Katastrofpsykiatri. Jörgen Skov Distriktsläkare Kiruna

Transkript

1 Katastrofpsykiatri Jörgen Skov Distriktsläkare Kiruna 1

2 Stress Generell Kumulativ Traumatisk 2

3 Kumulativ stress Stress Immunisering Sensibilisering 3

4 Traumatisk/Akut stressreaktion Kroppsliga symtom Skakningar, Darrningar, Kamp och flykt, Tachycardi, Somatiska symtom Barn = ont i magen Tanke och uppfattning Hjärnan går på sparlåge Tunnelseende män > Kvinnor Hör vissa ljud sämre emotionell urkoppling, perceptuell fokusering, mental mobilisering Psykiska symtom Overklighetskänsla Ilska (WHO 1992, ICD-10) 4

5 Kris En psykisk kris är en situation utlöst av en yttre händelse, som hotar individens fysiska existens, sociala identitet och trygghet eller grundläggande tillfredsställelsemöjligheter i tillvaron. Cullberg 5

6 Kristyper Hot Förlust Ansvar ångest sorg skuld 6

7 Krisreaktioner Chockfas Reaktionsfas Bearbetningsfas Nyorienteringsfas 7

8 Katastrofer och masskadesituationer Tekniska katastrofer Naturkatastrofer Oavsiktliga tågkatastrofer flygolyckor större bränder giftgasutsläpp mm Avsiktliga fred terrorism gisslan krig invasion ockupation laviner översvämning orkan jordbävning mm 8

9 Situationsfaktorer Klar Oklar Påverkbar kontrollerbar Opåverkbar okontrollerbar (Enander et al. 1993) 9

10 Situationsfaktorer Diagnostiskt kriterium A (1) Upplevt, bevittnat, konfronterats med död, allvarlig skada eller hot mot egen eller andras fysiska integritet Avstånd till händelsen Många drabbade Traumats varaktighet, upprepning Grad av interpersonellt våld, avsikt (2) Reagerat med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck (APA 1997, DSM-IV) 10

11 Reaktionsfaktorer Psykisk påverkad Vid många skadade Fysisk påverkad 11

12 Reaktionsfaktorer Stressor x obearb. intryck x personlig belastning Socialt stöd x träning = Reaktion 12

13 Primär prevention Förhindra exposition Reducera antalet exponerade Förbereda de som kan exponeras - Förstärka motståndskraften (Charney, 2006) - Utbildning, övning (Hytten, 1990) - Bemästring (Lazarus et al. 1984) 13

14 Akutfas Varning för återtraumatisering och sekundär viktimisering Psykologisk första hjälp De flesta klarar sig utan svårare symtom: motståndskraft Uppföljning: Watchful waiting Stöd och behandling efter behov 14

15 Mellanfas Socialt stöd från ordinarie nätverk Screening av riskgrupper efter en månad; traumafokus behandling Fortsatt medicinsk vård, rehabilitering, Fortsatt praktiskt stöd Arbetsinriktad rehabilitering eller omskolning Försäkringsärenden, kompensationsfrågor, juridik Självhjälps- och stödgrupper (Seynaeve, 2001) 15

16 Långtidsfas Dela erfarenheter I självhjälps- och stödgrupper Stöd till individer med begränsat socialt nätverk Stöd till individer som upplever att de inte fått tillräcklig hjälp från samhället Traumafokuserad behandling Specialstöd till drabbade med kroniska fysiska problem, barn, etniska grupper Minnesceremonier (Seynaeve, 2001) 16

17 Stressorer i katastrofarbete ovisshet väntetid / tidspress massmediafolk och allmänheten starka sinnesintryck kontakt med omkomna och skadade katastrofens omfattning, varighet och intensitet bristfällig utrustning personlig fara problem rörande samarbete, ordergivning och ledning rollkonflikt 17

18 Riskfaktorer Kön; ålder IQ; utbildningsståndpunkt; socialgrupp Minoritetsstatus Psykiatrisk historia; psykiatrisk historia i familjen Tidigare trauma; traumats allvarlighetsgrad Utsatthet, alternativt övergrepp i barndomen Socialt stöd Efterföljande livsstress Peri-traumatiskt: dissociation, reaktioner, upplevelse av livshot (Brewin et al. 2000; Ozer et al. 2003). 18

19 Tidiga interventioner, grunder Åtgärder för individ, familj och samhälle Säkerhet, trygghet Förstärk självförmåga, involvera drabbade Understöd samhörighet Understöd hopp och positiva förväntningar 19

20 Tidiga interventioner, grunder De som uppvisar motståndskraft är oftast inte i behov av stöd Förstärk återhämtning Avstå från inträngande frågor Försök att lugna de som har uttalade reaktioner Understöd bra bemästringsstrategier Hitta de som kan utveckla svårare reaktioner Fokusera på högriskindivider Identifiera drabbade med reaktioner efter en månad 20

21 Terapeutisk hållning i mötet med den krisdrabbade Kunskaper Empati teori erfarenhet Självkännedom 21

22 Terapeutisk hållning Bra Att kunna lyssna Att vara saklig, uppriktig Att vara vänlig Att vara uppmärksam, uppmuntrande Att bry sig om Dåligt Att vara kylig, överlägsen, nonchalant Att visa brådska, vara stressad Att tala obegripligt Att vara brysk 22

23 Terapeutisk hållning Tillåtande Vårda, hjälpa Aktiv Närhet Professionell Sätta gränser Ställa krav Passiv avvaktande Distans Privat 23

24 Evidensbaserat Drabbade bör få möjlighet till empatiskt stöd Stöd kan vara praktiskt, emotionellt och socialt Information om vanliga reaktioner och råd för bemästring För individer med milda reaktioner och som varat mindre än fyra veckor är observerande väntan (eng. watchful waiting) tillräckligt Psykologisk debriefing vid ett tillfälle med enskilda individer bör man avstå ifrån Screening med enkelt instrument av högriskindivider 1 månad efter traumat De med uttalade PTSD-symtom ska ha tillgång till KBT-behandling inom en månad (NICE-report, 2005) 24

25 Fem viktiga principer Förstärka känsla av säkerhet Lugna Förstärka känsla av självtillit och tillit till samhällets förmåga Understödja samhörighet Förstärka känsla av hopp (Hobfoll et al. 2007) 25

26 Psykologisk debriefing - inte längre som rutin Gruppinterventioner av typen psykologisk debriefing är inte längre att rekommendera som rutinåtgärd (Carlier et al. 1998; Litz et al. 2002; McNally et al. 2003; Gersons et al.2006; Bisson et al. 2007; Hobfoll et al. 2007) 26

27 Psykologisk första hjälp Är ett anpassat, tillvägagångssätt för att stödja människor omedelbart efter inträffade katastrofer och terroristangrepp Är evidence-informed (interventionerna vilar på vetenskaplig grund men att helheten ännu inte har testats vetenskapligt) (Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, Psychological First Aid: Field Operations Guide, Second Edition, 2006) 27

28 Metoder för stresshantering Djupandning och enkla avslappningstekniker Tankestopp vid återkommande negativa tankar Visualiseringar av trygg plats eller trygghetsskapande person Fokusera på positiva känslor, humor, glädje, tillfredsställelse och positiva aktiviteter Begränsa nyhetsbevakning och obehagligheter Bryta ned problem i hanterbara enheter 28

29 Skriva av sig Papper och penna 2 dagar, 30 min/dag Instruktion dag 1: beskriv en händelse som påverkat dig och ditt liv. Skriv till dig själv Instruktion dag 2: beskriv dina djupaste tankar och känslor kring det du skrev om igår (Pennebaker, 1997,1999) 29

30 Barn och ungdomar Stimulera Förmågan att reglera känslorna Förmågan att hantera problem Återgång till skolarbete så snart som möjligt 30

31 Motståndskraft Socialt stöd kommunikationsförmåga självförstärkning positiva känslor, humor uppskattning altruism känsla av sammanhang Självtillit känsla av kontroll självförtroende positiv självbild känsla av mening flexibilitet kognitiv förmåga problemlösningsförmåga (Impact-kenniscentrum, 2006) 31

32 Optimism, kärnan i motståndskraft Moralkompass Socialt stöd Kognitiv omvärdering Förebild Optimism Möta faran Aktiv bemästring Motståndskraft Andlighet Övning (Efter Charney, 2006) 32

33 Olika former av stöd till grupper Varje intervention som genomförs inom ett par dagar efter en mindre traumatisk händelse eller inom en månad efter en svår traumatisk händelse kommer sannolikt att störa den naturliga återhämtningsprocessen. Det är viktigt att akuta interventioner stör den egna återhämtningen i så liten utsträckning som möjligt. (Brewin, 2001) 33

34 Insatspersonal Stödform Säkerhet, skydd Socialt stöd, enskilt, kamratstöd Socialt stöd, grupp, avlastningssamtal Psykologisk första hjälp Fortsatt socialt stöd Självhjälp Annat stöd till grupper Uppföljning, screening, bedömning Behandling, traumafokuserat Förmedlare Arbetskamrater, andra Arbetskamrater, andra Arbetsledare, kamrater Särskilt utbildad personal Anhöriga, vänner, chefer Den enskilde Särskilt utbildad personal Företagshälsovård ev. FHV, VC, psyk, priv. (Kunskapsunderlag KcKP, 2007) 34

35 Enskilda individer Stödform Säkerhet, skydd Socialt stöd, enskilt Psykologisk första hjälp Fortsatt socialt stöd Självhjälp Uppföljning, screening, bedömning Behandling, traumafokus Förmedlare Andra; insatspersonal Andra; insatspersonal PKL, POSOM; stödcenter Anhöriga, vänner Den enskilde Stödcenter, vårdcentral VC, psykiatrin, BUP, priv. (Kunskapsunderlag KcKP, 2007) 35

36 ASD Acute Stress Disorder PTSD Posttraumatic Stress Disorder 36

37 PTSD ASD Upplevelse eller konfrontation med en händelse som X X innebar död, allv. skada, hot mot egen säkerhet eller andras fysiska integritet Reaktion med intensiv rädsla, hjälplöshet el skräck X X Framhärdande återupplevelse av traumat X X Återkommande mardrömmar om händelsen X X Aktivt undvikande av allt som framkallar minnen av X X traumat Fysiska symtom på ökad retbarhet X X Dissociativ amnesi (oförmåga att minnas någon viktig del av händelsen) Symtomdebut När som helst efter traumat Symtomduration >1 månad X < 4 veckor efter traumat 2 dagar till 4 veckor 37

38 Observerande väntan första månaden Om de initiala reaktionerna avtar kommer de att sannolikt att gå över av sig själva Psykiatrisk bedömning om reaktionerna Kvarstår på samma nivå Ökar Är särskilt besvärliga (Bisson et al 2007) 38

39 Risken att utveckla PTSD Våldtäkt 49% Oklahoma bombningen 34% Allvarligt angrepp 32% Vietnam drabbning 30% Mass shooting 29% Gulf-kriget drabbning 8% Naturkatastrof 4% 39

40 Motståndskraft och funktionsnivå Chronic 5 30 % Delayed 0 15 % Recovery % Resilience % PTE 1 year 2 years

41 Landsting och kommun i samverkan Kommunal ledning Sjukvårdsledning POSOM PKL Stödcenter -info - krisstöd - media - övrigt stöd (Kunskapsunderlag KcKP, 2007) 41

42 Huvuddrag i sammanfattning Psykologisk första hjälp Uppföljning - Watchful waiting Behandling Inom 1 månad: Kognitiv beteendeterapi (KBT) Inom 3 månader: KBT och Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) (NICE-report, 2005) 42