Förord. * STD= sexually transmitted disease. Begreppet STI = sexually transmitted infection förekommer också ofta som ett likvärdigt begrepp.

Transkript

1

2 Förord Vi som har skrivit denna rapport är läkarstudenter vid den medicinska fakulteten, Hälsouniversitetet (HU) i Linköping. Denna rapport är skriven utifrån det fördjupningsarbete (15 hp) som vi utfört under termin 6, våren 08. Fördjupningsarbetet som rör smittspårningen vid klamydia utförd på STD-mottagningarna* i Motala och Västervik är en del av en större studie, startad av Lars Falk, där det även ingår patienter med klamydia och deras sexuella partners smittspårade på STD-mottagningen, Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Data från dessa patienter samlas in för närvarande (sommaren 08) och ska förhoppningsvis bearbetas under våren 09. Norrköping är en betydligt större stad än Motala och Västervik och kan naturligtvis ha helt andra förutsättningar. Utfallet från den delstudien skulle kunna bli annorlunda och vi väntar nyfiket på resultatet. Rapporten av hela studien kommer slutligen att skickas till en internationell vetenskaplig tidskrift. Det senaste decenniets ökning av klamydiafall aktualiserar bland annat en förbättring av dagens smittspårningsarbete. Med hjälp av vårt arbete har vi försökt att utvärdera effekten av egenprovtagning på dagens smittspårningstid. Vårt fördjupningsarbete har presenterats skriftligt enligt de kriterier HU satt upp och försvarats med framgång vid en opposition den 7 maj 08. Den skriftliga presentationen har väsentligen samma innehåll som föreliggande FoU-rapport, men har inte publicerats. * STD= sexually transmitted disease. Begreppet STI = sexually transmitted infection förekommer också ofta som ett likvärdigt begrepp.

3 Sammanfattning Klamydiainfektion ger oftast inga besvär, men kan ändå hos kvinnan leda till äggledarinfektion med allvarliga konsekvenser såsom barnlöshet och utomkvedshavandeskap. Sedan 1998 har antalet klamydiafall i Sverige ökat med ca 15 % per år. Brister i partnerspårningen och framförallt lång partnerspårningstid kan vara en av orsakerna. Målet med den här studien har varit att utvärdera om egenprovtagning i hemmet (hemprov) kan förkorta smittspårningstiden för partners till klamydiasmittade jämfört med vanlig partnerspårning. Partnerspårningstiden definierades i föreliggande studie som tiden från att partnerspåraren vid kliniken initierar att en identifierad partner till en klamydiasmittad person (indexpatient) skall undersökas med klamydiaprov tills denna partner gjort detta. Partnerspårning görs som regel minst ett år tillbaka i tiden. Under en dryg 9 månaders period, oktober 06 fram till juli 07, erbjöds alla personer med en konstaterad klamydiainfektion (indexpatienter) på STD-mottagningarna i Motala och Västervik att vara med i studien. Deras partners randomiserades (slumpades) sedan till två olika grupper: konventionell partnerspårning och partnerspårning med egenprovtagning i hemmet. De partners som visade sig vara klamydiainfekterade partnerspårades i sin tur enligt samma system som indexpatienten. I interventionsstudien medverkade 415 partners och resultaten visade på en statistiskt säkerställd förkortning av partnerspårningstiden i den grupp som partnerspårades med hemprov (p=0.001). Vidare framkom att 2/3 av de medverkande partners hade haft sexuell kontakt med sin indexperson för mer än 30 dagar sedan, medan ungefär en tiondel var fasta partners till aktuell indexpatient. Egenprovtagning i hemmet skulle tack vare den kortare partnerspårningstiden kunna vara ett värdefullt komplement till konventionell partnerspårning, framförallt vid spårning av tidigare (ej aktuella) sexuella partners. Däremot har inte i studien evaluerats om egenprovtagning med minskad partnerspårningstid också minskat smittspridningen av klamydia.

4 Innehåll Bakgrund 1 Syfte 2 Metod 3 Patienter 3 Konventionell partnerspårning 4 Partnerspårning med egenprovtagning 4 Exklusionskriterier och bortfall 5 Laboratorieanalyser 6 Sexuella nätverk 6 Statistiska analyser 6 Etik 6 Resultat 7 Studiedeltagare 7 Sexuella nätverk 10 Diskussion 12 Slutsats 14 Finansiellt stöd 14 Tack 14 Referenser 15

5 Bakgrund Klamydia är den vanligaste sexuellt överförbara bakteriella infektionen i världen (1). Den orsakas av Chlamydia trachomatis och är lätt att behandla med antibiotika eftersom resistens är sällsynt. Obehandlad kan den hos kvinnan leda till äggledarinfektion med allvarliga konsekvenser såsom barnlöshet och utomkvedshavandeskap och hos mannen till bitestikelinfektion med påföljande sterilitet. Även barnet kan infekteras vid födseln och drabbas av ögonbindhinneinflammation eller lunginflammation (2). Infektionen ger oftast inga symptom och kan därmed spridas vidare utan den infekterade individens vetskap. Drygt två tredjedelar av klamydiainfekterade kvinnor och drygt hälften av männen har inte några upplevda besvär av sin infektion (3, 4). Antalet rapporterade klamydiafall i Sverige minskade under början av 1990-talet från till ca Den främsta orsaken anses vara införlivandet av klamydia i Smittskyddslagen (SmL) Lagen innebar att läkare i Sverige måste rapportera alla infekterade individer, behandla dessa kostnadsfritt och utföra partnerspårning (5). Partnerspårning kan dock utföras av annan vårdpersonal med särskild kompetens såsom kuratorer, barnmorskor och sjuksköterskor. Hur partnerspårningen bör genomföras praktiskt beskrivs i en av Socialstyrelsens handböcker (kunskapsunderlag) (6). År 1998 skedde ett trendbrott och antalet anmälda fall av klamydia har sedan dess ökat med i genomsnitt 15 % per år. Antalet kliniskt anmälda fall i Sverige var för år stycken (7). Denna ökning skulle kunna ha olika orsaker t ex förbättrad diagnostik, men den viktigaste orsaken bedöms vara förändrat sexuellt beteende med ökad risktagning sannolikt bland annat pga minskad rädsla för att få en HIV-infektion. Läkare är enligt publicerade studier generellt sett sämre på att partnerspåra än övrig vårdpersonal (framför allt kuratorer och barnmorskor) som utför partnerspårning. Skillnaden kan bero på mindre erfarenhet, brist på tid och mindre ihärdighet hos läkaren (8, 9). Partnerspårning ett år tillbaka ger bäst resultat, men används möjligen i mindre utsträckning av läkare än övrig vårdpersonal som partnerspårar (10). Kontakt genom partnerspåraren leder också till att fler partners undersöks och behandlas än jämfört med fallet då enbart indexpatienten uppmanar sina partners att söka vård (11). Partnerspårningens effektivitet kan ändå ifrågasättas med tanke på det senaste decenniets ökning av klamydiafall. Dessutom har andra europeiska länder som för incidensstatistik över klamydia, men där inte partnerspårning är lagstiftad, samma ökningstakt som Sverige. Möjliga orsaker till bristande effektivitet skulle kunna vara tabun kring sexuellt överförbara sjukdomar, ofullständig eller falsk information om partners från indexpatienten, och utdragen partnerspårningstid (12, 13). Den som har fått en anmodan enligt SmL har rätt att själv välja sjukvårdsmottagning (ex STD-mottagning, ungdomsmottagning, gynekologisk mottagning, vårdcentral) för provtagning och måste alltså inte söka den mottagning som anmodningsbrevet kom ifrån. Partnerspåraren vet därför inte alltid 1

6 om den person som söker en annan mottagning hade klamydia eller inte. Överblicken huruvida en smittspårningskedja är avklarad eller inte förloras därför, vilket också minskar smittspårningseffektiviteten (11). I en studie utförd i Danmark där klamydia inte omfattas av smittskyddslagen jämfördes effektiviteten av egenprovtagning med traditionell (frivillig) partnerspårning. Studien visade att fler än dubbelt så många testade sig om egenprovtagning var alternativet (14). I en holländsk studie, från en känd högprevalent stadsdel för klamydia, medförde självprovtagningstest som erhölls gratis och lättillgängligt på ett lokalt apotek ingen ökad provtagning (15). Syfte Syftet med studien var att utvärdera om egenprovtagning i hemmet av partners kan förkorta partnerspårningstiden jämfört med konventionell partnerspårning. Frågeställningar: Förkortas partnerspårningstiden med egenprovtagning? Är det någon identifierad subgrupp av partners som skulle gynnas mer av egenprovtagning än andra? 2

7 Metod Patienter Partnerspårningen vid STD-mottagningen hudkliniken i Västervik och vid STImottagningen, kvinnokliniken lasarettet i Motala, där studien genomfördes, är länsdelscentraliserad vilket innebär att alla patienter med Chlamydia trachomatis positivt prov (indexpatienter) som hittas i länsdelen remitteras till respektive STD/STI-mottagning för partnerspårning. Partnerspårningen utfördes av sjuksköterskor (i Västervik även av en undersköterska). Som regel gavs antibiotikabehandling på den klinik där patienten undersöktes. Alla indexpatienter som kom för partnerspårning under perioden oktober 06 till juli 07 tillfrågades om de ville medverka i studien. Deras partners tillfrågades om deltagande via det anmaningsbrev (smittspårningsbrev), som enligt SmL (5) ska skickas till alla som partnerspåras. De som valde att avstå deltagande i studien var ändå tvungna att undersökas och eventuellt partnerspåras enligt SmL (5). Partnerspårning gjordes minst 12 månader tillbaka i tiden eller till indexpatientens senaste föregående klamydiatesttillfälle. På STD-mottagningen i Västervik gjordes provtagningar och partnerspårning varje helgfri vardag. Partnerspåraren skickade anmaningsbrev hem till partnern där denne ombads att undersöka sig på valfri sjukvårdsmottagning (se ovan) eller i det alternativa fallet använda medföljande hemkit. STI-mottagningen i Motala hade endast öppet på onsdagar och där försökte partnerspårarna att först nå partnern via telefon för att sedan skicka smittspårningsbrev respektive hemkit till den adress partnern uppgav. Studien var klusterrandomiserad (se nedan). Alla personer med klamydia kallades indexpatienter och för var och en av dessa gjordes en förutsättningslös partnerspårning. De indexpatienter som inte anmanats pga en tidigare för STD-mottagningen känd indexpatient med klamydia och alltså var nya kallades för primärindexpatienter. Dessa randomiserades till endera konventionell smittspårning eller smittspårning med egenprovtagning genom att en person på mottagningen som inte utförde partnerspårningen kastade en tärning (ojämna siffror = konventionell partnerspårning, jämna siffror = egenprov). Partners till i studien redan inkluderad indexpatient randomiserades inte. Dessa partnerspårades på samma sätt som primärindexpatienten vilket innebar en klustring av partners och indexpatienter till endera av två tillvägagångssätt (se figur 1). Partnerspårningstiden definierades som tiden från att partnerspåraren vid kliniken initierar att en identifierad partner till en klamydiasmittad person (indexpatient) skall undersökas med klamydiaprov tills denna partner gjort detta på en mottagning alternativt med hemkit. 3

8 PRIMÄRINDEXPATIENT Konventionell partnerspårning Partnerspårning med hemprov Bortfall Undersökning och eventuell behandling på STD-mottagning*, eller annan mottagning Provsvar till mottagning som meddelar svaret och vid positivt resultat bokar tid för behandling omedelbart Negativt prov Positiv prov Indexpatient Positivt prov Indexpatient Negativt prov Figur 1. Flödesschema för partnerspårningen. Partners med negativt prov och som var pågående aktuell partner behandlades alltid med antibiotika, men partnerspårning med stöd av smittskyddslagen kunde inte göras. Alla uppmanades via informationsbrevet om studien att söka sjukvården om de hade besvär som vid möjlig klamydiainfektion trots negativt provsvar. * STD= Sexually transmitted diseases Konventionell partnerspårning Partners spårades enligt traditionell partnerspårning som följer SmLs föreskrifter (6). Indexpatienten, dvs varje person som har en klamydiainfektion, uppgav sina partners som sedan kontaktades av indexpatienten själv eller av partnerspåraren med anmaningsbrev. Partnern anmanades att söka mottagningen eller annan vårdgivare för undersökning av möjlig smitta. Vid positivt Chlamydia trachomatis prov (CT-prov) påbörjades en ny förutsättningslös partnerspårning där partnern blev en ny indexpatient och enligt samma tillvägagångssätt som sin indexpatient (se figur1). Partner som sökt annan mottagning än STDmottagningen behandlades där, men remitterades till den aktuella STD-mottagningen för partnerspårning. Partnerspårning med egenprovtagning Indexpatienten bestämde om partners skulle kontaktas av indexpatienten själv eller av partnerspåraren via brev. Dessa brev innehöll ett anmaningsbrev enligt SmL, ett informationsbrev om studien, en remiss till mikrobiologiska laboratoriet, ett förfrankerat och adresserat transportkuvert till laboratoriet, ett hemprovtagningskit med ett tomt 15 ml polypropyleneprovrör (Sarstedt, Nümbrecht, Tyskland) och för kvinnor också en prov- 4

9 tagningspinne av aluminium med Rayontopp (ENT, Copan, Brescia, Italien) samt instruktioner för provtagningsförfarande. Partners tog själva sina prov, för män urinprov (första urinportionen = 30 ml) och för kvinnor en kombination av urinprov och slidprov (första urinportionen och slidprovtagningspinne placerad i samma provrör). Slidprovet togs med provtagningspinnen som fördes in 3-4 cm in i slidan och roterades fast mot slidväggen 3-4 varv. Slidprov har visats ha högre sensitivitet (känslighet) än urinprov (16). Kombinationen har möjligen en ännu högre sensitivitet och användes därför i denna studie. Förutsatt att partners tog proven enligt instruktionerna har de samma tillförlitlighet som de prov som tas vid besök på en sjukvårdsmottagning (16). Patienten fyllde själv i provtagningsdatum, namn och telefonnummer på remissen. Provet skickades med remiss till kliniska mikrobiologkliniken i Kalmar (KMK) (för partnerspårade på STD-mottagningen i Västervik) eller till Laboratoriemedicinskt centrum på Universitetssjukhuset i Linköping (LMC) (för partnerspårade på STI-mottagningen i Motala). Svaret meddelades respektive STD-mottagning, som kontaktade patienten. Vid ett positivt testresultat fick patienten en tid för behandling och partnerspårning snarast möjligt. En ny förutsättningslös partnerspårning påbörjades enligt samma tillvägagångssätt som ovan med denna partner som ny indexpatient (se figur1). Exklusionskriterier och bortfall Partners som redan undersökts innan partnerspårningen för indexpatienten initierades exkluderades från studien. Även partners med så ofullständiga uppgifter att partnerspårning inte var möjlig att utföra exkluderades. Om någon uppgift om dessa fanns för eventuell senare möjlig identifiering gjordes som regel anmälan till Smittskyddsenheten. Andra exklusionskriterier var partners som tilldelats hemprov, men istället sökt sjukvårdsenhet och tagit prov via denna, vilket som regel bekräftades genom ett besvarat anmaningsbrev från aktuell mottagning eller efter telefonkontakt med denna efter patientens hänvisning. Partners som visade sig vara klamydiainfekterade exkluderades i sin egenskap av indexpatient, om de sökt i annat län (utanför i studien ingående mottagnings upptagningsområde) och därmed blivit aktuella för fortsatt partnerspårning från en annan klinik. De partners som inkluderades, men inte provtagits inom 60 dagar efter att partnerspårningen initierades ingick i den statistiska beräkningen av partnerspårningstid, men bestämdes som bortfall i denna. 5

10 Laboratorieanalysmetoder Proven analyserades på KMK i Kalmar eller på LMC i Linköping med Cobas Amplicor Chlamydia trachomatis Test (Roche Diagnostic Systems, Branchburg, NJ). Hösten 06 upptäcktes en muterad klamydiastam (17, 18). Den då aktuella analysmetoden missade denna klamydiavariant. Därför gjordes för Västervikspatienterna under 07 kompletterande tester där annan målsekvens (på omp-1 genen) användes på alla klamydianegativa prov. Denna analys utfördes på länssjukhuset i Halmstad. Motsvarande provtestning i Östergötland gjordes mer slumpmässigt under kortare perioder. Sedan februari 07 användes dock rutinmässigt en på LMC egen utvecklad polymerase chain reaction (PCR) metod med annan målsekvens (omp-1 genen, TIBSMolBiol omp1-pcr) (personligt meddelande prof. Erik Kihlström, LMC) där aktuell mutant inte missades. Om en person skulle ha upptäckts ha klamydia i annat län med annan analysmetod som fångade även den aktuella mutanten, men där partnerspårningen bedrevs från de i studien aktuella STD-mottagningarna förelåg speciellt i början av studieperioden risk för att partners hade falskt negativa klamydiaprovresultat. För studien spelade den muterade klamydiastammen ingen roll då syftet inte var att studera analysmetoden utan som framgått ovan partnerspårningstiden. Sexuella nätverk Smittspåraren noterade i arbetsbladen alla uppgifter om de olika partners identitet och tidpunkten för de sexuella kontakterna med dessa som indexpatienten meddelade under smittspårningssamtalet (6). Alla data från alla indexpatienters arbetsblad infördes i avidentifierad form i en Exceldatabas. Med dessa uppgifter kunde de sexuella nätverken med sannolik smittspridningsväg för klamydian skapas. I nätverken inkluderades även partners som inte gick att identifiera, partners som inte undersökts och partners som undersökts på andra kliniker. Statistiska analyser Wilcoxons teckenrangtest och Kaplan-Meierdiagram användes för jämförelse av partnerspårningstid för respektive partnerspårningstillvägagångssätt. Uträkningarna gjordes i SPSS (SPSS-version 15:0). Etik Studien godkändes av den regionala etikprövningsnämnden i Linköping, diarienummer M Anmälan enligt personuppgiftslagen (PUL) gjordes. Prövning enligt biobankslagen gjordes av biobanksansvarig. Vid tidpunkten för studien var rutinen inom Landstinget i Östergötland inte inarbetad för studier där prover med analyser som ingår inom klinisk rutinverksamhet tas, men där proven normalt inte omfattas av biobankslagen (eftersom dessa kasseras inom två veckor). Därför gjordes inte någon biobanksregistrering. 6

11 Resultat Studiedeltagare Indexpatienter Totalt inkluderades 305 indexpatienter i studien varav 190 kvinnor i åldern 12 till 55 år (medel år) och 115 män mellan 14 och 45 år gamla (medel år). Av dessa 305 indexpatienter inkluderades 165 stycken i Motala och 140 i Västervik. Av de 305 var 168 primärindexpatienter (104 i Motala och 64 i Västervik). Till konventionell partnerspårning inkluderades 107 primärindexpatienter (63.7 %) och till egenprovtagning inkluderades 61 primärindexpatienter (36.3 %). För alla indexpatienter var fördelningen 197 indexpatienter (64.6 %) till konventionell partnerspårning och till egenprovtagning 108 indexpatienter (35.4 %) (se tabell 1). Medianvärde för ålder och antal partners per indexpatient var väsentligen samma som medelvärdet (se tabell 1). Partners Indexpatienterna uppgav sammanlagt 943 sexuella partners (424 på mottagningen i Motala och 519 i Västervik) varav 415 inkluderades i interventionsstudien (se figur 2). Till konventionell partnerspårning, inkluderades 91 partners i Motala och 199 partners i Västervik (totalt 290 partners). Till partnerspårning med hemprov inkluderades 57 partners i Motala och 68 partners i Västervik (totalt 125 partners) (se tabell 2). Medianvärde för ålder var väsentligen det samma som medelvärdet (se tabell 2). Av de 415 partners som deltog i studien hade de som gjort egenprovtagning en signifikant kortare partnerspårningstid (p=0.001) än de som partnerspårades på konventionellt sätt, med en median partnerspårningstid på 10 dagar (95 % konfidensintervall (KI) ) respektive 14 dagar (95 %KI ) (se figur 3). I Västervikspopulationen var denna skillnad mer markant (8 dagar och 95 % KI versus 16 dagar 95 % KI ) (p<0.005) än i Motalapopulationen där skillnaden inte var statistiskt signifikant (p=0.069, 12 dagar, 95 %KI respektive 15 dagar, 95 % KI ). Om de två olika partnerspårningssätten jämfördes med avseende på kön hos partner var mediantiden signifikant lägre för egenprovtagning än för konventionell partnerspårning för både män och kvinnor För kvinnliga partners var mediantiden 7 dagar (95 % KI ) för egenprovtagning och 14 dagar (95 % KI ) för konventionell partnerspårning. Motsvarande tid för män var 11 dagar (95 % KI ) respektive 18 dagar (95 % KI ). 7

12 Tabell 1. Ålder, könsfördelning och antal partners de senaste 12 månaderna hos inkluderade indexpatienter (n=305) och deras fördelning på respektive partnerspårningssätt och mottagning. Antal indexpatienter (%) Motala a 92 (30.2) Egenprovtagning Konventionell partnerspårning Västervik Totalt Motala a Väster- b vik b 105 (34.4) 197 (64.6) 73 (23.9) 35 (11.5) Totalt 108 (35.4) Totalt 305 (100) Kön Kvinnor antal (%) 60 (31.6) 63 (33.2) 123 (64.7) 43 (.6) 24 (12.6) 67 (35.3) 190 (100) Ålder Män antal (%) Alla Medelvärde (Variationsvidd) Kvinnor Medelvärde (Variationsvidd) 32 (27.8) 21 (12-38) (12-38) 42 (36.5) (14-45) 19 (14-34) 74 (64.3) 21 (12-45) (12-38) 30 (26.1) (14-41) 19 (14-30) 11 (9.6) 23 (16-55) (16-55) 41 (35.7) 21 (14-55) (14-55) 115 (100) 21 (12-55) (12-55) Män Medelvärde (Variationsvidd) (14-38) 21 (14-45) (14-45) (14-41) 24 (16-41) 23 (14-41) (14-45) Partners Partners/idx c Medelvärde (Variationsvidd) 2.5 (1-11) 3.3 (1-14) 2.9 (1-14) 2.5 (1-10) 3.8 (1-11) 2.9 (1-11) 2.9 (1-14) Id-partners /idx d Medelvärde (Variationsvidd) 2.2 (0-11) 2.9 (0-14) 2.6 (0-14) 2.0 (0-10) 3.5 (1-10) 2.6 (0-10) 2.6 (0-14) Andel (%) partners med känd identitet e a 5 indexpatienter och deras 6 partners exkluderade pga administrativa fel (fel lottning eller ingen lottning alls) b 14 indexpatienter och deras 26 partners exkluderades c Uppgivet antal partners per indexpatient d Uppgivet antal partners per indexpatient med känd identitet e Andel av de partners indexpatient uppgivit med känd identitet 8

13 943 Ej inkluderade a Konventionell partnerspårning 581 Partnerspårning med egenprov 314 Ej psp b 74 Oklart us-dat c Redan us d 195 Ej psp b 33 Oklart us-dat c 9 Redan us d 101 Ej använt hemprov e 46 Inkluderade 290 Inkluderade 125 Figur 2. Flödesschema för partners (n=943), orsak till bortfall och antal som slutligen inkluderades i studien. a Inkluderades inte på grund av att lottning inte gjordes, klustring till fel studiearm skedde av misstag eller på grund av att partnerspårning skedde på annat vis än partnerspårningskriterierna för de två studiearmarna. b Kunde inte partnerspåras (psp) då identiteten inte kunnat fastställas eller pga att partner var bosatt utomlands. c Partner har undersökt (us) sig på någon mottagning men datumet för undersökningen (us-dat) blev inte känt för partnerspårarna som genomförde studien. d Partner har undersökt sig före studiestart eller samma dag som partnerspårning för aktuell indexpatient påbörjats. e Partner har fått hemprov men valt att inte använda detta utan undersöka sig på mottagning eller på annat vis. 9

14 Tabell 2. Ålder och könsfördelning hos inkluderade partners (n=415) fördelat på respektive mottagning och partnerspårningssätt. Antal partners (%) Konventionell partner spårning Egenprovtagning Motala a Västervik b Totalt Motala a Västervik b 91 (21.9) 199 (48.0) 290 (69.9) 57 (13.7) 68 (16.4) Totalt 125 (30.1) Totalt 415 (100) Kön Kvinnor antal (%) 29 (.4) 81 (57.0) 110 (77.5) 17 (12.0) 15 (10.6) 32 (.5) 142 (100) Män antal (%) 62 (.7) 118 (43.2) 180 (65.9) 40 (14.7) 53 (19.4) 93 (34.1) 273 (100) Ålder Alla Medelvärde (Variationsvidd) 21 (14-49) (14-49) (14-49) 21 (14-39) 25 (16-60) 23 (14-60) 23 (14-60) Kvinnor Medelvärde (Variationsvidd) (15-28) (14-36) (14-36) 18 (14-25) 25 (16-39) (14-39) (14-39) Män Medelvärde (Variationsvidd) (14-49) 24 (16-49) 24 (14-49) (16-39) 24 (16-60) 24 (16-60) 24 (14-60). Sexuella nätverk För alla indexpatienter och deras partners under studieperioden skisserades sexuella nätverk oavsett om de ingick i interventionsstudien eller inte. I Västervik uppgav indexpatienter i genomsnitt 3.4 partners per indexpatient (variationsvidd 1-14) och i Motala 2.5 partners per indexpatient (variationsvidd 1-11). Antal partners per indexpatient som undersöktes i Västervik respektive Motala var 2.9 (variationsvidd 0-13) och 2.1 (variationsvidd 0-11). Medelantalet partners per nätverk var för Västervik 7.9 (variationsvidd 1-60) respektive 4.0 (variationsvidd 1-33) för Motala. Totalt fanns 169 nätverk varav 92 klarades ut, det vill säga alla uppgivna partners undersöktes (54.4 %). Av nätverken i Västervik klarades 46.8 % ut medan motsvarande andel i Motala var 58.9 %. För att få kunskap om det var aktuella eller tidigare, inte aktuella, sexuella partners som inkluderades i interventionsstudien delades dessa partners (n=415) upp i tre olika grupper beroende på senaste tillfället för samlag med indexpatienten. I grupp 1 ingick fast aktuell partner (n=42, 10.1 %). I grupp 2 ingick partners som hade haft samlag med indexpatienten för 30 dagar sedan (n=85,.5 %) och i grupp 3 partners som hade haft samlag med indexpatienten för >30 dagar sedan (n=283, 68.2 %). Denna fördelning 10

15 skiljde sig inte mellan de två partnerspårningssätten. Uppgifter saknades för fem partners (bortfall 1.2 %). Västervik och Motala (n=415) 1,0 Ej hemprov Hemprov 0,8 Andel partners som testat sig 0,6 0,4 0,2 0, Partnerspårningstid i dagar Figur 3 Partnerspårningstid i dagar (upp till 60 dagar) med konventionell partnerspårning och med egenprov. 11

16 Diskussion Denna studie visade en signifikant minskning av partnerspårningstiden då egenprovtagning tillämpades (median 10 dagar) jämfört med partnerspårning på konventionellt sätt (median 14 dagar). Om denna skillnad innebar att smittspridningen minskade har inte varit möjligt att utvärdera. På grund av olika bortfall blev slutligen 415 av de 943 ursprungliga partners inkluderade i själva interventionsstudien. Av dessa 415 var majoriteten tillfälliga tidigare partners. Den länsdelscentraliserade partnerspårningen innebär att det blir en fördröjning av smittspårningen om en patient sökt primärt till en annan mottagning än den där smittspårningen görs. I denna studie var den längsta fördröjningen drygt en månad. Denna doctor s delay har troligtvis bidragit till att många fasta och aktuella partners har hunnit uppmanas av indexpatienten och undersökas innan den formella partnerspårningen påbörjades och bidragit till bortfallet i studien. Endast en tiondel av inkluderade partners i interventionsstudien var fast eller aktuell partner. Detta indikerar att hemprovtagningsmöjligheten skulle passa som system framförallt i de fall där det för indexpatienten inte känns lämpligt att själv kontakta sin partner, det vill säga en sexuell relation som ligger långt tillbaka i tiden. Övriga partners, dvs de som exkluderades från studien (n=528), spårades likväl enligt SmL och majoriteten undersöktes på något vis. SmL och tvånget att låta undersöka sig har säkerligen bidragit till det relativt höga deltagandet i denna studie. Liknande studier har gjorts i andra länder (t ex i Danmark och Storbritannien) där klamydiainfektion inte omfattas av smittskyddslagen och där partnerspårning är frivillig, men där har man sett en betydligt mindre andel deltagande (14, 19, ). De båda mottagningarna i denna studie är belägna i mindre städer (cirka invånare och med ett sjukvårdsupptagningsområde på cirka personer) där de flesta partners är bosatta i närmiljön vilket kan gynna identifiering och partnerspårning och bidra till det stora antal identifierade och undersökta partners. Nästan 90 procent av de uppgivna partners hade en känd identitet och kunde därmed spåras. I en studie i Örebro, en stad med ett upptagningsområde på cirka personer, var mer än % av alla partners ej identifierade och därmed ej möjliga att spåra (personligt meddelande Lars Falk) vilket skulle kunna stödja denna hypotes. Partnerspårningstiden för olika smittspårningssystem har inte jämförts i tidigare publicerade studier. Man har främst koncentrerat sig på effektiviteten av dessa, det vill säga hur många partners och hur stor andel av dessa som testar sig med respektive metod. SmL i Sverige försvårar användningen av sådana mått i jämförelser av partnerspårningssystem. Testning av partners är inte frivillig, alla ska enligt lag testas och man får förutsätta att indexpatienterna uppger sina partners för smittspåraren (5). 12

17 Vid partnerspårningen är intervjuteknik, empatiförmåga, förtroende för partnerspåraren och en trygg atmosfär betydelsefull för att få en hög andel uppgivna partners, men också för att öka medvetenheten hos patienten och motivera till ett säkrare sexuellt beteende i framtiden (21). Det höga deltagandet kan därför till en viss del bero på att partnerspårningen inte sköttes av läkare på mottagningarna utan av sjuksköterskor och en undersjuksköterska. Denna skillnad i partnerspårningseffektivitet mellan läkare och andra partnerspårare har visats tidigare (8, 9). I Västervik uppgavs 3.4 partners per indexpatient och i Motala var motsvarande siffra 2.5. Generellt sett var nätverken i Västervik större än de i Motala och antalet undersökta partners per indexpatient var 2.9 för Västervik och 2.1 för Motala. Någon självklar förklaring till kan inte påvisas. Städerna har ungefär samma storlek och är båda industristäder. De två mottagningarna skiljde sig åt i fråga om öppettider och partnerspårning i det att STI-mottagningen i Motala endast hade öppet en dag i veckan och skötte sin spårning huvudsakligen då, medan STD-mottagningen i Västervik partnerspårade och tog emot patienter varje vardag. Egenprovtagning skulle kunna vara en fördel för mottagningar med få öppettider per vecka. I denna studie uppnåddes dock ingen signifikant skillnad mellan egenprovtagning och konventionell provtagning för mottagningen i Motala. Det fanns dock en tydlig tendens (p=0.069) som skulle kunna förklaras av ett möjligt för lågt inklusionstal i denna grupp för att en statistiskt signifikant skillnad skulle kunna påvisas, men skulle också naturligtvis kunna spegla verkligheten. I både Västervik och Motala förekom fler partners och indexpatienter lottade till konventionell partnerspårning än till egenprovtagning, men i Västervik var detta mer uttalat. Orsaken till denna relativt stora snedfördelning för Västerviks del är litet svårförklarlig och kan sannolikt inte helt förklaras med slumpen. Dock var det enbart primärindexpatienten som lottades för inklusion. Resterande indexpatienter hamnade pga klustringen i endera av de två partnerspårningssystemen beroende av vilket partnerspårningstillvägagångssätt som det sexuella nätverkets primärindexpatient lottades till. Tyvärr kan detta faktum inte förklaras av att Västervik hade större nätverk med fler indexpatienter då fördelningen av primärindexpatienter var lika fördelad som indexpatienter i de två grupperna som jämfördes. Om detta faktum i sin tur har påverkat utfallet av studien är svårt att sia om. Antalet partnerspårade per indexpatient har registrerats i studien. Dock har i denna redovisning inte andelen som undersöktes beräknats avseende partnerspårningstillvägagångssätt och om det förelåg någon skillnad mellan de två grupperna kan därför inte kommenteras. Någon beräkning om det förelåg skillnad mellan egenprovtagning och konventionell partnerspårning för fast aktuell partner och tidigare partner har inte gjorts. Slutsatsen om att egenprovtagning skulle kunna passa bättre för tidigare partners jämfört med fast aktuell partner grundar sig på det faktum att antalet fasta eller aktuella partners var hälften så många i den grupp som inkluderades i studien jämfört med den gruppen som exkluderades. 13

18 Slutsats Sammanfattningsvis visade denna studie att egenprovtagning signifikant minskade partnerspårningstiden jämfört med konventionell partnerspårning. Den största andelen inkluderade partners hade haft sin sexuella relation med indexpatienten längre tillbaka i tiden (ofta flera månader) när smittspårningen startade och kan därför tillhöra den viktigaste målgruppen om detta partnerspårningssystem skulle användas i rutinverksamhet. Ytterligare studier behövs dock, inte minst från större städer med sannolikt fler ickeidentifierade partners, för att värdera hemprovtagning som alternativ eller komplement till konventionell partnerspårning. Finansiellt stöd Studien har kunnat genomföras genom forskningsstöd från FORSS (Forskningsrådet i sydöstra Sverige) och ALF-medel (Landstinget i Östergötland). Tack Slutligen ett stort tack till sjuksköterskorna Evy Adolfsson, Nina Agerhall, Anette Wahlström, Ulrika Olai och Maria Lindgren på STD-mottagningen i Motala samt sjuksköterskan Lillemor Gustavsson och undersköterskan Kajsa Lindström på Västerviks STI-mottagning som ansvarade för det praktiska partnerspårningsarbetet i denna studie. Ett stort tack också till statistiker Ann-Britt Wiréhn, FoU-enheten för Närsjukvården, Landstinget i Östergötland för rådgivning och hjälp med statistiska beräkningar. 14

19 Referenser 1. Donovan B. Sexually transmissible infections other than HIV. Review. Lancet 04;363: Rours IG, Hammerschlag MR, Ott A, De Faber TJ, Verbrugh HA, de Groot R, Verkooyen RP. Chlamydia trachomatis as a cause of neonatal conjunctivitis in Dutch infants. Pediatrics 08 ;121:e Falk L, Fredlund H, Jensen JS. Signs and symptoms of urethritis and cervicitis among women with or without Mycoplasma genitalium or Chlamydia trachomatis infection. Sex Transm Infect 05;81: Falk L, Fredlund H, Jensen JS. Symptomatic urethritis is more prevalent in men infected with Mycoplasma genitalium than with Chlamydia trachomatis. Sex Transm Infect 04;80: Smittskyddslagen 04: Socialstyrelsen. Smittspårning vid sexuellt överförbara infektioner. Handbok för handläggning: sid. 10, Stockholm Swedish Institute for Infectious Disease Control, Annual Report. Swedish Institute for Infectious Disease Control, SMI, Stockholm, Sweden Eitrem R, Erenius M, Meeuwisse A. Contact tracing for genital Chlamydia trachomatis in a Swedish county. Sex Transm Dis 1998;25: Landström F, Fredlund H. Klamydiaincidensen ökar i Sverige. Brister i primärvårdens omhändertagande. Läkartidningen 02 ;99: Carré H, Boman J, Gärdén B, Nylander-Lundqvist E. Kontaktspårning ett år tillbaka lönar sig Följ Västerbottens exempel för att begränsa klamydiaspridningen i Sverige! Läkartidningen 05;102: Mathews C, Coetzee N, Zwarenstein M, Lombard C, Guttmacher S, Oxman A, Schmid G. A systematic review of strategies for partner notification for sexually transmitted diseases, including HIV/AIDS. Review. Int J STD AIDS 02;13: Falk L, Lindberg M, Jurstrand M, Bäckman A, Olcén P, Fredlund H. Genotyping of Chlamydia trachomatis would improve contact tracing. Sex Transm Dis 03;30:

20 13. Low N, Broutet N, Adu-Sarkodie Y, Barton P, Hossain M, Hawkes S. Global control of sexually transmitted infections. Review. Lancet 06;368: Østergaard L, Andersen B, Møller JK, Olesen F, Worm AM. Managing partners of people diagnosed with Chlamydia trachomatis: a comparison of two partner testing methods. Sex Transm Infect 03;79: Götz HM, van Bergen JE, Veldhuijzen IK, Hoebe CJ, Broer J, Coenen AJ, de Groot F, Verhooren MJ, van Schaik DT, Richardus JH. Lessons learned from a population-based chlamydia screening pilot. Int J STD AIDS 06;17: Schachter J, McCormack WM, Chernesky MA et al. Vaginal swabs are appropriate specimens for diagnosis of genital tract infection with Chlamydia trachomatis. J Clin Microbiol 03;41: Ripa T, Nilsson PA. A Chlamydia trachomatis strain with a 377-bp deletion in the cryptic plasmid causing false-negative nucleic acid amplification tests. Sex Transm Dis 07;34: Ripa T, Nilsson P. A variant of Chlamydia trachomatis with deletion in cryptic plasmid: implications for use of PCR diagnostic tests. Euro Surveill 06;11:E Ford C, Viadro C, Miller W. Testing for chlamydial and gonorrheal infections outside of clinic settings: a summary of the literature. Sex Transm Dis 04;31: Stephenson J, Carder C, Copas A, Robinson A, Ridgway G, Haines A. Home screening for chlamydial genital infections: is it acceptable to young men and women? Sex Transm Inf 00;76: Socialstyrelsen. Smittspårning vid sexuellt överförbara infektioner. Handbok för handläggning: sid Stockholm

21