Finns det ett samband mellan livskvalitet och HbA1C?

Transkript

1 Björknäs vårdcentral Idrottsgatan BODEN Finns det ett samband mellan livskvalitet och HbA1C? Maria Brännholm Syrjälä Specialistexamensuppsats 2011 Handledare: Mats Eliasson, professor i medicin, överläkare och endokrinolog vid Medicinkliniken Sunderby sjukhus, Luleå 1

2 Sammanfattning Diabetiker har sämre livskvalitet än befolkningen i allmänhet. Sambandet mellan HbA1C och livskvalitet är kontroversiellt. Flera studier har endast hittat en svag koppling mellan glykemisk kontroll och livskvalitet. Man är enig om att komplikationer hos diabetiker sänker livskvalitet och dessa ofta är kopplade till högt HbA1C. Däremot kvarstå fortfarande frågan om det finns en direkt koppling mellan HbA1C och livskvalitet. Detta är en observationsstudie av 54 patienter med diabetes typ 2 tillhörande Björknäs vårdcentral, Boden. Syftet var att studera sambandet mellan livskvalitet och HbA1C men också sambandet mellan livskvalitet och variabler som blodtryck, BMI, kolesterol, komplikationer, rökning, behandling och fysisk aktivitet. Livskvalitet mättes med PGWB-index, som är ett validerat och pålitligt instrument för mätning av livskvalitet hos typ 2 diabetiker. 15 patienter gjorde mätningen vid två tillfällen med 6-12 månaders mellanrum och därigenom kunde även relationen mellan förändring i HbA1C och förändring i livskvalitet studeras. Data från alla mätningarna användes för att titta på materialet i sin helhet. Inget samband påvisades mellan HbA1C och livskvalitet. Hos de patienter som hade gjort två mätningar, gjordes en korrelationsanalys av sambandet mellan förändring i HbA1C mot förändring i livskvalitet. Inget samband kunde finnas. Däremot var högt blodtryck, lite motion och retinopati kopplad till sämre livskvalitet. Resultaten från denna studie överensstämmer väl med tidigare genomfört forskning. Om vårt mål är att diabetiker skall ha så bra livskvalitet som möjligt borde vi uppmuntra dem att motionera. 2

3 1 INLEDNING 4 2 SYFTE..6 3 METOD Urval 3.2 Mätinstrument 3.3 Databearbetning 4 RESULTAT 7 5 DISKUSSION 16 6 LITTERATUR.18 BILAGOR 3

4 INLEDNING 1948 WHO definierade hälsan som ett tillstånd av fullkomligt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom [1]. De senaste årtionden har forskning mer och mer betonad livskvalitet (quality of life, QoL) som ett viktigt hälsoutfall, ibland även kallat som det ultimata målet för alla hälsointerventioner [2]. De flesta studierna rapporterar att livskvalitet hos diabetiker är sämre än hos befolkningen i allmänhet, speciellt hos kvinnor [2,3,4]. Typ 2 diabetiker med symtomgivande komplikationer har sämre livskvalitet [5,6]. Kardiovaskulär sjukdom, mikrovaskulära komplikationer, depression, insulinanvändning och antalet läkemedel är associerat med sämre livskvalitet hos typ 2 diabetiker, däremot är övervikt, hypertoni, diabetesvaraktighet och hyperkolesterolemi inte det [5,7]. Icke-symtomgivande komplikationer som t ex nedsatt vibrationssinne i fötterna, mikroalbuminuri och kalla fötter hade en signifikant påverkan på patientens livskvalitet [8]. En mindre studie på 150 patienter fann att patienter med dålig glykemisk kontroll (HbA1C > 68) hade sämre livskvalitet än de med lägre HbA1C men resultaten var inte signifikanta [9]. Diabetiker som motionerar regelbundet har bättre livskvalitet än de diabetiker som inte gör det [10]. God kontinuitet vid diabeteskontroller ger också bättre livskvalitet [4]. Hos patienter med diabetes typ 2 är komplikationsrisken starkt associerad till högt blodsocker. Varje minskning av HbA1C, oavsett hur mycket, leder till lägre komplikationsrisk [11]. Intensiv glukossänkande behandling vid nydiagnostiserad typ 2-diabetes minskar risken för näthinneförändringar. Efter mycket lång uppföljningstid ses även en minskad risk för hjärtkärlrelaterade händelser. Även vid typ 2-diabetes med längre duration är intensiv glukossänkande behandling förenat med viss minskad risk för nefropati men andra sidan ökar risken påtaligt för allvarlig hypoglykemi. Effekten av sänkning av högt HbA1C på hjärtkärlsjukdom är omstridd. Det är viktigt att individualisera behandlingsmålen för patienter som 4

5 haft diabetes 5-10 år eller längre eller med känd hjärtkärlsjukdom då nyttan av intensiv glukossänkande behandling inte är entydigt större än riskerna [12]. En långvarig hög HbA1Cnivå har dock stark koppling till utveckling av komplikationer vid diabetes och är ett allmänt accepterat surrogatmått [13]. UK Prospective Diabetes Study fann att komplikationer påverkar livskvalitet negativt men ingen tydlig skillnad i livskvalitet mellan patienter med olika terapier, alltså ingen skillnad om patienten har insulin-, tablett- eller kostbehandling. Samma studie visade att det inte finns någon koppling mellan högre HbA1C och sämre livskvalitet. Mängden av symtom, sämre humör eller sämre allmänt mående hade ingen koppling till högt HbA1C [14]. Effekten av glykemisk kontroll på livskvalitet på kort sikt är alltså kontroversiell. Flera studier har endast hittat en svag koppling mellan glykemisk kontroll och livskvalitet mätt med flera olika mätinstrument [4, 8]. En direkt koppling mellan livskvalitet och glykemisk kontroll har iakttagits endast hos personer med allvarligt höga blodsockernivåer [6]. Studierna om livskvalitet hos typ 2 diabetiker visar däremot alla att komplikationer sänker livskvalitet. Man är också enig om att komplikationer är kopplade till högt HbA1C. Däremot kvarstå frågan om det finns en direkt koppling mellan HbA1C och livskvalitet. Relationen mellan livskvalitet och diabetes är potentiellt dubbelriktad; medan diabetes kan påverka livskvalitet negativt, kan nedsatt livskvalitet också negativt påverka egenvård av diabetes [15]. 5

6 2 SYFTE Syftet med detta arbete är att studera sambandet mellan förändringar i livskvalitet och förändringar i HbA1C. Syftet är också att studera om det finns ett samband mellan QoL och HbA1C samt komplikationer, ischemisk hjärtsjukdom, typ av behandling, fysisk aktivitet, rökning, BMI, kolesterol och blodtryck. 3 METOD 3.1 Urval Detta är en observationsstudie med 54 oselekterade och konsekutiva patienter med typ 2 diabetes tillhörande Björknäs vårdcentral, Boden. Vid årsbesök har diabetes patienten erbjudits att fylla i ett frågeformulär om livskvalitet. Enkäten har fyllts i direkt anslutning till besöket, antigen i undersökningsrummet eller i väntrummet. Vissa gånger har patienten fått enkäten med sig hem och sedan skickat in den i ett svarskuvert. För att få större underlag har även mina kollegor och diabetessköterskor bidragit med mätningar från sina patienter. Mätningen gjordes om vid nästa återbesök om 6-12 månader på sammanlagt 15 patienter. Två patienter ville inte delta och en patient var oförmögen att svara på formuläret. 3.2 Mätinstrument Livskvalitet mättes med enkätinstrumentet PGWB, Psychological General Well-Being Index (Bilaga 1). Den mäter graden av allmänt välbefinnandet. De 22 frågorna delas in i sex områden: oro (anxiety), nedstämdhet (depressed mood), välbefinnande (positive well-being), självkontroll (self-control), allmän hälsa (general health) och vitalitet (vitality). Varje fråga bedöms med en sexgradig skala. Den är lämplig för självskattning men kan även användas vid en strukturerad intervju. PGWB designades för användning för US Health and Nutrition Examination Survey (HANES), med syftet att mäta välbefinnande (Dupuy ) [16]. Svensk översättning har 6

7 gjorts av Ingela Wiklund och Elof Dimenäs. Poängskalan sträcker sig från poäng, ju högre poäng desto högre grad av psykiskt välbefinnande [17]. PGWB är ett validerat och pålitligt instrument för mätning av livskvalitet hos typ 2 diabetiker [18]. 3.3 Databearbetning Data om HbA1C, total kolesterol, blodtryck, BMI, riskfaktorer, komplikationer, behandling och fysisk aktivitet hämtades ur VAS (vårdadministrativt system för Norrbottens läns landsting). Medelvärde (SD) och medianer samt min-max redovisas för kontinuerliga variabler. Eftersom materialet var litet och inte säkert normalfördelat, redovisades för QoL även interkvartilavstånd (25-75 percentil). För kategoriska variabler redovisades procentsatser. Data från alla mätningarna användes för att analysera sambanden. Hos de patienter som hade gjort två mätningar gjordes en korrelationsanalys både parametrisk och icke-parametriskt av sambandet mellan förändring i HbA1C mot förändring i livskvalitet. Samband mellan QoL och kontinuerliga variabler beskrevs med icke-parametriskt test; korrelationsanalys enl med Spearman och en jämförelse mellan skillnad i medianer för kategoriska variabler gjordes också icke-parametriskt. Den inbördes korrelation mellan PGWB frågeområden undersöktes med Spearman. 4 RESULTAT 54 personer deltog i studien varav 43 % var kvinnor och 57 % män. Medelåldern var 67 år (SD 10,3). Medelvärden för HbA1C låg på 59,0 (SD 13,3). Medianvärdet för totalpoäng för livskvalitet var 112, max poäng 132. Ju högre poäng man får desto bättre livskvalitet har man. Normalvärdet i Sverige ligger på en total poäng på 102,9 [19]. Gränsen för låg livskvalitet ligger kring 95 poäng (Tabell 1 och 2). 7

8 Tabell 1. Sammanfattning av materialet (n=54). Egenskaper Kön Kvinna 23 (42,6 %) Man 31 (57,4 %) Ålder Medel ± SD 66,9 ± 10,3 Median 67 Spännvidd år HbA1C (mmol/mol) Medel ± SD 59,0 ± 13,3 Median 56,5 Spännvidd BMI Medel ± SD 30,3 ± 5,4 Median 29,5 Spännvidd Blodtryck/systoliskt Medel ± SD 141,4 ± 21,5 Median 140 Spännvidd Blodtryck/diastoliskt Medel ± SD 76,9 ± 11,5 Median 80 Spännvidd Kolesterol, total (mmol/l) Medel ± SD 5,1 ± 1,0 Median 5,1 Spännvidd 2,3 7,6 Ischemisk hjärtsjukdom Totalt (uppgift saknas på 3 patienter) 17,6 % Retinopati Totalt (uppgift saknas på 3 patienter) 19,6 % Neuropati Totalt (uppgift saknas på 9 patienter) 20 % Behandling Kostbehandling 22,2 % Tablettbehandling 46,3 % Insulinbehandling 14,8 % Tablett- och insulinbehandling 16,7 % SD, standard deviation; BMI, body mass index Spännvidd =( min-max) 8

9 Tabell 2. Beskrivning av QoL-variabler Egenskaper Poäng QoL totalpoäng (max 132) Medel ± SD 106,4 ± 18,2 Median percentil Depression (max 18) Medel ± SD 16,3 ± 2,6 Median percentil Ångest (max 30) Medel ± SD 25,7 ± 4,7 Median percentil Självkontroll (max 18) Medel ± SD 16,0 ± 2,3 Median percentil Positiv välbefinnande (max 24) Medel ± SD 17,3 ± 3,8 Median percentil Generell hälsa (max 18) Medel ± SD 13,8 ± 3,5 Median percentil Vitalitet (max 24) Medel ± SD 17,3 ± 4,4 Median 17, percentil SD, standard deviation; QoL, quality of life Fördelning av livskvalitet totalpoäng bland patienterna presenteras i diagram % av patienterna hade sämre livskvalitet (totalpoäng 95). Medelvärdet låg på 106,4 poäng. 9

10 Diagram 1. Fördelning av totalpoäng vid mätning av livskvalitet med PGWB index. Analys av tvärsnittet innefattande 54 personer visade inte något samband mellan HbA1C eller QoL. Det fanns inte heller något samband mellan HbA1C och total kolesterol eller blodtryck (Tabell 3, Diagram 2). Tabell 3. Tvärsnitt på samband mellan HbA1C och livskvalitet samt andra variabler (n=54). Inga samband signifikanta. Samband med HbaA1c och : Spearman s rho, korrelations koefficient Livskvalitet, QoL 0,04 Depression -0,02 Ångest 0,08 Självkontroll -0,001 Välbefinnande 0,04 Generell hälsa 0,04 Vitalitet -0,04 BMI 0,07 Total kolesterol -0,12 Blodtryck, systoliskt 0,14 Blodtryck, diastoliskt 0,20 10

11 Diagram 2. Scatterplot mellan livskvalitet och HbA1C. Korrelationsanalys av sambandet mellan förändring i HbA1C och förändring i QoL hos 15 personer mätt vid två tillfällen med 6-12 månaders mellanrum, visade inte heller något samband. Jag fann inte heller något samband mellan förändring i HbA1C och förändring i depression, ångest, självkontroll, välbefinnande, generell hälsa eller vitalitet. Det fanns inte något samband mellan förändring i HbA1C och förändring i total kolesterol, blodtryck eller BMI. (Tabell 4, Diagram 3). 11

12 Tabell 4. Korrelationsanalys av sambandet mellan förändring i HbA1C och förändring i livskvalitet samt andra variabler (n=15). Inga samband signifikanta. Samband med förändring i HbA1C och förändring i : Spearman s rho, korrelations koefficient Livskvalitet, QoL 0,16 Depression 0,02 Ångest 0,24 Självkontroll 0,13 Välbefinnande -0,10 Generell hälsa 0,33 Vitalitet 0,13 BMI -0,11 Total kolesterol 0,29 Blodtryck, systoliskt 0,03 Blodtryck, diastoliskt 0,41 Diagram 3. Scatterplot mellan förändring i livskvalitet och förändring i HbA1C fanns. När man studerade sambandet mellan QoL och kontinuerliga variabler, såg man ett svagt men icke-signifikant samband mellan systolisk blodtryck och QoL. Högt systolisk blodtryck var associerat med sämre QoL och högre diastolisk blodtryck med bättre QoL (Tabell 5). 12

13 Tabell 5. Samband mellan livskvalitet, QoL och olika variabler (n=54). Samband mellan QoL och Spearman s rho, korrelations koefficient BMI 0,05 Blodtryck, systoliskt -0,17 Blodtryck, diastoliskt 0,21 Total kolesterol 0,03 Patienter med retinopati hade klart lägre livskvalitet än de utan retinopati (Tabell 6) och det fanns en tendens till lägre livskvalitet hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom (p=0.08) men inget samband med rökning. Mer fysisk aktivitet var kopplat till högre livskvalitet (Tabell 7, Diagram 4) men inte typ av behandling. Tabell 6. Non-parametric test: Independent samples (n=54). Samband mellan QoL och Total poäng QoL (median)/max 132 Ja Total poäng QoL (median)/max 132 Nej p-värde Ischemisk hjärtsjukdom ,08 Retinopati ,04 Rökning ,80 Tabell 7. Non-parametric test: Independent samples (n=54). Samband mellan QoL och p-värde Fysisk aktivitet 0,02 Behandling 0,88 13

14 Totalpoäng QoL Diagram 4. Samband mellan QoL och fysisk aktivitet Aldrig <1 gg/v 1-2 ggr/v 3-5 ggr/v Dagligen Fysisk aktivitet Den inbördes korrelationen mellan alla PGWB frågeområden var statistiskt signifikanta. Den starkaste korrelationen återfinns mellan vitalitet och PGWB-total (Tabell 8, Diagram 5). Tabell 8. Inbördes samband mellan PGWB-total och PGWB:s frågesområden. Spearman s rho Total Ångest Depression Självkontroll Välbefinnande Gen. hälsa Total 1,00 Ångest 0,82 1,00 ** Depression 0,75 0,53 1,00 ** ** Självkontroll 0,80 0,72 0,59 1,00 ** ** ** Välbefinnande 0,83 0,62 0,70 0,70 1,00 ** ** ** ** Generell hälsa 0,81 0,57 0,70 0,56 0,58 1,00 ** ** ** ** ** Vitalitet 0,91 0,69 0,64 0,72 0,63 0,73 ** ** ** ** ** ** ** = p<0,01 Vitalitet 1,00 14

15 Diagram 5. Samband mellan vitalitet och QoL. 5 DISKUSSION Varför skulle en upptagen doktor behöva bry sig om livskvalitet hos sina diabetiker? För det första: det är känt att diabetiker har sämre livskvalitet än befolkningen i allmänhet. Detta kan bland annat bero på diabeteskomplikationer, många läkemedel, insulinbehandling, pågående depression eller stressen av att leva med en kronisk sjukdom med krav på viss livsstil. För det andra: från patientens synvinkel är välmående viktigt oberoende på värden som HbA1C eller kolesterol. Och det tredje: hälsostatus blir mer och mer relaterat till livskvalitetsgreppet i forskningen, ibland även kallat som det ultimata målet för alla hälsointerventioner. Denna observationsstudie kunde inte finna något samband mellan HbA1C och livskvalitet. Detta överensstämmer med flera tidigare studier men kan också bero på den lilla studiegruppen och ett smalt spektrum av HbA1C-värden där flertalet har en acceptabel 15

16 metabol kontroll. Att det inte verkar finnas något samband väcker en del tankar. När vi träffar någon av våra diabetiker borde vi hålla i minnet att HbA1C i sig säger ingenting om hur patienten egentligen mår! Det är helt andra faktorer som är mer avgörande för patientens livskvalitet! Denna studie visar att patienten som motionerar regelbundet har bättre livskvalitet. Dem som har högre blodtryck har sämre livskvalitet och lika så de med retinopati. Man kanske borde ägna mer uppmärksamhet just för dessa patienter. Inte bara för att hindra ytterligare försämring utan också tänka på möjliga vägar att höja patientens livskvalitet. Det kanske är på sin plats att vi försöker att bli bättre på att uppmuntra diabetiker att röra på sig regelbundet och att hitta sin egen motionsform. När vi träffar äldre och multisjuka patienter med långvarig diabetes, kan vi med gott samvete tillåta högre målvärden för HbA1C än för de yngre. Ff. a vad gäller dementa och palliativa patienter med diabetes skall god livskvalitet vara det viktigaste målet! Det jag fann överraskande var att jag inte kunde finna något samband mellan HbA1C och fysisk aktivitet. Jag kunde inte heller finna något samband mellan depression, ångest, självkontroll och HbA1C. Tidigare forskning har också visat att depression är vanligare hos diabetiker än hos befolkningen i övrigt, 24 % resp. 17 % [7]. Depression sänker livskvalitet vilket även denna studie kunde konstatera. Tack vare mätning av QoL, hittade jag några diabetiker som var deprimerade men vilket jag hade missat trots att jag hade känt dessa personer en längre tid. 16

17 En ide till en framtida studie skulle vara att mäta depression och ångest hos diabetiker t ex. m h a MADRS (Montgomery - Åsberg Depression Rating Scale) eller BDI (Beck Depression Inventory) för att kunna erbjuda behandling för dessa sjukdomar för att nå bättre livskvalitet. En annan ide är en kvalitativ intervjustudie med typ 2-diabetiker för att bidra till ökad förståelse för diabetikernas begreppsvärld och uppfattning om sin sjukdom och vilka hot de kan uppleva mot sin hälsa och överlevnad. Hur balanserar man som diabetiker sådana hot mot svårigheterna att i vardagen klara av viktkontroll, balanserad kost och regelbunden fysisk aktivitet? Björknässtudien kunde nyligen konstatera att livsstilsintervention i grupp förbättrar QoL och är mycket kostnadseffektivt för primärvården [20]. Skulle grupper för diabetiker på vårdcentralen kunna ge ett likartat stöd och samma utveckling som visats i Björknässtudien? Diabetes är en ständig följeslagare genom livet, en livslång åkomma. Den läker inte och den försvinner inte. Den blir en del av patienten. Det är en speciell utmaning att leva med diabetes och människor reagerar på olika sätt när de möter denna utmaning. Vi som jobbar inom sjukvården skall försöka hjälpa patienterna att klara av att hantera denna utmaning. 17

18 6 LITTERATUR 1. WHO. In handbook of basic documents, WHO, 5 th edn. Geneva: Palais des Nations, 1952; Rubin RR, Peyrot M. Quality of life and diabetes. Diabetes Metab Res Rev 1999; 15: Schunk M, Reitmeir P, Schipf S, Völzke H, Meisinger C, Thorand B, Kluttig A, Greiser KH, Berger K, Müller G, Ellert U, Neuhauser H, Tamayo T, Rathmann W, Holle R. Health-related quality of life in subjects with and without type 2 diabetes. Diabet Med Oct 6. doi: /j x. 4. Wandell PE, Brorsson B, Aberg H. Quality of life in diabetic patients registered with primary health care sevices in Sweden. Scand J Prim Health Care 1997;15(2): Wexler DJ, Grant RW, Wittenberg E, Bosch JL, Cagliero E, Delahanty L, Blais MA, Meigs JB. Correlates of health-related quality of life in type 2 diabetes. Diabetologia Jul;49(7): Coffey JT, Brandle M, Zhou H, Marriott D, Burke R, Tabaei BP, Engelgau MM, Kaplan RM, Herman WH. Valuing health-related Quality of life in diabetes. Diabetes Care 2002 Dec;25(12): Goldney RD, Phillips PJ, Fisher LJ, Wilson DH. Diabetes, depression, and quality of life: a population study. Diabetes Care 2004 May;27(5): Lloyd A, Sawyer W, Hopkinson P. Impact of long-term complications on quality of life in patients with type 2 diabetes not using insulin. Value in health. 2001;4(5): Kamarul Imran M, Ismail AA, Naing L, Wan Mohamad WB. Type 2 diabetes mellitus patients with poor glycaemic control have lower quality of life scores as measured by the Short Form Singapore Med J 2010 Feb;51(2): Green AJ, Fox KM, Grandy S. Impact of regular exercise and attempted weight loss on quality of life among adults with and without type 2 diabetes mellitus. J Obes 2011;2011: UK Prospective Diabetes Study Group. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. Br Med J 2000;321: SBU. Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes systematisk litteraturöversikt SBU. Patientutbildning vid diabetes systematisk litteraturöversikt UK Prospective Diabetes Study Group. Quality of life in type 2 diabetic patients is affected by complications but not by intensive policies to improve blood glucose or blood pressure control (UKPDS 37).Diabetes Care. 1999;22: Polonsky WH. Emotional and quality-of-life aspects of diabetes management. Current Diabetes Rep 2002; 2: Bowling Ann. Measuring health: a review of quality of life measurement scales. Third edition, Dimenäs ES, Dahlöf CG, Jern SC, Wiklund IK. Defining quality of life in medicine. Scand J Prim Health Care Suppl. 1990; 1: Matza LS, Boye KS, Yurgin N. Validation of two generic patient-reported outcome measures in patients with type 2 diabetes. Health and Quality of Life Outcomes, 2007 Jul 31;5: Dimenäs ES, Carlsson G, Glise H, Israelsson B, Wiklund I. Relevance of norm values as part of the documentation of quality of life instruments for use in upper gastrointerstinal disease. Scan J Gastroenterol, 1996; 31 suppl 221: Eriksson MK, Hagberg L, Lindholm L, Malmgren-Olsson EB, Österlind J, Eliasson M. Quality of life and cost-effectiviness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care. Arch Intern Med. 2010; 170(16):

19 Bilaga 1 PGWB INDEX Följande sidor innehåller frågor om hur Du mår och hur Du har haft det UNDER DEN SENASTE VECKAN. Ange med ett kryss (X) vilket alternativ som bäst passar in på Dig och Din situation. 1. Hur har Du i allmänhet KÄNT DIG under den senaste veckan?.. På utomordentligt gott humör.. På mycket gott humör.. För det mesta på gott humör.. Humöret har varierat.. För det mesta på dåligt humör.. På mycket dåligt humör 2. Har Du BESVÄRATS AV SJUKDOM, FYSISK ÅKOMMA, SMÄRTA ELLER VÄRK under den senaste veckan?.. Hela tiden.. För det mesta.. Ganska ofta.. Ibland.. Någon gång 3. Har Du känt Dig NEDSTÄMD under den senaste veckan?.. Ja, till den grad att jag känt det som om livet inte är värt att leva.. Ja, till den grad att jag inte brytt mig om någonting.. Ja, mycket nedstämd nästan varje dag.. Ja, ganska nedstämd vid flera tillfällen.. Ja, lite nedstämd då och då.. Nej, inte alls nedstämd 4. Har Du haft GOD KONTROLL över Ditt UPPTRÄDANDE, Dina TANKAR OCH KÄNSLOR under den senaste veckan?.. Ja, definitivt.. Ja, för det mesta.. I allmänhet.. Inte särskilt bra.. Nej, och det är ganska störande.. Nej, och det är mycket störande 5. Har Du känt Dig NERVÖS ELLER OROLIG under den senaste veckan?.. Extremt mycket - till den grad att jag inte kunnat sköta vardagliga sysslor.. Väldigt mycket.. En hel del.. En del - tillräckligt för att bekymra mig.. Lite grand 6. Har Du känt Dig ENERGISK, PIGG OCH VITAL under den senaste veckan?.. Full av energi - jättepigg.. För det mesta energisk.. Min energi och vitalitet har varierat.. Inte så värst pigg eller energisk.. För det mesta slö och i stort sett utan energi.. Ingen energi och vitalitet alls - jag har känt mig helt urlakad och färdig 19

20 7. Jag har känt mig LEDSEN OCH MISSMODIG under den senaste veckan... Någon gång.. Ibland.. Ganska ofta.. För det mesta.. Hela tiden 8. Har Du känt Dig SPÄND under den senaste veckan?.. Extremt spänd hela tiden.. För det mesta mycket spänd.. Ganska spänd vid flera tillfällen.. Lite spänd då och då.. Inte särskilt spänd spänd 9. Har Du känt Dig LYCKLIG, TILLFREDSSTÄLLD OCH NÖJD MED LIVET under den senaste veckan?.. Utomordentligt lycklig - jag skulle inte kunna vara mer nöjd och tillfreds.. För det mesta mycket lycklig.. I allmänhet lycklig och tillfredsställd.. Ibland lycklig - ibland olycklig.. I allmänhet olycklig och otillfredsställd.. Alltid eller för det mesta mycket otillfredsställd och olycklig 10. Har Du känt Dig så FRISK att Du kunnat GÖRA SÅDANT SOM DU VILL ELLER MÅSTE GÖRA under den senaste veckan?.. Ja, definitivt.. Ja, för det mesta.. Min hälsa har begränsat mig avsevärt.. Jag har bara orkat ta hand om mig själv.. Jag har behövt en del hjälp för att klara mig.. Jag har behövt hjälp med i stort sett allting 11. Har Du känt Dig så LEDSEN, MODFÄLLD ELLER UTAN HOPP att Du funderat på om någonting överhuvudtaget varit meningsfullt under den senaste veckan?.. Extremt mycket, till den grad att jag varit färdig att ge upp.. Väldigt mycket.. En hel del.. En del - nog för att bekymra mig.. Lite grand 12. Jag har känt mig FRÄSCH OCH UTVILAD när jag vaknat under den senaste veckan... Någon gång.. Ibland.. Ganska ofta.. För det mesta.. Hela tiden 20

21 13. Har Du varit BEKYMRAD ELLER OROLIG FÖR DIN HÄLSA under den senaste veckan?.. Extremt mycket.. Väldigt mycket.. En hel del.. En del.. Lite grand 14. Har det känts som om Du håller på att FÖRLORA FÖRSTÅNDET ELLER TAPPA KONTROLLEN ÖVER DINA KÄNSLOR, TANKAR OCH HANDLINGAR under den senaste veckan?.. Endast lite grand.. En del, men inte så mycket att det oroat eller bekymrat mig.. En del och det har oroat mig lite.. En hel del och det har oroat mig ganska mycket.. Ja, i väldigt hög grad och jag är mycket oroad 15. Mitt LIV har varit FYLLT AV SAKER SOM INTRESSERAR MIG under den senaste veckan... Någon gång.. Ibland.. Ganska ofta.. För det mesta.. Hela tiden 16. Har Du känt Dig AKTIV OCH ENERGISK ELLER SLÖ OCH HÄNGIG under den senaste veckan?.. Hela tiden mycket aktiv och energisk.. För det mesta aktiv och energisk - aldrig riktigt slö och hängig.. Ganska aktiv och energisk - sällan slö och hängig.. Ganska slö och hängig - sällan aktiv och energisk.. För det mesta slö och hängig - aldrig riktigt aktiv och energisk.. Hela tiden mycket slö och hängig 17. Har Du känt Dig OROLIG, UPPRÖRD ELLER ÅNGESTFYLLD under den senaste veckan?.. Extremt mycket - till den grad att jag känt mig sjuk av oro.. Väldigt mycket.. En hel del.. En del - tillräckligt för att bekymra mig.. Lite grand 18. Jag har känt mig I BALANS OCH SÄKER PÅ MIG SJÄLV under den senaste veckan... Någon gång.. Ibland.. Ganska ofta.. För det mesta.. Hela tiden 21

22 19. Har Du känt Dig AVSLAPPNAD OCH LUGN ELLER STRESSAD, SPÄND OCH UPPSKRUVAD under den senaste veckan?.. Hela tiden avslappnad och lugn.. För det mesta avslappnad och lugn.. Oftast lugn men då och då ganska spänd.. Oftast spänd men vid enstaka tillfällen ganska avslappnad.. För det mesta stressad, spänd och uppskruvad.. Hela tiden stressad, spänd och uppskruvad 20. Jag har känt mig GLAD OCH SORGLÖS under den senaste veckan... Någon gång.. Ibland.. Ganska ofta.. För det mesta.. Hela tiden 21. Jag har känt mig TRÖTT OCH SLUTKÖRD under den senaste veckan... Någon gång.. Ibland.. Ganska ofta.. För det mesta.. Hela tiden 22. Har Du känt Dig STRESSAD, PRESSAD ELLER JÄKTAD under den senaste veckan?.. Ja, på gränsen till vad jag orkat med.. En hel del stress.. En del - mer än vanligt.. En del - ungefär som vanligt.. Lite grand KONTROLLERA ATT DU HAR SVARAT PÅ ALLA FRÅGORNA INNAN DU LÄMNAR FORMULÄRET! TACK FÖR DIN MEDVERKAN. 22