärtlindring under den prehospitala fasen och tidigare sjukhistoria Samband mellan smärtlindring under den prehospitala fasen och komplikationer före ankomst till sjukhus Samband mellan smärtlindring under den prehospitala fasen och komplikationer på sjukhus Samband mellan smärtlindring under den prehospitala fasen och kliniskt utfall på sjukhus.29

4 DISKUSSION Metoddiskussion Val av mätinstrument för bröstsmärta eller obehag Validitet Reliabilitet Hypotesprövning Resultatdiskussion Finns det ett samband mellan prehospital upplevelse av bröstsmärta/obehag och oro/ångest på sjukhus? Påverkas smärta av ålder och kön? Finns det samband mellan prehospital smärtupplevelse och förekomst av komplikationer på sjukhus? Finns samband mellan prehospital smärtupplevelse och slutdiagnos? Finns samband mellan prehospital smärtupplevelse och överlevnad? Kunde studiens hypotes bekräftas? Generaliserbarhet Framtida forskning KLINISKA IMPLIKATIONER REFERENSER BILAGOR Bilaga 1. Bilaga 2. Bilaga 3. Bilaga 4. Visuell Analog Skala (VAS) Coloured Analog Scale (CAS) Patientinformation Verksamhetschefens godkännande av datainsamling i examensarbete Ambulans- och sjukhusprotokoll

5 INLEDNING Efter tio års erfarenhet av vårdarbete inom ambulanssjukvård har vi successivt fått erfara att akuta bröstsmärtor är den vanligaste orsaken till att människor behöver ringa efter ambulans. Dock är det anmärkningsvärt att det prehospitala omhändertagandet av patienter med akuta bröstsmärtor i stort sett förblivit oförändrat. Därför är vi intresserade av att studera hur vårdandet av patienter som lider av akut bröstsmärtor kan förbättras. LINDRA 1 studien är ett forskningsprojekt som kombinerar vårdvetenskapliga och medicinska frågeställningar. Detta examensarbete utgör LINDRA studiens första delrapport och fokuserar på vad patientens prehospitala smärtskattning betyder för det fortsatta vårdförloppet på sjukhus. BAKGRUND Förekomst av hjärt- och kärlsjukdomar I västvärlden orsakas var tredje dödsfall av hjärt- och kärlsjukdomar och motsvarande för Sverige är det nästan vart annat dödsfall (Berglund, Engström-Laurent, Lindgren & Lindholm, 2006). År 2007 var antalet som drabbades av akut hjärtinfarkt drygt i Sverige (Socialstyrelsen, 2009a). Vidare avlider 20 procent av alla inträffade fall av hjärtinfarkt i Sverige under första dygnet och 90 procent av dem som dör under första dygnet dör före ankomst till sjukhus (Socialstyrelsen, 2009b). Följaktligen, patienter som drabbats av hjärt- och kärlsjukdomar kommer alltför sent till vård. Därför är det av allra största vikt, att tidigt i vårdkedjan kunna identifiera dessa patienter, för att rätt åtgärder snabbt ska kunna sättas in (Svensson, Isaksson, Axelsson, Nordlander & Herlitz, 2003). I ambulanssjukvården tillhör denna patientgrupp det vanligaste prio 1-uppdraget (Hjälte, Suserud, Herlitz & Karlberg, 2007) och hjärt- och kärlsjukdomar är en vanligare orsak hos patienter transporterade med ambulans än bland patienter som transporteras på annat sätt (Herlitz, Karlsson, Bång & Lindqvist, 2000; Herlitz, Hjälte, Karlsson, Suserud & Karlsson, 2006). Hjärt- och kärlsjukdomar är överhuvudtaget den vanligaste orsaken till att vuxna söker akutsjukvård i Sverige (Ekelund & Ernfridsson, 2005; Socialstyrelsen, 2008). 1 LINDRA studien är ett samarbete mellan kunskapscentrum PreHospen, Högskolan i Borås och Ambulanssjukvården inom Västra Götalandsregionen och Landstinget Halland (Halmstad). Studien startade hösten 2007 och datainsamlingen avslutades årskiftet 2010/

6 Akuta Koronara Syndrom (AKS) AKS omfattar tillstånd som orsakas av plötsligt försämrat blodflöde i hjärtats kranskärl. AKS är ett samlingsnamn för instabil angina pectoris och akut hjärtinfarkt och plötslig död (Persson & Stagmo, 2008). Akuta bröstsmärtor pga. AKS innebär en ökad aktivitet i det sympatiska nervsystemet vilket bl.a. leder till konstriktion av kranskärlen. Därigenom uppkommer syrebrist i kranskärlens försörjningsområde med muskelcellskada som följd. Redan vid symtomens uppkomst startar vävnadsskadan i hjärtmuskulaturen och av den anledningen är det mycket viktigt att behandling sätts in snarast möjligt (Fitzpatrik & Jamison, 2001). För att möjliggöra tidig livräddande behandling är det nödvändigt att särskilja likheter och skillnader i symtom mellan män och kvinnor (DeVon & Johnson Zerwic, 2002; Chen, Woods, Wilkie & Puntillo, 2005; Isaksson, Holmgren, Lundblad, Brulin & Eliasson, 2008). Symtombild och könsskillnader Under det senaste årtiondet har intresset vuxit för att uppmärksamma könsskillnader i symtomupplevelser vid akut hjärtinfarkt (DeVon & Johnson Zerwic, 2002; Chen et al., 2005). Det finns skillnader i hur symtomen presenterar sig hos män och kvinnor (McSweeney, Lefler & Crowder, 2005; MacInnes, 2006). Det vanligaste symtomet som både män och kvinnor upplever i samband med AKS är bröstsmärtor (DeVon & Johnson Zerwic, 2002; MacInnes, 2006; McSweeney, Cody, O Sullivan, Elberson, Moser & Garvin, 2003; Patel, Rosengren & Ekman, 2004; Thuresson, Berglin Jarlöv, Lindahl, Svensson, Zeidigh & Herlitz, 2005). Den klassiska typen av smärta är centralt tryckande bröstsmärta med utstrålning i vänster arm (MacInnes, 2006). Enligt Ekelund och Ernfridsson (2005) kan bröstsmärtan beskrivas som tryckande, kramande eller som en tyngdkänsla över bröstet ofta med utstrålning mot axlar, armar och underkäke. Enligt Chen et al. (2005) har män oftare bröstsmärta koncentrerat till centrala delarna av bröstet och kvinnor upplever oftare än män ett obehag i bröstet i stället för central bröstsmärta. Kvinnor har i fler fall smärta och obehag som börjar i armarna eller i andra delar av kroppen än i bröstet (MacInnes, 2006). 2

7 Isaksson et al. (2008) beskriver också att central tryckande bröstsmärta som varade mer än 20 minuter var något vanligare hos män än kvinnor. Kvinnor upplever mer atypiska symtom, dvs. diffus bröstsmärta som varar mindre än 20 minuter eller smärta på annan plats, exempelvis övre delen av buken, armar, käke och hals. Thuresson et al. (2004) och Sjöström, Strand och Fridlund (2008), beskriver kvinnornas smärta som ett tryck i bröstet medan en påtagligare smärta upplevdes i vänster arm och i ryggen, och där ofta lokaliserad mellan skulderbladen. Smärta och obehag i nacke, käke eller rygg rapporteras vara mer vanligt hos kvinnor än män (DeVon & Johnson Zwerwic, 2002; Patel et al., 2004; Thuresson et al., 2005; MacInnes, 2006; DeVon, Ryan, Ochs & Shapiro, 2008). Både män och kvinnor kan även uppleva andnöd som symtom vid AKS (King & McGuire, 2007). Andningen hos kvinnor kan vara både tung och ansträngd vilket medför en ökad oro och rädsla (Sjöström Strand & Fridlund, 2008). Det har visat sig att kvinnor oftare än män har symtom som aptitlöshet, illamående och kräkningar (DeVon & Johnson Zwerwic, 2002; Zuzelo, 2002; Grace, Abbey, Bisaillon, Shnek, Irvine & Stewart 2003; Thuresson et al., 2005; Patel et al., 2004). King och McGuire (2007) fann det vanligt att både män och kvinnor upplevde utmattningskänsla, svaghet och trötthet. Thuresson et al. (2005) beskriver dock att trötthet och svaghet var mer vanligt bland kvinnor än hos män. Även Zuzelo (2002) menar att trötthet är ett viktigt symtom eftersom det ofta är ett förekommande problem hos kvinnor som drabbas av hjärtinfarkt. Det uppges att kvinnorna upplever en specifik trötthet utöver det vanliga, som beskrevs som total avsaknad av ambitionsförmåga. Den uttalade tröttheten, svagheten och orkeslösheten rapporteras vara ett stort problem. Att tidigt känna varningssymtom i form av onormal trötthet, illamående, yrsel och andfåddhet mer än en månad före hjärtinfarkt var mer vanligt hos kvinnor än hos män (Grace et al., 2003; McSweeney et al., 2003; Patel et al., 2004). Livet efter en hjärtinfarkt karaktäriseras för kvinnor av osäkerhet och ett förlorat sammanhang. Genom att kunna försonas med sina kroppar och sin sjukdom kan kvinnorna återfå en känsla av välbefinnande och harmoni i livet. I den processen kan kvinnorna återfå en naturlig relation med kroppen och livsvärlden (Johansson, Dahlberg & Ekebergh, 2003). 3

8 Patienter som söker vård för akuta bröstsmärtor eller obehag i bröstet Bröstsmärtor är en av de vanligaste orsakerna till att patienter söker vård på en akutmottagning (Jerlock, Gaston Johansson & Danielsson, 2005). Bland samtliga patienter på akutmottagningar lider inte mindre än 18 procent av bröstsmärta och relaterade symtom (McLean, Maio & Domeier, 2002). Det har visat sig att procent av ambulanspatienterna upplever smärta eller obehag från bröstet (Beillon, Suserud, Karlberg & Herlitz, 2009). Ofta finns det varken objektiva tecken på någon ischemisk hjärtsjukdom eller någon annan somatisk sjukdom, men majoriteten av dessa patienter fruktar att de har en hjärtsjukdom, men färre än hälften av dem kommer att få en slutlig diagnos av hjärtinfarkt eller instabil angina (Jerlock et al., 2005). Förklaringen till detta utfall är att det finns många icke-kardiella sjukdomar som är vanliga hos patienter med oförklarlig bröstsmärta, t.ex. muskel-, esofageal-, andnings- och ångestrelaterad bröstsmärta (Huffman & Stern, 2003; Jerlock et al., 2005). Dessa patienter utgör enligt Huffman och Stern (2003) ca procent av patienterna som läggs in på akutmottagning med bröstsmärta. Patienter med oförklarliga bröstsmärtor har symtom som tyder på ischemi men utan objektiva bevis på kranskärlssjukdom. Sådana ospecifika och subjektiva symtom kan på lång sikt leda till fysiska begränsningar, försämring av daglig livsföring samt leda till omfattande vårdbehov. Medan smärta är det mest uppenbara symtomet finns även andra vanliga symtom som andfåddhet, ångest och depression. Många patienter med dessa symtom har ofta blivit undersökta och trots lugnande besked återvänder många av dem till akutmottagningen med bröstsmärtor. Detta är förståeligt med tanke på att centrala bröstsmärtor ofta upplevs som ett hot mot livet skriver Jerlock et al. (2005). Dessutom kan ångest och rädsla för att ha en potentiell hjärtsjukdom öka smärtupplevelsen (Jerlock et al., 2005). Patientens upplevelser av akuta bröstsmärtor eller obehag i bröstet Ur ett vårdvetenskapligt livsvärldsperspektiv avses, att människan har tillgång till livet genom sin kropp. Följaktligen medför varje förändring i kroppen att tillgången till livet och världen förändras. Vanligtvis tar vi den friska kroppen för given men när vi drabbas av en akut livshotande sjukdom blir det tydligt hur upplevelsen av livet och världen förändras. Det kan ge en känsla av att inte längre ha kontroll över sin tillvaro och att bli beroende av andra (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). 4

9 I en förändrad livssituation som ger upphov till existentiella tankar skapas en känsla av stress. Studier har visat att patienter med bröstsmärtor ofta upplever rädsla, stress och osäkerhet (Jerlock et al., 2005; Huffman & Stern, 2003). Stressupplevelsen kan förstås utifrån en naturlig utgångspunkt i den subjektiva och levda kroppen, enligt Dahlberg et al. (2003). Med begreppet subjektiv kropp anknyter vårdvetenskapen både teoretiskt och praktiskt till ett helhetsperspektiv. Det är genom kroppen som vi har tillgång till ett liv. Så länge vi lever gör vi det genom kroppen. Följaktligen kan symtomen beskrivas som ett lidande eller som något som ger upphov till oro och ängslan, och som något att förundras över (Dahlberg & Segesten, 2010). Lidandet bryter det naturliga förhållningssättet till världen, kroppen och omgivningen, och vi tvingas att reflektera (Dahlberg et al., 2003). Ofta innehåller patientens berättelse själva händelsen och sensationen sammantaget med uppgifter om intensitet, varaktighet i tid, om upplevelsen är stabil eller svängande samt vilka kontextuella faktorer som symtomen påverkas av och hur de påverkar individen och dennes liv (Dahlberg & Segesten, 2010). På motsvarande sätt skriver Huffman och Stern (2003) om ångest i samband med AKS och vilka konsekvenser det får för patienten. De menar att många av patienterna som sökt akutmottagningen i samband med bröstsmärta av kardiella orsaker, också lider av oro och ångest. Patientens upplevda oro och ångest leder till förstärkt och ökad smärta från bröstet. Moser, Lee Chung, McKinley, Riegel, An och Cherrington et al. (2003) skriver också om ångest efter AKS som individens upplevelse av oro och vill framtona betydelsen av att uppmärksamma patienternas behov av att återfå kontrollen. De menar att det finns ett samband mellan otrygghet och ångest. Ur ett vårdvetenskapligt sätt att förstå patientens upplevelse har tryggheten i tillvaron gått förlorad (Dahlberg & Segesten, 2010). När något hotar individens vardagstillvaro uppstår otrygghet. Om hotet, i form av sjukdom, inte kan avlägsnas så kan ändå viss trygghet uppnås genom att personen får kontroll över sin situation. Känsla av kontroll handlar ofta om att förstå sin situation samt att förstå vårdarens agerande och den vård som ges (Dahlberg & Segesten, 2010). Följaktligen kan ångest vara sammanflätad med upplevelsen vid bröstsmärta och påverkas av graden av upplevd ångest, vilket är förståeligt ur ett helhetsperspektiv (Jerlock et al., 2005). Moser et al. (2003) beskriver att det ofta är svårt att särskilja smärta från ångest och graden av upplevd smärta, och betonar svårigheterna med att skatta upplevelsen av ångest. Vidare menar de att upplevelsen av akut smärta leder till att patienten känslomässigt påverkas men även att ångesten leder till en somatisk påverkan genom en ökning av blodtryck och puls. 5

10 Sammantaget uppstår en ond cirkel av bröstsmärta och ångest som leder till förstärkt och ökad smärta från bröstet (Moser et al., 2003). Vidare understryker Jerlock et al. (2005) liksom Jennings, Cameron och Bernard (2009) att bröstsmärta är en subjektiv upplevelse som endast kan beskrivas av den som erfar den. Smärta påverkas alltid av den enskilde individens tidigare upplevelser och tolkningar av situationen. Hur vi reagerar på smärta beror på biologiska, psykologiska, sociala, kulturella, religiösa faktorer, men även vilket livssammanhang individen befinner sig i, spelar roll för smärtupplevelsen. För att förtydliga de olika symtomens värden används begreppen illness och disease, då inga motsvarande svenska begrepp finns att tillgå (Ekman, Cleland, Andersson, & Swedberg, 2005). Illness kan lite förenklat återge en vårdvetenskaplig förståelse av hur sjukdom och annan ohälsa upplevs av individen. På motsvarande sätt beskriver disease de patologiska strukturer som observeras, klassificeras och ligger till grund för en diagnos. Ekman et al. (2005) betonar dock att det vid kronisk sjukdom inte finns några exakta samband mellan disease och illness, dvs. mellan sjukdom och hur den erfars. En person med kronisk hjärtsvikt som har en gravt nersatt hjärtfunktion kan vara relativt opåverkad av sin sjukdom och fullfölja små liksom stora livsprojekt. En annan person kan, trots att mätresultaten tyder på en lindrigare hjärtskada, kan må dåligt och ha svårt att få balans i vardagen. Patientens upplevelser av ambulanssjukvård Patienten utsätts för stress och obehag redan vid insikten om att det är nödvändigt att ringa efter ambulans (Ahl, Nyström & Jansson, 2006). Enbart behovet av att ringa och att vara i en situation som kräver ambulanssjukvård är en ångestladdad process, utöver själva anledningen till att ambulans behövs (Ahl et al., 2006). Behov av hjälp är överhuvudtaget upplevelser av att vara utanför sitt vanliga sammanhang som karaktäriseras av att känna sig ur balans och rytm (Dahlberg & Segesten, 2010). Att vara sjuk och bli patient innebär att uppleva sårbarhet. Därför blir det viktigt att komma in i ett nytt vårdande sammanhang där sårbarheten kan minska och välbefinnandet kan öka, dvs. att patienten blir delaktig i sitt tillfrisknande. Patienters delaktighet handlar om att ha möjligheter att ta ansvar för och påverka sin situation (Dahlberg & Segesten, 2010). 6

11 Ahl et al. (2006) menar att många vårdsökande tvekar innan de tillkallar ambulans, detta i hopp om att symtom ska försvinna men också av rädsla över den uppmärksamhet som kan komma från människor i omgivningen. När beslutet att ringa ambulans väl är taget upplevs även väntan på ambulansen som en oändlighet där känslor av rädsla, ångest, ensamhet och hopplöshet är förekommande. Vidare skriver Ahl et al. (2006) att det även finns en rädsla i att inte bli tagen på allvar, vilket i sin tur leder till oro och ångest. Motsvarande resultat visas av Lesneski och Morton (2000) som studerat varför patienter avvaktar med att söka hjälp i samband med upplevelser av bröstsmärta. Det som påverkade om patienten ringde i tid var hur symtomen upplevdes och om patienten kopplade obehaget till hjärtat. Även kunskap om vilka konsekvenser tillståndet kunde ge, hade betydelse för hur snabbt patienter med bröstsmärta sökte vård. Det fanns en tendens till att avvakta och se om det går över av sig själv. De menar att här finns ytterligare en ångesttjuv som kan leda till ett lidande för patienten (Lesneski & Morton, 2000). Frågan om man väntat för länge innan ambulans tillkallades ger en form av skuldkänsla (Ahl et al., 2006). Vidare kan ambulanstransporten i sig upplevas stressande för patienten (Weber, Reitinger, Szusz, Hellmich, Steinlechner, Hager et al., 2009). Vibrationer i fordonet, accelerationer, inbromsningar och snabb körning kan påverka patienten ogynnsamt. Stressupplevelsen påvisas genom aktivering av det sympatiska nervsystemet. Det innebär att hjärtfrekvens och blodtryck ökar liksom plasmanivåer av stresshormonerna adrenalin och noradrenalin. Prehospitalt omhändertagande av patienter med AKS Prehospitalt omhändertagande av patienter med AKS syftar till att lindra symtom samt att minska utbredningen för att hjärtmuskelskadan ska bli så liten som möjligt och därmed även förbättra patientens framtida prognos. Ambulanssjukvården har en stor och viktig roll att identifiera och påbörja rätt behandling tidigt för att minska lidandet (Fitzpatrik & Jamison, 2001). Olika vårdhandlingar krävs för att nå ett optimalt omhändertagande av patienter som drabbats av akuta bröstsmärtor. Centralt i omhändertagandet är att ambulanssjuksköterskan har ett vårdande förhållningssätt för att kunna minska patientens upplevelse av ångest och stress (Herlitz, Bång, Omerovic & Wireklint Sundström, 2010). 7

12 Frazier, Moser, O Brien, Garvin, An och Macko (2002) menar att både farmakologisk behandling och vårdande handlingar är av stor vikt vid omhändertagande av dessa patienter. Närvaro, beröring och information är exempel på vårdande handlingar som kan förmedla lugn. Smärtlindring och instrument för smärtskattning McManus och Sallee (2005) har i sin studie visat att prehospitala patienter blir otillräckligt smärtlindrade. De anser att smärtskattning bör vara ett prioriterat vårdområde inom prehospital akutsjukvård, speciellt mot bakgrund av att smärta är ett vanligt förekommande symtom på sjukdom och ohälsa hos prehospitala patienter. Det betonas även att smärtutbildning för vårdarna bör prioriteras för att grundlägga goda kunskaper gällande skattning och behandling av smärta (McManus & Sallee, 2005). Någon form av smärtskattningsinstrument kan möjliggöra förbättrad vård av patienter som lider av smärta (Jerlock et al., 2005; McManus & Sallee, 2005). Jennings et al. (2009) påvisar svårigheterna med att bedöma smärta mot bakgrund av att det är en subjektiv upplevelse. Många gånger bedöms bara smärtans svårighetsgrad utan att även värdera andra komplexa faktorer. De hänvisar till att det finns ett antal olika verktyg för att patienter ska ges möjligheten att bedöma intensiteten av sin smärtupplevelse. Dessvärre, har verktygen för smärtskattning testats och validerats i hospital miljö, men endast ett fåtal är lämpliga för prehospital miljö, understryker Jennings et al. (2009). VAS (Visuell Analog Scale) (bilaga 1) är en skala mellan noll och tio. Patienten får skatta sin smärta genom att föra en markering längs med skalan och placera denna på lämplig nivå. Noll illustrerar ingen smärta och tio värsta tänkbara smärtupplevelse (Vårdhandboken, 2010). Jennings et al. (2009) beskriver CAS (Coloured Analog Scale) (bilaga 1) som en lodrät färgskala där längden, bredden och färgen på linjen indikerar smärtans intensitet. Jennings et al. (2009) skriver vidare att ett instrument som ska användas i prehospital miljön bör vara snabbt och enkelt att använda. Mest lämpad för prehospital akutsjukvård är enligt Jennings et al. (2009) VNRS (Verbal Numerical Rating Scale). Med denna verbala numeriska skala ombeds patienten skatta sin smärta utifrån en elvagradig skala. Bedömningen utgår från att noll beskriver ingen smärta och tio är värsta tänkbara smärtupplevelse. 8

13 VNRS är att rekommendera i den prehospitala akutsjukvården, bl.a. för att det inte krävs något instrument, vilket minskar risken för användningsfel, hävdar Jennings et al. (2009). Ambulanssjuksköterskans vårdande förhållningssätt ur ett patientperspektiv Företrädesvis karaktäriseras ambulanssjukvård av korta möten, dvs. inom några få minuter skall en bedömning genomföras och en relation till patienten skapas parallellt med att patienten vårdas (Dahlberg et al., 2003). Att vårda utifrån ett patientperspektiv innebär att det är patienten som utgör medelpunkten för vårdandet och att patienten förstås som expert på sig själv, sitt lidande och välbefinnande samt på sin livssituation. Det vårdande förhållningssättet ska därför förstås som att respektera patientens erfarenheter och bygger på respekt för patientens upplevelse av sin situation (Dahlberg, Drew & Nyström, 2001; Dahlberg et al., 2003). Vårdaren kan underlätta för patienten att dela med sig av sina erfarenheter av sin sjukdom (Dahlberg & Segesten, 2010). I praktiken kan det innebära att vårdaren tar det lugnt, sätter sig hos patienten i samma nivå och lyssnar och skapar förtroende (Dahlberg et al., 2003). Ett förtroendefullt förhållande till patienten uppnås genom att kunna lyssna och samtala med patienten (Wireklint Sundström, 2005). Att möta patienten i relation till den upplevda livssituationen handlar om att vårda utifrån unikhet (Dahlberg et al., 2001). Den unika patientens behov är avgörande för att motverka att patienten får en känsla av att vara undergiven vårdaren (Dahlberg et al., 2003). Ett etiskt patientperspektiv med livsvärlden som grund innebär att vara naturlig och äkta i mötet med patienten. Att vara aktivt närvarande med alla sina sinnen kan förstås som en omedelbarhet i den prehospitala vårdsituationen. Vårdrelationen kännetecknas vidare av intersubjektivitet, som innebär ett ömsesidigt möte mellan två subjekt. Intersubjektiviteten kan även förstås som att vårdaren blir berörd och engagerad, skriver Dahlberg et al. (2001). Coady (2006) skriver att det är av vikt att information till patienten ges på ett lugnt sätt och att utförda behandlingar förklaras. Enligt Dahlberg et al. (2003) kan kommunikationen mellan vårdare och patient vara både verbal och icke verbal och utifrån den information som framkommer kan patientens behov och upplevelser bekräftas. 9

14 Genom bekräftelsen kan patienten känna sig sedd som en unik person, vilket gör att patienten känner sig styrkt och kan slappna av i mötet med vårdarna. Dahlberg et al. (2003) belyser också vikten av ett lugnt och professionellt bemötande vid omhändertagandet som på så sätt inger en trygghet för patienten. Lyckas ambulanssjuksköterskan inge tillit och se till att patienten känner sig väl omhändertagen kan upplevelsen av oro och ångest minskas, vilket i sin tur kan leda till en bättre prognos (Ahl et al., 2006). Ett vårdande möte kännetecknas även av ett professionellt engagemang vilket innebär att vårdaren inte räknar med att få ut något för egen del (Dahlberg et al., 2003). Professionaliteten förutsätter att vårdaren har en förmåga att använda sin samlade kunskap och erfarenhet i samtalet så att det känns meningsfullt för patienten (Wireklint Sundström, 2005). Patientperspektivet ska vidare förstås som ett etiskt perspektiv i meningen att det ställer ett krav på den professionella vårdaren (Dahlberg et al., 2001; Dahlberg et al., 2003; Dahlberg & Segesten, 2010). Det etiska kravet utgår från patienten och riktas mot vårdaren, som har skyldighet att ge så god vård som möjligt och i beaktande av patientperspektivet. Den prehospitala vårdsituationen är enligt Dahlberg et al. (2003) komplex och därför är det viktigt med ett medvetet öppet förhållningssätt där vårdaren är klar över sin förförståelse, vilket utgörs av vårdarens sammantagna personliga kunskap, erfarenheter och värderingar. Ambulanssjuksköterskans bedömning och medicinska behandling Ambulanssjuksköterskan kan göra en snabb bedömning utifrån patientens symtombild redan i hemmet eller i ambulansen. Genom att ta ett prehospitalt 12-avlednings-EKG och skicka det via det mobila nätet till en hjärtintensivvårdsavdelning (HIA) på sjukhuset, möjliggörs att en kardiolog kan ställa en preliminär diagnos med misstanke om AKS. I samråd med kardiologen påbörjar ambulanssjuksköterskan behandlingen på plats (Patel et al., 2004; Persson & Stagmo, 2008). Vid misstanke om hjärtinfarkt ges acetylsalicylsyra (ASA) tidigt med initialt stor dos för att minska risk för trombosbildning i kranskärlen (Ekelund & Ernfridsson, 2005; Hedner, 2007). 10

15 Det finns tre behandlingsmöjligheter för smärtbehandling av patienter med AKS och LINDRA studien undersöker effekterna av ett tillägg med bensodiazepin. Rådande behandlingsriktlinjer föreskriver nitrater (vidgar hjärtats kranskärl), betablockerare (puls och blodtryckssänkande) och narkotisk analgetika (Herlitz et al., 2010). Optimal smärtlindring och ångestdämpande behandling är avgörande för prognosen vid hjärtinfarkt. Nitrater och morfinpreparat är förstahandsval för att lindra akuta bröstsmärtor. En snabb lindring av smärta och ångest kan återställa balansen i syreförbrukningen och på så vis minska belastningen på hjärtat (Herlitz et al., 2010). Nitrater har i observationsstudier visat sig vara associerade med viss smärtlindring vid akuta bröstsmärtor. Betablockerare har studerats som tillägg till morfin och har lindrat smärta i begränsad omfattning i en subgruppsanalys. I en jämförande studie mellan enbart betablockad och betablockad tillsammans med morfin var smärtlindringen tämligen likartad (Zedig, Alho, Hammar, Karlsson, Kellert & Svensson et al., 2010). Ökad överlevnad har kunnat påvisas, då patienterna i kombination med ovanstående behandling direktinläggs på en HIA (Bång, Grip, Herlitz, Kihlgren, Karlsson, Caidahl et al., 2008). Vårdkedjan beskrivs som en fast-track eftersom patienten inte vårdas på en akutmottagning innan kardiologisk specialistvård erbjuds, t.ex. i form av behandling på PCI 2 - laboratorium med ballongdilatation av hjärtats kranskärl. I Sverige är PCI förstahandsvalet vid behandling av ST-höjningsinfarkt, pga. påvisad bästa effekt. PCI har en positiv påverkan på symtom, infarktstorlek, infarktförlopp, komplikationsfrekvens och dödlighet. Bäst effekt uppnås om behandlingen inleds inom tre timmar efter smärtdebut (Socialstyrelsen, 2008). PROBLEMFORMULERING Smärtlindring anses vara en högt prioriterad vårdåtgärd vid det prehospitala omhändertagandet av patienter som lider av akuta bröstsmärtor. Dock är sambandet mellan patientens upplevelser av bröstsmärta i det tidiga skedet och det fortsatta vårdförloppet på sjukhus inte tidigare studerat. Betydelsen av hur patienten skattar smärtintensiteten i samband med ambulanssjukvård måste undersökas i relation till patientens fortsatta välbefinnande och prognos. Därför är det viktigt att problematisera relevansen av smärtskattning och smärtskattningsförändring under den prehospitala fasen i samband med akuta bröstsmärtor. 2 PCI = Perkutan Coronar Intervention 11

16 En granskning av ambulansdata i relation till sjukhusdata kan ge ny kunskap med avseende på, om det överhuvudtaget finns något samband mellan patientens smärtupplevelse och vårdtid på sjukhus, komplikationer, slutdiagnos och överlevnad. Sådan kunskap kan ge evidens för prehospitalt omhändertagande av patienter med misstänkt AKS med fokus på smärtlindring och ökad patientsäkerhet. Valet av patienter med akuta bröstsmärtor har gjorts mot bakgrund av att denna patientgrupp är dominerande för larmcentralens verksamhet och inom all akutsjukvård, dvs. ambulanssjukvården och akutmottagningar. Studiens forskningsfrågor: 1. Finns det ett samband mellan patientens skattade smärtintensitet (enligt CAS) vid ambulansens ankomst och kliniskt utfall vid misstänkt AKS? 2. Finns det ett samband mellan upplevd smärtlindring (oavsett grad av smärtlindring) prehospitalt (enligt CAS) och kliniskt utfall vid misstänkt AKS? Studiens hypotes: 1. Det finns ett samband mellan patientens skattade smärtintensitet (enligt CAS) vid ambulansens ankomst och kliniskt utfall vid misstänkt AKS. 2. Det finns ett samband mellan upplevd smärtlindring (oavsett grad av smärtlindring) prehospitalt (enligt CAS) och kliniskt utfall vid misstänkt AKS. Definition: Med kliniskt utfall avses tidigare sjukhistoria, behandlingskrävande komplikationer (prehospitalt och på sjukhus), slutdiagnos, överlevnad samt fortsatt sjukhusvård och vårdtid på sjukhus. SYFTE Syftet är att belysa huruvida patientens prehospitala smärtupplevelse vid misstänkt AKS korrelerar med kliniskt utfall. 12

17 METOD Kvantitativ ansats Det är en empirisk interventionsstudie - LINDRA studien - med en efterföljande retrospektiv journalgranskning som vilar på en kvantitativ ansats (Polit, Beck & Hungler, 2004). Valet av metod gjordes mot bakgrund av syftet att undersöka eventuellt samband mellan patienters upplevda smärta under det prehospitala skedet och kliniskt utfall, som har studerats med data från ambulansjournaler och sjukhusjournaler. Studien ingår inte i LINDRA studiens frågeställningar och är därför oberoende men kan ändå ses som en delrapport, dvs. nya frågeställningar ställs i denna studie på ett datamaterial som är gemensamt med LINDRA studien. Forskningsetiska överväganden Forskningsetiska principer har till syfte att ge normer för förhållandet mellan forskare och individer så att en god avvägning kan ske mellan forskningskravet och individskyddskravet. Forskningskravet innebär att kunskaper utvecklas och fördjupas vilket leder till att metoder förbättras. Individskyddskravet innebär att individer inte får utsättas för psykisk eller fysisk skada, förödmjukelse eller kränkning. Detta är utgångspunkten för forskningsetiska överväganden (Vetenskapsrådet, 2002). I LINDRA studien har etiska överväganden beaktats genom individskyddskravet, vilka är fyra allmänna krav på forskningen. Dessa krav är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2002). Informationskravet innebär att informanterna får information om studiens syfte och upplägg. De ska få information om att deltagandet är frivilligt och att de har rätt att avbryta sin medverkan (Vetenskapsrådet, 2002). Alla informanterna i LINDRA studien har behandlats lika dvs. alla har fått både muntlig och skriftlig patientinformation (bilaga 2) där de informerats om studiens syfte och att deltagandet är frivilligt och att de när som helst kan avbryta sin medverkan. 13

18 Om det finns risk för obehag för deltagarna så ska det redovisas. Även om ämnet inte uppenbart verkar beröra känsliga frågor (Vetenskapsrådet, 2002). Detta har beaktats och risken för obehag för informanterna i studien har bedömts som minimal vilket också informanterna informeras om i patientinformationen. Samtyckeskravet innebär att deltagarna i studien ska ha gett sitt medgivande till att delta i studien och att de själva har rätt att bestämma över sin medverkan (Vetenskapsrådet, 2002). Informanterna i LINDRA studien har lämnat sitt samtycke till studien både muntligt och skriftligt. Vid förfrågan om deltagande gavs information om att beslut om att avstå från studien eller rätten att avbryta sin medverkan i studien inte behöver motiveras. Konfidentialitetskravet betyder att informanterna inte ska kunna identifieras i studien samt att uppgifterna skall förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av dessa uppgifter (Vetenskapsrådet, 2002). Ifyllda dataformulär i LINDRA studien har omhändertagits av ansvarig forskningssjuksköterska och därefter lämnats till Datacenter på Forskningsenheten på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Där arkiveras all data och förvaras inlåst. Nyttjandekravet innebär att det insamlade materialet endast får användas för avsett forskningsändamål (Vetenskapsrådet, 2002). De data som genereras i LINDRA studien kommer att i första hand att utgöra underlag till vetenskapliga artiklar och eventuellt även till ett webbaserat nationellt register för prehospital akutsjukvård av patienter med bröstsmärta. Det är en långsiktig vinst som kommer de professionella och forskarna till nytta. Forskaren bör informera informanterna om var forskningsresultaten kommer att publiceras och vart informanten skall vändas sig om de är intresserade av att få en rapport eller sammanfattning av undersökningen (Vetenskapsrådet, 2002). I LINDRA studiens patientinformation finns information om att en sammanställning av data från studien kommer i framtiden att publiceras i en medicinsk tidskrift. Informanten är välkommen att ta kontakt med någon av de ansvariga för studien för ytterligare information om resultat som framkommit av studien. LINDRA studien har genomförts med godkännande från etikprövningsnämnden, Dnr och Läkemedelsverket Dnr 151:2008/

19 Journalgranskning har genomförts med berörda verksamhetschefers godkännande (bilaga 3). Studiepopulation Studiepopulationen är patienter som inkluderats i LINDRA studien inom hela Västra Götalandsregionen 3 och Halmstad. Totalt inkluderades ca patienter mellan LINDRA en randomiserad och kontrollerad studie LINDRA studien omfattar både vårdvetenskapliga och medicinska frågeställningar och syftar till att utvärdera betydelsen av: a) En specifik kurs (i vårdvetenskap och medicinsk vetenskap) för ambulanssjuksköterskor och b) utökad medicinsk behandling med avseende på lindring av smärta/obehag och ångest hos patienter med akuta bröstsmärtor. (Wireklint Sundström, Bång, Herlitz, Bondas & Nyström, 2007). LINDRA kursen är en utbildning inom vårdvetenskap med ett etiskt patientperspektiv och inom medicinsk vetenskap, som dels förmodades fördjupa kunskapen om vårdarnas bemötande av patienten och dels fördjupa kunskapen inom kardiologisk behandling. Vidare var avsikten att förmedla ett vetenskapligt förhållningssätt (Wireklint Sundström et al., 2007). Designen innebär att det i LINDRA studien finns två grupper av ambulanssjuksköterskor. Dels de som har gått LINDRA kursen och dels de som har sedvanlig sjuksköterskeutbildning med eller utan specialistutbildning. Totalt utbildades 39 sjuksköterskor. Under datainsamlingen var LINDRA utbildade ambulanssjuksköterskor alltid första vårdare (Wireklint Sundström et al., 2007). 3 Ambulanssjukvården i Västra Götalandsregionen inkluderar Göteborg och Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Södra Älvsborgs Sjukhus, Skaraborgs Sjukhus, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Uddevalla Sjukhus och Kungälvs sjukhus. 4 Antalet inkluderade patienter i LINDRA studien är vid dagens datum ( ) inte helt färdigräknade. 15

20 Den medicinska delen av LINDRA studien utvärderar betydelsen av ett ångestdämpande läkemedel (bensodiazepin) som komplement till sedvanlig smärtbehandling (Wireklint Sundström et al., 2007). Patienten randomiserades à priori till utbildningsintervention (behandling av specialutbildad ambulanssjuksköterska) eller inte utbildningsintervention. Samtliga ambulanser som deltog i studien var bemannade med en ambulanssjuksköterska som antingen har specialutbildning eller inte (Wireklint Sundström et al., 2007). Den andra randomiseringen genomfördes enligt kuvertmetoden efter det att patienten givit sitt muntliga samtycke. I kuvertet fanns en lapp som angav om patienten skulle erhålla Midazolam eller inte. Alla patienter erhåller smärtlindring med standardläkemedlet Morfin intravenöst, vilket administrerades i doser om 2 mg tills smärtlindring uppnåddes (Wireklint Sundström et al., 2007). LINDRA studiens inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier a. Patienter inom ambulanssjukvård med bröstsmärta/obehag som ger misstanke om akut koronart syndrom. b. Minst 4 på CAS eller medelsvår smärta. Exklusionskriterier a. Systoliskt tryck<100 mmhg b. Barn<18 år c. Alkoholberusad d. Drogpåverkad e. Patientens eget intag/cave/missbruk av Bensodiazepiner f. Dement eller desorienterad g. Kommunikationsproblem som omöjliggör patientens delaktighet h. Traumafall i. Sekundärtransporter, t.ex. från vårdcentral om smärtbehandling är påbörjad (Wireklint Sundström et al., 2007). 16

21 LINDRA studiens tre dokumenterade CAS värden utgör grunddata i denna studie; första CAS vid ambulansens ankomst till patienten, andra CAS efter 15 min inom ambulanssjukvård och tredje CAS vid ambulansens ankomst till sjukhus (Wireklint Sundström et al., 2007). Urval Studiens urval är LINDRA patienter inom ambulanssjukvården i Göteborg och Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS) och Skaraborgs Sjukhus (SKAS) under tiden Urvalet är oberoende av LINDRA studiens interventionsgrupper och kontrollgrupp, dvs. alla LINDRA patienter inom Göteborg/SU, SÄS och SKAS under angiven tid ingår. Det innebär att urvalet är 824 patienter med ett bortfall på 3. Bortfallet beror på bristande dokumentation under datainsamlingen, dvs. att tre dataformulär inte gick att identifiera med respektive patienter. Följaktligen finns 821 patienter med bröstsmärta kvar. 777 av dessa hade ett dokumenterat CAS-värde och ett CAS-värde på minst 4 var dokumenterat för 763 patienter, som därmed ingår i studien. Studiepopulationens sammansättning är 406 män och 357 kvinnor i åldersspannet 19 till 96 år. Medianåldern är 72 år. Genomförande av retrospektiv journalgranskning Ett studieprotokoll (bilaga 4) för granskning av ambulansjournaler (Ambulink) och sjukhusjournaler (Melior) utformades med utgångspunkt från studiens syfte. Val av relevanta variabler diskuterades inom LINDRA studiens forskargrupp och testades i en pilotstudie med 10 patienter. Pilotstudien ledde fram till följande ändringar och kompletteringar: vilket sjukhus patienten transporterades till och vilken dokumentation som finns om patientens välbefinnande, oro och ångest. Därefter kunde journalgranskningen påbörjas och genomfördes av fem forskningssjuksköterskor, där två gemensamt registrerade data från patientjournaler inom SÄS och Göteborg och övriga tre registrerade data från SKAS. Med jämna mellanrum har instansning i SAS (Statistics Analysis System) utförts av en statistiker på Datacenter på Forskningsenheten vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. 17

22 Dataanalys Dataanalysen är utförd med deskriptiv och analytisk statistik (Ejlertsson, 2003). Studiens patienter indelades i tre grupper utgående från skattad smärta enligt CAS på följande sätt; , och 8.00 Resultaten i Del 1 redovisas indelade i tre grupper utgående från skattad smärta vid ankomst enligt CAS. Denna indelning har dock enbart gjorts av deskriptiva orsaker. Själva den statistiska analysen har utgått från det egentliga värdet och Mann-Whitney U test har använts för jämförelse mellan grupper. Resultaten i Del 2 redovisas i jämförelser på huruvida CAS-värdet överhuvudtaget sjunkit eller inte vid det andra respektive tredje tillfället jämfört med det första. Där har vi använt Fisher s exakta test för jämförelse mellan grupper. Alla test är tvåsidiga och signifikansnivån har satts till Alla beräkningar är gjorda i SAS version

23 RESULTAT Resultatet redovisas i två delar utgående från studiens frågeställningar. Del 1 relateras till smärtskattning enligt CAS och Del 2 relateras till upplevd smärtlindring. 19

24 DEL 1. Samband mellan smärtskattning enligt CAS och ålder och kön Det finns inget samband mellan prehospital smärtskattning enligt CAS och patientens ålder och kön. Samband mellan smärtskattning enligt CAS och tidigare sjukhistoria och kliniskt utfall Tabell 1-4 Sambandet mellan smärtskattning - baserat på första CAS värdet - och kliniskt utfall redovisas i tre patientgrupper utgående från CAS; 4,0-5,9, 6,0-7.9 och 8.0. Första CAS värdet är vid ambulansens ankomst till patienten. 20

25 Samband mellan smärta under den prehospitala fasen och tidigare sjukhistoria. Det finns inget samband mellan patientens upplevelse av smärta, redovisat som första CAS värde, under den prehospitala fasen och tidigare sjukhistoria. Tabell 1. Tidigare sjukhistoria i % relaterat till första CAS värdet. FÖRSTA SMÄRTSKATTNING (N=763) (n=324) (n=276) (n=163) p** Hjärtinfarkt (8)* Angina pectoris (7) Hjärtsvikt (13) Diabetes (5) Hypertoni (13) KOL (6) Stroke (5) Perifer kärlsjukdom (5) Njursjukdom (7) Cancer (5) Rökning (189) * antal missing,** p-värde noterat om mindre än

26 Samband mellan smärta under den prehospitala fasen och komplikationer före ankomst till sjukhus. Behandlingskrävande hypotension samt behandlingskrävande AV-block var mer vanligt bland patienter med hög smärtskattning än patienter med låg smärtskattning enligt CAS. I övrigt sågs inget samband mellan komplikationer före ankomst till sjukhus i relation till patientens skattade smärta. Tabell 2. Förekomst av komplikationer före ankomst till sjukhus i % relaterat till första CAS värdet. FÖRSTA SMÄRTSKATTNING (N=763) (n=324) (n=276) (n=163) p** Behandlingskrävande hjärtsvikt (3)* Behandlingskrävande hypotension (3) Behandlingskrävande AV-block/bradyarytmi (3) Behandlingskrävande supraventrikulär tackyarytmi (5) Behandlingskrävande ventrikulär tackyarytmi (5) * antal missing ** p-värde noterat om p mindre än

27 Samband mellan smärta under den prehospitala fasen och komplikationer på sjukhus. Det förelåg inget samband gällande förekomsten av komplikationer på sjukhus relaterat till patientens smärtskattning enligt CAS vid ambulansens ankomst. Tabell 3. Förekomst av komplikationer på sjukhus i % relaterat till första CAS värdet. FÖRSTA SMÄRTSKATTNING (N=763) (n=324) (n=276) (n=163) p** Behandlingskrävande hjärtsvikt (6)* Behandlingskrävande hypotension (6) Behandlingskrävande AV-block/bradyarytmi (6) Behandlingskrävande supraventrikulär tackyarytmi (6) Behandlingskrävande ventrikeltackyarytmi (7) * antal missing ** p-värde noterat om p mindre än

28 Samband mellan smärta under den prehospitala fasen och kliniskt utfall på sjukhus. Hjärtinfarkt som slutdiagnos var vanligare bland patienter som enligt CAS skattade sin smärta högt under den prehospitala fasen än bland de som skattade sin smärta lågt. Patienter som skattade sin smärta högt hade även mera ofta behandlingskrävande smärta på sjukhus. Det fanns även en tendens till att de patienter som skattade sin smärta högt oftare var i behov av behandlingskrävande oro/ångest på sjukhus. I övrigt sågs inga samband med patientens initiala smärtskattning och övriga variabler som studerades. Tabell 4. Oro/ångest, smärta, slutdiagnos, överlevnad och vårdtid relaterat till första CAS värdet. FÖRSTA SMÄRTSKATTNING (N=763) (n=324) (n=276) (n=163) p** BEHANDLINGSKRÄVANDE ORO/ÅNGEST % (9)* BEHANDLINGSKRÄVANDE SMÄRTA % (17) SLUTDIAGNOS % (26) Hjärtinfarkt Angina pectoris Hjärtinfarkt eller angina pectoris UTSKRIVEN LEVANDE ELLER EJ INLAGD % (2) LEVER EFTER 30 DAGAR % (50) VÅRDTID*** antal dagar; median (3) * antal missing ** p-värde noterat om p mindre än 0.10 *** beräknad från larmdatum 24

29 DEL 2 Samband mellan smärtlindring under den prehospitala fasen och kliniskt utfall Tabell 5-7 Sambandet mellan upplevd smärtlindring och kliniskt utfall där patienterna baserat på skillnad mellan första CAS värdet (ambulansens ankomst till patienten) och andra (efter 15 min) respektive tredje CAS värdet (ankomst till sjukhus) - indelade i två grupper; smärtlindring och ej smärtlindring. Här visas resultat av patientens upplevda smärtlindring under den prehospitala fasen utan hänsyn till graden av smärtlindring. 25

30 Samband mellan smärtlindring under den prehospitala fasen och tidigare sjukhistoria. Njursjukdom tenderade att vara vanligare bland patienter som inte upplevt smärtlindring vid ambulansens ankomst till sjukhus. I övrigt fanns inget samband mellan patientens upplevelse av smärtlindring enligt CAS och tidigare sjukdomshistoria. Tabell 5. Tidigare sjukhistoria i % relaterat till upplevd smärtlindring enligt CAS. Andra CAS< första Tredje CAS<första (N=723) (N=723) smärt- ej smärt- smärt- ej smärtlindrad lindrad lindrad lindrad (n=596) (n=127) p** (n=678) (n=46) p** Hjärtinfarkt (6/7)* Angina pectoris (3/6) Hjärtsvikt (10/12) Diabetes (1/3) Hypertoni (9/11) KOL (3/5) Stroke (2/4) Perifer kärlsjukdom (2/4) Njursjukdom (4/6) Cancer (2/4) Rökning (176/179) * antal missing i respektive jämförelse ** p-värde noterat om p mindre än