Vaskuliter. Björn Lövström Reumatolog klin Karolinska, Huddinge Nov -15

Transkript

1 Vaskuliter Björn Lövström Reumatolog klin Karolinska, Huddinge Nov -15

2 Fallexempel Vaskulit Kvinna f : återkommande långdragna ÖLI, nästäppa, bihåleinflammationer juli -00: hög feber, dyspné, blodiga upphostningar, Rtg utbredda täta linginfiltrat, CRP>160 PR3 ANCA >320. Artriter knä och fotleder Purpura/petekeiala utslag underben. Px ulcererad nässlemhinna, med nekros, trombotiserade kärl. Infektion uteslutits. Solu-Medrol 1 g x3 60 mg Prednisolon. Cyklofosfamid 800 mg i v x4 Trots detta aktiv vaskulit (hud, lab, mikrohematuri). Njurbiopsi: crescents i 50% av glomeruli Tillägg IVIG 60 g/mån i 6 mån. Byte till p o Cyklofosfamid. Biverkan cystit. Byte till Metotrexat s c och Enbrel Dec -00. Remission. Rebiopsi u a. Metotrexat ut 2005, Enbrel : muskelsmärta, ledsmärta, hängig. Hosta, dyspné i början av sommaren. Övre- och nedre luftvägar. 40 mg Predn, Enbrel 50 mg x 2/v. Förbättrats, CRP i sjunkande. 2008: njurbiopsi: aktiv vaskulit Predn 60 mg, MMF 2g/d och fortsatt Enbrel + Bactrim. Rebiopsi apr -09 med "lågaktiv bild" och kroniska förändringar. MMF utsättes sept -11 pga plan graviditet- monoterapi Predn/Enbrel.

3 Vaskuliter klinisk bild Olika typer av kärl kan drabbas Kan drabba ett organ eller flera på en gång Ospecifika symtom vid vaskulit kan imitera mer benign systemsjukdom, malignitet eller infektion

4 Vaskuliter klinisk bild Symtom som bör leda till vaskulitmisstanke: Konstitutionella (allmän-) symtom (sjukdomskänsla, matleda, trötthet, vikt, feber,myalgier, artralgier) Polymyalgia Reumatika kan förekomma vid alla systemiska vskuliter Tuggclaudiocatio nästan patognomont för vaskulit, vanligast vid GCA Perifer neuropati: mononeuritis multiplex (PAN, EGPA)

5 Vaskuliter- klinisk bild Hudmanifestationer Palpabel purpura Urtikaria Ulcerationer Infarkter Noduli Livedo reticularis Makulopapulöst utslag

6 Vaskuliter utredning, diagnos 2 huvudprinciper: Bestäm grad/utbredning av organengagemang/inflammation via anamnes, status och icke-spec labtest Fastställa diagnos via A) specifika lab.test (exv ANCA) B) biopsier och/eller angiografi

7 Indelning vaskuliter

8 ACR klassifikationskriterier 1990 (ANCA och MPA är inte med) Chapel Hill Consensus Conferens nomenklatur reviderad 2013 EULAR/EUVAS diagnoskriterier kommer 2016?

9 Storkärlsarteriter Takayashu arterit Ålder: <40 Claudicatio i armar, ben Bt differens >10 mmhg Angiografi visar stenoser i aortabågs grenar vid avgången Temporalisarterit (TA) jättecellsarterit, giant cell arteritis (GCA) >50 HV, ömhet, nedsatt puls på a. temporalis SR> 50 mm/t patologisk biopsisvar

10

11

12

13 I biopsi lymfocyter, monocyter, jätteceller mellan intima och media, intima hyperplasi som alternativ eller komplettering till biopsi: ulj av a.temporalis halo fenomen PET/CT Ögonläkarbedömning viktig tecken till ischemi

14 PMR klinik Äldre personer (>50), ej ovanligt CRP, SR (+ andra inflammationsparametrar) Tilltagande stelhet och smärta nacke-skuldroröverarmar, glutealregion,lår Allmänsymtom, sjukdomskänsla Ibland temporalisarterit samtidigt

15 Vaskuliter i medelstora kärl PAN (polyarteritis nodosa) Kawasakis sjukdom (barn)

16 PAN Sällsynt 1 fall /miljon/år Viktnedgång > 4kg från sjukdoms debut Livedo retikularis Ont i testiklar Myalgi, svaghet, benömhet Mononeuropati, polyneuropati Diastolisk bt >90 mmhg Urea, kreatinistegring B hepatit (HBsag eller ak) Patol. angio (aneurysmer, ocklusioner i inreorgansartärer) Granulocyter, monocyter i artärväggen i biopsimaterialet 3 av 10 sensitivitet 82 % specificitet 87 %

17 SMÅKÄRLSVASKULITER Allmänna symtomer vanliga vid alla vaskuliter (feber, viktnedgång, sjukdomskänsla) Organspecifika symtom beroende på organengagemang (sinus, öron, ögon, lungor, njurar, hud, nervsystem,) ANCA (PR3, MPO)

18 Årlig incidens av småkärlsvaskulit Sjukdom Samtliga Antal (incidens/miljon) GPA (Mb Wegener) 62 (9,7) 32 (5,0) MPA (mikroskopisk polyangit) 61 (9,5) 59 (9,2) EGPA (Churg-Strauss) 6 (0,9) 1 (0,16) Med Njurengagemang Antal (incidens/miljon)

19 AK associerade med smakärlsvaskuliter ANCA - Antineutrofil cytoplasma antikropp Antikroppar riktade mot antigener i azurofila (primära) granule i neutrofila granulocyters cytoplasma

20 Immunofluorecens (IFL) C-ANCA cytoplasmatisk fluorescens (Wegener (GPA)ffa) P-ANCA Perinukleär fluorescens (Mikroskopisk polyangit (MPA) mm)

21 GPA (Wegeners granulomatos) Föreslagna klassifikationskriterier: Inflammation i mun och i näsa Patologisk rtg pulm Patologisk sediment Granulomatös inflammation i biopsi-materialet i artärvägg eller perivaskulärt 2 av 4 sensitivitet 88,2%, specificitet 92%

22 GPA Njurengagemang (snabbt förlöpande Gnit, hematoproteinuri, stigande krea) Övre + Nedre luftvägar (näsa, mellan/inner/ytteröra, bihålor, trakea, bronker och lungparenkym)

23 GPA - symtom Näsa Nässmärta Nästäppa Hyposmi/anosmi/kakosmi Rinit Epistaxis (blödning) Krustor EGPA: polyper Ögon Konjunktivit Episklerit Sklerit Retinal vaskulit Retrobulbär pseudotumör Dacrocystit Infl och stopp i tårkanal

24

25

26

27

28

29

30

31 Hur gick det för fallexemplet?.skov juni-12 ; vä-sidiga torakala smärtor, DT visar två homogena förändringar (hö underlob, vä ovanlob) cirka 4 cm stora. Bronkoskopi och BAL: ej infektion/malignitet. GPA bedöms aktiv. återinsättn MMF + steroiddosökn + fortsatt Enbrel. Viss progress kaviterande lungförändringar april knölaktiga förändr på underbenen (utv till sår) - biverkan Enbrel (+) utsättes sept -13. Långsam läkning efter detta. Mar -15 byte MMF Azathioprin (Imurel ) (grav önskemål). Får leukopeni på 2 mg/kg dosminskas. Nov -15 mår bra, inga symtom fr Ö N luftvägar, urinsticka u a, lab u a. Prednisolon 5 mg/d, Imurel 75 mg/d GPA övre + nedre luftvägar och njurar sedan 15 år tillbaka, bevarad njurfunktion och persisterande ANCA, flera skov vid försök utfasning immundämpande medel.

32 MPA Incidens 3,6-25/ 1milj M:K 1,1:1,8 MPO-ANCA Myalgia, artralgia, artrit 56-76% Njurengagemang Lungengagemang(alveolar blödning, bronkial arteritis) Hudengagemang 50% Nervsystem ca 2/3 mononeuritis multiplex, symmetrisk polyneuropati 55-79% Hjärtsvikt 17%, pericardit 10%

33 EGPA-eosinofil granulomatos med polyangit (Churg-Strauss syndrom) Astma i anamnes (i vuxen ålder) Eosinofiler > 10% av lpk Mononeuritis multiplex eller polyneuropati som kan tyda systemisk vaskulit Migrerande infiltrat i lungorna Akut eller kronisk paranasalsinus smärta, ömhet eller radiologisk fynd (näspolypos) Eosinofili fynd i biopsimaterialet 4 av 6 sensitivitet 85% specificitet 99,7 %

34 Immunkomplexmedierade småkärlsvaskuliter Antibasalmembransvaskulit (Goodpastures) IgA vaskulit (Henoch-Schönleins purpura) Kryoglobulinemisk vaskulit Hypokomplementemisk Urtikariell vaskulit

35 Antibasalmembrans vaskulit (Goodpasture) Snabbt förlöpande glomerulonefrit (>90%) Alveolära blödningar 50% Antikroppar mot glomerulärt basalmembran (agbm) 30 % MPO-ANCA)

36 IgA vaskulit (Henoch-Schönlein) Vaskulit drabbandes små kärl, lokala IgAdepositioner (hud tarm leder njurar) Föreslagna klassifikationskriterier; Palpable purpura Ont i magen Debut <20 år Granulocyter i kärlväggen 2 av 4 sens 87% spec 87,7%

37 Kryoglobulinemisk vaskulit Incidens 1: ; K:M 3:1 Mixed polyklonalkryoglobulinemi Hud- leukocytoklastisk vaskulit, palpabel purpura Njurar (mest vid typ 2- viral orsak) Leder Nervsystemet Hepato-, splenomegali, lymfadenopati I lab RF pos (även IgG pos) komplement konsumption(klassiska vägen, låg C4) I biopsi lokala immunoglobulindepositioner

38 Typ 1(monoklonal IgM, IgG)- associerad med myeloproliferativa sjukdomar Typ 2- (polyklonal IgG, monoklonal IgM) associerad med infektion ffa med hepatit C Typ 3( polyklonal IgM,IgG) associerad med olika reumatiska sjukdomar

39 Urtikariell vaskulit > 16 år Pågående behandling vid debut Palpabel purpura Makulopapulos utslag Granulocyter perivaskulärt eller i extrvaskulärregion 3 av 5 sensitivitet 71% specificitet 84%

40 Kutan leukocytoklastisk vaskulit Infl i små kärl i hud Del av aggresssiv reum sjukdom, blodsjukdom, virus, läkemedelsorsakat Inga andra organ drabbade biopsin Läker spontant, efter medicinutsättning, ev period med kortison

41 Sekundära vaskuliter Sjukdomen är inte primärt en inflammation i ett blodkärl utan vaskuliten kan uppstå som en komplikation till t.ex. RA, hepatit C

42 Behandling SoluMedrol 500 mg eller 1g i 3 dagar varefter 1 mg/kg vid TA med synpåverkan, småkärlsvaskuliter med mer uttalad lungengagemang, njurpåverkan eller annan allvarlig organengagemang Sendoxan mg/kg iv enl EUVAS schema 6-12 ggr eller Rituximab 1g-500mg 2ggr med 2 v. mellanrum som induktionsbehandling

43 Imurel 2 mg/kg som underhållsbehandling Methotrexat 20 mg/v vid lokaliserad GPA, som kortisonsparande vid TA,TAK Mukofenolatmofetil 500 mg 2-3x2, småkärlsvaskuliter med njurengagemang

44 Vaskuliter som drabbar varierande kärl Behcet disease Cogans syndrom