Fråga 1. Kvinna 76 år. 7 poäng

Transkript

1 Fråga 1 Kvinna 76 år 7 poäng 4 delar 4 delfrågor T5

2 Fall 1 Kvinna 76 år 4 delar 7 poäng Del 1 3 poäng Sol-Britt 76 år inskrives kl 18:00. Stroke december -08, kvarstående högersidig handsvaghet. Hypertoni med grav ortostatism. Typ-II diabetes. Angina pectoris. Hyponatremi. För en vecka sedan utskriven från avd 30E efter vårdperiod pga ortostatism och hyponatremi, bedömts som SIADH. Ej mått bra sedan utskrivningen, trött och nedsatt allmäntillstånd. Idag vid 11:00-tiden plötslig vänstersidig hemipares, blev rädd men förmådde ej ringa ambulans. Symtomen successivt i regress under ett antal timmar. Fortfarande kvarstående "konstig känsla" i vänstra armen. Huvudvärk som tidigare. Pupiller likstora, reagerar u a för ljus. Ögonmotorik u a. Bilat osäker vid finger-näs. Sänkningstendens bilat vid Grassét. Grov kraft i övre extremiteter främst nedsatt höger men svag även vänster. Grov kraft sidlik nedre extremiteterna. Babinskis tecken saknas bilat. CT hjärna inget nytillkommet. Blodtryck 197/81 mmhg. Nästa dag 09:30 Total regress av symtom ("litet stel i handen fortfarande"). Inga biljud över carotider, normala carotispulsar. Inga bjåsljud över hjärtat. Sinusrytm. Litet högt tryck men har ju en besvärande ortostatism sedan tidigare, varför återhållsamhet med trycksänkande. 1.1 Patienten har haft en TIA. Hur ska patienten utredas och behandlas för att undvika ett stroke? 3p

3 Fall 1 Kvinna 76 år 4 delar 7 poäng Del 2 2 poäng Sol-Britt 76 år inskrives kl 18:00. Stroke december -08, kvarstående högersidig handsvaghet. Hypertoni med grav ortostatism. Typ-II diabetes. Angina pectoris. Hyponatremi. För en vecka sedan utskriven från avd 30E efter vårdperiod pga ortostatism och hyponatremi, bedömts som SIADH. Ej mått bra sedan utskrivningen, trött och nedsatt allmäntillstånd. Idag vid 11:00-tiden plötslig vänstersidig hemipares, blev rädd men förmådde ej ringa ambulans. Symtomen successivt i regress under ett antal timmar. Fortfarande kvarstående "konstig känsla" i vänstra armen. Huvudvärk som tidigare. Pupiller likstora, reagerar u a för ljus. Ögonmotorik u a. Bilat osäker vid finger-näs. Sänkningstendens bilat vid Grassét. Grov kraft i övre extremiteter främst nedsatt höger men svag även vänster. Grov kraft sidlik nedre extremiteterna. Babinskis tecken saknas bilat. CT hjärna inget nytillkommet. Blodtryck 197/81 mmhg. Nästa dag 09:30 Total regress av symtom ("litet stel i handen fortfarande"). Inga biljud över carotider, normala carotispulsar. Inga bjåsljud över hjärtat. Sinusrytm. Litet högt tryck men har ju en besvärande ortostatism sedan tidigare, varför återhållsamhet med trycksänkande. 2.1 Ultraljud carotis visar denna bild på höger sida. Vilket fynd observeras och vad blir nästa steg? 2p

4 Fall 1 Kvinna 76 år 4 delar 7 poäng Del 3 1 poäng Sol-Britt 76 år inskrives kl 18:00. Stroke december -08, kvarstående högersidig handsvaghet. Hypertoni med grav ortostatism. Typ-II diabetes. Angina pectoris. Hyponatremi. För en vecka sedan utskriven från avd 30E efter vårdperiod pga ortostatism och hyponatremi, bedömts som SIADH. Ej mått bra sedan utskrivningen, trött och nedsatt allmäntillstånd. Idag vid 11:00-tiden plötslig vänstersidig hemipares, blev rädd men förmådde ej ringa ambulans. Symtomen successivt i regress under ett antal timmar. Fortfarande kvarstående "konstig känsla" i vänstra armen. Huvudvärk som tidigare. Pupiller likstora, reagerar u a för ljus. Ögonmotorik u a. Bilat osäker vid finger-näs. Sänkningstendens bilat vid Grassét. Grov kraft i övre extremiteter främst nedsatt höger men svag även vänster. Grov kraft sidlik nedre extremiteterna. Babinskis tecken saknas bilat. CT hjärna inget nytillkommet. Blodtryck 197/81 mmhg. Nästa dag 09:30 Total regress av symtom ("litet stel i handen fortfarande"). Inga biljud över carotider, normala carotispulsar. Inga bjåsljud över hjärtat. Sinusrytm. Litet högt tryck men har ju en besvärande ortostatism sedan tidigare, varför återhållsamhet med trycksänkande. Undersökningen visar en tät stenos. Remiss till kärlkirurgen för bedömning skrives. 3.1 Vilken tid från symtom till operation är optimal? 1p

5 Fall 1 Kvinna 76 år 4 delar 7 poäng Del 4 1 poäng Sol-Britt 76 år inskrives kl 18:00. Stroke december -08, kvarstående högersidig handsvaghet. Hypertoni med grav ortostatism. Typ-II diabetes. Angina pectoris. Hyponatremi. För en vecka sedan utskriven från avd 30E efter vårdperiod pga ortostatism och hyponatremi, bedömts som SIADH. Ej mått bra sedan utskrivningen, trött och nedsatt allmäntillstånd. Idag vid 11:00-tiden plötslig vänstersidig hemipares, blev rädd men förmådde ej ringa ambulans. Symtomen successivt i regress under ett antal timmar. Fortfarande kvarstående "konstig känsla" i vänstra armen. Huvudvärk som tidigare. Pupiller likstora, reagerar u a för ljus. Ögonmotorik u a. Bilat osäker vid finger-näs. Sänkningstendens bilat vid Grassét. Grov kraft i övre extremiteter främst nedsatt höger men svag även vänster. Grov kraft sidlik nedre extremiteterna. Babinskis tecken saknas bilat. CT hjärna inget nytillkommet. Blodtryck 197/81 mmhg. Nästa dag 09:30 Total regress av symtom ("litet stel i handen fortfarande"). Inga biljud över carotider, normala carotispulsar. Inga bjåsljud över hjärtat. Sinusrytm. Litet högt tryck men har ju en besvärande ortostatism sedan tidigare, varför återhållsamhet med trycksänkande. Undersökningen visar en tät stenos. Remiss till kärlkirurgen för bedömning skrives. Patienten kommer att opereras så fort blodtrycket är optimal behandlat. 4.1 Hur ska du få en bättre uppfattning om patients blodtryck? (1 poäng)

6 Fråga 2 Man 55 år 11 poäng 3 delar 5 delfrågor T5

7 Fall 2 Man 55 år 3 delar 11 poäng Del 1 5 poäng En 55 årig man har gjort en lungröntgen. Du har inte träffat honom förut, men av journaluppgifter framkommer, att han har haft problem med hosta. Lungröntgen utlåtandet visar att hann har en förtätning på 3 x 3 cm i höger ovanlob. Han är nu uppsatt på ett återbesök till dig. 1.1 Vilka är de viktigaste anamnestiska uppgifterna som du nu måste få fram? (2 p) 1.2 Diskutera möjliga differential diagnoser och hur anamnesen och status skulle kunna se ut beroende på vilken diagnos patienten har (3 p)

8 Fall 2 Man 55 år 3 delar 11 poäng Del 2 3 poäng En 55 årig man har gjort en lungröntgen. Du har inte träffat honom förut, men av journaluppgifter framkommer, att han har haft problem med hosta. Lungröntgen utlåtandet visar att hann har en förtätning på 3 x 3 cm i höger ovanlob. Han är nu uppsatt på ett återbesök till dig. Patientens hosta började för 2 månader sedan och sista veckan har det även varit blodstrimmor i upphostningarna. Patienten har jobbat som byggnadsarbetare därefter kontorsarbete Han har rökt 20 cigaretter per dag sedan han var 16 år gammal. Du misstänker att patienten har en lungcancer och patienten remitteras till lungmottagningen 2.1 Vilka undersökningar kommer man att göra där? Motivera varför. (3 p)

9 Fall 2 Man 55 år 3 delar 11 poäng Del 3 3 poäng En 55 årig man har gjort en lungröntgen. Du har inte träffat honom förut, men av journaluppgifter framkommer, att han har haft problem med hosta. Lungröntgen utlåtandet visar att hann har en förtätning på 3 x 3 cm i höger ovanlob. Han är nu uppsatt på ett återbesök till dig. Patientens hosta började för 2 månader sedan och sista veckan har det även varit blodstrimmor i upphostningarna. Patienten har jobbat som byggnadsarbetare därefter kontorsarbete Han har rökt 20 cigaretter per dag sedan han var 16 år gammal. Du misstänker att patienten har en lungcancer och patienten remitteras till lungmottagningen Patienten undersöks med bronkoskopi där en slemhinnebiopsi visar en småcellig lungcancer. Datortomografi av thorax och lever visar flera förstorad körtlar i mediastinum samt en malignitetsmisstänkt förändring i levern. Spirometri visar ett FEV1 på 2,5 liter, vilket motsvarar 70% av förväntat värde Vilken eller vilka behandlingar är aktuella? Motivera! (2 p) 3.2 Vad tror du om effekten av behandling på kort och lång sikt? Motivera! (1 p)

10 Fråga 3 Okänd kvinna 9,5 poäng 4 delar 10 delfrågor T5

11 Fall 3 Okänd kvinna i 20-års-åldern 4 delar 9,5 poäng Del 1 3 poäng Du arbetar som läkare på en akutmottagning och kallas till akutrummet pga ankomsten av en medvetslös patient. När du kommer in på akutrummet ser du en kvinna som ser ut att vara i 20-års-åldern. Ambulanspersonalen som fört henne till akuten säger att de blivit uppringda av en förbipasserande som sett henne ligga invid en bänk på centralstationen till synes livlös. Hon har inga identitetshandlingar med sig. Patienten öppnar inte ögonen då du kommer in i rummet och hon har en snarkande andning. Hon har nu en mask med reservoar på 10 liter/ minut. Hon vaknar inte då du tar i hennes hand och introducerar dig för henne. Du börjar med din initialbedömning enligt ABCDE, A snarkande andning, inga synliga tecken på skada ovan klavikeln. 1.1 Vad blir din bedömning och åtgärd av A (svara enbart på A)? 1,5 p B Andningsfrekvens 6-8/min. Saturation 99% på mask med reservoar på 10 liter/ minut. Inspektion av thorax: inga tecken på trauma, symmetriska andningsrörelser. Palpation: förefaller inte smärtsamt. Perkussion, svårbedömd då det är bullrigt i akutrummet. Auskultation: normala andningsljud över båda lungfälten. 1.2 Vad blir din bedömning och åtgärd av B (svara enbart på B)? 1,5 p

12 Fall 3 Okänd kvinna i 20-års-åldern 4 delar 9,5 poäng Del 2 1,5 poäng Du arbetar som läkare på en akutmottagning och kallas till akutrummet pga ankomsten av en medvetslös patient. När du kommer in på akutrummet ser du en kvinna som ser ut att vara i 20-års-åldern. Ambulanspersonalen som fört henne till akuten säger att de blivit uppringda av en förbipasserande som sett henne ligga invid en bänk på centralstationen till synes livlös. Hon har inga identitetshandlingar med sig. Patienten öppnar inte ögonen då du kommer in i rummet och hon har en snarkande andning. Hon har nu en mask med reservoar på 10 liter/ minut. Hon vaknar inte då du tar i hennes hand och introducerar dig för henne.du börjar med din initialbedömning enligt ABCDE, A snarkande andning, inga synliga tecken på skada ovan klavikeln. B Andningsfrekvens 6-8/min. Saturation 99% på mask med reservoar på 10 liter/ minut. Inspektion av thorax: inga tecken på trauma, symmetriska andningsrörelser. Palpation: förefaller inte smärtsamt. Perkussion, svårbedömd då det är bullrigt i akutrummet. Auskultation: normala andningsljud över båda lungfälten. På A har du bedömt att luftvägen är ofri vilket du åtgärdat med haklyft och en svalgtub och har delegerat till en sjuksköterska att hålla hakan i rätt läge. På B har du bedömt att patienten inte är andningspåverkad, hon får fortsätta med syrgas liter/ m inut och du monitorerar AF och sat. Du fortsätter din primärbedömning. C Pat är inte vaken. Huden känns normalvarm. Hjärtfrekvens 50 /min. Inga kardiella biljud. Kapillär återfyllnad <2s. Blodtryck 110/65 mmhg. 2.1 Vad blir din bedömning på C, är patienten i chock? 0,5 p 2.2 Vad ordinerar du för åtgärd(er) på C (svara enbart på C)? 1 p

13 Fall 3 Okänd kvinna i 20-års-åldern 4 delar 9,5 poäng Del 3 3 poäng Du arbetar som läkare på en akutmottagning och kallas till akutrummet pga ankomsten av en medvetslös patient. När du kommer in på akutrummet ser du en kvinna som ser ut att vara i 20-års-åldern. Ambulanspersonalen som fört henne till akuten säger att de blivit uppringda av en förbipasserande som sett henne ligga invid en bänk på centralstationen till synes livlös. Hon har inga identitetshandlingar med sig. Patienten öppnar inte ögonen då du kommer in i rummet och hon har en snarkande andning. Hon har nu en mask med reservoar på 10 liter/ minut. Hon vaknar inte då du tar i hennes hand och introducerar dig för henne.du börjar med din initialbedömning enligt ABCDE, A snarkande andning, inga synliga tecken på skada ovan klavikeln. B Andningsfrekvens 6-8/min. Saturation 99% på mask med reservoar på 10 liter/ minut. Inspektion av thorax: inga tecken på trauma, symmetriska andningsrörelser. Palpation: förefaller inte smärtsamt. Perkussion, svårbedömd då det är bullrigt i akutrummet. Auskultation: normala andningsljud över båda lungfälten. På A har du bedömt att luftvägen är ofri vilket du åtgärdat med haklyft och en svalgtub och har delegerat till en sjuksköterska att hålla hakan i rätt läge. På B har du bedömt att patienten inte är andningspåverkad, hon får fortsätta med syrgas liter/ m inut och du monitorerar AF och sat. Du fortsätter din primärbedömning. C Pat är inte vaken. Huden känns normalvarm. Hjärtfrekvens 50 /min. Inga kardiella biljud. Kapillär återfyllnad <2s. Blodtryck 110/65 mmhg. På C bedömer du att patienten är inte är i chock. Du ordinerar 2 infarter, provtagning och vätksa tex Ringer Acetat som får gå in långsamt. Fortsatt monitorering av HF; AF, Sat, BT D patienten är fortfarande inte vaken. Hon reagerar med att vrida bort huvudet vid central smärtstimulering och drar undan handen vid perifer smärtstimulering. Reaktionen är symmetrisk på höger och vänster sida, både armar och ben. Hon gnyr när du smärtstimulerar men öppnar inte ögonen. 3.1 Vilken vakenhetsnivå har patienten, svaret ska anges med en siffra och skalan som används ska anges. 1 p D. patienten är inte nackstyv, har knappnålshuvudstora pupiller där ljusreaktionen är svårvärderad Hur bedömer du och vad vill du utföra för åtgärder på D (svara endast på D)? 1 p E Vid exponering av patienten och inspektion av patienten på både fram och baksidan ser du att hon har en stor mängd tätt sittande ärr på underarmarnas insida. Hon har flera röda ränder och ärr både armbågsvecken. Hon ser allmänt sliten ut för sin ålder. Temperaturen uppmäts till 37 C Hur bedömer du och vad vill du utföra för åtgärder på E (svara endast på E)? 1 p

14 Fall 3 Okänd kvinna i 20-års-åldern 4 delar 9,5 poäng Del 4 3 poäng Du arbetar som läkare på en akutmottagning och kallas till akutrummet pga ankomsten av en medvetslös patient. När du kommer in på akutrummet ser du en kvinna som ser ut att vara i 20-års-åldern. Ambulanspersonalen som fört henne till akuten säger att de blivit uppringda av en förbipasserande som sett henne ligga invid en bänk på centralstationen till synes livlös. Hon har inga identitetshandlingar med sig. Patienten öppnar inte ögonen då du kommer in i rummet och hon har en snarkande andning. Hon har nu en mask med reservoar på 10 liter/ minut. Hon vaknar inte då du tar i hennes hand och introducerar dig för henne.du börjar med din initialbedömning enligt ABCDE, A snarkande andning, inga synliga tecken på skada ovan klavikeln. B Andningsfrekvens 6-8/min. Saturation 99% på mask med reservoar på 10 liter/ minut. Inspektion av thorax: inga tecken på trauma, symmetriska andningsrörelser. Palpation: förefaller inte smärtsamt. Perkussion, svårbedömd då det är bullrigt i akutrummet. Auskultation: normala andningsljud över båda lungfälten. På A har du bedömt att luftvägen är ofri vilket du åtgärdat med haklyft och en svalgtub och har delegerat till en sjuksköterska att hålla hakan i rätt läge. På B har du bedömt att patienten inte är andningspåverkad, hon får fortsätta med syrgas liter/ m inut och du monitorerar AF och sat. Du fortsätter din primärbedömning. C Pat är inte vaken. Huden känns normalvarm. Hjärtfrekvens 50 /min. Inga kardiella biljud. Kapillär återfyllnad <2s. Blodtryck 110/65 mmhg. På C bedömer du att patienten är inte är i chock. Du ordinerar 2 infarter, provtagning och vätksa tex Ringer Acetat som får gå in långsamt. Fortsatt monitorering av HF; AF, Sat, BT D patienten är fortfarande inte vaken. Hon reagerar med att vrida bort huvudet vid central smärtstimulering och drar undan handen vid perifer smärtstimulering. Reaktionen är symmetrisk på höger och vänster sida, både armar och ben. Hon gnyr när du smärtstimulerar men öppnar inte ögonen. D. patienten är inte nackstyv, har knappnålshuvudstora pupiller där ljusreaktionen är svårvärderad. E Vid exponering av patienten och inspektion av patienten på både fram och baksidan ser du att hon har en stor mängd tätt sittande ärr på underarmarnas insida. Hon har flera röda ränder och ärr både armbågsvecken. Hon ser allmänt sliten ut för sin ålder. Temperaturen uppmäts till 37 C. På D bedömer du att vakenhetsgraden är sänkt som en följd av missbruk av opioid. Du har givit 0.4 mg morfin iv. På E stärker fynden din misstanke om missbruk. Patienten börjar vakna till nu. Du kan prata med henne och hon berättar att har haft en svår ångest. Hon går på Metadon programmet (tar regelbunden Metadon i terapeutisk syfte och som led av ett program för avgiftning och behandling av missbrukare), men har återfallit i ett missbruk. Hon har utöver heroin under senaste dygnet tagit ca 10 tabletter Sobril (bensodiazepin) och tabletter Alvedon, 500mg Hur planerar du den fortsatta handläggningen på akutrummet? Ska hon ventrikelsköljas? 1 p 4.2 Hur planerar du patientens fortsatta handläggning, dvs efter behandlingen på akutrummet? Vad är det som är viktigt att planera för i patientens fortsatta vård? 1p 4.3 Vilken antidot använder man vid paracetamol intoxikation? 1p

15 Fråga 4 Man 79 år 10 poäng 3 delar 9 delfrågor T5

16 Fall 4 Man 79 år 3 delar 10 poäng Del 1 3 poäng Karl, 79, behandlas för högt blodtryck och prostatacancer. Nu söker han akut pga en urinvägsinfektion med feber sedan ett par dagar. Det är svårt att ta anamnes eftersom Karl är förvirrad. Du gör kroppslig och neurologisk undersökning som inte visar något avvikande, tar för säkerhets skull en CT hjärna som inte visar någon blödning och ordinerar lab-prover som är normala frånsett förhöjt CRP och LPK samt lätt kreatininstegring. 1.1 En akut konfusion börjar plötsligt. Beskriv kliniken vid akut konfusion, dvs ett par specifika tecken förutom förvirring och glömska som man kan märka under ett samtal (och som skiljer en konfusion från en demenssjukdom). (1 p) 1.2 Vilken enkel princip ska tillämpas när det gäller läkemedelsbehandling vid akut konfusion? (1 p) 1.3 Förutom basal omvårdnad vad gäller nutrition, elimination, salt- och vätskebalans etc, nämn ett par viktiga omvårdnadsåtgärder på vårdavdelningen för att konfusionen/ hjärnsvikten snabbt ska gå över! (1 p)

17 Fall 4 Man 79 år 3 delar 10 poäng Del 2 4 poäng Karl, 79, behandlas för högt blodtryck och prostatacancer. Nu söker han akut pga en urinvägsinfektion med feber sedan ett par dagar. Det är svårt att ta anamnes eftersom Karl är förvirrad. Du gör kroppslig och neurologisk undersökning som inte visar något avvikande, tar för säkerhets skull en CT hjärna som inte visar någon blödning och ordinerar lab-prover som är normala frånsett förhöjt CRP och LPK samt lätt kreatininstegring. Vid inkomstsamtalet var Karl dåsig och okoncentrerad vid samtalet och hade svårigheter att tolka synintryck. Alla läkemedel med potentiellt negativa effekter på CNS sattes ut, och ett och samma vårdlag hjälpte honom att snabbt komma på benen och att försöka bli orienterad till aktuella förhållanden. Karl ter sig dock fortfarande glömsk och hans dotter har länge försökt få honom till läkare för demensutredning. 2.1 Alzheimers sjukdom utvecklas långsamt smygande. Vilken del av hjärnan drabbas först av nervcellsdegenerationen och vilken typ av symtom ger denna skadelokalisation? (vg beskriv mer utförligt än bara glömska!) (1 p) 2.2 Varför gör man CT hjärna i en demensutredning (två orsaker)? (1 p) 2.3 Vid sidan om glömska är inaktivitet ett vanligt symtom vid en demensutveckling. Vid vilken annan behandlingsbar sjukdom är inaktivitet ett typiskt drag? (1 p) 2.4 Humörsvängningar och irritabilitet/aggressivitet är vanligt vid demens och ska i första hand behandlas icke-farmakologiskt. Om inte detta hjälper - vilken typ av läkemedel är symtomlindrande och relativt biverkningsfritt? (1 p)

18 Fall 4 Man 79 år 3 delar 10 poäng Del 3 3 poäng Karl, 79, behandlas för högt blodtryck och prostatacancer. Nu söker han akut pga en urinvägsinfektion med feber sedan ett par dagar. Det är svårt att ta anamnes eftersom Karl är förvirrad. Du gör kroppslig och neurologisk undersökning som inte visar något avvikande, tar för säkerhets skull en CT hjärna som inte visar någon blödning och ordinerar lab-prover som är normala frånsett förhöjt CRP och LPK samt lätt kreatininstegring. Vid inkomstsamtalet var Karl dåsig och okoncentrerad vid samtalet och hade svårigheter att tolka synintryck. Alla läkemedel med potentiellt negativa effekter på CNS sattes ut, och ett och samma vårdlag hjälpte honom att snabbt komma på benen och att försöka bli orienterad till aktuella förhållanden. Karl ter sig dock fortfarande glömsk och hans dotter har länge försökt få honom till läkare för demensutredning. CT uteslöt hjärntumör och infarkter, Karl hade en typisk klinik som vid Alzheimer med bl.a nedsättning av episodiskt närminne som tecken på hippocampusskada. Han hade inga tecken till depression men en del humörsvängningar där antidepressiva hade god effekt. Inför utskrivningen görs en vårdplanering. 3.1 Karl har inte tidigare haft någon hemtjänst. Nu klarar han att äta och klä på sig och att gå på toaletten själv men behöver hjälp med all annan ADL. a. Hur många gånger per dygn tycker du att hemtjänst ska komma, och vad är det viktigaste att Karl får hjälp med beträffande ADL? (1p) b. Karl är lite ostadig på benen och är rädd för att falla trots sin rollator, sina stadiga skor och trots att han gångtränar. Vad bör han utrustas med dessutom? (1p) 3.2 Vem beslutar om Karl så småningom ska få en plats på ett demensboende? (1p)

19 Fråga 5 Kvinna 87 år 8 poäng 2 delar 2 delfrågor T5

20 Fall 5 Kvinna 87 år 2 delar 8 poäng Del 1 6 poäng Elin 87 år Inkommer då grannen har uppmärksammat att patienten går naken i lägenheten. Har uppträtt förvirrad och uppskruvad. Enligt ambulansjournal ensamstående kvinna utan någon hemtjänst. Patienten har svårt att ge autoanamnes. Enligt journalanteckningar permanent förmaksflimmer och Waranbehandling. Har tidigare fått trombolys av en långsträckt emboli höger a. femoralis superficialis. Har haft claudicatio i bägge benen som brukar släppa efter vila. Har -08 genomgått CT hjärna som påvisat multipla genomgångna infarkter och förändring frontalt, neurologen har konsulterats via husläkaren och man har på neurologronden granskat patientens bilder och dessa bedömdes vara ischemiska förändringar, inget tumörmisstänkt. Har afasi. Rör samtliga extremiteter och Babinskis tecken saknas bilateralt. Ingen nackstelhet. Pupiller likstora och reagerar lika för direkt och indirekt ljus. Ögonrörelser ua. Vidare diagnostik går ej att utföra då patienten ej medverkar. 1.1 Patienten har undersökts med ett s.k. rutinneurologiskt status. Det som numera rekommenderas för akut stroke (inte enbart vid trombolys) är NIH stroke scale. Hur går denna undersökning till? Redogör för vad som testas. 6 p

21 Fall 5 Kvinna 87 år 2 delar 8 poäng Del 2 2 poäng Elin 87 år Inkommer då grannen har uppmärksammat att patienten går naken i lägenheten. Har uppträtt förvirrad och uppskruvad. Enligt ambulansjournal ensamstående kvinna utan någon hemtjänst. Patienten har svårt att ge autoanamnes. Enligt journalanteckningar permanent förmaksflimmer och Waranbehandling. Har tidigare fått trombolys av en långsträckt emboli höger a. femoralis superficialis. Har haft claudicatio i bägge benen som brukar släppa efter vila. Har -08 genomgått CT hjärna som påvisat multipla genomgångna infarkter och förändring frontalt, neurologen har konsulterats via husläkaren och man har på neurologronden granskat patientens bilder och dessa bedömdes vara ischemiska förändringar, inget tumörmisstänkt. Har afasi. Rör samtliga extremiteter och Babinskis tecken saknas bilateralt. Ingen nackstelhet. Pupiller likstora och reagerar lika för direkt och indirekt ljus. Ögonrörelser ua. Vidare diagnostik går ej att utföra då patienten ej medverkar. Dagen efter: Pat. ger ett glatt opåverkat intryck. NIH utförs, vilket är svårbedömt då en dålig medverkandegrad pga afasin föreligger. En skattad bedömning ger 12 pt; motorisk funktion kan ses som rel. bibevarad och således har de högre hjärncentra klarat sig bättre. 2.1 I vilken del av hjärnan kan man förväntas se hjärnskadan vid CT eller MRT? 2p

22 Fråga 6 Man 24 år 13 poäng 6 delar 9 delfrågor T5

23 Fall 6 Man 24 år 6 delar 13 poäng Del 1 1,5 poäng En 24-årig man inkommer efter att hittats på marken nedanför en balkong på lördagskvällen. Han grymtar, förefaller berusad. Man får ingen vidare kontakt med honom. Inga uppenbara felställningar i några extremiteter. Han inkommer till akuten med ambulans. Dessa har satt 2 grova nålar och Ringer-Acetat infunderas i den ena. Den diagnostiska proceduren du gör på akuten inleds som följer: A: Ingen svullnad i ansiktet, han ger ifrån sig grymtande ljud, men tycks ha fria luftvägar. 1.1 Bedömning och åtgärd? (1,5 p)

24 Fall 6 Man 24 år 6 delar 13 poäng Del 2 1,5 poäng En 24-årig man inkommer efter att hittats på marken nedanför en balkong på lördagskvällen. Han grymtar, förefaller berusad. Man får ingen vidare kontakt med honom. Inga uppenbara felställningar i några extremiteter. Han inkommer till akuten med ambulans. Dessa har satt 2 grova nålar och Ringer-Acetat infunderas i den ena. Den diagnostiska proceduren du gör på akuten inleds som följer: A: Ingen svullnad i ansiktet, han ger ifrån sig grymtande ljud, men tycks ha fria luftvägar. Du satte på en halskrage, gav honom syrgas på mask med 15 l/min och bedömde att de över luftvägarna var fria. Du fortsatte: B: AF 30, sat 90%, blåmärke till vänster på bröstkorgon / vä flank. 2.1 Bedömning och åtgärd? (1,5 p)

25 Fall 6 Man 24 år 6 delar 13 poäng Del 3 2 poäng En 24-årig man inkommer efter att hittats på marken nedanför en balkong på lördagskvällen. Han grymtar, förefaller berusad. Man får ingen vidare kontakt med honom. Inga uppenbara felställningar i några extremiteter. Han inkommer till akuten med ambulans. Dessa har satt 2 grova nålar och Ringer-Acetat infunderas i den ena. Den diagnostiska proceduren du gör på akuten inleds som följer: A: Ingen svullnad i ansiktet, han ger ifrån sig grymtande ljud, men tycks ha fria luftvägar. Du satte på en halskrage, gav honom syrgas på mask med 15 l/min och bedömde att de över luftvägarna var fria. Du fortsatte: B: AF 30, sat 90%, blåmärke till vänster på bröstkorgon / vä flank. Du bedömde att ventilationen var inadekvat, och ville fortsätta diagnostiken genom auskultation, palpation, perkussion. Du finner då ett nedsatt andningsljud på vänster sida. Patienten blir tilltagande dyspnoisk. 3.1 Vad ska du göra nu? (2 p)

26 Fall 6 Man 24 år 6 delar 13 poäng Del 4 3 poäng En 24-årig man inkommer efter att hittats på marken nedanför en balkong på lördagskvällen. Han grymtar, förefaller berusad. Man får ingen vidare kontakt med honom. Inga uppenbara felställningar i några extremiteter. Han inkommer till akuten med ambulans. Dessa har satt 2 grova nålar och Ringer-Acetat infunderas i den ena. Den diagnostiska proceduren du gör på akuten inleds som följer: A: Ingen svullnad i ansiktet, han ger ifrån sig grymtande ljud, men tycks ha fria luftvägar. Du satte på en halskrage, gav honom syrgas på mask med 15 l/min och bedömde att de över luftvägarna var fria. Du fortsatte: B: AF 30, sat 90%, blåmärke till vänster på bröstkorgon / vä flank. Du bedömde att ventilationen var inadekvat, och ville fortsätta diagnostiken genom auskultation, palpation, perkussion. Du finner då ett nedsatt andningsljud på vänster sida. Patienten blir tilltagande dyspnoisk. Du satte en venflon i I2 midklavikulärt vänster följt av ett thoraxdrän i vänster flank på misstanke om ventilpneumothorax. Patienten AF sjönk till 20, saturationen ökar till 96% och andningsljuden normaliseras. Nu fortsätter din bedömning på C: 4.1 Vilka parametrar ingår i en adekvat diagnostik av cirkulationen? (3 p)

27 Fall 6 Man 24 år 6 delar 13 poäng Del 5 3 poäng En 24-årig man inkommer efter att hittats på marken nedanför en balkong på lördagskvällen. Han grymtar, förefaller berusad. Man får ingen vidare kontakt med honom. Inga uppenbara felställningar i några extremiteter. Han inkommer till akuten med ambulans. Dessa har satt 2 grova nålar och Ringer-Acetat infunderas i den ena. Den diagnostiska proceduren du gör på akuten inleds som följer: A: Ingen svullnad i ansiktet, han ger ifrån sig grymtande ljud, men tycks ha fria luftvägar. Du satte på en halskrage, gav honom syrgas på mask med 15 l/min och bedömde att de över luftvägarna var fria. Du fortsatte: B: AF 30, sat 90%, blåmärke till vänster på bröstkorgon / vä flank. Du bedömde att ventilationen var inadekvat, och ville fortsätta diagnostiken genom auskultation, palpation, perkussion. Du finner då ett nedsatt andningsljud på vänster sida. Patienten blir tilltagande dyspnoisk. Du satte en venflon i I2 midklavikulärt vänster följt av ett thoraxdrän i vänster flank på misstanke om ventilpneumothorax. Patienten AF sjönk till 20, saturationen ökar till 96% och andningsljuden normaliseras. Nu fortsätter din bedömning på C: Du bedömde puls, perifer temperatur/cirkulation, medvetandegrad, AF och blodtryck, och fann en puls 100 /min, blek och kall i periferin, mannen talade fortfarande grymtande, blodtryck 110/90 mmhg. 5.1 Vad blir din bedömning av cirkulationen? (1 p) 5.2 Gör du någon ytterligare diagnostik på C? (1 p) 5.3 Vilka åtgärder gör du på C? (1 p)

28 Fall 6 Man 24 år 6 delar 13 poäng Del 6 2 poäng En 24-årig man inkommer efter att hittats på marken nedanför en balkong på lördagskvällen. Han grymtar, förefaller berusad. Man får ingen vidare kontakt med honom. Inga uppenbara felställningar i några extremiteter. Han inkommer till akuten med ambulans. Dessa har satt 2 grova nålar och Ringer-Acetat infunderas i den ena. Den diagnostiska proceduren du gör på akuten inleds som följer: A: Ingen svullnad i ansiktet, han ger ifrån sig grymtande ljud, men tycks ha fria luftvägar. Du satte på en halskrage, gav honom syrgas på mask med 15 l/min och bedömde att de över luftvägarna var fria. Du fortsatte: B: AF 30, sat 90%, blåmärke till vänster på bröstkorgon / vä flank. Du bedömde att ventilationen var inadekvat, och ville fortsätta diagnostiken genom auskultation, palpation, perkussion. Du finner då ett nedsatt andningsljud på vänster sida. Patienten blir tilltagande dyspnoisk. Du satte en venflon i I2 midklavikulärt vänster följt av ett thoraxdrän i vänster flank på misstanke om ventilpneumothorax. Patienten AF sjönk till 20, saturationen ökar till 96% och andningsljuden normaliseras. Nu fortsätter din bedömning på C: Du bedömde puls, perifer temperatur/cirkulation, medvetandegrad, AF och blodtryck, och fann en puls 100 /min, blek och kall i periferin, mannen talade fortfarande grymtande, blodtryck 110/90 mmhg. Du bedömde cirkulationen som inadekvat och ordinerade 2 liter Ringeracetat att gå in under 20 minuter. 6.1 Bör man även ge blod? (1 p) Under tiden som du väntade på effekt av vätskan gick du vidare på D och E. Du fann att patienten var medvetslös med RLS 4 och vid exponeringen på E fann du en sårskada i skalpen. Efter att ha genomfört ABCDE vill du nu skicka patienten till CIVA för ytterligare stabiisering innan CT o eventuell operation. 6.2 Vad bör du göra innan du skickar iväg patienten? (1 p)