Det ger ju en närhet tycker jag att man öppnar sig

Transkript

1 Det ger ju en närhet tycker jag att man öppnar sig Pars upplevelse av Emotional Focused Couple Therapy Erica Edfast Maria Lundström Sundin Psykoterapeutprogrammet, inriktning familjeterapi Vårterminen 2015 Examensarbete, 15 hp Handledare: Birgitta Nordström

2 Abstrakt Syfte: Studien syftade till att undersöka hur par som fullföljt parterapin Emotionally Focused Couple Therapy (EFT) hos certifierade EFT-terapeuter i Sverige, upplevt parterapin. Två frågeställningar belystes; vilken upplevelse paren har av förändring i relationen samt vad paren upplevde som verksamt i EFT-behandlingen. Metod: Åtta individuella telefon intervjuer genomfördes och analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Analysen utmynnade i två teman Den egna förändringen samt Terapin och terapeutens agerande, med tre subteman vardera. Konklusion: Det visade sig att deltagarnas upplevelser av förändring och vad som upplevdes som verksamt stämmer överens med vad som framkommit i tidigare internationell forskning. Alliansens betydelse diskuteras, samt arbete med parsexualitet inom ramen för EFT. Sammantaget tyder studien på att EFT även är tillämpbar på svenska förhållanden. Nyckelord: familjerådgivning, parterapi, anknytningsteori

3 Innehållsförteckning Inledning... 2 Familjerådgivningen... 2 Anknytningsteori... 3 Den romantiska relationen som anknytningsrelation... 3 EFT teori och praktik... 7 Tidigare forskning Syfte och frågeställningar Metod Design Deltagarna och procedur Urval och avgränsningar Datainsamling Dataanalys Etiska överväganden Resultat Den egna förändringen Ny känslomässig upplevelse Förändrad syn på sig själv, på partnern och på samspelet Upplevd förändring i relationen Terapin och terapeutens agerande Allians med terapeuten Terapeuten som följsam utmanare Terapeuten som vägvisare Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Slutsatser Referenser Tillkännagivanden Bilaga Informationsbrev till eft-terapeuterna Bilaga Informationsbrev med samtycke till deltagarna Bilaga Intervjuguide... 30

4 Inledning I arbetet som familjerådgivare har vårt intresse väckts för den internationellt väl beforskade parterapimetoden Emotionally Focused Couple Therapy (EFT) som utgår från anknytningsteori och bygger på en systematisk testad teori om vuxen kärlek (Johnson et al, 1999; Johnson & Wittenborn, 2012). Denna uppsats, som är en del i den legitimationsgrundande psykoterapeut- utbildningen, är ett tillfälle att titta närmare på det perspektiv på parterapi som EFT bidrar med. Uppsatsens inledning och bakgrund börjar med en kort beskrivning av familjerådgivning som verksamhet, för att sedan ta avstamp i anknytningsteorin och dess tillämpning på vuxna och fortsätta med att beskriva EFT som parterapimetod. Familjerådgivningen Familjerådgivningen startade i början av 1950-talet och är sedan 1995 en lagstadgad kommunal verksamhet (SFS 2001:453, kap 5 3, 3st) med den huvudsakliga uppgiften att genom terapisamtal medverka till bearbetning av samlevnadsproblem och konflikter i paroch familjerelationer (SSR, 2014, sid 4). Familjerådgivningens arbete ska utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet (SSR, 2014). I Sverige finns ingen specifik metodik för parbehandling inom familjerådgivningen (KFR, 2011; Lundblad, 2005) utan de metoder som används på familjerådgivningar runt om i landet utgår från de teoretiska utgångspunkter som de enskilda familjerådgivarna har, och kan ha sin grund i bland annat psykodynamisk terapi, kognitiv beteendeterapi, systemisk terapi, sexologi och genusteorier. Bredden i den teoretiska referensramen är av vikt för att familjerådgivningen skall kunna möta de varierande behoven hos enskilda och par som söker kontakt (KFR, 2011). Enligt Lundblad (2005) bidrar familjerådgivningens arbete till att äktenskapliga relationer förbättras, att funktionella familjeklimat skapas samt att individernas hälsa förbättras, vilket kan ses som ett viktigt folkhälsoarbete. De par som sökte sig till sex familjerådgivningsbyråer i sydvästra Sverige, hade utöver relationsproblemen även allvarliga psykiatriska problem. Lundblad (2005) menar att behandlingsinsatsen, med hänsyn till problemens 2

5 allvarlighetsgrad, kanske inte var tillräcklig och att det är av vikt att adekvata behandlingsinsatser erbjuds på familjerådgivningen. Det har visat sig att 80 % av de som sökte sig till familjerådgivning i Dalarna hade en otrygg anknytning, vilket skiljer sig från normalpopulationen (Wittkull, 2010). Familjerådgivare behöver därför medvetna strategier för att skapa tillit och allians mellan behandlare och par, samt behöver ha mandat, kunskap och förmåga att anpassa nivån på insatsen till parens problem (Wittkull, 2010, sid 3). Anknytningsteori Anknytningsteorin grundas på John Bowlbys ( ) och Mary Ainsworths ( ) arbete. Anknytningsteorin beskriver processen och samspelet i hur ett barn blir känslomässigt anknuten till sina föräldrar/omvårdnadspersoner i sitt sökande efter trygghet, tröst och skydd vid fara eller hot om fara. En trygg anknytning är ett tillstånd när barnet känner sig säkert på att anknytningspersonen finns till hands och är tillgänglig som en säker hamn att söka sig till vid fara eller hot om fara, och samtidigt är en trygg bas som gör det möjligt att utforska omvärlden när fara inte längre föreligger (Havnesköld & Risholm Mothander, 2009). Barnets beteende mot anknytningspersonen beskrivs i form av en trygg anknytningsstil, en otrygg undvikande anknytningsstil respektive en otrygg ambivalent anknytningsstil, som samtliga tre är organiserade anknytningsstilar, samt en fjärde desorganiserad anknytningsstil (Bowlby, 1994; Havnesköld & Risholm Mothander, 2009). Erfarenheterna som barnet får i relationen och samspelet med föräldern/omsorgspersonen i sitt sökande efter en trygg bas och säker hamn internaliseras som mentala erfarenhetsbaserade modeller, inre arbetsmodeller, om hur det är att vara tillsammans med en annan (Havnesköld & Risholm Mothander, 2009). Dessa inre arbetsmodeller kan förändras under livets gång om man får andra erfarenheter, även under vuxenlivet (Bowlby, 1994). Den romantiska relationen som anknytningsrelation Anknytningsteorin som utformades för att beskriva små barns anknytningsbeteenden började under 1980-talet applicerats på vuxna kärleksrelationer, för att se om den skulle kunna bidra med värdefulla perspektiv för att förstå individuella skillnader i romantisk anknytning och starka reaktioner som ensamhet och sorg. Hazan & Shaver (1987) såg i sin banbrytande studie att de tre anknytningsstilarna trygg, otrygg undvikande och otrygg ambivalent i huvudsak är 3

6 de samma för vuxna som i barndomen, samt att tre typer av vuxna skiljer sig på ett förutsägbart sätt i hur de upplever en vuxen kärleksrelation vad gäller till exempel tillit, intimitet, känslointensitet och samhörighet. Hazan & Shaver (1987) såg även att anknytningsstilen är relaterad till inre mentala modeller av själv och nära relationer samt att anknytningsstilen var relaterad till relationella erfarenheter med föräldrarna, och föreslog att den vuxna kärleksrelationen kunde ses som en anknytningsprocess. Forskningen om anknytningssystemet hos vuxna har sammanfattats av Mikulincer och Shaver (2007) i en modell som beskriver anknytningssystemets funktion och dynamik hos vuxna, vilket illustreras i figur 1. Figur 1. Modell över anknytningssystemets funktion och dynamik hos vuxna (Mikulincer & Shaver, 2007) 4

7 Modellen beskriver vad som händer när vuxna individer upplever fara eller hot om fara och vilka strategier som används när anknytningssystemet aktiveras. Om fara bedöms föreligga aktiveras anknytningssystemet och individen söker närhet hos anknytningspersonen. Det kan vara hos en fysisk person eller i anknytningsrelaterade mentala representationer, som till exempel minnen och tankar som är förknippade med kärlek, stöd och tröst, vilket gör att individen kan aktivera ett självomhändertagande och omsorg om sig själv som copingstrategi (Mikulincer & Shaver, 2007). Om anknytningspersonen är tillgänglig, mottaglig och ger gensvar känner individen trygghet och positiva affekter vilket stärker den trygga anknytningen och tilliten till att anknytningspersonen finns där om hot och fara uppstår. Tryggt anknutna individer tenderar att uppleva anknytningspersonen som tillgänglig då de har mentala representationer av anknytningspersoner som varit tillgängliga och stödjande, och uppfattar också anknytningspersonens tillgänglighet, vilket i sin tur bekräftar den tidigare positiva uppfattningen om anknytningspersonen som tillgänglig och stödjande. Det gör att tryggt anknutna individer kan ha överseende med tillfälliga episoder av bristande gensvar och bristande tillgänglighet hos anknytningspersonen (Mikulincer & Shaver, 2007). För individer som upplever en osäkerhet och otrygghet i anknytningen skapas stress och obehag. Individer som är otryggt anknutna tenderar att uppleva bristande tillgänglighet och gensvar hos anknytningspersonen då de redan har inre mentala representationer av anknytningspersoner som varit otillgängliga. För att hantera den otrygghet som uppstår använder individen sig av sekundära anknytningsstrategier i form av hyperaktiverande eller deaktiverande strategier, eller en kombination av dem. Deaktiverande strategier används om individen upplever att det inte är fruktbart att söka närhet. Individen distanserar sig då från hot- och anknytningsrelaterade ledtrådar, vilket leder till minskad lyhördhet för anknytningspersonens genuina signaler på tillgänglighet, och också ökar risken för att missa och missuppfatta signalerna. Hyperaktiverande strategier används om individen upplever att det är fruktbart att söka närhet. Individen har då en hypervaksamhet för hot- och anknytningsrelaterade ledtrådar i anknytningspersonens beteende. Särskilt fokus är på otillräckligt intresse, tillgänglighet eller bristande gensvar, vilket också ökar sannolikheten att upptäcka ointresse, distans, avvisande eller otillgänglighet (Mikulincer & Shaver, 2007). 5

8 Upplevelsen av en anknytningspersons otillgänglighet kan ge upphov till två slags rädslor som ligger till grund för den deaktiverande respektive den hyperaktiverande copingstrategin. Den ena rädslan handlar om stressen över att misslyckas att nå, eller bibehålla, närhet, kärlek och skydd av anknytningspersonen, och om att bli straffad för det närhetssökande beteendet genom ouppmärksamhet, avvisande och fientlighet. Närhetssökande upplevs då som fruktlöst, otillåtet eller farligt, och leder till deaktiverande strategier. I en nära relation strävar individen efter att få sina behov tillgodosedda men med bibehållen distans, kontroll och själv-tillit. Individen ignorerar och undviker behov och känslomässiga tillstånd som kan riskera att åter aktivera anknytningssystemet. Deaktiverande strategier ger negativa effekter på uppfattningen om sig själv och om andra. Individen har en hög uppfattning om sig själv för att känna sig mindre sårbar och mindre beroende, och tenderar att bagatellisera och misstro partnerns behov. Förmågan att reglera negativa emotioner minskar i och med att man undviker att uttrycka negativa emotioner utan håller dem inom sig själv (Mikulincer & Shaver, 2007). Den andra rädslan handlar om känslan av hjälplöshet som orsakats av att inte effektivt kunna reglera stress och av upplevelsen av sig själv som ensam och sårbar. Distans från anknytningspersonen upplevs som farligt och rädsla finns för vad som ska hända vid försök att reglera stressen på egen hand. Individen använder då en hyperaktiverande strategi för att få uppmärksamhet, samarbete och skydd från anknytningspersonen. I en nära relation strävar individen efter att få partnern att ge mer uppmärksamhet, omsorg och att ge skydd och stöd. Det finns en stark önskan om enhet, samtidigt som den egna sårbarheten, hjälplösheten och beroendet betonas, och ett klängande, kontrollerande beteenden i syfte att få partnerns uppmärksamhet och stöd. Hyperaktiverande strategier har negativa effekter på uppfattningen av sig själv och andra. Bilden av sig själv som hjälplös ökar sårbarheten för att bli avvisad, och förstärker bilden av andra som opålitliga och icke trovärdiga (Mikulincer & Shaver, 2007). Kraftigt otryggt anknutna personer kan inte besvara frågan om det är fruktbart att söka närhet hos anknytningspersonen, vilket gör att de har svårt att överhuvudtaget välja mellan en hyperaktiverande eller deaktiverande strategi. Individen drar sig undan och distanserar sig från en partner samtidigt som det finns hopp och önskan om kärlek och stöd. Flera studier har visat att kraftigt otryggt anknutna personer har varit utsatta för övergrepp eller andra anknytningstrauman, visar låg grad av trygghet och tillit, har särskilt negativa representationer 6

9 av partners, och har de svåraste personlighetsstörningarna och sämst psykisk hälsa (Mikulincer & Shaver, 2007). EFT teori och praktik EFT har utvecklats i nära koppling till forskning både med avseende på effektivitet och på förändringsprocess. Anknytningsforskningen har bidragit med en systematiskt utforskad teori om vuxen kärlek som idag utgör själva basen i EFT. Kärleksrelationer förstås utifrån ett anknytningsperspektiv, vilket utgör riktningen och målet för terapin att skapa trygga emotionella band (Furrow et al, 2011; Johnson et al, 1999). Det känslomässiga bandet i en parrelation skapas, enligt anknytningsteorin, av tillgänglighet, gensvar och känslomässigt engagemang och uttrycker medfödda behov av trygghet, beskydd och samhörighet. När ett par är ömsesidigt känslomässigt tillgängliga för varandra hjälper det dem att handskas med känslor och behov på sätt som leder till intimitet och nöjdhet i relationen. Problem uppstår när anknytningsbehoven förnekas eller när partnern inte är (eller upplevs vara) känslomässigt tillgänglig, vilket leder till negativa interaktioner (Furrow et al, 2011; Johnson, 2004). Det vanligaste samspelsmönstret vid otrygg anknytning är det som i EFT kallas pursuitwithdraw; den ena partnern intensifierar sina försök att nå den andre (hyperaktivering), genom att på olika sätt protestera över utebliven kontakt, t ex genom missnöjt klagande, ilsket kritiserande, kontrollerande eller klängigt beteende och den andre reagerar med att skydda sig från denna attack, genom att dra sig undan (deaktivering), vilket ökar anknytningsstressen hos den förste ytterligare. För varje situation där paret hamnar i detta mönster förstärks mönstret och skapar negativa förväntningar på den andres tillgänglighet, vilket ökar otryggheten i relationen och påverkar hur båda parter ser på sig själva, sin partner och relationen (Furrow et al, 2011; Johnson, 2004). Mönstret kan också vara pursuit-pursuit, där båda intensifierar försöken att få kontakt med varandra på ett sätt som snarare leder till konflikter, eller withdraw-withdraw, där båda drar sig undan, försöker undvika konflikt, men inte heller lyckas nå varandra. Mönstret withdraw-withdraw kan ibland bero på att den som tidigare använt strategin pursuit har gett upp och skyddar sig genom att släcka ner känslomässigt (Furrow et al, 2011; Johnson, 2004). I terapin hjälper terapeuten paret att upptäcka hur de oavsiktligt hjälper till att skapa den andres negativa responser i ett cirkulärt feedbacksystem där båda påverkar varandra. De känslomässiga erfarenheterna organiserar 7

10 anknytningen och därför behövs nya känslomässiga erfarenheter för att skapa förändring. Det räcker inte med kognitiva insikter om känslor och samspelsmönster (Furrow et al, 2011; Johnson, 2004). EFT är en integrerad terapimetod som främst inspirerats av humanistisk/experientiell och systemisk terapi. Humanistisk/experientiell terapi fokuserar på en empatisk förståelse av klientens erfarenhet i nuet, särskilt hans/hennes känslor och referensramar. Förändring uppnås genom att processa och utvidga emotionella erfarenheter. Systemisk terapi ser till en kontext som helhet och hur olika delar interagerar och påverkar varandra i den kontexten. En partners beteende kan bara förstås i kontexten av den andre partnerns beteende. Mönster och samspelssekvenser är i fokus och förändring uppnås genom att modifiera samspelsmönstret. I EFT fokuserar terapeuten både på den intrapsykiska processen hos var och en och på den interpersonella interaktionen, within and between (Johnson, 2004). EFT-metoden kan beskrivas i tre nivåer av förändring, uppdelat i nio steg. Fokus skiftar från att processa samspelsmönster till att få kontakt med underliggande känslomässiga upplevelser och bygga nya sätt att interagera, utifrån att öppet dela underliggande behov och sårbarhet med varandra och att bli mer tillgänglig för och känslomässigt engagerad i varandra. Syftet med terapin är att stärka det känslomässiga bandet (anknytningen) i relationen och öka tryggheten (Furrow et al, 2011). Nivå 1 syftar till att undersöka problematiska mönster och negativa cykler och hjälpa paret att bryta dessa. Utifrån de problem paret presenterar undersöks problematiska mönster i samspelet och sätts i ett anknytningsperspektiv. Var och ens reaktioner förstås som strategier för att bevara anknytningsrelationen. Det blir möjligt att se varandras goda intentioner och samtidigt börja förstå sitt eget bidrag till samspelsmönstret och hur mönstret kan brytas. Det framträder också hur mönstret blir självförstärkande och med terapeutens hjälp externaliseras samspelsmönstret, som blir den gemensamma fienden istället för att paret ser varandra som fiender. Det hela är en experientiell process. Med terapeutens hjälp utforskas först de sekundära känslorna och reaktionerna som underhåller den negativa cykeln och successivt kommer de primära känslorna och anknytningsbehoven till medvetande (Furrow et al, 2011). Nivå 2 syftar till att fördjupa den intrapsykiska processen och rekonstruera samspelsmönster. När båda parter börjar förstå, och ta ansvar för, sin del i samspelsmönstret och de tillsammans kan bryta sin negativa cykel ökar också känslan av trygghet och hopp i relationen, och det blir 8

11 möjligt att fördjupa undersökandet av primära känslor och underliggande anknytningsrädslor och behov. Terapeuten börjar vanligtvis med att hjälpa den mer undandragande partnern att få kontakt med och undersöka sina primära känslor. När denne blir mer tillgänglig kan det dämpa persuerns oro och kritiska responser och öppna upp för att kunna närma sig sin egen sårbarhet och börja uttrycka sina behov på ett mjukare sätt. Genom iscensättningar uppmuntrar terapeuten paret att dela sin sårbarhet och sina behov direkt med varandra. Att våga ta risken att vända sig till varandra och aktivt svara på varandras anknytningsbehov är grunden för en trygg anknytning (Furrow et al, 2011). Nivå 3 syftar till att befästa och stabilisera nya lösningar och samspelsmönster. Denna fas syftar till att befästa de förändringar paret gjort och att stärka det emotionella bandet. Gamla problem kan ses i ett nytt ljus och nya sätt att lösa problem stabiliseras. Terapeuten lyfter fram och förstärker parets nya samspelserfarenheter för att ytterligare befästa nya upplevelser och mönster (Johnson, 2004). Terapeutens roll är att hjälpa klienten att fördjupa och utvidga sin medvetenhet om känslor och upplevelser här och nu i terapisessionen, att integrera upplevelser som inte varit medvetet tillgängliga och skapa nya referensramar. Fokus är på process i nuet, på hur händelser processas, inte på innehåll. Terapin ses som ett gemensamt undersökande där terapeuten respekterar det unika hos varje individ och i varje relation. En trygg samarbetande allians betonas. Acceptans och empati hos terapeuten ses som viktiga faktorer i terapin, att skapa en trygg bas som möjliggör utforskande. I parterapi är det viktigt att validera varje partners upplevelser utan att förminska den andre partners upplevelser. Partnern är närvarande och observerar när terapeuten hjälper dennes partner att fördjupa och undersöka intrapsykiska upplevelser, men finns också tillgänglig för interaktioner under sessionen som kan påverka upplevelsen within and between (Johnson, 2004). Under den intrapsykisk utforskning är det vanligt att terapeuten använder interventioner som validering, normalisering, empatiskt reflekterande, utforskande frågor och empatiska tolkningar. Terapeuten kan försöka höja den känslomässiga temperaturen genom att sänka tempot, röstläget, upprepa nyckelord, fråga om tillstånd i kroppen etc. Under den interpersonell utforskning fokuserar terapeuten på att utforska interaktionen, omformulera i anknytningstermer och att göra iscensättningar där partnerna uppmuntras vända sig direkt till varandra och dela tankar och känslor. Hela tiden finns en rörelse mellan det intrapsykiska och 9

12 det interpersonella. Det krävs att terapeuten är emotionellt närvarande och har förmåga att tona in känslor och vara uppmärksam på reaktioner och interaktioner som dyker upp under sessionerna (Johnson, 2004). Tidigare forskning Sedan den första effektstudien av EFT (Johnson & Greenberg, 1985) som visade på ett signifikant bättre resultat på relationsproblem och intimitet för EFT behandlingen jämfört med en kognitivt beteendeterapeutisk intervention har ett flertal studier gjorts om EFT. Idag är EFT den enda metoden inom parterapifältet som är baserad på en systematiskt och noggrant testad teori om kärlek (Johnson et al, 1999; Johnson & Wittenborn, 2012). I metastudien av Johnson et al (1999) sammanfattas effektstudier och process-studier på randomiserade kontrollerade kliniska studier av EFT sedan mitten av 1980-talet. EFT har resulterat i en signifikant förändring för % av par med relationsproblem och % upplever en signifikant förbättring i relationen, vilket är ett bättre resultat jämfört med andra parterapimetoder. Metastudier (Carr, 2014; Wood et al, 2005) har visat att EFT är signifikant mer effektiv för behandling av måttliga relationsproblem än beteendeorienterad parterapi. Det har också visat sig att förändringen av EFT håller i sig över tid (Johnson et al, 1999; Johnson & Wittenborn, 2012). Process-studier om EFT visar att vissa variabler är signifikanta för förändringsprocessen och indikerar positivt behandlingsresultat. En sådan variabel är kvaliteten av den terapeutiska alliansen, fram för allt avseende på upplevd relevans av de interventioner som ingår i behandlingen. Andra variabler är att kvinnan i heterosexuella par känner att mannen har tillit och omsorg om henne när behandlingen börjar samt att män över 35 år har tagit till sig terapin i högre grad än yngre män. Parens stressnivå vid behandlingens början verkar inte vara av avgörande betydelse, däremot har engagemanget i terapisamtalen betydelse. Djupet av känslomässigt processande hos paret, fram för allt i nivå två i terapin, indikerar ett positivt behandlingsresultat, liksom parets förmåga att gå in i kärleksfulla interaktioner där de kan uttrycka rädslor och behov. En avgörande händelse som förutsäger ett positivt behandlingsresultat är softening som innebär att partners ömsesidigt söker sig till varandra och tas emot av varandra på ett empatiskt och kärleksfullt sätt som anknytningspersoner gör (Johnson et al, 1999; Johnson & Wittenborn, 2012). Parterapimetoden EFT är en internationellt väl beforskad metod (Johnson et al, 1999; Johnson & Wittenborn, 2012). Enligt vad författarna vet finns i dagsläget inte någon studie eller 10

13 uppsats gjord avseende parterapimetoden EFT utförd av certifierade EFT-terapeuter i Sverige, och denna studie kan tillföra ny kunskap inom detta område. Syfte och frågeställningar Studien syftar till att undersöka hur par som fullföljt parterapin Emotionally Focused Couple Therapy, EFT, hos certifierade EFT-terapeuter i Sverige har upplevt parterapin. Frågeställningar: Vilken upplevelse paren har av förändring i relationen Vad paren upplevde som verksamt i EFT-behandlingen Metod Design Vi har valt att göra en kvalitativ intervju studie som analyserades med innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). Deltagarna och procedur Deltagarna rekryterades via två certifierade EFT-terapeuter verksamma i Sverige. EFTterapeuterna informerades både muntligt och skriftlig om studien (bilaga 1) och fick skriftlig information avsedd för att använda vid förfrågan till par om deltagande i studien (bilaga 2). Paren informerades om att deltagandet var frivilligt och de par som valde att delta gav ett skriftligt samtycke till att bli kontaktade per telefon. Utifrån studiens urvalskriterier tillfrågades totalt fem par varav ett av paren avböjde att medverka i studien. Fyra heterosexuella par i åldrarna år intervjuades. Parens relation varierade mellan 9 och 22 år. Paren har två till tre barn med en åldersmässig spridning från två år till vuxen ålder. Både kärnfamiljer och ombildade familjer var representerade. Parterapimetoden EFT var obekant för samtliga när de sökte sig till parterapin. De fick information om metoden via internet och/eller via eft-terapeuten. Urval och avgränsningar Par som under perioden september till december 2014 fullföljt parterapi enligt metoden Emotionally Focused Couple Therapy, EFT, hos certifierade EFT-terapeuter i Sverige 11

14 tillfrågades. Med tanke på uppsatsens begränsning i tid och omfattning är antalet par begränsat till fyra. Datainsamling Författarna kontaktade de personer som samtyckt till att medverka i studien per telefon för individuella telefonsamtal. Partners i ett par intervjuades av samma person. Vid det inledande telefonsamtalet påmindes deltagarna om den tidigare skriftliga informationen om studien samt om att tillvägagångssättet för intervjun var förändrat från personligt möte till inspelad telefonintervju. Efter muntlig bekräftelse och samtycke till tillvägagångssättet vid telefonintervjun bokades tid för individuell telefonintervju. Därefter genomfördes telefonintervjuerna utifrån intervjuguiden (bilaga 3). Samtliga deltagare erbjöds möjlighet att motringa intervjuaren vid telefonintervjun. Intervjuns huvudfrågor ställdes som öppna frågor och underfrågorna inflikades av intervjuaren om deltagarna inte själva kommit in på dem. Intervjuerna varade mellan 20 och 40 minuter. Dataanalys Telefonintervjuerna har skrivits ut ordagrant av respektive intervjuare med ambitionen att återge deltagarens svar på frågorna (Kvale, 1997). Utskrifterna inkluderade således relevanta tankepauser, omtagningar och hummanden. Med hänsyn till konfidentialiteten har vissa omformuleringar utförts utan att förändra innebörden i det muntligt uttryckta. Intervjuerna har analyserats med hjälp av en latent innehållsanalys (Graneheim & Lundman, 2004). Båda författarna läste igenom samtliga utskrivna intervjuer i dess helhet. Därefter delades texten in i meningsenheter. Varje meningsenhet kondenserades till en kortare kärnfull beskrivning av den centrala meningen och därefter kodades enheterna. Koderna jämfördes och sorterades utifrån likheter och skillnader för att därefter abstraherades och sorterades i subteman och teman (tabell 1). Med hänsyn till att det alltid innebär någon form av tolkning när en text ska analyseras, och att det kan finnas flera möjliga tolkningar av en text (Graneheim & Lundman, 2004) har författarna valt att öka trovärdigheten i analysförfarandet genom att inledningsvis analysera samma intervjutext var för sig med avseende på att söka och kondensera meningsenheter, för att sedan synkronisera, och därigenom säkerställa, samstämmigheten i analysförfarandet. Därefter har intervjuerna kodats individuellt av författarna. Efter kodningen jämförde och abstraherade författarna gemensamt koderna från samtliga intervjuer, och under gemensam 12

15 dialog under analysens gång sorterades koderna i subteman och teman. Författarna har under hela arbetets gång kontinuerligt rört sig mellan analystexterna och originalutskrifterna. Handledaren har funnits med i alla steg i analysförfarandet och det har varit en öppen dialog mellan författarna och handledaren. Tabell 1. Exempel på meningsenhet, kondenserad meningsenhet, kod, subtema och tema. Meningsenhet Kondenserad meningsenhet Kod Subtema Tema ett tillfälle då Viktigt tillfälle att se Att Ny Den egna [terapeuten] pratade partnern öppna sig, uppleva känslomässig förändringen med [partnerns namn] inse och vara nya sidor upplevelse och [terapeuten] fick förmögen att hos honom kommunicera partnern att öppna upp och att se honom inse och faktiskt vara förmögen att kommunicera, det var verkligen viktigt för mig Etiska överväganden Deltagarna har fått både skriftlig och muntlig information om uppsatsens syfte, att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande, att allt intervjumaterial avidentifieras och behandlas konfidentiellt samt att de inspelade telefonintervjuerna kommer att raderas. Deltagarna erbjöds att motringa intervjuaren vid intervjutillfället. Studien är förankrad i den verksamhet där EFT-terapeuterna är verksamma. Uppsatsen har inte etikprövats i etisk nämnd i och med att denna uppsats är en studentuppsats vid Umeå universitet. 13

16 Författarna genomför intervjuerna i studien, och är inte de behandlande EFT-terapeuterna som deltagarna har haft kontakt med under parterapin. Resultat Analysen av intervjuerna resulterade i två teman, den egna förändringen respektive terapin och terapeutens agerande. Dessa båda teman bestod i sin tur av ett antal subteman som täckte olika aspekter av parterapin. Tabell 2. Illustration av resultatet Tema Den egna förändringen Subtema Ny känslomässig upplevelse Förändrad syn på sig själv, partnern och samspelet Upplevd förändring i relationen Terapin och terapeutens agerande Allians med terapeuten Terapeuten som följsam utmanare Terapeuten som vägvisare Den egna förändringen Temat beskriver deltagarnas upplevelse av parterapin med fokus på den egna förändringen och vad som förändrats. Här beskrivs de känslomässiga upplevelserna under samtalen som är upphov till en annan förståelse för egna och partnerns behov, känslor och beteenden, och även bidrar till en annan syn på sig själv, på partnern och på samspelet. Här beskrivs även vad som förändrats, både på ett känslomässigt plan och på ett beteendeplan där man hittat andra sätt att agera på. Temat Den egna förändringen består av tre följande subteman: ny känslomässig upplevelse, förändrad syn på sig själv, på partnern och på samspelet samt upplevd förändring i relationen. 14

17 Ny känslomässig upplevelse Deltagarna beskriver att de under terapisamtalen har upplevt att de har fått möta och utforska sina egna känslor och reaktioner, och upplevt att de har blivit förstådda och bekräftade av partnern. De beskriver också att de under terapisamtalen har fått en annan känslomässig förståelse än tidigare för partnerns känslor och beteenden. Deltagarna beskriver att de har fått en annan förståelse av deras samspel och en annan förståelse för beteenden som de tidigare uppfattat på ett annat sätt. De beskriver en förståelse för att de ömsesidigt påverkar varandra, och hur de har hamnat i det tidigare fastlåsta samspelsmönstret. De beskriver både att insikterna har vuxit fram gradvis och att det har varit insikter som aha-upplevelser. att det blev väldigt tydligt att det här inte var någonting farligt, att jag ifrågasatte och ville ha samtal om hur jag kände det det var inte gnäll utan det var det jag behövde. vi fick båda väldigt stora insikter i våra beteendemönster, större förståelse för vad vi gör, hur vi gör och när vi gör det hur vi reagerar i spända situationer vi kom väldigt djupt in på att förklara bakgrunden till varför saker hänt och hur varför vi reagerat som vi gjorde nu fick vi bättre förståelse varför vi hade hamnat där [i negativa spiraler] och hur vi hjälpte varandra att hamna i den här negativa situationen genom responsen mot varandra i olika beteenden Förändrad syn på sig själv, på partnern och på samspelet Deltagarna beskriver att parterapin inneburit att de har förändrat hur de ser på sig själva och fått vetskap om hur de kan agera på ett sätt som fungerar bättre i relationen. Flera deltagare beskriver att de på samma sätt har fått en förståelse för partnern som gjort att de har förändrat sin uppfattning om partnerns beteende. Deltagarna beskriver också att parterapin har inneburit att de har hittat hur de ska interagera tillsammans istället för att fastna i de tidigare fastlåsta samspelsmönstren, och att även om de ibland faller tillbaka i tidigare samspelsmönster så vet de hur de ska göra för att komma vidare. kanske är jag inte så mycket av ensamvarg som jag trott 15

18 det är vingligt fortfarande allt har inte blivit så där kanonbra bums, men vi har blivit väldigt mycket bättre på att ta tag i det när det blir fel, vi släpper det inte alls på samma sätt och lessnar och surar men det får vi liksom påminna varandra om och hjälpa varandra i Upplevd förändring i relationen Deltagarna beskriver att de har upplevt förändringar på olika plan. De uttrycker att parterapin har inneburit en ökad känsla av tillit och trygghet i relationen, och en större känslomässig närhet och intimitet. När det gäller förändringar avseende den fysiska närheten beskriver tre av fyra par att den fysiska närheten har blivit bättre men att det är en bit kvar innan sexlivet fungerar som båda skulle vilja, och att de vet hur de tillsammans ska gå vidare med det. Fram för allt kvinnorna i de paren uttrycker att den ökade känslomässiga närheten och fysiska vardagsnärheten är ett steg i rätt riktning mot förbättrat sexliv. Flera deltagare uttrycker att känslan av samhörighet, av att vara ett team, har ökat. Deltagarna beskriver också att de nu vet hur de ska göra när de kommunicerar med varandra, och att de nu hanterar konflikter och löser problem på ett tidigare stadium än tidigare efter den här processen har vi... blivit mycket mer mycket intimare känslomässigt och fått verkligen fått tillbaks tron på vårt förhållande, på varandra, så att vi accepterar varandra på ett annat sätt och i det är öppnare med varandra den här närheten som vi har blivit bättre på det gör att jag kopplar av mer och att jag känner att det förändrar sig sakta men på ett positivt sätt min [partner] tycker det är jättejobbigt att det går så långsamt, jag tycker det är bra att det rör på sig och går framåt, ja och det tycker [partnern] egentligen också det är bättre och lättare att prata om det. Terapin och terapeutens agerande Temat beskriver hur deltagarna upplevt terapeutens roll under terapin, dels avseende hur de upplevt alliansen med terapeuten, dels hur terapeuten leder själva terapiprocessen. Detta tema består av följande tre subteman; alliansen med terapeuten, terapeuten som följsam utmanare och terapeuten som vägvisare. 16

19 Allians med terapeuten Något de flesta deltagarna lyfter fram angående hur de upplevde kontakten med terapeuten var att terapeuten och samtalssituationen kändes så naturlig. Att det inte kändes som att vara i terapi, eller att terapeuten följde en metod. Följsamt, lyssnande, naturligt, mänskligt, enkelt och avslappnat är ord som återkommit i intervjuerna. Att terapeuten balanserade uppmärksamheten mellan båda i paret, lyssnade utan att anklaga någon och fick dem att känna att han/hon tog ställning för båda uppskattades. Liksom terapeutens närvaro och engagemang och känslan att terapeuten verkligen brydde sig om dem och ville hjälpa. Samtliga beskriver att de känt förtroende för terapeuten och att det varit viktigt för att kunna vara öppen i samtalen. Faktorer som de lyfter som bidragit till att det känts tryggt i kontakten med terapeuten är att terapeuten upplevts öppen, kompetent, erfaren, trovärdig och förmedlat en varm omsorg. Tre av informanterna uttrycker dock en önskan om att de skulle ha fått mer information i början om vad de kunde förvänta sig av terapiprocessen. Jag upplevde det som väldigt närvarande. [terapeuten] lyssnade, [terapeuten] tog del och verkade vara genuint intresserad av att hjälpa oss. ja, att man känner att det är liksom en varm omtanke som den här utmaningen kommer och då är man trygg i det på något vis. Och att det har haft väldigt stor betydelse, för man måste ju ställa sig inför sig själv och tillsammans liksom i det här. Terapeuten som följsam utmanare Återkommande i intervjuerna har varit att terapeuten underlättat samtalen på olika sätt så att det blev möjligt att prata även om känsliga saker. Terapeuten beskrivs som mjuk, följsam och lyssnande. Terapeutens förhållningssätt beskrivs som stödjande, guidande och coachande. Följsamt utifrån vad paret själva tar upp, men samtidig utmanande genom att fånga upp viktiga aspekter och undersöka vidare. Att med frågor pressa på lite, fördjupa och sätta igång reflektion. [terapeuten] fick fram det som vi behövde i vår situation, det vill säga, en neutral plattform där vi lyckades prata om det som vi inte har kunnat uttrycka tidigare och tänka på mer sätt och dialog även om infekterade frågor. 17

20 Och liksom lyft fram det man har sagt och när fick bekräftat och, ibland behöver man höra sina egna, vad är det man säger med andra ord, och det tycker jag [terpeuten] har varit bra på för då har man fått förhålla sig till det ytterligare, oj då, blev det så här Terapeuten som vägvisare Trots att terapeuten beskrivs som väldigt följsam utifrån vad paret tar upp i samtalen, finns även styrande inslag där terapeuten tycks välja att dra åt ett visst håll. Några av deltagarna beskriver att terapeuten är bra på att styra utan att det upplevs styrande. Något som återkommit i intervjuerna är att terapeuten ställt träffsäkra frågor eller kommit med summeringar som visar att terapeuten förstått och fångat upp saker som de själva inte riktigt förstått om sig själva och om sitt samspel. Genom att summera vad som framkommit under samtalen lyfter terapeuten fram insikter som gjorts och tydliggör beteenden och samspelsmönster. Terapeuten har haft relationen i fokus och jobbat med dem som en enhet. Att terapeuten normaliserat genom att tala om mänskliga behov eller ge exempel och berätta små anekdoter om hur det kan vara har upplevts positivt. Både för att inte känna sig ensam med sina problem och för att öka förståelsen. Att liksom skapa ett samtal att vi liksom pratade lite och så hittade [terapeuten] någon liten detalj, som vi kanske ibland kunde tycka inte var så intressant, men så förstod vi efter ett tag vad [terapeuten] ville åt att [terapeuten] ser sådant vi inte ser och vad det var som det hängde upp sig på. Att [terapeuten] hittade detaljerna som man kunde gå vidare och prata om och vad som kunde ge utveckling att prata om. men jag blev väldigt förvånad flera gånger hur, framför allt [terapeuten] kunde dra de här slutsatserna om något vi inte hade diskuterat, det är ju naturligtvis erfarenhet och kunskap, det förstår jag, men det var så spot on det [terapeuten] sa att så här tror jag att ligger till, stämmer det [deltagarens namn]? Så här tror jag det ligger till stämmer det [partnerns namn]? Hur fasen har [terapeuten] fattat det liksom? 18

21 Diskussion Resultatdiskussion Syftet med denna studie har varit att undersöka hur par upplevt EFT-behandlingen, vilka förändringar de upplevde och vad i terapin som upplevdes verksamt. Resultaten redovisas i två teman, Den egna förändringen respektive Terapin och terapeutens agerande, med tre subteman vardera. Deltagarna beskriver att nya känslomässiga upplevelser bidragit till förändrad syn på sig själv, partnern och samspelet, vilket lett till förändringar i relationen. Deltagarna beskriver även att kontakten med terapeuten och terapeutens agerande har haft stor betydelse för terapin. Resultatet i temat Den egna förändringen visar att deltagarna i studien upplevt att de fått möta och utforska egna känslor och reaktioner, fått fördjupad kontakt med och insikt om egen sårbarhet och ensamhet och upplevt att de blivit förstådda och bekräftade av partnern. Att de fått en annan känslomässig förståelse för partnerns känslor och beteende, samt att de fått förståelse för hur de ömsesidigt påverkar varandra och hur det leder till låsta samspelsmönster. Dessa känslomässiga nya insikter och erfarenheter har påverkat deras syn på sig själva, på partnern och på deras relation, vilket också har lett till förändringar i relationen. Metastudier har visat på att förändringsprocessen i EFT går från nya/utvidgade känsloupplevelser av sig själv, partnern och det låsta samspelet till nya insikter och beteenden som stärker de känslomässiga banden och ökar tryggheten i relationen (Furrow et al, 2011; Johnson, 2004; Johnson et al, 1999; Johnson &Wittenborn, 2012). Förändringsprocessen i EFT skiljer sig från andra parterapimetoder genom sitt fokus på att hjälpa paren skapa känslomässig tillgänglighet och gensvar som bygger och bibehåller trygga känslomässiga band, och fokuserar inte på att till exempel lära ut problemlösning, jobba med längre familjehistorier, primärt fokusera på insikt eller på att coacha färdigheter för att förbättra kommunikation och minska konflikter (Johnson & Wittenborn, 2012). Författarna ser att deltagarnas upplevelse av förändringsprocessen stämmer väl överens med tidigare internationell forskning. I EFT är målet för behandlingen att stärka parets emotionella band, med fokus på process och inte på innehållsfrågor i de problem paret presenterar, vilket har visat sig verksamt och hjälpt paren att på bättre sätt hantera även innehållsfrågorna. När det gäller sexuella problem verkar det dock inte alltid räcka (Furrow et al, 2011). Av resultatet framkommer att flera av paren 19

22 upplever att de har en bit kvar att jobba på den sexuella delen av relationen. Den ökade känslomässiga närheten har påverkat den fysiska närheten positivt när det gäller den mer vardagliga närheten, som kramar, pussar och små gester av kärlek, vilket framför allt kvinnorna ser som ett steg framåt. Steget till en sexuell relation upplevdes längre när den närheten inte fanns. Trots att deltagarna i studien uppger att det är en bit kvar uttrycker såväl männen som kvinnorna en tillförsikt om att det ska ordna sig och att de är nöjda med att ha nått dit de är idag i sina relationer. Romantisk kärlek anses bestå av en kombination av tre olika, men sammanhängande system; anknytning, omvårdnad och sexualitet (Furrow et al, 2011). Anknytningsforskning visar att det finns samband med otrygg anknytning och sexuella problem i relationer. De sekundära anknytningsstrategierna hyperaktivering och deaktivering påverkar sexualiteten på olika sätt. Sexuella upplevelser i relationen påverkar i sin tur anknytningsbanden, positivt eller negativt (Furrow et al, 2011; Mikulincer & Shaver, 2007). Tidigare effektstudier av EFT visade på låg effekt för par som sökte hjälp för hämmad sexuell lust, och idag finns en modell av EFT där sexualiteten adresseras specifikt (Furrow et al, 2011). Till Familjerådgivningen söker sig både par som uttalat vill ha hjälp för att sexlivet inte fungerar, men också de som kanske inte ens skulle ta upp det om frågan inte ställdes, även om det är en del av missnöjet i relationen. Familjerådgivare behöver kunna möta dessa problem. Enbart pedagogiska insatser räcker inte alltid, eftersom sexualiteten i relationen på många sätt berör djupa känslor och sårbarhet, och paret kan sitta fast i negativa samspelsmönster. Författarna anser att den modell som finns inom EFT som integrerar sexualitet och anknytning skulle kunna vara en användbar behandlingsmetod för Familjerådgivning. Under temat Terapin och terapeutens agerande berättar samtliga deltagare att alliansen med terapeuten har upplevts viktig, till och med avgörande, för att tryggt kunna öppna sig under sessionerna. Viktiga faktorer som deltagarna lyfte var att terapeuten var lyssnande, följsam, öppen och naturlig, visade närvaro, värme och engagemang och förmedlade trygghet och kompetens. Att terapeuten lyckades skapa allians med båda i paret och ställa sig på bådas sida betonades särskilt av flera deltagare. Några deltagare uppgav att de i början saknade mer förklaring av vilken resa de skulle göra. Att kvalitén på alliansen med terapeuten är en viktig faktor för terapins resultat är naturligtvis inte unikt för EFT. En process-studie (Johnson & Talitman, 1997) visade att alliansen stod för ca 20 procent av utfallet av terapin, vilket kan jämföras med att alliansen generellt brukar stå för ca 10 procent enligt psykoterapiforskning (Beutler, 2002; Johnson, 2004). Detta kan förklaras med att en stödjande allians är särskilt 20

23 viktig i EFT eftersom det innebär att engagera sig känslomässigt i en terapiprocess för att ta itu med svåra och känsliga interaktioner med sin partner (Johnson, 2004). Process-studier visar också att av de olika faktorerna som påverkar alliansen är den viktigaste att interventionerna som terapeuten använder uppfattas relevanta och hjälpsamma (Johnson et al, 1999; Johnson, 2004; Johnson & Wittenborn, 2012). I en undersökning om anknytningsstilen betydelse för alliansskapande i Familjerådgivning framkom att familjerådgivare upplevde att det var svårare att skapa allians när det förekom otrygg anknytning, speciellt vid ängslig otrygg anknytning (Berger & Elliot, 2012). Eftersom det innebär särskilda svårigheter att skapa allians med en person som har en otrygg anknytning och att det finns anledning att tro att många som söker sig till Familjerådgivning har en otrygg anknytning blir det extra viktigt att som familjerådgivare vara uppmärksam på alliansskapande (Wittkull, 2010). I parterapi tillkommer dessutom alltid den extra komplikationen att skapa allians med två individer samtidigt (Lebow, 2012). Författarna anser att EFT, med sitt speciella fokus på alliansen i såväl förhållningssätt som interventioner, kan vara en användbar metod för familjerådgivare. Fokus på relationen som klient och det cirkulära samspelet är till särskild hjälp i strävan efter att balansera alliansen med båda i paret. Att några deltagare lyft behovet att få veta mer om processen i början av terapin kan kanske kopplas till vikten av att interventionerna känns relevanta och inger hopp om att terapin ska vara till hjälp. Det påminner också om betydelsen av att som terapeut ständigt ha behovet av sammanhangsmarkering (Petitt & Olson, 1999) i åtanke och förmedla hur terapin kommer att gå till, att ge hopp och samtidigt tydliggöra att det är ett gemensamt arbete som kan ta tid, och inte är någon quick-fix. Upplevelserna av vad i terapin och terapeutens agerande som har varit verksamt och som har lyfts fram av deltagarna har handlat om hur terapeuten hjälpt dem att processa känsliga ämnen på ett följsamt men också utmanande sätt, med värme och engagemang. Det har även handlat om hur terapeuten styrt processen vidare på olika sätt som att ställa träffsäkra frågor och tolkningar om hur de känner och varför de agerar som de gör, hjälpt dem att se sitt samspelsmönster, normaliserat deras känslor och behov och summerat vilka steg de tagit i terapin. Utifrån vad deltagarna berättat kan författarna utläsa att EFT-terapeuterna är väl förankrade i EFT-metoden och att de använt interventioner som visat sig verksamma i process-studier, som till exempel att fördjupa det känslomässiga utforskandet på ett följsamt och empatiskt sätt med frågor och reflektioner, empatiska gissningar, validering och normalisering av känslor och behov (Furrow et al, 2011; Johnson, 2004). 21

24 Utifrån det samlade resultatet tycker sig författarna se att deltagarnas berättelser stämmer med vad som i internationell forskning visat sig vara verksamt för förändringsprocessen i EFT, vilket tyder på att parterapin EFT kan vara tillämpbar även på svenska förhållanden. I Sverige finns ingen särskild inriktning på parterapi i de legitimationsgrundande psykoterapeututbildningarna. Författarna anser därför att det vore värdefullt om parterapi ingick i familjeterapiutbildningen, där EFT som empiriskt välgrundad parterapimetod skulle kunna ingå som en del. Metoddiskussion Det begränsade antalet deltagare är en svaghet i studien med tanke på resultatets överförbarhet (Graneheim & Lundman, 2004). För att öka resultatets överförbarhet till liknande förhållanden har deltagargruppen och dess kontext beskrivits, liksom tillvägagångssätt vid datainsamlingen, analysförfarandet samt citat från intervjuerna redovisats. Författarnas bakgrund och kunskap om EFT har påverkat valet av frågor i intervjuguiden. Ett dilemma vid analysen är att hantera författarnas för-förståelse för ämnet. Författarnas ambition har varit att närma sig ursprungsmaterialet öppna för vad intervjupersonerna säger. För att hantera den egna för-förståelsen har ett icke-vetande förhållningssätt (Anderson, 2002) präglat närmandet av intervjumaterialet. Att handledarens bakgrund skiljer sig från författarnas har ytterligare varit till hjälp i detta. Författare med en annan bakgrund och kunskap hade med stor sannolikhet belyst andra intressanta aspekter av ämnet som bidragit med värdefull kunskap. Båda författarna har genomfört intervjuer med deltagarna. Varje samtal människor emellan blir unika samtal. Inom ramen för att varje samtal blir unikt och med hänsyn till att deltagarna inte har intervjuats av samma person, har författarna utarbetat en intervjuguide för att säkerställa att deltagarna besvarar samma frågor. Intervjuguiden innehåller huvudfrågor som deltagarna fått tala fritt kring, och underfrågor som intervjuaren har ställt om deltagarna inte kommit in på det i sina svar. Författarna har utgått från antagandet att det skulle underlätta för båda partners i ett par att intervjuas av samma person då det skulle minimera skillnaderna i deras upplevelse av intervjuerna, samt skulle underlätta intervjuarens förståelse av upplevelsen av parterapin, varför båda partners i ett par har intervjuats av samma person. Med samma intervjuare i alla intervjuer hade likheten i intervjuerna sannolikt ökats. Samtliga deltagare har varit positivt inställda till att medverka i studien i och med att de har varit nöjda med parterapin. Det är i sig inte förvånande då det kan antas vara troligt att 22