Plan för intern kontroll 2016 P U. Skånes universitetssjukvård : Direkt åtgärd krävs! Minimera riskerna.

Transkript

1 Plan för intern kontroll 2016 P U Skånes universitetssjukvård 13-16: Direkt åtgärd krävs! Minimera riskerna. 9-12: Reducera riskerna! Åtgärdas, bör tas med i internkontrollplan. 4-8: Håll under uppsikt! Uppmärksamhet krävs. 1-3: Iet agerande krävs! Vi accepterar riskerna. Medborgarperspektivet 1. Nöjda medborgare Verksamhetsperspektivet 2. En effektiv verksamhet med hög kvalitet Verksamhetsperspektivet 3. En drivande utvecklisaktör Medarbetarperspektivet 4. Kompetenta, stolta och motiverade medarbetare Medarbetarperspektivet 5. Verksamhet och resultat i fokus Ekonomiperspektivet 6. Låsiktigt stark Attesthanteri inkl. behörigheter Skattelagstiftni Faktureri Uppföljni av fastställd budget/plan Bisysslor Kompetensförsörjni Upphandli Verkställighet beslut

2 Medborgarperspektivet 1. Nöjda medborgare Nämnd/Förvaltni/Bolag: Skånes universitetssjukvård För rapporteri i enlighet med RS uppsiktsplikt ska en samlad riskbedömni göras för det obligatoriska kontollområdet. 4 Allvarlig Kännbar Lindrig X Konkvens / Förtroendet ska Den upplevda tillgäligheten ska Den jämlika och jämställda hälsan ska Medborganas makt ska Medborgarnas kännedom om Region Skåne ska Medborgarnas kunskap om/deltagande i kulturlivet i Skåne ska Som underlag för den samlade bedömnien enligt ovan ska riskbedömni göras för vart och ett av de av fullmäktige aivna målen samt av de för Konkvens/ Förtroendet ska Resultatet i Nationell patientenkät (NPE) för indikatorn information ska kännbar/möjlig stickprov Enligt tidplan NPE Nationell enkät Stab Verksamhetsberätte verksamhetsutveckli l/delårsrapport Uppföljni har skett under hösten 2016 n 2016 Den jämlika och jämställda hälsan ska. Resultatet i Nationell patientenkät (NPE) för indikatorn levnadsvanor ska kännbar/möjlig stickprov Enligt tidplan NPE Nationell enkät Stab Verksamhetsberätte verksamhetsutveckli l/delårsrapport Uppföljni har skett under hösten 2016 n 2016

3 Verksamhetsperspektivet Nämnd/Förvaltni/Bolag: Skånes universitetssjukvård 2. En effektiv verksamhet med hög kvalitet 4 Allvarlig Kännbar X 2 Lindrig Konkvens / Människor ska bemötas med respekt Patienternas makt ska Kunskapsstyrnien ska Produktiviteten ska Tillgäligheten ska Patientsäkerheten ska vara hög Bedriva en jämlik hälso- och sjukvård Människor ska bemötas med respekt Konkvens/ Andel medarbetare som upplever att de kontinuerligt diskuterar värdegrund/bemöta allvarlig/kännbar uppföljni 1 g/år Stab HR och Miljö divisions- nde på sin arbetsplats enligt medarbetarundersök nien För rapporteri i enlighet med RS uppsiktsplikt ska en samlad riskbedömni göras för det obligatoriska kontollområdet. Som underlag för den samlade bedömnien enligt ovan ska riskbedömni göras för vart och ett av de av fullmäktige aivna målen samt av de för Medarbetarenkät 2016 visar på ökni från 58,8 % (2014) till 65,6 % (2016) n 2016 Patienternas makt ska %-andel patienter som svarat 4 och 5 i Nationell patientenkät (NPE) för dimensionerna: 1)Respekt och bemötande 2)Delaktighet och involveri ska vara 90 % allvarlig/kännbar uppföljni 1 g/år stab divisionsverksamhetsutveckli /delårsrapport Uppföljni har skett och redovisats. n 2016 Kunskapsstyrnien ska Alla verksamheter ska visa förbättrade resultat 2016 jfr med 2015 för utvalda mått i respektive kvalitetsregister allvarlig/sannolik uppföljni varje månad Stab FoU divisions /delårsrapport Nyckeltal för förbättrade resultat i kvalitetsregister är n 2016 under utveckli Produktiviteten ska Antal vårddagar/antal anställda omräknade allvarlig/kännbar till heltid (använd uppföljni varje månad AOH) ska (slutenvård) divisions Resultatet visar en minskni med 3,5 % främst pga d bemanni inom slutenvården (två helger av fem) Följs upp i 2016.

4 Produktiviteten ska Antal vårdtillfällen/använ d AOH ska (öppnvård) allvarlig/kännbar uppföljni varje månad divisions Resultatet visar en minskni med 6,0 % främst pga d bemanni inom slutenvården (två helger av fem) Följs upp i. Produktiviteten ska Antal besök/använd AOH för somatisk öppenvård och primärvård allvarlig/kännbar uppföljni varje månad divisionchef division 5 Korrigerat för verksamheter som inte genererar besök r produktiviteten inom öppenvården något Följs upp i. Tillgäligheten ska Tillgäligheten ska Tillgäligheten ska Patientsäkerheten ska Andel väntande till operation inom 60 dagar ska vara 80% Andel disponibla (öppna) vårdplatr i förhållande till antal fastställda vårdplatr (vardagar) ska Andel väntande till besök inom 60 dagar ska vara 80% Andel trycksårenligt regionalt index- ska minska allvarlig/sannolik uppföljni varje månad allvarlig/sannolik uppföljni varje månad allvarlig/sannolik uppföljni varje månad allvarlig/sannolik uppföljni varje månad divisions divisions divisions stab divisionsverksamhetsutveckli Målet nåddes inte 2016 Utfallet för 2016 (85 %) blev lägre än måltalet (95 %) n 2016 Målet nåddes inte. Nationell mätni två mätniar under 2016 målet <5 % Andelen patienter som utvecklade trycksår kategori under vårdtiden var 3,7 % vid båda PPM, jämfört med 6,1 % 2015 Patientsäkerheten ska Andel vårdrelaterade infektioner (VRI) - enligt regionalt index i infektionsverktygetska minska allvarlig/sannolik uppföljni varje månad Stab divisionsverksamhetsutveckli SUS resultat i nationell punktprevalensmätn i av VRI 2016 ligger uefär i nivå med rikets - SUS 10 % och riket 9 %. (2015 SUS 10 %, riket 11 %). Förbättrisorsaker na utreds. SUS har en åtgärdsplan för förbättri. Bedriva en jämlik hälso- och sjukvård E-hälsa: Antal avslutade ärenden i 1177 Mina e-tjänster. Mål: ska jämfört med 2015 kännbar/sannolik uppföljni 2 ggr/år Stab divisionsverksamhetsutveckli /delårsrapport Positiv ökni med 25 % jämfört med

5 Bedriva en jämlik hälso- och sjukvård Andel besvarande samtal samma dag i allvarlig/sannolik primärvården. Mål uppföljni varje månad Division 5 >90 % divisionschef division 5 Målet nåddes nästan (83 %)

6 Verksamhetsperspektivet Nämnd/Förvaltni/Bolag: Skånes universitetssjukvård 3. En drivande utvecklisaktör 4 Allvarlig Kännbar Lindrig X Konkvens / För rapporteri i enlighet med RS uppsiktsplikt ska en samlad riskbedömni göras för det obligatoriska kontollområdet. Skåne ska vara Europas mest innovativa region 2020 Den kliniska forsknien ska Samspelet mellan olika samhällsaktörer, nationellt och internationellt, ska Kultur ska synliggöras för medborgarna inom Region Skånes samtliga verksamhetsområden Fritt från fossila bränslen 2020 Som underlag för den samlade bedömnien enligt ovan ska riskbedömni göras för vart och ett av de av fullmäktige aivna målen samt av de för Den kliniska Optimerat uttag av forsknien ska forsknistid Konkvens/ kännbar/möjlig uppföljni varje månad Stab FoU Divisionschefer /delårsrapport Uttaget av forsknistid mäts och ligger på 93,6 %, målet nåddes n 2016.

7 Medarbetarperspektivet 4. Kompetenta, stolta och motiverade medarbetare Nämnd/Förvaltni/Bolag: Skånes universitetssjukvård 4 Allvarlig Kännbar Lindrig X Konkvens / För rapporteri i enlighet med RS uppsiktsplikt ska en samlad riskbedömni göras för det obligatoriska kontollområdet. Region Skåne ska vara en attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare Som underlag för den samlade bedömnien enligt ovan ska riskbedömni göras för vart och ett av de av fullmäktige aivna målen samt av de för Konkvens/ Region Skåne ska Ökni av faktorn vara en attraktiv och på delaktighet kännbar/sannolik uppföljni 1 g/år Stab HR och miljö konkurrenskraftig medarbetarundersök arbetsgivare nien Region Skåne ska Användandet av vara en attraktiv och bemannisföretag konkurrenskraftig ska minska arbetsgivare kännbar/sannolik uppföljni varje månad Stab HR och miljö Medarbetarenkät 2016 visar på ökni från 67,7 % (2014) till 69,8 % (2016) SUS använde bemannisföretag till samma kostnad som 2015, dock alltmindre då utfasnien har påbörjats n

8 Medarbetarperspektivet 5. Verksamhet och resultat i fokus Nämnd/Förvaltni/Bolag: Skånes universitetssjukvård 4 Allvarlig Kännbar X 2 Lindrig Konkvens / För rapporteri i enlighet med RS uppsiktsplikt ska en samlad riskbedömni göras för det obligatoriska kontollområdet. Ledarskapet ska vara gott och chefer ska utveckla verksamheten i dialog med medarbetarna Region Skåne ska vara en hälsofrämjande arbetsplats Samtliga verksamheter ska arbeta strukturerat med kompetensförsörjnisplaner Som underlag för den samlade bedömnien enligt ovan ska riskbedömni göras för vart och ett av de av fullmäktige aivna målen samt av de för Ledarskapet ska vara gott och chefer ska utveckla verksamheten i dialog med medarbetarna Region Skåne ska vara en hälsofrämjande arbetsplats Samtliga verksamheter ska arbeta strukturerat med kompetensförsörjnisplaner Konkvens/ Ökni av faktorn ledarskap i möjlig/allvarlig medarbetarundersök uppföljni 1 g/år stab HR och miljö nien, mål 70 Den korta sjukfrånvaron ska minska Verksamhetsområde na ska ha utarbetat kompetensförsörjni plan allvarlig/möjlig uppföljni varje månad stab HR och miljö allvarlig/sannolik uppföljni 2 ggr/år stab HR och miljö Divisions Divisions Medarbetarenkät 2016 visar på ökni från 65,7 % (2014) till 67,9 % (2016) Sjukfrånvaron ligger kri 21dagar/anställd. Samtliga VO och divisioner har redovisat kompetensförsörjni splaner och SUS har sammanställt n 2016 n och särkskild rapport till SUS nämnden

9 Ekonomiperspektivet 6. Låsiktigt stark Nämnd/Förvaltni/Bolag: Skånes universitetssjukvård För rapporteri i enlighet med RS uppsiktsplikt ska en samlad riskbedömni göras för det obligatoriska kontollområdet. 4 Allvarlig X 3 Kännbar Lindrig Konkvens / Region Skånes resultat ska över en femårsperiod uppgå till minst två procent av de samlade intäkterna från skatt, kommunalsk utjämni och generella statliga bidrag. Resultatet ska också årligen utgöra minst en procent av de samlade intäkterna. Investeriar i utrustni ska självfinansieras till 100 procent. Investeriar i fastigheter ska självfinansieras till minst 50 procent. Investeriar i tåg och bussar ska självfinansieras till minst 40 procent. Som underlag för den samlade bedömnien enligt ovan ska riskbedömni göras för vart och ett av de av fullmäktige aivna målen samt av de för Konkvens/ Resultatmål enligt ovan Ekonomiskt resultat ska vara lika med eller bättre än budget allvarlig/sannolik uppföljni varje månad Stab produktion och SUS resultat för perioden var (minus) 455 mkr dvs över budget. Uppföljni har skett genom må och delårsrapporten åtgärder i verksamhesberätel 2016

10 Administrativa kontrollområden Nämnd/Förvaltni/Bolag: Skånes universitetssjukvård 4 Allvarlig För rapporteri i enlighet med RS uppsiktsplikt ska en samlad 3 Kännbar riskbedömni göras för respektive obligatoriska kontollområde. 2 Lindrig X Konkvens / Attesthanteri avende ska transaktioner följsamhet mot regler och riktlinjer (inkluderar bl.a. behörigheter) Konkvens/ Att registrerade beslutsattestbehörig heter i systemet följer beslutsunderlag Kännbar/möjlig stickprov 1 g/år GSF SUS följer i stort gällande regler och riktlinjer. Alla attestbehörigheter inventeras 1 gå per år. Arbete initierat att över beslutsattestanters beloppsgränr i syfte att nå större enhetlighet. Skattelagstiftni efterlevnad av krav och följsamhet mot regler och riktlinjer Faktureri följsamhet mot regler och riktlinjer Att reglerna för reprentation Kännbar/möjlig efterlevs och att rätt stickprov 1 g/år GSF moms redovisas Kontroll av ej diagnosregistrerade vårdkontakter. Kännbar/sannolik uppföljni varje månad divisionschefer Samtliga divisioner har avvikelr avende att bifoga deltagarlista, beskriva syfte och boka rätt moms vid reprentation. Under perioden januari oktober blev SUS intäkter 4,6 mkr högre genom färre antal förfallna vårdkontakter. Utbildniar genomförs fortlöpande. Fler fakturor skickas direkt till stab prod. o ek. i syfte att säkerställa korrekt momshanteri. Extra kontroller fortsätter enligt plan Uppföljni av fastställd budget/plan rutiner för analys och åtgärder vid avvikelr Avstämni utfall mot budget Kännbar/sannolik uppföljni varje månad /stab HR och miljö må, Verksamheterna och divisionerna lämnar månatligen in ska handlisplaner. Verksamheter och divisioner Uppföljni följs månatligen upp på fortsätter enligt, produktion, personal och kvalitet samt vilka åtgärder de skall vidta i SUS interna måeri. nuvarande plan. Bisysslor följsamhet mot regler och riktlinjer Kompetensförsörjni till att aktuella planer finns Upphandli följsamhet mot regler och riktlinjer Verkställighet beslut (policy/reglemente, riktlinje, anvisni mm) Inventeri av bisysslor enligt ny rutin Till att aktuella planer finns Sker inköp och upphandlig sker enligt lag om offentlig upphandli samt i enlighet med slutna avtal? Beredni, genomförande, kommunikation, uppföljni av beslut. Kännbar/möjlig kartläggni 1g/år stab HR och miljö Kännbar/möjlig genomförande enligt fastställd plan stab HR och miljö allvarlig/möjlig stickprov 1gå/år. Genomgå av de 15 största leverantörerna. möjlig/allvarlig genomförande enligt fastställd plan stab HR och miljö Bisysslor redovisas internt och prentateras i n Alla Vo och divisioner har kompetensförsörjnisplan. SUS har en samlad plan SUS har ett fortlöpande samarbete med GSF och koncerninköp i syfte att vidmakthålla och kunskaperna i verksamheterna inom detta område Ny rutin för fövaltnisövergripande beslut togs fram under Under 2016 har brister i kommunikation och därmed förankri av besluten framkommit. n 2016 n 2016 Olika projekt har initierats i samarbete med koncerninköp bl a gällande inköp av kontorsmaterial o sårvårdsprodukter Ny rutin för hur kommunikation av besluten ska ske togs fram under hösten Besluten samlas och kommuniceras samlat 1 gå per månad och alltid innan besluten börjar gälla.

11 Matris risk- och väntlighetsbedömni 4 Allvarlig - är så stor att fel inte får inträffa 3 Kännbar - uppfattas som besvärande för intresnter/ Region Skåne 2 Lindrig - uppfattas som liten av intresnter och/eller Region Skåne 1 Försumbar - är obetydlig för intresnter och/eller Region Skåne Konkvens / 1 Osannolik - risken är praktiskt taget obefintlig för att fel ska uppstå : Direkt åtgärd krävs! Minimera riskerna : Reducera riskerna! Åtgärdas. Bör tas med i internkontrollplan : Håll under uppsikt Uppmärksamhet krävs : Iet agerande krävs Vi accepterar riskerna 2 Mindre sannolik - risken är mycket liten för att fel ska uppstå 3 Möjlig - det finns en möjlig risk för att fel ska uppstå 4 Sannolik - det är mycket troligt att fel ska uppstå Kontrollmiljö regelverk, attityder, värderiar (integritet/etiska värden kompetenskrav styrel/nämnder organisationsstruktur ansvar/befogenheter personalpolicy/regelverk). Riskanalys kartläggnisprocess med uppskattni/prioriteri av väntlighetsgrad/konkvenr och sannolikhet/risk avende måluppfyllel, procesr, rutiner och system. I riskanalyn ska även beaktas hur riskerna ska bearbetas. Kontrollaktiviteter identifieras genom systematiskt arbete med procesr och rutiner som behövs för att uppnå målen, (förebyggande manuella/automatiska upptäckande manuella/automatiska). Med beaktande av rekommendationer från externa/interna granskniar. Information/Kommunikation alla delar av organisationen är delaktiga då den interna kontrollen är en integrerad del i ordinarie procesr. Uppföljni rapporteri ska göras i enlighet med plan eller vid behov och inkluderar en övervakni av vidtagna åtgärder, vid behov kompletteras planen.