Vaskulitdiagnostik: ANCA och GBM. Mårten Segelmark Professor i njurmedicin

Transkript

1 Vaskulitdiagnostik: ANCA och GBM Mårten Segelmark Professor i njurmedicin

2 Vaskulit = kärlinflammation Deskriptiv histologisk term Delfenomen i annan sjukdom Biverkning av läkemedel En grupp av sjukdomar Primära vaskuliter

3 Klassifikation av primära vaskulitsjukdomar Jennette et al. Arthritis and Rheumatism, 2013; 65(1):1-11

4 Klassifikation av vaskuliter Large vessel vasculitis (LVV) Giant cell arteritis (GCA) Takayasu arteritis (TAK) Medium vessel vasculitis (MVV) Polyartetritis nodosa (PAN) Kawasaki idisease Small vessel vasculitis (SVV) ANCA associated vasculitis (AAV) Immune comprex SVV Variable vessel vasculitis (VVV) Behcet s disease (BD) Cogan s syndrome (CS) Single-organ vasculitis (SOV) Primary central nervous system vasculitis Culaneius arteritis Vasculitis associated with systemic disease Lupus vasculitis Rheumatoid vasculitis Vasculitis with probable etiology Hepatitis C associated cryoglobulinemic vasculitis Drug associated vasculitis Cancer associated vasculitis Storkärlsvaskulit Vaskulit i medelstora kärl Småkärlsvaskulit Övriga systemiska vaskulitsjukdomar Vaskulit i enskilda organ Vaskulit vid systemsjukdom Sekundär vaskulit Jennette et al. Arthritis and Rheumatism, 2013; 65(1):1-11

5 Klassifikation av småkärlsvaskulit Engelska ANCA associated vasculitis (AAV) Microscopic polyangiitis (MPA) Granulomatosis with polyangiitis (Wegener s, GPA) Eosinophilic granulomatosis with polyangitiis (Churg-Strauss) (EGPA) Immune complex SVV Anti-glomerular basement membrane (anti- GBM) disease Cryoglobulinemic vasculitis (CV) IgA-vasculitis (Henoch-Schönlein) (IgAV) Hypocomplementemic urticarial vasculitis (HUV) (anti-c1q vasculitis) Svenska ANCA-vaskulit Mikroskopisk polyangit Granulomatos med polyangit Eosinofil granulomatos med polyangit Immunkomplex vaskulit Antibasalmembrans vaskulit Kryoglobulin vaskulit IgA-vaskulit Hyopkomplementemisk urtikariell vaskulit Jennette et al. Arthritis and Rheumatism, 2013; 65(1):1-11

6 Mikroskopisk polyangit (MPA) Definition: Nekrotiserande vaskulit i små artärer, kapillärer och venoler Kallas även mikroskopisk polyarterit och ibland mpo-vaskulit Njurar och lungor PNS och CNS Ibland renal limited vasculitis Medianålder vid insjuknandet kring 70 år Skovvis förlöpande Ca 70% MPO-ANCA, 25% PR3-ANCA och 5% ANCA-negativa eh

7 Granulomatos med polyangit Definition: Granulomatös vaskulit Biopsi eller surrogatmarkörer Sadelnäsa Friedrich Wegener Bendestruktioner Noduli eller kaviteter i lungorna Granulom Retroorbitala processer Angriper framför allt luftvägar och njurar Limited GPA PR3-ANCA 75%, MPO-ANCA 15%, Negativa 10% Sadelnäsa

8 GPA vanliga debutsymtom Nästäppa Sinuit Hosta Hörselnedsättning Heshet Allmän sjukdomskänsla Subfebrilitet

9 ANCA vaskulit och lungor Granulom Hosta Stridor Noduli (fix infiltrate) Kaviteter Alveolit Blodig hosta, Anemi Dålig syremättnad Diffusa infiltrat Konsolideringar HRCT eller BAL Lungfibros Andfåddhet Dålig syremättnad Ground glass opacities Lung insuff

10 AAN njursymtom Snabbt förlöpande glomerulonefrit Hematuri Proteinuri Stigande kreatinin Diffus cresentnefrit Fokal nekrotiserande glomerulonefrit

11 Eosinofil granulomatos med polyangit (Churg-Strauss syndrom) Granulomatös inflammation med eosinofila infiltrat i små kärl Eosinofili i blodet Lungor Astma Polyneuropati, cardiomyopati Drabbar mindre ofta njurar och hud, Serologiska markörer: MPO-ANCA < 50%

12 IgA-vaskulit (tidigare Henoch-Schönlein) Purpura Artrit/artralgi Glomerulonefrit Tarmvaskulit Barn vanlig ofta självbegränsade Vuxna varierande prognos

13 Anti-basalmembrans vaskulit Snabbt förlöpande glomerulonefrit >90% Alveolära blödningar 40% Isolerade d:o <5% Antikroppar mot glomerulärt basalmembran (agbm) 30% MPO-ANCA Post-transplantations anti-gbm vid Alport Ernest William Goodpasture

14 4/19/ Vaskulitdiagnos A. En anamnes och symtom förenlig med (typisk för) vaskulitsjukdom B. Objektiva fynd som stöder diagnosen 1. PAD som visar på vaskulit 2. Serologi (främst ANCA) 3. Andra undersökning som indikerar granulom eller vaskulit (tex retroorbitalt granulom eller mononeuritis multiplex) C. Annan sjukdom ej mer sannolik Enligt EMEA klassifiktationen så krävs A, B och C för diagnos. Om B1 så räcker det med förenlig i A Om B2 eller B3 så krävs typisk i A. Watts et al. Ann Rheum Dis, 2006; 66(2):222-7

15 Antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar (ANCA) Känsliga markörer för pauciimmun små kärlsvaskulit Del i patogenes Markörer av sjukdoms aktivitet Förekommer också vid Inflammatorisk tarm sjukdom Lever sjukdomar Infektioner Malgniteter Läkemedelsutlöst vaskulit

16 ANCA historik P. Calaberesi fluorescent anti-globulin studies A. Wiik Granulocyte specific ANA vid rheumatoid artrit 1982 D.J. Davies -.. glomerulonephritis with antineutrophil antibody 1985 F. van der Woude Autoantibodies against neutrophils and monocytes: tool for diagnosis and marker of disease activity in Wegener's granulomatosis Calabresi et al. J Clin Invest. 1959;38: Wiik et al. Ann Rheum Dis. 1974;33: Davies et al Lancet : Van der Woude et al Lancet :344-5.

17 Indirekt immunofluorescens Neutrofiler från blodgivare Etanol fixering Konjugerade anti-igg Olika mönster ses cytoplasmatiskt- c-anca perinukleälrt p-anca c-anca p-anca

18 18 Problem runt IIF för ANCA Interferens från ANA Formalin formalin fixerade neutrofiler Hep-2 cells eller lymphocytes för att skilja ANA/ANCA Fler mönster atypical ANCA (a-anca or x- ANCA) Raporteras inte av alla lab Olika substrat kan ge olika resultat Pollock et al. J Clin Pathol 2002;55:

19 ELISA Myeloperoxidas visades vara p-anca antigen i Proteinase 3 upptäcktes Efter hand många fler antigen In house ELISAs utvecklades snabbt Bättre specificitet Problem med sensitivitet C-ANCA PR3 BPI (MPO) P-ANCA MPO Elastase Lactoferrin Azurucidin Cathepsin G Lysozyme (BPI) 1 Falk et al. N Engl J Med. 1988;318: Ludemann et al. J Exp Med ;171: & 2 Niles et al Blood. 1989;74:

20 ELISA Olika results med olika kits Internationell standard Stora skillnader i nivåer 1 Begränsad linjaritet 1 1 Trevisin. J Clin Pathol Mar;57(3):303-8

21 21 Consensus dokument för ANCA testning Alla prov ska testas med IIF Positiva prov ska testas vidare med specifika assyas Nya metoder: Capture ELISA Anchor ELISA Savige et al. Am J Clin Pathol 1999;111:

22 2nd generation of ANCA-testing Immunoassays - ELISA capture or direct Capture-ELISA Direct-ELISA , Serie Serie1 0, MPO r= PR3 r= Follow up (years) Westman et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:

23 23 PR3-ANCA ELISA capture vs. direct Technique Sensitivity Specificity % % Direct Capture Mean values from 6 laboratories, 60 patients and 60 controls Csernok Rheumatology 2004; 43:174

24 ANCA vid vaskulit Sjukdom IIF ELISA Specificitet Betydelse Behandling GPA 90 % 90 % PR3 > MPO Diagnos, sjukdomsaktivitet MPA 95 % 95 % MPO >PR3 Diagnos, sjukdomsaktivitet EGPA 30-40% 30-40% MPO >>PR3 Diagnos, sjukdomsaktivitet Pred, CYC, RXT Pred, CYC, RXT Pred, CYC, RXT Anti-GBM % % MPO>>PR3 Risk för återfall PLX, pred, CYC GCA <5% <2% ingen Överlapp? Pred Takayashu <5% <2% ingen Överlapp? Pred Bechet <5% <2% ingen Överlapp? Pred, Colchicine, anti- TNF Kawasakii 10-20% <5% blandat Ingen IvIgG

25 ANCA vid andra inflammationssjukdomar Sjukdom IIF ELISA Specificitet Betydelse Behandling SLE % % MPO mm Mer vid lupus nefrit III/IV Reumatoid artrit % % Lactoferrin mm Mer vid Felty s syndrome och vid svår sjukdom Reaktiv artrit % 30 % Lactoferrin och MPO Mer vid kronisk sjukdom Pred, CYC, MMF Pred, methotrexate, anti-tnf, Pred, methotrexate, anti-tnf Ulcerös kolit 70 % % Lactoferrin mm ingen Pred, 5-ASA, anti- TNF, operation Skleroserande kolangit Autoimmun hepatit % % Lactoferrin mm ingen Experimental, liver-tx % <10% various ingen Pred, azathioprine

26 ANCA vid infektioner Sjukdom IIF ELISA Specificitet Betydelse Behandling Infektiös endokardit % % MPO och andra none Aminoglycoside, cephalosporins P. Aeruginosa vid Cystic Fibrosis % % BPI Lung damage, poor prognosis Physical therapy, antibiotics, Lung-tx Tuberkulos 5-45% <5-40% PR3>MPO none Tuberculostatics HIV % % blandat Sometimes associated with autoimmunity Anti-viral therapy Hepatit C 20-30% <10% blandat none Anti-viral therapy Amöbainfektion med leverabscess 98 % 75 % PR3 Decrease after treatment metronidazole

27 Automatiserade immunoassays exempel Luminex Pipetterings robottar Multipla magnetiska beads som täcks med antigen taggas med flourokromer Detekteras by flerkanals flödescytometriteknik Mängden dubbelpositiva beads blir proportionellt mot nivå av autoantikroppar

28 Automatiserad ANCA testning Generic name Brand name 1 Brand name 2 Company Platform name Multiplex flow Luminex Bioplex 2200 BioRad MagPix FEIA EliA EliA-PR3/MPO Thermo-Fisher Phadia CLIA/CIA BIO FLASH QUANTA FLASH PR3/MPO Inova BIO-FLASH Automated IIF CytoBead CytoBead ANCA Madipan/GA AKLIDES

29 EUVAS utvärdering av olika ANCA test IIF standard IIF with ethanol + formalin Automated cytobead IIF Capture-ELISA Anchor-ELISA Luminex CLIA FEIA Damoiseaux et al. Ann Rheum Dis. 2016;76:

30 Nytt consensus-statement ANCA test ska bara utföras om det finns en skälig misstanke om primär systemisk vaskulit Förstahandsmetod bör vara modern capture/anchor ELISA eller automatiserad plattform Vid tveksamt svar, tex gränsvärde eller fortsatt misstanke om vaskulit trots negativt resultat kan med fördel annan capture/anchor ELISA eller automatiserad plattform användas, IIF är ett alternativ men inte bättre än andra Användning av ANCA-test för annat än vaskulitdiagnos omfattas inte av dokumentet Bossuyt X et al. Nat Rev 2017 Nov;13(11):

31 Skälig misstanke om vaskulit enligt consensus Glomerulonefrit speciellt snabbt förlöpande Lungblödning, speciellt ihop med glomerulonefrit Kutan vaskulit med systemiska manifestationer Multipla lung noduli Destruktiv process i övre luftvägarna Kronisk sinuit eller otit Mononeuritis multiplex eller annan perifer neuropati Expansiv retroorbital process Sklerit Bossuyt X et al. Nat Rev 2017 Nov;13(11):

32 ANCA och återfall A B C remission relapse 0 remission PR3-ANCA relapse 0 remission relapse MPO-ANCA Segelmark M et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2003;10:

33 ANCA återfall A B C ANCA sjunker oftast vid behandling ANCA slår om till negative hos många Assay beroende ANCA nästa alltid positiv igen vid åtefall Minor relapses kan förekomma hos ANCA-negativa ANCA stiger ofta lite när man lättar på immunosuppressionen remission relapse remission relapse remission relapse Värdet av uppföljning av ANCA test omdebatterat Skilje prediktiv förmåga och diagnos av återall Bättre prediktiv förmåga vad gäller njurengagemang (relative risk 10)

34 Den glomerulära kärlväggen - typ IV-kollagen 6 olika alfakedjor 3 alfakedjor bilda en molekyl GBM består av a3,a4,a5 heterotrimerer Vanliga kapillläres basalmembran a1,a2,a1 heterotrimerer

35 Diskreta epitoper på alfa-3 kedjan Alfa1 Ej reaktiv Alfa3 Reaktiv Ea Eb Hellmark et al. J Biol Chem. 1999;274: Netzer et al. J Biol Chem. 1999; 274:

36 Anti-GBM utan cirkulerande antikroppar Moderna kit innehåller huvudsakligen NC1 av kollagen IV α3 Sant negativ antikropparna har försvunnit ur cirkulationen Falskt negativa: Andra epitop tex hexamer Andra antigen Ovanlig subklass distribution IgG4 känns igen sämre IIF, westernblott, ELISA med andra extrakt

37 Sammanfattning -Snabb diagnostik kan vara livsavgörande vid systemisk småkärlsvaskulit -ANCA-test har hög sensitivitet för aktiv sjukdom -Glöm inte anti-gbm vid misstanke om njurvaskulit -ANCA förekommer vid många sjukdomar- endast vid riktad misstanke? -ANCA för uppföljning omdebatterat med god hjälp i rätt hand