DIABETES hos barn Vad, varför, hur och efter det?

Transkript

1 DIABETES hos barn Vad, varför, hur och efter det? DEMO Astrid Lindgrens barnsjukhus Klas Ekström Överläkare, Med Dr, Barnendokrin- och barndiabetesmottagningen

2 Take Home Message Barn får diabetes! Enkel diagnos! Urin test Blod test (kapillärt) Få differential diagnoser om Du hittar uttalad glukosuri och högt blodsocker Skicka alltid direkt till sjukhus!

3 Symtom Polydipsi Polyuri Viktförlust Trött Svampinfektion. Blöjdermatit Ont i magen Kräkningar Aceton doft Förvirring Medvetslöshet Hyperglykemi Glukosuri Dehydrering Ketoner (blod, urin) DKA ( ph< 7,30) Acidos Elektrolytrubbning Hjärnödem Död

4 Etiologi typ 1 diabetes Genetisk predisposition Virus? Entero/ Coxsackie Omgivningsexposition? Föda? Stress? Välfärd? Snabb tillväxt? Immunologisk obalans Betacellsstresshypotes Acceleratorhypotes Hygienhypotes

5 Etiologi typ 1 diabetes Autoimmun sjukdom Autoantikroppar GAD % IA % IAA ZnT8. Riskalleler i HLA systemet DQ.. Ärftlighet och risk 10% av nyinsjuknade har en förstagradssläkting med T1DM Risken för ett barn att insjukna om mamma har typ 1: 3% pappa har typ 1: 6-8 % båda fld har typ 1: 10% syskon har typ 1: 1-5% Monozygotiska enäggstvillingar: 25-30% risk

6 Incidensen för typ 1 diabetes i Sverige Incidens/ (Skattade värden för län 5, 6 och 12 åren 1999 och 2000) Pojkar Totalt Flickor Incidens Stabil i Sverige sista åren ny trend? Ökar i världen Flickor = pojkar Ökar i industrialiserade länder Peak Pre-adolescensen- Varför? Ökar hos förskolebarn Varför har incidensen ökat? År 11 - Accelerator hypotesen - snabb tillväxt och viktökning? - Overfeeding? - Okända faktorer SWEDIADKIDS 2012

7 Diabetes hos svenska barn Typ 1 (98-99%) vanligast ökar? incidens ~45/ autoimmune(gad, IA-2, IAA positive) insulinberoende(iddm) Typ 2 (1-2%) Ökar ej i Sverige Varför? etnicitet obesitas, insulinresistens, acantosis nigricans Autoantikropps negativ Monogen diabetes (1-2% ) Neonatal diabetes PNDM TNDM MODY (Maturity Onset Diabetes in the Young) Autosomalt dominant MODY 1-3, vanligast MODY 4-6,7, epanderar Byta insulin mot SU prep.

8 Prevalens typ 1 diabetes barn Sweden 1:250 Finland 1:123 barn

9 I: Insulin/glukos interaktion Glukos Kolhydraterkällor Disaccharider Monosaccharider Laktos (galaktos, glukos) Saccharos (fruktos, glukos) Stärkelse (Amylas) Leverns glykogenförråd Glykogenolys Glukos Glukoneogenes(alanin), fett (glycerol), laktat, kräver energi (ATP) som fås från fettsyror Icke-insulin krävande glukostransport? Hjärnan, Röda blodkroppar, Binjuren hyperglykemi höga BG i dessa organ.

10 II: Insulin/glukos interaktion Hur stort är blodets glukosinnehållet hos en vuxen 70 kg? Blodvolym ca: 6 L B-glukos 5,6 mmol/l (normalvärde) motsv.100 mg/dl 1000 mg/l ger 6 gram vilket motsvarar ca: 2 sockerbitar Glykogen förråd Levern (5% av vikten) Muskler (1% av vikten) Räcker för 12 h fasta hos ett barn och upp till 24 h hos en vuxen. Frågor: Varför har barn har en högre basal glukosmetabolism än vuxna? Vet Du hur hög? Tips fundera över hjärnans andel av kroppen?

11 III: Insulin/glukos interaktion Β-cellens Glukokinas - Glukos -6- fosfat Glykolys ATP. kvot ATP/ADP. Stänger K ATP kanalerna. K-utflödet stängs av ändrad membranpotentialen Ca 2+ inflöde insulinsekretion Insulin binder insulinreceptor (tyrosinas) GLUT 4 till cellytan glukosinflux Koncentrationsgradient Glukosinflöde i ex CNS Glukosinlagring drivs av insulin: Glykogen (lever and muskler) Fett (tyvärr obegränsad kapacitet) Insulinbrist = Typ 1 Diabetes = Starvation in the middle of plenty

12 Mål för diabetesbehandlingen Intensiv behandling med (MDI multiple daily injections). Syftar till att minska risken för mikro- och makrovaskulära komplikationer Mål för barndiabetesbehandling HbA1c mmol/mol (DCCT 6,3-7.3%) Post-prandiellt (+2 h) pl-glukos, 4-8 mmol/l Pre-prandiellt pl-glukos, 4-6 mmol/l Minimera svåra hypoglykemier Normal tillväxt och utveckling Ref DCCT study 1993 (NEJM) - Diabetes Control and Complications Trial

13 Att kopiera den fysiologiska insulinprofilen From Polonsky et al 1988

14 Insulinbehandling MDI (Multiple Daily Injections) Direktverkande analoginsulin (Novorapid, Apidra, eller Humalog) före varje kolhydratinnehållande måltid 1-2 injektioner av en långverkande analog (Lantus x 1, Levemir x 2) eller humaninsulin, s.k. NPH insulin x 2 Insulinpump( direktverkande insulin, bas och bolus)

15 Kolhydraträkning

16 Studier DCCT GIOCAR

17 Kvoter och Insulinkänslighet Kolhydratkvot = antal gram kolhydrat som 1 E direktverkande insulin tar hand om. Korrektionskvot = det antal mmol/l som 1 E direktverkande insulin sänker blodsockret. Är ett mått på insulinkänsligheten vid olika tidpunkter under dagen.

18 Kvoter Kolhydratkvoter (g/e) 500-regeln 500 L/Mi TDD Korrektionskvot, mmol/l och E) 100-regeln 100 TDD 330-regeln 330 Frukost TDD TDD = Totala Dagliga Dosen 750-regeln 750 Idrott TDD

19 Insulindoseringsprinciper Kolhydratkvot Basaldos ~ 50% Kvotstyrda måltids och korrektionsdoser Erfarenhetsdosering (% av dagsdosen) Basdos ~ 50% Bolusdoser Frukost 15% Lunch, Middag 10% Mellis 7-8%

20 35 g Kolhydrat - VÄLJ

21 1 4

22 Insulindoser under barnets uppväxt Initialt 1-2 v ~ E/kg -24h Remission < 0.5 E/kg -24h Postremission: Före pubertet < 1.0 E/kg -24h Pubertet >1.5-2 E/kg -24h Efter pubertet < 1.0 E/kg -24h Insulin resistent Remission: Individuell duration: >, ålder, DKA debut? Insulinkänslighet: högre än, BMI beroende Infektioner Träning

23 Åldersspecifika problem Förskolebarn Injektionerna Förskola Hypoglykemier Provtagning, hur ofta Matvägran Vill inte Tonåring Insulin resistens (PCO) Vikt Alkohol, rökning Adherence till beh Sex (birth control, future pregnancy) Hypos, ketoacidoser Att överta ansvar I m gonna live forever, I m gonna learn to fly high

24 Associerade sjukdomar Celiaki Thyreoida Screening vid diagnos och årligen IgA-gliadin AB (<3 år) IgA-transglutaminase 10 % Celiaki och Typ 1 diabetes 75 % får Celiakidiagnosen inom 1-2 år efter diabetesdiagnos 50 % asymtomatiska 50 % gastrosymtom, flera hypos, tillväxtproblem Hypotyreoidism ~ 8% Screening vid diagnos och årligen TSH Fritt T4 Vanligen asymptomatisk Hypoglykemier ökar Minskande insulinbehov! APS 2 Autoimmunt Polyglandulärt syndrom Schmidts syndrom. T1D + Tyreoidit + Mb Addison

25 Långsiktiga komplikationer Yokoyama H et al, Kidney Int 58; 302, 2000

26 Akut diabetes! Hypoglykemier Obalans mellan insulin, mat, fysisk aktivitet Fel dos? Dag? Natt? Alkohol? Behandling Dextrosol 1 tabl/10 kg Sötsaft Medvetslös = Glucagon inj Rekyler Ketoacidos Insulinbrist Orsaker? Nydebuterad Pumphaveri Infektion Insulinslarv n owledgeb-ketones

27 Kräkningar och diabetes Vad gör du? Sjukhus: Om Hypoglykemier, Intorkad, kräks och diarree Sjukhus : Om B-ketoner > 3 mmol/l, Mår illa, kräks och ont i magen Gastroenterit? Kolla B-glukos - lågt B-ketoner - lätt förhöjda (0,1-1,5 mmol/l) U-ketoner - ++/+++/++++ Orsak? Hemma? Sjukhus? Beror på om barnet får i sig po rehydrering och kan hålla b-glukos Rehydrera Glukos oralt/ iv Insulin Basalinsulin ALLTID! Bolusdoser när barnet får i sig och kan behålla maten Diabetes Ketoacidos? Kolla B-glukos - högt B-ketoner höga U-ketoner Insulinbrist orsak? Till Sjukhus Rehydrering Ringeracetat/Glukos iv Insulin Intravenöst Misstänk alltid DKA om ett barn med känd diabetes kräks!!!

28 Take Home Message 2 Barn får diabetes! Enkel diagnos! Urin test Blod test (kapillärt) Få differentialdiagnoser om Du hittar glukosuri och högt blodsocker Skicka till sjukhus! Ketoacidos (DKA) Kräkningar (ej diarre) Magsmärtor Fråga om diabetessymtom Om ett barn med diabetes kräks: B-glukos B-ketoner U-test Misstänk alltid DKA till dess du uteslutit andra orsaker till kräkningar

29 Läsa mera? ISPAD guidelines, Nationellt vårdprogram Barnoch ungdomsdiabetes, 2008 Hanås R: Typ 1 diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna - Hur du blir expert på din egen diabetes- Dahlquist G, (2006): Frågor och svar om diabetes hos barn och ungdomar Svenska Diabetesförbundet (1996) : Bra mat för barn-mat vid diabetes Svenska Diabetesförbundet 2006: Konsten att bli vuxen- Om unga människor med diabetes