Diabetes hos barn och vuxna. Jenny Salemyr Bitr. överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus

Transkript

1 Diabetes hos barn och vuxna Jenny Salemyr Bitr. överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus

2 Disposition Typer Etiologi, Genetik Patofysiologi Typiskt insjuknande, symtom Glukosfysiologi Behandling Associerade sjukdomar, komplikationer Akut diabetes Typ 2 diabetes

3 Diabetes typer Typ 1 diabetes barndiabetes Insjuknar 0-35 år Autoimmun diabetes Förekomst av auto.ak mot bl.a. betacellen Insulinbrist Ärftlig Typ 2 diabetes åldersdiabetes Insjuknar ffa >40 år Övervikt Metabola syndromet Koppling till hjärt-kärl sjukdomar. Ärftlig

4 Diabetes typer

5 Diabetes typer forts. MODY- maturity onset diabetes in the youngolika mutationer i gener som styr insulinfrisättningen. Mild form innebärande mutation i glukokinasgen finns. Övriga oftast insulinkrävande. Typ 1,5 LADA- Latent Autoimmun Diabetes in Adults: autoimmun genes, debuterar senare än typ I och har ett långsammare förlopp. Bör få insulinbehandling

6 Diabetes typer forts. Graviditetsdiabetes: diabetes med debut under graviditeten, remitteras vid diagnos till specialistmödravården. Sekundär diabetes: diabetes på grund av parenkym skada på bukspottkörteln exempelvis trauma, tumör, kronisk pankreatit.

7 Diabetes hos barn Typ % i Sverige Ökar i yngre åldrar Autoimmun (GAD, IA-2 positiv) Alltid insulinberoende Typ % i Sverige Ökar etnicitet Fetma, insulinresistens, acantosis nigricans Autoantikroppsnegativ MODY/monogenic diabetes (1-2% i Sverige?) Maturity Onset Diabetes in the Young autosomal, dominant ovanlig ej ketotisk Olika förlopp beroende på typ (MODY 1-6-?) Läkartidningen -artikel Typ 2 diabetes epidemi, tex latinamerika och sydostasien

8 Diabetes hos vuxna personer i Sverige 90 % typ 2 4% av befolkningen 80% med typ 2 överviktiga Stark koppling till metabola syndromet och hjärt- kärl sjukdomar.

9 Family history: Obesity Type 2 CHD (<50yr) Dyslipidemia IUGR Risk groups yes Fasting C-peptide/insulin obese no no ADA diagnostic recommendations Autoantibodies yes high low Fasting C-peptide/insulin Autoantibodies yes no low high Type 2 AI Type 1 Idiopathic Type 1 or MODY Type 2 AI Type 1

10 Typ1 Diabetes incidens i Europa Sverige 1:250 Finland 1: år

11 Ökande incidens av typ 1 diabetes i i Sverige och i världen Ca 780 nya/år i Sverige <18 åå Flickor = pojkar < 15 åå Ökar i alla åldrar och länder Minskning års ålder i Sverige, yngre vid sjukdomsdebut Förändrat insjuknandemönster? Tidigare topp i förpubertet- tillväxtspurt, idag många förskolebarn Acceleratorteorin Snabb tillväxt, viktuppgång är riskfaktorer för diabetesutveckling Relativ övergödning = risk för en genetiskt vulnerabel individ? Prevalens 7800 < 18 åå i Sverige Svenska barndiabetesregistret 2008

12 Etiologi typ 1 diabetes Genetisk predisposition Virus? Environmental exposition? Blodgruppsinkompatibilitet? Viktuppgång, föda? Stress? Välfärdssjukdom? Tillväxt Immunologisk exposition Beta Cell Stress hypothesis Hygiene hypothesis Accelerator hypothesis

13 Genetik typ 1 diabetes Genetisk predisposition HLA- kromosom 6 DR-, DQ-protein uttryckta av APC HögRisk: DQ2/DQ8 Mycket vanligt i Sverige (ca 25%). Skydd: DQ6 Hereditet 10% 1:a gradssläkting Om mamma typ 1: 3% risk pappa typ 1: 6-8 % risk båda fld typ 1: 10% risk..att ett barn får typ1 diabetes Syskon typ 1: 1-5% risk monozygota tvillingar: 25-30% risk

14 PATOFYSIOLOGI vad händer i kroppen Antikroppar riktade mot olika delar bryter ned betacellerna i bukspottkörteln och insulinproduktionen minskar succesivt. Initialt stor överkapacitet av insulinproducerande celler, därför kan det pågå länge utan symtom. Ofta efter någon form av extra belastning s.k. promotor tex infektion, annan ökad stress så understiger insulinproduktionen behoven och symtom uppstår. INSULINBRIST!!

15 Insulinmolekylen

16 Insulinets uppgift

17 Hur fungerar det på cellnivå? Glukos tas från tarmen till blodet Insulin är nyckeln som öppnar dörren till cellen Glukosen omvandlas till energi glukos+syre energi

18 Det typiska typ 1 diabetes fallet 4 år gammal, tid. frisk Remiss från VC till barnakuten Mamma typ 1 diabetes Symptom ca 1-2 veckor: Törst, polyuri, sekundär enures, lite viktnedgång (vuxit bra tidigare), ont i magen senaste dygnet U-glukos +3, U-ketoner +4 B-glukos high (snabbmetod) Normal blodgas, dvs ej ketoacidos. 10 % har nära släkting med typ1 diabetes. Ganska ofta thyroidea sjd (celiaki) hos släktingar. Symtom ofta välkända för diabetes av fld Bed-side mäta b-ketoner Precision ExceedTM (Abbott) ~10-15% DKA i Sverige (låg andel), mortalitet låg (<1 )

19 Det typiska typ 1 diabetes fallet 14 årig pojke Tid.frisk 2 månaders anamnes på viktnegång -14 kg och ökande törst och miktion. Kommer direkt till akuten pga att han på morgonen kräkts. Kvällen före varit hos kompisar som vanligt B-glukos 35. B-ketoner 5,4 Ketoacidos blodet surt till följd av ketonkrppsbildning. Svår uttorkning. 10 % har nära släkting med typ1 diabetes. Ganska ofta thyroidea sjd (celiaki) hos släktingar. Symtom ofta välkända för diabetes av fld Bed-side mäta b-ketoner Precision ExceedTM (Abbott) ~10-15% DKA i Sverige (låg andel), mortalitet låg (<1 )

20 Symptom vid diagnos Törst Polyuri (enures) Viktnedgång Trötthet, svampinf. Magont Kräkningar (utan diarré) Acetonlukt Konfusion Medvetslöshet K E T O A C I D O S Hyperglykemi Glukosuri Dehydrering/ avmagring Ketonproduktion (urin, blod) Acidos Elektrolytrubbning Hjärnödem (ovanligt/farligt) Mortalitet (mycket låg i Sverige) Tidig diagnos viktig! Öka allmän kunskap om diabetessymtom.

21 Fysiologi för barn och vuxna: Insulin = nyckeln som öppnar dörren till olika celler och levern för att sockret ska komma in Aktivering av icke-insulin känsliga glukos transportörer = Träning/fysisk aktivitet gör att en del glukos smiter in genom nyckelhålet utan att dörren behöver öppnas? Insulinresistens = fler lås monteras på dörrarna?

22 Insulin/glukosinteraktion 1 Sockerinnehåll i blodet hos frisk vuxen (5-6 mmol/l) = 2 bitar socker Glykogenförråd i levern (5% av lever vikten) och musklerna (1% av muskelvikten) räcker till 24 timmars fasta för en vuxen och 12 timmar för ett barn Barn har högre glukosomsättning i vila än vuxna pga större hjärna relativt kroppsvikt.

23 Insulin/glukosinteraktion 2 Blodsocker kommer från: Mat/kolhydrater Leverförrådet av glykogen (glykogenolys) Protein och fett (glykoneogenes) Icke-insulinberoende glukostransport: Hjärna, retina, njure, binjurar, erytrocyter hyperglykemi höga glukosnivåer i dessa organ. Glukosbrist minskad insulinproduktion glukos reserveras för viktiga organ

24 Insulin/glukosinteraktion 3 Beta-cellen inbyggd blod-sockermätare Insulin insulin receptor cellväggen permeabel för glukos konstant B-glukos Lagring som stimuleras av insulin: Glykogen (mest i levern) Fett (obegränsad kapacitet) Uppbyggnad av protein- ingen lagringsform Insulin öppnar celldörren anabolt hormon Insulinbrist = Svält mitt i överfödet

25 Den svåra balansgången FOOD INSULIN Robert 13 år

26 Målvärden för glukoskontroll Mål blodsocker 4-8 mmol/l målet kan vara lägre eller högre i det individuella fallet och bör grunda sig på en klinisk bedömning samt den välinformerade patientens önskemål HbA1c - långtidssocker, bra mått på blodsocker över tid.

27 HbA1c glykerat hemoglobin långtidssocker Röda blodkroppars glukosupptag är icke insulinberoende. Hemoglobin binder sockermolekylen A1c. Denna bindning är irreversibel. Mått på blodsockret de senaste ca 8 veckorna. Mättes tidigare i %, nu sedan 1 jan 2011 används IFCC standard. Enhet nu mmol/mol

28 HbA1c ny standard Formell omräkning av Mono S till IFCC HbA1c (IFCC) = x HbA1c (MonoS)-10,62 EllerHbA1c (MonoS) = x HbA1c (IFCC) Mål Vuxna lägre än 52 mmol/mol, dvs < 6 % Barn lägre än 57 mmol/mol dvs < 6.5% Normalområdet för individer < 50 år Mono S % IFCC mmol/

29 Målen för diabetesbehandling Uppnå och upprätthålla mål för metabol kontroll: HbA1c 6-6.5% Sverige (= DCCT 7-7.5%) IFCC 52-57mmol/mol Postprandiella plasmaglukosvärden Glukosvariabilitet Minska risken för framtida mikro- and makro-vaskulära komplikationer (DCCT-Diabetes Control and Complications Trial) Minimera risken för svår hypoglykemi Normal tillväxt och utveckling Normalt liv, utbildning, arbete, relationer, föräldraskap

30 Behandling: Fysiologisk insulinprofil From Polonsky et al 1988

31 Intensiv diabetesbehandling Insulin Basal-bolus/ MDI (Multiple Daily Injection) 4-6 injektioner direktverkande analog (Novorapid / Humalog) före måltider 1-2 injektioner långverkande analog (Lantus x1, Levemir x 2) eller NPH insulin x 2 Insulinpump (CSII) Modifierad 3-dosregim: 2 x NPH+3 direktverkande analog (frukost, middag, kvällsmål) (sällsynt, ibland småbarn) Praktik: Injektioner givna av fld/vuxen Från ~ 7-9 åå av barnet med vuxen tillsyn Alltid insulinpennor 4-6 Dagliga B-glukostester Mat med lågt innehåll av snabba kolhydrater (socker) och högt innehåll av långsamma KH (fiber, komplexa KH). Motion är viktigt 2 inj. Färdigblandat mix-insulin (ovanligt, kanske till non-compliant tonåring)

32 Nya behandlinsmetoder: insulinpump med glukossensor

33 Associerade sjukdomar Celiaki ~ 10 % Screening vid diagnos + årligen: IgA-gliadin AK (<3 åå) IgA-transglutaminas AK 75 % diagnostiserad CD inom 2 år från diabetesdiagnos 50 % asymptomatiska 50 % GI-problem, hypoglykemi, depression, tillväxtrubbning, infertilitet Tunntarmsbiopsi för diagnos Thyroideasjukdom (oftast autoimmun hypothyreos) ~ 8% Screening vid diagnos + årligen: TSH Fritt T4 och ev thyroideaak Levaxin Oftast asymptomatisk Hypoglykemier, lägre insuinbehov plötsligt Komplexa syndrom med multipla endokrina symtom (APS1-3) (binjure, svampinfektioner etc). Livslång sjukdom/behandling

34 Ketoacidos Insulinbrist Infektioner Missade inj. Pubertet Insulinpump -Symtom Ökad törst, ökad miktion Trötthet, sjukdomskänsla Illamående, kräkningar Ökad andningsfrekvens Medvetslöshet AKUT diabetes!

35 AKUT diabetes! Hypoglykemi Lågt blodsocker dvs <3 mmol/l Symtom: Adrenalinutlösta: - darrig, svag, hjärtklappning, kallsvett, hunger, ilska. Neuroglykopena: (utlösta av låg blodsocker nivå i hjärnan) - blekhet, syn påverkan, trötthet, svimning, kramper Åtgärder: Ge något sött, helst druvsockertablett. Glucagon spruta. Tillkalla ambulans ges iv glukos.

36 Långtidskomplikationer Glykerathemoglobin (HbA1c) är ett "långtidsmått" på glukosnivån och den viktigaste biokemiska variabeln för att följa behandlingen av diabetes. Det finns en stark koppling mellan HbA1c-värdet, den metabola kontrollen och risken för mikro-och makrovaskulära komplikationer.

37 Långtidskomplikationer Nefropati vid typ 1 diabetes Minskad förekomst i Sverige Aktiv screening och behandling av mikroalbuminuri Behandling av hypertoni 24-timmars BT ACE-hämmare

38 Långtidskomplikationer Retinopati Screening m ögonbottenfoto från 10 års ålder ETIOLOGI: Högt blodglukos -variabilitet Låga insulinnivåer,lågt IGF-I Låga nivåer av C-peptid Hypertoni,inflammatorisk reaktion PATOFYSIOLOGI Påverkan på kärlen till ögonbotten, blödningar, proppar, ödem, kärlnybildning Laserbehandling

39 Långtidskomplikationer Neuropati Perifer- sämre känsel- -Fotsår Makroangiopati Ökad risk för hjärtkärlpåverkan. Rökning bidrar negativt. Autonom - un awareness för känningar.

40 Typ2 diabetes Cirka svenskar, eller tre-fyra procent av befolkningen, har typ 2- diabetes. Många har dessutom sjukdomen utan att veta om det. Risken att insjukna ökar dramatiskt ju äldre du blir. Man räknar med att bland dem som är över 75 år har minst tio procent typ 2-diabetes. Sjukdomen blir allt vanligare, inte bara i Sverige utan över hela världen.

41 Typ2 diabetes Insulinresistens i kombination med relativ insulinbrist. Insulinresistens = fler lås monteras på dörrarna. Majoriteten (ca 80%) är överviktiga/feta och sjukdomen ingår som del i det metabola syndromet. Detta inkluderar övervikt/fetma, insulinresistens, diabetes, dyslipidemi och hypertoni. Syndromet medför ökad risk för hjärt- kärlsjukdom. Normalförloppet är försämrad glukosbalans på grund av tilltagande insulinbrist. Efter 10 års sjukdom behöver många patienter insulin. Behandlingen måste kontinuerligt omprövas och förändras.

42 Typ2 diabetes Ärftlighet Tvärt emot vad många tror är typ 2-diabetes mer ärftlig än typ 1. Undersökningar av enäggstvillingar, som ju har exakt samma arvsanlag, visar att om den ena får typ 2-diabetes löper den andra 90 procents risk att också insjukna. Får en enäggstvilling typ 1-diabetes är risken för den andra mellan 25 och 50 procent. Man räknar med att över en miljon människor i Sverige, mer än 15 procent av befolkningen, bär på arvsanlag för att utveckla typ 2-diabetes. Levnadsvanorna anses även spela en viktig roll vid typ 2-diabetes där mat, övervikt och stillasittande har betydelse för uppkomsten

43 Screening och diagnostik Diagnostik sker genom bestämning av plasma glukos. Diagnoskriterier är följande alternativ: 1. Oral glukos tolerans test (OGTT), kap P-glukos (120 min) >12,2 mmol/l 2. Kapillärt faste plasma glukos, kap FP-glukos >7,0 mmol/l (i 2 olika prover) 3. Slumpmässigt kapillärt plasma glukos och klassiska symtom >12,2 mmol/l Rutinmässigt rekommenderas diagnosmetod 2 eller 3. Vid osäkerhet utföres OGTT

44 Typ 2 diabetes I UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) studerades effekten av strikt metabol kontroll vid typ 2 diabetes hos 4000 nydebuterade patienter under 10 år. Mycket klara samband mellan dyslipidemi respektive hypertoni och ökad risk för koronarkärlssjukdom sågs. Liknande samband noterades i Steno 2-studien där patienter med typ 2 diabetes och incipient nefropati behandlades med optimering av glukos- lipid- och blodtrycksnivåer. Mycket stora vinster med intensivbehandling påvisades med ett NNT (number needed to treat) 5 för riskreduktion av insjuknande i makrovaskulär sjukdom (hjärt-kärl sjukdomar).

45 Typ 2 diabetes Behandling Basbehandling Kost, motion, livsstilsförändringar, rökstopp viktigt. Läkemedelsbehandling Perorala antidiabetika: Metformin Övr.perorala antidiabetika Tilläggsbehandling med insulin Basinsulin - medellångverkande insulin, långverkande insulinanalog Flerdosbehandling -Måtidsinsulin plus basinsulin, Två och tredos insulin

46 Typ 2 diabetes Behandling Metformin verkar främst genom minskad glukosnybildning i levern och förbättrat glukosupptag i muskeln. Medför vanligtvis ingen viktökning. Förstahandspreparat till överviktiga. Sulfonureider Sulfonylurea är ett av tre andrahandspreparat. Samtliga sulfonureider stimulerar den egna insulinfrisättningen. Viktökning är vanligt. Används oftast i kombination med metformin eller insulin.

47 Behandling typ2 Tiazolidindioner (TZD) (Glitazoner) Pioglitazon (Actos) sänker glukosnivån genom att stimulera nukleära receptorer (PPARgamma), speciellt i fettcellerna. Detta leder till en minskad insulinresistens. Obs hjärt och leverbiverkningar. Rosiglitazoner avregistrerade. Akarbos (Glucobay) Hämmar spjälkningen av disackarider i tarmen och skall alltid tas tillsammans med måltid. Preparatet hämmar den postprandiella glukosstegringen medan fasteglukos inte påverkas

48 Behandling typ2 Metaglinider Repaglinid (NovoNorm) och nateglinid (Starlix) ökar i likhet med sulfonureiderna insulinfrisättningen. Inkretiner GLP-1 (glukagonliknande peptid-1) och GIP (glukosberoende insulinfrisättande peptid) är exempel på inkretiner som insöndras från tarmen i samband med måltid. GLP-1 stimulerar bukspottkörteln att frisätta mer insulin samtidigt som glukagonfrisättningen hämmas. Ny behandling.

49 Metabola syndromet Bukfetma, hyperlipidemi, hypertoni, nedsatt glukostolerans/typ 2 diabetes. Påtagligt ökad risk för makrovaskulära sjukdomar såsom hjärtinfarkt, stroke. Ca 2/3 av alla med typ 2 diabetes avlider i någon form av hjärt- kärl sjukdom. Rökning bidrar ytterligare till försämrad perifer glukoskänslighet och förstärker den kardiovaskulära översjukligheten.

50 Komplikationer typ 2 diabetes Vanligt med retinopati redan vid upptäckt av typ 2 diabetes.