Landstinget Dalarna. Granskning av processtyrning inom hälsooch sjukvården

Transkript

1 Landstinget Dalarna Granskning av processtyrning inom hälsooch sjukvården

2 Innehåll Sammanfattning Inledning Bakgrund Syfte och avgränsning Revisionsfrågor Metod Processtyrning en begreppsprecisering Processtyrning i landstingets övergripande styrning Organisatorisk struktur Ledningsforum och nätverk Pågående utvecklingsprojekt Processtyrning vid de granskade verksamheterna Ortopedi Medicinklinikerna Kvinnosjukvården Akutmottagningen i Falun Generella bilder från verksamheterna Slutsatser och bedömningar Bilaga 1 Intervjuade funktioner... 19

3 Sammanfattning Revisorerna i Landstinget Dalarna har gett Ernst & Young i uppdrag att genomföra en granskning av landstingets processtyrning. En granskning med samma inriktning rapporterades i början av 2010 och föreliggande granskning är delvis en uppföljning av vad som skett på området sedan dess. Med processtyrning avses styrning och utveckling av vårdens processer och vårdlogistik. Den huvudsakliga metoden har varit dokumentgranskning och intervjuer med nyckelpersoner och företrädare för ortopedi, medicin och kvinnosjukvård. Även företrädare för akutmottagningen i Falun har intervjuats. Den övergripande bedömningen som görs i granskningen är att landstinget i flera avseenden har vidtagit åtgärder i syfte att förstärka processtyrningen. Dessa åtgärder bedöms som adekvata men det finns brister i landstingets förmåga att få genomslag i verksamheten, exempelvis principer för produktionsstyrning. På verksamhetsnivå kan konstateras att ortopedin sedan den förra granskningen har genomfört flera framgångsrika åtgärder vad gäller processtyrning. Detta gäller delvis även kvinnosjukvården och medicin men dessa verksamheter var inte föremål för den förra granskningen. Nedan beskrivs kortfattat resultatet utifrån granskningens revisionsfrågor: (Utförlig argumentation för bedömningarna finns i avsnitt 6) De tydligaste åtgärderna och uttrycken för landstingets intention att utveckla processtyrningen är en systematik för produktionsplanering och kunskapsstyrning. Båda dessa strategier bedöms vara adekvata och kan utgöra ett viktigt fundament för den fortsatta utvecklingen. Landstingets ledningsstruktur, som etablerades 2010, kan betecknas som en platt organisation där landstingsdirektören har ett mycket brett ledningsspann vilket i sin tur begränsar möjligheterna att föra dialog både vertikalt och horisontellt. Bedömningen är att landstinget inte i tillräcklig grad har lyckats komplettera den valda organisationens svagheter med exempelvis gemensamma värden kring processtyrning. Den dialog som förs i olika chefsforum domineras av ekonomifrågor och uppfyllandet av kraven för olika typer av stimulansmedel. De gemensamma stabsresurserna är otydligt organiserade och behöver integreras mer med varandra för att de ska kunna bidra till en värdestyrning. Valet att satsa på produktionsplanering bedöms som helt adekvat i sammanhanget processtyrning. Däremot har implementeringen och förankringen av modellen inte lyckats väl. Det är bara ett fåtal verksamheter som tillämpar modellen så som det är tänkt och det finns inte någon samsyn kring syftet och behovet av en enhetlig modell för landstinget. Skälen till den bristande implementeringen kan vara flera. De faktorer som framkommit i granskningen är att produktionsplaneringens tillämpning på verksamhetsnivå initialt var alltför uppifrånstyrd. En annan förklaring är att många andra direktiv från landstingsledningen ibland haft en motverkande effekt eller gjort att chefer på operativ nivå inte orkat hålla tillräcklig höjd i utvecklingen av processtyrningen. Bedömningen är att landstinget just nu står inför en risk att produktionsplaneringen enbart blir en rapporteringsform uppåt i organisationen istället för en utvecklingskraft. 2

4 När det gäller kunskapsstyrningen finns det stödresurser centralt för processer som ledningen bestämmer sig för att arbeta med. Bedömningen är att detta stöd är ändamålsenligt och kunskapsmässigt tillförs arbetet kunskap från de involverade deltagarna i projekten samt från de nationella kvalitetsregistren och riktlinjerna. Strategin när det gäller produktionsplanering är att fokusera och identifiera variationer i produktionen. Detta bedöms som ändamålsenligt och ligger helt i linje med kunskapsfronten vad gäller vårdlogistik och processtyrning. Däremot bedöms inriktning på ledtider vara mindre ändamålsenligt eftersom målet för verksamheten endast är att klara vårdgarantin. Denna granskning ger inte underlag för att göra en grundlig bedömning av hur väl de gemensamma resurserna används i landstinget. Ortopedverksamheten har tagit vissa steg för att utnyttja klinikerna i Falun och Mora gemensamt. Väntelistan är gemensam för ortopedin men det är två olika remissflöden. Mora går in och hjälper till att beta av Faluns köer med jämna mellanrum. Verksamheten styrs inte gemensamt vilket skulle kunna bli fallet med en och samma verksamhetschef, vilket gäller kvinnosjukvården. Å andra sidan skulle ett länsövergripande verksamhetsområde sannolikt innebära en magrare ledningsresurs med konsekvenser för möjligheten att bedriva ett framgångsrikt utvecklingsarbete. När det gäller processamverkan med primärvården framgår det att det är två faktorer som försvårar processutveckling över hela vårdkedjan. Vårdvalet har gjort det krångligare att ändra exempelvis vem som ska ta vilka prover och när. En förändring kräver då en administrativ förändring i ersättningen till primärvården vilket är en omständlig process. Den andra faktorn är det stora inslaget av hyrläkare vilket försämrar svårigheterna att standardisera. Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen ges följande rekommendationer: Landstinget rekommenderas att öka tempot och utveckla strategin för implementeringen av produktionsplaneringskonceptet. Det är angeläget att etablera en samsyn på vad produktionsplaneringen ska bidra till och olika verksamheter bör få stöd i att översätta konceptet till olika typer av verksamheter. Landstingsledningen rekommenderas att vidta åtgärder för att förankra och förstärka samsynen kring viktiga utvecklingsståndpunkter och principer i dialog med chefer på olika nivåer. En förstärkt värdestyrning bedöms vara centralt för att den valda organisationsformen ska kunna fungera i ett utvecklingsperspektiv. En sådan åtgärd kan även skapa ett bättre sammanhang att leda i för operativa chefer. Idag är det alltför ensidig betoning på ekonomifrågor i form av besparingar och även de många stimulanspengar som landstinget avser att kvalificera sig för. Konsekvensen blir en splittrad skur av direktiv till verksamhetens chefer och medarbetare på bekostnad av en mer långsiktig strategi. Samordning av landstingets centrala stabsresurser rekommenderas så att de blir tydligare för organisationen i övrigt. Dessa behöver även vara en aktör i den ovan beskrivna värdestyrningen. 3

5 1. Inledning 1.1. Bakgrund År 2009 genomfördes en granskning av processtyrningen inom hälso- och sjukvården. Granskningen visade att länssjukvården (till vilken granskningen avgränsades) var traditionellt styrd. Processtyrning förekom men få exempel kunde redovisas där modern kunskap om metoder och tillvägagångssätt tillvaratogs. Däremot fanns exempel på förhållanden som verkade i motsatt riktning som t ex avsaknaden av processorienterade mål. Parallellt med granskningen bedrevs dock försöksverksamheter vid några enheter med s k Lean produktion. Revisorernas samlade bedömning efter den tidigare granskningen var att landstinget Dalarna hade en mycket lång väg att gå för att nå en ändamålsenlig processorientering som skulle kunna medverka till såväl en mer kostnadseffektiv verksamhet som en ökad patientnytta. Rekommendationerna till landstingsstyrelsen var att dels tillsammans med landstingets tjänstemannaledning, verksamhetschefer och specialister på vårdlogistik utforma en strategi för hur utvecklingsarbetet ska bedrivas, dels säkerställa att utvecklingsarbetet drivs och ägs av chefer i linjer och inte som ett projekt vid sidan av, dels utveckla en integrerad styrning där ekonomiperspektivet kompletteras med ett välutvecklat processperspektiv som betonar uppföljning av processer och vårdlogistik. Revisorerna är av uppfattningen att det i huvudsak är långsiktiga lösningar som ger bestående kostnadseffekter. En utvecklad processtyrning borde därför ha en viktig plats i landstingets strategi för att hantera tillgänglighet, kvalitet och ekonomi Syfte och avgränsning Syftet med granskningen är att ge revisorerna underlag för att kunna bedöma om hälso- och sjukvårdens interna arbetsprocesser och logistik sedan 2010 har utvecklats mot ökad ändamålsenlighet och effektivitet Revisionsfrågor Inom ramen för granskningens övergripande syfte bör denna lämna svar på bl.a. följande frågeställningar: Har landstingstyrelsen vidtagit adekvata åtgärder efter våra senaste granskningar för att uppnå mer ändamålsenliga interna arbetsprocesser inom hälsooch sjukvård? Har hälso- och sjukvårdens styrning och ledning liksom organisation och arbetssätt för utveckling av vårdens interna processer utvecklats efter 2009 års granskning? Särskild uppmärksamhet riktas mot förutsättningarna att utveckla processer som spänner över flera olika verksamhetsgrenar, t ex förekomst av arenor för samverkan, samt organisationens förmåga att på ett strategiskt sätt inhämta och tillgodogöra sig den senaste utvecklingen inom området. 4

6 Får hälso- och sjukvårdens olika verksamheter ett ändamålsenligt stöd och kan man i förekommande fall tillgodogöra sig detta i arbetet med att utveckla sina processer? Finns det inom hälso- och sjukvården en strategi för att göra avvägningar mellan kapacitetsutnyttjande, ledtider (bl.a. tillgänglighet) och variationer i produktion? Har landstingets sjukvård i sin nuvarande organisationsstruktur lyckats att optimalt utnyttja de gemensamma resurserna i länet? Har tidigare satsningar på att modernisera produktionsplaneringen givit önskat resultat och har det blivit en komponent i processtyrningen? 1.4. Metod Granskningen har genomförts genom intervjuer med hälso- och sjukvårdsdirektör, chefsläkare, verksamhetschefer för ortopedi, medicin och kvinnosjukvård i Falun och Mora, övriga representanter för hälso- och sjukvårdsavdelningen samt medicinska avdelningen och landstingscentrala utvecklingsresurser. Granskningen har även innefattat en gruppintervju med avdelningschefer från de tre verksamhetsområdena (ortopedi, medicin och kvinnosjukvård) på respektive sjukhus. Studier av relevanta dokument som budget, årsredovisningar, beslutsprotokoll och interna rapporter har även genomförts. Intervjuade funktioner och granskade dokument framgår av bilaga Processtyrning en begreppsprecisering I denna granskning är begreppet processtyrning valt för att rikta ljuset mot en viss aspekt av organisationens styrning, processtyrning, oberoende av modeller, koncept eller verktyg. Icke desto mindre behöver begreppet ges en innebörd. Ordet process betyder ungefär förlopp vilket i organisatoriska sammanhang innebär ett förlopp som består av ett antal aktiviteter som tillsammans åstadkommer ett resultat för en avnämare eller kund. Begreppet processtyrning avser hur en viss organisation styr verksamheten så att verksamhetens processer flyter smidigt och tillförs den kapacitet som är nödvändig. Flera av de principer som modern processtyrning inbegriper kommer från kunskapsområdet logistik, därför handlar processtyrning i stor utsträckning om vårdlogistik. Under de senaste tio åren har en relativt stor och i många fall vedertagen kunskap vuxit fram inom svensk och internationell sjukvård kring vårdlogistik. En metodik för att arbeta och styra med modern vårdlogistik är konceptet lean. Landstinget Dalarna hade vid tiden för den förra granskningen år 2009 planer på och hade startat med att använda lean som koncept och modell men övergav den strategin. Vissa av komponenterna i lean har dock behållits även om begreppet lean inte används längre inom organisationen. 5

7 3. Processtyrning i landstingets övergripande styrning 3.1. Organisatorisk struktur Landstingets i Dalarnas valda organisation är traditionell i meningen att linjeansvaret är fördelat utifrån funktioner. Mottagningar, avdelningar, laboratorier, radiologi och operationsresurser är organiserade med chefer som är ansvariga för verksamhet och personal. Yrkesgruppen läkare är ofta organiserade i en sidoordnad linje men under respektive verksamhetschefs ledning och verkar inom flera av de nämnda enheterna. Verksamhetschefernas chef är förvaltningschefen för hälso- och sjukvårdsförvaltningen som tillika är landstingsdirektör. Landstinget har för närvarande starkt fokus på ekonomifrågor och har haft det under ett flertal år. Sedan 2009, då den förra granskningen av processtyrningen genomfördes, har flera besparingsåtgärder genomförts, bland annat den s.k. 4- procentsbesparingen. Besparingsåtgärderna har i huvudsak genomförts i form av procentuella uppdrag till chefer i linjen att genomföra neddragningen som har avsett personalkostnader. Besparingarna har alltså gjorts inom ramen för funktionsorganisationen. Intervjuerna i denna granskning pekar tydligt på två saker. Mycket av energin hos linjecheferna har för det första gått till att klara dessa besparingar. För det andra har neddragningarna i många fall påverkat vårdprocesserna i negativ riktning. Exempelvis har vårdavdelningarna i vissa fall blivit en flaskhals i vårdprocesserna. På verksamhetschefsnivå har cheferna ett ansvarsområde som sträcker sig över flera orter inom samma funktion. När det gäller de tre granskade verksamheterna är verksamhetschefsfunktionen delad mellan Mora och Falun för ortopedi och medicin medan Kvinnosjukvården är ett och samma verksamhetsområde för hela länet. Det framkommer i intervjuerna att kvinnosjukvårdens vårdenhetschefer/avdelningschefer därmed har fått längre till överordnad chef och därför får arbeta mer på egen hand. Å andra sidan framkommer också synpunkter på att det nu är enklare att samverka och hitta gemensamma arbetssätt över hela organisationen. På så sätt kan det gemensamma resursutnyttjandet och arbetssätten underlättas av den sammanhållna organisationen. Ortopedi och medicin (som är större verksamheter) har olika verksamhetschefer i Falun och Mora. Ortopedin har idag enligt intervjuerna en gemensam väntelista för båda sjukhusen för elektiv verksamhet (främst höft- och knäplastiker). Det innebär i praktiken att de båda verksamhetsområdena samverkar kring de patienter som står i kö för att opereras. Det innebär inte att det finns en gemensam remissingång utan varje sjukhus tar emot sina egna remisser och följer upp väntetider var för sig. Ortopedin i Mora klarar vårdgarantin medan ortopedin i Falun inte gör det. Samverkan kring väntande patienter förekommer endast i enstaka fall inom området medicin. När det gäller landstingets stabsresurser med anknytning till processtyrning finns det tre enheter inom landstingsledningens stab. Hälso- och sjukvårdsavdelningen Chef: Hälso- och sjukvårdsdirektören Hälso- och sjukvårdsavdelningen innehåller flera olika typer av funktioner som stödjer politiken och verksamheten. Bland dessa finns väntetidskansliet som är en administrativ enhet som samordnar rapporteringen till väntetider i vården. Dess- 6

8 utom finns enheten Ständiga förbättringar. Denna enhet arbetar med att utbilda framför allt chefer i förbättringskunskap. Målet är att alla chefer ska ha gått denna utbildning men detta mål är ännu inte nått. Utbildningarna grundas enligt Hälso- och sjukvårdsdirektören på SKL:s framtagna förbättringskunskap, koncepten genombrott och bättre flyt i vården. Det finns även en del inslag av lean. Medicinska avdelningen Chef: Chefläkare Inom den medicinska avdelningen finns två enheter av betydelse för processtyrning. Enheten för kunskapsstyrning bevakar utvecklingen, uppföljning och implementering av nationella riktlinjer för hälso- och sjukvård och gör analyser av huruvida landstinget arbetar efter dessa eller ej. Finns det ett gap mellan riktlinjerna och landstingets praktik initieras processöversyner och utvecklingsarbete i samverkan med verksamheterna för att standardisera vården efter dessa riktlinjer. För närvarnade pågår sådana utvecklingsarbeten för strokevården och för diabetesvården. Enheten för produktionsplanering har ett uppdrag från landstingets ledningsgrupp att implementera ett koncept för produktionsplanering. Målet är att hälso- och sjukvårdens samtliga verksamheter ska använda ett och samma verktyg för att planera och följa upp produktionen. Uppföljning ska dels användas av verksamheterna själva för att hitta förbättringsmöjligheter dels för att landstingsledningen ska kunna följa utvecklingen i de olika verksamheterna. Målet är att alla verksamheter ska klara vårdgarantin. Både Enheten för kunskapsstyrning och Enheten för produktionsplanering har inrättats efter 2009 då den förra granskningen genomfördes. År 2009 pågick ett arbete med att implementera produktionsplaneringsmodeller inom ortopedin. Därefter har landstinget tagit över implementeringsarbetet i egen regi Ledningsforum och nätverk Som komplement till den organisatoriska ledningsstrukturen finns ett antal forum i vilka chefer och andra nyckelpersoner kan föra dialog. De forum som är relevanta för denna gransknings inriktning är: Landstingets ledningsgrupp Landstingets högsta ledningsorgan på tjänstemannanivå. Gruppen består av: Landstingsdirektör Bitr. Landstingsdirektör Förvaltningschef Landstingsservice Förvaltningschef Landstingets Fastig- 7

9 heter IT-direktör Administrativ chef Personaldirektör Ekonomidirektör Förvaltningschef Tandvård Kultur- och Bildningschef Verksamhetschefsträffar Styrgruppen för produktionsplanering Landstingsdirektören träffar samtliga verksamhetschefer 2 4 gånger per år. Denna styrgrupp leds av bitr. landstingsdirektören och består för övrigt av: Hälso- och sjukvårdsdirektör Chef Medicinska avdelningen (chefläkare) Ekonomidirektör Styrgruppen beslutar om inriktning och strategier för att implementera produktionsplaneringskonceptet samt följa upp produktionen. Nätverk för vårdenhetschefer/avdelningschefer Nätverk för opererande specialiteter Det finns ett nätverk för avdelnings/vårdenhetschefer. Dessa träffar sker ca 2 ggr/termin. Verksamhetschefer för opererande specialiteter i hela landstinget träffas 2 ggr per termin en heldag för att diskutera verksamhetsfrågor. Enligt de genomförda intervjuerna står inte processtyrning och närliggande frågor högt på agendan i dessa forum, styrgruppen för produktionsplanering undantagen. Ekonomifrågor är det som upptar den mesta tiden. Den fråga som ligger närmast är frågan om huruvida verksamheterna klarar vårdgarantin. Det är också mycket tydligt att verksamhetens chefer de senare åren varit mycket upptagna med frågan om de ekonomiska neddragningarna. Speciellt har den s.k. fyraprocentbesparingen för ett år sedan varit betungande. Landstinget beslutade då om en besparing rakt över verksamheterna med fyra procent och de fyra procenten skulle innebära en minskning med fyra procent av personalkostnaderna. I flera av de granskade verksamheterna innebar detta en neddragning med vårdplatser vilket i sin tur inneburit att vårdplatserna har blivit en flaskhals för den planerade verksamheten. För flera avdelningar har situationen varit så kritisk att landstingsledningen beviljat en återställning av vårdplatser. En annan fråga som varit överskuggande för verksamhets- och vårdenhetschefer 1 är bemanningsfrågan. Främst är det tillgången till sjuksköterskor som är ett problem, inte 1 Chefer för avdelningar eller/och mottagningar kallas avdelningschefer i vissa delar av organisationen och vårdenhetschefer i andra. I denna rapport används benämningen vårdenhetschef för båda betydelser. 8

10 bara inför sommaren, utan generellt. Speciellt svårt är det att rekrytera sjuksköterskor i Moraområdet. En konkurrerande arbetsgivare är kommunerna. Flera av de intervjuade vårdenhetscheferna uppger att de tappat sjuksköterskor på grund av den arbetsmiljö som delvis blev konsekvensen av neddragningarna. Bland annat har kompensationen för nattarbete minskats drastiskt. Bemanning är numera ett av landstingets prioriterade områden men fokus är inte på rekrytering utan på att matcha bemanningsplaneringen och schemaläggningen mot produktionsbehovet. För närvarande testas denna bemanningsplaneringsmetod med hjälp av samma konsultföretag som introducerade produktionsplaneringen Pågående utvecklingsprojekt Som tidigare beskrivits finns det en enhet inom Medicinska avdelningen inom landstingsstaben som heter Enheten för produktionsplanering. Enheten har ett uppdrag från landstingsdirektören att implementera en modell för produktionsplanering. Enligt uppdragsformuleringen i verkställighetsbeslutet från har chefen för den Medicinska enheten mandat att genomföra produktionsplanering inom alla verksamheter i hälso- och sjukvården i Dalarna. I uppdragsformuleringen kan i övrigt nämnas att: Produktionsplaner ska upprättats med produktionsvolymer som krävs för att uppnå vårdgaranti och/eller kömiljard. Medicinska enheten ska regelbundet följa klinikernas/vårdcentralernas produktionsvolymer och väntelistor och besluta om åtgärder för att kliniken ska klara målen. För detta ändamål har två controllers under 2013 utsetts för att kontinuerligt följa utvecklingen på verksamhetsnivå. Medicinska enheten ska också analysera behov av eventuella ekonomiska/personella resurstillskott. Beslut tas av förvaltningschef som en del av den ordinarie budgetprocessen. Enheten för produktionsplanering har hittills bestått av två medarbetare som hjälpt olika verksamheter att implementera produktionsplaneringsverktyget och det förhållningssätt att leda verksamheten som är knutet till konceptet. Av de verksamheter som denna granskning fokuserat har produktionsplaneringen i en mer genomgripande form endast etablerats inom ortopedin. Den förra granskningen visade att ortopedin redan då hade en systematisk uppföljning av produktionen så i viss mån har det inneburit att planeringen anpassats efter den modell som centralt beslutats. Utfallet av produktionen rapporteras regelbundet till Enheten för produktionsplanering. Arbete har också genomförts för att etablera modellen inom medicinklinikerna i Falun och Mora men med begränsad framgång. I första skedet valdes skopiverksamheterna 2 och dialysverksamheten ut som de första medicinska verksamheterna. Introduktionen vid dialysenheterna misslyckades vid båda klinikerna och båda kliniker framför kritik mot sättet att genomföra kartläggningen av produktionsbehovet. Modellen upplevdes av klinikerna som mycket uppifrånstyrd. Bland annat bestämdes att vårdenhetschefer- 2 Skopiverksamheten består av både gastroskopi och endoskopi och utförs av både medicinläkare och kirurger. 9

11 na inte skulle delta i den grundläggande kartläggningen av produktionsbehovet, något uppfattades som felaktigt eftersom just detta är ett av chefernas viktigaste ansvar. Dialysverksamheten visade sig dessutom vara ett mindre väl valt område att etablera produktionsplaneringen på eftersom verksamheten inte består av ett inflöde och utflöde på samma sätt som andra verksamheter. Skopiverksamheterna vid båda sjukhusen har börjat använda den gemensamma modellen för produktionsplanering men även här har implementeringsprocessen fungerat mindre bra enligt intervjuerna. De verksamheter som har etablerat produktionsplaneringskonceptet och rapporterar in data till controllers är: Kirurgiska kliniken (Mora) Mag/tarmkliniken (Falun) Ortopedklinikerna i Falun och Mora Öron-näsa-halskliniken (Falun) Sömnlabb (Avesta) Andra utvecklingsprojekt av betydelse för processtyrningen är de två pågående processutvecklingsprojekten kring stroke- och diabetesvård. Efter analys av landstingets resultat av Socialstyrelsens uppföljning av följsamheten till de nationella riktlinjerna för stroke och diabetes 2011 beslöt Landstingsledningen år 2011 att initiera processutveckling av dessa två vårdprocesser. Målet är att förbättra vården genom att implementera nationella riktlinjer och att skapa landstingsgemensamma vårdprogram. Två projektledare anställdes på avdelningen för kunskapsstyrning. Modellen för processutveckling är att processerna ska kartläggas, standardiseras och implementeras till I detta arbete är både det medicinska innehållet och vårdlogistiken föremål för uppmärksamhet och utvecklingsarbetet inbegriper hela flödet över organisatoriska gränser. Utgångspunkten är dels de nationella riktlinjerna dels identifiering av de aktiviteter som skapar ett värde för patienten. Ett tredje utvecklingsprojekt avseende processtyrning där flera verksamheter deltar är det projekt vid akutmottagningen vid Faluns lasarett. Detta beskrivs i nästa avsnitt. 5. Processtyrning vid de granskade verksamheterna I denna granskning finns inte möjlighet att inventera alla utvecklingssatsningar som görs på verksamhetsnivå. Syftet är ge en övergripande bild av situationen utifrån verksamhetsledningarnas beskrivningar Ortopedi Ortopedin var föremål för granskningen år 2009 och ett antal förbättringar har genomförts både i Falun och i Mora. I Falun har exempelvis operationskapaciteten ökat från 2 till 4 planerade höftplastiker per sal och dag under de perioder då det finns bemanning för detta. Själva flödet från primärvården via operation till eftervård och kontroller för knä- och höftproteser har effektiviserats i ett s.k. fast track, vilket bland annat resulterat i en kortare medelvårdtid på avdelningen. 10

12 Ortopedkliniken i Mora tar i så stor utsträckning som möjligt patienter från Falun på samma sätt som Enligt verksamhetschefen i Mora kommer Falun/Mora tillsammans att kunna vara i fatt med planerad verksamhet till hösten På grund av att kliniken i Falun har köer till elektiv verksamhet remitteras vissa patienter till Mora. Enligt intervjuerna råder för närvarande en viss olikhet när det gäller förhållningssättet till knäsmärta. Skillnaderna ligger i restriktiviteten att gå in i knän med artoskopi. Det finns numera nationella riktlinjer för behandling av knäsmärta men någon processkartläggning likt de ovan beskrivna för diabetes- och strokevård är enligt chefläkaren inte aktuellt. I Mora har medelvårdtiden för knä- och höftprotespatienter kunnat minskas med ett dygn genom att tidpunkten för hemgång efter operation fastställs i planeringen tillsammans med patienten. Moraklinikens största utmaning är bemanningssituationen, framför allt när det gäller sjuksköterskor. Frånvaron av ett patienthotell sätter också, enligt verksamhetschefen, gränser för operationskapaciteten eftersom vårdplatserna inte räcker till för att utnyttja den fulla kapaciteten. Båda kliniker använder som tidigare beskrivits produktionsplaneringskonceptet Medicinklinikerna Medicinkliniken i Falun består av fem vårdavdelningar och åtta mottagningar. De olika sektionerna har kommit olika långt när det gäller produktionsplanering och processstyrning. Som tidigare nämndes fungerade inte implementeringen av produktionsplaneringen vid dialysen. Gastroenheten (skopimottgningen) hade redan sedan tidigare enligt verksamhetschefen en god överblick över produktionsbehovet och produktionsplaneringen. Neurosektionen har genom ett antal förbättringsåtgärder arbetat bort stora delar av köerna genom kvällsmottagningar och genom att läkarna för detta syfte blivit befriade från att bemanna jourlinjen. Den lösningen är temporär och det är oklart hur en hållbar lösning skulle kunna se ut för både neurologmottagningen och jourverksamheten. Bland medicinklinikens övriga pågående verksamhetsutvecklingsprojekt kan nämnas att produktionsplanering ska införs vid tre nya enheter inom kliniken samt en nystartad direktinläggning för akuta strokepatienter. Medicinkliniken har även deltagit i det utvecklingsarbete som pågår vid akutmottagningen i Falun. Bland annat görs där försök med att arbeta med en specialistutbildad läkare längst fram på akutmottagningen för att få en snabbare bedömning av patienterna. Medicinkliniken i Mora har som tidigare beskrivits misslyckats med att implementera produktionsplaneringskonceptet vid dialysverksamheten. Skopiverksamheten uppges ha en bra kontroll över produktionen och produktionsbehovet men använder ännu inte den modell som landstinget ska använda. På samma sätt som Falun har en direktinläggning för strokepatienter skapats. Processarbetet med strokevården påbörjades först i Mora och därefter i Falun och har varit lyckat och även genererat nationella priser. I övrigt brottas medicinkliniken i Mora med bemanningsproblem på sköterskesidan. 11

13 Vårdplatsneddragningen i den s.k. fyraprocentbesparingen har enligt verksamhetschefen slitit hårt på personalen och till viss del bidragit till att flera sjuksköterskor har slutat. Schemaläggningen av läkare görs av nuvarande verksamhetschef som inte själv är läkare men schemaläggningen sker på ett traditionellt sätt i den meningen att läkarschemat läggs först och mottagningstider bokas efter det att läkarschemat är fastställt Kvinnosjukvården Kvinnosjukvården är ett och samma verksamhetsområde i länet. Kliniken arbetade för några år sedan med att utveckla vårdlogistiken. Exempelvis skapades nya inskrivningsrutiner med provtagning i ett och samma moment vilket resulterade i kortare ledtider. Drygt 80 % av patienterna inom vissa diagnosgrupper går hem samma dag bland annat med hjälp av utvecklingen av den minimalinvasiva kirurgin. Ambitionen är även att utveckla tidbokningsadministrationen till modernare metoder som patientaktiv bokning m.m. I likhet med andra verksamheter har ledningens energi både i Falun och i Mora riktats mot att hantera de personalneddragningar som genomförts. I Mora är både vårdplatsneddragningar och svårigheter att rekrytera sjuksköterskor frågor som upplevs som tunga, speciellt rekrytering av barnmorskor. Produktionsplanering enligt landstingets modell är inte implementerad fullt enligt enheten för produktionsplanering. Enligt verksamhetschefen på går arbetet dock för fullt. I och med att kvinnosjukvården utgör ett och samma verksamhetsområde är ledningsresursen i Mora ganska liten vilket ytterligare uppges göra det svårt att arbeta aktivt med att utveckla processstyrningen Akutmottagningen i Falun Inom ramen för denna granskning har även intervju genomförts med företrädare för akutmottagningen. Akutmottagningen i Falun är under ombyggnad och i samband med att de nya lokalerna ska tas i bruk har akutmottagningen genomfört ett utvecklingsprojekt för att kunna öka effektiviteten. Utgångspunkt för utvecklingsarbetet är bland annat ledtider från att patienten kommer in till första bedömning, till läkare och till hemgång alternativt inläggning. Det senare kallas genomloppstid och målet är att genomloppstiden maximalt ska vara fyra timmar i de nya lokalerna och med det nya sättet att arbeta. Initialt är det genomloppstiden för äldre patienter som är i fokus. De analyser som genomförts har visat att det ofta är äldre patienter som av olika skäl får stanna kvar länge på akutmottagningen. För att nå ledtidsmålen är bland annat strävan att den tid som patienterna får vänta ska vara aktiv, d.v.s. det ska pågå en värdeskapande aktivitet under denna tid. Passiv väntetid ska undvikas. Utvecklingsprojektet leds av en styrgrupp med representanter för samtliga verksamhetsområden som har koppling till akutmottagningen. Som tidigare beskrivits har ortopeden valt att placera läkare för bedömning av patienter runt klockan nio på morgnarna för att på så sätt undvika köbildning senare under dagen. Medicinkliniken har anpassat sitt läkarschema efter det sökmönster under dygnet som finns på akutmottagningen medan kirurgen planerar sitt läkarschema utan någon närmare anpassning till akutmottagningens belastningstoppar under dagen. Medicinkliniken prövar även att placera en överläkare (specialist) längst fram i bedömningen. 12

14 En betydande andel av de patienter som kommer till akutmottagningen är inte i behov av akutmottagningens resurser och kompetenser utan skulle kunna få adekvat vård i exempelvis primärvården. Akutmottagningen hänvisar till primärvårdsjouren på de tider då vårdcentralerna är stängda och ett försök med att bemanna akutmottagningen med en distriktssköterska kommer att göras under sommaren Utvecklingsprojektet vid akutmottagningen görs i anslutning till ett nationellt projekt organiserat via SKL. 27 akutmottagningar deltar och lärdomar hämtas från andra akutmottagningar. Falun lasaretts akutmottagning har låtit sig inspireras av bland annat Örebro länssjukhus som lyckats förkorta ledtiderna väsentligt. Bland annat görs arbetslagen mindre och med större personalkontinuitet. Vid de analyser som gjorts vid Faluns lasarett fick vissa patienter träffa 20 olika personer i personalen. Vårdplatser för patienter som behöver vård längre den endygnsvård som kan ges på akutklinikens avdelning hittas genom att akutmottagningen ringer runt till specialistklinikerna. Utvecklingsarbetet är inriktat mot de interna processerna. ambulansverksamheten och 1177 är inte involverade i arbetet Generella bilder från verksamheterna I intervjuerna med företrädarna för de olika verksamheterna framkommer några generella faktorer som på ett eller annat sätt påverkat villkoren för att bedriva utveckling av processtyrningen. : Den s.k. fyraprocentsbesparingen har inte fungerat som en drivkraft i förändringsarbetet avseende processtyrningen. Fokus har istället blivit personalfrågor. Implementeringen av produktionsplaneringskonceptet har inte fungerat ändamålsenligt. Verksamheterna är kritiska till bland annat det stöd de fått och till den top down -process som präglat arbetet. Direktiven från landstingsledningen har varit mycket starkare när det gäller uppdraget att klara kvalifikationerna för de olika statliga stimulanspengarna än att utveckla processtyrningen och produktionsplaneringen. Landstingets platta organisation begränsar möjligheterna till kommunikation kring exempelvis processtyrning och dess utveckling. Verksamhetschefernas möjlighet att få en dialog med sin överordnade chef landstingsdirektören inskränker sig ofta till frågor av mer kritisk och akut natur som exempelvis kritiska situationer som uppstått på grund av bristen på vårdplatser. Schemaläggning av läkare sker i flera fall på ett tämligen traditionellt sätt i meningen att läkarna utgår från de individuella preferenserna och därefter bokas verksamhet in. Mottagningstiderna blir ofta en residual när allt annat är bemannat. På vilket sätt detta kommer att påverkas av den nu pågående konsultinsatsen kring bemanningsfrågan är oklart. Flera verksamheter har problem med att rekrytera och behålla sjuksköterskor och undersköterskor. Införandet av journalsystemet TakeCare har tagit väldigt mycket tid från medarbetare och chefer. Verksamheterna är kritiska till sättet att införa systemet och speciellt till organiseringen av kompetensstödet för implementeringen. Verksamheterna har en ganska diffus bild av vilket kompetensstöd som finns i landstinget vad gäller det område som i denna granskning benämns som pro- 13

15 cesstyrning. Organiseringen av stödresurserna upplevs som mycket otydlig. I den mån som verksamheterna efterfrågar stöd sker det på personnivå 6. Slutsatser och bedömningar Syftet med föreliggande granskning är att bedöma om hälso- och sjukvårdens interna processer och logistik i Landstinget Dalarna sedan år 2010 utvecklats mot ökad ändamålsenlighet och effektivitet. Nedanstående matris visar i komprimerad form vilka bedömningar granskningen resulterat i. Efter figuren redogörs för skälen till de bedömningarna. Revisionsfråga Bedömning Har landstinget vidtagit adekvata åtgärder sedan 2010? Ja men inte tillräckligt Har styrning, ledning och organisation utvecklats avseende processtyrning? Har satsningen på produktionsplanering givit önskat resultat? Finns det ett ändamålsenligt stöd till verksamheten? Finns strategi för avvägning mellan kapacitetsutnyttjande, ledtider och variation? Utnyttjas de gemensamma resurserna i länet? Nej Nej Nej, endast för kunskapsstyrningen Delvis Delvis 6.1. Har landstingstyrelsen vidtagit adekvata åtgärder efter våra senaste granskningar för att uppnå mer ändamålsenliga interna arbetsprocesser inom hälso- och sjukvård? De åtgärder som vidtagits på landstingsnivå sedan 2009 års granskning är främst satsningen på produktionsplanering och kunskapsstyrningen. Inom modern vårdlogistik och kapacitetsstyrning är en systematisk produktionsplanering ett fundament för att kunna skapa effektiva processer. Uppskattningar av både planerad och akut verksamhet behöver göras och under verksamhetsåret bör produktionens utfall följas upp ofta och relateras till produktionsplanen. De avvikelser som uppstår från produktionsplanen utgör själva motorn i förbättringsarbetet och det bygger just på att ledning och medarbetare kontinuerligt ser har organisationen ligger till i förhållande till produktionsplanen. Då kan även produktionsplanen i sig stämmas av mot den verkliga efterfrågan/behovet som uppstår. Tanken med produktionsplanering och matchning av kapaciteten utifrån produktionsbehovet genomsyrar modern logistik och även konceptet lean som används av flera landsting och kommuner. Mot bakgrund av ovanstående resonemang är bedömningen därför att produktionsplaneringssatsningen är en helt adekvat åtgärd för att kunna nå målet effektiv processtyrning. 14

16 Även organiseringen av kunskapsstyrningen bedöms som en adekvat åtgärd. Principen att utgå från nationella riktlinjer för att standardisera och kvalitetssäkra landstingets vård utifrån evidensbaserad kunskap blir en viktig komponent för processtyrningen. Via de kartläggningar som görs och de förbättringsmöjligheter som i det arbetet identifieras kan ge både medicinska förbättringar och rent logistiska. Även det gemensamma resursutnyttjandet kan förbättras eftersom utvecklingsarbetet sker gränsöverskridande. Det avgörande är dock att organisationen anpassas så att den ideala processen blir verklighet Har hälso- och sjukvårdens styrning och ledning liksom organisation och arbetssätt för utveckling av vårdens interna processer utvecklats efter 2009 års granskning? Särskild uppmärksamhet riktas mot förutsättningarna att utveckla processer som spänner över flera olika verksamhetsgrenar, t ex förekomst av arenor för samverkan, samt organisationens förmåga att på ett strategiskt sätt inhämta och tillgodogöra sig den senaste utvecklingen inom området. Landstingets ledningsstruktur, som etablerades 2010, kan betecknas som en platt organisationen där landstingsdirektören har ett mycket brett ledningsspann vilket i sin tur begränsar möjligheterna föra dialog både vertikalt och horisontellt. Fördelen är att ledningsorganisationen är resurssnål. En annan konsekvens av att den platta organisationen måste vara decentraliserad för att den ska kunna fungera. En centraliserad platt organisation där många beslut behöver tas av högsta ledningen blir ohanterlig. Ett av de vanligare sätten att kompensera bristerna med en platt organisation är att komplettera denna med värderingsstyrning som innebär att chefer på olika nivåer och även medarbetare delar samma värdegrund och har en gemensam uppfattning om organisationens grundläggande principer. Bedömningen är att Landstinget Dalarna inte har lyckats att skapa gemensamma värderingar och mål vad gäller effektiva processer. Det finns inte någon gemensam uppfattning om mål, syfte och värden med det koncept för produktionsplanering som landstinget har valt, inte heller om vilka grundläggande principer som ligger till grund för kapacitetsstyrningen, produktionsplanering etc. Det har uppenbarligen varit enklare att skapa en gemensam värdegrund för personer som deltagit i processutvecklingen för stroke- och diabetesvården. De forum som finns för det bredare lagret av chefer på verksamhetsnivå domineras av frågor kring ekonomi, besparingar och uppfyllandet av kraven för de statliga stimulanspengarna. Enheten för produktionsplanering bedöms därför att arbeta alltför isolerat utan att det är drivet i landstingets linjeorganisation vilket är en annan grundsten för framgångsrik processtyrning. De stabsresurser som finns för området processtyrning är inte tillräckligt sammankopplade för att tillsammans kunna utgöra en viktig komponent i den värdesstyrning som är nödvändig i den valda decentraliserade organiseringsformen. Verksamheten som är i behov av kompetensstöd ser inte hur enheten för kunskapsstyrning, enheten för ständiga förbättringar och enheten för produktionsplanering hänger ihop och vår bedömning är att de tre enheterna mycket tydligare än nu behöver stå för och kommunicera samma budskap. Dessa tre enheter bör vara landstingsledningens centrala verktyg för att få kraft i arbetet med processtyrning. 15

17 6.3. Har tidigare satsningar på att modernisera produktionsplaneringen givit önskat resultat har det blivit en komponent i processtyrningen? Valet att satsa på produktionsplanering bedöms som tidigare nämnts som helt adekvat i sammanhanget processtyrning. Etableringen av controllers som har till uppgift att följa verksamheterna bedöms även det vara en ändamålsenlig åtgärd, åtminstone initialt. Om processtyrningen på verksamhetsnivå ska få kraft och vara en motor i utvecklingsarbetet krävs dock att verksamhetens ledningar själva följer produktionsutvecklingen samt att detta görs ofta. Så är fallet inom flera verksamheter men på vägen till att hela verksamheten når dit kan dessa externa produktionsuppföljare göra stor nytta. Landstinget bör vidta åtgärder för att minska risken att produktionsplaneringen enbart blir en rapporteringsform uppåt i organisationen istället för att det blir ett verktyg för den operativa styrningen. Det är det senare som bör vara högsta prioritet. Bedömningen är att landstinget just nu står inför en risk att produktionsplaneringen enbart blir en rapporteringsform uppåt i organisationen. Takten i etablerandet, konkurrensen från andra uppdrag från landstingsledningen, misslyckandet i implementering i flera verksamheter är de faktorer som gör att risken föreligger. Satsningen har pågått i fyra år med det är cirka fem verksamheter som använder konceptet fullt ut. Implementeringen tycks ha varit alltför stelbent och med ett uppifrånperspektiv. Det centrala stödet bör uppfattas som ett stöd och vara verksamheten behjälpliga med att bland annat kunna översätta konceptet till verksamheter som inte tydligt karaktäriseras av ett flöde med början och slut. Intervjuerna pekar på att enheten för produktionsplanering har dragit lärdomar de misstag som gjorts tidigare och arbetar nu delvis efter en annan metod än initialt vilket är viktigt för den fortsatta processen. Tyvärr står denna stabsresurs inför förändringar bemanningsmässigt då flera personer har eller ska gå till andra uppgifter. Det är därför viktigt att de som tar över har en gedigen kompetens på området och det kan finnas skäl att överväga specifik logistikkompetens för den stabsresursen Får hälso- och sjukvårdens olika verksamheter ett ändamålsenligt stöd och kan man i förekommande fall tillgodogöra sig detta i arbetet med att utveckla sina processer? När det gäller kunskapsstyrningen finns det stödresurser centralt för processer som ledningen bestämmer sig för att arbeta med. Bedömningen är att detta stöd är ändamålsenligt och kunskapsmässigt tillförs arbetet kunskap från de involverade deltagarna i projekten samt från de nationella kvalitetsregistren och riktlinjerna. Det utvecklingsarbete som bedrivs vid akutmottagningen vid Faluns lasarett får sitt stöd från SKL och de samverkande akutmottagningarna. De centrala resurserna används inte. Enheten för ständiga förbättringar genomför utbildningar, enheten för kunskapsstyrning fokuserar processkartläggningarna och enheten för produktionsplanering är inriktade mot att implementera konceptet. Det finns än så länge inga planer på att införa produktionsplaneringskonceptet vid akutmottagningarna. I övrigt när det gäller produktionsplanering se avsnitt

18 6.5. Finns det inom hälso- och sjukvården en strategi för att göra avvägningar mellan kapacitetsutnyttjande, ledtider (bl.a. tillgänglighet) och variationer i produktion? Inom modern logistik beskrivs ofta förhållandet mellan de tre faktorerna kapacitetsutnyttjande, ledtider och acceptans av variation (flexibilitet). Av tradition har både industri och även sjukvården varit inriktad mot kapacitetsutnyttjande. Arbetstiden för yrkesgrupper med hög lönekostnad bör utnyttjas väl och instrument som exempelvis kostsamma magnetröntgenkameror bör utnyttjas så stor del av dygnet som möjligt. Inom logistiken har kunskapsutvecklingen gett oss insikten att ett stort kapacitetsutnyttjande inte bara kan vara onödigt utan t.o.m. med skapa problem om de resurser som ska ta efter i värdekedjan inte hinner med att ta hand om resultatet. Interna köer kan skapas vilket genererar icke värdeskapande resurser i sig. Därför är ofta processstyrningen inriktad mot korta ledtider och minskad variation. Korta ledtider gynnar patienten och det förutsätter att köer minimeras. Köer kan uppstår på grund av variationer i produktionsflödet. Om exempelvis en mottagning med fem besöksrum har stora produktionsvariationer under veckan med en koncentration av besök till få dagar räcker inte rummen till. Planas däremot produktionen ut över veckan kommer rummen att räcka till. Variation går aldrig helt att eliminera och ibland är det inte heller önskvärt men det har visat sig framgångsrikt att söka efter variationer och se om dessa går att minimera. Då kan positiva effekter uppnås för både ledtider och kapacitetsutnyttjande. I intervjuerna med chefläkaren och representanten för enheten för produktionsplanering framkommer tydligt att ett primärt syfte är att via en kartläggning och planering av produktionen identifiera och minimera variationer i produktionen. Bedömningen är därför att det delvis finns en tydlig strategi mot att hantera variation. Detta bedöms som en ändamålsenlig strategi när det gäller de tre faktorerna. Det finns även fokus på ledtider i och med att det explicita syftet är att klara vårdgarantin i första hand och kömiljarden i andra hand. I fråga om den tidigare diskussionen om bristen på värdestyrning framgår det tydligt i granskningen att många är medvetna om den målsättningen när det gäller tillgänglighet. Korta ledtider är definitivt viktiga eftersträva men bedömningen är att målformuleringen inte är ändamålsenlig. Om produktionsplaneringen och den därav förbättrade processtyrningen ska bli verklighet bör målet vara att eliminera köer så långt som möjligt. Siktet på att klara vårdgarantin riskerar att skapa en organisation som ställer in verksamheten på två eller tre månaders väntetid vilket i sin tur innebär att vinsterna med korta ledtider går förlorad. Målsättningen bör vara ingen väntetid alls utan bara planeringstid, d.v.s. den tid som behövs för förberedelser för sjukvården och för patienten. Tre månaders väntetid kräver sannolikt mer resurser än tre veckors väntetid Har landstingets sjukvård i sin nuvarande organisationsstruktur lyckats att optimalt utnyttja de gemensamma resurserna i länet? Denna granskning ger inte underlag för att göra en grundlig bedömning av denna fråga. Ortopedverksamheten har tagit vissa steg för att utnyttja verksamheterna i Falun och Mora. Väntelistan är gemensam för ortopedin och även för andra verksamheter med det är två olika remissflöden. Mora går in och hjälper till att beta av Faluns köer med jämna mellanrum. Verksamheten styrs inte gemensamt vilket skulle kunna 17

19 bli fallet med en och samma verksamhetschef. Å andra sidan skulle ett och samma verksamhetsområde sannolikt innebära en magrare ledningsresurs med konsekvenser för möjligheten att bedriva ett framgångsrikt utvecklingsarbete. När det gäller processamverkan med primärvården framgår det att det är två faktorer som försvårar processutveckling över hela vårdkedjan. Vårdvalet har gjort det krångligare att ändra exempelvis vem som ska ta vilka prover och när. En förändring kräver då en administrativ förändring i ersättningen till primärvården vilket är en omständlig process. Den andra faktorn är det stora inslaget av hyrläkare vilket försämrar svårigheterna att standardisera. Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen ges följande rekommendationer: Landstinget rekommenderas att öka tempot och utveckla strategin för implementeringen av produktionsplaneringskonceptet. Det är angeläget att etablera en samsyn på vad produktionsplaneringen ska bidra till och olika verksamheter bör få stöd i att översätta konceptet till olika typer av verksamheter. Landstingsledningen rekommenderas att vidta åtgärder för att förankra och förstärka samsynen kring viktiga utvecklingsståndpunkter och principer i dialog med chefer på olika nivåer. En förstärkt värdestyrning bedöms vara centralt för att den valda organisationsformen ska kunna fungera i ett utvecklingsperspektiv. En sådan åtgärd kan även skapa ett bättre sammanhang att leda i för operativa chefer. Idag är det alltför ensidig betoning på ekonomifrågor i form av besparingar och även de många stimulanspengar som landstinget avser att kvalificera sig för. Konsekvensen blir en splittrad skur av direktiv till verksamhetens chefer och medarbetare på bekostnad av en mer långsiktig strategi. Samordning av landstingets centrala stabsresurser rekommenderas så att de blir tydligare för organisationen i övrigt. Dessa behöver även vara en aktör i den ovan beskrivna värdestyrningen. Stockholm Anders Hellqvist Ernst & Young 18

20 7. Bilaga 1 Intervjuade funktioner Hälso- och sjukvårdsdirektör Chefläkare och chef för enheten produktionsplanering Representant för enheten för produktionsplanering Representant för enheten för kunskapsstyrning Verksamhetschefer: - Medicinklinik Falun och Mora - Operation/Anestesi Falun - Kirurgklinik Mora Avdelnings/vårdenhetscheferschefer: - Ortoped/kirurgmottagning Mora - Ortopedavdelning Falun och Mora - Medicinmottagning Mora - Njurmottagning Falun - Vårdenhetschefer kvinnosjukvården Falun - Verksamhetsutvecklare medicinkliniken Mora 19