Logopediskt omhändertagande av transsexuella ur patienters och logopeders synvinkel

Transkript

1 UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för klinisk vetenskap Enheten för logopedi 47 Logopediskt omhändertagande av transsexuella ur patienters och logopeders synvinkel Elin Andersson och Alexandra Aronsson Examensarbete i logopedi, 30 hp Höstterminen 2008 Handledare: Ove Bodlund

2 Abstrakt Bakgrund: Transsexualism är ett livslångt tillstånd som innebär att personen i fråga uppfattar sig vara född i fel kön. Den enda behandling som visat sig vara effektiv är könsbyte vilket bland annat innefattar livslång behandling med könshormoner och könskorrigerande kirurgi. Hormonbehandlingen leder till en sänkning av röstläget för biologiska kvinnor (K-M) men röstläget höjs inte för biologiska män (M-K) och de är därför oftare föremål för logopedisk behandling. Även K-M kan vara i behov av logopedkontakt på grund av röstbesvär då hormonbehandlingen inte alltid leder till en oproblematisk sänkning av röstläget. Det är oklart hur många av de som byter kön som får träffa logoped. Söderpalm (1996) genomförde en enkätundersökning bland foniatrer och logopeder i Sverige och drog slutsatsen att det fanns ett icke tillgodosett behov av logopediska insatser för denna patientgrupp. Syfte: Syftet med denna studie var att kartlägga hur de logopediska insatserna för denna patientgrupp ser ut i norra regionen och huruvida transsexuella får logopedisk hjälp utifrån behov. Metod: Enkäter delades ut till patienter som godkänts för könsbyte i norra regionen och till verksamma röstlogopeder i denna region. Totalt delades 29 patientenkäter ut varav 24 besvarades, av dessa var 13 K-M och 11 M-K. Samtliga tillfrågade logopeder (N=17) besvarade enkäten. Även fyra röstfrågor från en tidigare uppföljningsstudie (N=40) analyserades. Resultat: Resultatet av denna studie visar att både M-K (8/11) och K-M (6/13) upplever röstproblem under och efter könsbytet men att K-M är mer nöjda med sin röst. Av patienterna i Norra-regionen-studien har 7 av 24 fått träffa logoped och 8 av 17 av de som inte träffat logoped uttrycker en önskan att få göra det. Bland logopederna är det 6 av 17 som träffat transsexuella. Logopederna beskriver en osäkerhet gällande behandling och efterfrågar vidareutbildning. Slutsatser: Av resultatet i denna studie kan man dra slutsatsen att det i norra regionen finns ett icke tillgodosett logopediskt behov för transsexuella patienter och att det i dagsläget inte finns några gemensamma anvisningar för hur denna patientgrupp ska behandlas. 1

3 Abstract Background: Transsexualism is a lifelong condition where the individual lives with the feeling of belonging to the opposite sex. The only effective treatment for this condition is sex reassignment (SR) which involves lifelong hormonal therapy and SR surgery. The hormonal therapy decreases the fundamental frequency (F0) of the voice in female to male transsexuals (FtM) but has no effect on the voice in male to female transsexuals (MtF). Because of this MtF transsexuals are more often in need of voice therapy. The voice change in FtM is not always unproblematic and in these cases help from a speech pathologist may be necessary. There is some uncertainty regarding the number of transsexuals who actually receive treatment. In 1995 Söderpalm (1996) send out a questionnaire to speech pathologists and phoniatricians in Sweden and found that these patients had an unfulfilled need for voice treatment. Aim: The aim of this study was to describe what kind of voice therapy these patients receive in the northern region of Sweden and whether the transsexual patient s need for treatment is being met. Method: Questionnaires were distributed to patients whose SR had been approved in the northern region of Sweden and to all speech pathologists working with voice in this region. A total of 29 questionnaires were distributed, of which 24 (13 MtF and 11 FtM) were answered. All speech pathologists in this study (N=17) responded to the questionnaire. Results from four questions regarding voice in a previous follow-up-study of transsexuals were also analysed. Results: Both MtF (8/11) and FtM (6/13) in this study had and were continuing to experience problems with their voice during and after their SR, but FtM were more satisfied with their voice. Only 7/24 of the transsexuals in this study had been in contact with a speech pathologist and 8/17 of those who had not been in contact with a speech pathologist wished to do so. Only 6/17 of the speech pathologists in this study had seen transsexual patients. The speech pathologists expressed an uncertainty regarding treatment for these patients and they wanted further education. Conclusions: The results from this study indicate that there is an unfulfilled need for voice therapy for transsexuals in the northern region of Sweden. It also shows that there are no common guidelines regarding voice treatment for these patients in this region. 2

4 Etiskt uttalande Detta projekt har genomförts i enlighet med riktlinjerna för etisk prövning av studentarbeten vid Umeå universitets medicinska fakultet ( )

5 ETT STORT TACK TILL: Owe Bodlund för ditt engagemang, kunnande och alla uppmuntrande ord på vägen Deltagarna både patienter och logopeder för att ni tog er tid och ville delta Anders Asplund för värdefull teknisk vägledning Jan van Doorn och Karin Björk för att ni tog er tid att hjälpa oss Våra fantastiska kursare för stöd och gemenskap som underlättat arbetet Övriga som bidragit med information som gjort denna uppsats möjlig

6 Innehållsförteckning BAKGRUND... 1 Könsbytesprocessen... 1 Den transexuella rösten... 2 Logopedens roll... 3 Syfte... 4 Signifikans... 4 METOD... 5 Patientdeltagare... 5 Norra-regionen-studien... 5 Umeå-Lund-studien... 5 Logopeddeltagare... 5 Norra-regionen-studien... 5 Enkäter... 5 Norra-regionen-studien... 5 Umeå-Lund-studien... 6 Logopedenkät... 6 Databehandling... 6 RESULTAT... 7 Patienter... 7 Patienternas självskattning av sin röst... 7 Patienternas upplevelse av andras uppfattning gällande deras röst... 8 Patienternas behov av logopediska insatser... 8 Logopeder... 9 DISKUSSION Patienternas röstproblem och behov av logopedisk behandling Logopedernas kunskap och erfarenhet Slutsatser REFERENSLISTA... 14

7 BILAGOR Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5 Bilaga 6 Bilaga 7 Följebrev till patienter från behandlande psykiater Författarnas följebrev till patienterna Följebrev till logopederna Patientenkät Logopedenkät Uppföljningsstudiens röstfrågor Vårdprogram transsexuella

8 Bakgrund Transsexualism är ett livslångt tillstånd som innebär att personen i fråga, ofta sedan barndomen, uppfattar sig vara född i fel kön. Det innebär inte enbart en önskan att tillhöra det motsatta könet utan en stark övertygelse att man är ett biologiskt misstag och psykologiskt redan tillhör det andra könet (American Psychiatric Association, 1994; Landén, Bodlund, Ekselius, Hambert, & Lundström, 2001). Orsaken till transsexualism är inte klarlagd och man har genom tiderna haft olika teorier kring etiologi. I dagsläget diskuteras en biologisk förklaringsmodell där man menar att hormonpåverkan under fosterstadiet är en starkt bidragande faktor (Henningsson et al, 2005). Det har länge debatterats huruvida psykoterapi eller könsbyte är den bäst lämpade behandlingen för denna patientgrupp. Studier har visat att psykoterapi sällan uppnår önskad effekt vilket skulle kunna förklaras av att det inte är könsidentiteten som orsakar problem för dessa patienter utan det faktum att yttre könskaraktäristika avviker från den upplevda könsidentiteten (Landén et al, 2001; Cohen-Kettenis & Gooren, 1999). Könsbyte är därför den behandling som i dagsläget används fick Sverige som första land i världen en lag som gjorde det möjligt för transsexuella att få behandling inom ramen för sjukvården. Enligt denna lag måste den som genomgår könsbyte vara minst arton år, ogift, psykiskt och fysiskt frisk, steriliserad/kastrerad och svensk medborgare. Ansökan från patienten och utredande psykiater behandlas av Socialstyrelsens Rättsliga råd som även godkänner könsbytet (SOU 2007:16). Processen innefattar även en formell del med namnbyte och erhållandet av ett nytt personnummer (Landén et al, 2001). Transsexualism är ett ovanligt tillstånd och statistik från Socialstyrelsens Rättsliga råd visar att det mellan inkom 578 ansökningar gällande könsbyte (Olsson & Möller, 2003; Socialstyrelsens tillsynsavdelnings verksamhetsberättelse 2004 & 2005). Under perioden 1972 till 1999 var antalet ansökningar väsentligen konstant med ca 15 godkända könsbyten per år och könsfördelningen var också jämn. Från år 2000 och framåt har antalet ansökningar ökat stadigt för båda grupperna, dock ser man en större ökning för biologiska män (M-K) och idag är könsfördelningen M/Kv 2:1. Under 2006 godkändes 55 personer för könsbyte i Sverige vilket ger en incidens på 1/ (Johansson, Bodlund, Sundbom & Höjerback, under tryckning). Könsbytesprocessen Innan ett könsbyte kan genomföras kirurgiskt och juridiskt krävs en grundlig utredning vilken sträcker sig över flera år och utförs av specialiserade psykiatriska team i Linköping, Lund, Stockholm, Göteborg, Uppsala och Umeå (Landén et al, 2001). Inledningsvis görs en medicinsk och psykologisk utredning som innefattar en allmän hälsoundersökning och en utredning som syftar till att utesluta de patienter som inte uppfyller kriterierna för diagnosen transsexualism till exempel patienter som har psykotiska symtom, är drogberoende eller lider av något intersexuellt tillstånd. Under denna period utesluts ungefär hälften av de sökande (Bodlund, 1994). I utredningens nästa steg genomgår patienten ett real-life-test där motivation och drivkraft till könsbytet prövas. Detta kräver att patienten under minst ett år lever i den önskade könsrollen vilket ger en ökad insikt i vad könsbytet skulle innebära både på ett socialt och personligt plan. För att åstadkomma kroppsliga förändringar som överensstämmer med det önskade könet 1

9 behandlas biologiska kvinnor (K-M) med testosteron och biologiska män (M-K) med östrogen. Hormonbehandlingen inleds vanligen i slutet av real-life-test perioden. För biologiska kvinnor medför denna behandling oftast ökad muskelmassa och kroppsbehåring, mörkare röst, skäggväxt, tillväxt av klitoris, ökad könsdrift och upphörande av menstruationer. För biologiska män leder hormonbehandlingen till förändrad fettfördelning med mer fett runt till exempel höfter och rumpa, viss brösttillväxt, förändring av könsdriften samt minskad kroppsbehåring, muskelmassa och ämnesomsättning. Hormonbehandlingen leder dock inte till att brösten försvinner hos biologiska kvinnor. Rösten blir inte ljusare och skäggväxten försvinner inte hos biologiska män - därför krävs också kirurgiska ingrepp för att göra kroppen mer lik det önskade könet. Kirurgin innefattar mastektomi (avlägsnande av brösten) och bortoperation av inre könsorgan hos biologiska kvinnor. Hos biologiska män krävs kastrering och oftast epilering/laserbehandling mot skäggväxten, ibland bröstimplantat och eventuellt ingrepp för att höja taltonläget. För båda könen, om patienten så önskar, görs även plastikkirurgisk korrigering/konstruktion av yttre genitalia så att det blir mer likt det andra könet (Cohen-Kettenis & Gooren 1999; SOU 2007:16). Då könsbytesprocessen är omfattande och irreversibel skulle man kunna anta att det förekommer ett stort antal ångerfall, men vid genomgång av internationella studier finner man en ångerfrekvens på enbart 2-3% (Pfäfflin & Cohen-Kettenis, 2003; Kuiper & Cohen- Kettenis, 1998; Pfäfflin & Junge 1998). Mellan finns i Sverige endast åtta rapporterade fall där patienten ångrat könsbytet vilket ger en incidens på 3,8% (Landén et al 1998). I en annan svensk studie har 42 transsexuella patienter följts upp fem år efter könsbyte varvid man fann att merparten (>90%) av patienterna var mycket nöjda med utfallet och beslutet att byta kön (Johansson et al, under tryckning). Man har i studier också funnit att stöd från familj och omgivning och ett lyckat resultat av kirurgin är viktiga faktorer för hur nöjd patienten är med resultatet (Gooren 2005; Landén, Wålinder, Hambert & Lundström, 1998). Den transexuella rösten För att en transsexuell individ till fullo ska uppfattas som det önskade könet är röstförändringar såväl som yttre förändringar av stor vikt. På grund av anatomiska och fysiologiska skillnader skiljer sig mäns och kvinnors röster åt och en viktig skillnad är att män har längre och tjockare stämband och större ansatsrör än kvinnor vilket leder till en lägre grundton och mörkare klangfärg. Kvinnors genomsnittliga grundtonsfrekvens (F0) ligger på ca 200 Hz och mäns på ca 110 Hz och röstläget är naturligtvis ett mycket viktigt könsutmärkande drag (Günzburger, 1995; Lindblad, 1992). Studier har visat att gränsen för att en röst ska uppfattas som kvinnlig ligger vid ca 160 Hz (Spencer, 1988). Förutom F0 finns det flera andra parametrar som tillsammans gör att rösten uppfattas som manlig eller kvinnlig. Dessa parametrar beror inte på anatomiska skillnader utan förefaller vara inlärda beteenden. Det faktum att kvinnor använder sig av en mer varierande intonation och att de oftare använder stigande frasintonation är en aspekt som inte kan förklaras av anatomiska skillnader mellan könen. Kvinnor talar också med lägre intensitet vilket till viss del kan förklaras av en mer läckande röst (Günzburger, 1995; Lindblad, 1992; Söderpalm, 1996). Även ordval kan skilja mellan könen såväl som artikulation då kvinnor tenderar tala med en mer framflyttad artikulation än män (Günzburger, 1995; Haas, 1979). Det finns alltså många olika faktorer som påverkar könsbestämmandet av en individ och för att utreda interaktionen mellan två av dessa faktorer undersökte Van Borsel med medarbetare (2001) i en studie hur utseende och röst påverkar andras uppfattning om en persons könstillhörighet. Han lät naiva lyssnare och logopedstudenter bedöma kvinnlighet hos 14 transsexuella M-K utifrån videoinspelat material. Bedömningen gjordes utifrån 2

10 visuell, auditiv eller audiovisuell presentation. De fann att kvinnligheten bedömdes högst när deltagarna fick se den transsexuella utan att höra henne och lägst när materialet endast presenterades auditivt. I studien drogs slutsatsen att en hög F0 inte automatiskt leder till att en M-K uppfattas som kvinna om utseendet inte är fördelaktigt men att ett kvinnligt utseende till viss del kan kompensera för ett lågt röstläge. Vid en liknande studie med transsexuella K-M fann Van Borsel med medarbetare att utseendet var viktigt framförallt för de individer som inte påbörjat hormonbehandling. Han såg också att F0 inte i någon stor utsträckning påverkade skattningen av manlighet vilket han antar skulle kunna bero på en större acceptans av variation i röstläge hos män än hos kvinnor (Van Borsel, De Pot & De Cuypere, under tryckning). Studier visar också att behandlade transsexuella i telefon ibland fortfarande uppfattas som det biologiska könet trots höjd F0 efter logopedisk behandling för M-K och sänkt F0 efter hormonbehandling för K-M (Mount & Salmon, 1988; Söderpalm, Larsson & Almquist, 2004; Van Borsel, De Cuypere, Rubens & De Staerke, 2000). Detta beror sannolikt på att man per telefon inte ser den nya kvinnan eller mannen i fråga, vilket skulle ha motverkat intrycket av det eventuellt manliga eller kvinnliga röstläget. Den hormonbehandling som transsexuella får påverkar rösten på olika sätt beroende på om man är biologisk man eller kvinna. Testosteronet gör oftast att struphuvudet växer till och stämbanden blir längre hos biologiska kvinnor vilket leder till att röstläget sänks. Denna förändring av anatomin kan liknas vid biologiska mäns målbrott (Abitbol, J., Abitbol, P., & Abitbol, B., 1999). Hormonbehandling hos biologiska män leder inte till en höjning av röstläget då östrogenet inte kan göra stämbanden kortare eller minska ansatsrörets storlek (Cohen-Kettenis & Gooren, 1999; Colton, Casper & Leonard, 2006; Gooren, 2005). De flesta transsexuella patienter som kommer för behandling hos logoped är därför biologiska män. Logopedens roll Ett flertal studier har visat att man genom röstterapi kan höja F0 för M-K. Resultaten varierar dock bland annat beroende på antal behandlingstillfällen och kroppsstorlek (Brown, Perry, Cheesman & Pring, 2000; Kaye, Bortz & Tuomi, 1993; Mészáros et al, 2005; Mount & Salmon, 1988; Söderpalm et al, 2004). Höjning av taltonläget är dock inte alltid tillräckligt för att individen ska uppfattas som kvinna och man har också funnit att det inte finns någon korrelation mellan patientens nöjdhet med sin röst efter behandling och höjd F0 (Kaye et al, 1993; Mc Neill, Wilson, Clark & Deakin, under tryckning). Som tidigare nämnts finns det dock flera parametrar förutom F0 som gör att rösten uppfattas som kvinnlig eller manlig vilket innebär att det i logopedisk behandling av transsexuella finns många fler delar att arbeta med förutom höjning eller sänkning av F0. Röstterapi för M-K kan innehålla bland annat arbete med varierad intonation, minskad intensitet, förändrad artikulation och resonans samt höjning av taltonläget (De Bruin, Coerts & Greven, 2000). K-M är inte lika ofta föremål för logopedisk behandling då de genom sin hormonbehandling får ett mörkare röstläge men trots att röstläget sänks kan klangen vara ljus varpå rösten pressas ned vilket kan leda till fonasteniska besvär och röstterapi hos logoped kan därför bli aktuellt. Båda dessa grupper kan även behöva råd kring till exempel kroppsspråk, mimik och ordval (Söderpalm, 1996; 2008). Effekten av terapi för M-K med avseende på höjning av F0 kan begränsas på grund av anatomiska förutsättningar och forskare menar att storvuxna individer har svårare att höja F0 på grund av större strukturer (Kaye et al, 1993 och Spencer, 1988). Även i de fall där man genom logopedisk intervention lyckas höja F0 och patienten av sin 3

11 omgivning uppfattas som kvinna kan rösten återgå till ett manligt läge vid till exempel hosta och skratt (Dackakis, 2002; Neumann & Welzel, 2004). I de fall där patienten besväras av detta eller då patienten inte är nöjd med sitt röstläge kan operation vara ett alternativ då studier har visat att man genom kirurgi i larynx kan höja F0 (Brown et al, 2000; Neumann & Welzel 2004). Det är viktigt att informera patienten om att ingreppet är irreversibelt, att önskad effekt inte alltid uppnås samt att operationen enbart påverkar F0 och inte andra viktiga parametrar som krävs för att uppfattas som kvinna (De Bruin et al, 2000; Söderpalm et al, 2004). Även om kirurgi kan höja F0 är kontakt med logoped viktig och Neumann & Welzel (2004) fann i sin studie att kirurgi i kombination med postoperativ logopedisk behandling gav bättre effekt än kirurgi utan påföljande röstterapi. För att minska risken för felaktigt röstanvändande efter operationen är det också viktigt med en preoperativ logopedisk kontakt för att patienten ska ha möjlighet att tillgodogöra sig en god röstteknik redan innan operationen (Dackakis, 2002). Det är oklart exakt hur många av de som ansöker om könsbyte som fått träffa logoped. Eva Söderpalm (1996) genomförde 1995 en enkätundersökning bland foniatrer och logopeder i Sverige med syfte att kartlägga i vilken utsträckning transsexuella personer söker och får hjälp med röst- och talproblem. Enkäten skickades till landets 39 cheflogopeder varav 26 svarade. På sexton av mottagningarna hade man ingen erfarenhet och på de övriga tio mottagningarna hade sexton logopeder viss erfarenhet av denna patientgrupp. Endast ett fåtal hade träffat fler än två patienter. På de mottagningar som besvarade enkäten hade ca 35 patienter fått behandling och/eller rådgivning, av dessa var tre K-M. I sin undersökning drog Söderpalm slutsatsen att det då fanns ett icke tillgodosett behov av logopediska insatser. Anledningen till detta ansågs vara en kunskapsbrist hos remitterande instanser och hos patienterna själva. Syfte Syftet med studien var att kartlägga hur de logopediska insatserna för denna patientgrupp ser ut i norra regionen (Norrbotten, Västerbotten och Västernorrland) och huruvida transsexuella får logopedisk hjälp då behov föreligger. Syftet var också att ta reda på vilka röstproblem transsexuella patienter upplever och huruvida verksamma röstlogopeder i norra regionen tycker att de har kapacitet att bemöta denna patientgrupp. Signifikans Eftersom transsexuella behöver logopedisk hjälp kan man anta att ökningen av antalet ansökningar kommer innebära ett ökat behov av logopediska insatser i framtiden. Det förväntade ökade behovet av logopedisk behandling kommer innebära att fler logopeder kommer i kontakt med denna patientgrupp. Det är därför viktigt att ta reda på hur förutsättningarna ser ut idag då det inte gjorts någon kartläggning av logopediska insatser för transsexuella sedan Söderpalms studie Att undersöka hur omhändertagandet ser ut i norra regionen är intressant då det oss veterligen inte finns någon samordnad logopedisk vård för transsexuella som det gör i södra Sverige där nio logopeder samarbetar kring denna patientgrupp (Logopednytt nr 1, 2008). Vi vill med denna studie kartlägga hur vården av transsexuella ser ut i norra regionen för att öka kunskapen om transsexuellas logopediska behov och därmed i förlängningen förbättra insatserna för denna patientgrupp. 4

12 Metod Patientdeltagare Norra-regionen-studien Samtliga av deltagarna i denna studie var patienter som godkänts för könsbyte i norra regionen. Kontakten förmedlades av patienternas behandlande psykiater vid Norrlands universitetssjukhus. Totalt delades 29 enkäter ut (15 till K-M och 14 till M-K) tillsammans med två följebrev, ett från psykiater (Bilaga 1) och ett från författarna (Bilaga 2). Följebreven innehöll information om studien, deltagarens anonymitet samt om deltagandets frivilliga natur. Medgivande för deltagande i studien gavs genom ifylld och returnerad enkät. Totalt besvarade 24 personer i åldrarna år (Mv= 32,3) enkäten (svarsfrekvens 82,8%). Av dessa 24 deltagare var 13 biologiska kvinnor mellan år (Mv= 30,3) och 11 biologiska män mellan år (Mv= 34,7). Deltagarna befann sig vid tidpunkten för datainsamlingen i maj 2008 i olika skeden av sin könsbytesprocess (se tabell 1). Tabell 1. Antal deltagare i de olika skedena av könsbytesprocessen K M (N=13) M K (N=11) Utredning och real life test 1 1 Real life test och påbörjat hormonbehandling 1 2 Påbörjat hormonbehandling 4 3 Bytt kön och personnummer 7 5 Bortfallet i patientundersökningen blev 17,2% (5/29) och skiljer sig inte från den undersökta gruppen med avseende på könstillhörighet eller medelålder. Umeå-Lund-studien I Umeå-Lund-studien deltog 40 personer mellan år (Mv= 43,2) av dessa var 16 K-M mellan år (Mv= 38,9) och 24 M-K mellan (Mv= 46). Logopeddeltagare Norra-regionen-studien Vi skickade även ut en enkät och ett följebrev (Bilaga 3) till samtliga logopeder som arbetar med röst i norra regionen vilket totalt var 17 st. Samtliga deltagare i denna grupp besvarade enkäten och godkände därmed sitt deltagande i studien. Deltagarnas erfarenhet av röstlogopedi varierade mellan tre månader och 25 år (Mv= 9,7). Enkäter I studien användes således enkäter som riktade sig både till patienter och till logopeder. Norra-regionen-studien Patientenkäten (Bilaga 4) bestod av tre delar. Del A riktade sig till samtliga deltagare och bestod av sju frågor varav tre VA-skalor och en öppen fråga. Frågorna berörde patientens bakgrund, självskattning av rösten samt eventuella röstproblem. Del B riktade sig till de patienter som inte träffat logoped och bestod av fyra frågor gällande patientens behov av logopedinsatser samt frågor gällande remittering. Del C riktade sig till patienter som träffat logoped och bestod av nio frågor varav två öppna. Dessa berörde patientens erfarenhet och upplevelse av logopedbehandling. 5

13 Ingen pilotundersökning av patientenkäten gjordes då deltagarna i denna grupp redan från början är få. Första deltagaren träffades dock face-to-face och denne gavs i slutet av besöket möjlighet att lämna synpunkter på enkätens utformning. Då det inte framkom några synpunkter som gjorde att enkäten behövde ändras inkluderades också denna deltagare i studien. Umeå-Lund-studien Tidigare insamlade data från en omfattande uppföljningsstudie gällande transsexuella patienter i norra regionen (Umeå) respektive Skåneregionen (Lund) som varit i könsbytesprocessen i minst fem år eller som slutfört könsbytet sedan minst två år har analyserats. Studien innefattade en mängd frågor om olika aspekter på utfallet av könsbytet. Bland dessa frågor fanns fyra VA-skalor gällande patienternas upplevelse av sin röst (Bilaga 6). Dessa har i denna studie analyserats för att få bakgrundsdata och en djupare förståelse för de röstproblem transsexuella patienter upplever under och efter sitt könsbyte. Logopedenkät Logopedenkäten i Norra-regionen-studien (Bilaga 5) bestod av tre delar. Del A riktade sig till samtliga röstlogopeder och bestod av fem frågor gällande erfarenhet av röstlogopedi och transsexuella patienter samt intresse av vidareutbildning i behandling av denna patientgrupp. Del B och del C riktade sig till röstlogopeder som träffat patienter som byter kön från man till kvinna respektive kvinna till man. Vardera del bestod av sex frågor varav två öppna. Dessa syftade till att ta reda på i hur stor utsträckning röstlogopeder i norra regionen har erfarenhet av att träffa dessa patienter, hur behandling ser ut och vilka röstproblem de anser vara de vanligaste för respektive patientgrupp. Databehandling VA-skalan gällande röstöverensstämmelse med önskat kön i Norra-regionen-studien och VA-skalan gällande röstnöjdhet i Umeå-Lund-studien delades vid databearbetningen först in i millimeter och sedan i kvartiler där 0-25 mm tolkades som överensstämmer inte alls/mycket missnöjd, mm tolkades som överensstämmer till viss del/ganska missnöjd, mm tolkades som överensstämmer ganska väl/ganska nöjd och mm tolkades som överensstämmer helt/mycket nöjd. Vid bearbetning av VA-skalorna gällande social röst och telefonröst inverterades resultaten i Norra-regionen-studien så att höga siffror alltid motsvarar närmare önskat kön, detta för att en jämförelse skulle kunna göras med uppföljningsstudien. Skalorna delades också upp i två delar där 0-50 mm representerar att rösten av andra huvudsakligen uppfattades i enlighet med det biologiska könet och mm representerar huvudsakligen i enlighet med önskat kön. I uppföljningsstudien tolkades en skattning över 50 mm på VA-skala gällande patientens upplevelse av rösttrötthet och heshet som att patienten ofta upplever dessa besvär. I de fall där flera svarsalternativ angetts räknades resultatet på det totala antalet alternativ som angivits som svar på frågan och inte på det totala antalet personer som deltog i studien. Öppna frågor i enkäterna sammanställdes och analyserades, i resultatet presenteras de mest frekvent förekommande svaren. 6

14 Resultat Patienter Patienternas självskattning av sin röst I figur 1 presenterass Norra-regionen-studiens resultatet gällande patienternas subjektiva upplevelse av hur väl deras röst överensstämmer med önskat kön. I gruppen K- M är det 15,4% (2/13) och i gruppen M-K är det 36,4% (4/11) som inte tycker att rösten överensstämmer alls med önskat kön. 76,9% (10/13) av K-M tycker attt rösten överensstämmer helt med önskat kön medan endast 18,2% (2/11) av M-K anser att rösten överensstämmer helt med önskat kön. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Överensstämmer Överensstämmer Överensstämmer Överensstämmer inte alls till viss del ganska väl helt K M (N= 13) M K (N= 11) Figur 1. Patienternas subjektiva upplevelse av röstöverensstämmelse med regionen-studien) n) önskat kön (Norra- 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Mycket missnöjd Ganska missnöjd Ganskaa nöjd Mycket nöjd K M (N= 16) M K (N= 24) Figur 2. Röstnöjdhet hos transsexuella (Umeå-Lund-studien) 7

15 Vid självskattning av röstnöjdhet i Umeå-Lund-studien uppger 68,8% (11/16) av K-M och 37,5% (9/24) av M-K att de är mycket nöjda med sin röst. 18,8% (3/16) av K-M och 16,7% (4/24) av M-K uppger att de är mycket missnöjda med sin röst. Resultatet presenteras i figur 2 ovan. Patienternas upplevelse av andras uppfattning gällande deras röst Vid skattning på VA-skala gällande patientens upplevelse av hur andra uppfattar deras röst anger 84,6% av K-M i Norra-regionen-studien och 87,5% av K-M i Umeå-Lundstudien att de i sociala sammanhang (t ex på krogen) och i telefon huvudsakligen uppfattas som sitt önskade kön. Av M-K anger 72,7% i Norra-regionen-studien och 75% i Umeå-Lund-studien att de i sociala sammanhang uppfattas som sitt önskade kön och i telefon uppger 54,5% i Norra-regionen-studien och 58,3% i Umeå-Lund-studien att de uppfattas som sitt önskade kön (se tabell 2 och 3). Tabell 2. K-M:s upplevelse av andras uppfattning gällande deras röst i sociala sammanhang och i telefon mm står för att patienten huvudsakligen uppfattas som biologiskt kön och mm står för att patienten huvudsakligen uppfattas som sitt önskade kön. Umeå- Lund-studiens resultat presenteras inom parentes N Medel Stdav Spann 0 50 mm mm Social röst 13 (16) 81,5 (84,8) 34,4 (32,4) (2 100) 15,4% (12,5%) 84,6% (87,5%) Telefonröst 13 (16) 78,7 (83,8) 34,1 (33,2) (0 100) 15,4% (12,5%) 84,6% (87,5%) Tabell 3. M-K:s upplevelse av andras uppfattning gällande deras röst i sociala sammanhang och i telefon mm står för att patienten huvudsakligen uppfattas som biologiskt kön och mm står för att patienten huvudsakligen uppfattas som sitt önskade kön N Medel Stdav Spann 0 50 mm mm Social röst 11 (24) 66,5 (67,4) 35,4 (30,8) (3 100) 27,3% (25%) 72,7% (75%) Telefonröst 11 (24) 54,2 (55,6) 37,3 (35,7) (0 100) 45,5% (41,7%) 54,5% (58,3%) Patienternas behov av logopediska insatser Norra regionen studien. Som framgår av tabell 4 anser sig 58,3% av den totala gruppen (N= 24) uppleva röstproblem. Jämförelsevis har en större andel M-K än K-M röstproblem och det är också en större andel av M-K som har träffat logoped. Av de som inte träffat logoped (N= 17) vill 47,1% träffa logoped. Fördelningen är relativt jämn mellan grupperna K-M och M-K. Tabell 4. Frekvens av röstbesvär hos transsexuella, hur många som fått träffa logoped och hur många av de som inte träffat logoped som vill göra det K M (N= 13) M K (N= 11) Alla (N= 24) Röstproblem 6/13 (46,2%) 8/11 (72,7%) 14/24 (58,3%) Har träffat logoped 2/13 (15,4%) 5/11 (45,5%) 7/24 (29,2%) Vill träffa logoped 5/11 (45,5%) 3/6 (50%) 8/17 (47,1%) 8

16 De vanligaste röstproblem som patienterna beskriver är heshet, smärta och skrovlig röst, både K-M och M-K anger liknande typer av problem. Av de patienter som inte träffat logoped har 52,7% fått information om hur en logoped kan hjälpa transsexuella via internet, böcker eller tidningar medan 26,3 % har fått denna information från någon inom vården. I den totala gruppen som inte träffat logoped har remiss till logoped diskuterats i fyra fall (25%) och remiss skrivits i tre fall (18,8%) samtliga av dessa har gällt M-K (se tabell 4). Initiativ till de diskuterade remisserna har i lika stor utsträckning tagits av patienten själv som av någon inom vården. Då remiss inte skrivits har anledningen i majoriteten av fallen varit att patienten själv inte upplevt något behov. Som också framgår i tabell 4 har totalt sju (29,2%) av patienterna träffat logoped. Initiativet till denna kontakt har i lika stor utsträckning tagits av patienten själv som av någon inom vården. Informationen om att transsexuella patienter kan få logopedhjälp har i gruppen som har träffat logoped till största del (57,1%) kommit från vården medan 28,6% själva tagit reda på denna information via internet, böcker eller tidningar. Samtliga patienter som träffat logoped gjorde det efter att hormonbehandlingen inletts och väntetiden var mellan 1-6 månader. I öppna frågor gällande logopedisk behandling anger de patienter som träffat logoped övningar för att höja taltonläget och andningsövningar som extra givande. Andra övningar än att enbart höja taltonläget som t ex ordval och att kontrollera sin röst vid olika känslotillstånd som t ex ilska, är något som patienterna uppger saknats under behandlingen. Begränsad erfarenhet hos logopeden, långa väntetider och långa avstånd till logopedmottagningen uppges också som negativa faktorer under behandling. Vid patientens utvärdering av logopedbehandling anger majoriteten (4/7) att behandlingen till viss del lett till att patienten själv i större utsträckning uppfattar sig tillhöra sitt önskade kön. Vid fråga om behandlingen lett till att andra i större utsträckning uppfattar patienten tillhöra sitt önskade kön uppger 4 av 7 att behandlingen nästan inte alls påverkat andras uppfattning. Umeå-Lund-studien. På VA-skala gällande patientens upplevelse av att bli hes eller trött i halsen vid tal, skattar K-M i medel 13,4 mm och M-K skattar i medel 34,3 mm. Detta indikerar att M-K i större utsträckning upplever heshet eller blir trötta i halsen vid tal. Av K-M skattar 12,5% (2/16) att de ofta upplever dessa besvär och 33,3% (9/24) av M-K skattar att de ofta upplever dessa besvär. Dessa frågor fanns däremot inte med i Norraregionen-studien varför jämförelse ej kan göras. Logopeder I Norra-regionen-studien har 6 av 17 (35,3%) röstlogopeder haft kontakt med en eller flera transsexuella patienter. I tabell 5 och 6 nedan visas hur många transsexuella patienter respektive logoped kommit i kontakt med och hur många de faktiskt behandlat. Man kan se att logopeder i norra regionen har träffat och behandlat ett större antal M-K än K-M och att dessa patienter i genomsnitt får mellan 2-20 behandlingstillfällen. Man kan också se att M-K i genomsnitt får fler behandlingstillfällen samt att de flesta remisser kommer från psykiater och ÖNH. 9

17 Tabell 5. Antal mottagna och behandlade K-M i norra regionen, genomsnittligt antal behandlingstillfällen samt vem som remitterat Logoped Mottagna patienter Behandlade patienter Behandlingstillfällen Inremitterande (kodnr) psykiater 7 2 ingen * psykiater Tabell 6. Antal mottagna och behandlade M-K i norra regionen, genomsnittligt antal behandlingstillfällen samt vem som remitterat Logoped Mottagna patienter Behandlade patienter Behandlingstillfällen Inremitterande (kodnr) 4 * 2 10 till 20 psykiater 5 4 el fler 4 el fler 6 till 8 psykiater/önh 9 1 ingen * psykiater 15 1 ingen * psykiater ÖNH I logopedgruppen anser sig 9 av 17 (52,9%) veta hur behandling av transsexuella går till men 88,2% har i kommentar angett att kunskapen inte är tillräcklig. Intresset för vidareutbildning gällande logopedisk behandling av transsexuella patienter är stort och 16 av logopederna har i enkäten angett att de är intresserade av att öka sin kunskap inom detta område. Vid en öppen fråga i enkäten framkom att behandlingsupplägget för denna patientgrupp varierade mellan logopeder och mellan mottagningarna. Logopederna angav att man under behandling av M-K främst arbetat med grundläggande röstteknik, röstläge och ordval. Även syntax, intonation och prosodi nämns som delar i behandlingen. För denna grupp anges höjning av taltonläge utan medföljande fonasteniska besvär som det största problemet. Behandling av K-M uppges innefatta arbete med grundläggande röstteknik samt information och rådgivning. Inga särskilda röstbesvär beskrivs för denna patientgrupp. Diskussion Patienternas röstproblem och behov av logopedisk behandling Resultaten av Norra-regionen-studien visar att både M-K och K-M upplever röstproblem under och efter könsbytet. I enlighet med tidigare forskning inom området är det fler M-K som anger att de har röstbesvär än K-M (Van Borsel et al, 2000). Även i Umeå-Lundstudien ser man en liknande fördelning där M-K i större utsträckning anger att de känner sig hesa eller trötta i halsen när de talar. Trots att man kan se en överrepresentation av röstbesvär hos M-K är det dock viktigt att uppmärksamma att närmare hälften av K-M i Norra-regionen-studien anser sig ha röstproblem. Trots detta är det endast två av 13 K-M som fått träffa logoped. Röstproblem hos denna grupp är något som sällan diskuteras i litteraturen då man förväntar sig att rösten oproblematiskt sänks genom hormonbehandling (McNeill et al, under tryckning; Van Borsel et al, 2000). Då man tydligt kan se att detta inte är fallet vore det önskvärt med åtminstone ett 10

18 rådgivningstillfälle hos logoped innan hormonbehandlingen inleds där rösthygien och förväntningar diskuteras för att undvika att patienten blir missnöjd med resultatet av röstförändring på grund av för höga förväntningar (Van Borsel et al, 2000). Även M-K kan vara hjälpta av ett inledande rådgivningssamtal hos logoped då de kan ha förväntningar på att hormonbehandlingen ska påverka rösten. Dessa rådgivningstillfällen kan även vara av stor vikt för att förebygga fonasteniska besvär. De röstproblem patienterna i Norra-regionen-studien och Umeå-Lund-studien upplever skiljer sig inte från de besvär som traditionella röstpatienter upplever och behandlas för hos röstlogoped. Transsexuella patienter, både M-K och K-M, bör därför erhålla behandling på samma villkor som övriga röstpatienter. Det är få av patienterna i Norra-regionen-studien som fått träffa logoped och nära hälften av de som inte träffat logoped uttrycker en önskan att få göra det. Detta visar på att det i norra regionen finns ett icke tillgodosett logopediskt behov hos transsexuella patienter vilket också Söderpalm (1996) kom fram till redan 1995 i en enkätundersökning gällande logopedmottagningar i hela Sverige. Anledningen till att denna patientgrupp inte får logopedisk hjälp skulle kunna bero på en bristande kunskap hos inremitterande instanser och hos patienterna själva vilket är den slutsats som Söderpalm drog i sin undersökning Att patienterna i Norra-regionenstudien uppger att de fått information om vad en logoped arbetar med via internet och böcker skulle kunna indikera att olika vårdinstanser inte har tillräcklig kunskap om hur en logoped skulle kunna hjälpa en transsexuell patient. Även om den vårdinstans som den transsexuella patienten kommer i kontakt med anser att rösten stämmer bra överens med det önskade könet är det viktigt att även ta reda på om patienten själv upplever röstproblem och att informera om var de kan vända sig om de får problem med rösten. Även detta visar på att ett samtal med en logoped innan påbörjad hormonbehandling skulle vara önskvärt. Logopeden skulle då bli en mer naturlig del i vården av denna patientgrupp. Man kan i Norra-regionen-studien se att K-M i större utsträckning än M-K tycker att rösten överensstämmer helt med deras önskade kön och i Umeå-Lund-studien ses en liknande fördelning där K-M i större utsträckning är mer nöjd med sin röst. Det är viktigt att nämna att en av K-M i Norra-regionen-studien inte påbörjat sin hormonbehandling vilket skulle kunna påverka resultatet. För M-K ses en större spridning bland deltagarna i både Norra-regionen-studien och Umeå-Lund-studien. Detta stöder uppfattningen att hormonbehandlingen påverkar rösten i en mer positiv riktning för K-M än för M-K. Det är dock viktigt att poängtera att överensstämmelse med det önskade könet inte utesluter röstproblem då ett förändrat röstläge kan medföra försämrad röstkvalité. I sociala sammanhang och i telefon uppfattas K-M i större utsträckning än M-K som sitt önskade kön. I gruppen M-K ses också en mer uttalad skillnad mellan situationerna där de i telefon oftare än i sociala sammanhang uppfattas som sitt biologiska kön. Dessa resultat överensstämmer med resultaten som framkommer i uppföljningsstudien och stöder också tidigare forskningsresultat som visat att M-K ofta avslöjas i telefon (Mount & Salmon 1988; Söderpalm et al, 2004). Van Borsel med medarbetare (2001) kom i sin studie fram till att ett högre röstläge hos K-M inte påverkar könsbestämmandet lika mycket som ett lägre röstläge hos en M-K. De antar att det är mer accepterat att en man låter kvinnlig än att en kvinna låter manlig. Man skulle kunna anta att ett liknande förhållande också gäller utseendet. För en M-K kan det därför vara svårt att passera som kvinna om hon är väldigt lång, har ett framträdande adamsäpple och grova ansiktsdrag. För en K-M kan det dock vara lättare att passera som sitt önskade kön även om han inte är så lång eller är mer finlemmad. Det är kanske helt enkelt så att bilden av kvinnan är mer stereotyp än bilden av mannen. 11

19 Tidigare studier har visat på en varierande effekt av logopedbehandling för M-K (Brown et al 2000; Kaye et al, 1993; Mészáros et al, 2005; Mount & Salmon, 1998; Söderpalm et al, 2004) vilket stöds av resultatet i denna studie där man ser en spridning vid patienters skattning av hur andra och de själva uppfattar rösten efter logopedisk behandling. Varierande erfarenhet hos behandlande logoped och antal terapitillfällen kan förklara en del av denna spridning. En del kan också förklaras av den enskildes utseende som enligt Van Borsel med medarbetare (2001) kan påverka andras uppfattning om könstillhörighet negativt även om röstläget är fördelaktigt. Även för höga förväntningar hos patienten kan bidra till en mer negativ uppfattning om behandlingens resultat. För att ändra etablerade röstbeteenden krävs oftast ett stort antal behandlingstillfällen och Söderpalm med medarbetare (2004) fann i sin studie att transsexuella uppnådde bättre resultat efter röstbehandling när de erhöll fler än 14 terapitillfällen. Att i den kliniska verkligheten erbjuda så många terapitillfällen kan dock vara svårt på grund av begränsade resurser. Antalet individer som bytt kön i Sverige är begränsat. I denna studie har vi kontaktat de flesta (29 st) som bytt kön i norra regionen och fått en svarsfrekvens på 82,8% och vi har dessutom tagit del av en studie som även inkluderar transsexuella patienter från södra Sverige. Resultaten från Norra-regionen-studien och Umeå-Lund-studien överensstämde mycket väl och man kan därför anta att resultaten i denna studie är representativa för denna patientgrupps åsikter. Även för logopedgruppen är resultaten representativa då samtliga röstlogopeder i norra regionen kontaktats och besvarat enkäten. Logopedernas kunskap och erfarenhet Bland röstlogopeder i norra regionen är det få (35%) som träffat transsexuella patienter och många av logopederna uppger en osäkerhet kring hur logopedisk behandling av denna patientgrupp går till. Det föreligger en stor variation gällande vilka delar som ingår i logopedisk behandling av transsexuella och hur många behandlingstillfällen de får. Detta indikerar att det saknas tydliga och gemensamma riktlinjer för hur vården ska gå till, vilket i sin tur sannolikt bidrar till den osäkerhet som logopederna ger uttryck för. Det går inte att uttala sig om exakt hur många patienter som logopederna i norra regionen har träffat och behandlat då det i vår enkät fanns ett svarsalternativ som var fler än fyra patienter och en av logopederna angett detta alternativ. Dock kan man se hur många logopeder som har erfarenhet av att arbeta med denna patientgrupp. Under arbetets gång framkom att det under 2008 utarbetats ett vårdprogram (Bilaga 7) innehållande riktlinjer för hur det logopediska omhändertagandet av transsexuella bör se ut. Programmet har diskuterats vid flera årliga nationella möten där logopeder som arbetar med transsexuella deltagit och intentionen är att mottagningar i hela Sverige ska använda sig av dessa riktlinjer. I dagsläget arbetar landstingen i de fyra sydligaste länen (Skåne, Blekinge, Halland och Kronoberg) efter detta vårdprogram och landstinget Norrbotten har inlett diskussion kring att använda dessa riktlinjer (personlig kommunikation med logopedin i Lund och Gällivare). Vilka övriga landsting/mottagningar som kommer att använda sig av vårdprogrammet är i skrivande stund oklart men det vore naturligtvis gynnsamt för både patienter och logopeder om samtliga mottagningar i denna region började använda sig av detta vårdprogram för att kunna ge denna patientgrupp en likvärdig vård. Det går inte bortse från det faktum att olika landsting har olika ekonomiska förutsättningar vilket kan begränsa möjligheten att använda vårdprogrammet fullt ut. Att ha ett vårdprogram att utgå ifrån kan innebära en trygghet för de verksamma logopeder som känner en osäkerhet kring behandling av denna patientgrupp. Det är viktigt att påpeka att detta vårdprogram utformats av professionen och inte av socialstyrelsen. 12

20 Slutsatser Denna studie visar att det finns ett behov av logopedkontakt för transsexuella patienter, både K-M och M-K. Man kan också dra slutsatsen att det i norra regionen finns ett icke tillgodosett logopediskt behov för transsexuella patienter och att det i dagsläget inte finns några gemensamma anvisningar för hur denna patientgrupp ska behandlas. För att förbättra vården för transsexuella krävs att logopedmottagningarna i norra regionen utformar egna riktlinjer för omhändertagandet av denna patientgrupp alternativt antar det nationella vårdprogram som redan utformats samt att de logopeder som arbetar med denna patientgrupp erbjuds vidareutbildning inom området något som de flesta i denna studie efterfrågar. 13

21 Referenslista Abitbol, J., Abitbol, P., & Abitbol, B. (1999). Sex Hormones and the Female Voice. Journal of Voice, 13:3, American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 th edition. Bodlund, O., (1994). Transsexualism and personality: Methodololical and Clinical Studies on Gender Identity Disorder. Umeå: Umeå universitet, institutionen för psykiatri. Brown, M., Perry, A., Cheesman, A.D., & Pring, T. (2000). Pitch change in male-to-female transsexuals: has phonosurgery a role to play? International Journal of Language and Communication Disorders, 35:1, Cohen-Kettenis, P. T., & Gooren, L. J. G. (1999). Transsexualism: a review of etiology, diagnosis and treatment. Journal of Psychosomatic Research, 46, Colton, R.H., Casper, J.K., & Leonard, R. (2006). Understanding voice problems. A Physiological Perspective for Diagnosis and Treatment (3rd ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams and Wilkins. Dacakis, G. (2002). The role of voice therapy in male-to-female transsexuals. Current Oppinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 10, De Bruin, M.D., Coerts, M.J., & Greven, A.J. (2000). Speech Therapy in the Management of Male-to-Female Transsexuals. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 52, Gooren, L. (2005) Hormone Treatment of the Adult Transsexual Patient. Hormone research, 64, Günzburger, D. (1995). Acoustic and Perceptual Implications of the Transsexual Voice. Archives of Sexual Behavior, 24:3, Haas, A. (1979) Male and Female Spoken Language Differences: Stereotypes and Evidence. Psychological bulletin, 86:3, Henningsson, S., Westberg, L., Nilsson, S., Lundström, B., Ekselius, L., Bodlund, O., Lindström, E., Hellstrand, M., Rosmond, R., Eriksson, E., & Landén, M. (2005). Sex steroid-related genes and male-to-female transsexualism. Psychoneuroendocrinology, 30, Johansson, A., Bodlund, O., Sundbom E., & Höjerback T. (under tryckning). A Five-Year Follow-up Study of Swedish Adults with Gender Identity Disorder. Archives of Sexual Behavior. Kaye, J., Bortz, M.A., & Tuomi, S.K. (1993). Evalutation of the effectiveness of voice therapy with a male-to-female transsexual subject. Logpedics Phoniatrics Vocology, 18:2, Kuiper, A. J., & Cohen-Kettenis, P. T. (1998) Gender role reversal among postoperative transsexuals. International Journal of Transgenderism, 2, Tillgänglig på: [ ] 14

22 Landén, M., Bodlund, O., Ekselius, L., Hambert, G., & Lundström, B. (2001). Bytt är bytt kommer aldrig igen. Läkartidningen, 98, Landén, M., Wålinder, J., Hambert, G., & Lundström, B. (1998) Factors predictive of regret in sex reassignment. Acta psychiatrica scandinavica, 97, Lindblad, P. (1992). Rösten. Lund: Studentlitteratur. Logopednytt (2008), nr 1, sid 18. McNeill, E.J.M., Wilson, J.A., Clark, S., & Deakin, J. (under tryckning). Perception of Voice in the Transgender Client. Journal of Voice. Mészáros, K., Vitéz, L.C., Szabolcs, I., Góth, M., Kovács, L., Görömbei, Z., & Hacki, T. (2005). Efficaci of Conservative Voice Treatment in Male-to-female transsexuals. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 57, Mount, K.H., & Salmon, S.J. (1988). Changing the vocal characteristics of a postoperative transsexual patient: a longitudinal study. Journal of Communication Disorders, 21, Neumann, K., & Welzel, C. (2004). The Importance of the Voice in Male-to-Female Transsexualism. Journal of Voice, 18:1, Olsson, S-E., & Möller, A. R. (2003). On the Incidence and Sex Ratio of Transsexualism in Sweden, Archives of Sexual Behavior, 32, Pfäfflin, F., & Junge, A. (1998). Sex reassignment: Thirty years of international follow-up studies. A comprehensive review, International Journal of Transgenderism Tillgänglig på: [ ] Pfäfflin, F. & Cohen-Kettenis, P. T. (2003). Transgenderism and Intersexuality in Childhood and Adolescence: making choices, Developmental Psychology and Psychiatry, Vol. 46. Socialstyrelsen. Tillsynsavdelningens verksamhetsberättelse 2004 & Tillgänlig på: mars 2005 & november [ ] SOU 2007:16. Betänkande av Könstillhörighetsutredningen. Ändrad könstillhörighet förslag till ny lag. Stockholm. Tillgänglig på: [ ] Spencer, L.E. (1988). Speech Characteristics of Male-to-Female Transsexuals: A Perceptual and Acoustic Study. Folia phoniatrica, 40, Söderpalm, E. (1996). Transsexualism i ett logopediskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur. Söderpalm, E. (2008). Röst och tal hos transsexuella. I L Hartelius., U Nettelbladt & B Hammarberg (Red.), Logopedi (pp ). Lund: Studentlitteratur. Söderpalm, E., Larsson, A., & Almquist, S-Å. (2004). Evaluation of a consecutive group of transsexual individuals referred for vocal intervention in the west of Sweden. Logopedics Phoniatrics Vocology, 29:1,