Svenska riktlinjer för hjärt-lungräddning. Svenska Rådet för hjärt-lungräddning

Transkript

1 Svenska riktlinjer för hjärt-lungräddning Svenska Rådet för hjärt-lungräddning

2 Innehåll Nya svenska riktlinjer för HLR 2011 sid 3 Plötsligt hjärtstopp sid 3 Kedjan som räddar liv sid 4 Vård och utredning på sjukhus efter hjärtstopp sid 9 Särskilda tillstånd som orsakar hjärtstopp sid 11 Spridning av hjärtstartare sid 13 2

3 Nya svenska riktlinjer för HLR 2011 De nya svenska riktlinjerna för HLR är baserat på befintliga och nytillkomna vetenskapliga data. Dessa data har noggrant tolkats och värderats för att få fram kliniskt relevanta riktlinjer. Ändringar i jämförelse med senaste riktlinjer ( International Guidelines 2005 ) vilar på god vetenskaplig grund och har utformats till att passa både den kliniska situationen och utbildningen. Vissa frågor rörande behandling av hjärtstopp är naturligtvis ännu inte besvarade med vetenskapliga studier, i dessa fall används erfarenhet och åsikter från samlad internationell expertis. Plötsligt hjärtstopp De senaste 10 åren avlider i Sverige drygt personer årligen, av dessa avlider ungefär av plötsligt hjärtstopp. Denna siffra kan vara en underskattning då mycket talar för att majoriteten av de kardiovaskulära dödsfallen (2009) inträffade utanför sjukhus. Som jämförelse kan nämnas att 323 personer avled i motorfordonsolyckor och 83 personer i bränder Några exakta siffror på hur många som drabbas av plötsligt hjärtstopp utanför sjukhus finns dock inte, beroende bland annat på att omständigheterna till många obevittnade dödsfall utanför sjukhus är oklara och endast en minoritet av dessa fall genomgår idag obduktion. I Sverige finns ett nationellt register för hjärt-lungräddning utanför sjukhus som registrerar de patienter där HLR påbörjats. I detta register inkluderas årligen drygt 4000 patienter. Sedan 2005 finns också ett register för hjärt-lungräddning som utförs på sjukhus. Registren för hjärtlungräddning på och utanför sjukhus i Sverige registrerar tillsammans mer än 6000 patienter årligen. Majoriteten av alla plötsliga hjärtstopp orsakas av hjärtsjukdom och kranskärlssjukdom dominerar som enskild orsak. Dessvärre har uppemot hälften av alla som drabbas av hjärtstopp utanför sjukhus inte haft några tidigare symptom av sin hjärtsjukdom och är därigenom inte kända av sjukvården. Däremot är det tämligen ovanligt att utredning efter hjärtstopp (inklusive obduktion) inte kan påvisa någon orsak till insjuknandet. Ungefär två tredjedelar av alla hjärtstopp utanför sjukhus inträffar i patientens hem. En minoritet av alla plötsliga hjärtstopp utanför sjukhus orsakas av annat än hjärtsjukdom, exempel på sådana tillstånd är akut inre blödning, lungemboli, lungsjukdom, drogöverdos, drunkning, kvävning, olycksfall och plötslig spädbarnsdöd. Överlevnad efter hjärtstopp varierar stort beroende på omständigheterna. Faktorer som ökar chansen för överlevnad är bevittnat hjärtstopp, tidig HLR, kammarflimmer eller kammartakykardi och tidig defibrillering samt hypotermibehandling efter hjärtstopp. Av de som behandlas för hjärtstopp utanför sjukhus i Sverige är överlevnaden cirka 10 % en månad efter hjärtstoppet (2010), personer med bevittnat kammarflimmer som defibrilleras inom 3 minuter har i vissa sammanhang en överlevnad till utskrivning uppemot 70 %. Överlevnaden på lång sikt för de som skrivs ut efter att ha överlevt hjärtstopp är god, många studier anger en 5-årsöverlevnad på cirka 50 %. De som får hjärtstopp i samband med akut hjärtinfarkt har mest gynnsam prognos, patienter som har haft hjärtinfarkt har samma långtidsprognos oavsett om infarkten kompliceras av hjärtstopp eller inte förutsatt att man överlever till utskrivning från sjukhus. En majoritet av de patienter som skrivs ut levande efter hjärtstopp har återfått sin mentala funktionsnivå. 3

4 Kedjan som räddar liv Denna beskrivning introducerades första gången 1991 och visar en serie av åtgärder som alla snabbt måste fullföljas för att överlevnaden vid hjärtstopp skall bli så gynnsam som möjligt. Under varje minut som går utan spontan cirkulation minskar chansen till överlevnad med cirka 10 %. Hjärnan är det organ som är känsligast för skada vid den syrebrist som uppstår vid hjärtstopp. Efter 10 minuters hjärtstopp utan någon som helst behandling finns mycket små chanser att överleva, detta beror främst på de hjärnskador som uppstått. Första länken utanför sjukhus varningssignaler och tidigt larm Första länken utanför sjukhus innebär att ett vittne och/eller anhörig noterar tecken på akut hjärtsjukdom eller konstaterar hjärtstopp, lokaliserar en telefon (vilket nuförtiden sannolikt inte bjuder något problem) och ringer larmnumret 112 till larmcentralen. Larmcentralens huvuduppdrag är att ta emot vårdsamtal dygnet runt och avgöra om det föreligger ett ambulansbehov samt att på bästa sätt prioritera och fördela ambulansresurser. Därtill skall larmcentralen ge medicinsk rådgivning och stöd via telefon i väntan på ambulans. Första länken är avslutad först när larmoperatören svarat och uppfattat situationen som ett medicinskt nödläge. Hjärtstopp konstateras genom att den drabbade inte svarar på tilltal och är medvetslös samt saknar normal andning (kan innefatta avsaknad av andning eller agonal andning). Trots att första länken ter sig självklar för de flesta finns det många sätt som den kan påverkas negativt. Om ett anhörigt vittne till ett hjärtstopp beslutar att exempelvis kontakta en annan anhörig först eller att inte kontakta någon alls går många värdefulla minuter tyvärr förlorade. Det finns också historiska exempel där tillgången på telefonabonnemang varit en stor begränsning för första länken. Studier har visat att långt ifrån alla personer kan uppge larmnumret till larmcentralen, speciellt uppvisar äldre svårigheter att komma ihåg rätt nummer. Flera olika projekt har försökt både att öka allmänhetens uppmärksamhet på symptom vid akut hjärtsjukdom och att sprida kunskap om larmnummer. Ett svenskt exempel på detta är kampanjen hjärta-smärta som bedrevs under 1980-talet i Göteborg. Någon effekt på ökad överlevnad vid hjärtinfarkt eller hjärtstopp har man ännu inte kunnat påvisa av dessa projekt. Däremot finns visat att i områden där flera olika larmnummer finns tillgängliga är överlevnaden efter hjärtstopp utanför sjukhus sämre. Personer som drabbas av plötsligt hjärtstopp utanför sjukhus har i uppemot hälften av fallen haft symptom innan de kollapsat. Symptomen är oftast bröstsmärta, tryck i bröstet, andfåddhet eller andra andningsbesvär. En studie har visat att patienter som inte har symptom före sitt hjärtstopp oftare har kammarflimmer som första arytmi och bättre prognos. Viktigt är att betona att personer med symptom på akut hjärtsjukdom (till exempel ihållande bröstsmärta) bör söka sjukvård utan fördröjning för att ställa diagnos då det idag finns mycket effektiv behandling för akut hjärtinfarkt. Denna behandling består av läkemedel som förhindrar blodproppsbildning, läkemedel som avlastar hjärtat, läkemedel som sänker blodfetterna och ballongvidgning eller bypass-operation av flödeshinder i kranskärl. Komplikationer i form av till exempel allvarliga rubbningar i hjärtrytmen under den akuta fasen av hjärtinfarkt kan effektivt behandlas. Tack vare dessa behandlingar och förbättring av befolkningens riskprofil har dödligheten i kranskärlssjukdom halverats i Sverige de senaste 20 åren. Första länken på sjukhus varningssignaler och tidigt larm 4

5 På sjukhus är patienter under observation av vårdpersonal. Att tidigt upptäcka och behandla en försämring i en patients vitala funktioner är viktigaste steget till att förebygga hjärtstopp på sjukhus. För att tidigt upptäcka dessa försämringar bör för varje patient finnas en plan för hur denne skall monitoreras, det vill säga vad som skall mätas, hur ofta och vad personalen skall göra om patientens funktion försämras förbi en förutbestämd gräns. Ofta är det en mobil intensivvårdsgrupp som kontaktas för att bedöma patienten när den försämras. En studie har visat på att dessa insatser minskar antalet hjärtstopp på sjukhus utanför intensivvården men påverkar inte totala dödligheten på sjukhus. Precis som utanför sjukhus är det på sjukhus lika viktigt att det finns ett enda larmnummer för hjärtstopp och att numret är lätt att komma ihåg. Det är också av största vikt att fastställa och dokumentera om en patient som vårdas på sjukhus inte skall ges HLR vid hjärtstopp, inkluderande de fall där patienten själv avstår från HLR. Dessa ställningstaganden bör också omprövas regelbundet. Andra länken tidig hjärt-lungräddning Hjärt-lungräddning (HLR) består av fria luftvägar, bröstkompressioner och ventilation genom mun-mot-mun-inblåsningar. HLR skall startas omedelbart efter kollaps vid plötsligt hjärtstopp och av detta skäl är det oftast vittnen/lekmän som startar HLR vid plötsligt hjärtstopp utanför sjukhus då det i Sverige i genomsnitt dröjer 11 minuter från larm till defibrillering av patienten (uppgifter från 2010). HLR har flera positiva effekter på ett hjärta som inte slår. Den största effekten finns sannolikt i att ett visst blodflöde i kranskärlen och i halskärlen upprätthålls, och därmed får hjärtat och hjärnan en försörjning av syre och näringsämnen vilket har stor betydelse för om normal hjärtfunktion kan återställas och för att minimera skadan på hjärnan. Att bygga upp detta flöde till en effektiv nivå kräver några kompressioner i följd, så delvis med detta som bakgrund ändrades behandlingsriktlinjerna 2005 från 15 till 30 bröstkompressioner i rad utan avbrott. Tidig HLR av god kvalitet har stor betydelse för överlevnaden vid hjärtstopp utanför sjukhus. Flertalet studier visar att tidig HLR förbättrar överlevnaden 2-3 gånger. Utförandet och inte minst kvaliteten på HLR har rönt stort intresse de senaste åren. Studier har belyst att kvaliteten på HLR även när den utförs av sjukvårdspersonal kan vara varierande och att kvaliteten framför allt på bröstkompressioner är av stor betydelse för överlevnaden. Detta innebär att handplacering, kompressionstakt, kompressionsdjup och avlösning av den som ger bröstkompressioner är av betydelse för resultatet vilket också har visats i studier. Att studera effekten av olika behandlingsrekommendationer för bröstkompressioner och inblåsningar på människor är svårt, men nya tekniska hjälpmedel har underlättat sådana studier och kommer troligen inom en framtid att användas rutinmässigt för att hjälpa livräddare att utföra korrekt HLR. Flera studier har visat att olika tekniska hjälpmedel kan höja kvaliteten på HLR, men det är ännu inte visat att det påverkar överlevnaden. I 2011 års riktlinjer rekommenderas fortfarande bröstkompressioner och inblåsningar i förhållandet 30:2. Djupet på bröstkompressioner har i tidigare riktlinjer angivits till mm (1½-2 tum), i 2011 års riktlinjer rekommenderas bröstkompressioner med ett djup av minst 50 mm då detta har visat sig leda till bättre överlevnad. Det rekommenderas att inte komprimera med mer än 6 mm djup, evidens saknas dock för vilket övre djup som kan rekommenderas. 5

6 Under lång tid har man diskuterat om det är nödvändigt att ge inblåsningar mun-mot-mun eller om bröstkompressioner är tillräckligt när man ger HLR. Argumenten att inte ge inblåsningar är bland annat att de tar tid från och ger avbrott i bröstkompressionerna och därmed ger sämre överlevnad, att en livräddare kanske avstår från HLR helt och hållet då inblåsningar verkar hygieniskt motbjudande, att syresättningen i blodet hos den drabbade är ganska god de första minuterna efter kollaps och att en instruktion till en livräddare via telefon blir lättare med endast bröstkompressioner. Ett argument att fortsätta ge ventilation via inblåsningar är att en liten andel av alla hjärtstopp är primära andningsstopp där ventilation kan vara avgörande, detta gäller framför allt vid hjärtstopp som drabbar barn. HLR med enbart bröstkompressioner rekommenderas tills vidare vid telefon-hlr eller när lekman inte vill eller kan göra inblåsningar. Bröstkompressioner utan inblåsningar ger framför allt betydligt större chans till överlevnad för patienten jämfört med ingen behandling alls. Frekvensen av bröstkompressioner kommer även i 2011 års riktlinjer att vara 100/min då det tillkommit data som visar att överlevnaden är sämre om kompressionstakten är lägre. Det har också visats på en koppling mellan bättre överlevnad och färre avbrott i bröstkompressionerna, därför rekommenderas att ge åtminstone 60 bröstkompressioner per minut. Vissa data talar för att man skulle kunna acceptera ännu något högre frekvens av bröstkompressioner än 100/min men här finns ännu inga tydliga belägg för ökad överlevnad och riktlinjerna rekommenderar att inte överskrida en kompressionstakt av 120/min. Genom studier gjorda i simulatorer har man sett att kvaliteten, och då framför allt djupet på kompressionerna, försämras efter ca två minuter om en och samma livräddare fortsätter med kompressioner. Av detta skäl rekommenderas att den som utför bröstkompressioner under ett HLR-förlopp avlöses varannan minut. Ett vittne till ett hjärtstopp kan instrueras att utföra HLR via en telefoninstruktion som ges av larmoperatören. Det har visats att en instruktion via telefon till ett vittne att utföra HLR endast med hjälp av bröstkompressioner ger minst lika bra överlevnad som konventionell HLR med inblåsningar, därför kommer denna förenklade behandling rekommenderas för telefon-hlr i 2011 års riktlinjer. Under de senaste åren har frågan väckts om man vid hjärtstopp med VF/VT skall defibrillera utan fördröjning eller först göra HLR under enstaka minuter. Flera studier har försökt besvara frågan och då endast 2 av 8 studier har pekat i denna riktning är några minuters HLR före defibrillering inta att rekommendera. Tredje länken tidig defibrillering med hjärtstartare Defibrillering är den enda behandling som med hög sannolikhet kan avbryta kammarflimmer eller kammartakykardi vid hjärtstopp och chansen till framgångsrik behandling minskar snabbt med varje minut som förlöper efter hjärtstoppet. Vikten av att denna behandling kan ges snabbt kan därför inte nog betonas. Defibrillering bygger på principen att avbryta den kaotiska elektriska aktiviteten i hjärtat som kammarflimmer innebär så att den normala elektriska aktiviteten kan återupptas. Vid defibrillering sänds en impuls av likström genom bröstkorgen och hjärtat som om tillräcklig energimängd når hjärtat kan avbryta den kaotiska elektriska aktiviteten och därmed kan den normala hjärtrytmen återupptas. Vi kallar numera defibrillatorer för hjärtstartare då de ger hjärtat en möjlighet att starta sin normala rytm, även om deras funktion egentligen består i att avbryta livshotande rubbningar i hjärtrytmen. 6

7 Vid defibrillering ges strömstöten helt osynkroniserat med hjärtats aktivitet, till skillnad från elkonvertering av till exempel förmaksflimmer, då strömstöten skall ges synkroniserat med kammarens elektriska aktivitet. Vid defibrillering inom tre minuter på patienter som drabbats av kammarflimmer kan överlevnaden vara uppemot 70 % vilket påvisats i rapporter från studier och register, bland annat det svenska registret för hjärtstopp på sjukhus. Många faktorer påverkar om en defibrillering kommer att lyckas. Energimängd, vågform, elektrodplacering, elektrodstorlek, kontaktmedium mot bröstkorgen och impedans genom bröstkorgen är exempel på sådana faktorer. Därtill påverkas ett defibrilleringsförsök av ett antal biologiska faktorer såsom hjärtmuskelcellernas tillstånd och hur de påverkas av sin omgivande miljö inklusive läkemedel. Det saknas än så länge randomiserade studier om storlek på och placering av elektroder vid defibrillering av kammarflimmer. På 1990-talet introduceras bifasiska hjärtstartare, i vilka strömmen byter fas under strömstöten. Dessa har visat sig vara mer effektiva än konventionella (monofasiska) vågformer för att konvertera rytmrubbningar. De studier som jämfört monofasisk och bifasisk defibrillering har visat på bättre konvertering av rytmen med bifasisk vågform men ingen har visat på ökad överlevnad. Då bifasisk hjärtstartare ger bättre initial överlevnad och dessutom lägre risk för påverkan på hjärtat efter defibrillering tack vare lägre energimängder så föredras denna teknik vid behandling av kammararytmier vid hjärtstopp. I behandlingsriktlinjerna 2005 förändrades rekommendationerna för defibrillering genom att endast en defibrillering per behandlingsomgång rekommenderades jämfört med en serie på tre defibrilleringar i rad. Detta grundade sig bland annat på effektiviteten hos de nya bifasiska defibrillatorerna där nyttan är liten med att upprepa defibrilleringar utan förnyad HLR. Dessutom tar tre defibrilleringar betydligt mer tid i anspråk, inte minst då rytmen skall analyseras mellan varje behandling. Denna tid används bättre om man gör HLR direkt efter ett enda defibrilleringsförsök istället. Det finns dock ännu ingen studie som direkt jämför en och tre defibrilleringar. Rekommendationen om en enda defibrillering per behandlingsomgång vid behandling av kammararytmi finns kvar i 2011 års riktlinjer. Vidare skall fördröjningen mellan hjärtstopp och defibrillering på sjukhus vara högst 3 minuter. Undantag från regeln om en defibrillering per omgång rekommenderas vid hjärtstopp under pågående katetrisering av hjärtat (framför allt PCI) eller vid hjärtstopp direkt efter avslutat hjärtkirurgi. Vid sådana fall kan tre defibrilleringar i rad ges, detta för att manuella bröstkompressioner är svårare att genomföra i ett kateteriseringslab under samtidig PCIbehandling samt att de kan förstöra de suturer som anlagts vid hjärtkirurgin. Fjärde länken tidig avancerad hjärtlungräddning och vård efter hjärtstopp Tidig avancerad hjärtlungräddning är samlingsnamn på de åtgärder utöver basal HLR och defibrillering som utförs av speciellt utbildad vårdpersonal och begreppet innefattar behandling med läkemedel och hantering av luftväg, sistnämnda oftast via intubation. Frågan om läkemedlens plats vid behandling vid hjärtstopp har länge varit kontroversiell och aktuella studier har inte minskat på dessa kontroverser. För många av de läkemedel som idag rekommenderas vid A-HLR saknas studier med tillräckligt bevisvärde för att motivera behandlingen, och i vissa fall finns till och med dokumentation på att behandlingen verkar sakna effekt. Adrenalin har sedan introduktionen av HLR varit standardläkemedel och effekten är kärlsammandragande samt ökande av hjärtfrekvens och av hjärtats pumpkraft. Negativa effekter 7

8 är framför allt ökad risk för nya rubbningar i hjärtrytmen och ökad energiförbrukning i hjärtat. Djurstudier har visat på förmåga till återupplivning och ökad överlevnad efter hjärtstopp vid användande av adrenalin, men ingen studie på hjärtstopp utanför sjukhus har visat på ökad överlevnad hos människor med adrenalin-behandling. I en studie från Norge randomiserades patienter med hjärtstopp utanför sjukhus till att behandlas med läkemedel enligt nuvarande riktlinjer för A-HLR eller till att inte erhålla läkemedel alls. Gruppen som erhöll läkemedel hade högre initial överlevnad och lades in levande på sjukhus till större andel men överlevnaden till utskrivning uppvisade ingen skillnad. En annan studie som studerade ett mindre antal patienter med hjärtstopp på sjukhus visade på ökad överlevnad hos patienter som erhöll behandling med adrenalin, vasopressin och kortison i samband med hjärtstoppet. Fler och större kontrollerade studier krävs innan slutgiltigt beslut om läkemedelsanvändning vid hjärtstopp. Vasopressin har studerats som alternativ till adrenalin vid hjärtstopp. Preparatet har framför allt kärlsammandragande egenskaper. Studier har inte kunnat visa på några skillnader i överlevnad mellan adrenalin och vasopressin med undantag för patienter med asystoli och patienter med till synes behandlingsrefraktära hjärtstopp, i dessa grupper har en viss fördel med vasopressin visats. Det aktuella vetenskapliga läget är tyvärr fortsatt osäkert och framför allt finns endast fåtal studier som randomiserar större mängder patienter till läkemedelsbehandling eller ej. Behandling med adrenalin (1 mg intravenöst) eller vasopressin (40 IU intravenöst) kommer att rekommenderas vid hjärtstopp även i 2011 års riktlinjer. Vasopressin är dock avregistrerat sedan flera år i Sverige. Atropin är ett antikolinergikum som verkar genom att hämma det parasympatiska nervsystemets effekter och ger därmed muntorrhet, avslappning av glatt muskulatur och ökad hjärtfrekvens. Atropin har länge använts vid hjärtstopp med asystoli eller pulslös elektrisk aktivitet. Det saknas helt randomiserade studier vad gäller atropins effekt vid hjärtstopp och generellt sett inga studier med tillräckligt bevisvärde för att motivera eller avråda från behandling med atropin. Då positiv dokumentation saknas rekommenderas inte längre behandling med atropin vid asystoli och PEA i 2011 års riktlinjer. Däremot kan behandling med atropin ha en plats vid symptomgivande bradykardi. Antiarytmiska läkemedel påverkar på olika sätt hjärtats elektrofysiologiska egenskaper och flera olika läkemedel har studerats på patienter med hjärtstopp, men tyvärr saknas randomiserade studier av sådan storlek att säkra slutsatser kan dras om deras effekter. Amiodaron (Cordarone ) är ett antiarytmiskt läkemedel som i några studier visat på ökad överlevnad till inläggning på sjukhus bland patienter med hjärtstopp utanför sjukhus med kammarflimmer som inte konverterats med inledande defibrillering. Någon ökad överlevnad till utskrivning från sjukhus kunde inte påvisas i dessa studier, vilket delvis kan ha påverkats av att studierna inte var tillräckligt stora för att visa på en eventuell skillnad. Amiodaron är det enda antiarytmiska läkemedel som rekommenderas vid A-HLR i 2011 års riktlinjer. Amiodaron kan övervägas vid kammarflimmer eller kammartakykardi som inte kan brytas med defibrillering, eller om dessa arytmier återkommer efter framgångsrik defibrillering. Säkrande av luftväg och möjlighet till kontrollerad ventilation sker vid A-HLR oftast genom endotracheal intubation eller med larynxmask. Kliniska data om vilken av dessa metoder som är att föredra är knapphändiga, larynxmask kan vara mer lättplacerad och därmed ge ett kortare uppehåll i bröstkompressioner. 8

9 Vård och utredning på sjukhus efter hjärtstopp Från 1960-talet fram till 1990-talet sågs en stark utveckling av den prehospitala behandlingen av hjärtstopp men mycket begränsat intresse ägnades åt den utredning och behandling som var till störst nytta för de patienter som lades in levande på sjukhus. Sedan 1990-talet har denna kunskapslucka börjat fyllas men mycket arbete återstår. Liksom inom många andra delar av hjärtstoppsbehandlingen finns det här ett stort behov av randomiserade kontrollerade studier för att visa vilka interventioner som är till gagn för patienten. Sjukhusvård i anslutning till hjärtstopp innebär alltid ett samarbete mellan flera specialiteter, framför allt anestesi/intensivvård, kardiologi, neurologi, intermedicin och rehabilitering. Inom anestesi/intensivvård övervakas och behandlas rubbningar i patientens vitala funktioner såsom andning och cirkulation. Oftast behandlas patienten i respirator tiden efter hjärtstopp. Därtill kan inom intensivvården ges hypotermibehandling (kylbehandling) till vissa patienter. Inom kardiologin sker utredning och behandling av den specifika hjärtsjukdom som oftast är orsaken till patientens hjärtstopp, och inom neurologi sker en utredning av den hjärnskada som kan i olika grad uppstå efter hjärtstopp. Ibland kräver patienten träning och anpassning inom rehabilitering innan han kan skrivas ut. Överlevnaden efter hjärtstopp varierar stort mellan olika regioner och sjukhus, men det är svårt att peka på vilken skillnad som enbart omhändertagandet på sjukhus innebär. Ett antal faktorer kopplade till överlevnad vid sjukhusvård efter hjärtstopp är identifierade, men en del av dessa är influerade av det prehospitala förloppet och i många fall kan dessa faktorer inte påverkas av sjukhusvården. Ett exempel på en sådan faktor är patientens vakenhetsgrad vid inskrivning, som nästan uteslutande bestäms av hur lång tid som hjärnan varit utsatt för nedsatt cirkulation under hjärtstoppsförloppet. Under lång tid har man letat efter ett läkemedel som kan lindra den anoxiska hjärnskada som kan uppstå efter hjärtstopp, bland annat kalciumflödeshämmare, bensodiazepiner, barbiturater och kortison, men inget läkemedel har hittills visat något positivt resultat. Terapeutisk hypotermi kylbehandling i dagligt tal är den första behandling som visat sig öka överlevnaden till utskrivning hos patienter som lagts in levande på sjukhus efter hjärtstopp. Behandlingens princip bygger på att alla biokemiska processer (även de i kroppen) går långsammare vid lägre temperatur och detta gäller även skadeprocesserna i hjärnan efter hjärtstopp. En randomiserad studie har visat på förbättrad överlevnad och förbättrad neurologisk funktion medan en pseudorandomiserad studie med låg statistisk power visade på förbättrad neurologisk funktion. Det pågår en diskussion om bevisvärdet hos de studier som än så länge finns då ett antal begränsningar påpekats, men rekommendationen är alltjämt att patienter som återupplivats efter hjärtstopp med kammarflimmer som första rytm och som är djupt medvetslösa vid ankomst till sjukhus skall ges kylbehandling med måltemperatur C i minst 24 timmar. Även patienter med icke-defibrillerbar rytm och patienter som drabbats av hjärtstopp på sjukhus kan ha nytta av kylbehandling. En ny större studie pågår för att med större statistisk säkerhet visa på behandlingens effekt. Kylbehandling sker inom intensivvården och kräver att patienten är nedsövd och behandlad med muskelavslappnande medel. Det finns flera olika metoder för att åstadkomma kylbehandling och de kommer inte att beskrivas närmare här. 9

10 Den vanligaste orsaken till hjärtstopp är ocklusion eller uttalad förträngning av ett kranskärl, därför har det länge diskuterats om dessa patienter har nytta av akut kranskärlsröntgen med möjlighet till PCI. Än så länge finns endast begränsade data och precis som med patienter utan hjärtstopp så är andelen kranskärlsocklusion allra störst hos de patienter som har ST-höjningar på EKG. De data som finns, i samtliga fall registerdata utan randomisering, ses en överlevnadsvinst hos patienter som genomgår framgångsrik PCI. Då det rör sig om icke-randomiserade data finns alltid en viss risk för selektion varför data bör tolkas med viss försiktighet. Tills vidare rekommenderas akut kranskärlsröntgen på patienter som överlevt hjärtstopp där EKG visar bild som vid ST-höjningsinfarkt eller nytillkommet vänster grenblock. I övriga fall skall akut kranskärlsröntgen övervägas, särskilt om det finns skäl att misstänka akut hjärtinfarkt. När en patient återupplivats efter hjärtstopp utanför sjukhus och ankommer till akutmottagning bör man ta en beslutspaus. Under denna paus skall inblandade läkare (nästan alltid är flera specialiteter närvarande) undersöka och värdera patientens status, gå igenom det prehospitala förloppet med ambulansbesättningen och eventuella andra medföljande vittnen/anhöriga, gå igenom patientens eventuella sjukhistoria och fatta beslut om fortsatt vårdnivå och behandling. I detta skede bör en översiktlig ultraljudsundersökning av hjärtat genomföras, dels för att få en uppfattning om hjärtfunktion och strukturell hjärtsjukdom, dels för att utesluta eller påvisa ovanliga men oftast snabbt behandlingsbara tillstånd såsom hjärttamponad, lungemboli eller hypovolemi. Att fastställa om patienten har haft ett hjärtstopp till följd av en akut hjärtinfarkt är viktigt och har stor betydelse för handläggning och prognos. Om patienten inte bedöms ha en akut hjärtinfarkt som orsak till hjärtstoppet behövs ytterligare utredning för att fastställa bakomliggande hjärtsjukdom. Detta förutsätter naturligtvis att orsaker utanför hjärtat har uteslutits. Patientens ålder och tidigare sjukhistoria inklusive förekomst av ärftlighet för hjärtsjukdom har betydelse för fortsatt utredning. Därtill måste naturligtvis hänsyn tas till det tillstånd och den funktion som patienten har efter hjärtstoppet, detta kan dock förändras under lång tid. Här finns ett antal etiska aspekter, bland annat kan vissa utredningar och behandlingar i efterförloppet innebära vissa risker för patienten varför de rimligen bör diskuteras med och förankras hos patienten. Är patienten helt vaken och orienterad eller komatös efter sitt hjärtstopp är dessa ställningstaganden ofta enkla, men i vissa fall kan det vara svårt att avgöra om tillgänglig utredning och behandling ger patientnytta, bättre prognos och bättre livskvalitet. Sjukhistoria, standard-ekg och hjärtultraljud ger i många fall besked om strukturell hjärtsjukdom såsom nedsatt hjärtfunktion efter tidigare hjärtinfarkt eller långvarig hypertoni eller kardiomyopatier med förstoring av hjärtat eller förtjockning av hjärtmuskelväggen. Utredningen omfattar även kranskärlsröntgen då även kronisk kranskärlssjukdom kan orsaka hjärtstopp utan akut hjärtinfarkt föreligger och därtill är en relativt vanlig orsak. MR av hjärtat kan i vissa fall avslöja förändringar som orsakat hjärtstopp och som inte upptäcks med andra metoder. Vidare finns ett antal specialmetoder med EKG (inklusive arbets-ekg) som kan bidra till diagnos, i vissa fall görs också så kallad elektrofysiologisk undersökning som innebär att hjärtats elektriska egenskaper undersöks med katetrar i höger kammare. Hos framför allt yngre patienter (ca år) där ingen som helst strukturell hjärtskudom kan påvisas kan hjärtstoppet orsakats av lite ovanligare och ibland ärftliga hjärtsjukdomar, varför det i dessa fall är angeläget med en noggrann släkthistoria och i vissa fall genetisk provtagning. Grundbehandling inriktas alltid mot den underliggande hjärtsjukdomen. Vid kranskärlssjukdom övervägs revaskulariering och läkemedelsbehandling, även vid hjärtsvikt eftersträvas optimal läkemedelsbehandling. Betablockerande läkemedel är de enda som visat på förbättrad prognos efter hjärtstopp med ventrikulära arytmier, övriga rytmläkemedel har inte visat på någon sådan fördel men kan ändå i vissa fall övervägas, till exempel i kombination med ICD-behandling. 10

11 Om patienten haft hjärtstopp orsakat av kammarflimmer eller kammartakykardi och där akut hjärtinfarkt inte bedöms vara orsaken kan behandling med implanterbar defibrillator, så kallad ICD, bli aktuell. Detta förutsätter att andra reversibla orsaker till hjärtstoppet uteslutits och att patienten efter information accepterar behandlingen. Vidare bör patientens uppskattade överlevnad överstiga 1 år. En ICD övervakar kontinuerligt patientens hjärtrytm och kan vid ihållande kammararytmier avge olika typer av behandling inklusive defibrillering och därmed förhindra plötslig hjärtdöd av dessa arytmier. ICD-behandling efter hjärtstopp minskar dödligheten på lång sikt med knappt en tredjedel, dock finns vissa risker och komplikationer knutna till denna behandling. Operationen för att erhålla ICD innebär små men inte försumbara risker, därtill kan systemet senare drabbas av infektioner. Vidare kan både adekvat ICD-behandling av kammararytmier och inadekvat behandling av andra takyarytmier ge bäraren betydande symptom och dessutom är dessa behandlingar markörer för sämre prognos. Särskilda tillstånd som orsakar hjärtstopp Elektrolytrubbningar De elektrolytrubbningar som oftast ger allvarliga arytmier är hyper- och hypokalemi, i vissa fall kan rubbningar i omsättningen av calcium och även magnesium ge arytmier. Det saknas evidens för behandling av hjärtstopp orsakat av elektrolytrubbningar, istället rekommenderas utöver HLR den riktade behandling som ges till patienter med elektrolytrubbningar utan hjärtstopp Förgiftning Förgiftning och överdosering är generellt en ovanlig orsak till hjärtstopp men relativt vanlig i gruppen under 40 år. Vanligaste förgiftningarna utgörs av medveten eller omedveten överdosering av läkemedel eller illegala droger. Förekommer även förgiftningar med andra kemiska hushållsprodukter. Många läkemedel och illegala droger ger sänkt vakenhet eller koma och ofta då även nedsatt andningsfunktion och stor risk för stängda luftvägar. Denna påverkan på andningsfunktionen orsakar de flesta dödsfallen i samband med förgiftning eller överdos. Vid misstänkt förgiftning och hjärtstopp: prioritera den egna säkerheten. Undvik direkt mun-mot-mun-kontakt om det finns misstanke om förgiftning med mycket giftiga eller frätande kemikalier såsom cyanid eller starka syror/baser. Försök identifiera drogen med hjälp av anhöriga, vittnen och ambulanspersonal. Titta efter stickmärken och pupillstorlek, försök identifiera eventuella lukter. Monitorera kroppstemperatur då förgiftningen kan ha slagit ut kroppens temperaturreglering. Överväg att fortsätta med HLR under en längre period då effekten av förgiftningen genom metabolisering eller utsöndring kan avta under denna behandling. Tag kontakt med Giftinformationscentralen i ett tidigt skede. Drunkning Drunkning innebär att lungorna och luftvägarna fylls med vatten med påföljande hypoxi som sedan också leder till hjärtstopp om ingen behandling ges. I Sverige drunknar ungefär 100 personer årligen och cirka 90% är män. Överlevnaden efter drunkningstillbud beror på varaktigheten på hypoxin. 11

12 Omedelbar HLR inklusive tidiga inblåsningar direkt på plats (även medan patienten fortfarande ligger i vatten) och omedelbart larm till SOS Alarm ger bästa möjligheten till överlevnad. Ambulansens responstid är av geografiska skäl som regel längre vid drunkning jämfört med hjärtstopp med kardiell etiologi. I många fall är drunkningsoffer också nedkylda, vilket ger bättre tolerans mot hypoxi och därmed också motiverar förlängd HLR-behandling. Accidentell hypotermi (nedkylning) Accidentell hypotermi definieras som en ofrivillig sänkning av kroppstemperaturen under 35 grader. Livstecken kan vara svaga eller inte finnas alls varför HLR alltid skall påbörjas om osäkerhet föreligger med undantag endast om patienten har en säkert dödlig skada eller en dödlig sjukdom. Grav nedkylning kan ge en stelhet i bröstkorgen som försvårar HLR. Hypotermi ger bättre tolerans mot hypoxi och motiverar förlängd HLR, se även under rubriken drunkning ovan. På grund av risk för utebliven effekt och risk för överdosering rekommenderas att inga läkemedel ges under HLR vid en kroppstemperatur under 30 grader, och ett fördubblat intervall mellan läkemdelsdoser rekommenderas mellan 30 och 35 grader. Aktiv uppvärmning rekommenderas efter ankomst till sjukhus, särskilt på patienter med påverkat medvetande. Hypertermi skall undvikas under uppvärmning. Astma Astma är en i befolkningen vanlig sjukdom som orsakas av inflammerade och överkänsliga luftrör som kan reagera genom att dra ihop sig och därmed försämra ventilationen. Symptom ses då i form av andnöd, pipande andning och hosta. I sällsynta fall kan mycket svåra astmaepisoder leda till hjärtstopp, orsaken är då oftast en längre periods hypoxi orsakad av bronkospasm och slempluggar i luftvägarna och orsaken är alltså inte primärt kardiell. Vid HLR skall sedvanlig behandling ges med fokusering på tidig intubation då tillståndet ger stort motstånd mot ventilation och svårigheter att ge god ventilation utan intubation. Anafylaxi Anafylaxi är en generaliserad överkänslighetsreaktion som kan vara livshotande. Orsaken är oftast ett allergen som ger plötsligt utsläpp av histamin och andra mediatorer och detta orsakar bland annat en vidgning av blodkärl och även ökat läckage genom blodkärl vilket leder till svullnader och blodtrycksfall. Svullnad i mun och svalg kan snabbt hota fria luftvägar. Anafylaxi skall misstänkas om en patient insjuknar mycket snabbt (oftast inom några minuter) med andnings- och cirkulationspåverkan efter exponering av ett känt allergen. De vanligaste allergenen är vissa födoämnen, framför allt nötter, därtill insektsstick och antibiotika. Vid anafylaxi skall patienten behandlas enligt ABCDE och adrenalin skall alltid ges vid livshotande reaktion. Om reaktionen leder till hjärtstopp skall HLR ges utan modifiering. Vid genomgången anafylaktisk reaktion skall patienten utredas av allergolog. Thoraxkirurgi Hjärtstopp kan förekomma i den post-operativa fasen efter thoraxkirurgi och hjärtstoppet föregås oftast av en försämring i vitala funktioner. Uppemot hälften av dessa hjärtstopp orsakas av hypovolemi eller tamponad sekundärt till blödning. Andra orsaker kan vara pneumothorax eller bortfall av tillfällig pacemaker. 12

13 Vid hjärtstopp efter thoraxkirurgi är det viktigt att snabbt fastställa den troliga orsaken och starta HLR. Tre defibrilleringar i rad rekommenderas vid ventrikulär arytmi innan bröstkompressioner påbörjas, detta för att bröstkompressioner har mindre relativ effekt vid blödning och risken för skada i det nyopererade området. Asystoli kan vara ett resultat av pacemaker-bortfall. Adrenalin bör användas med försiktighet då det kan orsaka en kraftig stegring i blodtryck efter att cirkulationen återställts, denna blodtryckstegring ökar risken för blödningar i det nyopererade området. Akut reoperation rekommenderas om blödning misstänkes som orsak. Under reoperation kan HLR ges med hjälp av interna hjärtkompressioner och intern defibrillering. Trauma Hjärtstopp som orsakas av trauma har hög dödlighet. HLR utan modifiering rekommenderas men skall inte fördröja behandling av eventuell reversibel orsak som till exempel hjärttamponad. Sådan diagnostik kan för närvarande endast bedrivas på sjukhus varför transport till sjukhus av patienter som uppvisar livstecken bör prioriteras. Ett specialfall utgörs av commotio cordis, där en kraftig stöt mot bröstkorgen och hjärtat i vissa delar av hjärtcykeln kan utlösa allvarliga arytmier och hjärtstopp. Commotio cordis förekommer framför allt inom idrott. Graviditet Dödligheten under graviditet och förlossning är mycket låg i västvärlden. Graviditet innebär dock viss ökad risk för lungemboli, blödning och högt blodtryck. Vid livshotande sjukdom hos en gravid kvinna måste alltid hänsyn också tas till fostret. Från cirka 20 veckors graviditet kan livmodern trycka på nedre hålvenen (vena cava inferior) och aorta och därmed påverka cirkulationen. Tryck på nedre hålvenen kan försämra fyllnaden av hjärtat och därmed påverka effekten av bröstkompressioner. Det vetenskapliga underlaget för behandling av hjärtstopp hos gravida är dessvärre än så länge bristfälligt och baseras huvudsakligen på fallbeskrivningar och åsikter.vid hjärtstopp på gravid kvinna rekommenderas följande : Tillkalla hjälp från förlossnings- och barnläkare Starta basal HLR Förskjut livmodern åt vänster för att minska trycket på nedre hålvenen Om möjligt, luta patienten åt vänster grader. Om initial HLR misslyckas får urakut kejsarsnitt övervägas. Från vecka 20 görs detta för att öka moderns chanser att överleva, från och med vecka övervägs akut kejsarsnitt för att öka både moderns och barnets chanser till överlevnad. Den största överlevnaden hos barn ses om kejsarsnitt utförs inom 5 minuter efter moderns hjärtstopp. Hjärttamponad Hjärttamponad är ett tillstånd där utrymmet mellan själva hjärtat och yttre hjärtsäcken fylls med vätska. Vätskan kan utgöras av en blödning eller en utgjutning i samband med inflammation eller metastas i området. Vätska i hjärtsäcken är tämligen vanligt efter thoraxkirurgi. Om hjärtsäcken fylls snabbt med vätska kommer vätskan till slut att komprimera hjärtat och förhindra dess fyllnad, vilket i sin tur leder till chock eller hjärtstopp då hjärtat inte kan pumpa ut mer blod än vad det fylls med. Begreppet tamponad används när cirkulationen påverkas. Utöver HLR rekommenderas snabb tappning (perikardiocentes) av vätskan. Det finns stöd för att samtidigt ultraljud kan underlätta denna procedur och därtill göra den säkrare. Lungemboli 13

14 Lungemboli innebär att blodproppar från vencirkulationen (oftast från benen) vidareförmedlas till lungcirkulationen via högerhalvan av hjärtat. Propparna i lungcirkulationen ger sämre syresättning av blodet och sämre fyllnad av hjärtats vänsterhalva. Uttalad lungembolisering kan leda till cirkulationskollaps och hjärtstopp. Risken att drabbas av lungemboli ökar bland annat vid tidigare ventrombos, operation, trauma, immobilisering/långa resor, malignitet, rökning, bruk av p-piller och graviditet. Vid hjärtstopp där diagnosen lungemboli redan är känd eller starkt misstänks rekommenderas utöver HLR även trombolysbehandling, som i detta sammanhang visat på ökad överlevnad. Däremot rekommenderas inte generell trombolysbehandling vid alla hjärtstopp då en stor studie avbrutits på grund av utebliven effekt. Spridning av hjärtstartare Manuella hjärtstartare som kräver att användaren kan tolka hjärtrytmen utvecklades under och 1960-talet och kommer under 1970-talet i bruk inom ambulansorganisationer introduceras den första helautomatiska hjärtstartaren som alltså på elektronisk väg analyserar patientens hjärtrytm och beslutar om defibrillering eller inte. Den största spridningen av hjärtstartare sker med den halvautomatiska typen, som ger muntlig instruktion under HLRförloppet men överlåter åt livräddaren att utlösa strömstöten efter att elektroniken tolkat hjärtrytmen och rekommenderar strömstöt eller inte utifrån denna tolkning. Idag är automatiska eller halvautomatiska hjärtstartare små som mindre handväskor, väger enstaka kilon och har många års livslängd. Elektronikens förmåga att hitta en defibrillerbar rytmrubbning är minst lika bra eller bättre än människans, samtidigt som säkerheten för patienten och operatören är mycket hög. Dessutom är dessa hjärtstartare enklare att använda än de flesta elektronikprodukter som numera finns i varje hem. I praktiken består handhavandet i att klistra på elektroder på patienten, ansluta elektrodernas kontakt till hjärtstartaren, därefter slå på den och invänta instruktioner. De stora studier som genomförts med denna typ av hjärtstartare visar på extremt få tillbud och inga fall där patient eller livräddare kommit till skada på grund av att någon utan sjukvårdsutbildning använt halvautomatisk hjärtstartare. Med stor framgång har automatiska hjärtstartare använts och studerats i miljöer som storflygplatser, casinon, trafikflygplan, järnvägsstationer samt tunnelbane- och pendeltågsstationer. En amerikansk studie har visat på ökad överlevnad vid hjärtstopp utanför sjukhus om hjärtstartare och HLR spreds i offentliga miljöer, dock krävdes en omfattande studie för att påvisa denna skillnad. Ibland annat Sverige pågår försök att förkorta tiden till defibrillering vid hjärtstopp utanför sjukhus genom att enheter utanför ambulanssjukvården larmas vid hjärtstopp. Verksamheten kallas IVPA (I Väntan På Ambulans) och kan omfatta till exempel räddningstjänst, polis och vaktbolag. I Sverige har inrättats ett register över hjärtstartare utanför sjukvården och via detta register (www. hjartstartarregistret.se) kan alla inklusive allmänheten ta reda på var hjärtstartare finns i omgivningen. Argumenten mot stor spridning av hjärtstartare handlar mest om kostnadseffektiviteten. Kritiker hävdar att spridning av hjärtstartare inte kommer att påverka den totala överlevnaden eftersom de flesta hjärtstopp sker i hemmet eller på andra platser där hjärtstartare inte finns tillgängliga. Detta skulle enligt kritiker innebära att den totala dödligheten i befolkningen endast skulle påverkas marginellt. 14

15 Beräkningar på kostnadseffektiviteten pågår fortfarande, samtidigt som priserna på hjärtstartare förväntas sjunka. Vidare finns anledning att tro att framtida program för utplacering av hjärtstartare finansieras till stor del utanför sjukvårdens ramar. 15