Patientutbildning enligt Umeå-modellen. Åsa Hörnsten Lena Jutterström

Transkript

1 Patientutbildning enligt Umeå-modellen Åsa Hörnsten Lena Jutterström

2 Tidigare erfarenheter Information (lärare>elev) är den allra vanligaste formen av patientundervisning bland sjukvårdspersonal Information i form av så kallad klassrumsundervisning har visats var mindre effektiv om man vill att patienter skall genomföra en livsstilsförändring Information om risker med ett beteende är oftast inte tillräckligt för att göra en livsstilsförändring

3 Kortvarig effekt Traditionell patientutbildning har kortvarig effekt på metabola mätvärden Upp till tre eller max sex månaders effekt Många återgår till sitt vanliga beteende så snart utbildningen avslutas

4 Träning i vissa moment T ex kan man träna sig i att genomföra och värdera egna blodsockermätningar Effekten förlängs av uppföljningar och påstötningar Problembaserat lärande ökar effekten (Ger inte endast svar på vad man bör göra, utan också när, hur och varför)

5 Våra erfarenheter Att inte främst fokusera på att hjälpa patienter att skapa nya rutiner utan också ta upp de emotionella och existentiella aspekterna av att ha en sjukdom som måste hanteras leder till att egenvården förbättras. De egna motiven kommer inifrån och är baserade på upplevda behov och möjligheter

6 Min problemlösning är inte alltid patientens Dr Zook, Hagbard och Helga

7 Patientcentrering och empowerment Empowerment är ett förhållningssätt som visats vara en viktig bas i patientcentrerad vård Vården är patientcentrerad om patienterna upplever att vi har samma målsättning som dem, och om de känner sig respekterade, välkomna och förstådda. Empower översätts med - bemyndiga, göra det möjligt för, sätta i stånd

8 Empowerment forts. Handlar om partnerskap, jämställdhet och respekt för patientens välinformerade val Medvetenhet, autonomi och ansvar kännetecknar patient empowerment Att fatta beslut över huvudet på patienter är oförenligt med empowerment

9 Motsatsen - compliance Översättning - uppfyllelse, tillmötesgående, i enlighet med, eftergivenhet, medgörlighet, undfallenhet, foglighet Compliance innebär att vårdaren bedömer och föreslår åtgärder som patienten förväntas efterfölja

10

11 Compliance - orealistiskt mål Compliance i egenvård är ett orealistiskt mål idag. Gå till er själva Det optimala är om vi kan tillsammans med patienten kan komma fram till lämpliga mål och hjälpas åt att nå dessa mål

12 Att genomföra patientutbildning Vi kallar det för support andra säger coach Vad är utbildning? Vem utbildar vem, vem sitter på sanningen Vi har vår faktakunskap och patienten har sin kunskap om att leva med sjukdomen som bland annat handlar om motiv och möjligheter. Vi klarar oss inte deras kunskap om vi skall stödja livsstilförändring

13 Mycket att tänka på innan! - eftersom utfallet påverkas av detta Varför skall en utbildning ges? Vad skall den handla om? Vilken pedagogisk grundsyn ligger till grund? Vilka skall den riktas till? Vilka resurser finns? Materiellt och personal? Hur många träffar? Hur skall den utvärderas?

14 Varför skall en utbildning ges? Är det något som är rutin på enheten? Är det ett påbud uppifrån t ex nya riktlinjer? Är det något som efterfrågats av patienter? Är det något som jag brinner för och vill utveckla?

15 Vad skall den handla om? Faktaöverföring? Träning? Stödsamtal i grupp eller enskilt? Möjligheter att träffa andra? Effektivisering av patientbesök, gruppmottagning?

16 Vilken pedagogisk grundsyn? Compliance eller empowerment? Enskilt eller i grupp - gruppstorlek? Didaktisk framställning dvs. föreläsningar om olika ämnen av olika yrkesgrupper? Problembaserat lärande dvs. man identifierar och löser problem tillsammans.

17 Vilka skall den riktas till? Vilka skall vara med? T ex endast typ 2- diabetespatienter, nyinsjuknade eller alla, äldre/yngre, från alla samhällsgrupper, svenskar, de intresserade och följsamma eller de som inte gör som vi säger? Vilka skall inte vara med? De kritiska? Och VARFÖR???

18 Vilka resurser finns? Materiellt? Lokaler? Anteckningsmaterial? Utskick dvs. porto, kopior, kuvert. Fikakostnader? Gratis eller patientavgift? Reseersättning? Personal? Vilka skall leda och deltaga? Vikarier vid sjukdom? Vem ringer återbud? Vem tar andra akuta patienter? Behov av lab-personal? Tidsåtgång? Hur många träffar? Dagtid/Kvällstid? Hur lång tid för varje träff? Uppföljningsträffar. Planerings- och utvärderingstid? Utbildningsbehov för en själv?

19 Hur skall den utvärderas? Som vanligt dvs. man frågar om de trivdes och är nöjda? Muntligt eller skriftligt? Effekter på labvärden och eller attityder, t ex genom enkäter? Kunskaper? Empowerment? Problemområden? Före och eftermätningar? Storlek på undersökningsgruppen är som regel för liten, dvs. flera grupper kan behövas slås ihop för att utvärdera trovärdigt. Trovärdighet i mätningar och frågeformulär?

20 Praktiska problem som kan uppstå Bortfall ofta stort! Dels tackar många nej, dels hoppar många av. Gruppmedlemmar ogillar varandra eller inte passar ihop. Några tar över och andra är tysta. De diskuterar annat än vad som är tänkt under träffarna. Ställer svåra frågor. Praktiska aspekter, om ledaren blir sjuk, vem ordnar teknik, fika, städning efteråt? Nya problem uppdagas som kan innebära merarbete för andra, t ex behov av läkarbesök eller kurator. Utvärdering negativ, dåliga resultat. Hur hantera detta?

21 Så här gjorde vi! Umeåmodellen

22 DIVA Diabetesintervention i Västerbotten Intervention med patientsupport under ca 9 månader med målsättning att förstå patienterna och därigenom stödja integration av sjukdom inklusive egenvårdsaktiviteter Långtidsuppföljning 5 år RCT-design Syftet var att utvärdera en intervention bestående av gruppsupport under 10 träffar. Patienters personliga förståelse av sjukdomen i fokus. Utfallsmått: HbA1c, Lipider, BMI, Blodtryck, Välbefinnande, Behandlingstillfredsställelse, Upplevda symtom

23 Urval och randomisering På hälsocentralsnivå Cheferna vid 15 hälsocentraler i Västerbotten tillfrågades. 8 hälsocentraler deltog och randomiserades till intervention (n=4) eller kontroll (n=4). Randomiseringen av hälsocentraler tog hänsyn till om de var centralt belägna (n=4) eller låg i glesbygd (n=4). Utbildningsnivå i populationen och avstånd till hälsocentralen ansågs kunna ha betydelse.

24 Urval och randomisering På deltagarnivå Alla patienter med diagnosen typ 2-diabetes och insjuknat inom 2 år randomiserades till antingen intervention eller kontroll. Storleken på urvalet baserades på en powerberäkning där 1% skillnad i HbA 1c (80% power) krävde 33 patienter i varje grupp. Urvalet utökades något för att kompensera för bortfall under studieperioden.

25 Deltagare Inklusionskriterier Svensktalande, år, diagnos typ 2-diabetes inom 2 år, Ingen konkurrerande svår sjukdom eller funktionsnedsättning (cancer i sent skede, svåra psykiatriska tillstånd, demens etc). Bortfall De som tackade nej (48%) skilde sig inte signifikant i ålder eller kön från deltagarna. Tidsbrist eller lång väg till hälsocentralen var det vanligaste skälet som uppgavs.

26 Deltagare forts Totalt 104 deltagare (mean age 63) Interventionsgrupp (n = 44) (women 48%) Kontrollgrupp (n = 60) (women 45%) Inga signifikanta skillnader vid starten avseende kön, ålder, HbA1c, BMI, blodtryck, kolesterol eller triglycerider. Inte heller några skillnader i upplevd behandlingstillfredsställelse, välbefinnande, upplevda diabetessymtom eller känsla av sammanhang.

27 Förberedelser Diabetessköterskorna utbildades teoretiskt vid 5 tillfällen (totalt 10 timmar) samt under ett internat à 16 timmar där reflekterande diskussioner ägde rum. Teoretisk utbildning Biomedicinska förklaringsmodeller till diabetes Personliga förklaringsmodeller vid sjukdom Illness disease perspektiv.

28 Förberedelser forts. Interventionen förgicks av en narrativ patientintervju Intervjuerna tolkades preliminärt avseende patienternas personliga förståelse av sjukdomen Tolkningarna diskuterades vid ett internat tillsammans med diabetessköterskorna Sex områden identifierades som särskilt viktiga i patienternas förståelse av sjukdomen

29 Sex områden som identifierades som viktiga Bilden av sjukdomen Innebörden i att få en diagnos Successiv integration av sjukdomen Utrymme för egenvård Ansvaret för egenvården Framtiden med sjukdomen

30 Patientinterventionen Gruppsupport, 5-8 patienter per grupp. 10 träffar à ca 2 timmar, (fiberrikt fika ingick). Patienterna fick välja tidpunkt för träffarna. Deltagarna styrde själva vad de ville prata om utifrån vad de ansåg vara viktigt. I annat fall togs teman upp som identifierats i intervjutolkningarna. Traditionell diabeteskunskap och medicinsk fakta förmedlades endast när detta efterfrågades!

31 Blodsockervärden Självtestning Användning av blodsocker Olika mätare Fotvård, skor, inlägg Risker för amputation Sjukdomen Upplevda symtom Komplikationer: Synliga yttre Osynliga inre Synen på diabetes Egenvården Problem för vardagen Tidsbrist, stress Vikt och viktminskning Hunger, sockersug GI, fibrer och fett i maten, Nyttig och god mat, recept. Ätande och måltider kontra näringstillförsel Kroppsfunktioner Historiskt perspektiv på utvecklingen av kropp och sjukdomar Mode i kroppsideal Vårdorganisationen Otrevligt bemötande Misstag i vården Patientorganisationer Framtiden med diabetes Risken för komplikationer Det senaste inom forskningen Samhällets syn på övervikt Förväntningar på att sköta sig Krav på personligt ansvar Diagnosen diabetiker Medicinsk behandling Komplementärmedicin Folktro Fysisk aktivitet Motionsformer Vinster och insatser

32 HbA1c utvecklingen under 5 år i kontroll- och interventionsgrupp, uppdelade i HbA 1c -nivåer från start Medel- HbA 1c >6.5% % <5.5% 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 1 Intervention Kontroll 3 4 5

33 Effekten av interventionen HbA 1c Interventionsgrupp Kontrollgrupp Differens P värde HbA 1c ± SD(%) HbA 1c ± SD(%) Innan start 5.71 ± ± årsuppföljning 5.43 ± ± årsuppföljning 5.71 ± ± <0.001

34 Tolkning av de positiva resultaten, baserat på utvärderande träffar med grupperna Patienterna i interventionsgruppen hade förbättrat egenvården. Patienterna hade fått en ökad insikt i allvarsgraden och nödvändigheten att ta eget ansvar för egenvården. Patienterna kände sig förstådda och upplevde i högre grad att vårdarna ville stödja dem. Patienterna tänkte i högre grad på framtiden och ville försöka få kontroll över situationen. Sjukdomen hade troligen integrerats snabbare (den emotionella och existentiella dimensionen parallellt med sjukdomshanteringen).

35