Överensstämmer resultaten vid samtidig testning av dysartri face-to-face och via telemedicin?

Transkript

1 UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för klinisk vetenskap Enheten för logopedi 35 Överensstämmer resultaten vid samtidig testning av dysartri face-to-face och via telemedicin? Annika Eriksson och Heléne Westerlund Examensarbete i logopedi, 20 p Höstterminen 2006 Handledare: Alexandra Rönnlund-Ruths Jan van Doorn

2 Sammanfattning Bakgrund: Inom det logopediska området har telemedicin (vård på distans) använts framför allt i olika behandlingsformer. Merparten av de telemedicinstudier som utförts inom logopedi har varit framgångsrika. På Norrlands universitetssjukhus i Umeå pågår under ett projekt som använder videokonferensteknik inom logopedi. Syfte: Denna studie ville utreda om testning av dysartri via telemedicin är likvärdig med testning i ett verkligt möte med en patient. Metod: Testning face-to-face och via videokonferens med högteknologisk kvalitet utfördes samtidigt. Ett mindre re-test genomfördes direkt efter ordinarie testning. Deltagare i studien var sju försökspersoner med tidigare diagnostiserad dysartri. Fyra testledare placerades parvis i vardera testsituation. Enskilda perceptuella bedömningar av dysartrins generella svårighetsgrad utfördes enligt Hartelius och Svenssons dysartritest. Resultat: Jämförelse av testpoäng för varje försöksperson mellan face-to-face och via telemedicin, där 20 var möjlig maxpoäng, visade en överensstämmelse på 100 % inom ±2 poäng. I testprofilerna var testledarna överens om de eventuella funktionsnedsättningarna i talproduktionen. Interbedömarreliabiliteten var hög och en jämförelse mellan testresultat hos de fyra testledarna visade en överensstämmelse med 98 % inom ±2 poäng. Även intrabedömarreliabiliteten var god hos testledarna och den låg mellan 78 % och 100 %. Det föreföll inte ha någon större betydelse för resultatet vilken testledare som ledde testet. Inte heller påverkades resultatet nämnvärt om en testledare både ledde testet och bedömde försökspersonen eller enbart bedömde försökspersonen. Slutsatser: Studiens goda resultat tyder på att testning av dysartri via telemedicin har potential att användas i framtiden. 2

3 Etiska aspekter Detta forskningsprojekt har utfärdats i enlighet med grundläggande etiska principer för att skydda deltagarna i forskningen. Forskningens uppslag genomgick en oberoende granskning för att säkerställa att grundläggande etiska forskningsprinciper upprätthölls, särskilt att: 1. Undersökningen förväntades bidra till ökad kunskap och var baserad på relevant och aktuell litteratur och kunskapsbas. 2. Studien utfördes och handleddes av personer med erfarenhet, utbildning och kompetens som lämpade sig för forskningen. 3. Respekt för deltagarnas värdighet och välbefinnande upprätthölls. 4. Rekryteringen av deltagarna var fri från tvång, incitament eller påverkan som kunde inkräkta på frivilligt deltagande. 5. Potentiella deltagare informerades om: - studiens syfte och vad de förväntades utföra - att deltagandet var frivilligt och att det när som helst kunde avbrytas utan påföljd - att de måste ge sitt samtycke genom underskrift - att deras integritet och anonymitet var säkerställd 6. Forskningsmaterialet kommer att lagras på ett sätt som säkrar anonymitet och åtkomst av data finns bara för personer som är behöriga. 3

4 Ett stort tack vill vi skänka Våra handledare Jan van Doorn och Alexandra Rönnlund-Ruths för deras stöd och hjälp under vår kamp med detta arbete. Våra tålmodiga män som uppmuntrade oss och stod ut med oss när vi klagade som värst. Våra försökspersoner som gjorde denna studie möjlig. Sabina och Elin för deras deltagande som skickliga testledare. De gemensamma för skratt, peppning, samarbete, förståelse och inte minst för ljus i mörkret. Anders, vår allt-i-allo i vått och torrt. Övriga personer som på olika sätt bidrog till att vårt arbete kunde slutföras, ingen nämnd och ingen glömd. 4

5 Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Telemedicin... 1 Teknologi inom telemedicin... 1 Telemedicin i Sverige... 2 Telemedicin och glesbygd... 2 Telemedicinprojekt i Västerbotten... 2 Telemedicin och logopedi... 3 Logopedisk verksamhet... 3 Telemedicin och logopedi ur ett historiskt perspektiv... 4 Telemedicin och logopedi på 2000-talet... 4 Telemedicin inom logopedi i Sverige... 5 Telemedicinprojekt inom logopedi i Norrland... 5 Dysartri... 5 Diagnostisering av dysartri... 5 Testning av dysartri via telemedicin... 6 Studiens syfte och betydelse... 7 Frågeställning... 7 Metod... 7 Deltagare... 7 Testledare... 7 Test... 8 Testlokaler... 8 Utrustning... 9 Procedur... 9 Testsituation 1: Testet leds face-to-face Testsituation 2: Testet leds via telemedicin Skattning av testuppgifter Databehandling Resultat Dysartripoäng Testprofil Interbedömarreliabilitet Reliabilitet mellan alla testledare Reliabilitet inom testledarpar Designreliabilitet Samtidig testning Leda och bedöma testuppgifter vs bedöma testuppgifter Intrabedömarreliabilitet Diskussion Validitets- och reliabilitetsdiskussion Teknisk diskussion Vidare forskning Slutsatser Referenser Bilagor Bilaga 1... Informations- och medgivandebrev Bilaga 2... Hartelius och Svenssons dysartritest Bilaga 3... Extrauppgifter 5

6 Bakgrund Telemedicin Telemedicin kan definieras som vård och support på distans via informationsteknik. Det innefattar all form av vård, såsom prevention, diagnostik, behandling, rehabilitering, uppföljning och kvalitetskontroll samt övervakning av personer med hälsorisker. Någon internationell termdefinition finns ännu inte. Under senare år har emellertid några olika begrepp som telehealth, e-health och telerehabilitation utvecklats internationellt (American Speech-Language-Hearing Association, 2005; Brennan, Georgeadis, Baron & Barker, 2004; Olsson & Jarlman, 2004). Utvecklingen av telemedicin inleddes i början av 1900-talet (Stanberry, 2000) och i slutet av talet ägde den första videokonferensen rum i USA (Jutras, 1959; Wittson & Benschoter, 1972). Idag används telemedicin inom många medicinska och kirurgiska områden, t ex. dermatologi, radiologi, psykiatri, onkologi och kardiologi (Stanberry, 2000; Bashshur, Reardon & Shannon, 2000; Moser et al. 2004). Telemedicin har en stor utbredning i USA, Kanada, Storbritannien, Australien och Nya Zeeland (Heinzelmann, Lugn & Kvedar, 2005). USA är ledande inom telemedicinforskningen sett till antal publicerade rapporter (Moser et al. 2004). Teknologi inom telemedicin Användningsområdena för telemedicin expanderar och den tekniska utrustning som används varierar, vilket innebär ett brett utbud av olika media. Tekniken utvecklas och förfinas hela tiden och innefattar i dagsläget allt från vanliga telefonsamtal till videkonferenser och monitorering. Nedan beskrivs ett antal media som används inom telemedicin (Encyclodictionalmanacapedia, 2006). Bildteknologi Datajournaler Internet Monitorering Telefon Videokonferens Virtual reality Bilddiagnostik som datortomografi, magnetkamera och ultraljud. Dessa bilder kan överföras som exempelvis röntgenplåtar. Elektronisk överföring samt lagring av patientinformation. Program eller portaler där man kan kommunicera. De möjliggör interaktivt informationsutbyte mellan experter eller inom en viss patientgrupp. Det kan vara webbaserad kontakt via e-post, nätverk, hemsidor, chattsidor etc. För snabb utvärdering och behandling kan till exempel ambulans- och sjukhuspersonal samarbeta. Livsviktiga parametrar mäts och resultaten kan överföras direkt till sjukhus. En annan form av monitorering är där patienten innehar en handdator, som automatiskt kan mäta exempelvis blodtryck och puls. Konsultationer via enbart ljud (telefon) exempelvis vid uppföljning efter behandling. Standardiserad teknik som möjliggör distansöverföring av bild och ljud med hög kvalitet. Genom att koppla upp sig (ringa upp) mot en annan part kan man prata med och samtidigt se motparten i bild. Flera personer kan vara uppkopplade samtidigt vid videokonferens. Tekniken kan användas vid utbildning, behandling, konsultering, testning etc. Datorgenererad skenvärld, i vilken användaren upplever sig vara och agera. 1

7 Telemedicin i Sverige I Sverige är telemedicin ett väl kartlagt och beskrivet område inom IT-användning i vården. Det har visat sig att många projekt har pågått under lång tid och flera av dem har omvandlats till permanent vårdform (Socialdepartementet, 2002). En studie visar att spridningen av telemedicin finns i hela landet, dock skiljer sig tillämpningen åt (Sjögren-Holm, Sandberg & Törnqvist, 1999). De största användningsområdena inom sjukvården är radiologi, patologi/cytologi, akutvård och ambulansvård, öron- näsa- hals- samt kardiologi. Inom dessa områden är det vanligt med olika typer av videokonferenser, konsultationer (Sjögren et al. 1999) och samverkan inom olika specialkompetenser (Socialdepartementet, 2002). Ett exempel på tillämpning är den svenska farmaceutiska kedjan, Apoteket, som har introducerat ett nationellt schema för e-recept (Olsson & Jarlman, 2004). I Uppsalaregionen finns ett flertal användningsområden, däribland neurologi. De använder sig av telemedicin vid till exempel konsultationer och utbildning (Sjögren et al. 1999; Olsson & Jarlman, 2004). I denna region uppfördes även projektet Sjunet, en generell telekommunikationslösning där man prövade olika telemedicinska tillämpningar mellan vårdenheter, som senare resulterade i varaktig videokonferensanvändning (Socialdepartementet, 2002). I Västsverige pågår projektet Action. Det stödjer anhöriga som vårdar partners med psykiska sjukdomar, exempelvis senildemens (Olsson & Jarlman, 2004). Vidare finns nationella telemedicinprojekt där en organisation, Carelink, är framträdande. Organisationen skapades år 2000 för att koordinera och stimulera användningen av informationsteknologier i Sveriges hälsosystem. Sverige är också involverat i ett antal telemedicinprojekt över nationsgränserna. Ett av dessa är Baltic e-health- empowering regional development in the Baltic Sea Region. I detta projekt samarbetar de nordiska och baltiska länderna inom telemedicin. Det generella målet är att utveckla telemedicinlösningar som kan användas i detta geografiska område (Olsson & Jarlman, 2004). Telemedicin och glesbygd. Norra Sverige utgörs i stort av vidsträckta och sparsamt befolkade områden. Avstånd till större städer är generellt stora och största delen av befolkningen finns i kustregionerna. Fjällområdena är i stort sett obebodda. Till norra Sveriges hälsovårdsområde räknas Norrbotten, Västerbotten, Jämtland och Västernorrland. I Västerbotten är befolkningstätheten 4,6 invånare per km², jämfört med landets medel, som ligger på 21,7 invånare per km² (Strömgren, 2003). Denna tendens med ökad koncentration kring städer märks inom alla sektorer, inklusive hälsosektorn. Detta utgör en risk för vården att bli ojämnt fördelad i landet, eftersom de mest avancerade och specialiserade inrättningarna finns placerade i tillväxtområdena (Baltic e-health, 2004). I ett antal undersökningar konstateras att telemedicin ger ökad tillgång till primär- och specialistvård. Den kan också minska kostnader inom vården, bidra till färre resor framför allt i glesbygdsområden 1 (Forsberg & Olofsson, 2003) samt förkorta vårdköerna. Avancerad teknik för kommunikation inom vården kan överbygga geografiska avstånd genom att tillhandahålla den senaste kunskapen och det mest avancerade stödet. Telemedicin kan ge de avsides belägna områdena nya möjligheter till kvalitetsutveckling av vårdservicen. Ökad möjlighet till kvalificerad vård kan bli en faktor som påverkar en persons beslut att bo i glesbygd (Baltic e-health, 2004). Telemedicinprojekt i Västerbotten. I Västerbotten startades 1996 två telemedicinprojekt rörande olika medicinska och patologiska områden. I början av 1998 fanns ett sparsamt utbyggt nät, men mellan expanderade verksamheten märkbart. En stor mängd vårdcentraler 1 Glesbygdsverkets definition på glesbygd innefattar platser där människor är bosatta och har mer än 45 minuters bilresa till närmaste tätort större än invånare samt öar utan fast landförbindelse. ( 2

8 har nu uppkopplingar mot Lycksele-, Skellefteå- och Umeå sjukhus. (Strömgren, 2003). I figur 1 visas Västerbottens läns telemedicinnät april Figur 1 Karta över Västerbottens läns utbredning av telemedicin. Thomas Molén Ett av projekten som startades 1996 i Västerbottens läns landsting hade som syfte att öka tillgängligheten till specialistvård, stödja kunskapsutvecklingen och utvärdera distanskonsultationens långsiktiga effekter på länets hälso- och sjukvårdsstruktur. Projektet innefattade öron- näsa- hals- (ÖNH), ortopedi- och hudklinikerna vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå samt primärvårdsenheter i södra Lappland. Resultat visade att distanskonsultationer mellan primärvård och sjukhus ger nöjda patienter och nöjd personal. Tekniken fungerade tillfredsställande och tidsåtgången var acceptabel. Primärvården som är sjukvårdens bas, förstärktes genom projektet. Erfarenheterna av distanskonsultation var mycket positiva (Carle, Made & Hellström, 2001; Made, Carle, Söderberg & Hellström, 1999). I Västerbotten har telemedicin även använts som vårdinsats inom psykiatri och geriatrik. Där har det också visat sig att telemedicin är användbart och ett bra alternativ till traditionell vård. Nackdelar finns, men dessa kan ofta vägas upp av de positiva effekterna (Forsberg & Olofsson, 2003; Sävenstedt, Zingmark, Hydén & Brulin, 2005). Telemedicin och logopedi Logopedisk verksamhet En logoped är kvalificerad att självständigt undersöka, utreda och bedöma människans språkliga kommunikationsförmåga. Målet är att stärka, utveckla eller återställa individens kommunikativa resurser. Logopeden ansvarar för diagnostisering och för att annan medicinsk utredning och/eller behandling kommer till stånd, om skäl till detta föreligger. Personer med medfödda eller förvärvade språk- och talstörningar träffar logoped. Deras besvär kan gälla bland annat afasi, dysartri, försening i tal- och språkutveckling. Vidare behandlas personer med funktionella eller organiska röststörningar, vilket kan ge problematik som exempelvis fonasteni och stämbandspares. Utredning av stamning, läs- och skrivsvårigheter (dyslexi) samt ät- och sväljningssvårigheter (dysfagi) sker även det hos logoped (Svensk författningssamling, 2006). 3

9 Hörsel och syn är viktiga redskap för en logoped och används vid bland annat diagnostisering, behandling och samtal. Vid exempelvis perceptuell analys av tal och när logopeden lär ut vad god röstteknik är, nyttjar denne dessa sinnen. Vidare genomförs även konferenser/samtal med närstående, vårdgivare och skolpersonal. Många av de arbetsuppgifter som beskrivits går att utföra via olika typer av telemedicin, till exempel telefonsamtal och videokonferens. Telemedicin och logopedi ur ett historiskt perspektiv En av de första studier där telemedicin användes inom logopedi, utfördes av Vaughn (1976) i USA. Han använde sig av post och telefon för att göra uppföljningar med neuropatienter. Vaughns metod vidareutvecklades 1987 av Werts et al. till att omfatta även videoteknologi. Det blev nu möjligt för logopeden att med hjälp av både auditiv och visuell information göra inledande bedömningar av patienter med neurogena kommunikationssvårigheter. Duffy, Werven och Aronson (1997) använde sig av videokonferensutrustning via satellit för att jämföra logopedisk bedömning via telemedicin med bedömning face-to-face 2 av sammanlagt 182 patienter. De diagnoser som var representerade var främst neurologopediska, men även diagnoser inom röst och stamning förekom. Resultaten visade på hög reliabilitet mellan de två bedömningssätten. Telemedicin och logopedi på 2000-talet En mer aktuell jämförelsestudie mellan ovan nämnda bedömningssätt har utförts av Brennan et al. (2004). I studien ingick 40 patienter, samtliga med kommunikationsnedsättning efter stroke eller traumatisk hjärnskada. Ingen skillnad i bedömningarna återfanns till följd av testsituation, vilket stödjer tidigare forskningsresultat. En övervägande del av deltagarna var dessutom positivt inställda till behandling via telemedicin. Diagnostisering av 10 patienter med dysartri via videokonferens undersöktes 2006 av Hill et al. Resultaten i studien visade att diagnostisering var genomförbart, men att teknik och bedömningsprotokoll behövde förfinas ytterligare. Möjligheten att bedöma patienter med dysfagi i realtid via Internet har framgångsrikt undersökts i en studie av Perlman och Witthawaskul (2002). Studier inom telemedicin som berör logopedisk intervention omfattar flertalet områden, bland annat röstterapi. Mashima, Birkmire-Peters, Syms, Holtel, Burgess och Peters (2003) utvärderade resultat av traditionell röstbehandling jämfört med röstbehandling via videokonferens. I studien deltog 51 röstpatienter och mot slutet av behandlingsomgången utfördes perceptuell, akustisk och subjektiv bedömning av röstkvalitet samt fiberskopisk undersökning av larynx. Oavsett terapiform uppvisades likartade behandlingsresultat, samtliga positiva. Även stamningsterapi och uppföljning efter stamningsbehandling har med framgång utförts via telemedicin (Harrison, Wilson & Onslow, 1999; Kully, 2000; Sicotte, Lehoux, Fortier-Blanc & Leblanc, 2003; Wilson, Onslow & Lincoln, 2004). Scheideman-Miller et al. (2002) har i en pre-pilotstudie 3 tränat artikulation med sex barn i åldrarna 3-9 år via videokonferens. Resultaten bidrog till en pilotstudie där 11 barn med antingen språk- eller artikulationssvårigheter deltog. Studien omfattade barn från årskurs 2 och uppåt, eftersom barn yngre än sju år under pre-pilotstudien visade sig vara mindre uppmärksamma. Resultaten var goda och Scheideman-Miller ansåg att logopedisk behandling via telemedicin kan ges till barn med tal- och språksvårigheter. En studie av McCullough (2001) tyder på att även förskolebarn med funktionshinder kan tillgodogöra sig logopedisk behandling via telemedicin. Merparten av de telemedicinstudier som utförts inom logopedi har varit framgångsrika (Glykas & Chytas, 2005; Hailey, Roine & Ohinmaa, 2002; Hjelm, 2005). Ett flertal studier brister dock i utvärdering av utrustning, kostnadseffektivitet och patient- och logopednöjdhet. Vetenskaplig utvärdering av för- och nackdelar med telemedicin är av yttersta vikt för framtida spridning av denna teknik (Hill & Theodoros, 2002). 2 Står för ett möte mellan parter i samma rum. Den terminologi som används inom området telemedicin. 3 En mindre studie före pilotstudien. 4

10 Telemedicin inom logopedi i Sverige Det finns sparsamt med forskning inom logopedi och telemedicin i Sverige. Magnusson (2000) genomförde en studie under 20 månader där deltagarna var personer med afasi. Samtal via videotelefoni genomfördes med deltagarna. I ett initialt skede var själva mediet i fokus, men det blev allt mer osynligt när patienterna vant sig och situationen blev naturlig. Patienterna var enligt avhandlingen nöjda med behandlingen via telemedicin. Så länge teknologin fungerar kan den bli en naturlig del i patienternas liv och de kan fortsätta lära sig hantera nya verktyg och metoder. Telemedicinprojekt inom logopedi i Norrland Vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå pågår under ett projekt inom logopedi och telemedicin som finansieras av Mål 1 Norra Norrlands EU-fond för innovativa åtgärder Norra Norrland Norrbottens och Västerbottens län. Projektet heter Utveckling av interaktiva videohjälpmedel och behandlingsmetodik inom logopedisk vård och rehabilitering. Partners i projektet är Tandberg, ett företag inom visuell kommunikation liksom logopedmottagningen vid Sunderby sjukhus i Norrbotten. Syftet med projektet är bland annat att utveckla och pröva interaktiv videoteknik för direktkontakt mellan logoped och patient. Projektet kommer även att utveckla och pröva teknik för ljudöverföring i realtid enligt logopedisk standard. De önskar också utarbeta metoder och rutiner för logopediskt distansarbete samt öka tillgängligheten till logopedisk vård. Projektet har lagt stor vikt vid modern och högteknologisk utrustning för att kunna erbjuda patienter direktbehandling via telemedicin. Vidare finns en förhoppning om att kunna underlätta kontakt och samverkan mellan logopeder och skolverksamhet i glesbygden. (Alrutz, Projektansökan, 2005). En av diagnoserna som projektet fokuserade på från start var dysartri. Fram till oktober 2006 har logopeder träffat 14 patienter med dysartri och upplevt att behandling går bra att utföra via videokonferens. Enligt en kortfattad utvärderingsenkät i slutet av varje möte har logopeder uttryckt att de kunnat genomföra sina behandlingar som planerat. Även patienter har i en mindre enkät kommenterat behandlingen via telemedicin, vilket gav ett övervägande positivt gensvar. Dysartri Dysartri är en övergripande term för expressiva talstörningar och är ett symtom på en grundsjukdom. Symtomet innebär störningar i den neurologiska kontrollen av talmuskulaturen, det vill säga i själva utförandet av talet. Dessa störningar beror på medfödda eller förvärvade skador i centrala eller perifera nervsystemet. Dysartri är inte talstörningar på grund av strukturella defekter eller kognitiva störningar (Duffy, 2005). Skadorna manifesteras i talproduktionens olika funktioner. Dessa är andning, fonation (röstbildning), velofarynxfunktion (nasalering), artikulation och prosodi (talhastighet, betoning och intonation). Flera av dessa funktioner drabbas i allmänhet samtidigt och medför svårigheter för den drabbade. Svårigheterna innebär muskelsvaghet, långsamma rörelser, bristande koordination, avvikande muskeltonus eller kombinationer av dessa (Darley et al. 1975). Det kan resultera i att personen låter trött, andfådd eller har en mycket svag röst och måste anstränga sig för att bli förstådd. Dysartri klassificeras utifrån perceptuella kännetecken i sex olika typer. Klassificeringen är slapp dysartri, spastisk dysartri, ataktisk dysartri, hypokinetisk dysartri, hyperkinetisk dysartri samt blandad dysartri (Darley et al. 1975). Duffy (2005) beskrev två orsakstyper till dysartri, plötslig och ickeprogredierande (t ex. stroke eller traumatisk hjärnskada) samt långsam och progredierande dysartri (t ex. vid Parkinsons sjukdom eller Multipel skleros). Diagnostisering av dysartri Klinisk erfarenhet har visat att Hartelius och Svenssons Dysartritest används vid diagnostisering av dysartri i Sverige. Eftersom flera olika yrkesgrupper är engagerade i undersökningen av personer 5

11 med dysartri är det enligt Hartelius och Svensson (1990) viktigt att ha ett test där symtomen är väl definierade. Hartelius och Svenssons Dysartritest utvecklades 1990 för att ersätta perceptuella metoder och för att ge en mer objektiv diagnostik. Därmed skulle det bland annat bli lättare att dokumentera och kommunicera om patienter med dessa svårigheter. Utgångspunkten i testet var att identifiera, beskriva och gradera dysartrisk problematik i detalj och det utgick till stor del från den klassindelning som Darley et al. (1975) använde. Testet vill påvisa om patienten uppvisar normalt tal eller inte. Om avvikelser noteras, bör man utreda om orsaken är dysartri eller någon annan kommunikationsstörning. Utredning av vilken/vilka talprocesser som förefaller mest drabbade görs samt i vilken grad de är drabbade. Detta redovisas efter slutfört test i en testprofil och då finns även underlag för exempelvis fortsatt utredning, behandling och behandlingsmetod. För att bedöma grad av funktionsnedsättning används i testet en skattningsskala som grundar sig på ett examensarbete av Claesson och Hellström (1989). Normalvärden sammanställdes från en testning av 59 normalprestationer där både män och kvinnor i olika åldrar med varierande utbildning representerades. I en studie från 1993 undersökte Hartelius, Svensson och Bubach dysartritestets validitet. Där konstaterades att testet uppvisar statistiskt signifikanta skillnader mellan tre undersökta grupper. Dessa var en vuxen normalgrupp, personer med Parkinson samt personer diagnostiserade med multipel skleros. Vid perceptuell bedömning av tal är det inte möjligt att göra exakta bedömningar eftersom tekniska instrument inte används. Då inga exakta mått kan mätas skiljer sig bedömningen av samma patient åt mellan logopeder. Dock har Sheard, Adams och Davis (1991) funnit en hög överensstämmelse mellan logopeders bedömningar vad gäller generell svårighetsgrad av dysartriskt tal. Däremot uppnåddes en lägre överensstämmelse vid analys av enskilda funktioner. Trots detta var deras slutsats att logopeder kan göra reliabla bedömningar av dysartriskt tal, vilket även Hill et al. konstaterar i sin studie från Ett problem som är förknippat med diagnostisering av dysartriker är att deras tal varierar utifrån flera dimensioner (Yorkston, Beukelman & Bell, 1987). Talet kan exempelvis förändras från dag till dag och från timme till timme (Ludlow & Bassich, 1983). Testning av dysartri via telemedicin Flera forskningsgrupper har funnit att videokonferens är ett passande medium för testning av dysartri (Brennan et al. 2004; Hill et al. 2006). Redan 1997 redovisade Duffy et al. att testning av dysartri via videokonferens var lika reliabelt som testning face-to-face. Vidare har Theodoros, Russell, Hill, Cahill och Clark (2003) testat tio personer i en studie. De bedömde dysartri både face-to-face och via telemedicin. Detta skedde vid två skilda tillfällen med minst en dags intervall. Resultatet visade en överensstämmelse på 90 % mellan de två testsituationerna när det gäller bedömning av dysartrins generella svårighetsgrad. Författarna tolkade resultaten som att det finns god potential för användning av telemedicin vid testning av dysartri. I ytterligare en undersökning studerades möjligheten att via telemedicin diagnostisera motoriska talstörningar hos vuxna med förvärvade hjärnskador. Hill et al. (2006) utförde denna studie där testning face-to-face och via telemedicin skedde med 2-3 dagars intervall. Resultat från 19 deltagare med dysartri jämfördes mellan de två testsituationerna. Även denna studie påvisade goda möjligheter för användning av telemedicin vid diagnostisering av dysartri. Trots detta påpekade författarna att deras resultat kan ha påverkats av dag-till-dag variation i talet hos medverkande personer. I Sverige finns inga studier med fokus på testning av dysartri via telemedicin. Inte heller finns tidigare forskning som använt sig av samtidig testning av dysartri face-to-face och via telemedicin. 6

12 Studiens syfte och betydelse För att kunna diagnostisera dysartri via telemedicin är det viktigt att vetenskapligt utvärdera resultat av testning via telemedicin jämfört med resultat från testning face-to-face. Studiens syfte är därmed att utreda om testning av en patient via telemedicin ger likvärdigt resultat som vid testning i ett verkligt möte med en patient. Frågeställning Hur överensstämmer testresultat mellan samtidig testning face-to-face och via telemedicin hos patienter med olika grad av dysartri? Metod Deltagare Vårt kriterium för deltagande i studien var att personerna tidigare skulle ha diagnostiserats med dysartri. Ingen tidigare erfarenhet av telemedicin fanns hos deltagarna, ej heller krävdes datavana eller annan teknisk kunskap. De tillfrågade var eller hade varit patienter på logopedmottagningen vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Tjugotvå personer kontaktades genom ett informations- och medgivandebrev (Bilaga 1). Åtta personer tackade ja till att delta. En deltagare exkluderades vid testtillfället på grund av problem med hörapparat, vilken orsakade rundgång i lokalen. Sju personer deltog slutligen i studien, varav två kvinnor och fem män. Åldersspannet var mellan 40 och 69 år. Deltagarna var tidigare diagnostiserade med antingen lätt, måttlig eller grav dysartri av legitimerad logoped. I tabell 1 visas deltagarnas kön, ålder och svårighetsgrad av dysartri. Tabell 1 Fördelning och information om deltagarna Deltagare Kön Ålder Dysartrigrad Utmärkande drag 1 Man 62 Lätt Oprecisa klusiler, nedsatt artikulation, svag röst och påverkan på talandning samt fonation. 2 Man 57 Grav Nedsatt artikulation och oralmotorik, monotont röstläge och svag röst. 3 Man 50 Lätt Odistinkt artikulation, svag röst och nedsatt oralmotorik. 4 Man 40 Måttlig Nedsatt oralmotorik, nedsatt förståelighet, svårt variera tonhöjd och nasal klang. 5 Man 68 Lätt Svag och läckande röst samt svårt att snabbt byta artikulationsställe. 6 Kvinna 61 Lätt Nedsatt luftflöde och förmåga till tryckvariation, förlångsammat tal samt oralmotoriska svårigheter. 7 Kvinna 69 Lätt Nedsatt artikulation samt klangfattig och knarrig röst. Testledare Testledarna bestod av fyra kvinnliga logopedstudenter. De studerade vid Umeå Universitet och samtliga gick sitt sista år på logopedprogrammet. Alla hade genomgått godkänd kurs och praktik inom ämnet dysartri. Vid alla testtillfällen satt de i par, testledare 1 och 2 respektive testledare 3 och 4. 7

13 Test I studien användes valda delar ur Hartelius och Svenssons Dysartritest. Originaltestet består av sex deltest: andning, fonation, oralmotorik, artikulation, prosodi samt förståelighet och det finns sammanlagt 54 testuppgifter. Antalet testuppgifter varierar mellan 7 och 24 i de olika deltesten. I samråd med Lena Hartelius, en av testförfattarna, valdes 36 uppgifter ut, fördelade på fem deltest. Deltesten innehöll uppgifter för att undersöka andning, fonation, oralmotorik, artikulation och förståelighet (Bilaga 2). Antal testuppgifter i de fem deltesten varierade mellan 4 och 13. I reliabilitetssyfte utfördes 9 av testuppgifterna (extrauppgifter) ytterligare en gång för test-retest. De valdes slumpvis och representerade varje funktion i testet (Bilaga 3). Extrauppgifterna placerades i slutet av varje deltagares testomgång. Originaltestet består även av en skattningsdel, en kommentardel och en tredje del där prestationerna beskrivs kvalitativt. I denna studie användes endast skattningsdelen eftersom den medför resultat i siffror, vilket gör det möjligt att jämföra testning face-to-face och via telemedicin. Sammanlagd dysartripoäng beräknades samt en testprofil för varje deltagare konstruerades. Författarna till denna studie valde att behandla dysartripoängen på ett annorlunda sätt jämfört med testmanualens instruktioner. Enligt dysartritestmanualen är dysartritestpoängen ett medelvärde av alla deltestpoäng, så att dysartripoängen är en siffra mellan 0 och 4. I denna studie valdes att räkna ut en sammanlagd dysartripoäng. Då krävdes inledningsvis uträkning av råpoäng och deltestpoäng. Varje funktions enskilda uppgifter skattades på en skala mellan 0 och 4. Råpoäng i testet var summan av den skattade poängen för varje deltest. För att räkna ut deltestpoäng dividerades råpoäng för varje funktion med antal testuppgifter för varje funktion. Den sammanlagda dysartripoängen fick man genom att summera de fem olika deltestpoängen. En sammanlagd dysartripoäng kunde variera mellan 0 och 20 för varje deltagare. Höga poäng innebar större svårigheter och vice versa. Tabell 2 visar en uträkning av sammanlagd dysartripoäng. Tabell 2: Exempel på uträkning av testresultat och dysartripoäng för en fiktiv deltagare med maxpoäng FUNKTION RÅPOÄNG DELTESTPOÄNG Andning 16 16/4 = 4 Fonation 28 28/7 = 4 Oralmotorik 52 52/13 = 4 Artikulation 28 28/7 = 4 Förståelighet 20 20/5 = 4 Sammanlagd dysartripoäng 5 4 = 20 En testprofil kan konstrueras ur ovanstående beräkningar. Varje funktions deltestpoäng förs in i ett diagram som sammanställs i en kurva. Kurvan demonstrerar vilka funktioner som är mest/minst drabbade. Testlokaler Två lokaler utnyttjades. Den ena var ett rum på logopedmottagningen på Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Rummet är anpassat för kliniskt bruk av telemedicin, vad gäller ljud och ljusmiljö. Den andra lokalen var en videokonferensstudio på Norrlands universitetssjukhus, även den anpassad vad gäller ljud och ljusmiljö, för just videokonferenser. 8

14 Utrustning Utrustningen i telemedicinrummet på logopedmottagningen var ett Tandbergsystem 990 MXP. Systemet har en överföringshastighet på 768 Kbit per sekund gällande in- och utgående video- och ljudsignal. Överföringen skedde via bredbandsuppkoppling på minst 2 Mbit. I systemet finns även Codex kopplingsstation innehållande en flerpartsbrygga, vilket innebär möjlighet för flera parter att koppla upp sig samtidigt. Systemet manövrerades med hjälp av en fjärrkontroll som gav möjlighet att utforma olika bildalternativ på en 42 plasmaskärm av märket Pioneer. I rummet fanns även en Sony dokumentkamera som användes för att visa text samt en mikrofon. I videokonferensstudion användes två 32 tv-skärmar istället för en 42 plasmaskärm. Där nyttjades Tandberg 880 MXP med samma överföringshastighet, funktioner och tillbehör som Tandberg 990 MXP. Även i den lokalen fanns en mikrofon och systemet manövrerades med hjälp av fjärrkontroll. I figur 2 visas rummens utrustning och kopplingar. Figur 2 Rummens utrustning, kopplingar samt placering av alla deltagare. Eriksson & Westerlund 2006 Procedur För att undvika dag-till-dag variation i talet, som förefaller ha påverkat tidigare studiers resultat, använde denna studie samtidig testning vid ett tillfälle. Metoden valdes även för att dysartri skulle kunna testas samtidigt via telemedicin och face-to-face. Under testning befann sig deltagarna alltid i videokonferensstudion. Studiens författare (testledare 1 och 2) placerade deltagarna i två grupper 4 så att de antingen leddes genom testet face-to-face eller via telemedicin. Vid fyra av testtillfällena (deltagare 1, 2, 3 och 6) genomfördes testning så att deltagarna leddes genom uppgifterna face-to-face och för de övriga tre (deltagare 4, 5 och 7) genomfördes testning så att deltagarna leddes genom uppgifterna via telemedicin. Nedan beskrivs testningsförfarandet mer noggrant. 4 För att balansera deltagarnas tidigare diagnostiserade grad av dysartri, placerades i den mån det var möjligt, lika många deltagare med lätt, måttlig och grav dysartri i de två grupperna. 9

15 Testsituation 1: Testet leds face-to-face Testet leddes av testledare 1, som tillsammans med testledare 2 och deltagaren satt i videokonferensstudion. Varje deltagare fick muntliga instruktioner och de var identiska för alla deltagarna. Samtidigt befann sig testledare 3 och 4 på logopedmottagningen där de gjorde sina bedömningar via telemedicin. Efter ordinarie test leddes deltagarna genom extrauppgifterna av testledare 3 via telemedicin och testledare 1 och 2 bedömde face-to-face. Testsituation 2: Testet leds via telemedicin Testet leddes via telemedicin av testledare 1, som tillsammans med testledare 2 befann sig på logopedmottagningen. Varje deltagare fick muntliga instruktioner och de var identiska för alla deltagarna. Testledare 3 och 4 befann sig tillsammans med deltagaren i videokonferensstudion och gjorde sina bedömningar face-to-face. Efter ordinarie test leddes deltagaren face-to-face genom extrauppgifterna av testledare 3 och testledare 1 och 2 bedömde via telemedicin. Skattning av testuppgifter Varje testledare gjorde sin egen bedömning, vilket gav fyra bedömningar för varje enskild deltagare. Testledarna var införstådda med testets administration och det innebar att alla deltagare fick tre försök på varje deltestuppgift och det bästa av dessa tre skattades. I enlighet med testmanualen skattades deltagarnas prestation på en femgradig skala, från 0 till 4, där 0 representerar ingen eller obetydlig avvikelse och 4 anger grav avvikelse eller avsaknad av funktion. Däremellan finns skalsteg 1 som står för lätt avvikelse. Skalsteg 2 betyder måttlig avvikelse och skalsteg 3 anger måttlig-grav avvikelse (Hartelius och Svensson 1990). Databehandling Deltagarna kodades och numrerades och testresultaten redovisades som ordinaldata. Resultatjämförelse mellan testning face-to-face och via telemedicin gjordes genom att beräkna procentuell överensstämmelse. För att beräkna interbedömarreliabilitet användes parvis jämförelse inom ±1 eller ±2, även de redovisades i procent. För beräkning av intrabedömarreliabilitet jämfördes de enskilda testledarnas resultat face-to-face och via telemedicin. Resultat Dysartripoäng Nedan redovisas resultaten av vår undersökning. I figur 3 utläses dysartripoäng i medel för de två testsituationerna; testning face-to-face och testning via telemedicin. I figuren kan man även se i vilken testsituation deltagarna blev ledda genom testet. De två testledarparens 5 (p1 och p2) medel av dysartripoäng visas också i figur 3. Tydligt är att testledarpar 2 alltid gav något högre dysartripoäng än vad testledarpar 1 gjorde, detta oavsett om deltagarna leddes face-to-face eller via telemedicin. Skillnaden ligger inom ±1 dysartripoäng hos fem av sju deltagare. För återstående två deltagare, deltagare 1 och 7, noterades att skillnaden i dysartripoäng mellan testledarparen ligger inom ±2. I procent innebär detta en överensstämmelse på 71 % inom ±1 poäng och 100 % överensstämmelse inom ±2 poäng. 5 Par 1 består av testledare 1 och 2. Par 2 består av testledare 3 och 4. 10

16 Dysartripoäng i medel för de två testsituationerna Dysartripoäng P2 P1 P2 P1 P1 P2 P2 P1 P2 P1 P2 P1 FP1 FP2 FP3 FP6 FP4 FP5 FP7 Testsituation 1 Testsituation 2 P2 P1 Medel face-to-face Medel telemedicin Figur 3 Överensstämmelse mellan testsituationerna; via telemedicin och face-to-face. Testprofil Testprofiler för de sju deltagarna sammanställdes. Resultatet visar att testledarna, oavsett testsituation, var eniga om profilernas generella utseende, det vill säga vilken/vilka funktioner som var mer eller mindre nedsatta, dock skiljde sig exakt given poäng för deltestuppgifterna åt mellan testledarna. I figur 4 redovisas medel från de två testsituationernas deltestpoäng i form av testprofiler för de sju deltagarna. Testprofilerna i vänster spalt visar de fyra deltagare som leddes face-to-face. I höger spalt visas testprofilerna från de tre deltagare som leddes via telemedicin. Testprofil deltagare 1 Testprofil deltagare Deltestpoän Face-to-face Telemedicin Deltestpoän Telemedicin Face-to-face 0 Andning Fonation Oralmot. Artikul. Först. 0 Andning Fonation Oralmot. Artik. Först. Funktion Funktion Testprofil deltagare 2 Testprofil deltagare Deltestpoän Face-to-face Telemedicin Deltestpoän Telemedicin Face-to-face 0 Andning Fonation Oralmot. Artik. Först. 0 Andning Fonation Oralmot. Artik. Först. Funktion Funktion 11

17 Testprofil deltagare 3 Testprofil deltagare Deltestpoän Face-to-face Telemedicin Deltestpoän Telemedicin Face-to-face 0 Andning fonation Oralmot. Artik. Först. 0 Andning Fonation Oralmot. Artik. Först. Funktion Funktion Testprofil deltagare 6 4 Deltestpoän Face-to-face Telemedicin 0 Andning Fonation Oralmot. Artik. Först. Funktion Figur 4 Deltagarnas testprofiler beräknade på testsituationernas medelpoäng för varje funktion Interbedömarreliabilitet För att bedöma interbedömarreliabiliteten gjordes två jämförelser, 1) andelen överensstämmelse mellan alla fyra testledares dysartripoäng och 2) andelen överensstämmelse mellan testledarna inom de två testledarparen. Reliabilitet mellan alla testledare Vid parvis jämförelse av alla enskilda testledares medel av dysartripoäng hos de sju deltagarna, uppnåddes 60 % överensstämmelse inom ±1 poäng. Inom ±2 poäng uppnåddes en överensstämmelse på 98 %. Reliabilitet inom testledarpar Par 1: Testledare 1 & testledare 2. I detta par ledde och bedömde testledare 1 testet samtidigt som testledare 2 enbart bedömde. Dessa två befann sig alltid i samma testsituation. Jämförelse av dysartripoäng mellan testledare 1 och 2 utfördes på alla 36 testuppgifter för varje deltagare. Där uppnåddes en 86 % överensstämmelse inom ±1 dysartripoäng. Par 2: Testledare 3 & testledare 4. Detta par befann sig också alltid i samma testsituation, men i motsatt testsituation som föregående testledarpar. Ingen testledare i par 2 ledde deltagarna genom testet, utan de bedömde endast prestationen. Även dessa testledares dysartripoäng, från de 36 testuppgifterna hos deltagarna, jämfördes. Där uppnåddes samma överensstämmelse som ovan, nämligen 86 % inom ±1 dysartripoäng. Designreliabilitet Samtidig testning En annorlunda metod/design har använts i denna studie jämfört med tidigare forskning inom telemedicin och logopedi. I tidigare studier där testning via telemedicin och face-to-face jämförts har man använt test och re-test vid två skilda tillfällen. 12

18 Den här studien har använt sig av samtidig testning vid ett tillfälle. Användandet av denna design innebär att i en av testsituationerna (antingen face-to-face eller via telemedicin) blir deltagarna alltid ledd genom testet av testledare 1, med testledare 2 som enbart bedömare. Från motsatt testsituation blir deltagarna enbart bedömda av testledare 3 och 4. Det är viktigt att undersöka om detta har påverkat resultatet. För att kontrollera metoden användes förutom ordinarie test ett antal extrauppgifter för att åstadkomma att deltagarna blev ledda genom testet både face-to-face och via telemedicin. För att undersöka eventuella testledareffekter på resultatet beräknades interbedömarreliabilitet mellan testledare 1 och 2 för alla 36 testuppgifter samt interbedömarreliabilitet mellan testledare 1 och 3 för de 9 extrauppgifterna. Jämförelse mellan testledare 1 och 2, tidigare rapporterad som reliabilitet inom testledarpar, visade en 86 % överensstämmelse inom ±1 dysartripoäng. Även överensstämmelse mellan testledare 1 och 3 beräknades. Beräkningarna gjordes när de båda ledde och bedömde testuppgifterna. a) Då testledare 3 ledde och bedömde extrauppgifterna via telemedicin och testledare 1 ledde och bedömde motsvarande uppgifter ur ordinarie test face-to-face uppnåddes en överensstämmelse med 92 % inom ±1 poäng. b) Då testledare 3 ledde och bedömde extrauppgifterna face-to-face och testledare 1 ledde och bedömde motsvarande uppgifter ur ordinarie test via telemedicin uppnåddes en överensstämmelse med 85 % inom ±1. Oavsett om testledare 1 eller testledare 3 ledde testet visade sig interbedömarreliabiliteten vara hög mellan testledarna. Leda och bedöma testuppgifter vs bedöma testuppgifter Det var viktigt att utreda huruvida resultatet påverkades av att deltagarna leddes och bedömdes genom testet från en testsituation och blev bedömd från den motsatta testsituationen. Detta undersöktes med hjälp av extrauppgifterna. Resultat från testledare 1 och 3 då de både ledde och bedömde vid olika tillfällen jämfördes. Testledare 1 ledde fyra deltagare genom testet (36 uppgifter) face-to-face och testledare 3 bedömde dem via telemedicin. Vid jämförelse mellan dessa uppnåddes en överensstämmelse på 83 % inom ±1 poäng. Då testledare 3 ledde de fyra deltagarna genom extrauppgifterna via telemedicin och testledare 1 bedömde dem face-to-face blev överensstämmelsen 94 % inom ±1 poäng. Testledare 3 ledde tre deltagare genom extrauppgifterna face-to-face och testledare 1 bedömde dem via telemedicin. Vid jämförelse överensstämde resultaten med 93 % inom ±1 poäng. Då testledare 1 ledde de tre deltagarna genom testet (36 uppgifter) via telemedicin och testledare 3 bedömde dem face-to-face blev andelen överensstämmelse 85 % inom ±1 poäng. Intrabedömarreliabilitet För att undersöka intrabedömarreliabilitet hos varje enskild testledare användes de nio extrauppgifterna samt motsvarande uppgifter ur ordinarie test. De båda resultaten jämfördes mot varandra. Andelen överensstämmelse inom ±1 poäng varierade mellan 78 % och 100 %. I tabell 3 visas fördelningen i procent både mellan deltagarna och mellan testledarna. 13

19 Tabell 3 Intrabedömarreliabilitet beräknad i procent hos varje testledare för respektive deltagare på nio repeterade testuppgifter (extrauppgifterna) Deltagare Testledare 1 Testledare 2 Testledare 3 Testledare 4 % % % % Diskussion Resultatet i denna studie visar att den sammanlagda dysartripoängen samt den testprofil som konstruerades enligt Hartelius och Svensson har hög överensstämmelse vid testning face-to-face och via telemedicin. Ingen större skillnad noteras i sammanlagd dysartripoäng mellan de två testledarparen när det handlar om det dysartriska talets generella svårighetsgrad. Inte heller inom de två testledarparen uppmäts stor skillnad mellan sammanlagd dysartripoäng. Tidigare undersökningar stödjer detta (Duffy et al. 1997; Hill et al. 2006; Theodoros et al. 2003). Däremot har de funnit att vid analys av enskilda funktioner uppnås en lägre överensstämmelse (Hill et al. 2006; Sheard et al. 1991). Detta visar sig även i denna studie. Exakt given poäng för de enskilda deltagarna och enskilda funktioner varierar mellan testledarna. Testledare 1 och 2 ger alltid en något lägre dysartripoäng än testledare 3 och 4, men detta är konsekvent oavsett om testning sker face-to-face eller via telemedicin. Likaså visas i testprofilerna att testledarparen är överens beträffande eventuella funktionsnedsättningar i talproduktionen. En bidragande faktor till den höga reliabilitet som uppnås mellan resultaten face-to-face och via telemedicin i vår studie är den moderna och högteknologiska utrustning som använts. I en publikation av Harnett (2006) sägs att den tekniska utrustning som används inom telemedicin snabbt blir inaktuell. Det märks bland annat på överföringshastigheten av information, som ökar ansenligt till följd av den snabba tekniska utvecklingen i världen. Andra studier har påpekat vikten av modern och bra utrustning (Hill et al. 2006) och vi finner att utrustningen i vår studie uppnår en mycket god standard. Bild och ljud var synkroniserade, dock fanns en kort fördröjning vid överföring av ljud, men både testledare och deltagare vande sig snabbt vid detta. En studie av Kreiman, Gerratt, Kempster, Erman och Berke (1993) undersökte tränade lyssnares interbedömarreliabilitet vid bedömning av olika röstkvaliteter. De fann att vid bedömning av normala röster samt röster med gravt patologiska avvikelser var interbedömarreliabiliteten hög. Däremot var interbedömarreliabiliteten lägre vid bedömning av röster med lätta avvikelser. Deltagarna i vår studie var sedan tidigare diagnostiserade med varierande svårighetsgrad av dysartri, fem deltagare med lätt, en med måttlig och en med grav dysartri. Alla deltagare testades både face-to-face och via telemedicin. Då sammanlagd dysartripoäng jämförs mellan testledarna finns inget som tyder på att det är högre överensstämmelse när det handlar om grava nedsättningar/avvikelser. De fyra testledarna är lika eniga om sammanlagd dysartripoäng både vid lätta och måttliga nedsättningar i talet. Det pekar mot att svårighetsgrad i dysartriskt tal ej påverkar interbedömarreliabilitet i denna studie. Det kan verka motsägelsefullt att deltagarna åter ska genomgå en testning, då de förut fått diagnos med eventuellt tillhörande åtgärd/er. De var dock medvetna om vad studien gick ut på och samtyckte till deltagandet. Arbetet ämnade enbart till att jämföra testresultat mellan två bedömningssätt, inte att ta reda på om deltagarna får motsvarande diagnos som vid tidigare testning. 14

20 Validitets- och reliabilitetsdiskussion Denna studie använder sig av samtidig testning, dvs. försökspersonens dysartri bedöms samtidigt face-to-face och via telemedicin. Metoden förefaller vara mer reliabel än användning av traditionellt re-test eftersom vi minimerar risken för dag-till-dag variation i talet hos deltagarna (Ludlow & Bassich, 1983). En svaghet med vår metod är att det inte finns möjlighet för en och samma testledare att leda testet från båda situationerna samtidigt. För att berättiga detta användes två testledare, testledare 1 och testledare 3. Båda ledde ett antal testuppgifter, men de två befann sig i motsatta testsituationer. Överensstämmelse med 85 % och 92 % uppnåddes då resultat från de två testsituationerna jämfördes. Detta kan tolkas som att det inte förefaller ha någon betydelse vem som leder testet. Vid varje testtillfälle befann sig testledare 1 och 2 i samma lokal. Den ena ledde testet och bedömde medan den andra enbart bedömde. Kan vi försäkra oss om att resultat från en bedömare som inte leder testning är reliabelt? Andelen överensstämmelse mellan testresultat i alla 36 testuppgifter hos testledare 1 och 2 uppnår 86 %. Undersöker man resultat från testledare 3 och 4 när de enbart bedömde dessa testuppgifter uppnås ett positivt resultat, 100 % överensstämmelse. Jämförelserna som gjordes i resultatdelen tyder på att det inte förefaller spela någon roll om en testledare leder och bedömer testet eller enbart bedömer. Inte heller förefaller huvudresultatet påverkas av om deltagarna leds och/eller bedöms face-to-face eller via telemedicin. Man kan påpeka att fördelningen av deltagarna i de två grupperna inte genomfördes optimalt. Studiens författare, som gjorde fördelningen hade vetskap om deltagarnas dysartrigrad, vilket inte testledare 3 och 4 hade. Trots detta visar våra resultat hög överensstämmelse mellan testledarnas bedömningar. Testledarna i denna studie har en begränsad erfarenhet beträffande testning av dysartriskt tal. Studiens resultat pekar dock på att den generella bedömningen av dysartrins svårighetsgrad inte påverkas av logopedens kliniska erfarenhet. I en perceptuell studie från 1988 indikerade Kearns och Simmons att bedömare med liten erfarenhet är lika reliabla i sina resultat som erfarna bedömare. Denna studie använder testmaterialet på samma sätt under testning face-to-face och via telemedicin som vid en vanlig klinisk bedömning av dysartri, i kontrast till Hill et al. (2006), som använde sig av ett flertal test från olika kliniker i skilda delar av världen för att jämföra sina resultat från testning faceto-face och via telemedicin. Teknisk diskussion En förutsättning för att telemedicin ska vara användbart inom logopedisk verksamhet är att utrustning och miljö optimeras på bästa sätt. Idag finns alla förutsättningar för goda tekniska lösningar. Detta arbete vill framhäva att okunnighet inom teknologi inte orsakar svårigheter i användningen av telemedicinsk utrustning. Testledarna i denna studie träffades vid ett tillfälle innan testningen startade för att gå igenom utrustningen och bli bekant med den. Detta upplevdes tillräckligt för att kunna nyttja tekniken. Som tidigare påtalats var vi tvungna att exkludera en tänkt deltagare på grund av problem med hörapparat. ASHA beskrev också denna problematik i en teknisk rapport från De konstaterade även att det är viktigt att ta reda på patienters tillstånd, exempelvis kognitiv förmåga, hörsel, syn och uppmärksamhet innan telemedicin kan användas för någon form av klinisk verksamhet. Vidare forskning Precis som tidigare forskning inom telemedicin i samband med logopedi (Theodoros et al. 2003) har vår studie ett fåtal deltagare. Vi är väl medvetna om att det begränsar de slutsatser som kan dras av dessa resultat. Dock syns riktlinjer för hur väl telemedicin fungerar i en testsituation när jämförelse 15