PROSTATACANCER Stockholms Allmänläkardag Torsdagen den 6 November

Transkript

1 PROSTATACANCER Stockholms Allmänläkardag Torsdagen den 6 November Stefan Carlsson Öl MD PhD Karolinska Universitetssjukhuset Processledare Prostatacancer vid RCC

2 PSA-testning eller inte? Om du vore en 50-årig man utan symtom eller prostatacancer i Om PSA-prov För att kunna upptäcka prostatacancer i ett tidigt skede fördelar och nackdelar släkten, skulle du då ha velat PSAtesta dig efter att ha läst Socialstyrelsens broschyr?

3 Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården Prostatacancer Nationellt vårdprogram April 2014

4 Åldersfördelning vid diagnos och död av PrCa

5 Antal nya fall av prostatacancer i Sverige

6

7 Varför ökade PrCa så kraftigt? Ökad diagnostik, framför allt PSA Fler äldre män (Dubbelt så många 80+ idag jämfört med 1980) Liten egentlig ökning av sjukdomen

8 Prostate cancer from a Swedish perspective 17% risk of diagnosed with prostate cancer 1 / 6 (8% pre-psa era) Mortality 2.5 3%

9 Hur många dör av PrCa? Vanligaste cancer-relaterade dödsorsaken hos män i Sverige 5% av svenska män dör av PrCa / år Jämför med kvinnor av bröstcancer 1 500

10

11 DOI: /jnci/dju007 First published online March 4, 2014 ARTICLE Oxford University Press 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution NonCommercial-NoDerivs licence which permit non-commercial reproduction and distribution of the work, in any medium, provided the original work is no altered or transformed in any way, and that the work is properly cited. For commercial re-use, please contac Prostate Cancer Mortality in Areas With High and Low Prostate Cancer Incidence Pär Stattin, Sigrid Carlsson, Benny Holmström, Andrew Vickers, Jonas Hugosson, Hans Lilja, Håkan Jonsson Manuscript received June 14, 2013; revised November 25, 2013; accepted December 19, Correspondence to: Pär Stattin, MD, PhD, Department of Surgery and Perioperative Sciences, Urology and Andrology, Umeå University, Umeå, Swede ( Background Methods The effect of prostate-specific antigen (PSA) screening on prostate cancer mortality remains debated, despite evidence from randomized trials. We investigated the association between prostate cancer incidence, reflecting uptake of PSA testing, and prostate cancer mortality. The study population consisted of all men aged 50 to 74 years residing in eight counties in Sweden with an early increase in prostate cancer incidence and six counties with a late increase during two time periods. Incidence o metastatic prostate cancer was investigated in the period from 2000 to 2009, and prostate cancer specific mortal ity and excess mortality were investigated in the period from 1990 to 1999 and the period from 2000 to 2009 by calculating rate ratios for high- vs low-incidence counties and rate ratios for the period from 2000 to 2009 vs the i d f 1990 t 1999 ithi th t All t ti ti l t t t id d

12 i id d li i i S d d A) C l i i id

13 Varför får man PrCa? Åldrandet Västerländskt levnadssätt Ärftliga faktorer? Pr? Pr 73 Pr 72 Pr 63 Pr 75 Pr 75 Pulm 59 Br 63 Pr 71 AML 70 CNS 6 Pr 65 Pr 62

14 Spridningsvägar Växer länge (många år) lokalt Metastaser i lymfkörtlar i bäckenet Skelettmetastaser Lever- och lungmetastaser

15 Symtom Inga de första åren! Kissar oftare, svagare stråle

16 Skelett smärtor - Skelettmetastaser

17 Symtom Inga de första åren! Kissar oftare, svagare stråle Skelettsmärtor Hematuri Svullna ben Uremi Parapares Allmänsymtom

18 Diagnostik och utredning Palpation via rektum Blodprovet PSA Transrektalt ultraljud (TRUL) Biopsier vid TRUL Ibland skelettscintigrafi, MR, PET/CT Övrigt i specifika situationer

19 Prostatacancer Diagnos # Rektalpalpation Knölig Hård Utbredning av tumörväxt

20 Diagnostik och utredning Palpation via rektum Blodprovet PSA Transrektalt ultraljud (TRUL) Biopsier vid TRUL Ibland skelettscintigrafi, MR, PET/CT Övrigt i specifika situationer

21 Prostataspecifikt antigen 0,0001% läcker till blodet PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA ALLA sjukdomar i prostata ökar PSA!

22 Faktorer som kan påverka PSA UVI, prostatit Akut urinretention Finasterid halverar om BPH Analysmetod, provförvarning Individuell variation ± 15 % Prostatapalpation påverkar INTE PSA så att det har klinisk betydelse

23 PSA efter febril UVI Zachrisson, Urology 2003 Månad PSA Median ,6 3 2,4 6 1,2 12 1,0

24 PSA efter febril UVI Ta inte PSA vid akut infektion! Om inte klinisk misstanke på PrCa: - avvakta 6 mån innan PSA mäts Om PSA ändå togs palpera prostata, om benign ta om PSA efter 1-2 månader, om då lägre fortsätt följa var 3:e mån

25 PSA hos män år Normala 3 µg/l

26 PSA hos män år Normala PrCa 3 10

27 PSA hos män år Normala PrCa BPH 3 10

28 PSA världens bästa cancerblodprov! 1. Utredning av misstänkt prostatacancer 2. Behandlingsval vid prostatacancer 3. Uppföljning av män med prostatacancer 1. Obehandlad patient (aktiv monitorering, exspektans) 2. Efter operation och strålbehandling 3. Under hormonell behandling 4. Screening? Prostatakontroll?

29 Män > 40 års ålder skall utredas med prostatapalpation +Hb, kreatinin och PSA vid följande symtom och fynd: : Palpatorisk misstanke på prostatacancer Progredierande skelettsmärtor Skelettmetastaser utan känd primärtumör Allmänna cancersymtom som trötthet, aptitlöshet, etc Makroskopisk hematuri (alltid remiss till urolog) Långvarig hematospermi (ska även utredas för infektion)

30 Prostatakörteln ska palperas och kreatinin analyseras på samtliga män som söker för vattenkastningsbesvär. : LUTS Utöver dessa undersökningar analyseras även PSA: Vid besvär som ökat påtagligt under de senaste två åren Före behandling av benign prostatahyperplasi

31

32

33 Handläggning av PSA-resultat Gäller endast om palp ua!!!! från nya NVP för allmänläkare Män år med PSA 3 µg/l Remiss till urolog! Män år med PSA 5 µg/l Remiss till urolog! Män >80 år med PSA >7 µg/l Remiss till urolog!

34 Diagnostik och utredning Palpation via rektum Blodprovet PSA Transrektalt ultraljud (TRUL) Biopsier vid TRUL Ibland skelettscintigrafi, MR, PET/CT Övrigt i specifika situationer

35 Transrektalt ultraljud

36 Transrektalt ultraljud med biopsier

37 Normal prostatahistologi Små körtlar med normala prostataceller Bindväv mellan körtlarna

38 Gleasongrad 4

39 Gradering av prostatacancer Gleasongrad 3-5 Gleasonsumma 6-10, t ex 3+4=7 Summa 6, 7, 8, 9 eller 10 Donald F Gleason

40 Gleason score is a strong predictor of natural history (TURP-detected cancer) % p<0.001 Egevad et al: BJU Int 89, , 2002

41 Skelett scint Antal fall 1 Sydöstra 169 av % Uppsala Örebro 303 av % RIKET 1073 av % Södra 187 av % Norra 121 av % Stockholm Gotland 157 av % Västra 136 av % Procent Figur 7. Andel män med förväntad överlevnad överstigande fem år (ålder vid diagnos 80 år) med lokalt högrisk eller lokalt avancerad prostatacancer som undersökts med skelettscintigrafi eller annan skelettundersökning, per diagnostiserande sjukvårdsregion, 2013.

42 Remiss till urolog! Malignitetsmisstänkt palpationsfynd ska alltid bedömas av urolog, med undantag för hos män med kort förväntad kvarvarande livstid utan symtom, som skulle kunna bero på prostatacancer.

43 MR PROSTATA OCH UL- FUSIONS RIKTADE BIOPSIER

44 MRT Magnet Resonans Tomografi Inte MagnetRöntgen

45 MR SEKVENSER Multiparametrisk T2-viktad i 3 ortogonala plan -sagittal (sag) -axial (ax) -coronal (cor) T1-viktad Diffusions-viktad (DWI) (Dynamisk kontrast serie)

46 MR - SEKVENSER T2-viktad i 3 ortogonala plan -sagittal (sag) T1-viktad -axial (ax) -coronal (cor) Diffusions-viktad (DWI) (Dynamisk kontrast serie) Tumor in the periferal zone of the base

47 MR - SEKVENSER T2-viktad i 3 ortogonala plan -sagittal (sag) -axial (ax) -coronal (cor) T1-viktad Diffusions-viktad (DWI) (Dynamisk kontrast serie)

48 MR - SEKVENSER Diffusions-viktad (DWI) DWI ADC

49 MR - SEKVENSER Diffusions-viktad (DWI) Vid tumörer; celltäthet och/eller mängd extracellulär matrix vattnets rörlighet = inskränkt diffusion = lyser på DWI

50 Korrelation ADC/tumörgrad Ref Relationship between Apparent Diffusion Coefficients at 3.0-T MR Imaging and Gleason Grade in Peripheral Zone Prostate Cancer, Thomas Hambrock, MBChB et al in Radiology Published online before print March 15, 2011, doi: /radiol

51 Biopsier Biopsi metoder Systematiska Semi-kognitiva Kognitiva MRT/UL guidade MRT guidade

52 Fördelar MRT och efterföljande MRT/UL guidade biopsier

53 FALLBESKRIVNING 19 november 2014 Name Surname 53

54 Fall nr biopserad med 12 biopsier 214 mm prostata vävnad utan atypi Man född 47, remitterad från onkologens ärftlighetsmottagning 2011 pga bärare av BRCA2 + PSA fr 3,1 till 5, nu PSA 7,0 rebiopserad med 12 biopsier inklusive anteriora biopsier 284 mm prostatavävnad utan atypi nu PSA 7,5 rebiopserad (av annan dr) med 12 biopsier inklusive anteriora biopsier 263 mm prostatavävnad utan atypi Beställer MRT prostata 19 november 2014 Name Surname 54

55 MR undersökning i slutet av 2013 Anterort nedåt apex på höger sida finns en knappt cm-stor diffusionsinskränkt förändring- Prostatacancer? 19 november 2014 Name Surname 55

56 MR-ULTRALJUDS FUSIONS BIOPSI 2014 Riktade biopsier visade prostatacancer Gleason 4+4=8 i 33/90 mm 19 november 2014 Name Surname 56

57 RARP + LGL unilateralt nervsparad vänster PAD Visade prostatacancer gleason 4+3=7 där en tertriär gleason 5 ses tumören finns anteriert höger i skiva 1 och 2 (16x8mm) Tumören är radikalt opererad pt2, lymfkörtlar är negativa 19 november 2014 Name Surname 57

58 Återbesök mottagningen PSA < 0,05 Använder ett droppskydd mest för säkerhets skull, endast minimalt läckage vid hosta och nysning Dålig erektion 19 november 2014 Name Surname 58

59 Screening för prostatacancer Är det dags att införa pappografi?

60 PROSTATACANCERFÖRBUNDET OLW-kampanj till stöd för prostatacancerforskning

61 Göteborgsstudien Hugosson, Lancet Oncology 2010 Dödlighet i prostatacancer

62 Göteborgsstudien Hugosson, Lancet Oncology 2010 Nära halverad dödlighet i prostatacancer efter 14 år Större effekt för män som började före 60 års ålder Om 300 män screenas i 14 år, så slipper 1 av dem att dö av prostatacancer upptäcks 12 fler fall av prostatacancer genomgår 100 ultraljud och vävnadsprov för förhöjt PSA

63 Latent prostatacancer Vid obduktion av män som dött av andra orsaker påvisas en liten prostatacancer hos Män år: 10% Män år: 20% Män år: 30% Män år: 40% Män år: 50% Män över 80 år: 60%

64 Slutsatserna är Av bland andra. Socialstyrelsen 2007 (revidering ) Sydsvenska prostatacancergruppen 2009 The U.S. Preventive Services Task Force The Center for Disease Control, USA The National Health Service, UK Europeiska Urologsällskapet EAU 2009 Amerikanska urologsällskapet AUA 2010 Amerikanska onkologsällskapet ACS 2010 Prof. Fritz Schröder, huvudansvarig för ERSPC Ledarskribenten i NEJM (MJ Barry, Harvard) Ledarskribenten i Lancet (D Neal, Cambridge) Det vetenskapliga underlaget räcker inte för avgöra om nyttan av screening uppväger skada och kostnader Men

65 Möjligheterna till individuella ställningstaganden till PSA-testning av välinformerade män bör stärkas!

66 PSA-testning av symtomfria män och kontroller Män över 40 till 50 år som omfattas av definitionen för ärftlig högrisk rekommenderas regelbunden PSA-testning Övriga män under 50 år upplyses om att prostatacancer är mycket sällsynt i deras ålder och att prostatakontroll därför inte är motiverad Män med förväntad kvarvarande livstid under 10 år ska starkt avrådas från PSA-testning om det inte finns någon klinisk misstanke på prostatacancer. Män över 50 år med mer än 10 års förväntad kvarvarande livstid Vg vänd..

67 Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2013 Information om PSA-test Män som tagit del av denna info ska inte förnekas PSA-test om inte orimligt Om PSA-prov För att kunna upptäcka prostatacancer i ett tidigt skede fördelar och nackdelar Symtomfria män som inte tagit del av informationen ska inte testas

68 PSA-testning av symtomfria män och kontroller Många män PSA-testas årligen, vilket är meningslöst vid låga värden. Vi rekommenderar följande intervall för män som inte omfattas av definitionen för ärftlig högrisk: PSA < 1 µg/l: vart sjätte år. Män över 60 år utan hereditet med PSA < 1 µg/l avråds från ytterligare PSA-testning. PSA 1 3 µg/l: vartannat år.

69 Definition ärftlig prostatacancer: Män med två eller fler fall av prostatacancer i den nära släkten varav någon diagnostiserats före 75 års ålder samt konstaterad mutation i BRCA2

70 Uppföljning ärftlig prostatacancer: PSA < 1 µg/l: PSA vartannat år i primärvård PSA 1-1,9 µg/l: PSA årligen i primärvård PSA 2 µg/l: PSA och palpation vid urologmottagning varje år PSA 2 3 µg/l: biopsi för män < 50 år samt vid PSA-dubbleringstid < 2 år PSA 3 µg/l: biopsier.

71 Professor Henrik Grönberg STHLM3 Prostate Cancer Diagnostics May, 2013

72 Data from STHLM0 shows an ongoing unstructured screening in Stockholm De facto screening in Stockholm 130,000 PSA-test taken yearly (25% followup) 15% yearly increase in last 4 years 60% of all men aged has taken at least one PSA-test 50%+ of tested men older than 65 years More biopsies but not more cancers 7,000 biopsies conducted yearly and increasing 70% of all biopsies are negative 72

73 STHLM3 pågår just nu i Sthlm och män inbjudes att delta! STHLM3 Design PSA<1 Low risk of prostate cancer Testing is recommended in 6-10 years PSA<1 Men in Stockholm aged Normal risk of prostate cancer Testing is recommended in 2-4 years 1 PSA<3 and BBP<C PSA 1 Exclusion Prostate cancer diagnostic Best Biomarker Panel analysis Increased risk of prostate cancer Biopsy is recommended Best Biomarker Panel v1 90+ SNPs Plasma biomarkers Family history Total PSA Free PSA Intact PSA HK2 MSMB MIC-1 PSA 3 and/or BBP C 73

74 Prostatacancer - Riskkategorier Lokaliserad till prostatan Lågrisk (T1-T2 och GS 6 och PSA<10 ) Mellanrisk (T1-T2, GS 7och /eller PSA 10-20) Högrisk (T3-T4 och/eller GS 8-10 och/eller PSA >20)

75 BEHANDLING AV PROSTATACANCER Screen Catcher unregistered for 44 days. Lokaliserad Botande behandling möjlig, ofta inte nödvändig Lokalt avancerad Ofta botbar med kombinerad behandling Spridd Hormonbehandling

76 Bill-Axelsson et al, 2005 SPCG4 14,9% 9,6% 44% risk reduction, predominantly in high-risk pts

77 PC-death (all men) Cumulative incidence of prostate cancer death 0.6 Gray's test, P = 0.01 Probability Radical prostatectomy Watchful waiting SPCG4 15 år 20.7% 14.6% No. At Risk Bill-Axelsson et al New Engl J Med 364:18, % risk reduction, predominantly in high-risk pts Radical prostatectomy Watchful waiting Years

78 PC-death (Age < 65) Cumulative incidence of prostate cancer death In the subgroup < 65 year 0.6 Gray's test, P = RP, Age<65 Probability WW, Age<65 25,8% ,4% No. At Risk Years RP, Age< WW, Age<

79 Death from prostate cancer PIVOT Trial PSA detected TJ. Wilt et al; N Engl J Med 2012; 367: PIVOT

80 TJ. Wilt et al; N Engl J Med 2012; 367:

81 To treat or not to treat, that is the question

82 Prostatanytt PROSTATACANCERFÖRBUNDETS TIDSKRIFT Nr Årgång 11 ÖKA AKTIV MONITORERING av i första hand gruppen Mycket lågrisk PSA<10 GS 6 T1c Max 2 biopsier med Max 8 mm cancer xxx

83 Aktiv monitorering Vid lågrisk prostatacancer Ombiopsi för att utesluta allvarligare cancer Multimodal MR prostata? PSA var 3-6:e månad Palpation, ev TRUL, var 6-12:e månad Ombiosier vartannat år

84 KIRURGI Radikal prostatektomi

85 Uretrasfinkter Rikligt med blodkärl Prostata URINBLÅSA inbäddad bland blodkärl i ÄNDTARM bindväv i djupet Nerver till erektion

86 Aanastomos blåsa till urinrör Här satt prostata Stumpen av urinröret Urinblåsa

87 Robotassisterad laparoskopisk radikal prostatektomi

88 Radical prostatectomy - History Introduction of laparoscopy (keyhole sugery) 1992 Schuessler The worlds first Laparoscopic Radical Prostatectomy Technical difficulties led to prolonged operative time with increased morbidity

89 Robotkirurgi Militären i USA i början på 90-talet 1999 da Vinci, hjärtkirurgi Snabb utveckling i USA och några platser i Europa: (Heilbronn, Paris och Frankfurt, Stockholm) 2000 Binder Genomfördes den första Robot-assisterade Prostatacancer Operationen

90 Robotkirurgi Principen det är ingen robot! Datorassisterad mekanisk utrustning Återskapar mänsklig rörelse Ingen automatisk rörelse

91 EndoWrist

92 Tre-dimensionell bild och 10-gångers förstoring Utväxlade rörelser 5 cm 1 cm 2:1 till 5:1

93

94 Preparation in the year 2001 A 2-day cadaveric robotic laparoscopic training course with da Vinci A visit to Dr Binder in Frankfurt (actually after the first operation) Team A; The Console surgeron, Professor Wiklund with experience from ORP. Console surgeron and assisting surgeron had limited laparoscopicexperience.

95 In January 2002, Peter Wiklund performed the first Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy in Scandinavia Stefan Carlsson MD PhD

96

97 Radical prostatectomies in Sweden Stefan Carlsson MD PhD

98 Radical prostatectomies in Sweden (NPCR) % RARP LAP RP % %

99 Robotkirurgi ger Bättre arbetsställning för kirurgen Kraftigt förstorad, tredimensionell bild Bättre rörlighet och precision för instrument Mindre blödning Kortare vårdtid Snabbare tidig rehabilitering Ingen taktil återkoppling, men visuell!! Längre bytestider mellan operationerna Högre kostnad: kr / op Men mycket billigare än strålning!!!

100 Förhoppningar: Minskad risk för urinläckage Större chans för återhämtning av erektionen Likvärdig möjlighet att bota En svensk jämförande studie (LAPPRO) utvärderar detta, men Det är svårt att studera! Svårt att skilja metoden från kirurgen!

101 Radikal prostatektomi Op-tid 2-3 tim Vårdtid 1-6 dagar KAD 1-2 veckor Sjukskriven 2-6 veckor Bestående impotens % Bestående inkontinens %

102 STRÅLBEHANDLING Brachyterapi - seeds, Brachyterapi (HDR) + Extern Extern enbart

103 Intern strålbehandling (brakyterapi) - Permanenta jodkorn vid lågriskcancer i liten prostata - Högdosrat iridium med extern STB vid högriskcancer

104 Intern strålbehandling (brakyterapi)

105

106

107 107 Extern strålbehandling

108 Extern strålbehandling 39 behandlingar under 8 veckor

109 Strålbehandling Varje dag i 5-8 veckor (extern) Ett dygn (Brachy=Seeds) Hormoner ger svettningar, värmevalln Bestående impotens % Inkontinens mindre vanligt, urin trängningar/blödningar vanligare Bestående avföringsläckage förekommer samt tarmblödningar

110 män upp till 15 års uppföljning, Artikel i BMJ 2014 Total dödlighet Prostata Cancer dödlighet

111 Stefan Carlsson MD PhD

112 Modifierad från, High dose rate brachytheraphy boost for localized prostate cancer, Wahlgren Livskvalitets utvärdering >5 år efter högdosratbrachyterapi.

113 ED Extern strålbehandling (N=69) Retropubisk RP (N=346) Robotassisterad RP (N=1011) Ingen ED Mild ED Måttlig ED Svår ED Figur 117. Graden av erektil dysfunktion (ED) ett år efter behandling för män med ingen ED före behandling (baslinjeundersökning). I gruppen externt strålbehandlade är de som fått neo-/adjuvant hormonbehandling exkluderade

114 NPCR Sthlm Gotland Procent Extern strålbehandling Retropubisk RP Robotassisterad RP Mild ED Moderat ED Allvarlig ED Figur 76. Graden av erektil dysfunktion (ED) ett år efter behandling för män med ingen ED före behandling (baslinjeundersökning).

115 NYA TRENDER vid behandling av prostatacancer Mindre överbehandling av lågrisk Mindre underbehandling av högrisk Den cancerspecifika dödligheten utan behandling är t.ex för en lokalt avancerad (T3) Gleason 7 tumör 52% efter endast 8 år uppföljning.

116 Tidigt upptäckt prostatacancer

117 Metastaserad prostatacancer Att beröva cancercellerna tillgång på testosteron är basen i all behandling av obotlig prostatacancer Nobelpris 1966: Charles Huggins för studier publicerade 1940

118

119 Biverkningar av kastrationsbehandling Osteoporos (efter 4 år 50%!!!) Riskfaktorer (hög ålder, rökning, tid frakturer, kortisonbeh låg vikt/bmi, långvarig kastrationsbehandling Bentäthetsmätning (DEXA) Med riskfaktorer efter 1 års beh Övriga efter 3 års beh Ny mätning efter 2-3 år beroende på T-värde Behandling Rökstopp, motion Vitamin D + kalcium vid bristande födointag

120 Biverkningar av kastrationsbehandling Osteoporos forts. Indikation för specifik behandling Kortisonbeh Tid osteoporosfraktur T värde < -2,5 1. Tabl alendronat 70 mg per vecka 2. Denosumab sc var 6:e mån 3. Zolendronsyra iv var 12.e månad Vit D + kalcium, t.ex Kalcipos D-forte överväg byte till bikalutamid el Estradurin

121 Uppföljning

122 Uppföljning

123 Uppföljning

124 Prostate cancer - process PIN Locally advanced Lymp h + CRPC Localiced PSA metastasis

125 Kastrationsresistent prostatacancer Vanligen 1-3 års överlevnad Cytostatika om gott AT, yngre än ca 80 år Nya läkemedel Strålbehandling mot skelettsmärtor Extern: Vanligen singeldos Isotop: Samarium (Quadramet ), radium (Alpharadin ) Nefrostomi, JJ-splint, KAD, TURP Anemi (skelettmetastaser): Blodtransfusioner

126 Prognos för antal nya prostatacancerfall i Stockholms län Alternativ 2 Baserat på faktisk incidens % +25% % % % år år år 85 år och äldre Totalt Baserat på: Befolkningsprognos från SCB 2011 års incidens är faktiskt antal cancerfall för Stockholms län För prognos för 202 ha medelvärde för prostata-cancerincidens för perioden använts. I och med att en tydlig trend ej kan utläsas från det senaste decenniet görs en antagande om att incidensen per män är konstant framåt Åldrar under 45 år har inte inkluderat p.g.a. mycket låg incidens, som endast har marginell påverkan på helhetsprognosen Källor: Socialstyrelsens statistikdatabas, utdrag & Statistiska Centralbyrån, Befolkningsprognos för Stockholms län Stefan Carlsson Överläkare Md PhD

127 Cytostatika vid kastrationsresistent prostatacancer Taxotere = docetaxel KEES peroral behandling Ketokonazol Etoposid Estramustin Sendoxan Jevtana = cabazitaxel

128 Chemotherapy treatment intensity 40 % 0 % Population-based study on use of chemotherapy in men with castration resistant prostate cancer Ingela Franck Lissbrant Procent män som dör av prostata som erhöll kemoterapi före sin död i olika delar av Sverige Stefan Carlsson Överläkare Md PhD

129 Stefan Carlsson Överläkare MD PhD

130 Nya, bra men mycket dyra behandlingar Blockerar androgensyntes Abirateron Blockerar androgenreceptor & -signalering Enzalutamid Cytostatikum Radionukleid med alfastrålning Xofigo

131 Framtidens behandling av CRPC Tasquinimod Enzal u- tamid Jevtana Zytiga Denosumab Alpharadin TAK- 700 Dasatinib OGX- 011 Lenali d- omid Atrasetan Hur långt kan vi nå och hur når vi bäst effekt för patienten? Sipuleucel-T Prostavac Ipilumumab?

132 Viss - medicinskt och administrativt stöd för primärvården :59 Prostatacancer Vårdnivå/remiss Allmänläkare Primär utredning, därefter remiss till urolog för diagnostik Kontroll av patienter i stabilt läge efter remiss med riktlinjer för uppföljning Palliativ vård av patienter med avancerad prostatcancer, se SAH/ASIH/PAH nedan Remiss till urolog på sjukhusklinik Diagnos TRUL och mellannålsbiopsi av urolog vid öppenvård/sjukhus (alternativt av röntgenläkare öppenvård/sjukhus) Behandling Kontroll av behandlingseffekt. Eventuellt återremiss till urologisk öppenvårdsmottagning eller primärvård Vård av patienter med manifesta eller hotande komplikationer Remiss för bedömning vid: Malignitetsmisstänkt palpationsfynd eller PSA över åtgärdsgränsen (se nedan) Misstanke om spridd sjukdom (skelettsmärta, allmänna malignitetstecken). Remiss för skelettscintigrafi samtidigt som urologremiss skrivs. Om patienten har uttalade symtom kan endokrin behandling insättas i väntan på bedömning efter telefonkontakt med urolog Symtomprogress/komplikationer, återremiss till urolog, alternativt insättande av endokrin behandling efter samråd med urolog Remissinnehåll Anamnes inklusive aktuell medicinering Palpationsfynd TM-lista (om patienten uppger miktionssymtom) IPSS-formulär (om patienten uppger miktionssymtom) S-kreatinin PSA/PSA-kvot (kan även tas efter palpation av prostata) Resturin om det finns misstanke om urinretention Sida 1 av 14

133 Tack!