Inkommer akut med ambulans pga buksmärtor.

Transkript

1 Mottagning Akutmott. 80-årig man Seminarium Patient fall nr 1 Besöksorsak Inkommer akut med ambulans pga buksmärtor. ANAMNES Socialt Tidigare sjukdomar Nuvarande sjukdomar Aktuellt Aktuella mediciner Allergi/överkänslighet Bor ensam i servicehus, går med rollator. Opererad höger höft för många år sedan. För nio månader sen även vänster. Spinal stenos. Inga tidigare bukbesvär. Pat insjuknat 2 timmar tidigare med plötslig smärta i buken. Inga kräkningar. Diarréer, men ingen feber. Okänt. STATUS Allmäntillstånd Smärtpåverkad. Hjärta RR, puls 78. Blodtryck 180/80. Lungor Auskulteras ua. Buk Bullig, inga ärr. Generellt ömmande och släppöm. Ljumskor palperas ua. PR Ua. Lokalt status Prel. Bedömning Två timmars anamnes på akuta buksmärtor. Tecken på generell peritonit. Diagnos... UNDERSÖKNINGAR Röntgen Ultraljud Skintigrafi Odlingar PAD BUKÖVERSIKT Det finns betydande mängder fri gas i buken! Måttligt vida tunntarmar nertill vänster i buken. 1

2 ANALYS Ankomst/ mottagningsdata Seminarium Patient fall 1 Efter 2d Referensvärden Hematologi b-hemoglobin b-hb (g/l) b-leukocyt part. Konc. 4,0-10,0 (10 9/l) b-trombocytpart (10 9/l) b-ery. Sänkn. reak. B-SR < 20 (mm)i p-c-reakthormon CRP 145 < 10 (mg/l) p-pk < 1,2 p-apt tid (s) p-glukos 3,5-6,4 (mmol/l) RUTINKEMI p-natrium (mmol/l) p-kalium 3,8 3,4-4,9 (mmol/l) p-clorid C p-kreatinin 84 <120 (µmol/l p-albumin (g/l) p-calcium p-calcium modifierat p-bilirubin totalt 19 <26 (µmol/l) p-asat 43 <80 (µkat/l) P-ALAT 22 <80 (µkat/l) p-alkalisk. fosfatas 0,8-4,6 (µkat/l) p-amylas Pancreas 4,63 0,20-0,80 (µkat/l) s-tyrotropin s-trijodtyronin, T3 s-tyroxin, fritt T4 s-pth <0,03 (mu/l) <7,8 (pmol/l) 8-20 (pmol/l) <55 (ng/l) URIN U-glukos - sticka U-albumin - sticka U-leucocyter - sticka U-hemoglobin -sticka U-nitrit -sticka FAECES F-Hb 2

3 Seminarium Patient fall nr 1 Instuderingsfrågor: 1) Vilka differentialdiagnoser är aktuella? 2) Vilken behandling ska patienten ha? 3) Vilken uppföljning bör ske efter behandling av det akuta tillståndet? 3

4 Mottagning Akutmott 57-årig man Seminarium Patient fall nr 2 Besöksorsak ANAMNES Socialt Tidigare sjukdomar Nuvarande sjukdomar Aktuellt Aktuella mediciner Allergi/överkänslighet Söker för akuta buksmärtor Tandläkare. Gift, har tre barn. Trafikolycka 10 år sedan. Då opererad för femurfraktur. Av och till diskreta buksmärtor, men ej sökt. För ett dygn sedan fått värre smärtor än vanligt särskilt i nedre delen av buken. Enstaka frossbrytningar och något lös avföring. Söker akut efter kontakt med husläkare. Feber 38,4 C. Inga. Ingen. STATUS Allmäntillstånd Opåverkad, 0 ikterus, 0 inkomptecken. Hjärta RR, rena toner. Blodtryck 120/70. Lungor Fys u a. Buk Mjuk, ömmar nertill i buken, mest till vänster. Ingen peritonit. PR Inget patologiskt. Lokalt status Prel. Bedömning Pat med akuta buksmärtor, med status nere till vänster, inlägges för utredning. UNDERSÖKNINGAR Röntgen Ultraljud Akut urografi (Frågeställning: Stas? Sten?) Bilateralt sker utsöndringen i rätt tid till båda njurarna. Ingen vidgning av njurbäcken eller uretärer. Fritt avflöde till urinblåsan. Inga uretärkonkrement. Ingen stas. Datortomografi buk, med befintlig kontrast i urinvägarna. Intill sigmoidum, i vänster fossa, finns en lätt inflammation i mesenteriet samt små luftblåsor, sannolikt från perforerad sigmoidum. En del små luftblåsor finns även lateralt och ventralt om levern - fri gas. Sigmoidit med liten perforation. PAD 4

5 ANALYS Ankomst/ mottagningsdata Seminarium Patient fall nr 2 Efter 2d Referensvärden Hematologi b-hemoglobin b-hb (g/l) b-leukocyt part. Konc. 8,3 4,0-10,0 (10 9/l) b-trombocytpart (10 9/l) b-ery. Sänkn. reak. B-SR < 20 (mm)i p-c-reakthormon CRP 188 < 10 (mg/l) p-pk < 1,2 p-apt tid (s) p-glukos 3,5-6,4 (mmol/l) RUTINKEMI p-natrium (mmol/l) p-kalium 3,6 3,4-4,9 (mmol/l) p-clorid C p-kreatinin 83 <120 (µmol/l p-albumin (g/l) p-calcium p-calcium modifierat p-bilirubin totalt 19 <26 (µmol/l) p-asat 43 <80 (µkat/l) P-ALAT 22 <80 (µkat/l) p-alkalisk. fosfatas 0,8-4,6 (µkat/l) p-amylas Pancreas 0,70 0,20-0,80 (µkat/l) s-tyrotropin s-trijodtyronin, T3 s-tyroxin, fritt T4 s-pth <0,03 (mu/l) <7,8 (pmol/l) 8-20 (pmol/l) <55 (ng/l) URIN U-glukos - sticka U-albumin - sticka U-leucocyter - sticka U-hemoglobin -sticka U-nitrit -sticka FAECES F-Hb 5

6 Instuderingfrågor: Seminarium Patient fall nr 2 1) Vilka differentialdiagnoser vill du ha med i PBD? Motivera! 2) Hur ska patienten handläggas innan du har resultatet på röntgen undersökningarna? 3) Hur tolkar du röntgenundersökningarna och laboratoriesvaren? Hur ändras din behandlig? 6

7 Mottagning Akutmott. Besöksorsak 78-årig kvinna Akuta buksmärtor Seminarium Patient fall nr 3 ANAMNES Socialt Tidigare sjukdomar Nuvarande sjukdomar Aktuellt Aktuella mediciner Vårdas på sjukhem. Hjärtinfarkt 10 år sedan. Stroke 6 år sedan. Tilltagande demens. Förmaksflimmer. Obstipation. Patienten har klagat allt mer på buksmärtor under gårdagen. Hon har inte velat äta. Hon har kräkts en gång. Försämrad kontakt. Ingen avföring på två dagar. Lanacrist, Lasix, Laxoberaldroppar, Cipramil. Allergi/överkänslighet 0 STATUS Allmäntillstånd Nedsatt, trött, medverkar dåligt till undersökning. Hjärta OR, syst blåsljud. Blodtryck 100/60. Lungor U a. Buk Mjuk, diffust ömmande, ingen defense. PR Tom ampull. En aning blod på handsken. Lokalt status Prel. Bedömning Dement kvinna inkommer akut med buksmärtor. Kräkts, nedsatt allmäntillstånd, obstipation. Ileus? Buköversikt. UNDERSÖKNINGAR Röntgen Buköversikten visar ospecifik bild med enstaka nivåer i något dilaterade tunntarmar.ej koprostas. Gas i rektum. Ultraljud Skintigrafi Odlingar PAD 7

8 ANALYS Ankomst/ mottagningsdata Seminarium Patient fall nr 3 Referensvärden Hematologi b-hemoglobin b-hb (g/l) b-leukocyt part. Konc. 23 4,0-10,0 (10 9/l) b-trombocytpart (10 9/l) b-ery. Sänkn.reak. B-SR 36 < 20 (mm)i p-c-reakthormon CRP 40 < 10 (mg/l) p-pk 2,0 < 1,2 p-apt tid (s) p-glukos 3,5-6,4 (mmol/l) RUTINKEMI p-natrium (mmol/l) p-kalium 5,0 3,4-4,9 (mmol/l) p-clorid C p-kreatinin 67 <120 (µmol/l p-albumin (g/l) p-calcium p-calcium modifierat p-bilirubin totalt <26 (µmol/l) p-asat <80 (µkat/l) P-ALAT <80 (µkat/l) p-alkalisk. fosfatas 0,8-4,6 (µkat/l) p-amylas Pancreas 0,20-0,80 (µkat/l) s-tyrotropin s-trijodtyronin, T3 s-tyroxin, fritt T4 s-pth <0,03 (mu/l) <7,8 (pmol/l) 8-20 (pmol/l) <55 (ng/l) URIN U-glukos - sticka - U-albumin - sticka + U-leucocyter - sticka + U-hemoglobin -sticka - U-nitrit -sticka - FAECES F-Hb + Respstatus Metabolisk acidos 8

9 Instuderingsfrågor: Seminarium Patient fall nr 3 1) Hos äldre och medtagna patienter kan ibland bukstatus vara svårbedömt! På vilket sätt? 2) Vad misstänker Du att patienten lider av? Motivera! 3) Patienten försämras och får dåligt blodtryck. Vad ska man göra? 4) Fundera kring etiska aspekter på hur patienten ska utredas, övervakas och behandlas. 9

10 Seminarium Patient fall nr 4 Mottagning Akutmott Man född-84 Besöksorsak Högersidiga buksmärtor. ANAMNES Socialt Tidigare sjukdomar Nuvarande sjukdomar Aktuellt Aktuella mediciner 0 Bor hemma hos föräldrarna, studerar. Patienten och hans föräldrar tillhör Jehovas vittne. Ves frisk. Igår mitt på dagen haft ont i magen. Känts som han var jättehungrig. Under natten mer ont, men på förmiddagen något bättre. I skolan, efter lunch, dock mera ont igen och nu mer åt höger fossa. Känner sig ej speciellt hungrig. Normal miktion. Allergi/överkänslighet Ingen känd. STATUS Allmäntillstånd Lite trött och blek, temp 36,0. Hjärta RR, inga biljud. Blodtryck 110/70 Puls 52. Lungor U a Buk Ömmar påtagligt i hö fossa. Ingen indirekt släppömhet, ingen egentlig peritonit. PR Ua Normalfärgad avföring. Bråckportar fria. Prel. Bedömning Inlägges som misstänkt...ny ompalp om 3-4 timmar. Daganteckning Ompalp kl Uppger hostömhet. Perkussionsoch palpömhet i nedre högra kvadranten med antydan till defense, men mycket diskret. Viss indirekt ömhet. UNDERSÖKNINGAR Inga ytterligare diagnostiska undersökningar har utförts. 10

11 Seminarium Patient fall nr 4 ANALYS kl Referensvärden Hematologi b-hemoglobin b-hb (g/l) b-leukocyt part. Konc. 17,3 4,0-10,0 (10 9/l) b-trombocytpart (10 9/l) b-ery. Sänkn.reak. B-SR < 20 (mm)i p-c-reakthormon CRP 16 < 10 (mg/l) p-pk < 1,2 p-apt tid (s) p-glukos 3,5-6,4 (mmol/l) RUTINKEMI p-natrium (mmol/l) p-kalium 3,3 3,4-4,9 (mmol/l) p-clorid C p-kreatinin 88 <120 (µmol/l p-albumin p-calcium p-calcium modifierat p-bilirubin totalt p-asat P-ALAT p-alkalisk. fosfatas p-amylas Pancreas s-tyrotropin s-trijodtyronin, T3 s-tyroxin, fritt T4 s-pth (g/l) <26 (µmol/l) <80 (µkat/l) <80 (µkat/l) 0,8-4,6 (µkat/l) 0,20-0,80 (µkat/l) <0,03 (mu/l) <7,8 (pmol/l) 8-20 (pmol/l) <55 (ng/l) URIN U-glukos - sticka 0 U-albumin - sticka 0 U-leucocyter - sticka 0 U-hemoglobin -sticka 0 U-nitrit -sticka 0 FAECES F-Hb 11

12 Seminarium Patient fall nr 4 Instuderingsfrågor: 1) Vad är den troliga diagnosen? Vilka är diffdiagnoserna? 2) Om du var läkare nr2, som såg patienten 23.30, vad skulle blivit ditt beslut efter undersökningen? Om du känner dig osäker på vad du ska göra, vad finns det för hjälpmedel för att driva diagnostiken? 3) Om du bestämmer dig för att operera, finns det två (tre) olika sätt att gå till väga vilka? Vad får dig att välja det ena eller andra sättet? Vilka är för respektive nackdelarna med dessa olika operationstekniker? 4) Om patienten hade varit en kvinna, hade det påverkat dina ställningstaganden( i utredning och val av behandlingsstrategi)? 5) Är antibiotikabehandling indicerad? Varför/varför inte? Om du ger antibiotika, när sätter du i så fall in det? Vilket/vilka preparat kan bli aktuella att använda? 12

13 Seminarium Patient fall nr 5 Avd 57 inskrivning Besöksorsak man född-53, övertas från medicin Buksmärtor. Ileus? ANAMNES Socialt Tidigare sjukdomar Nuvarande sjukdomar Aktuellt Aktuella mediciner 0 Allergi/överkänslighet 0 Gift, 6 barn, taxiförare, medger relativt hög alkoholkonsumtion. Exantem av oklar orsak. I ö ves frisk. Sökte kirakut 26/3 med ½ dygns smärtor i epigastiet, strålande ner mot symfysen. Viss intervallkaraktär, ingen gasavgång. BÖS då ua. Gick hem med instruktion att återkomma dagen efter för ompalp. Kom inte. Återkom dock 29/3, med tät vattentunn diarré, trötthet, feber, diffusa buksmärtor. Lades in på medicin på misstanke gastroenterit. BÖS 30/3, enligt nedan, visade tecken på ileus. Överförs därför till oss. Haft volyminösa kräkningar, vattentunn diarré men ingen gasavgång. Uttorkad. Uppgett stöt och hostömhet tidigare, men nu bättre. CRP sjunkande under dagen. STATUS Allmäntillstånd Hjärta Blodtryck Lungor Buk PR Prel. Bedömning Ves gott, ingen feber. Ask ua. Ej noterat. Ask ua. Uppblåst, diffust ömmande, dels i epigastriet,dels i bukens nedre kvadranter, ffa hö. Ingen säker perotonitretning, enstaka spända tarmljud. Tom ampull, ingen ömhet upp mot sidorna, inget på handsken. Buksmärtor, diaree+kräkningar, tecken på ileus på BÖS. CRP förhöjning som dock är i sjunkande. Insättes på antibiotika, får v-sond, påbörjar passage. Ställningstagande till op av pågående jour. UNDERSÖKNINGAR Röntgen BÖS 26/3: Inget patologiskt i buken. Ingen ileus. BÖS 30/3: Vidgade tunntarmar som vid ileus. Passage 31/3: efter knappt ett dygn, minimal övergång av kontrast i colon och oförändrat vida tunntarmar. 13

14 Seminarium Patient fall nr 5 ANALYS Referensvärden Hematologi. b-hemoglobin b-hb (g/l) b-leukocyt part. Konc. 4,0-10,0 (10 9/l) b-trombocytpart (10 9/l) b-ery. Sänkn.reak. B-SR < 20 (mm)i p-c-reakthormon CRP < 10 (mg/l) p-pk < 1,2 p-apt tid (s) p-glukos 3,5-6,4 (mmol/l) RUTINKEMI p-natrium (mmol/l) p-kalium 4,5 3,7 3,6 3,1 3,4-4,9 (mmol/l) p-clorid C p-kreatinin <120 (µmol/l p-albumin (g/l) p-calcium p-calcium modifierat p-bilirubin totalt 20 <26 (µmol/l) p-asat 18 <80 (µkat/l) P-ALAT 13 <80 (µkat/l) p-alkalisk. fosfatas 2,2 0,8-4,6 (µkat/l) p-amylas Pancreas 0,53 0,20-0,80 (µkat/l) s-tyrotropin s-trijodtyronin, T3 s-tyroxin, fritt T4 s-pth <0,03 (mu/l) <7,8 (pmol/l) 8-20 (pmol/l) <55 (ng/l) URIN U-glukos - sticka U-albumin - sticka U-leucocyter - sticka U-hemoglobin -sticka U-nitrit -sticka FAECES F-Hb 14

15 Seminarium Patient fall nr 5 Instuderingsfrågor: 1) BÖS har redan givit en indikation på ileus. Kan man på röntgenbilderna skilja på paralytisk och mekanisk ileus, och i så fall, hur? 2) Med tanke på anamnes och status, och med provsvaren som grund, fundera på tänkbara och mindre tänkbara orsaker till ileustillståndet. 3) Patienten hade riklig vattentunn diarré. Borde inte det vara en relativt säker indikation på att ileus inte föreligger? Vad skulle kunna vara orsaken till vattentunn diarré? 4) Vilka är de viktigaste anamnesiska uppgifterna och statusmässiga fynden vid mekanisk ileus? 5) Varför sattes V-sond? Kan man lika gärna avstå? 6) Vilka labvärden talar för att patienten håller på att bli allt mer uttorkad? 7) När ska patienten opereras? Operationen skedde knappt ett dygn efter att passagen påbörjades. Var det för tidigt/för sent? 8) Vad tror du att man fann vid operationen? 9) Hur tror du att postoperativa förloppet var? Snabbt tillfrisknande? Segdraget? 15