Utvärdering av Motor Speech Profile för analys av dysartriskt tal

Transkript

1 Utvärdering av Motor Speech Profile för analys av dysartriskt tal Jämförelse mellan en akustisk analys och en perceptuell bedömning av parametrarna grundtonsfrekvens och rösttremor Patrik Kullebjörk och Arvid Lundkvist Kullebjörk & Lundkvist Ht 2010 Examensarbete, 30 hp Logopedprogrammet, 240 hp

2

3 Utvärdering av Motor Speech Profile för analys av dysartriskt tal Jämförelse mellan en akustisk analys och en perceptuell bedömning av parametrarna grundtonsfrekvens och rösttremor 70 Patrik Kullebjörk och Arvid Lundkvist Handledare: Jonas Karling Jan van Doorn Ht 2010 Examensarbete, 30 hp Logopedprogrammet, 240 hp

4

5 Sammanfattning Bakgrund: Vid utredning och bedömning av dysartri är det viktigt att kartlägga vilka komponenter i talproduktionen som är berörda, hur dessa komponenter inverkar på personens talförmåga samt i vilken grad de påverkar talet. Två vanliga metoder för att bedöma talet hos personer med dysartri inom logopedisk verksamhet är perceptuella bedömningar och akustisk analys. Traditionellt har perceptuella mätmetoder dominerat. Det finns få studier som undersöker validiteten i akustiska analysmetoder. Syfte: Syftet med studien var att undersöka hur väl det akustiska analysprogrammet Motor Speech Profiles TM (MSP) röst- och tremorprotokoll vad gäller parametrarna medelgrundtonsfrekvens (medel F 0) och rösttremor överensstämmer med en perceptuell bedömning. Metod: Inspelningar från 7 försöksdeltagare diagnosticerade med dysartri analyserades med MSP:s röst- och tremorprotokoll. De parametrar i protokollet som undersöktes var medel F 0 och rösttremor. En perceptuell bedömning av samma parametrar för samma inspelningar genomfördes därefter av 2 logopeder. Spearman s rangkorrelation och Cohens kappa användes för att undersöka samvariation mellan den akustiska analysen och den perceptuella bedömningen. Resultat: Signifikant samvariation uppnåddes mellan den akustiska analysen och den perceptuella bedömningen för parametern medel F 0 för en av lyssnarna. Ingen statistisk signifikant samvariation uppnåddes för rösttremor. Slutsats: Denna studie kunde inte dra några definitiva slutsatser vad gäller hur väl analysen från MSP:s röst- och tremorprotokoll överensstämmer med kliniskt erfarna lyssnares perceptuella bedömning av parametrarna medel F 0 och rösttremor.

6 Abstract Background: During the assessment of dysarthria it s important to explore which components of speech production that are affected, how these components influence the individuals speech, and to what degree. Two common methods used in the assessment of dysarthric speech are auditory perceptual judgments and acoustic analysis. Traditionally auditory-perceptual judgments have dominated, and there are few studies that investigate the validity of acoustic methods. Aim: The aim of this study was to investigate how well the acoustic analysis software program Motor Speech Profiles TM (MSP) Voice and Tremor protocol for the parameters mean fundamental frequency (mean F 0) and vocal tremor agrees with a perceptual judgment. Method: Voice recordings of 7 research participants diagnosed with dysarthria were analyzed with the Voice and Tremor protocol in MSP. The parameters that were assessed were mean F 0 and vocal tremor. An auditory-perceptual judgment of the same parameters for the same recordings was then carried out by 2 clinically experienced speech-language pathologists. Spearman's rank correlation coefficient and Cohen s kappa was used to assess the relationship between the acoustic analysis and the auditory-perceptual judgments. Results: A significant covariation was found between the acoustic analysis and auditoryperceptual judgment of mean F 0 for one of the listeners. No significant covariation was found for vocal tremor. Conclusions: No clear conclusions can be drawn from this study concerning how well MSP:s Voice and Tremor protocol agrees with a perceptual judgment for the parameters mean F 0 and vocal tremor.

7 Etiskt uttalande Detta projekt har utfärdats i enlighet med riktlinjer som står i Etikprövning av studentarbeten (fastställd av Umeå universitets medicinska fakultetsnämnd).

8 Tack till Våra handledare Jan van Doorn och Jonas Karling för deras stöd under processen som ledde fram till detta arbete. Maja Karrberg för hjälp med rekrytering av försöksdeltagare. Anders Asplund för teknisk support. Malin Sivertsson för hjälp med administration kring utskicket av samtyckesformulär. Försöksdeltagarna för att de ville medverka i undersökningen. Lotta Nilsson och Karin Simma för spel med bönor. Våra klasskamrater i kurs VI för stöd och uppmuntran.

9 Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 2 Dysartri... 2 Allmänt... 2 Utredning och bedömning... 3 Perceptuella bedömningar av dysartri... 3 Akustisk analys av dysartriskt tal... 4 Grundtonsfrekvens (F 0)... 5 Rösttremor... 5 Motor Speech Profile TM... 5 Röst- och tremorprotokollet i Motor Speech Profile TM... 6 Syfte... 7 Frågeställningar... 7 Metod... 8 Försöksdeltagare... 8 Material... 8 Procedur... 8 Akustisk Analys... 8 Perceptuell bedömning... 9 Databehandling Reliabilitet Resultat Reliabilitet Grundtonsfrekvens (F o) Rösttremor...12 Diskussion Framtida Studier...14 Slutsatser Referenser Bilaga 1: Samtyckesformulär Bilaga 2: Instruktion till lyssnare vid perceptuell bedömning

10

11 Inledning Utvecklingen av evidensbaserade vårdmetoder har idag hög prioritet inom det logopediska verksamhetsfältet. Ett led i detta arbete är bland annat att utveckla och utvärdera objektiva metoder som kan användas för diagnosticering, utvärdering av behandlingsmetoders effekt och för att följa sjukdomsprogression (Hartelius, Nettelbladt & Hammarberg, 2008). Traditionellt har perceptuella mätmetoder för bedömning av tal dominerat inom diagnosområdet dysartri (Murdoch, 1998). Reliabiliteten i perceptuella bedömningar har dock ifrågasatts på grund av bland annat bristande intra- och interbedömarreliabilitet (Sheard, Adams & Davis, 1991; Zeplin & Kent, 1996) Bedömning med akustisk analys ger möjlighet till objektiv beskrivning och kvantifiering av avvikelser i talet. Akustisk analys har därför förts fram som en kompletterande metod vid sidan om perceptuella bedömningar (Kent, Weismer, Kent, Vorperian & Duffy, 1999). Den aktuella studien har till syfte att undersöka det akustiska analysprogrammet Motor Speech Profile TM (MSP) genom att jämföra programmets analys av parametrarna medelgrundtonsfrekvens (medel F 0) och rösttremor hos personer med dysartriskt tal, med en perceptuell bedömning av samma parametrar utförd av kliniskt erfarna lyssnare. 1

12 Bakgrund Dysartri Allmänt Dysartri är en övergripande term för neurologiskt betingande talstörningar på utförandenivå, orsakad av bristande kontroll av talmuskulaturen till följd av en skada i centrala eller perifera nervsystemet (Darley, Aronson & Brown, 1975). Talmuskulaturen inkluderar de muskler som kontrollerar läppar, käke, tunga, mjuka gommen, svalg, struphuvud och andning. För att producera förståeligt tal krävs god koordination av dessa muskler vad gäller hastighet, styrka och precision. Talmuskulaturens sammandragningar styrs av nervimpulser som utgår från den motoriska barken i det centrala nervsystemet, och som sedan leds via nervtrådar i det perifera nervsystemet ut i muskelvävnaden. Dysartri kan uppkomma till följd av antingen en skada i det centrala nervsystemet, hjärnan och ryggmärgen, eller i det perifera nervsystemet, det vill säga de nerver som förbinder hjärnan och ryggmärgen med kroppens organ och vävnader (Murdoch, 1998). Vid dysartri kan följande grundläggande komponenter i talproduktionen vara påverkade: andning, fonation, velofarynxfunktion och artikulation. Talkomponenterna kan drabbas var för sig eller i kombination med varandra. Beroende på skadans lokalisation i nervsystemet drabbas olika talkomponenter, vilket resulterar i olika talsvårigheter och perceptuella, det vill säga hörbara symptom (Yorkston, Beukelman & Bell, 1988). Gemensamt för alla typer av dysartri är dock att talet vanligtvis uppfattas som långsamt, odistinkt och ofta med avvikande röstkvalitet och prosodi (Darley et al., 1975). Utöver skadans neurologiska lokalisation påverkar även den bakomliggande etiologin, samt eventuella samexisterande handikapp, den resulterande talsvårighetens karaktär och grad (Dworkin, 1991). Gruppen personer med dysartri är heterogen, och kan beskrivas enligt olika perspektiv. Utifrån ett neurologiskt och etiologiskt perspektiv skiljer sig olika typer av dysartri åt vad gäller faktorer såsom ålder vid insjuknande, sjukdomsprogression, skadans lokalisation i nervsystemet, bakomliggande neurologisk diagnos och sjukdomspåverkan. Faktorer som är knutna till talsvårigheterna i sig inkluderar vilka talkomponenter som är påverkade, nedsättningens svårighetsgrad och perceptuella symtom (Duffy, 2005). De neurologiska grundtillstånd som kan ge upphov till dysartri kan delas in följande grupper: cerebrovaskulära skador, infektioner, traumatiska hjärnskador, allergiska reaktioner, skador åsamkade av syrebrist, ämnesomsättningssjukdomar, sjukdomar utan känd orsak, tumörsjukdomar samt degenerativa eller demyeliniserande sjukdomar. Exempel på specifika bakomliggande neurologiska sjukdomar som kan leda till dysartri är stroke, Parkinsons sjukdom, multipel skleros, amyotrofisk lateralskleros och Huntingtons sjukdom (Dworkin, 1991). Det finns ingen säker statistik för hur många som drabbas av dysartri i Sverige varje år, eller hur många personer det finns i befolkningen som har eller någon gång har haft dysartri. Denna osäkerhet beror dels på att det saknas siffror för hur vanligt förekommande de olika neurologiska grundsjukdomarna som ger upphov till dysartri är, och dels därför att förekomsten av dysartri varierar mellan de neurologiska grundtillstånden (Hartelius et al., 2008). Dysartri förekommer dock exempelvis hos omkring en tredjedel av de som fått en traumatisk hjärnskada. Hos patienter med Parkinsons sjukdom har omkring 60 % av alla insjuknande dysartri och förekomsten ökar hos personer som befinner sig i ett senare skede av sjukdomen (Duffy, 2005). Det primära målet i behandling av dysartri är att maximera talförståeligheten genom olika former av kompensatoriska åtgärder och träning. Faktorer som logopeder måste ta hänsyn till i ställningstagande och utformning av behandling är, bland annat, nuvarande neurologiskt status och historik, generell medicinsk status, tid efter insjuknande, ålder, motivation, personlighet, kognitiv förmåga, grad av svårighet, hemmiljö och vilka 2

13 hjälpsystem som finns tillgängliga för personen med dysartri. Samtliga faktorer kan påverka om behandling ska inledas, och hur den i så fall ska läggas upp (Murdoch, 1998). Utredning och bedömning Vid utredning och bedömning av dysartri är målsättningen att beskriva talstörningen och dess effekter på förståelighet samt kommunikativ delaktighet. En viktig del i utredningen är att diagnostisera vilken typ av dysartri patienten har. Det bedömningsmaterial som används vid kartläggningen ska avslöja vilka komponenter i talproduktionen som är berörda, hur dessa komponenter var för sig inverkar på patientens talförmåga samt i vilken grad de påverkar talet. Resultatet från denna inledande utredning utmynnar vanligtvis i en dysartridiagnos som beskriver patientens talsvårigheter. Detta utgör i sin tur grunden för prognos och ställningstagande till eventuell intervention, och hur denna eventuella intervention kommer att utformas (Dworkin, 1991). Två vanliga metoder för att bedöma talet hos personer med dysartri inom logopedisk verksamhet är perceptuella bedömningar och akustisk analys (Murdoch, 1998). Perceptuella bedömningar av dysartri Den metod som vanligast används av logopeder för att diagnosticera och bedöma talet hos personer med dysartri är perceptuella bedömningar. Detta innebär att logopeden med hjälp av sin hörsel bedömer patientens tal (Murdoch, 1998). Perceptuella bedömningar är det som oftast ligger till grund för beslut i den kliniska verksamheten, och den metod som vanligtvis används för att testa validiteten hos andra bedömningsmetoder. Även vid utvärdering av behandlingsprogram är det framför allt perceptuella bedömningar som används för att mäta effekt. (Kent, 1996). Mayo-klassifikationen är den vanligast förekommande klassificeringen av dysartriskt tal vid perceptuella bedömningar. Den grundläggande idén bakom Mayoklassifikationen är att olika typer av dysartri kan beskrivas och skiljas åt utifrån hur de låter. Mayo-klassifikationen innehåller 38 olika tal- och röstparametrar som grupperas i sju kategorier: tonläge, styrka, röstkvalitet, respiration, prosodi, artikulation, förståelighet och generell avvikelse (Yorkston et al., 1988). En perceptuell bedömning bygger på att lyssnarna har en gemensam förståelse för de parametrar som undersöks och att de använder samma beskrivning och skala i sin bedömning. Vidare måste lyssnarna ha förmågan att isolera enskilda parametrar från övriga störningar (Kreiman, Gabelman & Gerratt, 2003). Det som kan påverka en perceptuell bedömning negativt är bland annat om tidigare kunskap färgar lyssnarens uppfattning, det vill säga att man hör det man förväntar sig höra. Ytterligare en komplikation kan vara att en lyssnare efter upprepade exponeringar för ett auditivt stimuli kan börja uppfatta förändringar i stimulit som inte finns. Människor tenderar att tolka tal välvilligt, det vill säga att man exempelvis missar talfel eller fyller i fonem som saknas (Kent, 1996). Studier har visat att det finns problem vad gäller interbedömarreliabilitet i perceptuella bedömningar, det vill säga att bedömningen av talet inte är lika oberoende av vem som utför bedömningen. Dels tenderar logopeder att identifiera olika perceptuella symptom, dels bedömer de inte graden av dessa symptom lika. Logopeder har också svårt att skilja mellan olika dimensioner i Mayo-klassifikationen (Kent et al., 1999). I studier också har man också undersökt intrabedömarreliabiliteten i perceptuella bedömningar, det vill säga en lyssnares samstämmighet i sin bedömning av samma material från ett tillfälle till ett annat. Bunton, Kent, Duffy, Rosenbek och Kent (2007) undersökte i en studie både intra- och interbedömarreliabiliteten hos två lyssnargrupper, kliniskt erfarna respektive oerfarna lyssnare. Materialet som skulle bedömas var inspelat talmaterial från personer med dysartri. Bedömningen utfördes utifrån de tal- och röstparametrar som finns definierade i Mayo-klassifikationen. Resultatet från studien visade att det inte fanns någon statistiskt signifikant skillnad mellan de två lyssnargrupperna vad gäller intra- och interbedömarreliabilitet. Författarna drog 3

14 slutsatsen att perceptuella bedömningar är ett adekvat verktyg för att kliniskt bedöma och identifiera perceptuella drag i dysartriskt tal. I en studie av Sheard et al (1991) undersöktes intra- och interbedömarreliabiliteten hos kliniskt erfarna logopeders perceptuella bedömningar av talet hos personer med ataktisk dysartri. Författarna fann att intrabedömarreliabiliteten för de undersökta parametrarna var hög, men att interbedömarreliabiliteten var lägre. Utifrån resultaten drog författarna slutsatsen att det är viktigt att lyssnarna är eniga om beskrivningen av de parametrar som undersöks, och att de är överens om hur de ska bedöma parametern. Zeplin och Kent (1996) lät kliniskt erfarna lyssnare bedöma talet hos personer med dysartri. Resultatet från studien visar att lyssnarna kunde identifiera och skatta perceptuella drag i dysartriskt tal med hög intrabedömarreliabilitet, men man fann dock att gruppens interbedömarreliabilitet var låg. Akustisk analys av dysartriskt tal En akustisk analys innebär att man med olika metoder undersöker talets akustiska egenskaper genom att analysera de ljudvågor som uppstår vid produktion av tal. Akustisk analys bygger på principen att det finns ett samband mellan perceptuella symtom och akustiska drag. Med akustisk analys kan man objektivt mäta, kvantifiera och koppla förändringar i talsignalen till olika perceptuella symptom (Lindblad, 1992). Enligt en studie av Kent och Kim (2003) är det möjligt att klassificera olika dysartrityper utifrån deras akustiska profil med avseende på parametrar som nasalitet, vokal- och konsonantartikulation, intonation och rytm. Dessa parametrar kan i sin tur kopplas samman till mer övergripande taldimensioner såsom förståelighet, prosodi och röstkvalitet. Förutsättningen för att göra en akustisk analys är att man med hjälp av en mikrofon fångar upp ljudvågor från talaren, och omvandlar dessa till en elektrisk signal. Denna signal kan sedan bearbetas vidare och analyseras (Lindblad, 1992). Det är viktigt att inspelningarna görs under så kontrollerade former som möjligt. Faktorer som kan påverka inspelningskvaliteten negativt inkluderar bland annat utomstående brus, dålig utrustning och inkonstanta inspelningsförfaranden. För personer med dysartri är det särskilt viktigt att inspelningarna sker under kontrollerade och konstanta förhållanden, eftersom deras tal ofta påverkas av externa faktorer såsom tidpunkt på dygnet eller i vilken fas av sin medicinering de befinner sig. En akustisk analys kan ske antingen i realtid, eller på redan inspelat material. Inspelningarna lagras vanligtvis på ljudkassetter, så kallade DAT-band (Digital Audio Tape), vilket möjliggör okomprimerad digital lagring av ljudinformation (Murdoch, 1998). Akustiska analyser genomförs vanligtvis med hjälp av datorprogram. Det finns ett stort antal olika hård- och mjukvarupaket som är speciellt utvecklade för akustisk analys. Datorprogrammen skiljer sig åt vad gäller bland annat vilka funktioner de erbjuder, samt kostnad och komplexitet i systemet. Exempel på datorprogram som används för akustisk analys är Computerised Speech Lab TM (CSL); Multi-Dimensional Voice Program TM (MDVP) och Motor Speech Profile TM (MSP), samtliga utvecklade av KayPENTAX (Murdoch, 1998). Det kliniska användandet av akustisk analys inom det logopediska verksamhetsfältet har ökat, dels för att den tekniska utrustning som krävs har blivit billigare, dels för att akustisk analys i jämförelse med andra bedömningsmetoder är relativt icke-invasivt (Murdoch, 1998). Akustisk analys kan i första hand användas för att bekräfta en perceptuell bedömning, men den ger också möjlighet till att kvantifiera avvikelserna, vilket öppnar upp möjligheter för att följa till exempel sjukdomsprogression eller utvärdera behandlingseffekt objektivt (Kent et al., 1999). När akustisk analys används i kombination med perceptuella och instrumentella bedömningar ger det en god och samlad bild av en persons talförmåga. Parametrar som vanligtvis analyseras akustiskt i dysartriskt tal inkluderar olika mått vad gäller F 0, 4

15 amplitud, perturbation, brus, formant-analys, temporala aspekter och precision vid artikulation (Murdoch, 1998). Det finns dock få studier som undersöker validiteten och reliabiliteten i akustiska analysmetoder (Kent et al., 1999). Grundtonsfrekvens (F0) F 0 betecknar frekvensen med vilken stämbanden svänger (Engstrand, 2004). Olika aspekter av F 0 hör till de vanligaste parametrarna som man undersöker vid akustisk analys av personer med dysartri. F 0 kan exempelvis analyseras på uthållna vokaler och på textläsning. Genom att analysera F 0 kan man få information om personens vardagliga F 0, i vilken grad den varierar under tal och hur stadig den är. Medel F 0 under exempelvis en uthållen vokal kan användas för att analysera om F 0 avviker från normen. Avvikande F 0 under tal kan vara ett tecken på avvikelse på struphuvud- och stämbandsnivå (Murdoch, 1998). Perceptuellt upplevs förändringar i F 0 som förändringar i tonhöjd. Röstläge motsvarar i sin tur den genomsnittliga tonhöjden under en tidsperiod för en talare. Människor kan perceptuellt uppfatta förändringar i F 0 på cirka 1-3 Hz i frekvensintervallet upp till 1000 Hz (Lindblad, 1992). Rösttremor Rösttremor är ett av de mest utmärkande perceptuella dragen hos personer med dysartri. När den motoriska stabiliteten försämras vid dysartri resulterar det i ofrivilliga rörelser och rösttremor är en vanlig form av dessa. Mild rösttremor behöver inte nödvändigtvis ge några hörbara symptom vad gäller respiration, resonans och artikulation. Rösttremor påverkar vanligtvis fonationsförmågan, och om påverkan av grav kan den också inverka på prosodin. Effekterna av rösttremor är mest noterbara under uthållen vokalfonation. Rösttremor kan mätas både fysiologiskt och akustiskt (Duffy, 2005). Det finns ingen vedertagen definition eller beskrivning av vad som utgör rösttremor perceptuellt, och hur man ska avgöra om en röst innehåller tremor eller ej. Denna osäkerhet bottnar i att man inte vet om rösttremor perceptuellt är uttryck för ett enskilt akutiskt fenomen, eller snarare är en kombination av flera olika samverkande akustiska fenomen. Enligt Kreiman et al. (2003) så samverkar dimensionerna rösttremorfrekvens, rösttremoramplitud och periodicitet. Det är oklart om det är perceptuellt möjligt att skilja dessa dimensioner åt. Motor Speech Profile TM Motor Speech Profile TM (MSP) är ett datorprogram för akustisk analys utvecklat av företaget KayPENTAX. Programmet är framför allt avsett för att användas vid bedömning av motoriska talstörningar såsom dysartri. I MSP finns inbyggda protokoll för att analysera olika aspekter av diadokokinesi, formanttransitioner, F 0, intonation och stavelseuttalshastighet. Protokollen kan användas för att analysera talet direkt i testsituationen eller i efterhand på en tidigare inspelad ljudfil. Resultaten från analysen presenteras grafiskt och numeriskt (Software Instruction Manual: Motor Speech Profile (MSP) Model 5141, 2008). Det finns även möjlighet att jämföra resultaten med normvärden för män och kvinnor. Normvärdena bygger på en studie av 38 friska engelsktalande personer (Deliyski & Gress, 1997). I en studie av Wang, Kent, Duffy och Thomas (2009) undersöktes reliabiliteten och validiteten i MSP:s protokoll för analys av diadokokinesi. En grupp patienter med ataktisk dysartri spelades in och deras tal analyserades därefter i MSP. Reliabiliteten i protokollet bedömdes som hög, och resultatet från analysen överensstämde med manuella mätmetoder. En tredjedel av talproven kunde dock inte analyseras i programmet. Författarna drog därför slutsatsen att MSP:s protokoll för analys av diadokokinesi har 5

16 begränsad klinisk användning för bedömning av talet hos patienter med ataktisk dysartri. Det saknas i nuläget studier som har undersökt reliabiliteten och validiteten för de övriga protokollen i MSP. Röst- och tremorprotokollet i Motor Speech Profile TM Röst- och tremorprotokollet (Voice and Tremor Protocol) i MSP används för att undersöka olika aspekter av F 0 och rösttremor. Protokollet är anpassat för att analysera talmaterial i form av en uthållen vokal (/a:/) (Software Instruction Manual: Motor Speech Profile (MSP) Model 5141, 2008). Röst- och tremorprotokollet har använts i olika studier för att exempelvis jämföra behandlingseffekt efter djuphjärnsstimulering (D Alatri, Paludetti, Contarino, Galla, Marchese & Bentivoglio, 2006) och cochleaimplantat (Evans & Deliyski, 2006) på berörda patientgrupper, samt för att differentialdiagnosticera olika patienter utifrån akustiska parametrar (Lundy, Roy, Xue, Casiano & Jassir, 2002). Det finns i nuläget inga studier som undersökt validiteten hos MSP:s röst- och tremorprotokoll för akustisk analys av svensktalande personer med dysartri. 6

17 Syfte Syftet med denna studie är att undersöka hur väl MSP:s röst- och tremorprotokoll för parametrarna medel F 0 och rösttremor överensstämmer med kliniskt erfarna lyssnares perceptuella bedömning av samma parametrar. Frågeställningar Hur väl överensstämmer den akustiska analysen av medel F 0 från MSP:s röst- och tremorprotokoll med en perceptuell bedömning utförd av kliniskt erfarna lyssnare? Hur väl överensstämmer den akustiska analysen av rösttremor från MSP:s röst- och tremorprotokoll med en perceptuell bedömning utförd av kliniskt erfarna lyssnare? 7

18 Metod Försöksdeltagare Urvalet av försöksdeltagare till studien gjordes bland de patienter som utretts för dysartri vid logopedmottagningen vid Norrlands universitetssjukhus under perioden 1999 till Inklusionskriterierna var att patienterna skulle ha diagnosticerats med dysartri och fått sitt tal inspelat vid två skilda tillfällen under kontrollerade former. Inspelningarna skulle hålla god kvalitet, det vill säga vara fria från brus och bakgrundsljud. Vidare skulle inspelningarna finnas lagrade på DAT-band eller motsvarande högkvalitativ lagringsmedia för ljud, samt inkludera uthållen fonation av en vokal (/a:/). Elva patienter uppfyllde inklusionskriterierna. Samtyckesformulär till deltagande i studien skickades ut (bilaga 1). Åtta patienter tackade ja till att låta deras inspelningar användas i studien. En deltagare exkluderades vid analystillfället eftersom de inspelade vokalerna var för korta för att analyseras av MSP:s röst- och tremorprotokoll. Totalt utgjordes den slutgiltiga testgruppen av 7 personer: 1 kvinna och 6 män. Tiden mellan försöksdeltagarnas inspelningar varierade från 1 månad till 3½ år. Material Talmaterialet som låg till grund för den akustiska analysen och den perceptuella bedömningen utgjordes av inspelningar av uthållen fonation av vokal (/a:/) för respektive patient vid två skilda tillfällen. Inspelningarna utfördes i ljudstudio på logopedmottagningen vid Norrlands universitetssjukhus under handledning av patientens ansvarige logoped. I de fall där försöksdeltagaren hade fler än en vokal på sin inspelning, valdes den vokal ut som perceptuellt uppfattades som mest stabil vad gäller frekvens och amplitud. Procedur Akustisk Analys Försöksdeltagarnas inspelningar överfördes från DAT-band till ett icke-förstörande filkomprimeringsformat (.wav) med hjälp av talanalysprogrammet Soundswell 4.5 i samplingsfrekvensen hertz. Ljudfilernas samplingsfrekvens konverterades därefter till hertz med programmet Audiofil som ingår i Soundswell, vilket är den samplingsfrekvens som MSP är inställt för att analysera (Software Instruction Manual: Motor Speech Profile (MSP) Model 5141, 2008). Den akustiska analysen utfördes i MSP Advanced, Model 5141, version För att uppnå en steady-state-vokal klipptes de första tre tiondelarna av en sekund bort från början och slutet av vokalen. Detta för att ta bort variationer under fonationsstart och avslut. (Kent et al., 1999). De vokaler som var längre än 5 sekunder klipptes ned till 5 sekunder då detta är den angivna nedre gränsen för duration av inspelat material för vokalanalys i MSP (Software Instruction Manual: Motor Speech Profile (MSP) Model 5141, 2008). De inspelade vokalerna analyserades därefter med MSP:s röst- och tremorprotokoll. Följande parametrar i protokollet undersöktes (Definitioner enligt Motor Speech Profile-manualen): Fundamental Frequency (F 0): Medel F 0 i det analyserade ljudsegementet. Magnitude of the Frequency Tremor (MFTR): Medel för rösttremorns grad av förändring i grundtonsfrekvens. Magnitude of the Amplitude Tremor (MATR): Medel för rösttremorns grad av förändring i amplitud. 8

19 Rate of Frequency Tremor (RFTR): Frekvens av rösttremorns regelbundna förändring i grundton. Rate of Amplitude Tremor (RATR): Frekvens av rösttremorns regelbundna förändring i amplitud. En förändring i F 0 ansågs föreligga om det fanns en skillnad på 3 Hz mellan inspelningarna. Detta är den vedertagna undre gränsen för minsta hörbara förändring i frekvens inom intervallet upp till omkring 1000 Hz (Lindblad, 1992). För att bedöma förekomst av rösttremor och eventuell riktning i förändring mellan inspelning 1 och 2 användes tre olika kriterier: 1. Rösttremor förekom om antingen MFTR eller MATR avvek från normvärdet med två standardavvikelser. 2. Rösttremor förekom om programmet gett utslag på någon av parametrarna RFTR eller RATR. 3. Rösttremor förekom om antingen MFTR eller MATR avvek från normvärdet med två standardavvikelser, samt att programmet gett utslag på någon av parametrarna RFTR eller RATR. En förändring i rösttremor mellan inspelning 1 och 2 ansågs föreligga om patienten bedömdes ha rösttremor på en av inspelningarna, men inte på den andra. För normvärden se tabell 1. Tabell 1. Normvärden i MSP för parametrarna MFTR och MATR för män respektive kvinnor. Standardavvikelser inom parentes. Män Kvinnor MFTR 0,367% (0,129%) 0,386% (0,186%) MATR 1,668% (0,438%) 2,251% (1,061%) Perceptuell bedömning Den perceptuella bedömningen utfördes av två logopeder vid logopedmottagningen i Umeå, med klinisk erfarenhet av att bedöma talet hos patienter med dysartri. Logopederna hade minst X år erfarenhet av att arbeta med patienter med dysartri. Materialet för den perceptuella bedömningen utgjordes av samma vokal som i den akustiska analysen, men i sitt icke-redigerade skick. Samtliga vokaler reduplicerades för att möjliggöra en bedömning av intrabedömarreliabilitet. Totalt utgjordes materialet för den perceptuella bedömningen av 14 par med vokaler, totalt 28 stimuli. Vokalparens ordning och inspelningarnas inbördes följd randomiserades. Bedömningen gjordes enskilt tillsammans med en försöksledare. Lyssnarna fick höra varje vokalpar en gång. De hade även möjlighet att begära fler uppspelningar vid behov, eller avbryta uppspelningen om det inte förelåg något behov av att höra hela inspelningen. Lyssnarna ombads använda sina kliniska färdigheter för att bedöma inspelningarna. Vid bedömningen användes ett protokoll som lyssnarna fick fylla i (bilaga 2). Följande parametrar undersöktes i den perceptuella bedömningen: Riktning för eventuell förändring i F 0 mellan inspelning 1 och 2. Förekomst av rösttremor i inspelning 1 eller 2. Riktning för eventuell förändring i rösttremor mellan inspelning 1 och 2. 9

20 Databehandling Databehandlingen bestod av deskriptiv statistik i Excel och analytisk statistik i PASW, version Icke-parametriskt test (Spearman s rangkorrelation) användes för att undersöka om det förelåg någon samvariation mellan den akustiska analysen och den perceptuella bedömningen för F0. Cohens kappa användes för att mäta överrensstämmelsen mellan den akustiska analysen och den perceptuella bedömningen för tremor. Signifikansnivån sattes till p < 0,01. Reliabilitet Samtliga vokaler reduplicerades för att intrabedömarreliabilitet skulle kunna beräknas för respektive lyssnare. För att beräkna reliabiliteten användes Percent Close Agreement (PCA). Gränsen för acceptabel samstämmighet sattes till 80 %, vilket enligt Kearns och Simmons (refererad i Constantinescu, Theodoros, Russell, Ward, Wilson & Wootton, 2009) är den vedertagna kliniska gränsen. 10

21 Resultat Reliabilitet Resultat från testning av intrabedömarreliabilitet med PCA redovisas i tabell 2 för de undersökta parametrarna i den perceptuella bedömningen. Lyssnare A uppnådde kriteriet för acceptabel samstämmighet på 80% för en parameter (Förekomst av rösttremor i inspelning 1). För tre av parametrarna låg lyssnare A under 80% (Förändring i F 0 mellan inspelning 1 och 2, Förekomst av rösttremor i inspelning 1 och Förändring i rösttremor mellan inspelning 1 och 2). Lyssnare B uppnådde acceptabel samstämmighet för samtliga parametrar. Tabell 2. PCA för Lyssnare A och B vid bedömning av intrabedömarreliabilitet Percent Close Agreement Parameter Lyssnare A Lyssnare B Förändring i F0 mellan inspelning 1 och 2 71,43% 100% Förekomst av rösttremor i inspelning 1 100% 85,71% Förekomst av rösttremor i inspelning 2 71,43% 100% Förändring i rösttremor mellan inspelning 1 och 2 71,43% 85,71% Vid test av interbedömarreliabilitet uppnåddes inte acceptabel samstämmighet på 80 % för någon av parametrarna. Resultatet från testningen av interbedömarreliabilitet redovisas i tabell 3. Tabell 3. PCA vid bedömning av interbedömarreliabilitet mellan lyssnare A och B Parameter Percent Close Agreement Förändring i F0 mellan inspelning 1 och 2 57,14% Förekomst av rösttremor i inspelning 1 71,43% Förekomst av rösttremor i inspelning 2 42,86% Förändring i rösttremor mellan inspelning 1 och 2 57,14% Grundtonsfrekvens (Fo) I tabell 4 redovisas riktning för förändring i F 0 mellan inspelning 1 och 2 enligt både den akustiska analysen från MSP och den perceptuella bedömningen av de två lyssnarna. Enligt Spearman s rangkorrelation finns det inget samband (r =,669, p =,100 >,01) mellan den akustiska analysen från MSP och den perceptuella bedömningen av lyssnare A. För lyssnare B finns det ett positivt samband (r = 1,0, p = 0 <,01) mellan den akustiska analysen och den perceptuella bedömningen. Tabell 4. Riktning för förändring i F0 mellan inspelning 1 och 2: ökning +1, minskning -1, oförändrat 0 Försöksdeltagare MSP Lyssnare A Lyssnare B FD FD FD FD FD FD FD

22 Rösttremor I tabell 5 redovisas eventuell riktning för förändring i rösttremor mellan inspelning 1 och 2 enligt både den akustiska analysen från Motor Speech Profile, och den perceptuella bedömningen utförd av lyssnarna. Tabell 5. Riktning för förändring i rösttremor mellan inspelning 1 och 2: ökning +1, minskning -1, oförändrat 0, ingen rösttremor - Försöksdeltagare Kriterium 1 Kriterium 2 Kriterium 3 Lyssnare A Lyssnare B FD FD FD FD FD FD FD Cohens kappa (tabell 6) visar att det inte finns något signifikant samband mellan de akustiska analyserna och de perceptuella bedömningarna (p >,01). Tabell 6. Cohens kappavärden gällande bedömning av riktning för förändring av rösttremor mellan inspelning 1 och 2. Signifikansnivåer (p) inom parentes Kriterium Lyssnare A Lyssnare B Kriterium 1 -,077 (,809),382 (,107) Kriterium 2 -,207 (,427),152 (,557) Kriterium 3 -,207 (,427) -,029 (,898) 12

23 Diskussion Syftet med den aktuella studien var att undersöka huruvida resultaten från MSP:s protokoll för akustisk analys av medel F 0 och rösttremor överensstämmer med resultaten från en perceptuell bedömning utförd av kliniskt erfarna lyssnare. Lyssnarna uppvisade god intrabedömarreliabilitet. Lyssnare B uppnådde acceptabel samstämmighet på 80 % för samtliga fyra parametrar, vilket är den kliniskt vedertagna gränsen för acceptabel samstämmighet enligt Kearns och Simmons (refererad i Constantinescu et al., 2009). Lyssnare A uppnådde acceptabel samstämmighet för en parameter, och låg strax under på övriga tre (71,43 %). Vad gäller interbedömarreliabiliteten låg lyssnarna dock som högst på 71,43 % samstämmighet. Det faktum att intrabedömarreliabiliteten för lyssnarnas bedömningar var högre än interbedömarreliabiliteten överensstämmer med resultat från tidigare studier som undersökt perceptuella bedömningar av dysartriskt tal (Sheard et al, 1991; Zeplin & Kent, 1996). Resultatet från reliabilitetstestningen visar att lyssnarna har en god individuell uppfattning av de parametrar som undersöks, men den låga interbedömarreliabiliteten tyder på att lyssnarna inte har gemensam förståelse för de parametrar som undersöks, och att de möjligtvis inte använder samma beskrivning och skala i sin bedömning (Kent, 1996). Detta kan delvis förklaras av att det inte finns någon klar definition i litteraturen för en vad perceptuellt upplevd rösttremor egentligen beror på akustiskt (Kreiman et al., 2003). Variationen i intrabedömarreliabilitet för förekomst av rösttremor kan tänkas bero på bristande vedertaget mått på minsta hörbara förändring för rösttremorrelaterade parametrar, till skillnad från de mått på minsta hörbara förändringar i F 0 som beskrivs i Lindblad (1992). Resultatet från studien visar att när det gäller bedömningen av riktning av förändring i medel F 0 mellan inspelning 1 och 2 så finns det ett signifikant samband mellan den akustiska analysen från MSP och den perceptuella bedömningen för lyssnare B. Lyssnare A hade visserligen en relativt hög korrelation mellan dennes perceptuella bedömning och den akustiska analysen från MSP, men eftersom både antalet röstinspelningar och lyssnare var lågt uppnåddes ingen statistisk signifikans. För parametern rösttremor hittades inget signifikant samband mellan den akustiska analysen från MSP och den perceptuella bedömningen från lyssnarna. Ingen av de tre kriterierna för rösttremor som undersöktes samvarierade med de perceptuella bedömningarna. Det är möjligt att det låga antalet röstinspelningar och lyssnare kan ligga bakom detta resultat, och att resultatet hade sett annorlunda ut om försöksdeltagarna varit fler. Resultatet från den aktuella studien visar att det finns potential för användandet av MSP:s röst- och tremorprotokoll för akustisk analys av medel F 0. Avvikande F 0 eller onormala förändringar i F 0 under tal kan vara ett tecken på bristande kontroll av talmuskulaturen (Murdoch, 1998). MSP:s röst- och tremorprotokoll skulle därför kunna användas vid bedömningen av dysartri. I den aktuella studien undersöktes riktning av förändring mellan två röstinspelningar med avseende på parametrarna medel F 0 och rösttremor. I klinisk praxis skulle akustiska analyser kunna användas för att till exempel utvärdera om det har skett någon förändring i medel F 0 eller rösttremor efter en behandling (Kent, et al. 1999). Resultatet från studien visar att MSP:s röst- och tremorprotokoll skulle kunna användas för att uppmäta förändringar i F 0 mellan två tillfällen. Det går inte att säkerställa att de logopeder som utförde de perceptuella bedömningarna inte tidigare har haft kontakt med de patienter som medverkande i studien. Detta skulle kunna ha kunnat påverka deras bedömning eftersom att de då har tidigare kunskap om materialet. 13

24 Framtida Studier Resultatet visar på hög korrelation mellan den akustiska och den perceptuella bedömningen för parametern F 0, men signifikans uppnåddes endast för en av lyssnarna, vilket kan kopplas till att studien hade både få röstinspelningar och lyssnare. En liknande studie med fler försöksdeltagare skulle kunna utreda huruvida MSP:s akustiska analys av F 0 verkligen överensstämmer med en perceptuell bedömning. Vidare bör man i inspelningarna av försöksdeltagarnas tal kontrollera för att talet kan påverkas av den tidspunkt på dygnet inspelningen sker, och i vilken fas av eventuell medicinering deltagaren befinner sig (Murdoch, 1998). I MSP finns, förutom röst- och tremorprotokollet, även protokoll för akustisk analys av olika aspekter av diadokokinesi, formanttransitioner, intonation och stavelseuttalshastighet. Dessa protokoll är också relevanta i utredningen och bedömning av talet hos personer med dysartri, och skulle därför kunna vara föremål för framtida studier (Software Instruction Manual: Motor Speech Profile (MSP) Model 5141, 2008). Resultaten från den akustiska analysen i MSP presenteras jämte normvärden för engelsktalande män och kvinnor (Deliyski & Gress, 1997). Det saknas däremot normativa data för svensktalande. Protokollen i MSP för akustisk analys är också utformande för att användas för engelsktalande personer. Protokollet för intonationsanalys är exempelvis anpassat för att analysera en engelsk målmening. Om MSP ska kunna användas för svensktalande personer så behöver vissa av protokollen och målmeningarna översättas och anpassas till svenska, samt normvärden för svenska män och kvinnor utarbetas. 14

25 Slutsatser Utifrån den aktuella studien går det inte att dra några definitiva slutsatser vad gäller hur väl MSP:s analys av parametrarna medel F 0 och rösttremor överensstämmer med en perceptuell bedömning för samma parametrar utförd av kliniskt erfarna lyssnare. Resultaten visar dock att det finns ett visst samband mellan den akustiska analysen av parametern F 0 och perceptuella bedömningar utförda av kliniskt erfarna lyssnare. För parametern rösttremor hittades inget signifikant samband mellan den akustiska analysen och de perceptuella bedömningarna. 15

26 Referenser Bunton, K., Kent, R.D., Duffy, J.R., Rosenbek, J.C., & Kent, J.F. (2007). Listener Agreement for Auditory Perceptual Ratings of Dysarthria. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 50, Constantinescu, G., Theodorost, D., Russell, T., Ward, E., Wilson, S., & Wootton, R. (2009). Assessing disordered speech and voice in Parkinson s disease: a telerehabilitation application. International Journal of Language & Communication Disorders, 45, D Alatri, L., Paludetti, G., Contarino, M.F., Galla, S., Marchese, M.R., & Bentivoglio, A.R. (2006). Effects of Bilateral Subthalamic Nucleus Stimulation and Medication on Parkinsonian Speech Impairment. Journal of Voice, 22, Darley, F.L, Aronson, A.E., & Brown, J.R. (1975). Motor Speech Disorders. Philadelphia: W.B. Saunders Company. Deliyski, D.D., & Gress, C.D. (1997). Characteristics of Motor Speech Performance: Normative Data. Manuskript presenterat vid American Speech-Language Hearing Convention Duffy, J.R. (2005). Motor Speech Disorders: Substrates, Differential Diagnosis, and Management (2nd ed). St. Louis: Elsevier Mosby. Dworkin, J.P. (1991). Motor Speech Disorders: A Treatment Guide. St. Louis: Mosby - Year Book. Engstrand, O. (2004). Fonetikens grunder. Lund: Studentlitteratur. Evans, M.K., & Deliyski, D.D. (2006). Acoustic Voice Analysis of Prelingually Deaf Adults Before and After Cochlear Implantation. Journal of Voice, 21, Hartelius, L., Nettelbladt, U., & Hammarberg, B. (Red.). (2008). Logopedi. Lund: Studentlitteratur. KayPENTAX. (2008). Software Instruction Manual: Motor Speech Profile (MSP) Model Användarmanual. Kent, R.D. (1996). Hearing and Believing: Some Limits to the Auditory-Perceptual Assessment of Speech and Voice Disorders. American Journal of Speech-Language Pathology, 5, Kent R.D., Weismer, G., Kent, J.F., Vorperian, H.K., & Duffy, J.R. (1999). Acoustic Studies of Dysarthric Speech: Methods, Progress, and Potential. Journal of Communication Disorders, 32, Kent, R.D., & Kim, Y.-J. (2003). Toward an acoustic typology of motor speech disorders. Clinical Linguistics & Phonetics, 17, Kreiman, J., Gabelman, B., & Gerratt, B.R. (2003). Perception of Vocal Tremor. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 46, Lindblad, P. (1992). Rösten. Lund: Studentlitteratur. Lundy, D.S., Roy, S., Xue, J.W., Casiano, R.R., & Jassir, D. (2002). Spastic/Spasmodic vs. Tremulous Vocal Quality: Motor Speech Profile Analysis. Journal of Voice, 18, Murdoch, B.E. (Ed.). (1998). Dysarthria: A Physiological Approach to Assessment and Treatment. Cheltenham: Stanley Thornes (Publishers) Ltd. Sheard, C., Adams, R., & David, P. (1991). Reliability and agreement of rating of ataxic dysarthric speech samples with varying intelligibility. Journal of Speech and Hearing Research, 34, Wang, Y-T., Kent, R.D., Duffy, J.R., & Thomas, J.E. (2009). Analysis of Diadochokinesis in Ataxic Dysarthria Using the Motor Speech Profile. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 61, Yorkston, K.M., Beukelman, D.R., & Bell, K.R. (1988). Clinical Management of Dysarthric Speakers. Austin: PRO-ED, Inc. 16

27 Zeplin, J., & Kent, R.D. (1996). Reliability of auditory perceptual scaling of Dysarthria. I D. Robin, K. Yorkston, & D.R. Beukelman (Red.). Disorders of motor speech: Recent advances in assessment, treatment and clinical characterization. Baltimore: Paul H. Brookes. 17

28

29 Umeå universitet Logopedprogram Bilaga 1: Samtyckesformulär Hej! Vi är två logopedstudenter vid Umeå Universitet, som nu ska skriva vårt examensarbete i logopedi. Vi är intresserade av att undersöka om man kan använda ett datorprogram som heter Motor Speech Profile för att analysera röster. Med hjälp av det här datorprogrammet är det tänkt att logopeder bland annat ska kunna undersöka skillnader i rösten mellan olika tillfällen. Du har tidigare varit i kontakt med logoped vid logopedmottagningen vid Norrlands universitetssjukhus. I samband med detta gjordes inspelningar av din röst. Vi skulle vilja få ditt medgivande till att använda oss av dessa röstinspelningar. I vårt arbete kommer vi endast använda oss av små bitar av dessa inspelningar för att testa Motor Speech Profile. Vi är väldigt tacksamma om du vill ge ditt medgivande och därmed bidra till ökad kunskap om hur man kan använda datorprogram som Motor Speech Profile inom logopedi. Dina inspelningar kommer att avidentifieras innan användning och enbart personer som är kopplade till studien kommer att ha tillgång till materialet. Studien beräknas vara avslutad senast januari Ditt deltagande är givetvis frivilligt och du kan när som helst avbryta ditt medgivande till användningen av röstinspelningarna utan att uppge skäl. Ditt medgivande kommer inte att påverka nuvarande eller eventuell framtida behandling. Efter att du fyllt i blanketten, lägg den i det bifogade kuvertet (portot är betalt). Om du har frågor eller funderingar är du välkommen att ta kontakt med oss. Tack på förhand för din medverkan! Patrik Kullebjörk XXX-XXXXXXX Logopedstudent Jonas Karling +XX XX XXX XX XX Speech-Language Pathologist, Ph.D. Arvid Lundkvist XXX-XXXXXXX Logopedstudent Jan van Doorn +XX (X)XX XXX XX XX Professor, Institutionen för klinisk vetenskap 1

30 Umeå universitet Logopedprogram MEDGIVANDE TILL DELTAGANDE I STUDIE: Utvärdering av Motor Speech Profile Härmed samtycker jag till att delta i studien. Jag har informerats om studien, fått tillfälle att ställa frågor, och i så fall fått dem besvarade. Jag är medveten om att jag när som helst under studiens gång kan avbryta mitt medgivande till användning av mina röstinspelningar utan att jag behöver ange någon anledning till detta. Underskrift Ort och datum Namnförtydligande Ansvariga för studien: Patrik Kullebjörk XXX-XXXXXXX Logopedstudent Jonas Karling +XX XX XXX XX XX Speech-Language Pathologist, Ph.D. Arvid Lundkvist XXX-XXXXXXX Logopedstudent Jan van Doorn +XX (X)XX XXX XX XX Professor, Institutionen för klinisk vetenskap 2

31 Patrik Kullebjörk & Arvid Lundkvist Ht 2010 Examensarbete, 30 hp Logopedprogrammet, 240 hp Bilaga 2: Instruktion till lyssnare vid perceptuell bedömning Instruktion till lyssnare vid perceptuell bedömning Detta är en perceptuell bedömning som ingår i examensarbetet Klinisk utvärdering av Motor Speech Profile för analys av dysartriska patienters röster. Du kommer att få lyssna och bedöma ett antal röstinspelningar. Inspelningarna utgörs av 14 par av vokaler. Vardera par innehåller två inspelningar: inspelning A och B. Du kommer att få höra varje par en gång, med möjlighet till fler uppspelningar vid behov. Om så önskas kan också uppspelningen avbrytas om det inte föreligger något behov av att höra hela inspelningen för att göra bedömningen. Innan varje uppspelning kommer parets nummer och vilken inspelning det gäller, A eller B, läsas upp. Kontrollera att parets nummer och inspelning överensstämmer med formuläret. Din uppgift är bedöma om det: 1. Förekommer tremor i någon av inspelningarna, och i så fall vilka. 2. Förekommer mer eller mindre tremor i inspelning A jämfört med inspelning B. 3. Om röstläget (grundtonsfrekvensen) är högre eller lägre i inspelning A jämfört med inspelning B. Bedömningarna görs enskilt. Det är endast tillåtet att göra en markering för varje uppgift. 1

32 Patrik Kullebjörk & Arvid Lundkvist Ht 2010 Examensarbete, 30 hp Logopedprogrammet, 240 hp Par X Förekommer tremor i talet? Inspelning A Ja Nej Vet ej Inspelning B Ja Nej Vet ej Förekommer det mer, mindre eller lika mycket tremor i inspelning A jämfört med inspelning B? Mindre Mer Lika mycket Är röstläget (grundtonsfrekvensen) högre, lägre eller oförändrat i inspelning A jämfört med inspelning B? Högre Lägre Oförändrat 2