Författare: Jenny Eriksson och Victoria Kelly. Handledare: Stellan Hertegård, docent. Maria Södersten, docent

Transkript

1 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet Logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2009 Effekter av frekvenshöjande fonokirurgi samt uppföljning efter minst 6 månader för kvinnor som genomgått könskorrektion: Akustiska data från fonetogram, subjektiva skattningar och lyssnarbedömningar. Författare: Jenny Eriksson och Victoria Kelly Handledare: Stellan Hertegård, docent Öron Näsa Hals-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Maria Södersten, docent Enheten för logopedi och foniatri, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

2 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet Logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2009 Effekter av frekvenshöjande fonokirurgi samt uppföljning efter minst 6 månader för kvinnor som genomgått könskorrektion: Akustiska data från fonetogram, subjektiva skattningar och lyssnarbedömningar. Bakgrund: Personer som genomgår könskorrektion från man till kvinna har ofta behov av att utveckla sin röst och kommunikation så att dessa överensstämmer med personens identitet som kvinna. Många patienter får därför logopedisk behandling där övningar för att höja taltonläget är en viktigt del. Det finns också möjlighet för patienten att genomgå fonokirurgi för att höja eller upprätthålla röstläget och för att omöjliggöra röstproduktion i de lägre frekvenserna av det manliga röstomfånget. De vanligaste operationsmetoderna är cricothyroidapproximation (CTA) och webbing. Behov av uppföljningsstudier efter fonokirurgi är stort. Syftet med denna studie var att undersöka om frekvenshöjande fonokirurgi har effekt och om denna i så fall består över tid, mer än sex månader. Metod: Nio patienter, år, kom för uppföljning minst 6 månader efter fonokirurgin. Fyra patienter hade opererats med CTA, fyra med webbing och en patient med båda operationsmetoderna. Vid uppföljningen gjordes inspelning i en akustiskt behandlad studio enligt standardiserad rutin av läsning och berättande till bilder (habituellt talfonetogram) och maximalt fonetogram med datorprogrammen Soundswell och Phog. Data rörande frekvens och SPL extraherades från de habituella och maximala fonetogrammen och jämfördes med data från inspelningar gjorda före och efter operation. Patienternas subjektiva upplevelser kring den frekvenshöjande fonokirurgin kartlades genom enkäter. Genom en lyssnarbedömning med 31 naiva lyssnare undersöktes också om patienterna bedömdes som kvinnor eller män samt hur stor grad av manlighet respektive kvinnlighet deras röster ansågs ha. Resultat: Medel-F0 steg och typvärde för F0 steg signifikant (p=0,031) vid frekvenshöjande fonokirurgi, men sjönk något efter sex månader, dock ej till preoperativa nivåer. Den lägsta frekvensen i de habituella och maximala fonetogrammen steg signifikant (p=0,031 respektive p=0,051) och resultaten bestod vid uppföljningen. Skillnader i lägsta frekvens var tydligast i inspelningar gjorda på patienter som opererats med CTA. Arean ifrån de maximala fonetogrammen var betydligt mindre i jämförelse med arean från ett normalmaterial av biologiska kvinnor och män. Sex av nio patienter var nöjda med sina röster. Sju av nio patienter rapporterade heshet, skrovlighet och harklingsbehov. Trots detta skulle åtta av nio patienter, med det de vet idag, välja att genomgå fonokirurgi. Fyra av nio patienter bedömdes i lyssnarbedömningen som kvinnor i mer än 50 % av fallen. Det fanns ett samband mellan medel-f0 och grad av kvinnlighet (r=0,659, p=0,054). Slutsats: Frekvenshöjande fonokirurgi höjer taltonläget. Detta sjunker något över tid, dock inte till preoperativ nivå. CTA är en mer effektiv metod än webbing för att höja den lägsta frekvensen i det manliga röstomfånget med bestående resultat. Postoperativ röstterapi rekommenderas för att optimera ett kvinnligt röst- och talbeteende samt minska heshet. Även i framtiden rekommenderas att en individualiserad bedömning görs inför ställningstagande till frekvenshöjande fonokirurgi.

3 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet Logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2009 Effects of pitch raising phonosurgery at pre-, post- and follow up assessments of women who have undergone sex reassignment: Speech- and voice range data, self-evaluations and auditory perceptual gender ratings. Background: Individuals who undergo sex reassignement from male-to-females often feel a need to develop vocal and communicative characteristics that are consistent with the person s identity as a woman. Many of these patients receive voice and speech therapy in which excercises to increase the fundamental frequency (F0) are an essential part. The patient also has the possibility to undergo pitch-raising phonosurgery, either to raise or maintain pitch, or to minimize or abolish voice production in the lower frequencies of the male pitch range. Cricothyroid approximation (CTA) and webbing are the most common surgery techniques. The purpose of this study was to investigate effects of pitch-raising surgery, and whether these effects remain stable for more than six months. Procedure: Nine patients, yrs, participated in a follow-up, at least 6 months post-phonosurgery. Four patients had undergone CTA, four patients webbing, and one patient both types of surgery. At follow-up a recording was made in a sound-treated booth, according to standard procedures using the Soundswell and Phog computer programmes. Acoustic measurements of F0 and Sound Pressure Level (SPL) were extracted from speech range profiles (SRP) and voice range profiles (VRP) and were subsequently compared to pre- and postsurgery recordings. To investigate the patients experiences regarding pitch raising surgery, questionnaires were answered. Using auditory perceptual evaluations 31 naïve listeners were requested to determine the patients gender as well as to rate the degree of femaleness and maleness. Results: Pitch-raising surgery significantly increased mean and mode fundamental frequency (p=0,031), there was a minor decline in pitch over time, although not to preoperative levels. Minimal F0 in the speech range profiles (SRP) and the voice range profiles (VRP) increased significantly (p=0,031, and p=0,051 respectively) and the increase remained at the follow-up assessment. The increase of minimum F0 in the voice range profiles after surgery was more evident in patients who had undergone CTA. Mean area from VRPs at follow up was substantially smaller than VRP areas for biological women and men. Six of the nine patients reported satisfaction with their voices. Four of nine patients were assessed as women in auditory perceptual evaluation. Negative effects such as hoarseness and a need to reperatedly clear the throat were reported by seven of the nine patients. Despite this eight out of nine patients would still choose to be operated with pitch-elevating phonosurgery. Mean fundamental frequency correlated with perception of femaleness (r=0,659, p=0,054). Conclusion: Pitch-raising phonosurgery increases the fundamental frequency. There is a minor decrease in pitch over time, although not to preoperative levels. CTA is a more effective method than webbing for a permanent increase of the lower male voice range frequencies. Postoperative voice therapy is recommended for optimizing female voice and speech behaviour and decrease hoarseness. It is also recommended that decisions about pitch-raising surgery always should be based on individual assessments.

4 INNEHÅLL 1 Inledning Bakgrund Introduktion Transsexualism och könsbyte/korrektion Röstfunktion och dess betydelse för könsidentifikation Röstterapi Fonokirurgi Operationsmetoder Tidigare resultat av frekvenshöjande fonokirurgi Syfte och frågeställningar Metod Försökspersoner Patienter Kontrollgrupp: Biologiska kvinnor och män Inspelningar Habituellt fonetogram Maximalt fonetogram Pilotstudie Enkäter Tillvägagångssätt Lyssnarbedömning Analys Habituellt fonetogram Maximalt fonetogram Lyssnarbedömning Statistiska metoder Forskningsetiska överväganden Resultat F0- och SPL-värden från habituella fonetogram Data på gruppnivå Data på individnivå F0- och SPL-värden från maximala fonetogram Enkäter Lyssnarbedömning Reliabilitet Diskussion Habituella fonetogram Maximala fonetogram Enkäter Lyssnarbedömning Vidare forskning Sammanfattning och slutsatser Tack Referenslista Bilaga 1: Informationsbrev till patienterna... i Bilaga 2: Skriftligt samtycke för patienterna... ii Bilaga 4: Enkät 2... v Bilaga 5: Skriftligt samtycke; kontrollgruppen... xi Bilaga 6 a: Svarsblankett till lyssnarbedömning, del 1... xii Bilaga 6 b: Svarsblankett till lyssnarbedömning, del 2... xiii Bilaga 7: Samtliga patienters uppföljande maximala fonetogram... xvi

5 1 Inledning 1.1 Bakgrund Introduktion I flera delar av Sverige erbjuds patienter som fått diagnosen transsexualism och kommer att genomgå könskorrektion från man till kvinna röstterapi hos logoped. Syftet med röstterapin är bl.a. att hitta ett röstläge som stämmer överens med personens identitet som kvinna. För en grupp patienter blir resultatet dock inte tillfredställande. Möjlighet finns då att genomgå fonokirurgi som syftar till att höja grundtonsfrekvensen och omöjliggöra röstproduktion i den lägre delen av det manliga röstomfånget. Vinsten med operationen är att personen inte ska behöva tänka på att anstränga sig för att tala i ett kvinnligt röstläge eller oroa sig för att halka ner i en lägre frekvens vid t.ex. skratt, hosta och harklingar. Om frekvenshöjande fonokirurgi ger effekt och om denna bibehålls över tid är dock omtvistat. Det finns därför ett behov av uppföljningsstudier inom detta område Transsexualism och könsbyte/korrektion Dr Benjamin är den som anses ha myntat begreppet transsexualism. Detta skedde år 1953 då han höll en föreläsning om gender role disorientation vid New York Academy of Medicine (Söderpalm, 1996). Idag beskrivs transsexualism i ICD-10 enligt följande: En önskan om att leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet, ofta åtföljt av en känsla av obehag eller otillräcklighet med det egna anatomiska könet och en önskan om hormonell eller kirurgisk behandling för att kroppsligen likna det prefererade könet så mycket som möjligt. (ICD-10, sid 207) För den som i Sverige önskar genomgå könsbyte, i fortsättningen används ordet könskorrektion, väntar en omfattande utredning vars syfte är att fastställa eller utesluta diagnosen transsexualism (Nationellt vårdprogram för könsbytesutredningar). Utredning sker av ett team bestående av psykiater, psykolog och socionom. Under utredningen, som tar 1-2 år, görs i den första fasen bl.a. psykiatrisk-, kurator-, och psykologutredning, samt somatisk och gynekologisk undersökning. Efter att diagnosen transsexualism är fastställd av utredningsteamet skickas på Karolinska Universitetssjukhuset remiss till endokrinolog, plastikkirurg, logoped och foniater. Nästa fas löper under minst ett år och här ska patienten leva i en så kallad real life period dvs. leva som det önskade könet fullt ut. Det är under denna period som den livslånga hormonbehandlingen påbörjas, patienten får epilering, dvs hårborttagning, och röstbehandling inleds. Vid en konferens utvärderas real lifeperioden av utredningsteamet (Andersson, föreläsning, 2008). Den ansvarige psykiatern skickar därefter en ansökan om könskorrektion och ny identitet till socialstyrelsens rättsliga råd. Ansökan bifalls i de flesta fall och i samband med könskorrektionen genom plastikoperation sker också en juridisk förändring av personnummer (Söderpalm, 2008). År 2008 godkände Socialstyrelsen 17 ansökningar om könskorrektion från man till kvinna Röstfunktion och dess betydelse för könsidentifikation Röstbildning sker genom att luft strömmar mellan stämbanden och sätter dessa i svängning. Stämbandens spänning och massa bestämmer svängningsfrekvensen. Cricotyroideus-musklerna förlänger stämbanden vid kontraktion. Vocalismuskeln som löper i stämbandet förstyvar vid kontraktion stämbanden. Vid låg fonationsfrekvens är stämbanden korta och tjocka men vid högre fonationsfrekvens blir stämbanden mer spända och tunna. Det är kvinnors kortare stämband och mindre massa som ger kvinnors röster högre grundtonsfrekvens än mäns, vars stämband är längre och tjockare. I ett antal studier har man tagit fram normaldata för svenska kvinnors och mäns genomsnittliga grundtonsfrekvens. I Pegoraro Krooks (1988) studie uppmättes ett medeltaltonläge för svenska röstfriska kvinnor till 188 Hz och för röstfriska svenska män till 116 Hz. Även i två 1

6 nyligen framlagda magisteruppsatser har normaldata för habituellt tal för röstfriska män och kvinnor presenterats. De röstfriska manliga deltagarna i Berglund och Hallins magisteruppsats (2007) hade ett medeltaltonläge på 123 Hz (SD=12,3 Hz). För de röstfriska kvinnliga deltagarna i Nilssons magisteruppsats (2008) var medeltaltonläget 215 Hz (SD=12,1 Hz). Det ljud som alstras vid stämbanden, röstkällan, utgörs av grundton och deltoner. På sin väg genom ansatsröret påverkas röstkällan akustiskt av ansatsrörets form och längd, som i sin tur bestäms av artikulationen. Ansatsröret fungerar som ett filter som släpper igenom vissa frekvenser bättre än andra, de så kallade formantfrekvenserna (Sundberg, 2001). Kvinnors formantfrekvenser ligger ca 20 % högre än mäns (Sundberg, 2001; Oates & Dacakis, 1983). Fonationsfrekvens och formantfrekvensers påverkan på könsidentifikation har undersökts i ett flertal studier. Man har då funnit att tonhöjden är den viktigaste markören (bl. a. Günzburger, 1995; Gelfer & Mikos, 2004). För den person som vid könskorrektion från man till kvinna vill modifiera sin röst för att låta mer kvinnlig är alltså en höjning av fonationsfrekvensen en central aspekt. Spencer (1988) lät en panel lyssna på röstexempel från transsexuella män-till-kvinnor samt biologiska kvinnor och män. Samtliga talare vars röster hade en genomsnittlig grundtonsfrekvens under 160 Hz uppfattades som män, medan de vars röster låg över 160 Hz generellt uppfattades som kvinnor. Även graden av kvinnlighet/manlighet bedömdes och man fann att hög grad av kvinnlighet korresponderade med hög genomsnittlig grundtonsfrekvens. Även Wolfe, Ratusnik, Smith och Northrop (1990) lät en lyssnarpanel bedöma röstexempel från transsexuella män-tillkvinnor. De fann att de röster vars genomsnittliga grundtonsfrekvens låg under 155 Hz uppfattades som tillhörandes män. Röster med en genomsnittlig grundtonsfrekvens på 156 Hz och högre uppfattades som tillhörandes kvinnor av minst 70 % av lyssnarna. Studier har även visat på att en betydligt högre frekvens behöver uppnås för att rösten ska uppfattas som en kvinnas. Brown, Perry, Cheesman och Pring (2000) fann att typvärdet för F0 behövde uppgå till 173 Hz om 50 % av bedömarna skulle uppfatta ett röstexempel som tillhörandes en kvinna. För att samtliga bedömare skulle vara överens om att röstexemplet tillhörde en kvinna behövde däremot typvärdet uppgå till 238 Hz. Trots att F0 förefaller vara den viktigaste markören i rösten för att denna ska uppfattas som en kvinnas så kan en låg F0 kompenseras med andra kvinnliga talbeteenden. Holmberg, Oates, Dacakis och Grant (2009) fann i sin studie förvisso ett starkt samband mellan F0 och hur kvinnliga försökspersonernas röster skattades vara, dock fanns det avvikelser. Två försökspersoner, vars F0 låg under 150 Hz erhöll de högsta skattningarna för kvinnlighet i rösten i hela gruppen. Två andra personer vars F0 var 165 Hz erhöll låga skattningar för kvinnlighet. Det föreföll heller inte finnas något samband mellan hur kvinnlig rösten lät och hur mycket röstterapi personen fått. Även om den önskvärda tonhöjden är uppnådd kan man behöva modifiera formanternas frekvenser för att passera som kvinna (Mount & Salmon, 1988). I en studie fick en lyssnarpanel ta del av ett antal röstexempel där vuxna kvinnor och män artikulerade vokalerna /i/ och /u/ utan stämbandston. Ett elektrolarynx som sände ut en ton på 85 Hz placerades vid struphuvudet. Trots att alla röstexempel hade samma frekvens kunde lyssnarna bedöma talarnas kön i stor utsträckning, 98 % av männen och 79 % av kvinnorna bedömdes korrekt. Detta visade att en ledtråd för identifiering av kön återfanns i männens och kvinnornas olika formantfrekvenser (Coleman, 1971). Kvinnor använder generellt en större variation av tonhöjd i talet och har en större mängd stigande frasintonation, varför dessa intonationsmönster är eftersträvansvärda om man vill låta mer kvinnlig (Söderpalm, 1996). Detta undersöktes av Wolfe et al. (1990) vars studie visade att transsexuella män-till-kvinnor som hade en högre procent av uppåtgående intonation och en lägre procent monoton intonation i större utsträckning passerade som kvinnor. Gelfer och Schofield (2000) undersökte i sin studie hur genomsnittlig grundtonsfrekvens samt högsta och lägsta frekvens i 2

7 habituellt tal påverkade huruvida transsexuella män-till-kvinnor skattades som kvinnor i en lyssnarbedömning. De som passerade som kvinnor hade en högre frekvens gällande alla dessa parametrar och dessutom ett större omfång än de som inte passerade. Huruvida man skattades som kvinna korrelerade signifikant med både högsta frekvensen och medel-f0 i habituellt tal. Redan i tidig ålder kan man höra skillnader i pojkars och flickors sätt att tala, trots att de anatomiska förutsättningarna är identiska (Meditch, 1975; Ingrisano, 1980). Att män talar med större intensitet än kvinnor har rapporterats av bl. a. Yanagihara, Koike och von Leden (1966). Intensitet och duration var två av flera parametrar som Günzburger (1995) undersökte i sin studie där transsexuella män-till-kvinnor fick producera ord och fraser på ett kvinnligt respektive manligt sätt. Då försökspersonerna uttalade ord och fraser på ett kvinnligt sätt gjordes detta med längre duration och lägre intensitet än när de uttalade samma ord och fraser på ett manligt sätt. Mycket talar således för att det finns stereotypa beteenden rörande hur kvinnor och män kommunicerar. Talstereotypierna hos de olika könen förändras över tid och påverkas av samhället och den kulturella kontexten (Becklund Freidenberg, 2002). År 1977 undersöktes rådande uppfattningar bland amerikanska collegestudenter kring manligt och kvinnligt tal. Exempel på sådana uppfattningar var att kvinnor hade ett mjukt, snabbt och känslosamt tal. Män ansågs tala kraftfullt med ett mer aggressivt och auktoritärt talmönster (Kramer, 1977). Hur en person låter påverkar alltså hur man uppfattar personens kön, inte minst då detta är den enda ledtråd som finns att tillgå, t.ex. vid telefonsamtal. När man däremot möter en människa ansikte mot ansikte får man både auditiva och visuella ledtrådar för att identifiera kön. Van Borsel, De Cuypere och Van den Berghe (2001) studerade hur dessa två intryck interagerar med varandra genom att låta en panel bedöma könstillhörighet hos transsexuella män-till-kvinnor när panelen fick se och/eller höra dessa. Försökspersonerna passerade som kvinnor i högre grad när bedömarna fick både se och höra försökspersonerna än när de endast fick höra försökspersonerna. Dock skattades försökspersonerna i högst grad som kvinnor när bedömarna endast fick visuell information. Van Borsel, Van Eynde, De Cuypere och Bonte (2008) har i en senare studie undersökt hur visuella och auditiva ledtrådar påverkar bestämning av kön. Man undersökte hur nio försökspersoner som opererats med cricotyroidapproximation (CTA), en typ av frekvenshöjande fonokirurgi, uppfattades av en lyssnarpanel. Denna gång fick panelen först lyssna på enbart röstexempel från försökspersonerna samt biologiska kvinnor och män. Därefter fick panelen både se och höra dessa individer. Panelens uppgift var att skatta individerna på en visuell analog (VA) skala som sträckte sig från mycket manlig till mycket kvinnlig. Skattningarna för de nio försökspersonerna hamnade samtliga mellan skattningarna för de biologiska kvinnorna och männen. Van Borsel et al. (2008) fann en signifikant korrelation mellan grad av kvinnlighet och medel-f0, både vid auditiv och audiovisuell presentation Röstterapi Hormonbehandlingen för dem som önskar genomgå könskorrektion från man till kvinna påverkar inte röstklangen eller röstläget (Gooren, 2005). Därför behöver många patienter arbeta med att medvetet förändra sitt röst- och talbeteende för att låta mer feminina med hjälp av röstterapi hos logoped. På vissa ställen i Sverige, bl.a. i Stockholm, remitteras samtliga patienter till foniater och logoped då diagnosen transsexualism är fastställd. Under 2008 utarbetades ett nationellt vårdprogram för denna patientgrupp för att göra omhändertagandet så likt som möjligt i hela Sverige. En del i vårdprogrammet är att alla patienter i Sverige som genomgått könskorrektion bör remitteras till logoped (Nationellt vårdprogram för könsbytesutredningar). En majoritet av dessa patienter behöver röstterapi och en mindre del även genomgå fonokirurgi (Söderpalm, 2008). Andersson och Aronsson (2008) vände sig till transsexuella i Norrland för att undersöka grad av röstbesvär hos kvinnor i olika skeden av könskorrektionsprocessen, samt deras behov av logopedkontakt. En majoritet av dessa uppgav röstproblem och att de önskade kontakt med logoped (Andersson & Aronsson, 2008). Även om röstterapin för denna patientgrupp påminner till viss del 3

8 om den terapi som ges till röstpatienter i allmänhet, behöver logopeden vara medveten om de speciella behov som dessa patienter har för att kunna ge en så adekvat behandling som möjligt (Söderpalm, Larsson & Almquist, 2004). I behandlingen ingår arbete med att höja och variera röstläget och att träna könsspecifika talbeteenden. Man arbetar med att modifiera ansatsrörets längd och form för att försöka höja formantfrekvenserna och på så sätt uppnå en ljusare klang, att sänka intensiteten, minska knarr samt att hitta en mer precis och snabb artikulation. En del patienter behöver arbeta med icke-verbala aspekter i sin kommunikation, som att hitta kvinnlig kroppshållning, mimik samt gester och rörelsemönster. En del i terapin är att diskutera och identifiera könsspecifika röst- och talbeteenden för att patienten ska bli medveten och kunna integrera dessa (Söderpalm, 1996). Även om röstterapin kan kräva mycket tid och energi har den visat sig ge god effekt enligt vissa studier. Mészáros et al. (2005) fann i sin studie att röstterapi gav högre genomsnittlig grundtonsfrekvens och mindre dysfoni jämfört med personer som inte fått röstterapi. I studien betonades även vikten av att arbeta med icke-verbala beteenden såsom mimik, gester, hållning och rörelsemönster. Bralley, Bull, Gore och Edgerton (1978) utvärderade i sin studie röstterapin som en transsexuell man-till-kvinna genomgick. I ett antal olika uppgifter, som spände från enkla stavelser till konversation, fick patienten imitera en given tonhöjd som undan för undan höjdes. Efter sju sessioner á en timme hade klienten höjt sin median-f0 från 145 Hz till 165 Hz. I Söderpalm et als (2004) studie utvärderades effekten av den röstterapi en grupp transsexuella män-till-kvinnor fick och man fann vid uppföljningen en signifikant ökning av F0. Vid uppföljningen hade tio av de tolv patienterna ett medel-f0 över 155 Hz. Patienterna rapporterade även mindre rösttrötthet. Vissa patienter lyckas genom röstterapin höja sitt taltonläge men inte tillräckligt mycket. En del tycker det är mycket ansträngande att tänka på att tala i ett högre taltonläge och har därför svårt att bibehålla det i vardagssituationer. Andra besväras av att de ofrivilligt hamnar i ett manligt röstläge då de hostar, skrattar eller ropar till. För dessa patienter kan fonokirurgi för att höja fonationsfrekvensen bli aktuell Fonokirurgi Operationsmetoder De principer som legat bakom försöken att genom kirurgi höja röstfrekvensen har varit att öka stämbandens spänning, förändra stämbandsmassans konsistens eller att minska massan i stämbanden (Gross, 1999). Redan 1979 rapporterades om försök till frekvenshöjande fonokirurgi. Man fann då ett nära nog linjärt samband mellan tonhöjd och avståndet mellan cricoidbrosket och thyroidbrosket (Kitajima, Tanabe & Isshiki, 1979). Detta fynd ligger till grund för den operationsmetod som benämns cricothyroidapproximation (CTA). Metoden innebär att operatören gör ett snitt på halsen för att kunna frilägga cricoid- och thyroidbrosken som approximeras mot varandra. Därefter fixeras brosken i ett permanent läge med hjälp av suturer (Figur 1 a och b, Hertegård, 2008). År 1982 presenterade Donald en typ av frekvenshöjande operation, så kallad webbing (Donald 1982). Denna metod görs via microlaryngoskopi och stämbanden sårgörs i främre kommissuren för att sedan föras samman och fixeras med suturer. Detta gör att den svängande delen av stämbanden blir mindre och taltonläget blir högre (Figur 1 c). Webbing är tekniskt svår att utföra och det finns risk för att suturerna släpper (Hertegård, 2008). CTA och webbing är de två operationsmetoder som idag används vid Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. 4

9 Figur 1. CTA operation (a och b) suturer fästs mellan cricoidbroskets övre del och thyroidbroskets under del vilka drar samman (approximerar) och fixerar brosken mot varandra. Webbing (c) skissen visar resultatet av en kontrollerad suturering av främre delen av membranösa glottis Tidigare resultat av frekvenshöjande fonokirurgi Neuman och Welzel (2004) undersökte hos 67 patienter effekten av thyreoplastik typ IV, en modifierad CTA. Postoperativt hade F0 i medeltal ökat med 5-6 halvtoner. Ett år efter operationen gjordes en utförlig röstundersökning. Vid jämförelse av F0 vid den postoperativa och den uppföljande inspelningen fann man att 31 % av patienterna hade behållit sitt röstläge. Hos 47 % av patienterna kunde man se att F0 hade höjts ytterligare med i medeltal 3 halvtoner. I Brown et als (2000) studie undersöktes skillnaden i grundtonsfrekvens före och efter CTA hos 14 transsexuella män-till-kvinnor. Ingen signifikant skillnad fanns i medel-f0, däremot visade resultaten på en signifikant ökning av typvärdet. Variationen mellan försökspersonerna var dock stor och Brown et al. (2000) efterlyste vidare forskning för att klargöra orsakerna till de varierande resultaten. Även en lyssnarbedömning genomfördes och man fann där en stark korrelation mellan typvärde och uppfattat kön. I en annan studie opererades 21 försökspersoner med CTA och subluxation. Subluxation innebär att thyroidbrosket förs över cricoidbrosket innan det fixeras. Två veckor efter operation fann man att gruppens genomsnittliga F0-typvärde hade ökat från 120 Hz till 191 Hz. Man kunde även se ett signifikant samband mellan tonhöjd och perturbation. Av de 21 försökspersonerna fick 15 genomgå en postoperativ röstterapi om 6 tillfällen. Röstterapin gav en minskning av perturbation, dock på bekostnad av en viss sänkning av tonhöjd (Kanagalingam et al, 2005). Yang, Palmer, Murray, Meltzer och Cohen (2002) samlade akustiska preoperativa respektive postoperativa data från 20 patienter som genomgått CTA för att undersöka skillnader i F0, omfång och perturbation. Även subjektiva data insamlades genom ett frågeformulär. Patienterna följdes upp i medeltal 22 månader efter operationen. Före operationen var F0 i medeltal 134 Hz ( Hz) och efter operation 185 Hz ( Hz). Inga signifikanta skillnader i perturbation fanns. Både högsta och lägsta frekvensen i omfånget under tal var högre efter operation, den lägsta frekvensen tenderade dock att sjunka över tid. Majoriteten av patienterna var nöjda med sina resultat av operationen och upplevde sina röster som mer feminina. Matai, Cheesman och Clark (2003) lät 45 patienter, som hade genomgått CTA samt i de flesta fallen även hyvling av adamsäpplet, svara på hur nöjda de var rörande sitt röstläge och struphuvudets utseende. Svaren visade att 79 % tyckte att rösten hade förbättras och 86 % tyckte att struphuvudets utseende hade blivit bättre. De fick dessutom svara på vilken intervention som haft störst effekt för deras röster, röstterapi eller operation. 55 % tyckte att operationen hade givit bäst 5

10 resultat och 21 % tyckte att röstterapi hade givit bäst resultat. 79 % var dock nöjda med resultatet från sin operation. Gross (1999) opererade tio patienter med metoden webbing. Resultaten visade att den habituella grundtonsfrekvensen ökade med i medeltal 9,2 halvtoner. Den lägsta frekvensen steg, vilket var ett önskvärt resultat som dessutom föreföll vara bestående över tid. Askman (2007) undersökte i sin magisteruppsats om fonokirurgi har effekt på lång sikt avseende F0 samt om någon operationsmetod är att föredra. I studien undersöktes totalt sju patienter, varav en hade opererats med CTA och sex patienter med webbing. Askman fann att den patient som opererats med CTA hade en höjning av medel-f0 från 146 Hz till 158 Hz efter 7 år. Medel-F0 för de patienter som genomgått webbing höjdes i genomsnitt från 147 Hz till 179 Hz i och med operation, men vid uppföljningen i snitt 40 månader efter operation hade denna sjunkit till 157 Hz. Alla patienter rapporterade efter operationen att de upplevt svag röststyrka och majoriteten att de känt rösttrötthet. I Söderpalm et als (2004) studie utvärderade man bland annat effekten av CTA hos två patienter. Hos den ena patienten steg medel-f0 från 152 Hz till 164 Hz. Denna var bestående vid uppföljningen två år senare. Hos den andra patienten höjdes medel-f0 från 143 Hz till 172 Hz. I studien diskuterar författarna fördelarna med att genomgå fonokirurgi vilka skulle kunna vara att mindre ansträngning krävs för att hålla upp taltonläget samt att den lägsta frekvensen stiger. Tabell 1. Några tidigare studiers resultat av frekvenshöjande fonokirurgi. Tidigare utvärderingar av fonokirurgi Fo-medel Fo-typvärde Studie N Op-metod Preop. Postop. Uppf. Preop. Postop. Uppf. Brown et al. (2000) 14 CTA (N=4) Kanagalingam et al. (2005) 21 CTAS Yang et al. (2002) 20 CTA Gross (1999) 10 Webbing Askman (2007) 7 CTA, Webbing Neuman & Welzel Thyreoplastik typ IV, typ av CTA 117* 155* * framgår ej om siffrorna anger Medel-F0 eller F0-typvärden. Ett flertal studier finns således som har utvärderat effekten av frekvenshöjande fonokirurgi (se tabell 1) men behov finns av fler studier där särskilt de långsiktiga effekterna på rösten studeras. På Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm har kirurgi med både CTA och webbing utförts i cirka 8 år. För att få kunskap om huruvida dessa operationer är framgångsrika är det viktigt att göra en uppföljningsstudie. 1.2 Syfte och frågeställningar Syftet med detta magisterarbete var att undersöka om frekvenshöjande fonokirurgi har effekt och om denna i så fall består över tid, mer än sex månader. De aktuella frågeställningarna var: - Hur påverkas akustiska variabler gällande F0 och SPL av frekvenshöjande fonokirurgi? - Har eventuella effekter bibehållits över tid, mer än 6 månader? - Går det att se någon skillnad i resultatet som har ett samband med operationsmetod? - Vilka är patienternas subjektiva upplevelser av fonokirurgin och den egna rösten? Är patienterna nöjda med resultatet? - Passerar patienterna som biologiska kvinnor i en lyssnarbedömning? Hur stor andel manlighet/kvinnlighet anser lyssnarpanelen att patienternas röster har? 6

11 2 Metod För denna studie har data samlats in retrospektivt från två inspelningstillfällen; före och efter fonokirurgi. Dessutom kom patienterna för en uppföljning, minst 6 månader eller längre efter kirurgin, då en ny inspelning av rösten gjordes. Uppföljningen genomfördes vid Logopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. Vid uppföljningen samlades även subjektiva data in då patienterna fick fylla i två enkäter. Vidare genomfördes en lyssnarbedömning. 2.1 Försökspersoner Patienter Från början fanns 17 patienter som kunde komma i fråga för denna studie. Dessa var personer som hade genomgått könskorrektion från man till kvinna samt frekvenshöjande fonokirurgi. Fonokirurgin hade i samtliga fall utförts av docent Stellan Hertegård, Öron Näsa Hals-kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, under perioden Stellan Hertegård försökte kontakta dessa patienter via telefon för att fråga om de önskade medverka i studien. Vissa av patienterna gick inte att nå och en patient avböjde att medverka, varpå det slutgiltiga antalet uppgick till 9 patienter i åldrarna år (medel: 52 år, SD: 7 år). De patienter som valde att delta fick ett informationsbrev (se bilaga 1) hemskickat där syfte och tillvägagångssätt framgick. I brevet informerades patienterna även om att de när som helst kunde avbryta sin medverkan utan att behöva ange skäl därtill. Därefter kontaktades patienterna av uppsatsförfattarna via telefon för överenskommelse om tid för inspelning. Tabell 2. Information om patienterna gällande tid mellan fonokirurgi och uppföljning (op-uppf), operationstyp (op-typ), indikation för operation och ev. kommentar om kirurgin. Pat Tid op-uppf Op-typ Indikation för op Ev kommentar (år:mån) 1 5:10 CTA Svårt hålla röstläget 2 4:11 CTA För lågt röstläge 3 5:3 CTA Svårt hålla röstläget 4 4:11 CTA För lågt röstläge 5 1:8 6 3:10 7 0:6 8 1:0 CTA, webbing x 2 webbing x 2 webbing x 2 webbing För lågt röstläge För lågt röstläge Svårt hålla röstläget För lågt röstläge 9 3:1 webbing Svårt hålla röstläget om kirurgin Suturinsufficiens efter CTA samt 1:a webbing op Suturinsufficiens efter 1:a webbing op Suturinsufficiens efter 1:a webbing op Suturinsufficiens efter 1:a webbing op Ett inklusionskriterium för studien var att minst sex månader skulle ha förflutit sedan fonokirurgin utfördes. Hur lång tid som förflutit varierade påtagligt för patienterna, från 6 månader till nästan 6 år och framgår av tabell 2. Samtliga patienter hade varit i kontakt med Logopedkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset och deras röster hade dokumenterats i form av röstinspelningar, såväl före som efter fonokirurgin. Samtliga patienter hade innan fonokirurgin genomgått röstterapi antingen på Karolinska Universitetssjukhuset eller på hemorten. Tabell 2 redovisar information om varje enskild patient som extraherats ur journalerna. Här framgår, förutom operationstyp, tid mellan operation och uppföljning också indikationen för operationen samt ev. kommentar om operationen. För fyra patienter var skälet till operationen att de hade svårt att hålla det kvinnliga röstläget de tränat på i röstterapin. För fem patienter var skälet att de hamnade i ett för lågt röstläge under tal eller ofrivilligt vid hosta eller skratt. 7

12 Av tabell 2 framgår att patient nr 5 genomgick både CTA samt webbing vid två tillfällen. Orsaken till detta var så kallad suturglidning efter CTA operationen och dessutom total suturinsufficiens efter första webbingoperationen. Patient 6 genomgick webbing två gånger pga. total suturinsufficiens efter den första operationen. Patient 7 genomgick webbing operation två gånger pga. partiell suturinsufficiens efter 1:a operationen. Patient 8 konstaterades ha total suturinsufficiens vid efterundersökningen men har inte reopererats Kontrollgrupp: Biologiska kvinnor och män För varje patient rekryterades en biologisk kvinna och en biologisk man från uppsatsförfattarnas bekantskapskrets, alltså 9 män och 9 kvinnor. Dessa matchade patienterna gällande födelseår, +/- 2 år. Ingen av dem hade några kända problem med rösten. Samtliga kvinnor och män fick komma till Logopedkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge för röstinspelning. Röstinspelningarna sparades under studiens gång i datorprogrammet Fonmedia för att raderas efter studiens avslutande. 2.2 Inspelningar Samtliga uppföljande inspelningar gjordes i en inspelningsstudio vid Logopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. Försökspersonen fick under inspelningen bära en huvudburen, rundupptagande mikrofon av märket Sennheiser MKE-2. Denna var placerad 15 cm från försökspersonens mun. Samtliga röstinspelningar gjordes med dataprogrammen Phog och Soundswell (Saven Hitech AB). Kalibreringen i Phog för SPL gjordes med den procedur som rekommenderas i programmanualen. Värdena korrigerades för avståndet på 15 cm från mun till mikrofon och angavs för 30 cm. Tröskelvärdet för att registrera fonation var inställd på 25 ms, också enligt rekommendation från manualen, och som är rutin vid Logopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Vid inspelning av maximalt fonetogram fick försökspersonen se fonetogrammet på en dataskärm som var placerad ca 1,5 m rakt framför denna. Båda uppsatsförfattarna var närvarande vid samtliga inspelningar av maximala fonetogram och en av dessa verkade som försöksledare och ansvarade därmed för inspelningen. Försöksledaren hade visuell kontakt med försökspersonen via en glasruta och kunde hela tiden höra försökspersonen i en högtalare. Försöksledaren gav instruktioner via en mikrofon som kunde sättas på och stängas av efter behov. De pre- och postoperativa inspelningarna hade gjorts i samma inspelningsstudio och enligt standardiserad rutin antingen av den behandlande logopeden eller av en dokumentationstekniker vid Logopedkliniken Habituellt fonetogram Försökspersonen satt vid ett bord inne i inspelningsstudion och fick där ta emot instruktioner om inspelningsförfarandet. Den huvudburna mikrofonen placerades och avstånd till munnen mättes. Försökspersonen spelades sedan in när denne läste texten Ett svårt fall samt fritt återgav skeendet i en bildserie om sex bilder. Detta är rutinförfarande för inspelning av patienter med röststörningar vid Logopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Registrering av habituellt fonetogram gjordes för samtliga försökspersoner, patientgruppen såväl som biologiska kvinnor och män Maximalt fonetogram Maximalt fonetogram registrerades endast för patienterna. Detta skedde enligt den procedur som beskrivits av Berglund och Hallin (2007). Inför inspelningen av det maximala fonetogrammet slogs en bildskärm på framför patienten och med hjälp av ett tomt fonetogram förklarade försöksledaren det grafiska fonetogrammets uppbyggnad. Patienten informerades om syftet med inspelningen dvs. att kartlägga hela röstomfånget; den lägsta tonen till den högsta tonen i omfånget samt den svagaste till den starkaste. Patienten fick även instruktion om att hålla ut toner på vokalen /a/. Avståndet 8

13 mellan mikrofonen och munnen mättes ännu en gång, varpå patienten fick resa sig för att spela in fonetogrammet stående. Patienten fick börja med att ta en uthållen ton i ett bekvämt röstläge. Därefter fick patienten ta samma ton, men nu så svagt som möjligt. Försöksledaren förklarade nu ännu en gång fonetogrammets uppbyggnad med hjälp av registrerade toner. Patienten fick från denna bekväma ton glida nedåt i sitt omfång, så svagt som möjligt. Sedan fick patienten återgå till den bekväma tonen för att glida uppåt i sitt omfång, fortfarande så svagt som möjligt. På detta sätt byggdes den nedre konturen i fonetogrammet ut. Patienten fick ytterligare en gång ta den bekväma tonen, nu så starkt som möjligt. Från detta utgångsläge fick patienten först glida neråt och sedan uppåt i sitt omfång, så starkt som möjligt, för att bygga upp fonetogrammets övre kontur. Patienten fick sedan binda samman den nedre och den övre konturen genom att gå från svagt till starkt på den lägsta respektive högsta frekvensen. Avslutningsvis fick patienten försöka bygga ut konturen ytterligare, framför allt den nedre konturen. När patienten fick insikt om hur fonetogrammet byggdes ut på skärmen fungerade detta som en visuell återkoppling vilket var till hjälp då patienten skulle prova att utvidga arean ytterligare. Patienten fick under inspelningen instruktioner om att andas och ta paus vid behov. Under hela inspelningsförfarandet verkade försöksledaren som modell och guidade patienten. Under inspelningarna konfererade uppsatsförfattarna med varandra i syfte att tillsammans hjälpa patienten att hitta ett så stort omfång som möjligt. Inspelningen avslutades när såväl patient som försöksledarna ansåg att en maximal area hade registrerats. 2.3 Pilotstudie Före första försökspersonen spelades in övade försöksledarna på inspelningsförfarandet av såväl habituellt som maximalt fonetogram genom att spela in varandra. En pilotstudie genomfördes även på en kvinna och två män. Syftet med pilotstudien var att försöksledarna skulle bli vana vid apparaturen och säkerställa att instruktionerna var så lika som möjligt vid inspelningstillfällena samt överensstämde med inspelningsproceduren i tidigare studie (Berglund & Hallin, 2007). 2.4 Enkäter Två enkäter användes i studien. Enkät 1 (se bilaga 3) utgick från ett formulär som används för transsexuella män-till-kvinnor vid Logopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset (fråga 1-7). Denna kompletterades med frågor från en enkät för nybesök utarbetad vid La Trobe University i Melbourne, Australien, och som översatts till svenska av Maria Södersten. Enkät 2 (se bilaga 4) innehöll 24 frågor rörande patientens upplevelse av fonokirurgin samt röstanvändning i olika situationer. Även denna var utarbetad vid La Trobe University, Melbourne, Australien och översatt till svenska av Maria Södersten och Eva B Holmberg. 2.5 Tillvägagångssätt Båda försöksledarna var närvarande vid samtliga möten med patienterna, men turades om att leda besöket. Detta innebar att ge information och dela ut enkäter till patienten samt ansvara för inspelningen. Den andra försöksledaren fanns hela tiden till hands och kontrollerade att proceduren i största möjliga mån replikerades. Patienten fick inledningsvis information om studien, enkäterna samt inspelningsproceduren och fick underteckna ett skriftligt samtycke (se bilaga 2). Därefter fick patienten fylla i enkät 1. Försöksledarna lämnade då rummet, om inte patienten uttryckte en önskan om att de skulle stanna kvar. Därefter gjordes inspelningarna av habituellt och maximalt fonetogram och slutligen fick patienten besvara enkät 2. Försöksledarna informerade om att de fanns tillgängliga för eventuella frågor och lämnade därefter rummet. I två fall stannade försöksledarna i rummet efter patientens önskemål. Även de biologiska kvinnorna och männen fick underteckna ett informerat samtycke (se bilaga 5), vilket gjordes före inspelningen av det habituella fonetogrammet. 9

14 2.6 Lyssnarbedömning Inför lyssnarbedömningen sammanställdes två ljudfiler innehållande röstexempel från inspelningar gjorda i samband med denna studie; patienternas uppföljande habituella fonetogram samt inspelningar från de biologiska kvinnorna och männen. Ljudfilerna sammanställdes i SoundSwell Editor (version 4.50, Saven Hitech AB). Den mening som extraherades ur samtliga inspelningar var: När bonden frågade vad han skulle ha den till svarade pojken att hans bror hade ramlat i ett träsk och att han måste gräva upp honom ur texten Ett svårt fall. Uppsatsförfattarna valde just denna mening för att den bedömdes utgöra ett lagom långt röstexempel (6-10 s.). Då de båda ljudfilerna var sammanställda sparades dessa som wav-filer, för att senare kunna spelas upp i mp3- spelare. Den första ljudfilen inleddes med en kort instruktion om uppgiften, därefter följde samtliga 27 röstexempel i randomiserad ordning (9 patientröster + 18 kontrollröster). Mellan röstexemplen fanns en paus på två sekunder då bedömaren kunde fylla i om rösten var en mans- eller kvinnoröst på medföljande blankett (se bilaga 6a). Även den andra ljudfilen inleddes med en instruktion om uppgiften varpå 32 röstexempel i randomiserad ordning spelades upp med fyra sekunders mellanrum. Förutom 9 patientröster och 18 kontrollröster hade 5 röster dubblerats för senare bedömning av intrabedömarreliabiliet. Här fick bedömaren ange manlighet respektive kvinnlighet som extremer på visuella analog (VA) skalor (se bilaga 6b). Lyssnarpanelen bestod av 31 personer; 14 kvinnor och 17 män i åldrarna år (medel: 38 år, SD: 14 år). Dessa utgjordes till största delen av lärare vid en gymnasieskola. Ett fåtal lyssnare rekryterades bland studenter vid en folkhögskola. Samtliga i lyssnarpanelen var naiva lyssnare och fick ingen information om studien före genomlyssnandet av röstinspelningarna. Lyssnarbedömningarna genomfördes under två dagar. Samtliga lyssnarbedömningar ägde rum i ett avskilt rum där en eller två bedömare kunde sitta åt gången. Bedömarna erhöll svarsformulär och delgavs muntligen att de skulle få lyssna på två ljudfiler som båda inleddes med instruktioner kring uppgiften. På blanketten fick bedömaren även ange sin egen ålder och kön. Vid lyssnarbedömningen användes två identiska mp3-spelare av märket Cowon iaudiou3 samt två identiska hörlurar av märket Sennheiser, HD 205. Lyssnarbedömningen tog totalt ca 20 min. 2.7 Analys Habituellt fonetogram För varje patient analyserades habituella fonetogram inspelade vid tre olika tillfällen; 1) före fonokirurgi men efter preoperativ röstterapi, 2) efter fonokirurgi, där tiden mellan fonokirurgi och postoperativ inspelning varierade från 10 dagar till 9 månader, samt 3) vid uppföljningen minst sex månader efter fonokirurgin. För patient 8 hade dock ingen postoperativ inspelning gjorts. Akustiska data gällande F0 och SPL extraherades med hjälp av den procedur för dataanalys som finns i Phog. Typvärden för F0 erhölls genom att göra histogram på F0-kurvan i SoundSwell Editor (version 4.50, Saven Hitech AB). Programvaran i Phog beräknade medelvärde för F0 med standardavvikelse, medelljudnivån i Leq samt arean. Vid beräkning av arean (ST*dB) för de habituella fonetogrammen togs endast den sammanhängande arean med. Minimala och maximala värden gällande F0 och SPL togs ut manuellt ur fonetogrammet (se figur 2). 10

15 A. B. C. D. Figur 2. Manuell extrahering av akustiska data från habituella fonetogram med sammanhängande area gällande A) Max F0, B) Min F0, C) Max SPL och D) Min SPL. Linjen visar hur värdena valdes Maximalt fonetogram Maximala fonetogram analyserades från två olika tillfällen; före fonokirurgin samt från uppföljningen. Då det bland tidigare inspelningar fanns flera olika inspelningar som skulle kunna komma i fråga för analys valde uppsatsförfattarna att använda inspelningen som låg närmast före operationen i tid samt närmast efter operation i tid. Maximala fonetogram tillhörde inte rutinförfarandet vid den tidpunkt då de första transsexuella patienterna var aktuella på Logopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset vilket innebar att ett maximalt fonetogram inte alltid fanns att tillgå från inspelningstillfället närmast i tid före operation. En konsekvens av detta blev att det habituella och det maximala fonetogrammet gjorda före fonokirurgin ibland hämtades från olika inspelningstillfällen. För att ta reda på om det registrerats lågfrekvent knarr i de maximala fonetogrammen gjordes först en visuell bedömning av samtliga fonetogram. I de fall registrering av knarr skulle kunna ha gjorts hämtades tillhörande Swellfil. Swellfilen kopierades och lyssnades igenom. De avsnitt som utgjordes av knarr, baserat på en perceptuell bedömning, avlägsnades med verktyget Edit-cut i Soundswell. Därefter gjordes en nytt maximalt fonetogram med Phog (se figur 3). 11

16 A. B. Figur 3. Maximalt fonetogram före (A.) och efter (B.) avlägsnande av knarr-registrering. Från patienternas preoperativa maximala fonetogram extraherades endast värdet för den lägsta frekvensen, Min F0. Från det maximala fonetogrammet vid uppföljningen beräknades arean med programvaran i Phog. Minimala och maximala värden för F0 och SPL togs ut manuellt för att få fram totala frekvensomfånget samt intensitetsomfånget Lyssnarbedömning Svaren från den första ljudfilen sammanställdes och därefter beräknades hur stor andel av bedömarna som skattat patienterna som män respektive kvinnor. Till den andra ljudfilen angavs svar på VA-skalor där 0 mm motsvarade manlighet och 100mm motsvarade kvinnlighet. Även svaren från den andra ljudfilen sammanställdes och en genomsnittlig skattad grad av manlighet respektive kvinnlighet beräknades för varje patient. 2.9 Statistiska metoder Data från samtliga patienters inspelningar sammanställdes i datafiler i programmen Microsoft Excel och SPSS 17.0 och med dessa dataprogram utfördes alla statistiska beräkningar. Deskriptiv statistik beräknades för de akustiska variabler som extraherats ur patientgruppens habituella fonetogram. För dessa akustiska variabler från tre inspelningstillfällen (preop, postop och uppföljning) gjordes signifikansprövning med envägs ANOVA. Dessutom gjordes t-test för beroende mätningar för att undersöka eventuella skillnader preop/postop, postop/uppföljning och preop/uppföljning. För de maximala fonetogrammen beräknades deskriptiv statistik. Vidare gjordes ett beroende t-test för att undersöka om någon signifikant skillnad förelåg mellan inspelningarna preoperativt och vid uppföljningen rörande lägsta frekvens i de maximala fonetogrammen. Samtliga signifikansprövningar gjordes med en alfanivå på 5 %. Eventuella samband mellan lyssnarbedömningen och vissa akustiska variabler undersöktes genom att beräkna Pearson s korrelationskoefficient. Samma metod användes för att undersöka intrabedömarreliabilitet hos lyssnarna Forskningsetiska överväganden Antal patienter i denna studie som genomgått könskorrektion från man till kvinna och fonokirurgi är få. Med anledning av detta finns en risk att uppgifter om patienten kan röja dennes identitet, varför uppsatsförfattarna har valt att utelämna patienternas ålder. Vidare avidentifierades patienterna och tilldelades en siffra inför dataanalysen. De enda journaluppgifterna som presenteras i uppsatsen är data rörande operationstyp, tidpunkt för operation och information om röstbehandling. Det finns en risk att försökspersonerna skulle kunna bli igenkända på rösten i den lyssnarbedömning som gjordes. Eftersom endast en kort ljudsekvens på mellan 6 till 10 sekunder användes bedömdes dock denna risk vara mycket liten. Vid inspelning av maximalt fonetogram föreligger en risk att rösten kan bli överansträngd. Den eventuella röstansträngning patienten kan 12

17 känna av är tillfällig och av övergående karaktär. Eftersom minst 6 månader hade passerat efter fonokirurgin bedömdes det heller inte finnas någon risk att äventyra det operativa ingreppet. Samtliga patienter fick ge sitt skriftliga samtycke efter att ha erhållit information om studien och dess etiska aspekter. Även de biologiska kvinnorna och männen fick lämna ett skriftligt samtycke. 3 Resultat 3.1 F0- och SPL-värden från habituella fonetogram Data på gruppnivå I tabell 3 framgår patientgruppens medelvärden och standardavvikelser för de variabler som extraherats ur de habituella fonetogrammen. Patientgruppens genomsnittliga medel-f0 höjdes i samband med fonokirurgin från 152 till 167 Hz och sjönk till 162 Hz vid uppföljningen. Gruppens genomsnittliga medel-f0 var dock högre vid uppföljningen än innan fonokirurgin (se figur 4). Ingen signifikant skillnad fanns mellan de tre tillfällena prövat med en variansanalys och med t-test. Hz F0 medel F0 typvärde 50 0 Preop. Postop Uppf. Figur 4. Jämförelse av grundtonsfrekvensens medel- och typvärde (Hz) vid de olika inspelningstillfällena preoperativt (Preop), postoperativt (Postop) och vid uppföljningen (Uppf) samt standardavvikelser. Som framgår i figur 4 kan man se att typvärdet för F0 följde samma mönster som medel-f0 för patienterna som grupp; det steg från 133 Hz preoperativt till 154 Hz postoperativt, för att vid uppföljningen ha sjunkit till 146 Hz (se tabell 3). Skillnaden mellan tillfällena var inte signifikant enligt en variansanalys (p=0,074). Beroende t-test visade dock på att en signifikant höjning av typvärdet förelåg mellan den pre- och postoperativa inspelningen (p=0,031). Det var ingen statistiskt signifikant sänkning mellan den postoperativa inspelningen och uppföljningen (p=0,472). Signifikans fanns inte heller mellan den preoperativa inspelningen och uppföljningen (p=0,231). 13

18 Tabell 3. Medelvärden (Medel) och standardavvikelser (SD) av frekvens- (Hz) och SPL (db)-mätningar från de habituella fonetogrammen inspelade före operation (Preop.), efter operation (Postop.) och vid uppföljningen (Uppf.) samt p-värde från beroende t-test mellan de olika inspelningstillfällena (pre-post, post-uppf och pre-uppf) vid signifikansprövning på 5-procentig alfanivå. Habituellt fonetogram Preop. N=9 Postop. N=8 Uppf. N=9 t-test t-test t-test Frekvens Medel SD Medel SD Medel SD pre-post post-uppf pre-uppf F 0 medel 152,0 20,4 166,9 33,1 161,7 17,5 p=0,101 p=0,647 p=0,136 F 0 typvärde 133,4 20,8 154,0 31,4 145,8 22,5 p=0,031* p=0,472 p=0,231 Högsta frekvens 245,4 41,8 233,0 47,3 242,3 42,4 p=0,287 p=0,353 p=0,704 Lägsta frekvens 100,9 14,6 125,9 31,0 118,7 21,2 P=0,031* p=0,165 p=0,050* SPL Medel SD Medel SD Medel SD Max SPL 86,7 4,2 86,3 6,0 86,8 3,2 p=0,420 p=0,654 p=0,911 Min SPL 66,3 3,1 65,5 3,5 66,7 2,7 p=0,708 p=0,550 p=0,768 Leq 78,6 3,8 78,0 5,3 78,8 2,2 p=0,529 p=0,629 p=0,777 Area (ST*dB) 174,6 44,9 142,8 46,1 152,0 48,6 p=0,073 p=0,435 p=0,240 Den högsta frekvensen i det habituella fonetogrammet sjönk i samband med fonokirurgin från 245,4 till 233 Hz och hade vid uppföljningen stigit till 242,3 Hz. Likt grundtonsfrekvensens typ- och medelvärde steg den lägsta frekvensen i det habituella fonetogrammet från den preoperativa till den postoperativa inspelningen, från 100,9 till 125,9 Hz. Vid uppföljningen hade den lägsta frekvensen sjunkit till 118,7 Hz. Variansanalys mellan de olika inspelningstillfällena rörande lägsta frekvens visade på en signifikant ökning (p = 0,036). Uppföljande beroende t-test visade på signifikans mellan inspelningarna gjorda före och efter fonokirurgin (p=0,031), men inte mellan den postoperativa och den uppföljande inspelningen (p=0,615). Även mellan den preoperativa och den uppföljande inspelningen fanns en signifikant ökning (p=0,050). Vad gäller röstintensitet för högsta SPL och lägsta SPL samt Leq fanns ingen anmärkningsvärd variation i de habituella fonetogrammen mellan inspelningstillfällena. Variansanalys mellan de olika tillfällena rörande högsta och lägsta SPL samt Leq bekräftar detta (p=0,801, p= 0,736 och p=0,783). Med en så gott som oförändrad ljudtrycksnivå är det framför allt förändringarna i grundtonsfrekvens som påverkat förändringarna i arean (ST*dB). Av tabellen framgår att arean minskade i samband med fonokirurgin, från 174,6 till 142,8 ST*dB, för att sedan ha ökat till 152 ST*dB vid uppföljningen. Detta visar på att patienterna som grupp använde ett mindre omfång gällande frekvens efter fonokirurgin än innan, men skillnaden var ej statistiskt signifikant Data på individnivå I tabell 4 redogörs för typvärde och medel-f0 för varje patient från de olika inspelningstillfällena. Tid mellan fonokirurgi och postoperativ inspelning varierar mellan patienterna, från 10 dagar till 9 månader. För patient 8 fanns ingen postoperativ inspelning att tillgå, varför deskriptiv statistik för de postoperativa inspelningarna beräknades på värden från övriga åtta patienter. 14

19 Tabell 4. Medel- och typvärde för F0 på individnivå från de habituella fonetogrammen inspelade före operation (Preop.), efter operation (Postop.) och vid uppföljningen (Uppf.) samt medel, standardavvikelse (SD) och spridning för hela gruppen. Habituellt fonetogram Medel-F0 (Hz) Typvärde-F0 (Hz) op.- insp. preop. postop. uppf. preop. postop. uppf. Patient mån:dag N=9 N=8 N=9 N=9 N=8 N=9 1 9: : : : : : : : Medel - 152,1 166,9 161,7 133,4 154,8 145,8 SD - 20,4 33,1 17,5 20,8 31,4 22,5 Spridning Som framgår av tabell 4 fanns en stor variation bland patienterna beträffande förändringarna i F0 i och med fonokirurgin. Jämförelse av de pre- och postoperativa inspelningarna visade att medel-f0 steg hos fem av patienterna (1, 3, 4, 6 och 9). Hos patient 2 sjönk medel-f0, hos patient 7 var den oförändrad och hos patient 8 fanns, som tidigare nämnts, ingen postoperativ inspelning att tillgå. Som framgår av tabell 4 var det postoperativa värdet för medel-f0 påtagligt lågt hos patient 2 jämfört med övriga patienter. Till uppföljningen sjönk medel-f0 hos sex patienter (1, 3, 4, 5, 6 och 9) jämfört med den postoperativa inspelningen, medan frekvensen steg hos två patienter (2 och 7). Vid jämförelse av den första och den sista inspelningen framgick att sex av patienterna (1, 2, 3, 4, 7 och 8) hade ett högre medel-f0 vid uppföljningen än vid den preoperativa inspelningen, dock i mycket varierande utsträckning. Vid den postoperativa inspelningen var det fyra patienter som hade ett medel-f0 som var högre än 155 Hz, medan fyra patienters medel-f0 låg under detta värde. Vid tiden för uppföljningen hade fem av patienterna erhållit eller bibehållit ett medel-f0 som var högre än 155 Hz, fyra av patienter hade då ett medel-f0 som låg under 155 Hz. Vid jämförelser av typvärdet från den preoperativa och den postoperativa inspelningen kunde man se att det steg hos fem av patienterna (1, 2, 3, 4 och 9), sjönk hos en patient (5) och var oförändrat hos två av patienterna (6 och 7). Jämförde man i stället den postoperativa inspelningen med uppföljningen kunde man se att typvärdet sjönk hos sex av patienterna (1, 3, 4, 5, 6 och 9), steg hos en (2) och var oförändrad hos en (7). Från den preoperativa inspelningen till uppföljningen steg typvärdet hos fem patienter (1, 2, 3, 4 och 9), medan det sjönk hos tre patienter (5, 6 och 8). Hos patient nr 7 var typvärdet oförändrat. 15

20 Tabell 5. Lägsta och högsta frekvens i patienternas habituella fonetogram inspelade före operation (Preop.), efter operation (Postop.) och vid uppföljningen (Uppf.). Även skillnad mellan uppföljning och preoperativ inspelning (uppf-preop) framgår samt patientgruppens medel, standardavvikelse (SD) och spridning. Habituellt fonetogram Lägsta frekvens (Hz) Skillnad Högsta frekvens (Hz) Skillnad Pat. op-metod preop. postop. uppf. uppf-preop preop. postop. uppf. uppf-preop 1 CTA CTA CTA CTA CTA, webbing x webbing x webbing x webbing webbing Medel - 100,9 125,9 118,7 17,78 245,4 233,0 242,3-3,11 SD - 14,6 31,0 21,2 23,1 41,8 47,3 42,4 23,7 Spr I tabell 5 framgår individuella värden gällande lägsta och högsta frekvens samt skillnader i Hz mellan den preoperativa inspelningen och uppföljningen. Även den operationsmetod som genomförts på respektive patient framgår. Vid jämförelse mellan den preoperativa och uppföljande inspelning kan man se att den lägsta frekvensen har stigit mest hos patient nr 2 och sjunkit mest hos patient nr 6. Gällande förändringar av lägsta frekvens finns stor variation mellan patienterna, men störst ökning kan man se hos de patienter som genomgått CTA. Vad gäller högsta frekvens visar patient nr 1 störst ökning, från 220 till 247 Hz, medan den högsta frekvensen hos patient nr 5 har sjunkit från 247 till 208 Hz. Förändringen i högsta frekvens har inget påtagligt samband med operationsmetod. 3.2 F0- och SPL-värden från maximala fonetogram I tabell 6 redogörs för samtliga patienters lägsta frekvenser i de preoperativa och uppföljande maximala fonetogrammen. Den lägsta frekvensen ökade hos sex av patienterna (nr. 1, 2, 3, 4, 5 och 9), minskade hos två (nr. 6 och 7) och hos patient nr 8 var lägsta frekvensen oförändrad. Ett beroende t-test mellan dessa värden gav p=0,051. Jämförelse av spridningen mellan de två olika tillfällena visar på en större spridning bland patienterna vid den uppföljande inspelningen. I tabell 6 framgår även vilken metod som användes vid fonokirurgin hos de olika patienterna. Den lägsta frekvensen steg i högre utsträckning hos de patienter som genomgått CTA än hos de som opererats med webbing. 16