SIL Svensk Informationsdatabas för Läkemedel

Transkript

1 KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för Lärande, Informatik, Management och Etik Medical Management Centrum Programmet för Medicinsk informatik Termin 5 Vårdens organisation och ledning, 4p Ht 2006 Kursledare: Monica Nyström Potentiella svårigheter kring projektet SIL Svensk Informationsdatabas för Läkemedel Projektarbete Problemanalys och kravspecifikation Handledare: Christina Granberg

2 Innehållsförteckning Abstract... 3 Inledning... 3 Bakgrund... 3 Vårt arbetsupplägg... 4 Potentiella svårigheter i SIL-projektet... 5 Val av fördjupningsområde... 8 Vårt fokuseringsområde... 8 Kännedom om och attityder till SIL Undersökningen Svar på undersökning Läkare och vårdcentralernas svar: Journalsystemsleverantörernas svar: Lösningsförslag Slutsats Kommentarer kring vårt eget arbete Referenser

3 Abstract SIL (Swedish Information database for Medicine) is a project initiated by the Swedish county councils. It is a database for quality assurance, production and distribution of drug information. In this report we have tried to identify and analyze potential problems within SIL. Our main focus has been to investigate relationships between different concerned parties mainly the doctors, the journal system developers (whom implement the SIL database) and the members of the SIL project. Inledning Som en del av kursen Vårdens organisation och ledning har vi gjort detta grupparbete. Vår uppgift har varit att undersöka projektet SIL (Svensk Informationsdatabas för Läkemedel) och försöka hitta potentiella svårigheter i projektet och komma med lösningsförslag till dessa. Till vår hjälp har vi haft en handledare på KI, Christina Granberg och en kontaktperson på SIL, Marie Eliasson, som båda har varit till stor hjälp. Vi vill redan nu passa på att påpeka att de svårigheter som vi har hittat i projektet är sådana som vi i gruppen funnit med vår begränsade kunskap om SIL och det är därför inte säkert att SIL-projektet själva håller med oss om våra åsikter. Bakgrund Figur 1. Schematisk översikt över SIL-projektets historik och uppbyggnad. SIL står för Svensk Informationsdatabas för Läkemedel och är ett gemensamt projekt av Sveriges landsting och regioner för kvalitetssäkring, produktion och distribution av en informationsdatabas för läkemedel 1. En nationell kvalitetssäkrad informationsdatabas för medicinska källor motiveras av följande skäl och behov: Tillgång till kvalitetssäkrad information vid förskrivning av läkemedel. Samordning av resurser. Framtagning av standarder

4 SIL är ett verktyg som ökar möjligheten för användarna att de får en mer rationell läkemedelsanvändning. Framförallt är det viktigt att förskrivarna får rätt information i de fall där ett läkemedels information är begränsad. I SIL-databasen ingår bland annat delar av FASS, NPL (Nationellt Produktregister för Läkemedel), viktig information om biverkningar och interaktioner samt landstingens rekommenderade läkemedel. RekOrd är ett verktyg i SIL. Med hjälp av RekOrd kan läkemedelskommittéernas rekommendationer föras in i datorjournalerna. Förskrivarna kommer att kunna ta del av dessa rekommendationer i samband med receptförskrivningen. Om det finns olika journalsystem i ett landsting kan alla dessa använda samma format på rekommendationslistan 2. Läkare ska nå SIL via sitt journalsystem. Tanken är att SIL ska fungera på samma sätt oavsett journalsystem och förskrivarna ska kunna nå SILs kvalitetssäkrade information i ett integrerat system där språket är gemensamt. Detta sker genom att SIL lämnar ut sin databas till journalsystemsleverantörerna och det är sedan upp till varje journalsystemsleverantör att integrera SIL till just sitt system 3. Detta innebär att det grafiska gränssnittet av SIL kan se olika ut i olika journalsystem. SIL betalar inte journalsystemtillverkarna för integrering av SIL 4. En tanke med SIL är att det för slutanvändarna inte ska innebära någon större förändring i det dagliga arbetet. Har de SIL i botten av sin journal ska de använda SIL i sitt arbete med läkemedelslistor, ordination och receptförskrivning, eftersom journalen kommer att bygga sitt användargränssnitt baserat på SIL-data. Sedan maj 2006 finns SIL i drift på ett antal vårdcentraler i Jönköpings läns landsting. På dessa vårdcentraler är SIL integrerat i journalsystemet Medidoc. Under hösten 2006 kommer fortsatt implementering att ske framförallt på vårdcentraler i Stockholms län. Vårt arbetsupplägg Vi började detta grupparbete med att tillsammans ta reda på information om SIL-projektet framförallt genom information på SILs hemsida och annan information som SIL utgivit. Vi sökte mycket information på egen hand och möttes sedan upp och utbytte länkar och erfarenheter. Vi diskuterade tillsammans fram en bild av SIL som vi ritade upp (se bild under rubrik Bakgrund) för att kartlägga projektets utveckling och delar. Efterhand började vi fundera kring sådant vi upplevde skulle kunna vara problem och försökte gräva fram mer information kring dessa områden. Vi kontaktade vår kontaktperson på SIL, Marie Eliasson för att få svar på vissa frågor. Vidare kontaktade vi ett antal journalsystemsleverantörer för att undersöka deras attityder och tankar kring SIL samt ett antal vårdcentraler för att få en uppfattning om läkarnas åsikter och hur väl de kände till SIL. I kontakten med Marie, journalsystemsleverantörer och vårdcentralerna växte det fram en bild av vad vi ansåg var det största problemet och detta har vi sedan fokuserat vårt arbete kring. Vi har efterhand kommit med olika förslag på lösningar och åtgärder på problemet. Under fördjupningsarbetets gång har vi fått en allt djupare bild av hur SIL-projektet är upplagt och vi har försökt att anpassa vårt arbete efter detta Marie Eliasson. Intervju

5 Potentiella svårigheter i SIL-projektet I den följande texten presenterar vi de potentiella svårigheter som vi i projektgruppen uppfattade i ett tidigt skede av projektet. Vi vill poängtera att detta är områden som vi uppfattade skulle kunna vara problem utifrån den information vi har haft tillgång till. Under arbetets gång har problemen sedan visat sig vara olika stora och många saker har projektgruppen på SIL också arbetat med. Vi kommer i senare i vårt arbete redogöra för sådana aspekter samt ge spontana idéer på lösningar kring respektive förslag. 1. Olika information i de databaser som bygger upp SIL. SILs databas är uppbyggd av två andra databaser: FASS och NPL 5. Ett problem som SIL själva påpekar är att informationen i dessa databaser i enstaka fall kan vara felaktig och att databasernas information inte överensstämmer 6. Vår kontaktperson på SIL bekräftar att detta är det problem som de har upplevt som störst. Det finns fall där läkemedelsprodukter saknar produktnummer eller har ett felaktigt registreringsnummer, vilket innebär att interaktionsvarningar inte upptäcks såsom det är tänkt. Grundkraven för ett läkemedel som ska ingå i SIL, är att det ska ha ett pris, varunummer och vara tillgängligt. Utöver dessa grundkrav tillkommer ett hundratal andra kontrollkrav för att ett läkemedel ska få ingå. Läkemedel som är försäljningsstoppade kontrolleras och kan inte förskrivas. De avvikelser som upptäcks skickas via LIF (Läkemedelsindustriföreningen) till källägaren. Källägaren är det läkemedelsföretag som producerar respektive läkemedel. Det är dem som ansvarar för uppdateringen av sina källor och SIL ansvarar för samkörningen och inkonsistens mellan källorna. SIL poängterar dock att det enbart är fel som kan detekteras vid automatiserade jämförelser som upptäcks, har läkemedlet rätt format på varunumret (dvs rätt antal siffror) men felaktigt nummer kan felet inte upptäckas 7. Vi tycker detta verkar vara ett stort problem och funderar över vilka åtgärder man kan göra för att minska risken för fel. För att systemet ska vara intressant för användare tror vi att det krävs att informationen alltid är korrekt. När vi i gruppen diskuterade detta problem kom vi fram till följande idéer till lösningsförslag: Tydligare påpekan från systemet i förskrivningssituationen om interaktionsvarningar etc. Uppmärksamma läkare på att felaktigheter kan finnas. Marie påpekar att många användare utgår från att all information är korrekt, och så borde det självklart vara, men det är en utopi som är svår att uppnå. Genom förskrivarnas medvetenhet tror vi att deras vaksamhet kan höjas. Bättre inmatningsrutiner i NPL o FASS. Felen som uppstår i databaserna tror vi är så kallade human errors som genom en bättre inmatningsprocedur kanske skulle kunna åtgärdas och sedan ha en ordentlig kontroll av alla nya läkemedel som läggs in. Marie berättar att de arbetat mycket med kommunikationen till olika källägare kring deras kvalité på informationen och upplever att situationen har förbättrats

6 2. Motivation hos journalsystemsleverantörerna att implementera SIL i sina system. Det finns jättemånga olika journalsystem som skapats av olika privata journalsystemsleverantörer. När vi i gruppen började titta på SIL-projektet började vi fundera över huruvida intresset finns från dessa leverantörers sida att implementera SIL i sina system. Frågan är om SIL marknadsförs tillräckligt så att beställarna av patientjournaler inom hälso- och sjukvården vet att de specifikt vill ha ett journalsystem med SILs tjänster. Det är bara beställarnas funktionskrav som motiverar journalsystemsleverantörernas implementering av SIL. Journalsystemsleverantörerna har inte rätt att ta betalt för integrationen av SIL 8. Detta kan vara en del av problemet. Idéer till lösningsförslag: Bättre kunskaper hos beställare som då vet att de vill ha SIL integrerat i sitt journalsystem. Förklara för journalsystemsleverantörer hur SIL kan höja kvaliteten på informationen som finns i deras journalsystem. 3. Underrapportering av biverkningar och interaktioner En del av SIL är interaktionsdatabasen som i förskrivningssituationer skall ge varningar om interaktioner. För att denna databas skall fungera så optimalt som möjligt krävs att interaktioner rapporteras av de läkarna som upptäcker detta. Idag finns rapporter som visar på att biverkningar underrapporteras 9 och vi tror att det även gäller interaktioner. Så frågan vi ställer oss är då hur fullständig och därmed relevant interaktionsdatabasen i SIL blir. Förskrivarna måste förstå att data i kvantitet är en väldigt bra källa för statistik att dra slutsatser ifrån. Vi undrar hur mycket bristen på biverkningar och interaktioner påverkar ett lyckat SIL-projekt. Lösningsförslag och synpunkter som gruppen kom fram till under våra diskussioner: Göra det enkelt att rapportera biverkningar och interaktioner i SIL-modulen av journalsystemet. Det ska vara tekniskt lätt att trycka på en knapp. Förklara egennyttan i att rapportera och därigenom motivera läkare till detta. Göra ett system som lär sig självt som Artificiell Intelligens. System tar initiativ till att fråga om biverkningar/interaktioner är detta en biverkning? och lär sig utifrån svaren. En risk med detta är att förskrivare tröttnar på att svara på dumma frågor och därför inte längre vill använda systemet. 4. Finns ett långsiktigt behov av SIL? Om det inte finns ett långsiktigt behov av SIL finns inget syfte med att investera tid och pengar i systemet. Det sker hela tiden en snabb utveckling och mer avancerade system och funktioner kommer att finnas på marknaden inom en snar framtid. Därför måste SIL ha förmågan att ändra sig och anpassa sig till ny teknik

7 Idéer till lösningsförslag: Viktigt att dokumentera så att lärdomarna inte försvinner med projektgruppen. Kontinuerliga utvärderingar och uppföljningar om hur projektet fortskrider och vilka åtgärder som kan genomföras för att anpassa sig till rådande situation. Ha en framtidsvision och inte nöja sig med det som finns i systemet idag. Se möjligheter till utveckling av många fler funktioner och tjänster. Ett exempel kan vara att i framtiden ha en databas med diagnoser som kan kopplas samman med läkemedelsval som görs i SIL. 5. Driften av SIL på sikt. För att SIL skall fungera krävs en kontinuerlig uppdatering och arbete med att kartlägga ännu fler interaktioner. Det går inte att en dag lägga ned projektet och sedan låta det som finns klara sig bäst det kan. Vi undrar lite hur den långsiktiga planen ser ut och vilket framtidsperspektiv man har? När SIL-projektet startades uppdaterades databasen 1 gång/månaden. Från och med juli 2006 uppdateras databasen två gånger i månaden 10. När den troligtvis begränsade projekttiden är slut hur kommer uppdateringarna då att skötas? Idéer till lösningsförslag Långsiktig planering för driften av SIL. Projektet existerar så länge som databasen är i drift. Egen underhållsgrupp utvecklas ur projektgruppen när själva projektet är avslutat. 6. Vilket intresse finns hos läkarna för SIL? Hur stort är intresset för SIL ute i verkligheten hos läkare och annan vårdpersonal på sjukhus och vårdcentraler? Projektet SIL är initierat från landstingshåll och vi frågar oss hur väl det finns en anknytning till verkligheten. Anser läkarna att det finns ett behov av SIL? Vet läkarna om vilka möjligheter SIL ger? Ställer beställarna krav på journalsystemsleverantörer att de vill ha ett system som innehåller SIL? Hur har SIL jobbat med attitydfrågor hos läkarna? Vilka undersökningar har gjorts om vilka behov läkare egentligen har? Alla förändringar som sker kräver medarbetarnas motivation 11. Motivation kan skapas genom att visa för läkarna att de är dem och patienterna som är de verkliga vinnarna i SIL-projektet. Att projektets syfte är att underlätta förskrivningsarbetet och inte innebära extra trassel med ett nytt system. Ett stort ansvar ligger här på journalsystemsleverantörerna och SIL måste förlita sig på att de implementerar SIL-modulen på ett bra och lättanvändbart sätt. En annan viktig fråga är utbildningsfrågan av dem som skall använda SIL. Ligger ansvaret för detta på SIL eller respektive journalsystemsleverantör? Intresset borde helt klart finnas hos SIL, men samtidigt har de ingen möjlighet att personligen nå ut till alla användare. Idéer till lösningsförslag som vi i gruppen har kommit fram till: Schein E. Organizational Psychology. 7

8 Information och marknadsföring till berörda läkare och övrig vårdpersonal. Vi undrar i vilken utsträckning detta arbete har bedrivits av SIL. Kvalitetssäkra informationen. Visa hur systemet kan hjälpa läkare. Skapa ett enkelt system med få arbetssteg och intuitivt gränssnitt. Poängtera att det är ett beslutsstöd och inte en ersättning av läkarkompetens. Val av fördjupningsområde När vi identifierat ovanstående potentiella problem och diskuterat lite kring dem kom vi fram till att de i huvudsak rörde sig om två större problemområden som delvis är sammankopplade. Det handlar dels om att det finns fall då informationen i SILs databas är felaktig och dels om huruvida det finns ett intresse ute i vården för SIL och hur implementering av SIL i deras journalsystem sker. Följande problem har vi valt att inte fokusera på av nedanstående anledningar: 1. Olika information i de databaser som bygger upp SIL. Vi känner inte att vi var tillräckligt insatta i hur SIL-databasen tekniskt är uppbyggd för att på ett bra sätt kunna ge förslag till lösningar på problemet med inkonsistens mellan källorna. Vi uppfattar att det är ett problem som SIL själva är väldigt medvetna om och aktivt jobbar med. Så trots att det är ett väldigt viktigt område har vi valt att inte fokusera på det. Delvis berörs frågan dock i vårt fortsatta arbete i och med att enbart system som innehåller korrekt information kommer att användas och vara intressant ute i vårdverksamheten. 3. Underrapportering av biverkningar och interaktioner. Detta är ett stort problem för vården som sådan, men det är inte ett SIL-specifikt problem. Vi tror möjligtvis att journalsystemsleverantörerna skulle kunna minska detta problem genom att göra biverkningsrapporteringen enkel och låta SIL-modulen innehålla en funktion där biverkningar kan rapporteras på ett enkelt sätt, men problemet med underrapportering av interaktioner och biverkningar kan inte lösas inom ramen för SILprojektet och detta arbete är därför ingenting vi kommer att fokusera vidare på. 4. Finns ett långsiktigt behov av SIL? Vi tror att det finns ett långsiktigt behov av SIL. I dagens läge existerar redan inkluderade läkemedelslistor i journalsystemen. I och med SIL byts dessa leverantörsknutna listor ut mot en central kvalitetssäkrad databas som uppdateras med jämna mellanrum. Förutsatt att denna uppdatering fortsätter så tror vi absolut att behovet kommer att finnas och därför är SIL ett motiverat projekt att driva. I och med att allt fler läkemedel finns ute på marknaden så blir behovet av funktionerna SIL har att erbjuda bara större. 5. Driften av SIL på sikt. Det här problemet visade sig inte vara så stort när vi fått kontakt med Marie på SIL. Hon förklarar att varje källägare är ansvarig för sin källa och SILs roll är att kontrollera avvikelser och göra stickprovsanalyser. Det finns en överenskommelse mellan landstingen om en långsiktig finansiering, så denna fråga är något som SIL har täckt inom ramarna för sitt projekt. Vårt fokuseringsområde Efter att ha förkastat de ovanstående problemen valde vi att ha kvar de frågestälningar som rör läkarnas intresse och kunskap om SIL samt journalsystemsleverantörernas intresse. Vi fördjupade oss mer i områdena och förstod efterhand att läkarnas kunskap om SIL inte är av avgörande betydelse när de väl fått SIL implementerat i sitt journalsystem. SIL kommer att 8

9 ligga i botten av journalsystemet och därmed kommer läkarna att använda det oavsett om de är medvetna om det eller inte. Tanken är att det ska fungera som ett stöd i förskrivningssituationen genom att bland annat ge interaktionsvarningar, men detta sker per automatik och är ingenting som förskrivare aktivt behöver välja att använda. Efter denna insikt valde vi att formulera om vårt fokuseringsområde. Figur 2. Våra förkastade problem och utvecklingen av fokuseringsområdet. Vi tycker det verkar finnas ett glapp mellan de olika aktörer som berörs av SIL-projektet. Vi har döpt vårt fördjupningsområde till: Finns det brist på relationer mellan olika aktörer som berörs av SIL-projektet?. SIL-projektet bygger på frivillig användning av databasen och det finns inget tvingande incitament för att det måste implementeras. För att dessa frivilliga relationer ska fungera krävs en jämvikt mellan olika parter som vi tycker verkar saknas till en viss del och detta tänker vi nu fördjupa oss i. Vi illustrerar vår tankegång med följande bild: 9

10 Figur 3. Relationer mellan aktörer som berörs av SIL-projektet. De gråa pilarna visar relationerna som vi uppfattar dem idag. De gröna pilarna visar områden vi skulle vilja förbättra. Vi tycker fortfarande att läkarnas intresse för SIL är väldigt viktigt även om det i viss mån kan komma att använda SIL omedvetet, men det är endast genom deras önskemål och beställarnas medvetenhet om det som de kommer efterfråga SIL i journalsystemet. Även om förändringen för förskrivaren blir väldigt liten tror vi ändå att en liten förändring kommer att ske. Implementeringen av SIL i journalsystemet kommer att innebära en viss ändring i det grafiska gränssnittet till exempel. Därför tycker vi det är viktigt att arbetet med att införa SIL ses som vilket annat förändringsarbete som helst. Vi kommer inte att fokusera på svårigheter som allmänt rör tekniken i SIL och har därför inte särskilt mycket IT-stöd i våra lösningar. Vår uppfattning är att SILs teknik fungerar väldigt bra och är en fråga som SIL själva jobbar väldigt aktivt med. Det vi kommer att fokusera på är organisatoriska frågor och om det finns en fungerande relation mellan de olika parter som berörs av SIL-projektet. Inom denna avgränsning är inte IT-stöd den viktiga frågan. Kännedom om och attityder till SIL För att undersöka hur det ser ut mellan de olika parterna som berörs av SIL-projektet har vi i gruppen gjort en liten undersökning. Vi vill utreda det eventuella ointresset/okunskapen för SIL så vi kontaktade ett antal vårdcentraler och ett antal journalsystemsleverantörer. Undersökningen Vi kontaktade 22 vårdcentraler. Frågorna vi ställde till varje vårdcentral löd: Känner ni till projektet SIL? Om ja, Hur har ni arbetat med SIL-projektet? Finns behovet av SIL? Vad verkar bäst/sämst med SIL? 10

11 Hur är Läkarnas inställning till SIL som stöd i deras journalsystem? Nedan är de eventuellt läkarspecifika frågorna som vi bad någon läkare på vårdcentralen att besvara: Känner du till projektet SIL, SIL är Svensk Informationsdatabas för Läkemedel. Om ja, hur har du fått informationen? SIL är en hjälptjänst för ditt journalsystem för att bland annat detektera interaktioner mellan läkemedel, finns behov och intresse för en sådan tjänst? Är du positivt inställd till större möjligheter i ditt journalsystem? Saknar du stöd för några funktioner i ditt journalsystem i dagsläget? I så fall vilka? Förutom att skicka mail till de 22 vårdcentralerna har vi även kontaktat följande personer: En läkare på Kista vårdcentral, en läkare på Rissne vårdcentral, en läkare på akutmottagningen i Gävle, en hjärtspecialistläkare på sjukhus i Stockholm, en läkarstudent som gör sin AT-tjänst på sjukhus i Stockholm. Frågan vi ställde var: Har du hört talas om projektet SIL? Vi har även separat kontaktat en privat husläkare i Stockholm: Frågorna vi ställde var: Har du hört talas om SIL-projektet? I så fall hur fick du reda på det? SIL är en vidareutveckling från Janus, använder/använde du detta? Hur ser du på en sådan tjänst som SIL? Är det något som är till hjälp vid ordination av läkemedel? Vi kontaktade följande sju journalsystemsleverantörer. Cambio, Medidoc, TietoEnators system, Profdoc, Siemens Melior, Systeam och Pharmtech Frågorna vi ställde till varje leverantör var: Har ni fått bra information från SIL projektet om hur deras arbete fortskrider och vilka möjligheter SIL ger? Har ni haft en fortsatt bra kommunikation? Är ni positivt inställda till SIL? Har integrationen av SIL orsakat några problem? Finns det efterfrågan från era kunder att få SIL integrerat? Varför väljer ni att, eller att inte integrera SIL? Svar på undersökning Läkare och vårdcentralernas svar: Vi fick fyra svar från de vårdcentraler vi mailade. Ett mail fick vi från en läkare på Rosenhälsan, där SIL utförde sin införandestart, ett svar fick vi ifrån en Distriktsläkare/verksamhetschef på Eksjö primärvård och ett från en Distriktsläkare på Gislaveds vårdcentral. Dessa vårdcentraler ligger i Jönköpings läns landsting där SIL har implementerats i journalsystemet i Eksjö och på Rosenhälsan. Sista svaret fick vi från en läkare på vårdcentralen Hjortsberg i Falkenberg. Vi fick även svar från en privatläkare på en husläkarmottagning i Stockholm. Läkaren på Rosenhälsan, som även sitter i SILs referensgrupp, var väldigt positiv till SILs tjänst i journalsystemet. Han tycker att kontakten med SIL har fungerar mycket bra och det 11

12 bästa med SIL är den omfattande tillgången till data utifrån vilket ordinationerna blir bättre och säkrare. Han säger även att inställningen hos de lokala läkarna på vårdcentralen är positiv. Distriktsläkaren/verksamhetschefen i Eksjö hävdar först att hon inte vet något om projektet SIL men gör under tiden hon skriver ett mail till oss en upptäckt. Hon säger: I dag när jag skulle skriva recept fanns plötsligt SIL och därför får jag sätta mig in i det, och kanske kan svara bättre på frågorna senare. Vi tyckte den här observationen var mycket intressant och det är runt detta som vi i stor utsträckning har byggt våran problemformulering. Distriktsläkaren på Gislaveds vårdcentral känner inte till SIL i dagsläget, men säger att han kommer få information under oktober månad. Läkaren på vårdcentralen Hjortsberg i Falkenberg säger att hon inte vet något om SIL. Privatläkaren på en husläkarmottagning i Stockholm är väldigt positivt inställd till SIL och ssssshade hört talas om projektet på ett möte med sin journalsystemsleverantör hösten 2005 där de skulle berätta om framtida möjligheter med journalsystemet. Han poängterar också att för att SIL-integrationen ska vara intressant så måste det vara bra strukturerat och lättanvänt. Detta ställer krav på journalsystemsleverantörerna att integrationen ska ske på ett bra sätt. Inga av de läkare som blev tillfrågade personligen om det kände till projektet SIL visste inte vad det var. Inga av dessa läkare jobbar inom ett område där SIL nu är i drift och därför är det kanske inte är jätteförvånande att de inte känner till det, även om ett intresse måste finnas tidigt för att kunna ställa krav på systemintegrationen. Detta är också ett tecken på att informationen om SIL ännu inte har nått ut. Vår undersökning visar tendenser till att okunskapen kring SIL är stor. Visserligen är vår undersökning väldigt liten men det finns ändå tecken på att det problem vi misstänkte faktiskt finns. Samtidigt visar undersökningen tendenser på att de som känner till SIL är väldigt positivt inställda. Vi tror således att SIL har mycket att vinna på att informationen når ut. I våra lösningsförslag har vi försökt komma fram till idéer hur de olika parterna skulle kunna ställa högre krav på varandra och få bättre kontakter. Journalsystemsleverantörernas svar: Av de journalsystemsleverantörer vi mailade fick vi fyra svar men endast två innehöll svar på våra frågor. I svaret från Cambio meddelar dem att det finns ett stort intresse från kunden att få SIL implementerat och att de därför gjorde detta. De har lite funderingar kring hur viss funktionalitet i SIL skall integreras i deras journalsystem men det tycker att kontakten med SIL har fungerat bra och att de fått tillräckligt med information. De tycker det är ointressant om de själva är positivt inställda av SIL, utan bryr sig endast om deras kunders intresse. Profdoc har idag fem produkter där koppling till SIL på ett eller annat sätt är aktuell (Medidoc, Journal III, PMO, TakeCare, Vision). Profdoc säger i sitt svar till oss att integrationen med SIL har orsakat en del huvudbry, olika för olika applikationer beroende på förutsättningar i varje produkt. De är positivt inställda till SIL och de tycker att de har fått bra information därifrån. De upplever att det finns en stor efterfrågan ifrån kunderna. Sammanfattningsvis kan vi konstatera att vår undersökning både förstärkt och försvagat våra misstankar. Journalsystemsleverantörerna verkar mest bry sig om sina kunders intresse för 12

13 SIL och upplever att det faktiskt finns ett sådant. Läkarna kan schematiskt delas in i två grupper: de som känner till SIL och tycker att det finns ett behov av SIL och dem som inte känner till SIL. De verkar således finnas förutsättningar för att skapa en mer jämlik balans mellan parterna, men vi tycker fortfarande det verkar finnas en viss brist i dagsläget. Hur dessa relationer skall kunna balanseras upp har vi fokuserat på i våra lösningsförslag genom tre viktiga aspekter: hur läkarnas kunskaper om SIL skall kunna öka, hur utnyttjandet av SIL ska vara mesta möjliga då tjänsten väl är implementerad och hur journalsystemsleverantörerna ska vilja implementera SIL i sina system. Lösningsförslag Följande förslag på lösningar har vi kommit fram till: För att öka läkarnas kunskaper har vi följande lösningsförslag: IT som en del i läkarutbildningen. Ett sätt att vänja läkare vid tekniska lösningar är att inkorporera mer IT i deras utbildningsprogram, men samtidigt är ju de kommande generationerna läkare mycket mer datorvana än de äldre årgångarna, och på så vis mer positivt inställda och ser möjligheterna med IT-baserade stöd. Det finns ett par nackdelar med att införa mer IT i utbildningen. Det kan bli ganska svårt och omständigt att byta ut någon medicinkurs mot en IT-baserad eller ens försöka införa mer IT i nuvarande kurser. Och på samma gång blir det svårt att hålla informationen aktuell i och med att tekniken går framåt så fort, när läkarna är nyexaminerade gäller andra system. SIL kan inte på egen hand ändra utbildningsplanen för läkare och detta problem är mycket mer övergripande än bara SIL. Marknadsföring/information till läkare och annan personal Vi tror att den bästa lösningen på problemet med läkarnas okunskap kan lösas genom att ge dem mer information. Många av de tillfrågade i undersökningen visste inte vad SIL innebär. Det är inte så dyrt att ge information till läkarna om projekten som pågår, men det är ett väldigt bra sätt att väcka deras intresse. En risk i detta arbete är att förskrivare redan överöses med information och att det därför uppstått en viss mättnad som gör att de kan ha svårt att ta till sig mer information. Detta ställer extra högra krav på att informationen som ges ut håller mycket hög kvalité och på ett bra sätt väcker förskrivarnas intresse. Intresseundersökningar hos läkare vad vill dem ha? Det är den vårdpersonal som kommer att jobba med systemet som måste förfrågas om önskemål och åsikter. SIL är initierat från toppen, det vill säga landstinget. Deras intressen kan vara andra än läkarnas, vars största intresse är att kunna ge bättre och mer effektiv vård. Man måste se till att få användarnas åsikter och ge dem vad de behöver och inte nödvändigtvis vad de vill ha, och med det menas att vissa förslag är kanske inte genomförbara rent praktiskt. Vi tror att ett bra sätt kan vara att genomföra utvärderingar i olika stadier, dels efter att SIL har börjat implementeras men även tidigare i arbetet. Här är det viktigt att tänka på att utvärderingen utförs på rätt sätt så att den fångar in den informationen som efterfrågas. Visa hur SIL kan hjälpa läkare Syftet med SIL är att ge läkare förskrivningshjälp så att de till exempel slipper hålla interaktionsvarningar i huvudet själva. Vi tror att det är viktigt att läkare förstår på vilket sätt SIL kan hjälpa dem och att systemet är till för att underlätta deras arbete. Dilemmat här är att för att läkarna ska vara mottagliga för denna information så krävs att de redan har någon åtminstone svagt intresse. Ett bra sätt att informera om detta kan vara att ge exempel utifrån 13

14 system som finns och fungerar idag: Läkare skickar e-recept direkt till apoteken istället för att ge patienten en gul receptblankett i handen. Läkaren, vars patienter får sina läkemedel tilldelade genom Apodos, kan logga in på en webbplats för E-dos och där göra ordinationsändringar samt skicka meddelanden till apoteken om detta. Istället för att apoteken ringer till läkare och tar läkarens tid, de kan ta informationen från e-receptet som läkaren har skickat och då går det snabbare och lättare för läkaren. Läkaren har då också koll på vilka recept han/hon har skrivit ut för patienten och hur stor dos det är. Utbilda representanter i respektive landsting. Olika landsting ska ge information och skicka ut personal som är kunnig och vet vad SIL innebär till olika vårdcentraler. Man kan ha representanter i varje landsting som kan ansvara för marknadsföring och information till vårdcentraler och sjukvårdsbeställare. SIL kan på det här sättet utnyttja landstingens storlek och kontaktnät för att sprida sin information. I detta fall är det viktigt att se till att denna personal är tillräckligt utbildad och kan föra ut SILs budskap på ett bra sätt. Mer SIL-projektspersonal. Med mer personal kan man få tid över till viktiga frågor som marknadsföring mot vårdpersonal. Att anställa ny personal som inte har någon bakgrund och kunskap inom SIL kan gör att det blir svårt att integrera dem. Det blir också en stor kostnadsfråga. Mer personal kan lösas frågan hur marknadsföringen ska gå till, men vi tror inte att det är något som kan genomföras i någon större utsträckning. För att utnyttjandet av tjänsten SIL ska vara total, när den väl är implementerad kan man: Erbjuda hjälp till dem läkare som använder SIL För att den nya SIL-modulen i det uppdaterade journalsystemet ska utnyttjas fullt ut så måste det finnas en tillgänglig support som kan hjälpa läkare vid problem. Detta kräver att den lokala supporten lär sig SIL ordentligt. Det kan också finnas en enkel support inbyggd i systemet men det används antagligen inte så gärna då man inte har tid att läsa sig till hjälp i en förskrivarsituation. Så det första alternativet är nog mycket viktigare. Det är viktigt att aktivt medverka inför och under införandestarten av systemet för att läkare och personal med förskrivningsrättigheter ska börja jobba med tjänsten direkt. Det ger troligen bäst resultat i slutändan. Finns ingen bra support kommer de läkare som börjat använda SIL och stött på problem antagligen sluta använda det och resultaten blir att färre och färre använder systemet. Ett dilemma tror vi kan vara att bra support i de flesta fall innebär mycket snabb hjälp med sitt problem och SIL rekommenderar att man i första hand vänder sig till sin lokala support därefter till journalsystemsleverantören och först i sista hand till själva SIL. Finns inte hjälp att hämta förrän i allra sista steget finns risken att det tar för lång tid för att kunna klassas som bra support. Uppdateringar ger relevant information. För att SIL skall vara intressant för professionen krävs att SIL kan tillföra någon information som inte kan fås på något annat lättare sätt. Det ställs stora krav på att informationen är relevant och korrekt, vilket kräver att systemet uppdateras tillräckligt ofta. Problemställningen går att jämföra med en nyhetstidning ingen skulle prenumerera på en tidning som gav ut gårdagens nyheter. Uppdateringar ofta är således högst relevant! Det leder i sin tur fram till frågan vem som ansvarar för uppdateringar, hur ofta det bör göras och hur korrektheten i uppdateringarna skall valideras. På SILs hemsida står att de på sikt räknar med driftkostnader 14

15 på miljoner kr/år. Vi antar att dessa pengar är till för att ha en ansvarsgrupp som har ett driftansvar och sköter kontinuerliga uppdateringar. Vi tycker denna lösning verkar bra och tror det är ytterst viktigt att det verkligen finns en ansvarig. Vi tror att en stor del av lösningen är att ha en långsiktig planering där man i förväg försöker förutse potentiella problem. Hur valideringsfrågan ska lösas är vi inte riktigt säkra på och den frågan hänger ihop med problemet vi presenterade i början om olika information i de databaser som bygger upp SIL. Vi känner inte att vi under detta arbete har lärt oss tillräckligt mycket om den tekniska uppbyggnaden för att på ett bra sätt kunna besvara denna fråga. Motivera journalsystemsleverantörerna att göra ett användarvänligt gränssnitt. SIL har endast ett tekniskt tjänstegränssnitt och det är upp till journalsystemsleverantörerna att implementera SIL på ett bra sätt 12. För att läkare ska vilja använda databasen, måste SIL motivera journalsystemsleverantörerna att göra följande: Minimera utförandegapet: Skillnaden mellan vad användarna vill göra och vad som faktisk händer beroende av affordance 13. Begreppet affordance innebär i korthet att ett redskap genom sin design "erbjuder" oss som användare sin funktion genom att visa hur det skall användas, utan att vi ska behöva göra slutledningar om hur vi ska gå till väga. Bra Mapping 13 : Relationen mellan någon egenskap hos ett föremål och dess funktion så att man med lätthet kan associera knapp/kommandon med en given funktion. Tillåt att göra fel 13 : Eftersom SIL-användarna kan vara ovana med IT, finns det risk att de ibland gör fel. Systemet måste vara uppbyggt på något sätt att tillåter vissa fel och inte kraschar. Ge Feedback 13 : Att återkoppla information till användaren om vilka handlingar som gjorts och vad resultatet blir. Naturligt språk 13 : Dvs. att användarna inte behöver använda ett tekniskt språk utan att det går att använda ett naturligt språk. Få interaktionssteg: Användarna ska kunna använda systemet med några få klickanden. Användarvänligt 13 : Det betyder att systemet är lätt och behagligt att använda. Ett användarvänligt system orsakar inte användaren onödiga problem eller grubblerier. Det är logiskt, konsekvent, effektivt och intuitivt. Användaren upplever det inte som jobbigt eller obehagligt att interagera med systemet. För att få journalsystemsleverantörerna att implementera SIL-databasen har vi följande lösningsförslag: En teknisk fungerande databas som är lättintegrerad för journalleverantörerna. För att leverantörerna av journalsystemen ska integrera modulen i deras system, så krävs en någorlunda utförlig dokumentation om hur informationen i SIL-databasen kan nås och är tillgänglig. Det kan vara olika förutsättningar för olika typer av journalsystem om hur integrationen ska fungera. Det bygger på vad systemen innehåller för funktioner och typer av information. Eftersom det är journalsystemsleverantörerna som bygger gränssnittet för SIL så finns det en svårighet från projektgruppens sida att vilja få något integrerat. 12 Eliasson M. Intervju 13 Norman D. The design of everyday things. 15

16 Påtryckningar från beställare på journalsystemsleverantörer För att journalsystemsleverantörerna ska vara intresserade av att implementera SIL i sina journalsystem krävs att det finns en efterfrågan hos beställarna. Journalsystemsleverantörerna har som Cambios representant säger enbart intresse i att ge sina kunder vad dem vill ha. De måste se till att ha ett attraktivt system som många vill använda. SIL-projektet kan inte på egen hand tvinga leverantörerna att implementera utan de måste finnas en efterfrågan på marknaden. Det handlar om att räta till obalansen i relationerna som visas i vår skiss. Har läkarna ett intresse för SIL kommer dem efterfråga det från beställarna. Har beställarna påtryckningar från vårdpersonal och intresse av SIL så kommer journalsystemsleverantörerna att implementera det. Därmed löses leverentörsintresseproblemet genom intresserade beställare. Sjukvården måste ställa mer krav. En viktig del för att få journalsystemsleverantörerna att implementera SIL på ett bra sätt är att lära beställarna att ställa högre krav på de produkter de beställer 14. Det är viktigt att från SILs sida visa vilka möjligheter som finns och ge beställarna en bild över vad de kan få. Därutöver handlar det om nationellt arbete att lära beställarna att ställa krav 15. Kraven kan till exempel röra att systemet ska ha få interaktionssteg (se ovan). Tyvärr tror vi inte att särskilt mycket kan göras för att förbättra detta inom ramarna för SIL-projektet, men vi tycker det är en viktig aspekt att påpeka rörande alla IT-projekt inom vården. Helheten i lösningsförslagen Våra lösningsförslag inriktar sig på att korrigera olika delar av den obalans som vi upplever finns. Vi tror att genom att använda lösningsförslagen i olika stadier av projektet och i varierande mängd så kan obalansen minska och förhoppningsvis blir bättre. Som de gröna markeringarna i figur 3 visar så hoppas vi genom våra lösningar få en situation där alla parter är involverade på lika villkor och kan ställa krav på varandra och därigenom få ett bättre samarbete. Våra lösningsförslag har i stor utsträckning inriktat sig på olika punktåtgärder i olika delar av relationskedjan mellan alla berörda SIL-parter. Så här slutligen i våra lösningsförslag vill vi passa på att säga att det är viktigt att hålla ihop helheten och se hur flödet bäst kan fungera från själva databasen SIL via journalsystemen och ut till förskrivarna där själva implementeringen och förändringen kommer att ske. Det gäller att skapa motivation till förändring (nu kommer visserligen SIL inte att innebära några större förändringar i det dagliga arbetet, men en viss förändring är ändå att vänta som vi nämnt ovan). I stor utsträckning handlar det om att arbeta med attityder och inställningar 16. Det måste finnas en vilja och ett intresse för att använda SIL för att det ska fungera så optimalt som möjligt. För SILs del tror vi att det är viktigt att identifiera de nyckelpersoner som kan avgöra SILprojektets framgång och få dem positivt inställda. Det handlar om sjukvårdens beställare och finansiärer, men även om de enskilda förskrivarna. Genom att bedriva ett bra förändringsarbete (bland annat genom att informera och öka förskrivarnas kunskaper, se våra lösningsförslag ovan) tror vi att SIL-projektet har alla möjligheter att lyckas. Det handlar också om att göra lösningen permanent så att det inte går att gå tillbaka till sättet man jobbat på tidigare Nyström M. Föreläsning förändringsarbete 17 Nyström M. Föreläsning förändringsarbete 16

17 Slutsats. Under fördjupningsarbetets gång har vi genom svar från Marie och annan information vi hittat fått en allt djupare bild av hur SIL är uppbyggt och tänkt att fungera. Denna nya bild har gjort att vissa av våra lösningsförslag är sådant som SIL redan tänkt på och åtgärdar. Vi tror fortfarande att det finns ett stort behov av att ge bättre information på ett bättre sätt till vårdgivare och sjukvårdsbeställare främst för att dessa ska kunna ställa krav på journalsystemsimplementeringen. Dock har vi förstått att en tanke med SIL är att vårdgivarna inte ska märka någon stor skillnad i sitt journalsystem, utan SIL ska ligga i botten och ge läkemedelslistor och information i förskrivningsögonblicket vare sig vårdgivaren är medveten om det eller ej. Detta gör att läkaren inte aktivt behöver välja att använda SIL utan kommer automatiskt att göra detta om han/hon har SIL-modulen integrerad i sitt journalsystem. Vi tycker ändå det är viktigt att läkarna är medvetna om att de använder SIL då detta innebär tillgång på en högre kvalité på data. Så slutsatsen av vårt arbete blir att SIL är ett väldigt bra och genomtänkt projekt vars tjänst verkligen behövs, men vi tycker att det i vissa fall verkar finnas tendenser till alltför stor okunskap om vad SIL är och innebär. SIL har visserligen referensgrupper vars uppgift är att komma med kommentarer om SIL från ett verksamhetsperspektiv men vi tror att mer sådant arbete behövs. Därför anser vi att mer marknadsföring behövs vilket ger förskrivarna en större makt att ställa krav på hur de vill ha SIL integrerat för att de vill ha tjänsten om de är medvetna om att den finns är vi övertygade om. Kommentarer kring vårt eget arbete. Vi tycker att vi har gjort bra arbete med att granska SIL-projektet och identifiera potentiella svårigheter. Vi har haft en mycket begränsad tid på oss, vilket har inneburit att vi tvingades sätta igång och försöka identifiera problem väldigt snabbt innan vi helt hunnit få en klar bild av exakt vad projektet innebär. Det innebar att vissa av våra initiala identifierade svårigheter visade sig inte ha så jättemycket med själva SIL-projektet att göra. Det har gjort att vi efterhand har fått försöka att modifiera vår väg i viss mån, men vi tycker vi har gjort det bästa möjliga av situationen. De begränsade projekttiden har också inneburit att vi inte har hunnit sätta oss in särskilt djupt i de tekniska delarna av projektet, till exempel hur SILs databas är uppbyggd och vi har därför i vårt arbete inte fokuserat så mycket på IT-stöd. En ytterligare anledning till detta val är att de tekniska bitarna i stor utsträckning ligger utanför själva SIL-projektet och ansvaras för av journalsystemsleverantörerna. Vi tycker dock att det hade varit roligt att ha fått möjligheten att bättre sätta sig in i de tekniska detaljerna. Vi har haft svårt att få tag i opartisk information och det var delvis därför vi gjorde vår egen undersökning. Svarsfrekvensen på den blev tyvärr väldigt låg, men den gav ändå nya infallsvinklar för oss i gruppen och vi är glada att vi genomförde den. Med den kunskap vi har idag hade vi med stor sannolikhet valt samma fokuseringsområde eftersom vi tror att det är här det finns störst potential att utveckla SIL ytterligare och kanske göra SILs genomslagskraft ännu större. 17

18 Referenser. Inbundet Norman, D. A. (2002). The Design of Everyday Things. New York, USA: Doubleday. Schein, E. H. (1994). Organizational Psychology. 3:e uppl., Prentice Hall Kontakter Journalsystemsleverantörer: Cambio Catarina Haapaniemi Profdoc - Torbjörn Hedberg Kontakter på Vårdcentraler: Allmänläkare/medicinskt ansvarig Rosenhälsan/SILs referensgrupp Distriktsläkare/verksamhetschef Eksjö primärvård Distriktsläkare Gislaveds vårdcentral Hjortsberg vårdcentralen Falkenberg Privatläkare Stockholm Projektarbetets kontaktperson: SIL Marie Eliasson, Projektledare Kursansvarig: Monica Nyström, Föreläsare Internetkällor Informationen från nedanstående länkar är hämtad september SIL - Svensk Informationsdatabas för Läkemedels hemsida. Huvudsida Förskrivare och slutanvändare Lista på förskrivningsbara läkemedel i SIL FAQ 17. Hur uppdateras databasen? SIL presentation, Marie Eliasson MIX Medicin i X-län, SIL, April Janusinfo Underrapportering av biverkningar, J. Lindh och A. Al-Shurbaji,

19 Läkemedelsvärlden Landstingen måste själva driva på processen, F. Hed, November =78 Utvärderingar av IT-investeringar inom vård och omsorg. 19