Illustratör Elisabeth Everts (Bella scenografi & inredning)

Transkript

1

2 Illustratör Elisabeth Everts (Bella scenografi & inredning) 2

3 Inledning 5 Historiska milstolpar med anknytning till diabetes 6 Diabetes - klassifikation och definitioner 9 Typ 1-diabetes 9 Typ 2-diabetes 10 Graviditetsdiabetes (GDM) 11 Sekundär diabetes 11 Diabetesepidemiologi 12 Patofysiologi 14 Metabol kontroll 19 Glykemisk kontroll 21 Diabetesscreening 23 Akuta metabola komplikationer 24 Diabetes och kirurgi 26 Diabetes och graviditet 28 Diabetes och riskfaktorer 30 Typ 1-diabetes 30 Typ 2-diabetes 31 Nefropati 32 Förlopp och stadieindelning 32 Diagnostik 33 Retinopati 38 Neuropati 41 Sensomotorisk polyneuropati 42 Den diabetiska foten 46 Preventiva åtgärder 47 Hjärta och kärl vid diabetes 49 Makrovaskulära komplikationer 49 Diabetes hos barn och ungdomar 51 Klassiska symtom 52 Diagnos 52 Tandvård 56 Utredning vid diabetes 57 Allmänna behandlingsprinciper 61 Kostbehandling 62 3

4 Fysisk aktivitet 65 Perorala antidiabetika 68 Preparat och verkningsmekanismer 70 Metformin 71 Sulfonureider (SU) 72 Meglitinider 73 Alfa-glukosidashämmare 74 Tiazolidindioner eller glitazoner 75 Insulinbehandling 80 Typ 1-diabetes 80 Typ 2-diabetes 80 Kombinationsbehandling 89 Hälsoekonomiska aspekter 89 Stora interventionsstudier vid diabetes 91 Prevention av typ 2-diabetes 92 Framtidsvisioner och forskning 95 Referenser 97 4

5 Inledning Diabetes mellitus, speciellt typ 2-diabetes, har idag en epidemisk utbredning och man uppskattar att förekomsten globalt uppgår till 5%, med högst prevalens i Nordamerika och lägst i Afrika. Prevalensen har varit långsamt stigande i Sverige. Om 20 år beräknar man att antalet diabetiker i världen kommer att vara ca 550 miljoner och drabba män och kvinnor i samma omfattning. Sjukvården kommer att se ett ökande antal patienter med makrooch mikrovaskulära komplikationer. Detta kommer att ha en stor hälsoekonomisk betydelse för såväl rika som fattigare länder. I framtiden kommer i stort sett alla praktiskt verksamma läkare oberoende av specialitet att få handlägga patienter med diabetes mellitus. Hälso- och sjukvården kommer att ha en viktig uppgift att förebygga uppkomsten av diabetes. För de patienter som utvecklat sjukdomen kommer det vara viktigt att kunna ge en optimal icke-farmakologisk och farmakologisk behandling för att behandla komplikationer och förebygga uppkomsten av nya besvär. Diabetesmanualen är en kortfattad sammanställning med fokus på handläggandet av diabetespatienter i praktisk sjukvård. Tyngdpunkten ligger på utredning och behandling av de vanligaste förekommande patientgrupperna. Vi ger också en hänvisning till de viktigaste stora interventionsstudierna. Vi hoppas att Diabetesmanualen 2012 kommer att bli ett praktiskt verktyg och hjälpmedel för Dig som handlägger patienter med diabetes mellitus i Din kliniska vardag. Stockholm, Lund och Göteborg i december 2011 Åke Sjöholm, Peter Nilsson och Thomas Hedner 5

6 Historiska milstolpar med anknytning till diabetes Även om symtom och huvudsakliga komplikationer till diabetes mellitus i stor utsträckning har varit kända sedan antiken, så har förståelsen för sjukdomens utbredning, patogenes och behandling endast varit kända för oss de senaste 100 åren. Här följer en kort beskrivning av de viktigaste historiska milstolparna: 1522 f Kr - Första kända kliniska beskrivningen av diabetessjukdomen från de Eberska papyrusrullarna. Första århundradet e Kr - Aretaeus, en Grekisk läkare från Kappadokien myntar termen diabetes. 6:e århundradet f Kr - Sushruta från Indien identifierade diabetes och klassificerade det som Medhumeha som betyder söt urin sjukdom Avicenna från Persien lämnar en detaljerad redogörelse om diabetes i Canon Medicinae. Han beskrev sjukdomen som onormal aptit och förlust av sexuella funktioner och han nämnde också kallbrand som ett resultat av sjukdomen Thomas Willis lägger till ordet mellitus, från latinet som betyder honung Matthew Dobson bekräftar att den söta smaken berodde på ett överskott av en sorts socker i urin och blod hos personer med diabetes. 6

7 Johann Peter Frank differentierar mellan diabetes mellitus och diabetes insipidus Joseph von Mering och Oskar Minkowski fann att hundar vars bukspottkörtel togs bort utvecklade tecken och symptom på diabetes och att de avled kort därefter Sir Edward Albert Sharpeyska-Schäfer föreslog att personer med diabetes saknade ett ämne som normalt producerades av pankreas. Han kallade detta ämne insulin, från latinets insula, vilket betyder ö, efter de insulinproducerande Langerhanska öarna i bukspottkörteln Sir Frederick Grant Banting och Charles Herbert Best upprepar von Mering och Minkowski s arbete och visade därmed på bukspottkörtelns endokrina roll i ämnesomsättningen. De visade att de kunde vända inducerad diabetes hos hundar genom att ge dem ett pankreasextrakt med Langerhanska öar från friska hundar talet - Banting, Best och kollegor (speciellt kemisten Collip) fortsatte med att rena hormonet insulin från bukspottkörtlar från nötkreatur vid University of Toronto i Kanada Den första effektiva behandlingen med insulininjektioner ges till patienten Leonard Thompson och sedan till Elizabeth Hughes Gossett Banting och laboratoriechefen MacLeod får Nobelpriset i fysiologi eller medicin år 1923, medan Best och Collip s insatser inte erkänns Sir Harold Percival (Harry) Himsworth, publicerar ett arbete som beskriver distinktion mellan vad som idag kallas typ 1-diabetes och typ 2-diabetes Identifiering av den första sulfonureiden. 7

8 1950-talet - Biguanider införs i behandlingen av typ 2-diabetes Sir Frederick Sanger fastställer aminosyrasekvensen för insulin för vilken han fick Nobelpris Insulin syntetiseras i hela sekvensen genom C.L. Tsou, Y Wang och medarbetare Första pankreastransplantationen på indikationen diabetes mellitus Dorothy Hodgkin kartlägger kristallstrukturen av insulin genom röntgenkristallografi Rosalyn Yalow och Solomon Berson får Nobelpriset i fysiologi eller medicin för upptäckten och beskrivningen av radioimmunologisk analys av bland annat insulin Biosyntetiskt mänskligt insulin framställs i Escheria coli-bakterier med hjälp av rekombinant DNA-teknik och man kan därmed producera stora mängder insulin Axel Ullrich sekvensierar den humana cellreceptorn för insulin Gerald Reaven beskriver konstellationen av symptom som nu kallas det metabola syndromet, med en kärna av insulinresistens talet - Nya verksamma läkemedel för behandling av typ-2 diabetes utvecklas, som tiazolidinedioner, insulinanaloger och mer specifika sulfonylurea preparat. Stora interventionsstudier publiceras för typ 1-diabetes (DCCT) samt typ 2 diabetes (UKPDS) talet - Utveckling sker av inkretin-baserade läkemedel i form av GLP-1 analoger och DPP-4-hämmare. En rad stora 8

9 studier publiceras med fokus på behandling av typ 2-diabetes och dess riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom (ADVANCE, ACCORD, VADT, CARDS, FIELD). Diabetes - klassifikation och definitioner Typ 1-diabetes Typ 1-diabetes (tidigare kallad insulinberoende diabetes, juvenil diabetes, ungdomsdiabetes) uppstår när blodsockerhalten stiger på grund av att kroppen saknar eller har nedsatt produktion av insulin. Denna form förekommer främst hos barn och unga patienter (5-15 års ålder) men manifesterar sig även hos vuxna. I vuxenklientelet kan insjuknandet ske under hela livsspannet. Etiologin till sjukdomen är oklar, men en viktig sjukdomsorsak anses vara en autoimmun destruktion av de insulinproducerande betacellerna i pankreas. ICA (islet cell antibodies) mot Langerhanska ö-celler förekommer hos de flesta patienterna. Detta gäller även GAD (glutaminsyradekarboxylas) och IA-2 (proteintyrosinfosfatas). Tvillingstudier har visat att det finns en viss ärftlighet, men resultaten är inte entydiga. Vissa genvarianter tycks ge en ökad känslighet för att utveckla sjukdomen. Miljöfaktorer kan också vara en bidragande orsak till sjukdomens uppkomst. Det förekommer även samband med andra autoimmuna sjukdomar, såsom celiaki, Mb Addison, hypo- eller hypertyreos. LADA (latent autoimmune diabetes in adults) är en diabetesform som uppvisar stora likheter med typ 1-diabetes men är mer långsamt förlöpande. Den drabbar vuxna och förväxlas inte sällan med typ 2-diabetes. Liksom vid typ 1 ses en minskad insulinproduktion på basen av betacellsdestruktion. Inledningsvis kan LADA ofta behandlas med perorala läkemedel som sänker blodsockernivån, men efter hand krävs i regel insulinbehandling. Även LADA anses vara en autoimmun sjukdom. 9

10 Flertalet av dessa patienter får någon form av komplikation pga angiopati såsom retinopati, nefropati, neuropati, hjärtinfarkt och stroke. Typ 2-diabetes Typ 2-diabetes (tidigare kallad icke-insulinkrävande diabetes och åldersdiabetes) är ett tillstånd där kroppens känslighet för insulin är nedsatt. Pankreas produktion av insulin är initialt normal eller förhöjd vid typ 2-diabetes. Insulinet har däremot en minskad effekt på cellnivå med insulinresistens som följd. Det sker ett minskat glukosupptag i skelettmuskulatur och ökad glukosproduktion i levern varvid blodsockerhalten stiger. Man anser att en primär orsak till typ 2-diabetes är att cellernas insulinreceptorer av okänd anledning inte längre svarar på insulinstimulering. Därför tar inte cellerna upp glukos från blodet med följd att glukosnivåerna stiger. Typ 2-diabetes behandlas därför primärt huvudsakligen med livsstilsintervention och perorala läkemedel eller injicerbara GLP-1-analoger (Glucagon- Like-Peptide-1). De insulinproducerande betacellerna försöker i det längsta kompensera för det ökade behovet av insulin genom överproduktion av insulin. Till slut tröttnar dock betacellerna och man får ett tillstånd av relativ insulinbrist, vilket leder till hyperglykemi. I slutet av sjukdomen har man även förlorat betaceller, vilket förklarar att många patienter med typ 2-diabetes med tiden behöver tilläggsbehandling med insulin. Typ 2-diabetes är en multifaktoriell sjukdom med ett tiotal nu kända riskgener. Flertalet av dessa är associerade med betacellsdysfunktion och den mest kända heter TCF7L2. Typ 2-diabetiker drabbas även av komplikationer på sikt med bl a retino- och makulopati och även nefropati. De allvarligaste komplikationerna av typ 2-diabetes är emellertid de makrovaskulära skadorna, framför allt hjärtinfarkt och stroke, som i % av fallen är dödsorsak vid typ 2-diabetes. På grund av det långsamma naturalförloppet av typ 2-diabetes, med många år av prediabetes och asymptomatisk hyperglykemi, har närmare 50 % av patienterna hunnit utveckla någon typ av 10

11 senkomplikation redan vid diagnostillfället (t ex sensorisk neuropati, bakgrundsretinopati). Tabell 1. Diagnostiska värden för nedsatt glukostolerans och diabetes mellitus (WHOs expertgrupp 1999 och 2006) Diabetes mellitus Fastande 2 timmar efter glukosbelastning Glukoskoncentration i plasma (mmol/l) Venöst Kapillärt 7,0 11,1 7,0 12,2 Nedsatt glukostolerans Fastande 2 timmar efter glukosbelastning < 7,0 7,8 och < 11,1 < 7,0 8,9 och < 12,2 Graviditetsdiabetes (GDM) Hos vissa patienter kan diabetes uppkomma under graviditet och försvinna efter förlossningen. Dessa patienter har en ökad risk för att längre fram i livet utveckla typ 2-diabetes. Det är viktigt för sådana patienter att reducera risken för framtida diabetes genom att undvika övervikt, att motionera och att inte röka. Kostbehandling är viktig men ibland måste även insulin ges under GDM. Anledningen till detta är att man önskar en mycket hög ambitionsgrad vad gäller att eftersträva normoglykemi och därigenom undvika fetala missbildningar och tillväxthämningar. Sekundär diabetes Man talar om sekundär diabetes när diabetessjukdomen orsakas av en annan sjukdom eller läkemedel. Exempelvis kan detta tillstånd uppstå efter en inflammatorisk sjukdom i bukspottkörteln (pankreatit), inte sällan på basen av kronisk alkoholism eller i samband med andra sjukdomar som t ex hemokromatos, akromegali och Mb Cushing eller efter vissa medicinska behandlingar, såsom kortisonbehandling. Sekundär 11

12 diabetes kan i vissa fall försvinna om huvudsjukdomen behandlas. MODY (Maturity Onset Diabetes in the Youth) är en speciell form av monogen diabetes vilken debuterar tidigt i livet (vanligen innan 25 års ålder) och har en familjär ansamling. Det finns flera olika subtyper av MODY som alla karaktäriseras av en specifik genetisk defekt i betacellen. Diabetesepidemiologi Prevalensen av diabetes ökar i alla värlsdelar. Man beräknar att det idag finns minst 360 miljoner människor världen över som lider av diabetes. 80% av dessa finns i låg- och mallaninkomstländer. Förekomsten av såväl typ 1 som typ 2- diabetes ökar emellertid snabbt och man beräknar att 2030 kommer antalet fall globalt att vara nästan 550 miljoner. Huvuddelen av alla patienter är i åldersintervallet år. Den största ökningen av antalet fall förväntas ske i Asien och Afrika, och där tror man att de flesta patienterna kommer att finnas år Figur 1. Prevalensen av diabetes globalt 2000 (per 1000 invånare) Ingen data 12

13 Figur 2. Sjukdomsjusterade levnadsår (DALY) för diabetes mellitus per invånare Ingen data Disability-adjusted life years (DALY) är ett mått på totala sjukdomsbördan, uttryckt som antalet förlorade år på grund av ohälsa, funktionshinder eller för tidig död från Years Lived with Disability (YLD) och Years of Life Lost (YLL). DALYs beräknas genom att summera de två variablerna i formeln: DALY = YLL + YLD. Den ökade incidensen av diabetes i utvecklingsländerna anses bero på den ökade urbaniseringen med en förändrad livsstil, framför allt ett förändrat kosthåll. Under de senaste 20 åren har förekomsten av diabetes ökat markant i västvärlden. En avsevärd andel är ännu inte 13

14 diagnosticerad och därutöver beräknas ett stort antal människor ha pre-diabetes. I USA är cirka 5-10 % av diabetesfallen av typ 1, och resten är huvudsakligen typ 2. Prevalensen av diabetes mellitus ökar med stigande ålder och BMI. Allt eftersom de äldre i befolkningen ökar i antal kan vi i framtiden också förvänta oss ett ökande antal fall av diabetes. Typ 2-diabetes kallades pga detta tidigare åldersdiabetes, men denna benämning har man numera övergivit då debutåldern ständigt sjunker. Till skillnad från år sedan, är det idag inte ovanligt att åringar drabbas av typ 2-diabetes. Även barn (< 18 år) kan drabbas och man räknar med att det i Sverige idag finns sådana barn. Problemet är betydligt större i till exempel USA, där hälften av all nydiagnosticerad diabetes hos barn numera är typ 2. Kvinnor och män drabbas i idag lika omfattning av diabetessjukdomen. Incidensen av typ 1-diabetes har stabiliserats i Sverige under senaste år men fortfarande har Sverige tillsammans med Finland världens högsta nyinsjuknande i diabetes typ 1. Incidensen i Sverige i alla åldrar är 14 nyinsjuknade/ Patofysiologi Basalproduktionen av insulin från pankreas betaceller (β-celler), sker oscillatoriskt hos friska individer, oberoende av födointag och blodsockernivåer och man tror att detta pulsatila mönster tjänar till att förhindra uppkomst av insulinresistens. Insulinet lagras i cellens vakuoler och frisätts genom exocytos, framför allt i samband med måltid och då främst av livsmedel som innehåller metaboliserbara sockerarter eller andra kalorigena substrat. Insulinnivån i blodet kommer då att fluktuera i relation till glukosnivåerna. 14

15 Figur 3. Pankreas Insulin är det hormon som huvudsakligen reglerar upptaget av glukos från blodet in i de flesta celler, framför allt skelettmuskeloch fettceller med undantag för celler i centrala nervsystemet. Insulin frisätts till blodet av betaceller som finns i bukspottkörtelns Langerhanska öar, huvudsakligen som svar på stigande nivåer av blodsocker, vanligtvis efter att vi har ätit (Fig 3). Insulinet används av flertalet av kroppens celler för att ta upp glukos från blodet. Insulin är också den viktigaste styrsignalen för omvandling av glukos till glykogen som sedan lagras i lever och muskelceller. Sänkta nivåer av glukos i blodet leder till att frisättningen av insulin från betacellerna minskar och att 15

16 omvandlingen av glykogen till glukos ökar. Detta styrs också av hormonet glukagon, som i detta avseende verkar på motsatt sätt som insulin. Höga insulinnivåer kan också stimulera anabola processer och bidrar till celltillväxt, proteinsyntes och upplagring av fett. Insulin är en viktig signal för att styra metabolismen från en katabol till en anabol riktning. Motsatt är låga insulinnivåer en viktig signal för att förbränna fett. Om insulinsekretionen är otillräcklig eller om cellerna svarar dåligt på effekterna av insulin (insulinresistens), kan glukos inte tas upp av celler i lever, muskler och andra vävnader. Nettoeffekten blir då givetvis konstant höga nivåer av blodsocker, dålig proteinsyntes och andra metabola konsekvenser, såsom ökad lipolys med risk för ketoacidos (Fig 4). När glukos i blodet når den renala tröskelnivån (circa 10 mmol/l), blir reabsorbtionen av glukos i proximala njurtubuli ofullständig och glukos börjar utsöndras i urinen (glukosuri). Detta ökar den osmotiska effekten i urinen vilket hämmar återupptag av vatten i njuren, vilket resulterar i ökad urinproduktion (polyuri) och ökad vätskeförlust. Den minskade blodvolymen måste då ersättas osmotiskt från vatten i kroppens andra celler vilket orsakar uttorkning och ökad törst. Kaloriförlusten på detta sätt kan vara omfattande. Figur 4. Samspelet mellan insulin och glukagon och deras effekter på glukosmetabolismen 16

17 17

18 18

19 Metabol kontroll Diabetes mellitus är en kronisk sjukdom där behandlingsfokus bland annat är att hålla blodsockernivåerna så nära normala euglykemiska nivåer som möjligt i syfte att minimera risker för senkomplikationer. Detta kan hos diabetikern i många fall åstadkommas med kostbehandling, motion och användning av lämpliga läkemedel (insulin och/eller andra antidiabetika). Emellertid är det också mycket viktigt att även monitorera och vid behov behandla icke-glykemiska riskfaktorer (t ex blodtryck, lipider, urinalbumin) till målvärden. Patientutbildning, sjukdomsförståelse och en hög grad av delaktighet från patientens sida är avgörande för långtidsprognosen. Detta eftersom komplikationerna (framför allt de mikrovaskulära) av diabetes är mindre vanliga och mindre allvarliga hos personer som har ett välskött blodsocker. Det är också viktigt att påverka andra förekommande riskfaktorer i gynnsam riktning eftersom det har en positiv påverkan på prognosen. Riskfaktorerna kan påskynda de skadliga effekterna av diabetes. Sådana vanliga och behandlingsbara riskfaktorer hos diabetespatienten inkluderar rökning, hyperlipidemi, övervikt, hypertoni och låg grad av fysisk aktivitet. Livsstilsförändringar och kostråd har en central roll i all diabetesbehandling. Här spelar patientutbildning, kostråd, motionsråd, råd för att minska vikt och andra egenvårdsåtgärder en stor roll. Fetma och övervikt är mycket vanligt hos patienter med typ 2-diabetes, vilket bidrar till insulinresistensen. Viktreduktion och motion ökar därför känsligheten för insulin högst markant (vilket inte enbart sänker glukos utan också blodtryck och lipider). En vanlig missuppfattning hos många patienter är att det krävs så intensiv motion att det medför en viktnedgång för att förbättra det glykemiska läget. Detta är inte korrekt, utan det är motionen i sig (muskelfibrernas kontraktion) som är viktigast för att öka insulinkänsligheten. Denna information kan ibland vara förlösande för patienten att komma över tröskeln till regelbunden motion. Det är givetvis inte heller någon nackdel om detta på sikt även leder till viktnedgång. Till patienter med typ 2-diabetes som med tiden utvecklar bristfällig 19

20 glukoskontroll trots livsstilsförändringar (vilket > 90% förr eller senare gör pga sjukdomens progressiva naturalförlopp) ges normalt perorala diabetesläkemedel och/eller injicerbara GLP-1 analoger som tillägg till livsstilsråden. De typ 2-diabetiker som inte svarar på denna behandling, eller med tiden utvecklar tablettsvikt, går vanligen vidare till insulinbehandling som tillägg till sin antidiabetiska terapi. Sådana åtgärder har ofta en positiv effekt på andra riskfaktorer som är vanligt förekommande hos diabetespatienter, såsom hypertoni och hyperlipidemi. I de flesta länder sker vården av diabetiker i huvudsakligen i öppenvård (primärvård eller sjukhusmottagningar) och sjukhusbaserad slutenvård är nödvändigt endast vid fall av svåra komplikationer (t ex diabetiska fotsår) eller hos patienter vars blodsocker är svårt att normalisera eller uppvisar stor labilitet. I stor utsträckning är vården av diabetespatienter i Sverige ett utpräglat lagarbete där allmänläkare, sjukhusspecialister, diabetessköterskor, dietister, fotvårdsterapeuter, sjukgymnaster och annan vårdpersonal deltar. I samband med allvarliga diabeteskomplikationer kopplas även organspecialister in, till exempel ortoped, kärlkirurg, infektionsläkare (fotsår), ögonläkare (retinopati), kardiolog (hjärtinfarkt), neurolog (stroke) och njurmedicinare (manifest nefropati). Likaså sker vården av gravida kvinnor med känd diabetes och de som utvecklar GDM, i tätt samarbete mellan obstetriker och diabetolog. Eftersom diabetes är en väsentlig riskfaktor för prematur kardiovaskulär sjukdom, är det även viktigt att kontrollera andra kardiovaskulära riskfaktorer såsom dyslipidemi, hypertoni och rökning. Således är kontroll av totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, triglycerider och andra lipidfraktioner viktiga för att upptäcka en behandlingsbar hyperlipoproteinemi. Blodtryckskontroll är också mycket viktigt och systoliskt/diastoliskt tryck skall hos nyupptäckta och okomplicerade diabetiker hållas på maximalt 130/80 mm Hg (vid mikroalbuminuri 120/70 mm Hg). Mer flexibla målvärden får tillämpas för till exempel äldre patienter med stela blodkärl och/eller autonom neuropati (risk för hypotension), patienter med kort återstående livslängd, andra allvarliga sjukdomar och/eller 20

21 kognitiv funktionsnedsättning, liksom vid längre sjukdomsduration eller omfattande komplikationer. En regelbunden uppföljning av en fotvårdsspecialist är väsentlig, liksom fotografering av ögonbotten vart tredje år för att övervaka progression av diabetesretinopati eller utesluta uppkomst av sådana förändringar. En tidig och lindrig diabetesretinopati kan inte sällan gå tillbaka helt eller delvis genom strikt riskfaktorkontroll (framför allt glukos och blodtryck) medan däremot avancerad retinopati kan behöva bli föremål för laserterapi. All framgångsrik diabetesvård bygger i stor utsträckning på ett nära partnerskap mellan patienten och den primära vårdgivaren, vanligen en allmänläkare eller invärtesmedicinare/diabetolog med respektive sjuksköterskor. Glykemisk kontroll Mycket tyder på att många senkomplikationer av diabetes, särskilt de mikrovaskulära, är resultatet av många års hyperglykemi. En god glykemisk kontroll är i sig ett viktigt mål för diabetesbehandlingen även om senare års forskning tyder på att angiopatiska diabeteskomplikationer också styrs av skyddande eller skadliga genetiska faktorer. Perfekt glykemisk kontroll skulle innebära att plasmaglukosnivån alltid är normal (5,6 mmol/l eller lägre i fasteblodsocker, och upp till 7,8 mmol/l postprandiellt) och omöjlig att skilja från en person utan diabetes. Eftersom blodsockret varierar under hela dagen är även HbA 1c (glykosylerat hemoglobin) en viktig markör för att utvärdera den metabola kontrollen över en längre tid. HbA 1c -nivåerna mäter proportionen mellan glykosylerat hemoglobin och den totala mängden hemoglobin och utgör en värdefull trendmarkör för glukoskontrollen över tiden. Vid normal glykemisk kontroll skall HbA 1c vara mmol/mol upp till 50 års ålder och mellan mmol/mol hos personer över 50 år. Hos behandlade diabetiker är målsättningen att HbA 1c skall vara under 52 mmol/mol. Det är dock viktigt att ha klart för sig att HbA 1c är ett trubbigt mått på det glykemiska läget över en längre tid och det anger ett 21

22 medelvärde som inte avspeglar labiliteten i dygnsprofilen av glukos. Således kan frekventa och extrema svängingar mellan hypo- och hyperglykemi ge ett acceptabelt HbA 1c eftersom dessa fluktuationer tar ut varandra. Ofta är det svårt att värdera eventuell förekomst av postprandiell hyperglykemi genom att enbart monitorera HbA 1c. För att få en rättvisande bild krävs även information om hur patientens plasmaglukosnivåer ser ut över dygnet. Behandlingsmålen för typ 2-diabetes innefattar en effektiv och samtidig kontroll av blodglukos, blodtryck, lipider, urinalbumin och livsstilsfaktorer för att minimera risken för långsiktiga konsekvenser i samband med diabetes. Dessa behandlingsmål är specificerade i nationella och internationella riktlinjer för diabetesbehandling. Tabell 2. Generella behandlingsmål för typ 2-diabetes HbA 1c under 52 mmol/mol P-glukos i fasta mellan 4 och 6 mmol/l P-glukos 2 timmar postprandiellt mellan 6 och 8 mmol/l Rökfrihet Viktkontroll Blodtryckskon troll Lipidkontroll I riktlinjerna understryks också att det krävs en individuell bedömning av dessa målvärden i förhållande till den enskilde patientens förutsättningar och särdrag. Mindre ambitiösa målvärden får tillämpas för till exempel äldre patienter med stela blodkärl och/eller autonom neuropati (risk för hypotension), patienter med kort återstående livslängd, andra allvarliga sjukdomar och/eller kognitiv funktionsnedsättning, liksom vid längre sjukdomsduration eller omfattande komplikationer. Hos dessa individer bör målet istället vara symptomfrihet från 22

23 hyperglykemi (t ex trötthet och viktnedgång eller andra katabola manifestationer) och god livskvalitet (inklusive frånvaro av hypoglykemiproblematik). Å andra sidan skall en mycket hög ambitionsnivå eftersträvas hos yngre patienter med relativt kort diabetesduration och som ännu inte hunnit utveckla komplikationer. Diabetesscreening För närvarande rekommenderar inte Socialstyrelsen en allmän screening för diabetes i befolkningen, eftersom det fortfarande saknas bevis för att en sådan åtgärd verkligen skulle förbättra hälsan i hela populationen. En mer opportunistisk screening (Tabell 3) för typ 2-diabetes kan däremot rekommenderas för personer med riskfaktorer (bukfetma, hypertoni, dyslipidemi eller hjärt-kärlsjukdom), som står på behandling med glukokortikoider. Likaså kan screening genomföras hos personer som är nära släktingar med patienter som har typ 2-diabetes liksom hos kvinnor som har haft graviditetsdiabetes. I dessa riskgrupper är det prediktiva värdet av screening rimligt högt. Ytterligare en riskgrupp för typ 2- diabetes där screening diskuterats är invandrare med utomnordiskt ursprung. En sådan screening genomförs enklast med hjälp av bestämning av icke-fastande P-glukos 1 gång/år efter 45 års ålder. Om man finner att ett sådant värde är 7.4 mmol/l rekommenderas att P-glukos bestäms i fasta, alternativt att en glukosbelastning utförs. Tabell 3. Förslag till uppläggning av opportunistisk screening för diabetes Personer över 45 år erbjuds kontroll av blodsocker Förstagradssläktingar (syskon, barn och föräldrar) till diabetespatienter erbjuds möjlighet till kontroll Personer med riskfaktorer för typ 2-diabetes erbjuds att kontrollera ett blodsocker i samband med annan provtagning 23

24 Blodsocker skall regelbundet kontrolleras vid samtidig kontroll eller behandling av: o Hypertoni o Hyperlipidemi o Hjärt-kärlsjukdom o Svårläkta sår nedom ankelnivå o Gikt o Alkoholrelaterade sjukdomar o Sjukdomar i bukspottskörteln o Kortikosteroidbehandling o Graviditet Akuta metabola komplikationer Hypoglykemi är en låg blodsockernivå inom intervallet 4.0 mmol/l och nedåt. Hypoglykemi drabbar ibland diabetiker om de tagit för mycket insulin, tagit SU-preparat och ätit för lite, vid kroppsansträngningar eller vid alkoholintag. Hypoglykemi kan också uppstå vid tiaminbrist. Tillfällig lätt hypoglykemi är relativt frekvent förekommande hos insulinbehandlade diabetiker och kallas då ofta insulinkänningar. Vanliga symtom vid lätt hypoglykemi är blekhet, darrningar, hjärtklappning, hungerkänslor, oro, ilska och retlighet. Kraftig hypoglykemi kan medföra förvirring, aggressivitet, kramper och medvetslöshet och kan missuppfattas som alkohol- eller narkotikapåverkan. Symptombilden och ordningen på symptomen varierar dock mellan olika individer. I ovanliga fall kan en kraftig och långdragen hypoglykemi leda till bestående hjärnskador eller död. Hypoglykemi hävs vanligen i lättare fall av patienten själv genom att äta eller dricka något som innehåller socker (helst druvsocker), av vårdpersonal genom att tillföra koncentrerat glukos intravenöst eller av anhöriga i svårare fall genom en injektion av glukagon som frisätter glukos från levern. Choklad eller andra födoämnen som till stor del består av fett ska inte ges eftersom det gör upptaget av sockret långsammare. Symtomen beror dels på hjärnans reaktioner på låg blodsockerhalt (neuroglykopeni), dels på att kroppen frisätter 24

25 katekolaminer (bland annat adrenalin) vilket ger adrenerga symptom. Hypoglykemiskt koma är det tillstånd som inträffar när en person har så låg blodsockernivå att han/hon inte längre kan behålla medvetandet och är oväckbar innan blodsockernivån åtgärdats. De vanligaste orsakerna till hypoglykemiskt koma är långvarig svält i någon form, oavsiktlig insulinöverdosering (inte sällan kombinerat med överhoppad måltid, alkoholintag eller hård kroppsansträngning) samt i vissa fall okontrollerbar diabetes. Tillståndet är direkt livshotande och utan akut medicinsk behandling avlider patienten. Hypoglykemiskt koma uppstår då insulinet genom sin verkningsmekanism får cellerna att absorbera glukos från blodet i blodbanan och när det finns för lite glukos kvar för att upprätthålla en normal hjärnfunktion uppstår medvetslöshet. Även ett överskott av glukos kan leda till liknande symptom, så kallat diabeteskoma. Uttalad hyperglykemi kan genom uttorkning och sänkt ph som i sin tur kan leda till medvetslöshet. Kroppen försöker utsöndra överskottet av socker genom urinen, och hyperglykemi kan därför upptäckas genom att mäta sockerhalten i urinen. Andra symtom är att urinmängden ökar. Vätskeförlusten på grund av den ökade mängden urin leder till ökad törst och kan medföra torr hud och torra slemhinnor. Trötthet, buksmärta, yrsel och dimsyn kan förekomma. Hyperglykemin kan också påverka hjärnan och ge försämrad uppmärksamhet, bristande koncentrationsförmåga och förvirring. Vid typ 1-diabetes resulterar detta tillstånd obehandlat i en uttalad hyperglykemi med ketoacidos (pga insulinopeni). Vid typ 2-diabetes finns vanligen tillräckligt mycket eget insulin för att undvika uppkomst av ketoacidos, men däremot kan den kraftiga hyperglykemi som ofta föreligger (ibland tresiffriga värden) ge hyperosmolärt koma. 25

26 Diabetes och kirurgi För diabetespatienter som skall genomgå kirurgi är det viktigt att skapa bra förutsättningar för sårläkning, minska infektionsrisken och vidta åtgärder för att undvika hypoglykemi. Preoperativt är det viktigt att göra sådana åtgärder som kan optimera förutsättningarna för en optimal peri- och postoperativ vård. Om patienten har ett HbA 1c som överstiger 94 mmol/mol (10 %) bör man överväga att skjuta upp en planerad operation eftersom förutsättningarna för en god postoperativ vård då är dåliga. Patienter som står på perorala antidiabetika samt GLP-1 agonister skall sätta ut sådan behandling operationsdygnet. För metformin gäller utsättning 48 tim innan planerad operation. Perioperativt bör man eftersträva ett P-glukos på mellan 6-12 mmol/l. Under och efter operationen rekommenderas att P- glukos mäts med 1 4 timmars intervall, beroende på operationens storlek och svårighetsgraden av patientens diabetes. Patienter med typ 1-diabetes kräver mer frekventa kontroller, medan för patienter med typ 2-diabetes kan provtagning göras med glesare intervall. Vid kirurgi är det också viktigt att minimera risken för den hypoglykemi som kan uppstå på grund av fastan inför narkosen. Det är också viktigt att minimera risken för hyperglykemi och ketos under narkosen och det operativa ingreppet. I praktiken brukar man under det kirurgiska ingreppet halvera insulindosen och koppla ett långsamt gående glukosdropp. Förutom kontroll av blodsockervärden är det viktigt att ha en god vätske- och elektrolytbalans. Dåligt reglerad diabetes innebär en kraftigt ökad perioperativ risk. Postoperativt är en god blodsockerkontroll viktig för att uppnå bästa möjliga läkning. Om patienten behandlas med sulfonureider kan de sättas ut på operationsdagens morgon och postoperativt ersättas med tillfällig insulinbehandling. Beakta 26

27 dock att framför allt äldre sulfonureider (t ex glibenklamid) tillsammans med sina aktiva metaboliter på grund av lång biologisk halveringstid kan utöva hypoglykemiska effekter under flera dygn. Metformin bör helt undvikas i anslutning till större operationer beroende på den katabolism och stresshormonpåslag som kirurgin medför och därmed sammanhängande ökning av laktatproduktionen. Preoperativt och perioperativt kan följande ordinationer övervägas om patienten står på insulin. Patienter som använder Mixinsulin (Humalog Mix25, Humalog Mix50, NovoMix 30) ges en infusion av buffrad Glukos 5 % och halv insulindos på operationsdagens morgon. För patienter som har flerdos behandling med måltidsinsulin (Humalog, Apidra, NovoRapid) utöver basinsulin (Humulin NPH, Insuman Basal, Insulatard, Lantus, Levemir) ges en infusion av buffrad Glukos 5 %. Patienten med typ 1-diabetes kan ges en halv dos av måltidsinsulin operationsdagens morgon om P-glukos < 10 mmol/l. Om P-glukos är högre ges ordinarie insulindos. Patienter med typ 2-diabetes erhåller på operationsdagens morgon inget måltidsinsulin. Dagen innan operation ges basinsulin i oförändrad dos, liksom på operationsdagens morgon samt till kvällen postoperativt i ordinarie dos. Vid förväntad lång operationstid så kan insulindropp vara lämpligt oatt överväga. För patienter so använder insulinpump kan följande överväganden göras. I normalfallet bör insulinpumpen kopplas bort vid operation. Endast om den förväntade operationstiden är kort och om ansvarig narkosläkare har erfarenhet av pumphantering kan man överväga att ha pumpen kvar. När pumpen kopplats bort, starta en infusion av buffrad Glukos 5 %. Förslagsvis ges ett insulindropp; 99 ml NaCl 9 mg/ml +1 ml (100E) ex Humulin Regular Actrapid (1 E/ml). Infusionen startas med 1-2 E/tim. Alternativet till en infusion är flerdosbehandling med måltidsoch basinsulin med penna (förutsatt att doser är kända) med täta sockerkontroller (1 ggr/tim). När patienten har börjat äta och 27

28 själv kan ta ansvar för skötseln av sin insulinpump så kopplas den på. I de flesta fall ges basinsulin 2-3 tim innan insulindroppet tas bort. Det är också vanligt att subkutant insulin måste ges i form av måltidsinsulin cirka 1 tim innan insulindroppet tas bort. Diabetes och graviditet Den speciella typ av nedsatt glukostolerans som debuterar under en graviditet kallas graviditetsdiabetes (GDM). I allmänhet sker debuten under den tredje trimestern (1-2% av alla graviditeter). Obehandlad eller dåligt skött graviditetsdiabetes kan skada hälsan hos fostret eller mamman. Det föreligger en ökad risk för barnet att få makrosomi (hög födelsevikt), medfödda hjärt-och kärlmissbildningar, anomalier i centrala nervsystemet samt skelettmissbildningar. Under graviditeten ökar insulinbehovet eftersom foster och moderkaka tillväxer och om modern inte förmår öka insulinproduktionen tillräckligt leder det till förhöjda P- glukosvärden och GDM. Patienter med GDM saknar i regel subjektiva symtom och diagnosen sätts ofta vid de normala screeningbesöken under graviditeten. GDM skiljer sig från den diabetes under graviditet som föreligger hos patienter med en redan känd diabetes före själva graviditeten. Oavsett typ av diabetes är det viktigt både för modern och barnet att man har så normala blodsockervärden som möjligt under graviditeten. Patienter som har GDM kan oftast sätta ut behandlingen direkt efter förlossningen. Cirka % av drabbade kvinnor utvecklar typ 2-diabetes senare i livet. GDM patienter bör därför erbjudas uppföljande kontroller. GDM liknar i många avseenden typ 2-diabetes, vilket innebär en kombination av relativt otillräcklig insulinsekretion och insulinresistens. För GDM varierar praxis för screening och behandling påtagligt över landet. Diagnostiskt anses dock GDM föreligga när ett faste P-glukos 6,1 mmol/l uppmäts. Liksom för icke-gravida patienter skall fyndet konfirmeras med ytterligare ett blodprov (ej 28

29 vid samma tillfälle), och om även detta är över gränsen kan diagnosen GDM sättas utan ytterligare tester. Kvinnor med graviditetsdiabetes löper ökad risk att utveckla graviditetstoxikos och många blir förlösta med kejsarsnitt. Dessa patienter sköts via specialistmödravården. Deras avkomma är överrepresenterade bland obesa barn och vuxna typ 2-diabetiker. Tabell 4. Riskfaktorer för att utveckla graviditetsdiabetes Tidigare diagnos av graviditetsdiabetes eller prediabetes, nedsatt glukostolerans eller förhöjd blodsockerhalt vid fasta Hereditet för typ 2-diabetes Hög ålder hos modern (särskilt kvinnor över 35 år) Etnisk bakgrund (högre risk för afro-amerikaner, indianer, latinamerikaner, personer med ursprung från Söderhavet (Pacific) södra Asien och från Afro-Karibien) Övervikt, fetma eller kraftig övervikt (ökar risken med en faktor 2,1, 3,6 respektive 8,6) Tidigare graviditet med barn med hög födelsevikt Rökning (ungefär dubblerad risk) Omkring % av kvinnor med GDM har ingen påvisbar riskfaktor. Av denna anledning förespråkas det från många håll att screena alla gravida kvinnor. De exakta mekanismerna bakom graviditetsdiabetes är fortfarande okända. Det kännetecknande för GDM är en ökad insulinresistens. Ett antal hormoner som ökar vid graviditet såsom kortisol, progesteron, humant placentalaktogen (hpl), och prolaktin är mer eller mindre diabetogena och kan därmed påverka insulinresistensen. 29

30 Diabetes och riskfaktorer Risken för komplikationer hos diabetespatienter beror inte enbart på diabetessjukdomen i sig, utan påverkas även av ett antal andra kända modifierbara och icke modifierbara riskfaktorer. Därutöver föreligger sannolikt ett antal ännu okända fakrorer som påverkar risk i olika avseenden. Det är därför viktigt att uppmärksamma och behandla samverkande riskfaktorer, eftersom de ihop med diabetes orsakar stort lidande och stora samhällskostnader. Typ 1-diabetes Hos patienter med typ 1-diabetes föreligger det en kraftigt ökad risk för hjärtkärl-relaterad morbiditet och mortalitet. Vidare finns vid typ 1-diabetes en betydande risk för utveckling av retinopati, nefropati och neuropati. De flesta får någon form av retinopati medan < 20 % drabbas av svårare njurskador. Även risken för makroangiopati är klart ökad vid denna diabetestyp. Merparten av den överskjutande risken för hjärt-kärlsjukdom vid typ 1-diabetes är hänförbar till en subgrupp av cirka 35 % av patienterna som utvecklar diabetesnefropati (efter 20 års diabetesduration). Över tiden ser man hos typ 1-diabetiker en ökad förekomst av dyslipidemi, hypertoni, och hyperglykemi, det vill säga faktorer som bidrar till risken att utveckla hjärtkärlsjukdom. Av skäl som vi inte ännu känner till, så är den relativa risken för hjärt-kärlsjukdom högre hos kvinnor än hos män med typ 1-diabetes. Flera vetenskapliga studier talar för att komplikationer till diabetes kan fördröjas eller förhindras genom att tidigt och aktivt behandla de riskfaktorer som är kopplade till uppkomst av diabeteskomplikationer i de små och stora blodkärlen. Patienter med diabetes får skador i kapillärerna om de under lång tid utsätts för högt blodglukos. Sådana skador orsakar förändringar i ögonbotten som kan påverka synen, leder till njurskador som ökar behovet av specialbehandlingar eller dialys/transplantation och kan även leda till nervskador av olika slag. Påverkan på de stora kärlen leder till ateroskleros och en minst fördubblad risk för stroke, hjärtinfarkt och nedsatt cirkulation i benen. Om 30

31 diabetespatienten samtidigt har hypertoni, dyslipidemi eller röker så ökar risken kraftigt för hjärt-kärlkomplikationer. Därutöver förvärrar rökning och hypertoni de förändringar som diabetespatienterna kan ha i njurar och ögonbottnar. För patienter med typ 1-diabetes ökar risken statistiskt för diabeteskomplikationer med ökande blodglukosnivå och det antal år patienten haft sjukdomen, men betydande individuell variation förekommer som sannolikt orsakas av hittills okända genetiska faktorer. I kliniken ser vi denna variation i form av välskötta patienter som trots det snabbt utvecklar aggressiva komplikationer och vice versa. För flertalet diabetespatienter tar det decennier från sjukdomsdebut till utveckling av svårare komplikationer från ögon, hjärt-kärlsystem, njurar och nerver. Risken och förekomsten av komplikationer skiljer sig åt mellan olika patienter och behandlingarna för de enskilda patienterna kan därför variera. Risken för hjärt-kärlsjukdom brukar anses stå i direkt proportion till graden av albuminuri. Patientmedverkan är viktig, och många patienter är motiverade att skaffa sig kunskaper för att medverka i behandlingen och genomförandet av en god glukoskontroll. Vid intensivbehandling av typ 1- diabetes ställes stora krav på patienten i form av flera dagliga egenkontroller av glukos samt minst fyra dagliga insulininjektioner eller insulinpump. Behandlingen av typ 1- diabetiker medför generellt stora krav på sjukvården i form av regelbundna återbesök liksom av olika former av patientstöd. Här kan man ha mycket stor nytta av en sköterskestyrd telefonrådgivning. Typ 2-diabetes Populationsbaserade studier visar genomgående på en ökad risk för dödlighet hos patienter med diabetes jämfört med befolkningen i allmänhet. Mycket av denna sjuklighet och dödlighet kan hänföras till hjärt-kärlsjukdom. Typ 2-diabetes kan gå ouppmärksammad i många år och när patienterna får diagnosen har många patienter även andra riskfaktorer för till exempel hjärt-kärlsjukdom eller andra diabetesrelaterade 31

32 komplikationer. Vetenskapliga studier talar för att en tidig upptäckt och behandling av diabetes och andra metabola avvikelser kan vara fördelaktigt. Patienter med typ 2-diabetes har en 2-3-faldigt ökad förekomst av sjukdomar relaterade till aterosklerotisk sjukdom. Hos patienter i års åldern med typ 2-diabetes är risken fördubblad jämfört med normalbefolkningen. I Västeuropa är förekomsten av kända makrovaskulära komplikationer hos patienter med typ 2-diabetes dubbelt så stor som förekomsten av mikrovaskulär sjukdom. Den högre dödligheten hos patienter med diabetes mellitus typ 2 jämfört med den allmänna befolkningen kan inte förklaras enbart av högre förekomst av de tre klassiska riskfaktorerna för kranskärlssjukdom (rökning, hypertoni och dyslipidemi) utan andra faktorer föreligger som bidrar till detta förhållande. Komplikationer från ögon, njurar och nerver är också ett betydande problem som bidrar till att försämra diabetikernas hälsotillstånd och livskvalitet. Hos typ 2-diabetiker kan det också ge upphov till varierande grad av synnedsättning, svår njurskada eller diabetesrelaterade fotsår. Det finns ett visst samband mellan makroangiopati och HbA 1c men det är inte alls lika starkt som för komplikationer orsakade av mikroangiopati. Behandlingsbesluten för typ 2-diabetiker beror på den enskilda patientens situation, och för yngre och motiverade patienter bör man i normalfallet inleda en mer intensiv behandlingsregim mot samtliga ovanstående riskfaktorer (multifaktoriell behandling). Nefropati Diabetesnefropati (nephropatia diabetica), även känd som Kimmelstiel-Wilson syndrom, eller nodulär diabetes glomeruloskleros och intercapillary glomerulonefrit, är en progressiv njursjukdom orsakad av en angiopati i njurens glomerulära kapillärsystem. Det kännetecknas av nefrotiskt syndrom och diffus glomeruloskleros. Förlopp och stadieindelning 32

33 Diabetesnefropati debuterar vanligen först år efter debut av typ 1-diabetes, och 30 år efter diabetesdebut är % drabbade. Därefter avtar incidensen och har en diabetiker klarat sig 30 år utan mikroalbuminuri är prognosen som regel god. Hos de mest allvarliga fallen, så kan njursvikt föreligga redan vid debut av typ 2-diabetes, antingen som diabetesnefropati, hypertensiv njursjukdom eller som en följd av generell ateroskleros. Klinisk nefropati med sekundär glomerulär sjukdom visar sig vanligtvis år efter diagnos av diabetes och drabbar % av patienterna under 30 år. Sjukdomen är progressiv och är vanligare hos män. Såväl personer med typ 1 som typ 2-diabetes är i riskzonen. Risken är högre om blodglukosnivåerna och blodtrycket är dåligt kontrollerade. Diagnostik Den tidigaste detekterbara morfologiska förändringen vid utveckling av diabetesnefropati är en förtjockning i glomerulus basalmembran. I detta skede kan det ske ett läckage av små mängder av serumalbumin ut i urinen, så kallad mikroalbuminuri som är en kliniskt användbar och informativ markör för denna process. Förekomst av mikroalbuminuri är dock en signal för generell endoteldysfunktion, vilken inte enbart är begränsad till njuren utan även till de stora kärlen i hjärta och hjärna. Mikroalbuminuri är en prediktor för koronar hjärtsjukdom och stroke. Allt eftersom diabetesnefropatin fortskrider ökar de glomerulära skadorna med tilltagande läckage av albumin i urinen. De progressiva njurskadorna leder till en successivt försämrad njurfunktion med en sjunkande glomerulär filtrationshastighet (GFR). Kreatinin i serum börjar stiga när cirka häften av njurarnas filtrationskapacitet upphört, men då detta kan ta 10 år efter att nefropatiprocessen startat, så är analys av S-kreatinin av mindre värde för tidig diagnostik och intervention av incipient nefropati. I stället reflekteras den tidiga skadan av albuminuri och ett sakta stigande blodtryck. I det fortsatta skedet av progredierande njurskada ser man hypokalcemi, hyperfosfatemi, hyperkalemi, sekundär hypertoni, 33

34 hypoalbuminemi med ödem, urinförgiftning, sekundär anemi och katabolism. Så småningom inträder terminal njursvikt, vilket kräver dialys eller transplantation. Tabell 5. Kliniska tecken och stadier i utvecklingen av diabetesnefropati Stadium Hyperfiltration Glomerulär hypertension Mikroalbuminuri (Incipient nefropati) Kliniska tecken Inga Inga (aktivering av reninangiotensinsystemet) U-alb/krea-kvot > 3 (eller tu-albumin > 20 ug/min) Normalt S-Krea. Stigande blodtryck Manifest nefropati U-alb/krea-kvot > 30 (eller tu-albumin > 200 ug/min) Normalt S-Krea. Stigande blodtryck Sjunkande Hb Njurinsufficiens Stigande S-Krea Sjunkande GFR > 1ml/min per månad Hypertoni Anemi Figur 5. Kliniska tecken och stadier i utvecklingen av diabetesnefropati och hyalin ateroskleros Frisk glomeruli Glomeruli med nodulär skleros 34

35 Tabell 6. Följande riktlinjer gäller för uppföljning av patienter med en biologisk ålder under 75 år Stadium 1-2 (Inga kliniska tecken på njurskada) Kontrollera patienten 1-2 ggr per år med följande målsättning; blodtryck < 130/80 mm Hg, HbA 1c < 52 mmol/mol, S-kolesterol < 4,5 mmol/l, LDL- kolesterol < 2,5 mmol/l samt rökfrihet Stadium 3 (Mikroalbuminuri - incipient nefropati) Genomför normalt kontroller 2 ggr per år med följande målsättning; Blodtryck < 120/70 mm Hg; HbA 1c < 52 mmol/mol; S- kolesterol < 4,5 mmol/l, LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l samt rökfrihet Stadium 4 (Manifest nefropati) respektive stadium 5 (Njurinsufficiens) Genomför kontroller 2 ggr per år med i stort sett samma mål för blodtryck, HbA 1c och kolesterol som för stadium 3 Blodtrycksmålet bör värderas individuellt gentemot övriga patientfaktorer, till exempel förkomst av vaskulära diabeteskomplikationer och koronorsjukdom. Ibland finns det anledning att eftersträva en inte allför uttalad blodtryckskontroll på grund av risken för hypoperfusion. Remiss till njurmedicinsk specialist Om patienten uppvisar ett GFR (Crom-Clearance) på 20 ml/min eller lägre bör hon/han remitteras till njurmedicinsk specialist under frågeställningen fall för dialys eller transplantation. Dessutom förespråkas en liberal kontakt med njurmedicinare även långt innan detta slutstadium i syfte att optimera njurprotektiv behandling (t ex olika former av blockad av renin angiotensinsystemet - RAAS). Blodtrycksbehandling Mer än hälften av alla patienter med diabetes har också hypertoni och strikt blodtryckskontroll är mycket viktigt för att minimera 35

36 mikrovaskulära skador. Blodtrycket är ofta svårbehandlat hos patienter med diabetesnefropati och i många fall är det svårt att uppnå målblodtrycket trots omfattande kombinationsbehandling. Även om patienten har höga kreatininvärden och lätt hyperkalemi bör man försöka att om möjligt behålla en ACEhämmare eller AT1 receptor-blockare, vilka har en njurprotekiv effekt utöver blodtryckssänkningen. Det finns vissa skillnader mellan olika läkemedel i dessa klasser avseende på hur stor grad de metaboliseras renalt, vilket kan utnyttjas vid terapivalen. Som en bonus av RAAS-blockerande läkemedel får man dessutom en ökad insulinkänslighet (motsatt med betablockerare och tiazid-diuretika), även om det är oklart vilken klinisk betydelse detta har. Det kan ofta vara verksamt att lägga till ett loopdiuretikum (furosemid) eller att titrera upp befintlig dos av sådan behandling. Vissa patienter kan behöva mycket höga doser. Kaliumsparande diuretika bör undvikas på grund av risker för hyperkalemi. Om patienten har en samtidig hjärt- och kärlsjukdom är ibland tillägg av ACE-hämmare, AT1 receptor-blockare eller betareceptor blockerare ändamålsenligt. Många patienter svarar också bra på en kalciumantagonist. Lipidbehandling Ökande njursvikt leder till en sekundär hyperlipidemi med stigande LDL/HDL-kvot och triglycerider. Vid manifest hyperlipidemi är statiner förstahandspreparat. I en ny studie har nyttan av lipidreglering för kardiovaskulär prevention även kunnat beläggas vid mildare grader av njurfunktionsnedsättning. Man bör vara försiktig med tillägg av fibrat vid samtidig njursvikt. I fall av utebliven målvärdesuppfyllelse trots singelterapi med högdos statin, kan istället tillägg av ezetimib (som ej metaboliseras systemiskt i nämnvärd utsträckning) övervägas. Glykemisk kontroll Riktlinjer vid manifest nefropati är att uppnå ett HbA 1c < 52 mmol/mol. Om patienten står på metformin kan man behöva 36