Farmakoterapi vid KOL

Transkript

1 Farmakoterapi vid KOL Vad kan man åstadkomma med farmakoterapi vid KOL Hjälp till rökstopp. Ökad överlevnad med hemoxygenbehandling i vissa fall Minskad dyspné och bättre prestationsförmåga i vissa fall. Minskat antal exacerbationer i vissa fall.

2 Hjälp till rökstopp Nikotinmedel förstahandsmedel vid rökavvänjning ökar möjligheten att bli bestående rökfri med cirka 60% jämfört med placebo kan med fördel inledas redan veckor före avsett rökstoppsdatum kombinationer av två olika beredningsformer kan användas till högberoende personer Bupropion och Vareniklin andrahandsmedel. Säkerställd effekt. Bupropion fördubblar möjligheten att bli bestående rökfri jämfört med placebo sänker kramptröskeln och ska ej ges till gravida, personer med anamnes på krampsjukdom eller cerebral kontusion Vareniklin ökar möjligheten att bli bestående rökfri med 2,5-3 gånger jämfört med placebo gravida och personer med grav njursvikt ska inte förskrivas läkemedlet

3 Hemoxygenbehandling Indikation po2< 7,4 trots optimal behandling i 3 v. po2 7,4-7,8 och komplikationer( ödem. Polycytämi. Pulmonell hypertension) Fördubblar överlevnadstiden Om oxygen satts in under akutvistelse pga dåliga blodgaser. Ordna med kontroll utan oxygen efter ca 3 månader. Många behöver då inte oxygen längre.

4 Symtomlindrande behandling Akut vid behov kan kortverkande antikolinergika eller beta2-stimulerare användas Kom ihåg att andfåddhet vid ansträngnin vid KOL kan bero på att ventilationsförmågan inte räcker till. Då hjälper det med att stanna upp och att anpassa farten. På sikt är fys träning rätt metod. Farmaka endast om ansträngnina utlöser bronkospasm.

5 Symtomlindrande behandling Underhållsbehandling Långverkande antikolinergika är förstahandsval Långverkande beta2 stimulerare kan också användas. Alla blir inte hjälpta Effekten måste utvärderas.

6 What percentage of COPD patients benefit from therapy aimed at reducing symptoms? Diagnosis: COPD 10 pack years or more FEV1 less than 65 % pred FEV% less than 70 No history of asthma No symptomatic effect of tiotropium in 50 % of COPD patients. The potential of symptom relief does not motivate tratment of all COPD patients with bronchodilators. Clinically sign improvement: + 1 unit. Symptomatic benefit of bronchodilators must be tested.

7 Exacerbationsförebyggande effekt Långverkande antikolinergika, Långverkande beta2 stimulerare och inhalationssteroider har exacerbationsförebyggande effekt. Effekten är större för kombination av inhaltionssteroider och långverkande beta2 stimulerare än för varje enskilt preparat. Den exacerbationsförebyggande effekten är måttlig och bäst visad hos pat med KOL stadium 3-4 ( FEV1 < 50% pred) Acetylcystein har också en exacerbationsförebyggande effekt som är bäst visad hos patienter med kronisk bronkit och lindrigare KOL. Acetylcystein har ingen tilläggseffekt om behandling med kombinationpreparat ges.

8 Inhalationssteroider Symtomlindrande effekt vid KOL inte säkerställd Underhållsbehandling vid KOL ökar risken för pneumoni. Det finns belägg för risk för utveckling av osteoporos och ökad risk för frakturer. Indikation vid KOL endast i kombination med långverkande beta2 stimulerare som exacerbationsprofylax. Överväg att sätta ut inhalationsteroider hos KOL patienter som drabbas av pneumoni.

9 Increased risk of dying of cardiovascular diseases in COPD The Relationship Between Reduced Lung Function and Cardiovascular Mortality* A Population-Based Study and a Systematic Review of the Literature Don D. Sin, MD, MPH, FCCP; LieLing Wu, MSc and S. F. Paul Man, MD Chest. 2005;127:

10 Antal dödsfall under 3 år i TORCH studien Placebogruppen Kardiovaskulära 71 Lung 74 Cancer 45 Andra 23 Okända 18 Shall we focus on treatment of cardiovascular diseases instead?

11 Farmakologisk behandling av KOL Stadium 1 2 utan symtom FEV 1 50 % Stadium 1 2 med symtom FEV 1 50 % Stadium 3 30 FEV 1 <50 % Stadium 4 FEV 1 <30 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta- 2-agonist prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt 11

12 Rekommendationer för Farmakologisk behandling Underhållsbehandling Typ av KOL Alla KOL-patienter Alla KOL patienter utan exacerbationer med god prestationsförmåga utan besvärande dyspné eller där subjektiv effekt av läkemedel inte kan påvisas. KOL stadium II ( FEV % pred) + kronisk bronkit och frekventa exacerbationer (> ca 2 per vintersäsong) KOL stadium II-IV ( FEV1 < 80 % pred) Låg prestationsförmåga och besvärande andfåddhet. KOL stadium III-IV ( FEV1 < 50% pred). Frekventa exacerbationer ( riktvärde 2 per år). Ingen subjektiv effekt av bronkvidgare. KOL stadium III-IV ( FEV1 < 50% pred) och hypoxi po2< 7,4 kpa. All KOL patienter Läkemedel Utred riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom och behandla enligt rekommendationer. Erbjud farmakologisk hjälp till rökavvänjning Ingen indikation för acetylcystein, antikolinergika, långverkande beta 2 - stimulerare (LABA) eller inhalationssteroider. Överväg behandling främst vintertid med acetylcystein. Indikationen ökar med skovens svårighet och frekvens. Långverkande antikolinergika (förstahandsval) och eller LABA om dokumenterad subjektiv effekt. Långverkande antikolinergika och/eller kombinationspreparat av inhalationssteroider och LABA som försök till profylax mot exacerbationer. Indikationen särskilt stark vid svår grundsjukdom, täta och svåra skov. Hemoxygenbehandling kan övervägas av specialist. Överväg avslut av behandling hos alla KOL-patienter utan exacerbationer då patienten inte upplever att behandlingen medför någon förbättring. Överväg avslut av behandling med inhalationssteroider hos patienter som utvecklar pneumoni.

13 VGR Rekommendationer från år Typ av KOL Alla KOL-patienter Alla KOL patienter utan exacerbationer med god prestationsförmåga utan besvärande dyspné eller där subjektiv effekt av läkemedel inte kan påvisas. KOL stadium II ( FEV % pred) + kronisk bronkit och frekventa exacerbationer (> ca 2 per vintersäsong) KOL stadium II-IV( FEV1 < 80 % pred) Låg prestationsförmåga och besvärande andfåddhet. KOL stadium III-IV ( FEV1 < 50% pred). Frekventa exacerbationer ( riktvärde 2 per år). Ingen subjektiv effekt av bronkvidgare. Läkemedel Utred riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom och behandla enligt rekommendationer. Erbjud farmakologisk hjälp till rökavvänjning Ingen indikation för acetylcystein, antikolinergika, långverkande beta 2 - stimulerare (LABA) eller inhalationssteroider. Överväg behandling främst vintertid med acetylcystein. Indikationen ökar med skovens svårighet och frekvens. Långverkande antikolinergika (förstahandsval) och eller LABA om dokumenterad subjektiv effekt. Långverkande antikolinergika och/eller kombinationspreparat av inhaltionssteroider och LABA som försök till profylax mot exacerbationer. Indikationen särskilt stark vid svår grundsjukdom, täta och svåra skov. KOL stadium III-IV ( FEV1 < 50% pred) och hypoxi po2< 7,4 kpa. All KOL patienter Hemoxygenbehandling kan övervägas av specialist. Överväg avslut av behandling hos alla KOLpatienter utan exacerbationer då patienten inte upplever att behandlingen medför någon förbättring. Överväg avslut av behandling med inhalationssteroider hos patienter som utvecklar pneumoni.

14 PRAXIS studien sept 2007 Lisspers, Ställberg, Janson. Ordinerade läkemedel vid olika svårighetsgrad av KOL.

15 Sammanfattning nyheter Långverkande antikolinergika förstahandsmedel för symtomatisk behandling. Inhalationssteroider rekommenderas ej för symtomlindrande behandling. Inhalationssteroider för exacerbationsprofylax ges enbart i kombination med långverkande beta2 stimulerare. Kombinationspreparat kan ges som primär behandling. Långverkande antikolinergika kan ges som exacerbationförebyggande behandling. Pneumoni anges som risk vid inhalationssteroidbehandling. Omvärdera indikation för inhalationssteroider vid pneumoni. Osteoporos och osteoporosfrakturer anges som möjlig biverkan av inhalationssteroider. Nya benämningar på stadieindelning 65/65 regeln införs. Försök avskaffa termen FEV% och ersätta med FEV1/ VC kvot. Vaccination mot pneumokocker och influenza i alla svårighetsstadier. Lågdos peroral steroidterapi kan erfarenhetsmässigt i ett fåtal fall förhindra ständigt återkommande försämringsskov som kräver sjukhusinläggning Ny definition där sjukdomens förebyggbarhet och behandlingsbarhet understryks. Acetylcystein borta från sammanfattande rekommendationer.

16 Indikationer för antibiotikabehandling vid exacerbation Purulaneta upphostningar samt endera eller båda av ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné. Exacerbationer som kräver intubation och respiratorbehandling.

17 Antibiotikabhendlign vid Vanligaste bakterier Pneumokocker Haemophilus Moraxella catarhalis 3 alternativ exacerbation Amoxicillin 500 mg ggr 3 ggr 5-7 Doxycyclin 200 mg ggr 1 i en till tre dagar följt av 100mg mg ggr 1 till dag 5 eller 7 Trimetroprim-sulfa 160/800 mg ggr 2 ggr 5-7

18 Vad har hänt? Juli 2001 Dec 2002

19 Current status of research on ostoeporosis in COPD: a systematic review. Graat-Verboom, Wouters et al Eur Resp J 2009;34: Avancerad KOL Vid bedömning För transplantation. % Osteoporos vi olika Medel FEV1 Enbart män Torch -studien Sin Kvinnor FEV % pred Sin Män FEV % pred % Osteoporos T-score endast Från Calcaneus Eget material FEV1 % pred Osteoporos eget material äldre utan KOL år 15 % Osteoporos vid normalt FEV1 hos kvinnor 7,6 %. Osteoporos vid normalt FEV1 hos män 1,9 % Sin et al Am J Med 2003;114:10-14 NHANES III

20 Extrem Osteoporos i kotpelaren hos kvinna med KOL 71 år gammal kvinna med svår KOL

21 Granskning av KOL vård i relation till vårdprogram Projektarbete läkarutbildningen VT 2004 Katarina Lund Stickprov 130 pat med KOL vårdade 2003 på Lungmed, Medicin SU/ÖSM och Geriatrik 70 kvinnor 60 män Antalet behandlade var oförändrat vid utskrivning Kvinnor Män Ca 30 % 18 % D-vit 29 % 17 % Bisfosfonater 16 % 12 % Något 30 % 18 %

22 Riskfaktorer för Osteoporos vid KOL Nishimura et al Nihon Kyobo Shikkan Gakkai Zasshi 1993;12: män med KOL. DXA mätning. Låg vikt och kort gångsträcka riskfaktorer Incalzi et al Respir Med 2000;94; slutenvårdspat med KOL. DXA mätning. Malnutrition och i viss mån lungfunktion riskfaktorer Katsura et al Chest 2002;122: kvinnor med KOL 24 med astma. DXA mätning. Riskfaktorer KOL och lågt BMI. Bolton et al AJRCCM 2004;170: pat med KOL i stabilt skede.riskfaktorer Lågt BMI. Lågt FEV1 låg FFMI Malnutrition, Nedsatt lungfunktion och nedsatt prestationsförmåga påvisade riskfaktorer i KOL material.

23 Exempel 2 Osteoporos/peni hos malnutrierade KOL atienter. FEV1 < 60 % pred och BMI < 21. Inga åldersbegränsingar. Nordenson et al 2009 Antal normal bentäthet osteopeni osteoporos

24 Inhaled Corticosteroids and Hip Fracture A population-based Case Control Study Hubbard R et al AJRCCR 2002;166: Fall fall av höftfraktur i ett öppenvårdsregister Kontroller fall utan höftfraktur i samma register. Korrektion för Rökvanor Diagnos BMI Läkemedel mm Korrigerat för perorala steroider. Påverkade ej resultaten

25 Wong et al Lancet 2000;355: astmatiker från prim vård år gamla Inhalationssterodier minst mån ( Medel 6 år) Mild astma med FEV1 i medel 93 % pred. Undersöktes med bentäthetsmätning och registrering av tidigare behandling med systemisak steroider, nasal och dermalsteroider. Endast begränsad anvädning tilläts. Längd vikt rökvanor fysisk aktivitet vårdtillfällen mm registrerades. Total inhalationssteroiddos stark fristående förklaring till nedsättning av bentäthet. 7 års behandling med 2000 mikrogr i stället för 200 mikrogram ger 1 SD lägre bentäthet.

26 Sammanfattning riskfaktorer för osteoporos vid KOL Rökvanor Nedsatt lungfunktion Malnutrition Malnutrierade KOL patienter med FEV1< ca 50 % pred har nästan undantagslöst osteopeni eller osteoporos. Steroidbehandling Nedsatt prestationsförmåga Heriditet Osteoporosfrakturer hos föräldrar

27 62 år gammal X-rökare med svår KOL, FEV1 20% pred, Steroidberoende. Normal bentäthet? Osteopeni? Osteoporos?

28 Patientens bentäthet i höft och ländrygg var -4SD Vi måste rutinmässigt utföra bentäthetsmätning på riskpatienter med KOL.

29 Sammanfattning Osteopeni osteoporos mycket vanligt vid KOL särskilt vid pågående rökning och malnutrition och utgör troligen en viktig del i KOL patienters ökade mortalitet. D-vitaminbrist troligen vanligt hos KOL patienter. Var frikostig med D-vitaminprofylax. Underbehandling både profylax och terapi trolig. Genomför rutinmässigt bentäthetsmätning vid: FEV1< 50-% pred. Malnutrition Heriditet Stor längdförlust sedan 25 års ålder (> 3 cm alt 5 cm, vid 75 år). Peroral kortisonbehandling.

30 Bentäthetsmätning Malnutrition FEV1< 50 % pred Peroral kortisonbehandling Hereditet Stor Längdförlust sedan 25 års ålder >3 cm eller > 5 cm om ålder över 70 år.

31 Profylax Indikationer Peroral steroidbehandling i höga doser. Peroral steroidbehandling i låga doser plus Bentäthet -1 SD eller mindre Tidigare lågenergifraktur Kvinnor med KOL och ålder > 50 år Män med KOL och ålder > 65 år. Alla KOL pat med uttalad obstruktion och påtagligt nedsatt fysisk aktivitet.

32 Profylax Genomförande Livsstilsråd avseende rökvanor, kost och motion Säkra dygnsbehovet av Kalk o D vitamin Behandla med bisfosfonater vid indikationen steroidbehandling.

33 Behandling av osteoporos Indikationer Bentäthet -2,5 SD Osteoporosfraktur och BMD -2 SD Peroral steroidbehandling och BMD -2 SD Genomförande Bisfosfonat i första hand till män o kvinnor SERM bra alternativ till kvinnor utan tgrombosbenägenhet. Kalk o D vitamin till alla De biologiskt äldsta ges endast kalk o D vitamin plus höftskyddsbyxor.