Slutrapport. Utvärdering Hälsoval. UPPDRAGiL Landstinget Gävleborg

Transkript

1 Utvärdering Hälsoval UPPDRAGiL Landstinget Gävleborg

2 2(33) 1 Grundläggande information Bakgrund Idé Syfte Uppdragsresultat jämfört med uppsatta mål Uppdragsmål Utfall resultat Utfall tidplan Utfall resurser Utfall kostnader Överlämning/leverans av uppdraget Erfarenheter och observationer Referenser och bilagor Checklista för beslut, BP Beslut om att godkänna resultatet och att avsluta uppdraget... 33

3 3(33) 1 Grundläggande information 1.1 Bakgrund Landstinget Gävleborg har infört hälsoval enligt LOV (Lagen om valfrihetssystem) inom primärvården. Dagens vårdvalssystem har många likheter med den s.k. husläkarreformen i mitten av 1990-talet. En grundläggande skillnad är emellertid att fokus idag ligger på vårdenheten med dess olika kompetenser och inte bara läkarfunktionen. Landstinget Gävleborgs modell beskrivs närmre i Handbok för Hälsoval Gävleborg, Krav och förutsättningar Idé Utvärdera hälsovalet ur ett medborgar-, utförar- och ägarperspektiv. 1.3 Syfte Att utvärdera hur resultatet av införandet av hälsovalet har blivit utifrån ett antal perspektiv. Utvärderingen ska även ta fasta på eventuella mervärden eller oförutsedda merkostnader detta medfört. Mervärden och merkostnader kan vara sådant som mäts i monetära termer men även mjuka värden som nytta och tillgänglighet. 2 Uppdragsresultat jämfört med uppsatta mål 2.1 Uppdragsmål Via inläsning av skriftligt material samt via intervjuer av ett urval intressenter inom landstinget (tjänstemän och politiker), den landstingsdrivna primärvården och privata hälsocentraler, skapa en rapport om resultatet av införandet av hälsoval i Landstinget Gävleborg. Resultatet ska hantera såväl medborgar-, ägar- som utförarperspektivet. Följande områden ska minst belysas: Har reglerna för all primärvård i länet blivit mer likartad? Och har det i sin tur givit en ökad neutralitet mellan landstingsdriven och privat driven primärvård? Har hälsovalet medfört förändringar i patientsäkerheten? (exempelvis antal anmälningar, ärende i patientnämnden osv.?) Har hälsovalet förstärkt landstingets roll som finansiär? 1 eborg_2011.pdf ( )

4 4(33) Har införandet av hälsoval medfört försvårande omständigheter för de producerande enheterna, såväl privata som offentliga? Har införandet av hälsoval medfört möjligheter för de producerande enheterna, såväl privata som offentliga? Har införandet inneburit en större valfrihet för invånarna? Har hälsovalets införande medfört ökat inflytande på vård och behandling för medborgarna/patienterna? Vilka styrkor respektive svagheter medförde den modell för införande av hälsoval inom primärvården som landstinget använde? Hur har utvecklingen av antal hälsocentraler, läkare (allmänläkare), aktivt listade medborgare och tillgänglighet till vård varit sedan införandet? Hur har gränssnitt mot slutenvård fungerat/förändrats? Har tillgången till hälsosjukvårdspersonal ökat? Exempelvis fler primärvårdsläkare i länet ökat? Har hälsovalet inneburit en större geografisk spridning och lokalisering utanför tätort? Har den målrelaterade ersättningen verkligen inneburit ett förebyggande förhållningssätt? Bakgrund för de olika perspektiven presenteras nedan: Medborgarperspektiv Ytterst handlar införandet av vårdvalssystem om att stärka medborgarnas ställning, öka patienternas delaktighet i vården och förbättra tillgängligheten. Socialstyrelsen uppmärksammar särskilt medborgarnas möjligheter att välja vårdgivare och vilken information de fått och får för att kunna välja. 2 I Gävleborg har alla invånare rätt till en god hälso- och sjukvård efter behov. Patientens delaktighet och medbestämmande i val av vård och behandling är en självklarhet. 1 Socialstyrelsens bedömning är att medborgarnas möjligheter att fritt välja vårdenhet är väl tillgodosedda. Invånarna i alla landsting kan byta vårdenhet hur ofta de vill. Vårdenheterna har heller inte rätt att neka eller avvisa någon som väljer enheten i fråga. Därför finns det heller ingen begränsning av hur många personer som kan vara listade vid en vårdenhet eborg_2011.pdf ( )

5 5(33) Ägarperspektiv Landstingen bygger sina vårdvalssystem utifrån bestämmelserna i lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Det innebär att alla medborgare har möjlighet att fritt välja vårdenhet medborgarens ställning stärks genom att ersättningen till vårdenheten följer medborgarens val en vårdenhet måste vara godkänd av landstinget/regionen för att få etablera sig med offentlig ersättning ersättningen till vårdenheten är likvärdig oavsett om den drivs i privat eller offentlig regi. 2 Det övergripande målet för hälso- och sjukvården i Gävleborg är en god och jämlik hälsa för hela befolkningen, oavsett kön, ålder, funktionsnedsättning, etnicitet, religion, sexuell läggning och ekonomiska förutsättningar. 1 Skillnaderna mellan landstingens olika vårdvalssystem handlar främst om hur man hanterar barnhälsovård, mödrahälsovård, rehabilitering m.fl. verksamheter. Socialstyrelsen bedömer att det i nuläget inte finns anledning att överväga ett centralt lagreglerat grundåtagande. 2 Utförarperspektiv Enligt Socialstyrelsen tycks alla landsting lägga stor vikt vid hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Tio landsting använder begreppet Hälsoval för sina vårdvalssystem huruvida detta speglar en tydligare inriktning på det hälsofrämjande arbetet kan möjlighen utläsas i ett längre tidsperspektiv. Enligt Socialstyrelsen lyfter alla landsting fram ökad tillgänglighet att patienternas/invånarnas behov ska vara styrande för verksamheten att vårdenheten ska medverka till en samordnad eller sammanhållen vårdprocess att den vårdenhet, som man är listad hos, ska vara ett naturligt förstahandsval när medborgarna söker hälso- och sjukvård. 2 I Landstinget Gävleborgs modell är basuppdraget och ersättningen lika för alla hälsocentraler oavsett om de är i offentlig eller privat regi. Vårdpengen följer 1 eborg_2011.pdf ( ) 2 Införandet av vårdval i primärvården Slutredovisning, Socialstyrelsen, Artikelnr: ( )

6 6(33) invånarnas val av hälsocentral. Vilka uppdrag som ingår i bas- respektive tilläggsuppdrag i Gävleborg anges i Handbok för Hälsoval Utfall resultat Resultatet nedan presenteras utifrån följande ordning; resultatet från patientenkäter samt intervjuer med ägare och utförare. Dessa beskrivs utifrån rubrikerna tillgänglighet, kontinuitet, valfrihet, kvalitet och ekonomi vilka är tagna ur delredovisning Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv. 3 Kopplingar sker till relevant statistik samt till andra relevanta rapporter och studier. Vid intervjuer med ägare och utförare beskrivs styrkor och svagheter utifrån medborgar-, ägar- och utförarperspektiv när det gäller nationell vårdvalsmodell enligt Riksdagens beslut, Gävleborgs hälsovalsmodell samt implementeringsprocessen Medborgarperspektiv Handikapporganisationerna samt samtliga hälsocentraler såväl i offentlig som privat regi fick vardera 25 enkäter att lämna ut till besökande patienter under vecka 39, se bilaga 1. Medborgarna, här representerade av brukare/patienter har fått frågor om tillgänglighet, kontinuitet och valfrihet. Svarsfrekvens uppgår till 73 %. Totalt 770 enkäter besvarades och av dessa var 472 kvinnor och 292 män (samt 6 som ej angivit kön). I diagrammet nedan visas åldersfördelningen av de svarande. Samtliga enkätsvar redovisas i diagram, se separat bilaga 2. Patientenkät Åldersfördelning antal m kv eborg_2011.pdf ( ) 3 Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv - delredovisning, Socialstyrelsen, Artikelnr: Socialstyrelsen, /Sidor/default.aspx ( )

7 7(33) Tillgänglighet Enligt patienterna/medborgarna så har tillgänglighet blivit bättre ur flera aspekter efter införande av hälsoval. 79 % instämmer helt/delvis i att telefontillgängligheten har blivit bättre. 78 % instämmer helt/delvis i att de har större möjlighet att påverka dag och tid för besök samt 81 % instämmer helt/delvis i att de har större möjlighet att få tid inom en vecka. Andelen patienter/medborgare som instämmer helt med ökad tillgänglighet är något större hos de privata hälsocentralerna i förhållande till de offentliga. Månadsstatistik för telefontillgänglighet inom offentliga primärvården visar att antalet besvarade samtal har fluktuerat under åren. Det har varierat mellan %. Utfallet tom sept-2011 visar en ökning från 2010 men ingen högre tillgänglighet jämfört med åren Se diagram nedan. 100 Andel (%) besvarade samtal, primärvården per månad, OBS: Skala % Genomsnittligt andel besvarade samtal per år: %, %, %, % % Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec

8 8(33) När det gäller telefontillgängligheten för sjukvårdsrådgivningen så har andelen ökat markant under 2010 och Se diagram nedan. Andel (%) besvarade samtal till sjukvårdsrådgivningen, per månad, Utifrån rapporten Konkurrensens konsekvenser så skiljer sig Primärvården från övriga verksamheter med att tillgängligheten som ett kvalitetsmått verkar ha ökat. 4 Detta stämmer väl överens med svaren i patient/medborgarenkäten som genomfördes i LT gällande tillgänglighet. Det är ingen större skillnad på den upplevda telefontillgängligheten mellan 2009 och 2010 i den nationella patientenkäten. Något fler av de svarande har valt svarsalternativ åt det mer positiva hållet, vilket även ges stöd för i den patient/medborgarenkät som genomfördes inom landstinget. Några fler av de svarande upplever att de har haft möjlighet att påverka dag och tid för sitt besök i större utsträckning 2010 än vid undersökningen Ungefär lika många svarande vid de bägge tillfällena uppger att de inte har haft något särskilt önskemål vad gäller dag och tid. Något färre av de svarande uppger att de fick tid och komma samma dag i undersökningen 2010 i jämförelse med Majoriteten av de svarande fick komma inom 7 dagar både under 2009 och L Hartman, Konkurrensens konsekvenser, Vad händer med svensk välfärd? SNS förlag, ( ) 5 Institutet för kvalitetsindikatorer, Nationell Patientenkät, Primärvård, Gävleborg gällande 2009 och 2010.

9 9(33) Kontinuitet Kontinuiteten upplevs också ha blivit bättre, 75 % instämmer helt/delvis i att de i större utsträckning träffar samma vårdpersonal. Andelen som instämmer helt gällande kontinuitet är större hos patienterna/medborgarna vid de privata hälsocentralerna i förhållande till de offentliga. Nära hälften av de svarande i den nationella patientenkäten uppger att de fick träffa samma läkare/sjuksköterska som de brukar träffa både i 2009 och 2010 års undersökning. Över hälften av de svarande uppger att de alltid eller nästan alltid brukar få träffa samma vårdpersonal. Siffran har sjunkit lite från 2009 till 2010 års undersökning. Antalet svarande som uppger att de fick träffa den person som de önskade har ökat kraftigt från 2009 till Även antalet personer som uppger att de inte hade några särskilda önskemål om vem de skulle få träffa har ökat under samma period. 5 Valfrihet Det påstående som flest patienterna/medborgarna instämmer helt/delvis i är att vårdpersonalen är mer lyhörd för deras behov (85 %) samt att det finns större möjlighet att välja mellan privat och offentlig Hc (83 %). Nästan lika många instämmer helt/delvis i att länets invånare i större utsträckning har tillgång till likvärdig vård och behandling i primärvården (80 %) samt att de känner sig mer delaktiga i beslut som rör deras vård och behandling (79 %). Listningsstatistiken t.o.m. september 2011 visar att 73 % av Gävleborgs medborgare har gjort ett eget aktivt val. Se diagram nedan. Antal personer i länet som gjort ett eget val av hälsocentral jan- 10 feb- 10 mar- 10 apr- 10 maj- 10 jun- 10 jul- 10 aug- 10 sep- 10 okt- 10 nov- 10 dec- 10 jan- 11 feb- 11 mar- 11 apr- 11 maj- 11 jun- 11 jul- 11 aug- 11 sep Institutet för kvalitetsindikatorer, Nationell Patientenkät, Primärvård, Gävleborg gällande 2009 och 2010.

10 10(33) Andelen listade hos de privata Hc, i september 2011 motsvarar 31,8 % vilket är en ökning med 12,8 % sedan införandet av hälsoval. Laura Hartmans rapport visar att lojaliteten hos kunderna är stark och att det är mycket få individer som väljer ny vårdenhet när de väl gjort sitt första val. 4 Inom Landstinget Gävleborg har 15 % av medborgarna bytt hälsocentral sedan hälsoval infördes. I den nationella patientenkäten uppger majoriteten av de svarande att personalen lyssnade till vad de hade att säga samt att personalen tog tillräcklig hänsyn till patientens kunskaper och erfarenheter av sin sjukdom eller besvär både under 2009 och En femtedel av patienterna uppger att de fick vara med och diskutera val av remittering/hänvisning för fortsatt vård både under 2009 och Tre femtedelar av patienterna upplevde att de kände sig delaktiga i beslut om sin vård och behandling i den utsträckning som de önskade både i undersökningen 2009 och Patienternas kommentarer: Det är inte många av de 770 patienterna/medborgarna som lämnat kommentarer på enkäten. Av de 30 som kommenterat att de inte vet så mycket om hälsovalet så uppger de flesta att de sällan har kontakt med vården. Av de 15 personer som kommenterat att de inte märker någon skillnad före och efter införandet av hälsoval är merparten nöjda, då som nu. Ett 20-tal patienter har lämnat kommentarer som rör personal. En stor del handlar om den positiva upplevelsen av att få mötas av samma personal och ett bra bemötande. Sju patienter ger uttryck för att de är helt nöjda med primärvården och några ser att de privata alternativen är onödiga. Motiveringen är att de privata aktörerna är vinstdrivande företag och att pengarna kanske läggs på marknadsföring istället för på patienter och personal Ägarperspektiv Intervjuer genomfördes med sju politiker och två tjänstemän enligt intervjuunderlag för ägare, se bilaga 3. De frågor som ställts till ägarna handlar om likvärdig vård i länet, patientens inflytande över vård och behandling, gränssnitt mellan primärvård och specialistvård, patientsäkerhet, målrelaterad ersättning relaterat till hälsofrämjande arbete samt ekonomi. Ägarna har också fått reflektera över styrkor och svagheter med införandet av nationellt vårdvalssystem utifrån Riksdagens beslut, Gävleborgs Hälsovalsmodell samt implementeringsprocessen. Tillgänglighet Ägarna fick frågan om länets invånare, efter hälsovalets införande, i större utsträckning har tillgång till likvärdig vård och behandling i primärvården. Hälften av ägarna svarade alternativ ja. Några av ägarna är mer avvaktande och anser att det gått för kort tid. Antalet utbudspunkter har ökat och det kan bli bra för fler medborgare. 4 L Hartman, Konkurrensens konsekvenser, Vad händer med svensk välfärd? SNS förlag, ( )

11 11(33) Samtidigt påtalas att uppdraget är detsamma som förut, det vill säga likvärdig vård i hela länet. Telefontillgängligheten har blivit bättre, vilket gjort det lättare för patienten/medborgarna att få kontakt. Kontinuitet Ägarna kan se ett förtydligande av gränssnitt mellan primärvård och specialistvård, vilket är till fördel för patientens kontinuitet. Men det är en bit kvar. Ersättningen för täckningsgrad gör det mer intressant att behålla patienten, men det är också viktigt att lämna ifrån sig patienten när den egna kompetensen inte räcker till. Kontinuiteten kan förbättras ytterligare och det framstår som viktigt att fortsätta arbete med samverkansdokument. Valfrihet Den ökade möjligheten att välja, i kombination med större tillgänglighet, ger patienten större inflytande, menar ägarrepresentanterna. Några av ägarna påtalar att patienterna inte alltid tar för sig och utnyttjar sin möjlighet att välja. Hur aktiv patienten är beskrivs delvis som en generationsfråga, där yngre upplevs vara mera aktiva. Kvalitet Ägarna upplever att det har blivit ett större fokus på patientsäkerhet, inte bara beroende på hälsovalet. Kvalitet är i allt högre utsträckning en variabel att räkna med och ägarna har möjlighet att styra med hjälp av den målrelaterade ersättningen. Detta ger utrymme för en patientinriktad utveckling samtidigt som det också är ett medel för att stå sig i konkurrensen. Ekonomi Ägarna anser att införandet av hälsoval underlättar kostnadskontroll, lika villkor och samma betalning. Detta gör också utförarna mer motiverade att hålla budget. Den modell hälsoval Gävleborg valt att arbeta med ska i första hand ge mer för pengarna och inte vara ett redskap för besparingar. Landstingets sistahandsansvar gör att verksamheterna måste gardera sig ifall det dröjer innan en annan utförare kommer igång eller om någon av de andra utförarna hoppar av. Under 2010 fick systemet inga omedelbara ekonomiska konsekvenser för landstingets egen primärvård dock har verksamheterna under 2011 fått mindre att röra sig med och har då svårt att hinna krympa. Det blir därför en merkostnad för avveckling. Ägarna ser en möjlighet att styra genom att ha en morot i systemet, den målrelaterade ersättningen. Inte minst i relation till det hälsofrämjande arbetet. Men en röst höjs för att den målrelaterade ersättningen inte lyfts i någon större utsträckning, vilket ger en vinst i systemet. Att modellen innebär utbetalning efter prestation i större utsträckning än tidigare tror ägarna kan stimulerar verksamheten.

12 12(33) Ur ägarperspektiv är vårdpengen viktig då den utgör den största delen av ersättningen. På det hela taget är ägarrepresentanterna nöjda med proportionerna mellan de olika parametrarna, men kan se behov av smärre justeringar. Ägarna följer utvecklingen och det pågår både arbete och diskussioner kring olika vårdtyngdsmått. Flera av ägarna påpekar att det inte får bli för krångligt att beräkna dessa mått, det måste vara begripligt. Ägarna har lämnat synpunkter som rör förhållandet mellan tätort och landsbygd kopplat till ekonomi. Att den geografiska parameter kan gynna glesbygd ekonomiskt, är något som lyfts. En annan synpunkt är att basuppdraget är för stort och därför missgynnar små utförares etablering i glesbygd. För att skilja på rollen som beställare och finansiär från producentrollen är det nödvändigt att införa en speciell beställarorganisation. I rapporten Uppföljning av vårdval i primärvården lyfts detta som viktigt. 6 I slutredovisningen om införande av vårdval visade det sig att politikernas roll som medborgarföreträdare och finansiär snarare än produktionsföreträdare blir tydligare. Vissa landsting anser att det är nödvändigt med två politiska nivåer, en för finansiering och en för produktion. 2 Ägarna gavs möjlighet att reflektera över styrkor och svagheter med införandet av ett nationellt vårdvalssystem utifrån Riksdagens beslut, Gävleborgs hälsovalssystem och implementeringsprocessen ur medborgar-, ägar- och utförarperspektiv. Dock har ägarna i huvudsak kommenterat de olika aspekterna ur ett ägarperspektiv. Nationellt vårdval utifrån Riksdagens beslut Ur ägarperspektiv är det bästa med riksdagsbeslutet att det blev tydligt och inget utrymme för något velande. Även om det skedde på bekostnad av självstyret och den lokala debatten. Den politiska skiljelinjen i landstinget fick stå tillbaka. Några av ägarna menar att det hade gått bra att fortsätta arbeta med avtal också, det hade gått att få fler entreprenörer den vägen också. Gävleborgs Hälsovalsmodell Hos ägarna finns det flera bilder av den modell man har idag, med bas och tillägg. Det är en bra balans mellan bas och tillägg, innehållsrikt och framtidsinriktat menar förespråkarna, medan några av ägarna menar att basen är för stor och att detta hindrar utvecklingen i glesbygd genom att det inte blir tillräckligt flexibelt för att locka nya entreprenörer. 2 Införandet av vårdval i primärvården Slutredovisning, Socialstyrelsen, Artikelnr: ( ) 6 Uppföljning av vårdval i primärvården förutsättningar och hinder, Delrapport 1. Konkurrensverket, 2009:5. Stockholm ( )

13 13(33) Ägarrepresentanterna är på det hela taget positiva och tycker att det är bra med en sammanhållen primärvård, där det ändå finns valmöjlighet i bas- och tilläggsmodellen. Någon av ägarna påtalar att det bland vårdgivarna finns en upplevelse av att kraven är större på de privata, samtidigt som andra lyfter problemet med att landstingets egen primärvård inte är tillräckligt fristående för att kunna agera på samma villkor som de privata. För att öppna en ny Hc måste t.ex. beslut tas i landstingsstyrelsen. Modellen med passiv listning för nya entreprenörer gör det lättare att komma in i systemet, men kraven på basutbudet gör det ändå svårt för små entreprenörer. Samtidigt är det inte önskvärt med för små utförare där både ekonomi och bemanning snabbt kan ge problem. Att konkurrensen ökat menar ägarna ger kreativitet och drivkraft även till landstingets egna hälsocentraler. Kritikerna ser att det blir ett merarbete för patienterna som ibland får söka sig till sjukgymnastik, rehab och MVC någon annanstans än vid den Hc där patienten är listad. Den modell Hälsoval Gävleborg har idag har utvecklats med utgångspunkt i den modell som fanns före hälsovalet. Det beskrivs både som en fördel för utförarna som känner igen sig, men också som en nackdel då modellerna är lite för lika och inte så kreativt. Implementeringsprocessen Den politiska processen inför hälsovalet beskrivs i mycket positiva ordalag, även om någon av ägarna saknade en mer grundläggande politisk diskussion. Ägarna upplevde sig ha en bra dialog både med de egna hälsocentralerna och med entreprenörer. Någon beskriver att hälsovalet ändå kom abrupt för vår egen primärvård, kanske nådde inte informationen ända fram. Man upplevde att det fanns otydligheter kring utförare på nationella taxan som kvarstår även idag. Ägarna är dock nöjda med den information de fick under hela processen. Hur det gick med informationen till medborgarna finns det två bilder av, den ena är att det gick ganska bra, den andra att det var ganska struligt. Det var bra med patientfokus, dels insikten om att det finns alternativ för patienterna i form av andra utförare, dels i form av enkel process om patienten vill välja eller byta. Men flera av ägarna pekar på att informationen till medborgarna inte varit tydlig, vilket har resulterat i att möjligheten att välja inte helt har slagit igenom Utförarperspektiv Hälften av samtliga Hc i länet hos de offentliga och privata utförarna har blivit föremål för intervjuer. Totalt har intervjuer genomförts inom 13 offentliga och sju privata verksamheter jämt fördelat över länet. Utöver detta har intervjuer även skett

14 14(33) med övriga verksamhetsområden inom Division Primärvård såsom Barn- och ungdomshälsovården, Psykosocial hälsa och Rehabilitering, se punkt vårdenhetschefer och 17 medarbetare har blivit intervjuade inom de olika verksamheterna. Utförarna har fått besvara frågor om likvärdig vård, patientinflytande, tillgänglighet, kontinuitet för patienten, gränssnitt mellan primärvård och specialistvård, patientsäkerhet, målrelaterad ersättning och ekonomi. De har också fått reflektera över styrkor och svagheter med införandet av nationellt vårdvalssystem enligt Riksdagens beslut, Gävleborgs Hälsovalsmodell samt implementeringsprocessen, se bilaga 4. Antalet offentliga hälsocentraler är oförändrat sedan införandet av Hälsoval. En Hc har stängt samt en är nyetablerad. Gällande de privata så har totala antalet ökat med åtta stycken, varav sex stycken 2010 och två stycken Det har inte skett några nyetableringar på någon ort i länet som inte tidigare haft en Hc. Enligt Vårdföretagarna så har de flesta nyetablerade enheterna i landet skett i befolkningstäta områden 7 vilket stämmer väl överens med Gävleborg. Tillgänglighet Majoriteten av utförarna, såväl offentligt som privat, upplever inte att införandet av hälsoval har påverkat telefontillgängligheten eller patienternas möjlighet att påverka dag och tid för sitt besök. Arbetet med att förbättra tillgängligheten och delaktigheten har skett genom en ständig dialog kontinuerligt inom respektive verksamhet, oberoende av införandet av hälsoval. Flera utförare uppger att det snarare är personalbemanningen än införandet av hälsoval som påverkar tillgängligheten inom verksamheten. En större andel av utförarna anser att de har en hög telefontillgänglighet idag och att patienterna i hög utsträckning kan påverka dag och tid för sitt besök. Initialt upplevde några av utförarna att det var lägre telefontillgänglighet pga. stor tilldelning av patienter samt ett icke fungerande Master system. En av de privata utförarna har upplevt en försämring vad gäller telefontillgängligheten beroende på byte av telefonsystem. Både de privata och de offentliga utförarna upplever ökat fokus på att vara tillgänglig för patienten, både gällande telefon och mottagning. Offentlig primärvård upplever i högre grad än de privata utförarna att konkurrensen sporrat dem till ytterliggare ansträngning gällande service till patienterna. Ändrade öppettider (t ex. kvällsöppet och drop-in), ändringar av schemaläggning, ändrat arbetssätt samt en annan inställning hos personalen har lyfts som framgångsfaktorer, både av offentliga och privata utförare. 7 Vårdföretagarna, Vårdutbudet och vårdvalet. Rapport, Almega ( )

15 15(33) Några få av utförarna upplever att det är för stort fokus på att vara tillgänglig. Patienterna upplevs ha stor makt att kunna påverka verksamheten just utifrån tillgänglighetsaspekten. En fråga som ställs är hur mycket verksamheten kan och ska uppfylla de krav och önskningar som patienterna lyfter vad gäller t ex öppettider. Samtidigt uppger några av utförarna att det handlar om en ren överlevnadsfråga för verksamheten. Det kan få stora konsekvenser om verksamheten inte kan tillmötesgå patienten och om patienten väljer att lista om sig inom en annan verksamhet. Täckningsgraden visar inga tydliga skillnader mellan offentliga/privata eller glesbygd/stad. Medelvärdet de senaste 12 månaderna motsvarar 62,2 % hos de offentliga och 63,8 % hos de privata. Se diagram nedan. Medelvärde täckningsgrad per hälsocentral senaste 12 månaderna 80,0% 75,0% 70,0% 65,0% 60,0% 55,0% 50,0% 45,0% 40,0% Generellt så ökar täckningsgraden successivt. Kontinuitet Majoriteten av utförarna upplever inte att införandet av hälsoval har påverkat patientens möjlighet att träffa samma vårdpersonal i större utsträckning än tidigare. Arbetet med att förbättra patienternas möjlighet till kontinuitet har skett löpande inom respektive verksamhet. Även här upplever utförarna att det snarare är personalbemanningen och arbetssättet än införandet av hälsoval som påverkat. I de verksamheter där hyrläkare finns försöker vårdpersonalen att slussa patienten till samma personal i den mån det går, för att på så sätt försöka skapa en så stor kontinuitet som möjligt.

16 16(33) Det finns delade uppfattningar om vad som är framgångsfaktorer gällande kontinuitet för patienterna. Mindre verksamheter lyfter vikten av ett litet team, oftast med ett få antal medarbetare som en framgångsfaktor. Större verksamheter lyfter storleken som en viktig faktor, utifrån att det inte är lika sårbart. Majoriteten av utförarna upplever inte att den sammanhållna vårdkedjan har påverkats av införandet av hälsoval. De utförare som har svarat ja på frågan, att den sammanhållna vårdkedjan har påverkats, uppger att den har påverkats till det sämre. Arbetet har kommit en bit på väg men flera utförare upplever att det är långt kvar tills det fungerar optimalt. Några exempel som lyfts fram är hemsjukvården, psykiatrin och ortopedin. Oavsett organisationsform kring hemsjukvård så framkommer det att kontinuiteten i den sammanhållna vårdkedjan påverkats. Några utförare i Gästrikland tycker att den sammanhållna vårdkedjan har stärkts utav en specifik hemsjukvårdsorganisation och andra tycker tvärtemot. Gränssnittet mellan primärvård och specialistvård har till viss del förändrats i och med införandet av hälsoval. Det upplevs finnas en större diskussion kring gränssnittet nu än tidigare. Allt som oftast handlar dessa diskussioner om den ekonomiska delen, vem ska betala för vad. Primärvården upplevs ha blivit tydligare med vad som ingår i deras uppdrag gentemot vad som ingår i specialistvårdens uppdrag. Specialistvården upplevs ha blivit mer kostnadsmedveten vilket har gett ett tydligare gränssnitt från deras sida. Primärvården upplever en viss förskjutning av arbete och kostnader från specialistvården. Utförarna lyfter att det vid flera tillfällen inte har funnits någon, eller en mycket liten dialog, mellan primärvården och specialistvården inför framtagningen av nya gränssnittsdokument. Primärvårdens upplevelse är att specialistvården har arbetat fram dokumenten som sedan ska efterföljas. Utförarna upplever att det fortfarande finns stor otydlighet kring de gränssnitt som tagits fram och att dessa inte är kända. Här önskas en bättre dialog med medverkan från primärvårdens utförare. Någon av utförarna har uttryckt att de inte längre har haft stöd av primärvårdens chefsläkare. Valfrihet Införandet av hälsoval upplevs ha haft en stor påverkan vad gäller valfriheten för patienten att kunna välja verksamhet och vårdgivare. Utförarna upplever inte att införandet av hälsoval i större utsträckning har påverkat patienternas delaktighet i beslut som rör deras vård och behandling. Däremot upplevs den yngre generationen av patienter vara mer insatta, pålästa och delaktiga. Den större medvetenheten hos patienterna ger en bättre dialog mellan vårdpersonalen och patienten. Utbudet av likvärdig vård och behandling finns det delade åsikter om. Det finns likheter och skillnader såväl inom som mellan offentliga och privata utförare. En stor del av utförarna förutsätter att tillgången till likvärdig vård ska vara densamma för hela befolkningen. Gemensamma rutiner och arbetssätt borde skapa en bra

17 17(33) grundförutsättning för att kunna tillhandahålla likvärdig vård, oavsett var i länet verksamheten finns eller om det är en privat eller offentlig utförare. De utförare som inte upplever att länets invånare i större utsträckning har tillgång till en likvärdig vård uppger att en orsak kan vara att det finns stora geografiska skillnader. Några av utförarna upplever att hälsoval är ett storstadsfenomen. Du som patient på en större ort har fler verksamheter och större möjligheter att välja. På de mindre orterna i länet är det svårt för de privata utförarna att etablera sig, vilket gör att den offentliga utföraren ibland är den enda aktören. Det finns också skillnader utifrån om verksamheten har tilläggsuppdrag eller inte. Multisjuka patienter och de som behöver omfattande hemsjukvårdsinsatser har inte fullt ut valmöjlighet eftersom hemsjukvård inte tillhandahålls vid alla Hc. Totala antalet allmän specialist läkare i länet har ökat med 4,2 tjänster. Fördelningen av allmän specialist läkare har förändrats mellan de offentliga och privata. Förhållandet gällande andel allmänspecialister var innan hälsoval 83 % hos de offentliga utförarna och 17 % hos de privata utförarna. Dagens fördelning är 67 % hos de offentliga och 33 % hos de privata. Kvalitet Oberoende av hälsoval har arbetet med de nationella riktlinjerna generellt fått större fokus och styrning. Under en period vid införandet av hälsoval upplever några av utförarna att arbetet med de nationella riktlinjerna fick stå tillbaka. Dock anses detta arbete på sikt bli bättre och tydligare. Ingen av utförarna upplever att införandet av hälsoval har påverkat flödet av Lex Maria anmälningar, som för övrigt är väldigt få inom primärvården. Utförarna upplever inte heller någon större påverkan på antalet avvikelser. När det gäller innehållet i avvikelserna upplever en del utförare att det har blivit några fler avvikelser kring arbetet runt gränssnittet. Flera av utförarna lyfter dock att de fortfarande saknar återkoppling från de verksamheter som avvikelserna har skickats till. Några av utförarna upplever att hela arbetssättet kring avvikelsehantering är tungjobbat vilket kan leda till att verksamheterna och/eller medarbetarna väljer att inte skriva avvikelser. En lägre budget med minskade resurser påverkar kvaliteten och därmed patientsäkerheten negativt. Glappet mellan primär- och specialistvård har blivit större vilket också påverkar kvaliteten negativt. Antalet avvikelser har inom primärvården totalt ökat med 50 % och inom vårdprocesser från 29 stycken avvikelser i september 2009 till 59 stycken avvikelser i september Denna ökning kan inte kopplas till hälsovalet utan snarare till bättre rutiner för rapportering av avvikelser i systemet Platina. Se diagram nedan.

18 18(33) Antal avvikelser inom Primärvård september 2009, 2010, Vårdprocesser Totalt Införandet av hälsoval har inte visat några tecken på tydliga vare sig kvalitetsvinster eller kvalitetsbrister. I Hartmans rapport ser man inte heller några tydliga kvalitetsvinster av kundvalsmodeller. 4 Ekonomi Utförarna upplever en tydlig positiv koppling mellan det hälsofrämjande arbetet och den målrelaterade ersättningen. Den målrelaterade ersättningen gör det lättare att styra mot hälsofrämjande arbete. Detta ger verksamheterna en tydlighet kring vad som anses vara viktigt att prioritera och den målrelaterade ersättningen fungerar som en morot. Utförarna har en övervägande positiv inställning till den målrelaterade ersättningen som ett incitament för att arbeta med ständiga förbättringar. Dock är det oerhört viktigt att verksamheterna finns med i diskussionen kring vad som ska vara kopplat till den målrelaterade ersättningen, att arbetet är förankrat i verkligheten, att beslutade parametrar är realistiskt och att personalen kan se vinsterna. Annars finns en risk att verksamheterna väljer bort detta arbete. Den målrelaterade ersättningen upplevs vara ett bra incitament för utvecklingsarbetet dock finns det en risk i att pengarna styr verksamheten till att bara tittar på kvantitet och därmed tappa bort kvalitet. Den målrelaterade ersättningen innebär också att man på ett annat sätt kan arbeta strukturerat mot uppsatta mål. Trots att man ser målrelaterad ersättning som ett bra ekonomiskt incitament så är det endast 52 % i snitt som utbetalats i målrelaterad ersättning de senaste 12 månaderna. Se diagram nedan.

19 19(33) Andelen uppnådd målrelaterad ersättning i % utifrån möjlig summa (aug 2010-juli 2011) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Mitt Hjärta Varvet Sandviken Norra Valbo Sätra Bergsjö Carema Brynäs Arbrå Carema Gävle Storvik Harmånger Andersberg Ljusdal/Ramsjö Edsbyn Hamrånge Söderhamn Strömsbro Kilafors Delsbo/Friggesund Sandviken Södra Färila/Los Järvsö Hudiksvall City Gävle Ockelbo Alfta Södertull Hofors Oxtorget Linden Hälsopartner Stortorget Carema Bomhus Mitt Hjärta Ljusne Iggesund Hedesunda/Färnebo Mitt Hjärta Voxnadalen Majoriteten av utförarna upplever att hälsoval har påverkat verksamhetens ekonomiska förutsättningar på ett negativt sätt. Utförarna upplever att mycket kretsar kring just ekonomin och risken är att man tappar patientfokus. Verksamheterna har också blivit mer kostnadsmedvetna och personalen har större insyn i verksamhetens totala budget. Utförarna ser olika orättvisor. Någon offentlig utförare i glesbygd ser att verksamheten har för liten andel glesbygdstillägg. Någon privat utförare uttrycker att de får högre kostnader gällande t.ex. inkontinens hjälpmedel. Detta pga. att landstinget och därmed de offentliga utförarna har bättre upphandlade avtal än de privata utförarna. Vårdpengen upplevs av majoriteten innefatta rätt parametrar men att det är för lite pengar med hänsyn tagen till glesbygd och socioekonomiska faktorer. Några av utförarna anser att täckningsgrad utgör för stor del av vårdpengen. Flera utförare påtalar behovet av ytterliggaren en parameter i form av vårdtyngd. Detta påtalades även i PWC:s revisionsrapport. 8 Där beskrivs det att ersättningsmodellen ska utvecklas vidare utifrån parametern socioekonomiska faktorer. Vidare ska även HVK utreda om vårdtyngd kan utgöra en faktor i ersättningsmodellen. 8 R Heed, Hälsoval-efterlevnad av avtal. PWC Komrev, Gävle 2011.

20 20(33) Det som kan bidra till en bättre ekonomi för utförarna är att behålla hemsjukvård i organisationen och en stabil bemanning som ger trogna patienter som i sin tur kan generera flera listningar. Flera av utförarna upplever att ekonomin är svår att förutse eftersom verksamheten inte kan styra över otrohetspengen. Syftet med kostnadsansvar enligt Uppföljning av vårdval i primärvård är att skapa ett incitament för att verksamheterna själva ska ansvara för vårdbehovet och inte hänvisa till andra mottagningar. En lösning för att förhindra detta skulle innebära att möjliggöra för patienter som önskar förbli olistade. Taxeläkare skulle då få ersättning från landstinget och någon kapitationsersättning skulle inte betalas till någon vårdgivare i vårdvalssystemet. 6 Utförarna upplever att rutinen för månadsvis avstämning av listningsfördelningen skapar en osäkerhet kring verksamhetens ekonomiska planering. Nationellt vårdval utifrån Riksdagens beslut Medborgarperspektiv Utförarna upplever att styrkorna med riksdagens beslut att införa vårdvalssystem ur ett medborgarperspektiv är att patienterna har en större valfrihet. Vårdvalssystemet upplevs som ett positivt system för de som är i aktiv ålder och som önskar byta om de inte är nöjd. Patienterna upplevs mer delaktiga och ansvariga för sig själv och sin hälsa. Införandet upplevs ha skapat bättre tillgänglighet, mindre väntetider, bättre bemötande och service för medborgarna. Svagheterna kan handla om att den aktiva patienten får den bästa vården på bekostnad av de som inte kan, har rätt kunskap eller orkar göra ett aktivt val. Några anser att systemet undantränger svaga grupper, då dessa kan medföra en större kostnad för verksamheten. Detta kan resultera i att dessa grupper missgynnas, vilket kan leda till ojämnlik vård för medborgarna. Utförarna upplever även en svaghet när en Hc har fler listningar än verksamheten har resurser för. Otydlighet kring modellen kan även det göra att det blir svårt att genomföra ett aktivt val. I och med att det finns ett större utbud kan det skapa svårigheter för medborgarna att få en överblick över vad som finns att tillgå. Att de svaga grupperna skulle missgynnas stämmer inte överens med Hartmans rapport. I den visar det sig att vårdutnyttjandet har ökat i alla åldersgrupper och mer i vårdtunga grupper liksom i områden med lägre inkomster. Det ger indikationer på att vårdutnyttjandet snarast fördelats mer rättvist efter vårdvalsreformen. Ökad tillgänglighet i primärvården gynnar socioekonomiskt svaga grupper relativt mycket. 4 4 L Hartman, Konkurrensens konsekvenser, Vad händer med svensk välfärd? SNS förlag, ( ) 6 Uppföljning av vårdval i primärvården förutsättningar och hinder, Delrapport 1. Konkurrensverket, 2009:5. Stockholm ( )

21 21(33) Ägarperspektiv Utförarna upplever att styrkorna med riksdagens beslut att införa vårdvalssystem ur ett ägarperspektiv kan handla om att det blir större fokus på resultatet och en bättre styrning av innehållet i verksamheten. Utförarna upplever att införande av hälsoval är bättre än LOU (Lagen Om offentlig Upphandling) eftersom HVK beslutar ensidigt och inga förhandlingssituationer uppstår. Resultatet blir då lika för alla, både för offentliga och privata utförare vilket ger konkurrensneutralitet. Svagheterna kan handla om att det är svårt att hitta optimala ersättningssystem. En annan svaghet är att primärvårdsideologin påverkas negativt då offentliga medel används till privata verksamhetsvinster. Systemet tillfredsställer patientens behov men kan vara till det sämre ur patientsäkerhetssynpunkt. En risk är att verksamheten listar för många patienter enbart för att få den ekonomiska ersättningen. Om en privat verksamhet tvingas lägga ner är risken stor att offentliga verksamheter får ta över dessa patienter. Utförarperspektiv Utförarna upplever att styrkan med riksdagens beslut att införa vårdvalssystem ur ett utförarperspektiv kan handla om att det blir ett tydligare ansvar och uppdrag för verksamheten samt tydlighet kring ekonomin. Det blir mer fokus på produktion och resultat. Verksamheterna är konkurrensutsatta vilket leder till ett aktivt arbete med verksamhetsutveckling och marknadsföring. Detta är positivt ur ett kvalitetssäkrings perspektiv. Svagheten kan handla om att det blir svårare att få till en sammanhållen vårdkedja och kontinuitet när patienten listar om sig till en annan Hc. Utförarna upplever att det blir svårare att förutse det ekonomiska läget då antalet listade patienter ändras. Upplevelsen är att det finns svagheter i systemet kring omlistningen. Vårdvalssystemet är bra ur konkurrensperspektivet men därmed inte sagt att det ger en bättre vård för medborgarna. Gävleborgs vårdvalsmodell Medborgarperspektiv Utförarna upplever att styrkorna med vårdvalsmodellen bas och tillägg ur ett medborgarperspektiv är att samtliga verksamheter oavsett om de är offentliga eller privata har samma grund att erbjuda utifrån basuppdraget. Att medborgarna får träffa ett kompetent team och att basuppdragets storlek kan gagna medborgarna. Utförarna upplever att det är bra att vissa delar inte är sökbara ur kvalitetssynpunkt, de delar som idag finns inom tilläggsuppdraget.

22 22(33) Svagheterna är att vissa av verksamheterna bara har basuppdraget och saknar tilläggsuppdraget. Detta gör att det upplevs blir en ojämnlik vård beroende på vart patienten är listad. Detta medför även att det kan bli svårare för patienten om Hc t ex inte har BVC. Upplevelsen är att bas och tilläggsuppdraget skapar en viss förvirring hos medborgarna då de inte har kunskap om vad som ingår. Små verksamheter har svårt att ha både bas och tilläggsuppdrag vilket innebär att det inte blir riktigt konkurrensneutralt. Ägarperspektivet Utförarna upplever att styrkorna med vårdvalsmodellen bas och tillägg ur ett ägarperspektiv är att hemsjukvården ligger som ett tilläggsuppdrag idag vilket är en bra grund för den kommande kommunaliseringen. En annan upplevd styrka är att det är lättare för de offentliga att följa upp arbetet utifrån anslagssynpunkt. Upplevelsen är också att det breda basuppdraget skapar mångfald. Vårdvalsmodell upplevs vara bra för att den ger valuta för skattepengarna. Svagheterna är att det blir otydligt vem som driver primärvårdsideologin. Det stora fokuset från en verksamhet på basuppdraget kan ske på bekostnad av tilläggsuppdraget. Vårdvalsmodellen främjar mångfald av utövare men vad händer om och när de privata stänger sin verksamhet. De offentliga verksamheterna måste då vara beredda att ta över en del av patienterna. En annan svaghet som lyfts fram är svårigheten med att skilja på bas och tilläggsuppdrag inom primärvården. Privata utförare tar en större risk i och med att de måste visa att de är bärkraftiga. Utförarperspektiv Utförarna upplever att styrkorna med vårdvalsmodellen bas och tillägg ur ett utförarperspektiv är att hemsjukvården ligger som ett tillägg med tanke på den kommande kommunaliseringen. För utförarna anges som en svaghet att full konkurrensneutralitet inte uppfylls. Små enheter har inte möjlighet att erbjuda helheten för befolkningen Implementeringsprocess av hälsoval Informationsinsatserna nationellt har varit omfattande när vårdval i primärvården har införts i landet. Brev med information om verksamheten och dess syfte har sänts ut till alla hushåll eller invånare över en viss ålder. I annonser, broschyrer och på landstingens hemsidor sprids information om rätten att fritt välja vårdgivare, hur man väljer och att man kan byta vårdgivare närhelst man önskar. Information om vårdvalet och möjligheterna att fritt välja vårdenhet finns också på flera olika språk och som teckentolkad information. I vissa fall finns det även möjlighet att få informationen uppläst. 2 2 Införandet av vårdval i primärvården Slutredovisning, Socialstyrelsen, Artikelnr: ( )

23 23(33) När hälsoval skulle införas i landstinget Gävleborg gjordes omfattande insatser för att kommunicera och informera medborgarna, utförarna och externa samverkansaktörer i länet. Ett hälsovalskontor inrättades med uppgift att ta fram en handbok för hälsovalet och erbjuda kontinuerlig information under införandeprocessen. I inledningsfasen upprättades en kommunikationsplan med syfte att stödja de uppsatta projektmålen för hälsovalet. 9 HVK har arbetat efter kommunikationsplanens aktiviteter och initierat informationstillfällen internt i organisationen och till externa samverkansaktörer i länet. Ett antal presskonferenser har hållits i samband med att politiska beslut om genomförandeprocessen tagits. Informationsmaterial i form av foldrar och broschyrer har skickats till medborgare, utförare och externa samverkansparter. Medborgarperspektiv Utförarna kan inte redovisas några direkta styrkor med implementeringsprocessen för införandet av hälsoval ur ett medborgarperspektiv. Patient/medborgarenkäten visar dock att 83 % instämmer helt/delvis med att de får tillräcklig information för att kunna välja hälsocentral eller vårdkontakt. Som svaghet upplever utförarna att informationen varit otydlig och svårtolkad vilket medfört många frågor hos befolkningen. Patienterna/medborgarna tror att de listar sig hos en läkare och har missuppfattat att de egentligen väljer hela utbudet inom en Hc. De intervjuade utförarna upplever att kunskapen om vårdvalssystemet hos befolkningen fortfarande är lågt trots omfattande information/kommunikation. Försök till förtydligande har ofta medfört ännu fler frågor hos befolkningen. Ägarperspektiv Några av utförarna upplever att HVK har varit tydliga i avgränsningen kring deras roll. Utförarperspektiv Utförarna upplever som styrkor med implementeringen att det fanns tydlig och tillräcklig information från HVK. Handboken upplevs vara konkret, tydlig och lätthanterlig. Ett plus är att handboken och annan information även finns att tillgå på nätet samt via nyhetsbrev. De beräkningsexempel som HVK har tagit fram upplevs som positiva eftersom de ger verksamheterna bra underlag. En annan styrka som framkommit är att listningen sker via HVK och detta förfarande anses minimera risken för manipulation. 9 Kommunikationsplan Hälsoval. A Hyden

24 24(33) Svagheter som lyftes fram var att systemet sjösattes innan allt var klart vilket medförde att budskapen och informationen förändrades allt efter som tiden gick. Dessutom anses tiden från beslut till verkstad varit för kort. Utförarna upplever sig ägna mycket tid och engagemang åt till att förklara och förtydliga för medborgarna vad hälsoval innebär. Vårdvägvisarna i landstinget har under införandet och i inledningen av införandet av hälsoval tagit emot en mängd frågor från befolkningen. Merparten av frågorna gäller listningsförfarandet vid aktiv listning. Medborgarna efterfrågar bl.a. återkoppling på de aktiva val de gjort. I rapporten om konkurrensens konsekvenser beskrivs att det är ett omfattande problem för kunderna att finna relevant information om tjänsternas innehåll, kostnader och kvalitet. I de fall de känner sig tillräckligt informerade så visar det sig att informationskällorna är den vårdenhet man kände till sedan tidigare och tips från vänner och anhöriga Utförare inom övriga verksamhetsområden Intervjuer har skett med tre vårdenhetschefer samt fyra medarbetare inom Primärvårdens övriga verksamhetsområden. Psykosocial hälsa i basen ingår att patienter från 18 års ålder erhåller psykosociala korttidsinriktade behandlingsinsatser inom det allmänmedicinska kompetensområdet. Särskilda psykoterapeutiska insatser samt beroendemottagning finns som tilläggsavtal. 1 Rehabilitering I basen ingår att erhålla bedömningar, behandlingar och förebyggande åtgärder för alla förekommande diagnoser individuellt eller i grupp inom det arbetsterapeutiska och sjukgymnastiska kompetensområdet. Dietist- och logopedverksamhet, dag/hemrehabilitering samt specialistrehabilitering i öppenvård finns som tillägg. 1 Barn- och ungdomshälsovård Ungdomsmottagningarna samt mödravårdscentralerna ligger som tillägg eborg_2011.pdf ( ) 4 L Hartman, Konkurrensens konsekvenser, Vad händer med svensk välfärd? SNS förlag, ( )

25 25(33) Tillgänglighet Utförarna upplever att telefontillgängligheten har blivit bättre men att denna förbättring inte är kopplad till införandet av hälsoval. Ett annat arbetssätt anges vara framgångsfaktor. Införandet av hälsoval och konkurrensutsättning har gett ett ökat fokus på patienten och att vara tillgänglig, där telefontillgängligheten är en del. Utförarna upplever inte att patienten har större möjlighet att påverka dag och tid för sitt besök eller möjligheten att träffa samma vårdpersonal. Verksamheterna försöker att vara flexibla utifrån patienternas önskemål och detta arbete har skett kontinuerligt utan någon koppling till införandet av hälsoval. Kontinuitet Flertalet av utförarna upplever inte att införandet av hälsoval har påverkat att patienten i större utsträckning har fått träffa samma vårdpersonal. Arbetet med kontinuitet sker kontinuerligt inom respektive verksamhet. Funktioner såsom patientansvarig barnmorska eller psykosocialt team stärker kontinuiteten. Inom Barnoch ungdomshälsovården ser man att kontinuiteten stärks, då de är ett eget verksamhetsområde som ligger som tilläggsuppdrag. Någon utförare inom Psykosocial hälsa upplever att kontinuiteten har försämrats pga. personalneddragningar. Utförarna upplever att införandet av hälsoval har påverkat den sammanhållna vårdkedjan negativt. Upplevelsen är att det var lättare att följa vårdkedjan när det bara var de offentliga hälsocentralerna. Överrapportering är ett konkret exempel som lyfts upp där det saknas klara och tydliga rutiner. Utförarna inom Rehabilitering upplever inte att gränssnittet mellan primärvård och specialistvård har förändrats utan att det är samma som tidigare. Omorganiseringen i och med införandet av divisioner i Landstinget Gävleborg medförde att rehabilitering fanns både i primärvården och i slutenvården. Detta skapade en del otydlighet om vad som tillhörde primärvården och vad som tillhörde slutenvården. Denna otydlighet har sedan funnits kvar till viss del och införandet av hälsoval har inte påverkat tydligheten vare sig till det bättre eller till det sämre. Utförarna inom såväl Psykosocial hälsa som Barn- och ungdomshälsovården ser att gränssnittet har försämrats. Gällande mödravården så har samarbetet med specialist mödravården och närheten till en doktor blivit sämre. Det har även blivit mer administration pga. kostnadsfördelning gällande provtagning. Inom Psykosocial hälsa så är samarbetet med psykiatrin så gott som obefintligt vilket till viss del kan förklaras med läkarbrist. Valfrihet Utförarna upplever att det har skett en förändring över tid vad gäller patienternas delaktighet i beslut som rör deras vård och behandling. Patienterna är mer pålästa och kan på så sätt föra en mer aktiv diskussion med vårdpersonalen. Det handlar även om att personalen har en annan inställning idag än tidigare kring patientens delaktighet. Dock understryker utförarna att de inte tummar på kvaliteten på den vård och