Fall 1, tioårig pojke (I)

Transkript

1 Fall 1, tioårig pojke (I) Anamnes Kontaktorsak: Tid/nuv. sjd: Aktuellt: Patienten inlägges från hemmet p g a hög feber, huvudvärk och illamående. Tidigare op scrotalbråck i spädbarnsåldern. Lindrig psoriasis. Catarralia debut 28/2 utan feber. Den 4/3 hög feber, kraftig huvudvärk, kräkningar. Efter sex timmar söker man akut. Status AT: Högfebril. Kraftigt påverkad men fullt kontaktbar. Tachypnoisk men cirkulatoriskt stabil. På nedre extremiteternas övre delar samt bål noteras ett exantem i form av en gles utsådd av blåröda förändringar, 1-5 mm i diameter. Lätt rodnad i bakre svalgväggen. Sedvanl stationer ua. RR med ett måttl svischande systol blåsljud. MoS: Ytl. lgll: Cor: Pulm: Normala andningsljud. AF 25-30/min. Buk: Lätt ömhet periumbilicalt. I öv u a. Neurol: Nackstel i måttl grad. Kernig och Lasègue neg. Pupiller reagerar ua bilat lika för ljus. 0 ögonmuskelpareser. Testade kranialnerver u a. Reflexer och Bab u a. Frågor: 1. Vilka laboratorieanalyser vill du beställa och hur kan de förväntas avvika? 2. Jämför sedan dina resultat/förslag med vad man fann (se lablista) och diskutera svaren. 3. Vad talar för/emot bakteriell resp. viral meningit? 4. Vilka är de viktigaste kliniskt-kemiska labtesterna vid misstänkt bakteriell meningit? Seminarium Inflammation/Protein DSM2 Medicinsk Diagnostik, rev

2 Fall 1, tioårig pojke (II) Analysbenämning Enhet Ref-område 5/3 5/3 5/3 5/3 6/3 8/3 16/3 för 10 åring kl 01:00 kl 01:30 kl 08:00 kl 11:30 kl 08:00 kl 08:00 kl 08:00 B-SR mm < 9 37* 43* 56 B-Hb g/l B-Epk /L 4,0-5,0 5 4,7 B-EVF 1 0,37-0,41 0,43* 0,35* 0,35* 0,39 Ery-MCV fl Ery-MCH pg Ery-MCHC g/l B-Leukocyter, part konc 10 9 /L 3,5-8,8 23,9* 20,5* 12,2* 5,2 6,3 B-TPK 10 9 /L * B-Celler Neutrofila Neutro seg 10 9 /L 2,0-8,4 19,5* 17,7* 10,2* 3,3 Eosinofila 10 9 /L <0,5 0,1 0,05 Basofila 10 9 /L <0,5 Lymfocyter 10 9 /L 1,5-6,5 3,6 2,1 1,5 Monocyter 10 9 /L 0,2-0,8 0,6 0,7 0,3 S-CRP mg/l < * 440* 300* 93* <10 Csv-Initialtr mm H2O * Csv-Uts.före centrifugering klar/ofärgad opal. ofärg* gruml. ofärg.* Csv-Uts.efter centrifugering klar/ofärgad klar ofärg. klar ofärg. Csv-LPK 10 6 /L * 10720* Csv-EPK 10 6 /L < 1 47* 240* Csv-Glukos mmol/l 2,2-3,9 2,8 3,8 P-Glukos mmol/l 4,0-6,0 6,8* 7,7* Csv-Glukos/P-Glukos 1 > 0,5 0,41* 0,49* Csv-Albumin mg/l * 1260* Csv-Laktat mmol/l < 2,5 11,07* Fel rör Seminarium Inflammation/Protein DSM2 Medicinsk Diagnostik, rev

3 Fall 1, tioårig pojke (III) Kemlab-analyser för att differentiera mellan bakteriell och viral meningit Bakterier Virus Csv-LPK > 1000 < 1000 (2000) ffa polymorfonukleära celler ffa mononukleära celler Undantag: Undantag: *tidig bakt meningit *poly>mono tidigt i sjd, enterovirus *partiellt beh *fulminant sjd *tb, listeria, borrelia, mykopl, leptosp, svamp Csv-Albumin: Kraftigt förhöjt Kommentar: *stor overlap med virus *uttrycker graden av barriärskada Lätt till måttligt förhöjt Csv/P-Glukoskvot: <0,4 >0,5 Csv-Laktat > 3,5 mmol/l < 3,5 mmol/l Kommentar: *sensitivitet hög (90%) *specificitet hög (95%) *förhöjda värden förekommer vid andra CNS-sjd med t ex hypoxi Modifierat efter Lars Lindquists komp, RS och Internetmedicin.se

4 FALL 2, 44-årig man (I) Anamnes Kontaktorsak: Tid/nuv sjd: Aktuellt: Söker akut för intensiv huvudvärk sedan 6 dagar. Tidigare vid några tillfällen haft kortvarig huvudvärk i pannan men aldrig så häftigt som de senaste dagarna. I övrigt fullt frisk. Inga mediciner. Patienten insjuknade för 6 dagar sedan, då han höll på med något hobbyarbete på gårdsplanen och skulle resa sig upp, varvid han plötsligt fick en mycket intensiv huvudvärk till vänster i pannan. Mådde samtidigt illa och kräktes. Hade vissa svårigheter att hålla sig upprätt. Huvudvärken har sedan kvarstått utan att ändras trots flera värktabletter. Pat har varit mycket slö sedan insjuknandet men dock varit på arbetet (kontorist) de senaste 3 dagarna. Huvudvärken har hela tiden varit lokaliserad till vänster i pannan och pat har noterat, att vä ögonlock hängt ner något. Idag på morgonen accentuerades huvudvärken och pat har vid flera tillfällen kräkts. Status AT: Smärtpåverkad man med knappt hull. Slö med långsamt tal, men svaren adekvata. Ingen dyspné, ingen cyanos, inga ödem. Ingen feber. Cor/pulm: Fysikaliskt u a. Puls 60/min regelbunden. Bltr: 150/100. Neurol: Påtaglig nackstyvhet. Lasègue pos 45 bilat. Måttl ptos vä öga. Pupiller reagerar ua för ljus och ackommodation. Inga påvisbara pareser i armar eller ben. Reflexer livliga men lika bilat. Babinskis tecken saknas bilat. Frågor: 1. Vilka kemiska analyser vill Du beställa? Motivera. 2. Diagnos? 3. Hur tolkar Du patientens Csv-Spektrofotometrikurva?

5 Absorbans (AE) FALL 2, 44-årig man (II) 0,4 0,35 0,3 0,25 Analysbenämning Enhet Ref-område Resultat fp-glukos mmol/l 4,0-6,0 4,7 Csv-Glukos mmol/l 3,4 Csv/P-Glukoskvot 1 >0,5 0,72 Csv-Protein g/l < 0,5 1,5 Csv-Erytrocyter 10E6/L < 1 70* Csv-Leukocyter (mono) 10E6/L Csv-Laktat mmol/l < 2,5 2,2 Csv-Absorbans abs enh < 0,025 0,36 Csv-Utseende efter centr Färglös Gul 0,2 0,15 0,1 0, l (nm)

6 Absorbansenheter FALL 2, 44-årig man (III) 0,6 CSV-spektrofotometri* 0,5 0,4 0,3 0,2 C E D (A) Normal CSF (B) Ren OxyHb** (C) SAH, >12 h sedan blödning (D) SAH, dagar efter blödning (E) SAH, > 1 vecka 0,1 B A l (nm) *När Csv-Spektrofotometri beställs ges ett läkarutlåtande baserat på brittiska riktlinjer (Ann Clin Biochem May;45(Pt 3):238-44) **Notera att oxyhemoglobintoppar (415, 540 och 576 nm) i princip alltid ses vid stickblödning, förekomst av endast fritt oxyhemoglobin i spinalvätska kan är alltså inte specifikt för SAH.

7 FALL 2, 44-årig man (III), seminarieledaren kan hjälpa till med denna bild Från: Ann Clin Biochem May;45(Pt 3):238-44

8 FALL 3, 72-årig kvinna Anamnes Kontaktorsak: Aktuellt: Inrem från DLM pga anemi. Allmän sjukdomskänsla och trötthet sedan 4 veckor. Aptitlöshet och feber runt 38 C, lätta katarrala symptom med ihållande rethosta. LAB (från DLM): B-Hb 78 g/l ( ) Ery-MCV 93 fl (82-98) fs-järn 15 μmol/l (9-34) P-Järnmättnad 0,34 (0,15-0,50) Fortsatt initial utredning visar B-LPK 11,2 x 10 9 /L (3,5-8,8) B-TPK 225 x 10 9 /L ( ) B-SR 35 mm (<30) samt vid plasmaproteinananlys finner man följande: P-Albumin 32 g/l (34-45) P-Antitrypsin 2,10 g/l (1,0-1,80) P-Orosomucoid 2,4 g/l (0,45-1,15) P-Haptoglobin 0,5 g/l (0,4-2,2) P-IgG 14,0 g/l (6,0-16,0) P-IgA 3,8 g/l (0,7-4,5) P-IgM 2,7 g/l (0,4-2,4) P-CRP 85 mg/l (<10) Utlåtande: Ingen synlig M-komponent i plasma. Vilken typ av anemi har patienten? Kan akutfasproteinernas konstellation ge någon ytterligare vägledning (vad avviker)? Vad kan orsaken vara till patientens anemi? Vilka kompletterande lab-analyser kan vara av värde.

9 FALL 4, Kvinna 58 år Anamnes Kontaktorsak: Tid/nuv sjd: Aktuellt: Inkommer med revbensfraktur efter hårdhänt kram av 3-årigt barnbarn. Tidigare väsentligen frisk. Senaste halvåret lätta, diffusa, ryggsmärtor. Röntgenundersökning visat multipla runda uppklarningar i flera revben. Samma förändring återfinns i skalltaket. Ryggröntgen visar en gammal kompressionsfraktur av Th 1. LAB SR 88 mm (1-20 mm) P-Albumin 36 g/l (34-44 g/l) P-Antitrypsin 1,5 g/l (0,94-1,94 g/l) P-Orosomukoid 0,9 g/l (0,52-1,17 g/l) P-Haptoglobin 0,6 g/l (0,24 1,90 g/l) P-CRP 2 g/l (<3 g/l) P-IgG 68 g/l (6,1-14,9 g/l) P-IgA 0,23 g/l (0,88 4,50 g/l) P-IgM 0,25 g/l (0,27-2,10 g/l) Vad är det som avviker i elektroforesbilden? Trolig diagnos? Vilka övriga labprover kan man förvänta sig se avvikelser i (och hur)? Sjuk Frisk

10 FALL 5, Man 60 år (I) Patienten kontrollerad under 10 år på specialklinik för lindrig reumatoid artrit med affektion av knä- och fotled. För övrigt frisk. Senaste tre månaderna tilltagande trötthet och sjukdomskänsla. Magrat 5 kg (från 80 kg). Märkt ökad törst och stora urinmängder. Haft flera halsinfektioner med feber under denna tid. 1. Identifiera några viktiga symptom i anamnesen? 2. Föreslå en tänkbar diagnos (endast från uppgifterna i anamnesen) och föreslå labprover för att stärka stärka eller utesluta denna misstanke (betrakta sedan nedanstående lablista). B-Hb 92 g/l ( g/l) B-SR 41 mm (<20 mm) P-CRP 14 mg/l (<3 mg/l) S-Kreatinin 175 umol/l (<100 umol/l) P-Calcium 2,55 mmol/l (2,15-2,50 mmol/l) P-Glukos 5,9 mmol/l (4,0-6,0 mmol/l) U-Status: U-Glukos 0 arb enh (0 arb enh) U-Leukocyter 0 arb enh (0-1 arb enh) U-Albumin 0 arb enh (0 arb enh) U-Erytrocyter 0 arb enh (0-1 arb enh) 3. Föreligger hypercalcemi? Är provtagningen optimal för att bedöma hypo-/eu-/hypercalcemi? Vad saknas? 4. Kombinationen anemi, hypercalcemi och nedsatt njurfunktion (vilket labvärde tyder på detta?) gör att du vill utesluta myelom. Föreslå ytterligare prov/er. Seminarium Inflammation/Protein DSM2 Medicinsk Diagnostik, rev

11 FALL 5, Man 60 år (II) P-Proteinfraktioner beställs (patientens prov markerat med rött): Kvatitativa resultat: P-Albumin 33 g/l (34-47 g/l) P- 1-antitrypsin 2,4 g/l (0,86-1,75 g/l) P-Orosomukoid 1,8 g/l (0,52-1,17 g/l) P-Haptoglobin 3,1 g/l (0,24-1,90 g/l) P-CRP 22 mg/l (<3 mg/l) P-IgG 2,5 g/l (6,1-14,9 g/l) P-IgA 0,4 g/l (0,88 4,50 g/l) P-IgM 1,3 g/l (0,27-2,10 g/l) P-Utlåtande: Lätt inflammatorisk aktivitet. Lätt hypoalbuminemi. Sänkt IgG- och IgA-nivå. Ingen synlig M-komponent i plasma. 5. Kan myelom uteslutas? Varför (inte)? 6. Ytterligare prover att beställa?

12 FALL 5, Man 60 år (III) Pt(U)-Proteinfraktioner: Uppsamlinstid 24 h Volym 2,125 L U-Albumin 32 mg/l < 20 mg/l tu-albumin 68 mg/d < 30 mg/d U-IgG <5 mg/l < 10 mg/l tu-igg Ej beräknat U-Lambdakedjor 18 mg/l < 5 mg/l tu-lambdakedjor 38 mg/d U-Kappakedjor 1844 mg/l < 5 mg/l tu-kappakedjor 3918 mg/d U-Protein HC 61 mg/l < 10 mg/l tu-protein HC 129 mg/d 7. Diagnos?