Laboratorium för klinisk Mikrobiologi 1 Borås Lasarett Utgiven

Transkript

1 IMMUNOLOGI ANA - Tolkning, 10 ANA (Antinukleära antikroppar), 4 Anti ds-dna, 6 Antikroppar mot CCP Cyklisk Citrullinerad Peptid, 7 ENA (Extraherbara kärnantigen), 5 GLIADINA/TRANSGLUTAMINAS ANTIKROPPAR, 2 HUR TOLKAR MAN RESULTATET AV AUTOANTIKROPPSANALYSER, 9 s-antikroppar mot reumatoid faktor (RF), 8 Tolkning av pos ENA:, 10 Laboratorium för klinisk Mikrobiologi 1

2 GLIADINA/TRANSGLUTAMINAS ANTIKROPPAR Gliadinantikroppar (Antikroppar mot gluten) Celiaki eller glutenenteropati är en vanlig sjukdom som förekommer i alla åldrar. Prevalens i Sverige är ungefär 1/200. Sjukdomen beror på permanent överkänslighet mot vissa glutenproteiner, som finns i våra vanligaste sädesslag, fr.a. vete, men även korn och råg. Gastrointestinala besvär med buller, körningar och lös avföring är vanligt. Sjukdomen kan även yttra sig på många andra sätt, t.ex. hudsymtom ( dermatitis herpetiformis), muskuloskelettala manifestationer ( osteoporos, värk, kortvuxenhet), psykiska symtom ( depression, trötthet, irritabilitet, koncentrations svårigheter). 1/25 patienter med diabetes mellitus har celiaki. Exponering för gluten orsakar tarmskada med inflammation och villusatrofi hos genetiskt disponerade individer, men mekanismerna är ännu ej helt kända. Med glutenfri kost läker tarmskadan och symtomen försvinner. Ett flertal serologiska markörer används vid diagnostik av celiaki. Diagnosen fastställs med tunntarmsbiopsi före och efter glutenfri diet ( Walker-Smith). Hos barn under 5 års ålder har IgA-antikroppar mot gliadin högre sensitivitet än övriga markörer ( Grodzinsky) IgA-brist ( dvs. IgA-nivå i serum <0,05 g/l) är en vanlig immundefekt som är 10 ggr vanligare hos celiaki patienter ( Mawhinney). IgA-antikroppar kan av naturliga skäl inte påvisas i dessa fall. Bestämning av IgG-antikroppar mot endomysium och reticulin rekommenderas då i stället ( Beutner). Gliadinantikroppar utföres med ELISA-teknik avseende IgA antikroppar. TRANSGLUTAMINASANTIKROPPAR Antikroppar mot Transglutaminas är riktade mot den bindvävsstruktur som omger muskelfiberbuntar. IgA-antikroppar mot endomysioum eller transglutaminas är likvärdiga mycket specifika markörer för celiaki och påvisas i ungeför 80% av fallen Det är oklart vad antikropparna har för betydelse, men de har stark association till celiaki. Antikroppar mot Transglutaminas utförs med indirekt ELISA-teknik, med avseende på IgAantikroppar. Gel rör ( Gul kork) Vacutainerrör ( Röd kork) Om serum avskiljes - tomt sterilt rör. Mängd blod i provtagningsrrör minst 2 ml. Relevanta kliniska data. Vid misstanke om eller konstaterad blodsmitta, märk rör och remiss med "BLODSMITTA"-etikett. Laboratorium för klinisk Mikrobiologi 2

3 Snarast till Mikrobiologen. Bör kyltransporteras om transporttiden överstiger 12 tim. OBS! Helblod får ej frysas. Tolkning: Gliadinantikroppar av IgA-typ har ett högre diagnostiskt värde än IgG. IgG antikroppar stiger med stigande ålder utan att det korrelerar med sjukdom. Gliadin IgA antikroppar med få diffusa symtom ger en sannolikhet av ungefär 20% för celiaki. Förkomst av IgA-Transglutaminas antikroppar talar mycket starkt för celiaki då specificiteten är mycket hög speciellt hos vuxna. Hos barn <2år har IgA antikroppar en hög sensitivitet kombinerat med en bra specificitet. För Transglutaminas IgA antikroppar är specificiteten hög(99-100%) men sensitiviteten låg. Hos barn > 2 år och vuxna har IgA-Transglutaminas antikroppar något lägre sensitivitet än IgA gliadin antikroppar men bättre specificitet. Normal nivå av IgA Transglutaminas ak kan ej utesluta celiaki, men med en normal nivå av både Transglutaminas Iga och Gliadin antikroppar är sannolikheten liten att celiaki föreligger. Vid stark misstanke bör ändå tarmbiopsi utföras. Vid IgA brist vidarebefordras på begäran provet för analys av Gliadin/Transglutaminas IgG antikroppar och/eller reticulin. Gliadinantikroppar svaras i enheter (AE/ml). Referensvärden anges alltid i svaret. Transglutaminasantikroppar svaras ut : Negativt <4 U/ml. Svagt positivt 4-10 U/ml Positivt >10 U/ml Laboratorium för klinisk Mikrobiologi 3

4 ANA (Antinukleära antikroppar) Antikroppar riktade mot kärnantigener förekommer i varierande frekvens vid inflammatoriska bindvävssjukdomar (Kollagenoser). Analysen har sitt största diagnostiska värde vid Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) där ANA är positivt i 95-99% av fallen. ANA förekommer i lägre frekvens vid andra tillstånd som progressiv systemisk scleros, mixed connective tissue disease (MCTD), Sjögrens syndrom, reumatoid artrit, sklerodermi (CREST-varianten) och vid vissa leversjukdomar. Dessutom kan läkemedel som prokainamid och hydralazin inducera ANA.Det måste påpekas att de kliniska fynden/symtomen är mest avgörande. Autoantikroppsanalyser bör alltid beställas mot bakgrund av en välgrundad misstanke på bindvävssjukdom och ej som ett allmänt screeningprov. Gel rör ( Gul kork) Vacutainerrör ( Röd kork) Om serum avskiljes - tomt sterilt rör. Blod i provtagningsrör minst 2 ml. Relevanta kliniska data. Vid misstanke om eller konstaterad blodsmitta, märk rör och remiss med "BLODSMITTA"-etikett. Snarast till Mikrobiologen. Bör kyltransporteras om transporttiden överstiger 12 tim. OBS! Helblod får ej frysas. Tolkning: Positiva autoantikroppstest betyder inte med nödvändighet att individen är sjuk. T ex förekommer låga titrar för ANA inte sällan hos friska individer och frekvensen ökar med stigande levnadsålder. Ett positivt autoantikroppstest blir i realiteten en pusselbit i ett diagnostiskt pussel där kliniska fynd/symtom utgör de övriga pusselbitarna. ANA-test är lämpligt som screeningtest vid misstanke på bindvävssjukdom. Med immunofluorescens kan påvisas antikroppar riktade mot olika typer av antigen i cellkärnor. Ett pos ANA-test föranleder oftast laboratoriet att vidare undersöka vilken typ av antikroppar som ger upphov till det positiva testet. Svar anges som Negativ, Positiv, Stark positiv. Positivt svar med typ av fluorescens. För tolkning av svar hänvisas till kompendiet "Tolkning av ANA-svar". Kan rekvireras från Mikrobiologen. Laboratorium för klinisk Mikrobiologi 4

5 ENA (Extraherbara kärnantigen) Antikroppar mot ENA (extractable nuclear antigen) utförs alltid vid ANA förfrågan. Testen utförs med ELISA metodik, samt med dot-blot teknik. I testen ingår antikroppar mot följande antigen: SS-A, SS-B, SM, RNP, Jo-1, Scl-70. Gel rör ( Gul kork) Vacutainerrör ( Röd kork) Om serum avskiljes - tomt sterilt rör. Blod i provtagningsrör minst 2 ml. Om serum avskiljes- tomt sterilt rör. Relevanta kliniska data. Vid misstanke om eller konstaterad blodsmitta, märk rör och remiss med "BLODSMITTA"-etikett. Snarast till Mikrobiologen. Bör kyltransporteras om transporttiden överstiger 12 tim. OBS! Helblod får ej frysas. Positiv eller negativ mot respektive antigen. Se även "Tolkning av ANA-svar" som kan rekvireras från Mikrobiologen. Laboratorium för klinisk Mikrobiologi 5

6 Anti ds-dna Anti-DNA är en mycket specifik markör för SLE. Positiv ANA med homogent eller kornigt mönster föranleder automatiskt vidare undersökning av antikroppar mot dubbelsträngat DNA (ds-dna), tidigare benämnt n-dna. Antikroppar mot ds-dna påvisas med immunfluorescens-teknik Gel rör ( Gul kork) Vacutainerrör ( Röd kork) Om serum avskiljes - tomt sterilt rör. Blod i provtagningsrör minst 2 ml. Om serum avskiljes- tomt sterilt rör. Relevanta kliniska data. Vid misstanke om eller konstaterad blodsmitta, märk rör och remiss med "BLODSMITTA"-etikett. Snarast till lab. Bör kyltransporteras om transporttiden överstiger 12 tim. OBS! Helblod får ej frysas. Positiv resp negativ. Positivt svar anges i enheter. Se även "Tolkning av ANA-svar". Laboratorium för klinisk Mikrobiologi 6

7 Antikroppar mot CCP Cyklisk Citrullinerad Peptid Anti-CCP är en ny diagnostisk markör för rheumatoid artrit. Dess sensitivitet är ungefär jämförbar med reumatoidfaktor (RF) men specificiteten är betydligt högre. Det betyder att det positiva prediktiva värdet är mycket högre än för RF, som ju förekommer även vid andra tillstånd (andra autoimmuna sjukdomar, vissa infektioner, samt i allt högre frekvens med stigande ålder). Anti-CCP ses ofta tidigt i sjukdomsförloppet. Markören kan således bidra till initiering av tidig behandling. Notera: Anti-CCP kan utvecklas redan före klinisk debut av reumatoid artrit, och positivt fynd är starkt prediktivt för senare utveckling av reumatoid artrit. Reumatoid Artrit (RA) är en av våra vanligaste systemiska autoimmuna sjukdomar och förekommer hos 0,5-1 % av den vuxna befolkningen. Diagnosen RA ställs primärt genom kliniska manifestationer. Totalt är RA ungefär dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män. Analysen utförs en till två gånger per vecka. Anti-CCP detekteras med en EIA-metod. Gelrör (Gul kork) Vacutainerrör (Röd kork) Blod i gelrör eller vacutainerrör minst 2 ml. Relevanta kliniska data. Vid misstanke om eller konstaterad blodsmitta, märk rör och remiss med "BLODSMITTA"-etikett. Snarast till Mikrobiologen. Bör kyltransporteras om transporttiden överstiger 12 tim. OBS! Helblod får ej frysas. Mer än 25 enheter = positivt prov. Om patienten en gång varit anti-ccp-positiv behöver förnyad provtagning ej utföras. Anti-CCPnivån verkar inte korrelera till sjukdomsaktivitet, upprepad provtagning är därför sällan indicerad. Laboratorium för klinisk Mikrobiologi 7

8 s-antikroppar mot reumatoid faktor (RF) Allmänt RF detekteras med en partikelagglutinationsmetod (icke klass-specifik.) Förutom vid reumatoid artrit (RA) förekommer RF vid flera autoimmuna sjukdomar, och kan ibland påvisas i samband med infektioner utan koppling till reumatisk sjukdom. RF kan även påvisas hos en liten andel fullt friska personer. RF har hög sensitivitet (ca 70%), men låg specificitet för RA. Koncentrationen av RF korrelerar dåligt till sjukdomsaktivitet. Som screeningmetod har RF ersatts av anti-ccp - antikroppar mot cyklisk citrullinerad peptid - som har ett högre positivt prediktivt värde när det gäller reumatoid artrit. Se provtagningsanvisning för anti-ccp. RF analyseras därför i första hand vid särskild frågeställning företrädesvis från reumatolog. Analysen utförs en gång per vecka. Gelrör (Gul kork) Vacutainerrör (Röd kork) Blod i gelrör eller vacutainerrör minst 2 ml. Relevanta kliniska data. Vid misstanke om eller konstaterad blodsmitta, märk rör och remiss med "BLODSMITTA"-etikett. Snarast till Mikrobiologen. Bör kyltransporteras om transporttiden överstiger 12 tim. OBS! Helblod får ej frysas. Positiva resultat besvaras : mer än eller lika med 25 IU/mL Laboratorium för klinisk Mikrobiologi 8

9 HUR TOLKAR MAN RESULTATET AV AUTOANTIKROPPSANALYSER Allmänna synpunkter: Allra först måste påpekas att de kliniska fynden/symtomen är mest avgörande. Autoantikroppsanalyser bör alltid beställas mot bakgrund av en välgrundad misstanke på bindvävsjukdom och ej som ett allmänt screeningprov. Positiva autoantikroppstest betyder inte med nödvändighet att individen är sjuk. T ex förekommer låga titrar för ANA inte sällan hos friska individer och frekvensen ökar med stigande levnadsålder. Ett positivt autoantikroppstest blir i realiteten en pusselbit i ett diagnostiskt pussel där kliniska fynd/symtom utgör de övriga pusselbitarna. ANA-test är lämpligt som screeningtest vid misstanke på bindvävssjukdom. Med immunofluorescens kan antikroppar påvisas riktade mot olika typer av antigen i cellkärnor. Ett positivt ANA-test föranleder oftast laboratoriet att vidare undersöka vilken typ av antikroppar som ger upphov till detta. Begreppen sensitivitet och specificitet: Frisk Sjukdoms- Pos provpopulation population utfall prov med hög sensitivitet prov med hög specificitet Laboratorium för klinisk Mikrobiologi 9

10 ANA - Tolkning Negativ: 1. Ingen sjukdom 2. Om påtaglig klinisk misstanke finns bör fortsatt uppföljning/utredning ske. Positiv: Kan (men måste inte) vara förenligt med bindvävssjukdom. Högpositiv har större prediktivt värde än positiv. Laboratoriepersonal bedömer fluorescensmönster samt utför ev. ytterligare tester. Det slutliga svaret får sedan vägas samman med aktuella kliniska data. OBS! att ANA ej säger något om sjukdomsaktivitet eller sjukdomens svårighetsgrad! Vid positiv ANA förekommer i princip 4 olika fluorescensmönster: homogen/perifer/kornig centromer nukleolär Föranleder alltid kontroll av ds-dna, som har hög spec (95%) för SLE. Pos ds-dna-test i kombination med klar klinisk misstanke på SLE är praktiskt taget diagnostiskt. Enbart homogen ANA har ingen specificitet. Kan förekomma också vid t ex KAH, RA, läkemedels-le Dessutom undersöks förekomst av sk ENA- ak (mot Kan förekomma vid systemisk scleros eller CREST-syndrom. Anti-centromer-ak har hög spec för just CREST. Viktiga kliniska symtom är Raynaud fenomen, ledsymtom, hudförändringar och sväljningsbesvär. extraherbara nukleära antigen). Här används ELISA teknik. Pat serum testas mot följande antigen: RNP,Sm, SS-A/SS-B, Jo-1, Scl-70. Tolkning av pos ENA: Pos ak mot RNP har särskilt hög specificitet för MCTD. Kan dock ses även vid SLE, systemisk scleros, och odifferentierade bindvävssyndrom. Pos ak mot Sm har mycket hög specificitet för SLE, men låg sensitivitet (25%). Oftast pos då man har en SLE som är negativ för ds-dna. Pos ak mot SS-A och ev SS-B förekommer vid SLE ganska ofta. Dessutom hittar man dem i mycket hög frekvens vid Sjögrens syndrom. OBS att SS-diagnos primärt baserar sig på fynd av keratoconjunctivitis sicca och xerostomi. Pos ak mot Scl-70 har hög specificitet men låg sensitivitet vid systemisk scleros. Pos ak mot Jo-1 har hög specificitet men låg sensitivitet vid dermatomyosit/polymyosit. Laboratorium för klinisk Mikrobiologi 10