Hjärtstopp utanför sjukhus. Per Nordberg MIVA, Kardiologiska Kliniken, Södersjukhuset

Transkript

1 Hjärtstopp utanför sjukhus Per Nordberg MIVA, Kardiologiska Kliniken, Södersjukhuset

2 Agenda Bakgrund hjärtstopp utanför sjukhus På akutrummet Intensivvård efter hjärtstopp Hypotermibehandling Pågående projekt

3 Hjärtstopp Upphörd pumpförmåga, rytmrubbning, medvetslöshet, hög dödlighet

4 Bakgrund - förekomst I Europa ca /år I Sverige ca. 5000/år I Stockholm ca. 1000/år 70 % är bevittnade av annan person (bystander) 2/3 inträffar i hemmet 2/3 är män Medianålder 70 år Atwood et al 2005, Resuscitation. Svenska hjärt-lungräddningsregistret, årsrapport 2012.

5 Bakgrund överlevnad Hjärtstopp där ambulansen startat behandling % 000 överlever! (Atwood et al 2005, Rea et al 2004, Nichol et al 2008)

6 Bakgrund - orsak ca. 70% orsakas av hjärtsjukdom Hjärtinfarkt vanligaste orsaken (90%) Andra möjliga orsaker sk icke-kardiella - Blodpropp, lungsjukdom, kvävning, drunkning etc. (Myerburgh et al, Am J Card 1997, Davies et al, Circulation 1992)

7 4 H Hypoxi Hypovolemi Hypo/hyper Kalemi Hypotermi

8 4T Trombos Tamponad Toxikation/förgiftning Tryckpneumothorax

9 Bakgrund vem drabbas? 1. Allmänna befolkningen 2. Riskfaktorer för kranskärlssjukdom 3. Tidigare känd kranskärlssjukdom 4. Hjärtsvikt med nedsatt hjärtfunktion 5. Tidigare hjärtstopp 6. Tidigare hjärtinfarkt, nedsatt hjärtfunktion, arytmier (Myerburgh et al, Am J Card 1997)

10 Bakgrund vem drabbas? 1. Allmänna befolkningen 2. Riskfaktorer för kranskärlssjukdom 3. Tidigare känd kranskärlssjukdom 4. Hjärtsvikt med nedsatt hjärtfunktion 5. Tidigare hjärtstopp 6. Tidigare hjärtinfarkt, nedsatt hjärtfunktion, arytmier (Myerburgh et al, Am J Card 1997)

11 Bakgrund vem drabbas? 1. Allmänna befolkningen 2. Riskfaktorer för kranskärlssjukdom 3. Tidigare känd kranskärlssjukdom 4. Hjärtsvikt med nedsatt hjärtfunktion 5. Tidigare hjärtstopp 6. Tidigare hjärtinfarkt, nedsatt hjärtfunktion, arytmier (Myerburgh et al, Am J Card 1997)

12 Bakgrund EKG-rytm Defibrillerbar 25% Ventrikelflimmer Icke defibrillerbar 75% Asystoli PEA pulslös elektrisk aktivitet

13 Bakgrund överlevnad Hjärtstopp med ventrikelflimmer % 000 överlever! (Atwood et al 2005, Rea et al 2004, Nichol et al 2008)

14 Behandling chain of survival

15 Patofysiologi ATP Jongradient Glutamat Calcium Celldöd O2- radikaler (<15 min) Cellmembran Hyperemi (0-30 min) Hypoperfusion (90 min) Autoregulation Cellmembran (78h) Hypoperfusion (12h) Autoregulation Inflammation Signalvägar till celldöd Ischemi Reperfusion Delayed injury (Froehler et al J of Neuro Sciences)

16 Behandling chain of survival

17 Behandling - hjärtlungräddning KOMPRESSION Öka trycket i thorax Blod ut i kretsloppet Generera blodtryck DEKOMPRESSION Minska trycket i thorax Öka återfyllnad

18 Behandling - defibrillering Defibrillering på casinon i Nevada 1350 säkerhetsvakter utbildades. 148 patienter. 105 fall av ventrikelflimmer 53 % utskrivna levande 74 % utskrivna levande om de defibrillerades < 3 minuter. (Valenzuela TD et al. N Engl J Med 2000;343: )

19 Behandling tidsaspekten Överlevnad i förhållande till tid till defibrillering och bystander HLR. (Svenska hjärt-lungräddningsregistret)

20 Behandling chain of survival

21 Intensivvård vid hjärtstopp

22 Behandling - sjukhus Ca 30% av patienter med hjärtstopp återfår cirkulation Ca 90% är medvetslösa vid ankomst till sjukhus Överlevnad på sjukhus 25-56% Svåra hjärnskador - dominerande dödsorsak (68%). (Langhelle 2003, Herlitz 2003, Herlitz 2006, Bottiger 1999)

23 På akutrummet 1. HLR pågår 2. Patienten har egen cirkulation

24 HLR pågår Vad är er roll? Diagnostik, utlösande orsak? - EKO, blodgas, auskultera lungor, palpera femoralispulsar - 4T, 4H Vilken specifik behandling kan ges på akutrummet? - Mekaniska kompressioner - Trombolys - Volym - Thoraxdrän - Buffring, tillskott - ECMO När avbryta behandlingen?

25 Patienten har egen cirkulation Alltid: 12-avlednings EKG EKO (kan ofta påverka vidare handläggning) Blodgas Kroppstemperatur Dokumentera neurologisk status (GCS) Status, beakta åtgärdbara orsaker kartläggning av prognostiska faktorer såsom första rytm, larmtider, antal minuter till påbörjad HLR, tid till ROSC osv. Tidigt ställningstagande till akut diagnostik/behandling: Koronarangio/PCI DT-thorax (vid misstänkt lungemboli/aortadissektion) DT-hjärna/halsrygg

26 På IVA Standardiserad intensivvård Nedkylning till 33 grader i 24 timmar Cirkulation - akut behandling av kranskärlssjukdom Blodsockerreglering Behandling av kramper

27 Respiration Undvik hyperoxemi Bildning av fria O2-radikaler 6326pts, första blodgas Målsaturation 94-98% Normoventilation (pco2 5-5,5) Undvika hyperventilation (vasokonstriktion) Kilgannon et al. JAMA. 2010;303(21):

28 Cirkulation NÄR GÖRA AKUT ANGIOGRAFI? Akut vid ST-höjning el LBBB Överväg om ischemiskt insjuknande men utan ST-höjning - Ca 30% har en akut ocklusion trots avsaknad av ST-höjning. - Ca 60% har signifikanta stenoser - Observationsstudier har visat ökad överlevnad av akut angio hos pat. utan ST-höjning.

29 Cirkulation VILKET MÅLBLODTRYCK ÄR GYNNSAMT? Nedsatt blödflöde till hjärnan Systoliskt bltr <90mmHg vid ankomst till IVA - dålig prognos Ingen evidens att det är fördel med ett högre MAP Guidelines rekommenderar: - Inget specifikt MAP - Diures 1ml/kg/tim

30 Glukoskontroll Undvik hypoglykemi!!! - Hjärnan har hypoxiska skador och är mer vulnerabel mot hypoglukemi - Ingen fördel har setts med aggressiv blodsockerkontroll Guidelines rekommenderar: - B-glukos <10mmol/l

31 Kramper Förekomst ca 15% inlagda patienter Ökar cerebrala metabolismen 3ggr. Muskelrelaxantia döljer symtom Bör monitoreras med kontinuerlig EEG Förstahandsbehandling - Iktorivil

32 Hypotermibehandling

33 42-årig man livlös på marken. HLR av bystander Refraktärt VF 38 defibrilleringar Ingen cirkulation på 2,5 timmar Hjärtlungmaskin Helt återställd

34 Kan tidig nedkylning rädda liv vid hjärtstopp? JA! Kan tidig terapeutiskt nedkylning rädda liv vid hjärtstopp? Oklart!

35

36 Skattning av neurologiskt utfall Pittsburgh cerebral performance category, CPC I-V I : God återhämtning II: Måttligt handikapp III: Svårt handikapp IV: Vegetativt tillstånd V: Död

37 HYPOTERMIBEHANDLING Induction Maintenance Rewarming Snabb infusion av kall NaCl 4gr. 30 ml/kg 100ml/min Måltemp: 33 C (32-34) Kyldräkt Hypotermi i timmar Uppvärmning 0,25-0,5 grader/timme

38 Gott neurologiskt utfall % Intervention Kontroll 10 0 HACA Bernard Nielsen

39

40 Tre sjukhusstudier HACA Åldersgräns år, endast VF, bevittnade fall, kardiell genes, MAP < 60mmHg. BERNARD Nedre åldersgräns 18 resp 50 år, endast VF, kardiell genes, ej kardiogen chock, Om IVA-plats fanns TTM - NIELSEN Alla rytmer (VF 78%), ingen övre åldersgräns, tid till randomisering upp till 4 timmar, 2 behandlingsgrupper, 950 patienter.

41 TTM - temperaturkurva Body Temperature during the Intervention Period. Nielsen N et al. N Engl J Med 2013;369:

42 Gott neurologiskt utfall Intervention Kontroll 10 0 HACA Bernard Nielsen

43 TTM - temperaturkurva Body Temperature during the Intervention Period. Nielsen N et al. N Engl J Med 2013;369:

44 Vad har egentligen studerats?

45 Patofysiologi ATP Jongradient Glutamat Calcium Celldöd O2- radikaler (<15 min) Cellmembran Hyperemi (0-30 min) Hypoperfusion (90 min) Autoregulation Cellmembran (78h) Hypoperfusion (12h) Autoregulation Inflammation Signalvägar till celldöd Ischemi Reperfusion Delayed injury PRINCE/PRINCESS Kim et al. Bernard et al. TTM HACA Bernard et al. (Froehler et al J of Neuro Sciences)

46 ju tidigare desto bättre?

47