Protokoll Regionalt Medicinskt Råd inom Hjärta-och Kärl Stadshotellet i Hässleholm

Transkript

1 Protokoll Regionalt Medicinskt Råd inom Hjärta-och Kärl Stadshotellet i Hässleholm Närvarande: 15 st Närvarande: Peter Hårdhammar Fredrik Scherstén Stefan Petrik Per Werner Thomas Pettersson Johan Silfverstolpe Carina Nilsson Björn Ekmehag Lena Lindén - sekreterare Ole Hansén Peter Vasko - ordförande Ulf Ahremark Ej närvarande: Steen Jensen Carl-Magnus Pripp Bengt Åberg Viveca Engblom Håkan Arheden Christer Sjöberg Carin Alm-Roijer Martin Malina Thomas Grymer Roman Sitarz Inbjudna: Johan Herlitz Sten Östenson Tord Juhlin Halmstad Helsingborg Hässleholm Blekinge Kristianstad Kristianstad Ljungby Lund Lund Malmö Växjö Ängelholm Blekinge Blekinge Blekinge Landskrona Lund Lund Malmö Malmö Simrishamn Trelleborg Göteborg Kristianstad Malmö *korrigerat /LL 1. Föregående protokoll Godkändes med korrigering av datum till kommande möten Nationella kvalitetsregister för hjärtstopp på och utanför sjukhus - Johan Herlitz, Sahlgrenska, Göteborg Johan inledde med att berätta lite om sig själv och vad han arbetar med. Därefter informerade Johan om de två register som han är ansvarig dvs Hjärtstopp på och utanför sjukhus.

2 Hjärtstopp utanför sjukhus Kom igång 1990 och successivt har ambulansorganisationerna anslutit sig, täcker idag 70 %. Lite fakta om hjärtstopp - inlagda levande vart 5:e fall, vid liv efter 1 månad 6-7 %. Stavanger och Seattle (30 40 % överlevnad) har bra resultat, betydligt sämre med Chicago och New York. Responstiden (larm till ambulansen är på plats) i ökande, har ökat med 2 minuter under de gångna åren! Kolla med SOS-alarm det upplevs som om tiden har blivit längre här. Kedjan som räddar liv Varningssignaler och tidigt larm Tidig HLR Tidig defibrillering Vård efter hjärtstopp Tid mellan hjärtstopp och larm är idag 3 4 minuter. Arbeta mer med detta i utbildningen. Andel med livräddaringrepp 55 %. Successiv ökning över tiden från början av 1990-talet c:a 30 mot nu Andel patienter vid liv efter 1 månad Ej B-HLR 2 % B-HLR >2 min 7 % B-HLR 2 min 17 % Vem gör ingripanden? Ambulanspersonal, polis, lekmän och övriga. Andel av livräddande lekmän c:a 80 %. Kvaliteten på hjärt-lung-räddning bäst med utbildad personal. Kammarflimmer 25 % när ambulansen kommer fram, men är i minskande. Defibrillerar man snabbt är överlevnaden bättre, helst inom 3 minuter. Den amerikanska Kasinostudien visar att om man defibrillerar inom 3 minuter är överlevnaden 74 %. Tidig avancerad HLR bristfällig dokumentation = ingen alls. Andel som läggs in levande på sjukhus från %. Andel levande efter 1 månad mellan 4 5 %. Finns det några parametrar som stödjer att avbryta HLR? Ja, 3 st (åldersgräns, 80 år..). Diskutera detta i rådet? 2

3 Hjärtstopp på sjukhus C:a 8 9 av 10 har en god/acceptabel cerebral funktion vid utskrivningen. Hög överlevnad efter hjärtstopp på sjukhus (rapport från nationella registret) kom igång 2006, 20 sjukhus har kommit igång med inmatning både prospektivt och retrospektivt, dessa är Kristianstad och Helsingborg *Malmö, Karlshamn och Ljungby. *korrigerat /LL Dessa sex frågor skall besvaras: Lever patienten Cerebral funktion Har du fått hypertoni Har du fått ICD Revaskulariserad Betablockad Vem kan hjälpa till med denna registrering? Denna fråga kommer Johan S att skicka ut till sjukhusen inom kort. Här nedan följer en del av det som registreras Orsak till hjärtstopp Plats för hjärtstopp (knappt 50 % på vårdavd) HIA, IVA, angio-lab, op-avd 39 %, övrigt 61 % Bevittnat hjärtstopp 84 % Ekg-övervakning 64 % Defibrillering inom 3 minuter 83 %, inom 5 minuter 91 % Tid från hjärtstopp till defibrillering (0 3 minuter, vårdavd) Levande utskrivna i relation till var hjärtstoppet skedde (angiolab 69 annan 35 %) Hjärnfunktion CPC score ankomst 94, utskrivning 83. Sammanfattning: Vi kan selektera fallen mycket bättre på sjukhus än utanför när vi skall starta med HLR. Defibrillatorer i samhället? Göteborg har placerat ut 100 st, endast 1 har kommit till användning, Stockholm st, har inte hänt något. Endast 20 % av fallen sker på allmänna platser. Finns 1 på GK i Ullared, personalen utbildad, men inte behövt användas. Fredrik berättar att Mini-Ann är beställda till alla anställda i Helsingborg och tanken är att personalen även skall ta med Mini-Ann hem för att lära anhöriga. 3

4 Johan S fick i uppdrag att under 2009 dra våra egna siffror i regionen, borde ha en större uppslutning i vår region än i riket. Medicinska Rådet Hjärta-Kärl tog beslutet att vara med i det hospitala registret och jaga sjukhusen i södra regionen. Vad säger då riktlinjerna om HLR utanför sjukhuset? Starta tidigt och defibrillera tidigt samt vara med i registret. Johan avslutade med att nämna att 21 mkr är människor idag beredda att betala för att rädda ett liv! För mer information om HLR gå in på 3. T-vågs alternans - Sten Östenson, med klin, Kristianstad Riskstratifiering för att försöka hitta de som löper risk att avlida i plötslig död Budskapet: Det är rimligt att använda guidelines (mtwa i guidelines). Class IIa It is reasonable to use T-wave alternans for improving the diagnosis and risk stratification of patients with ventricular arrhythmias or who are at risk for developing life threatening ventricular arrhythmias. (Level of Evidence: A) Riskstratifiering Klinisk Alternanstest (IIa) Klinisk Studie från januari 2008 om man har lagom risk har man nytta av ICD, om Du inte har några riskfaktorer behöver Du inte ICD. Alternanstest Micro Volt T Wave Alternans. Vad är mekanismen bakom detta? Sudden death risk factors (låg EF, instabilitet +) High Risk Groups for SCD Studie 2006 Bloomfield MADIT II Patients alternanstest har Du normalt är det väldigt låg risk för arytmogen hjärtdöd. Alternanstest sker på cykel med ett elektrodkit som kostar 800 kr. Apparaten kostar kr. Det kommer ut en automatisk tolkning. Alternanstestet enligt min erfarenhet Ett med A+E med speciella krav Patienturval Vanligt A+E före? För att se pulssvar och förekomsten av extraslag 4

5 BMA! + Fysiologtänkande Manuell belastningsstyrning Nationella riktlinjer ett måste Vilken typ av patienter skall vi skriva remiss på och skicka till Sten Östenson? Patienter med låg EF och en riskfaktor om man kan tänka sig att upprepa alternanstestet varje år! 4. Socialstyrelsens riktlinjer audit förmaksflimmer - Tord Juhlin, kard klin, UMAS Tord redovisade bakgrunden (startade 2004), SPUR-inspektioner, personliga besök, dialog och resultaten. Alla 15 sjukhus besöktes, två inspektörer var med vid varje tillfälle. Mallen förändrades till denna gång. Man har uppnått tillåtande klimat bilateral fortbildning metoden i sig medförde en uppgradering av kvalitetsindikatorerna. Denna audit har väckt intresse och uppmärksamhet bl a Läkartidningen 2007, föredrag på Nationellt möte i Uppsala Norrland har tagit efter modellen (under januari mars 2008, Tord var med). Resultatet av dessa audits redovisades i form av starka och svaga punkter 2005 samt Starka punkter Samtliga sjukhus har nu vårdprogram. Fler sjukhus kan erbjuda el-konvertering efter TEE utan föregående antikoagulantiabehandling. Acceptabla väntetider på el-konvertering då INR blivit terapeutiskt (elkonverterade inom 1 2 veckor). Samtliga sjukhus remitterar för ablation, både vid flimmer och fladder. Hög användning av UKG och thyroideastatus vid initial utredning. 11 av sjukhusen har nu Cordaroneregister. Relativt liknande synsätt på antiarytmika. Insättning sker inneliggande i högre utsträckning än tidigare. 12 av sjukhusen har årlig omprövning av Waranindikation. Större samsyn än tidigare på tid för Waranbehandling efter el-konvertering vid bibehållen sinusrytm, 8 sjukhus har 3 månader som standard. Waranordination sker mer centraliserat. Primärvården initierar Waranbehandling oftare. Hög samstämmighet kring det för regionen gemensamma vårdprogrammet. Flera svagheter vid audit 2004 har åtgärdats. Den stora utmaningen är att sprida vårdprogrammet samt att få ut det till primärvården. 5

6 Önskvärt vore att skriva ett förslag på flimmerverksamhet i samband med det nya reviderade vårdprogrammet. Svaga punkter Hälften av sjukhusen saknar gemensamt vårdprogram med primärvården. Stora variationer i väntetider upp till 6 månader. Uppföljningen efter el-konvertering har stora variationer och några sjukhus saknar fasta rutiner kring detta. Sotalolinsättning sker ibland polikliniskt på 6 av sjukhusen. På 4 sjukhus följs Cordaronepatienterna i primärvården. Journalgenomgång (av de fem senaste el-konverteringarna) visar att väntetiderna ofta ligger längre än vad som angetts och att UKG och thyreoideastatus missas. (Statistikredovisningen är uppdelad på centralsjukhus och universitetssjukhus). Sjukhus med akutkliniker har fortfarande parallella organisationer utan samsyn (Lund och Helsingborg?) Diskussion Inga avgörande skillnader finns i handläggningen beroende på sjukhusets storlek annat än användandet av TEE. Fortfarande saknar flera sjukhus ett strukturerat omhändertagande, vilket medför stora individuella skillnader i handläggning trots vårdprogram. Frånvaro av struktur ger också längre och varierande väntetider. Förvisso finns en risk med att ha verksamhet baserad på få personer, men med omhändertagandet spritt på flera ökas risken för individuella skillnader. Förslag Ett nytt vårdprogram skrivs. I detta skapas nya rubriker som Förslag på struktur vid handläggning av patienter med förmaksflimmer. Vikten av ett strukturerat omhändertagande påtalas och rekommenderas inrättande av särskild flimmersköterska. Auditsen upprepas år *Medicinska rådets medlemmar önskar att man internt redovisar resultaten gällande förmaksflimmer. *korrigerat /LL 5. Övrigt Genomgång av beslut tagna vid förra mötet mm Audit på sjukskrivning efter hjärtinfarkt Johan har tagit upp detta med Thomas och Bertil S Olsson. Vi måste gå via södra regionvårdsnämnden för att få mandat med denna audit. Thomas kontaktar Christer Sjöberg. Thomas blev utsedd till vice ordförande. 6

7 Regionmötet den 16 oktober kommer förmodligen att äga rum på Star hotell då Grand hotell redan är fullbokat denna dag. Lena kollar upp och återkommer med besked vid mötet i maj. Kommande mötestider RMR 2008 nr 4, torsdagen den 11 september RMR Regiondag i Lund torsdagen den 16 oktober RMR 2008 nr 5, torsdagen den 13 november RMR 2009 nr 1, torsdagen den 15 januari Kan regionala Medicinska rådet ge tillstånd att ansvarig hämtar information från våra kvalitetsregister? Från Region Skånes del OK via Ann-Christin Andersson, Blekinge, Kronoberg och södra Halland vi har tagit gemensamt beslut att vi släpper våra uppgifter och Carina pratar med Peter Hårdhammar. Ekokardiografiresursfördelningen i Skåne Ann-Christin Andersson Bättre validerbara siffror efterlyses och den 3:e bokningsbara tiden (T3). Thomas tar kontakt med Ann-Christin. Datortomografi - kranskärl Thomas har fått en förfrågan från Ann-Christin Andersson gällande en investering av införskaffande av nya CT-maskiner och till dessa skall kopplas möjlighet till CT-koronarkärl. Skall alla sjukhus ha denna utrustning eller endast universitetssjukhus eller sjukhus som utför angiografier? SoS Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 beslutsstöd för prioriteringar se nedan! Datortomografi Det finns även andra metoder för att diagnostisera kärlkramp. Datortomografi är en form av röntgen som ger mer detaljrika bilder jmf med vanlig röntgen. Ännu är det oklart hur man skall använda denna metod vid utredning av kärlkramp. Några faktorer som talar emot metoderna är att kostnaden per effekt är hög och patienten utsätts för betydande strålbelastning. Dessutom är det svårt att tolka svaren. (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan A84 A88). Rekommendationer Datortomografi Datortomografi av kranskärl bör endast användas inom ramen för studier (FoU). Datortomografi av kranskärl och kalciumscreening hos symptomfria individer bör inte göras (icke-göra). 7

8 Medicinska Rådet Hjärta-Kärl beslutar att dessa CT-maskiner skall finns på Universitetssjukhusen i Lund och Malmö med hänvisning till SoS rekommendationer enligt ovan! Tillägg: Specialintresserade kliniker samt option att utrusta sina CT-maskiner med denna mjukvara i framtiden. Ersättare eller inte ersättare vid våra möten Om ordinarie ledamot inte har möjlighet att komma - välj ut någon som kan åka istället. Audit akuta coronara syndrome Carina får i uppdrag att redovisa Riks-HIA siffrorna till maj-mötet. HSAN-ärendet om endokardit Thomas informerade om erinran avseende endokarditprofylaxrådgivning. Detta är anmärkningsvärt. Vi kan inte ha en Ansvarsnämnd som går emot riktlinjerna! Skicka en förfrågan till HSAN angående vilka grunder de har för att ge en erinran. Fallet skickas ut via Lena därefter ställningstagande från var och en via mail till Thomas. Sammanfattning RMR 2008 nr 2 Gå med i Hjärtstoppsregistret för sluten vård! T-vågs alternans görs i Kristianstad, kanske bättre urval inför ICD i framtiden? Förmaksflimmer audit sprider sig norrut Vid datorn Lena Lindén Lena Lindén Justeras Peter Vasko Thomas Pettersson 8