Fonetogram och Rösthandikappindex (RHI) för röstfriska svenska män;
|
|
- Malin Nyberg
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet, kurs 26 Huvudämne Logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2007 Fonetogram och Rösthandikappindex (RHI) för röstfriska svenska män; normaldata, jämförelser med fyra granulompatienter samt metoddiskussion. Författare: Karin Berglund och Anna Eva Hallin Handledare: Maria Södersten, docent Enheten för logopedi och foniatri, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Eva Holmberg, Fil. Dr. Karolinska Institutet, Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik
2 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet, kurs 26 Huvudämne Logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2007 Fonetogram och Rösthandikappindex (RHI) för röstfriska svenska män; normaldata, jämförelser med fyra granulompatienter samt metoddiskussion. Sammanfattning Fonetogram är en tvådimensionell bild av rösten avseende fonationsfrekvens och intensitet och en av många akustiska metoder som används för att dokumentera och utvärdera röster i kliniskt arbete och forskning. I kliniskt arbete är det också viktigt att ta hänsyn till patienters subjektiva upplevelse av sina röstproblem. I denna studie gjordes inspelningar och analys av habituella och maximala fonetogram för svenska röstfriska män i åldrarna år (n=30, medelålder 32 år). Vidare samlades data från röstutvärderingsformuläret Rösthandikappindex (RHI) in för dessa försökspersoner. För jämförelser spelades också habituella och maximala fonetogram in från fyra män med kontaktgranulom. En inspelning av uppskattat subglottalt tryck gjordes även på dessa män. För fonetograminspelningar användes datorprogrammet Phog (Hitech Development AB). De habituella fonetogrammen spelades in under läsning av en text och berättande till en bildserie och de maximala fonetogrammen under fonationer på vokalen /a /. Syftet med de maximala fonetogrammen var att få en bild av rösternas fysiologiska möjligheter och begränsningar i frekvens och SPL. I arbetet med att bygga ut de maximala fonetogrammen fick försökspersonerna fonera med valfri röstkvalitet (dock ej knarr) i glissandon och rop, samtidigt som fonetogrammen visades på en datorskärm och tjänade som direkt visuell återkoppling. Först byggdes den undre konturen ut (svag röst) och sedan den övre (stark röst). Mycket energi lades på att få ett genomarbetat fonetogram. En observation var att framför allt den undre konturen kunde byggas ut ytterligare (ofta 5-10 db svagare) efter att den övre konturen spelats in. Parametrar som analyserades i fonetogrammen var min- och maxvärden samt omfång i F 0 och SPL och arean i db*halvtoner. Medelvärde för F 0 och Leq SPL angavs även för den habituella röstinspelningen. Resultat: Medelvärdet för RHI för de röstfriska männen var 5 (SD 4,8). Jämförelser mellan de habituella och maximala fonetogrammen visade att de friska försökspersonerna i medeltal använde 34% av sitt maximala tonomfång i habituell röst och att medelvärdet för grundtonen vid läsning och berättande låg på 21% av maximalt tonomfång (i halvtoner). Tre av männen i normalgruppen spelades in ytterligare en gång 3-4 månader efter första inspelningen och reliabilitetsmätningar visade god överenstämmelse på alla mätta fonetogramparametrar. I jämförelse med tidigare normaldatastudier av maximala fonetogram var medelarean i denna studie (1706 db*halvtoner) större än de tidigare, vilket förmodligen beror på skillnader i använd metod. En slutsats blev därför att en standardisering av inspelningsmetod och procedur, anpassad till dagens inspelningsteknik, är nödvändig. Gruppen av granulompatienter i denna studie visade sig vara mycket heterogen vilket visade sig i data från både fonetograminspelningarna och tryckinspelningarna. Data överensstämde vidare endast delvis med den gängse beskrivningen av granulompatienters röster. Ett förslag till hur man kan jämföra enskilda patienters fonetogramdata med normaldata ges också i denna studie. ii
3 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet, kurs 26 Huvudämne Logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2007 Voice range profiles and Voice Handicap Index (VHI) for vocally healthy Swedish men; normal data, comparisons with four granuloma patients and methodological issues. Abstract Voice and Speech Range Profile (VRP/SRP) recordings are used in clinical work and research to describe and evaluate the human voice in terms of fundamental frequency and SPL. In clinical work it is also important to collect information about patients subjective symptoms related to quality of life. In this study VRP and SRP recordings of vocally healthy Swedish men (n=30, mean age 32 years) were made. Furthermore, data from the self-evaluation questionnaire Voice Handicap Index (VHI) were collected. Comparisons were made with VRP and SRP recordings from four patients with contact granuloma. For the patients, indirect recordings of subglottal pressure were also made. Using the computer program Phog (Hitech Development AB), recordings were made of readings in habitual voice and maximum VRP s using /a /-phonations. For maximum VRPs the subjects were encouraged to explore the physiological limits of their voice, regarding frequency and sound pressure level, with direct visual feedback from a screen. They began with soft voice phonation, continued with loud voice phonation, and ended with phonations to increase the area furthermore. The subjects were free to use glissandos and to shout in the process of recording the maximum VRP, and any voice quality but vocal fry. The aim was to get each subject s comprehensive VRP. An important observation was that, when going back to soft voice after loud phonation, the lowest VRP-contour dropped between 5-10 db. The VRPs and SRPs were analyzed in terms of maximum and minimum F 0 and SPL-values and range, in addition to area values in db*semi tones. From the habitual recordings, mean values for F 0 and Leq SPL were also analyzed. Results: Mean value for VHI for the vocally healthy men was 5 (SD 4,8). Comparison between VRP and SRP data showed that around 34% of the mean maximum frequency range (MFR) was used for habitual readings, and F 0 was around 21% of the mean MFR (in semi tones). For reliability test, three men were re-tested 3-4 months after the first recordings. There was good agreement between all VRP and SRP parameters. Mean VRP area value (1706 db*semi tones), was larger than previously reported area values. This finding can be due to differences in recording methods and procedures. It was concluded that standard procedures, adapted to current techniques, are needed. The heterogeneity of the patient group was confirmed in all data. Furthermore, our data only partly agreed with the common description of granuloma patients voices. A suggestion is presented on how to compare individual patients VRP and SRP with normal data. iii
4 Innehållsförteckning 1 INLEDNING BAKGRUND Introduktion Fonetogram Metodaspekter Analys och jämförelse av maximala fonetogram Tidigare rekommendationer Tidigare normaldata Rösthandikappindex (RHI) Subglottalt tryck Kontaktgranulom SYFTE FORSKNINGSFRÅGOR 7 2 METOD FÖRSÖKSPERSONER Normalgrupp Försökspersoner med kontaktgranulom REKRYTERING AV FÖRSÖKSPERSONER Normalgrupp Försökspersoner med kontaktgranulom PILOTSTUDIE MATERIAL Försöksuppställning och teknisk apparatur Text- och bildmaterial Röstanvändningsformulär RHI-formulär INSPELNINGSPROCEDUR FÖR NORMALGRUPPEN Förberedelser och frågeformulär Fonetograminspelningar INSPELNINGSPROCEDUR FÖR PATIENTGRUPPEN Förberedelser och frågeformulär Habituellt tryck Fonetograminspelningar ANALYS Habituella fonetogram Maximala fonetogram Habituellt tryck RHI-formulär STATISTISKA METODER FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN 14 3 RESULTAT NORMALDATA FÖR RÖSTFRISKA MÄN Akustiska variabler Inspelningstid maximalt fonetogram Jämförelse mellan habituella och maximala fonetogram Kvalitativ analys av maximala fonetogram Reliabilitet RHI-formulär FÖRSÖKSPERSONER MED KONTAKTGRANULOM Habituella och maximala fonetogram Kvalitativ analys av maximala fonetogram för försökspersoner med kontaktgranulom Inspelningstid Tryck RHI 19 iv
5 4 DISKUSSION NORMALDATA MAXIMALA FONETOGRAM RESULTAT OCH METOD Urval Definition Jämförelse med tidigare studier Metodaspekter: röstkvalitet och tonlängd Metodaspekter: genomarbetade fonetogram Metodaspekter: glissando Metodaspekter: prompting, instruktioner och visuell återkoppling Reliabilitet Analys NORMALDATA HABITUELLA FONETOGRAM OCH F Resultat Reliabilitet FÖRSÖKSPERSONER MED KONTAKTGRANULOM Urval och analys Habituella fonetogramdata samt data från inspelningar av uppskattat subglottalt tryck Maximala fonetogramdata Etiologiska aspekter Realibilitet KLINISK ANVÄNDBARHET TERMINOLOGI RHI 30 5 SLUTSATSER 30 TACK 31 REFERENSER 32 BILAGOR 35 Bilaga 1: Anslag 35 Bilaga 2: Skriftlig information till röstfriska försökspersoner 36 Bilaga 3: Skriftlig information till försökspersoner med kontaktgranulom 37 Bilaga 4: Röstanvändningsformulär 38 Bilaga 5: Informerat samtycke, röstfriska försökspersoner 39 Bilaga 6: Informerat samtycke, försökspersoner med kontaktgranulom 40 Bilaga 7: Exempel på fonetogram från den röstfriska gruppen. 41 v
6 1 Inledning 1.1 Bakgrund Introduktion Människans röst har beskrivits och dokumenterats på många olika sätt inom fältet för logopedi och foniatri. Än idag är perceptuella röstbedömningar grunden i utredning och bedömning av röster i kliniskt arbete och forskning. Akustiska analyser och olika inspelningsmetoder kompletterar ofta de subjektiva perceptuella bedömningarna med mer objektiva parametrar. Dessa metoder har under många år utvecklats med syfte att mer utförligt dokumentera och beskriva röster, däribland metoderna använda i denna studie: fonetogram och mätning av subglottalt tryck under fonation. Ytterligare en viktig del i bedömning och utvärdering av röstbehandling är också röstpatientens egen upplevelse av sin röst och sina röstproblem, och det finns ett antal olika formulär som försöker fånga detta, däribland Rösthandikappindex (RHI). I denna studie har normaldata för fonetogram och röstbedömningsformuläret Rösthandikappindex (RHI) på trettio röstfriska svenska män samlats in, för att kunna användas som jämförelsematerial i patientarbete och forskning. Vidare har dessa normaldata jämförts med data från fyra män med diagnosen kontaktgranulom. Försökspersonerna med kontaktgranulom har förutom fonetograminspelningar och RHI-formulär även gjort mätningar av habituellt subglottiskt tryck. Diagnosen kontaktgranulom valdes för jämförelser eftersom den oftare förekommer hos män än hos kvinnor och för att deras röster, utifrån beskrivningar i litteraturen (se t.ex. Greene & Mathieson, 2001), är intressanta att analysera med hjälp av fonetograminspelningar och inspelningar av subglottalt tryck Fonetogram Fonetogram är en metod som används för inspelning av röstpatienter, både för dokumentation och som återkoppling till kliniker och patienter under eller efter röstbehandling eller stämbandskirurgi. Metoden har också använts i kliniska studier för jämförelse mellan grupper av t.ex. röstfriska och patienter. Ett fonetogram är en tvådimensionell bild över röstens tonhöjd och styrka i ett koordinatsystem. Tonhöjden visas i Hz eller halvtoner på x-axeln, och röststyrkan i db på y-axeln. Numera spelas fonetogram oftast in med hjälp av dator med särskild programvara, och fonetogrammet växer fram på en datorskärm under inspelningen. Detta ger en omedelbar visuell återkoppling vid fonation. Ett så kallat habituellt fonetogram ( Speech Range Profile ) visar en persons normala röstomfång vid högläsning av en text och/eller fritt berättande (se figur 1). Ett maximalt fonetogram ( Voice Range Profile ) visar en persons maximala röstomfång beträffande intensitet och fonationsfrekvens då försökspersonen fonerar på uthållna vokaler (se figur 2). Figur 1. Habituellt fonetogram av röstfrisk man. Figur 2. Maximalt fonetogram av röstfrisk man. 1
7 Människors maximala fonetogram är mycket individuella och skiljer sig mellan kvinnor och män samt mellan röstfriska personer och röstpatienter och det finns ett flertal studier gjorda som undersöker detta. Vad det gäller skillnaden mellan kvinnor och män har det visats att män har förmåga att fonera svagare än kvinnor (Gramming & Åkerlund, 1988; Sulter, Schutte & Miller, 1995). Det har också visats att röstfriska män har ett något större frekvensomfång än kvinnor även om skillnaderna är små och olika studier har redovisat skilda resultat (Awan, 1991). Det har vidare visats att kvinnor med icke-organisk dysfoni inte kan producera lika starka fonationer som röstfriska kvinnor, och att män med samma diagnos inte kan fonera lika svagt som röstfriska män (Gramming & Åkerlund, 1988). I ytterligare en studie såg man att manliga och kvinnliga patienter med varierade röstdiagnoser hade signifikant mindre maximala fonetogram i både tonhöjd och intensitet än röstfriska (Ma & Yiu, 2006). Även kvinnliga fonastenipatienter har visats ha mindre fonetogram än röstfriska kvinnor (Holmberg, Ihre & Södersten, 2007). Studier har också visat att män och kvinnor med tränade röster (professionella sångare, körsångare samt skådespelare) har större maximala omfång än otränade, både vad det gäller tonhöjd och intensitet (Awan, 1991, 1993; Sulter, Schutte & Miller, 1995; Åkerlund, Gramming & Sundberg, 1992). Kliniskt kan en ökad maximal area indikera en förbättring i röstkapacitet och kan därför räknas vara en positiv effekt av t.ex. röstterapi (Holmberg, Ihre & Södersten, 2007; Speyer et al., 2003). Det har också gjorts några få studier där man har jämfört habituella fonetogram mellan olika populationer. Awan (1993) kom fram till att rösttränade personer hade större habituellt omfång både i frekvens och intensitet jämfört med otränade. I den studien jämförde man också försökspersonernas habituella fonetogram med deras maximala fonetogram. En av slutsatserna var att korrelationen mellan frekvensomfånget i det habituella fonetogrammet och frekvensomfånget i det maximala fonetogrammet för personerna i den rösttränade gruppen var stor. I en senare studie kom man fram till att två parametrar från habituella fonetogram, frekvensomfång samt maximal intensitet, kunde skilja ut dysfoniska kvinnliga patienter från röstfriska kvinnor (Ma et al., 2006). Habituella fonetogram inspelade under läsning i olika talstyrka för att överrösta bakgrundsbuller visade att röstfriska kvinnor hade större area vid samtliga röststyrkor än röstfriska män vilket tyder på att de varierade rösterna mer än män vid läsning i buller (Södersten, Ternström & Bohman, 1995). Fonetogram har vidare använts för att dokumentera röstomfång hos barn (se t.ex. McAllister et al., 1994) Metodaspekter Det maximala fonetogrammets slutgiltiga storlek kan påverkas av många olika faktorer. Coleman (1993) presenterade ett antal i en av sina artiklar. Han delade in faktorerna i tre olika kategorier: 1. Olika testmaterial: t.ex. vilken vokal man väljer att göra inspelningen på, hur lång fonationstid som krävs för att tonen ska få räknas som ett godkänt mätvärde, om man fonerar på isolerade toner eller i glissandon, om man gör upprepade eller enstaka försök på varje frekvens och om man kräver att frekvens och SPL ska kunna replikeras över tid. 2. Försöksperson och röstkvalitet: t.ex. röstens uppvärmning, vilken tid på dagen inspelningen sker, försökspersonens förmåga att kontrollera sin andningsfunktion, grad av käköppning, läckande respektive icke läckande fonation, ton med eller utan vibrato, vilka register som inkluderats, tonsäkerhet hos försöksperson och försöksledare samt försökspersonens trygghet och motivation inför uppgiften. 3. Mätinstrument och inspelningsmiljö: t.ex. rummets akustik och eventuellt bakgrundsbuller, filter- och mätarinställningar samt val av frekvensintervall vid inspelning av enskilda toner. Metoderna och inspelningsprocedurerna som använts i tidigare kliniska fonetogramstudier skiljer sig från varandra med avseende på faktorerna ovan. Olika författare har t.ex. ställt olika krav på tonernas längd och kvalitet vid inspelning av maximala fonetogram. Awan (1991, 1993) använde sig av uthållna toner med en duration av minst tre sekunder utan att fonationen avbröts. Vidare fick inte röstklangen vara för läckande, hes eller skrovlig. Han kallar denna typ av maximalt fonetogram för musical range of phonation. I en studie av Behrman et al. (1996) var däremot 2
8 en ton på 160 ms tillräckligt lång för att få registreras. Vid inspelning av maximal styrka valde de comfortably loud phonation som övre fonationsgräns istället för att försöka nå en fysiologisk gräns. I det svaga registret ville de dock nå den fysiologiska gränsen och tillät därför afoniska inslag i tonen. Ytterligare en definition på godkänd fonation använde Titze et al. (1995) när de uppmuntrade sina försöks-personer att producera sina starkaste och svagaste toner utan något krav på musikalisk kvalitet. Dock skulle fonationen fortfarande inte kännas obekväm för rösten. Det har också skiljt sig mellan studier vilka röstregister man räknat med i det maximala fonetogrammet. Dock har man i de flesta tidigare studier exkluderat knarr (pulse/vocal fry register). Maximala fonetogram har av vissa spelats in på uthållna isolerade toner medan andra gjort inspelningarna på glissandon eller fri fonation (Holmberg, Ihre & Södersten, 2007; Kotby, Abul-Ela & Orabi, 1995). Det vanligaste har varit att försökspersonerna fått fonera på isolerade toner men hur det görs kan variera mycket från undersökning till undersökning. Sulter, Schutte och Miller (1995) registrerade t.ex. fyra toner per oktav medan Ma et al. (2006) lät sina försökspersoner fonera på varje möjlig halvton över hela sitt omfång. Även instruktionerna och den återkoppling försökspersonerna fått vid fonetograminspelningar i olika studier har varierat stort. Handtecken har använts i ett flertal studier för att få försökspersonen att fonera starkare respektive svagare på isolerade toner. Pabon och Plomb (1988) använde sig av flera tänkbara promptingar som att t.ex. sjunga något eller utforska rösten på vokalen /a:/ för att försökspersonerna verkligen skulle få ut sitt maximala omfång. Holmberg, Ihre och Södersten (2007) använde sig av instruktionen måla med rösten för att beskriva för försökspersonerna hur de skulle bygga ut det maximala fonetogrammet. Detta efter att försökspersonerna först arbetat med fonetogrammets undre kurva och därefter den övre på uthållna vokaler eller glissandon och haft visuell återkoppling från en skärm under inspelningen. I en studie av Titze et al. (1995) jämfördes fonetograminspelningar gjorda manuellt med instruktioner av försöksledare med inspelningar gjorda automatiskt med hjälp av en instruktionsvideo. De fann att storleken på de maximala fonetogrammen, inspelade på isolerade toner, inte skiljde sig särskilt mycket mellan de olika procedurerna. Reliabiliteten hos fonetogram över tid är inte väl undersökt. Den manuella inspelningsmetodens reliabilitet har tidigare undersökts av Gramming, Sundberg och Åkerlund (1991). Reliabiliteten för musical range of phonation, inspelad med en automatisk fonetograf, undersöktes av Kotby, Abul-Ela och Orabi (1995) för tio rösfriska försökspersoner Analys och jämförelse av maximala fonetogram Ytterligare en aspekt av fonetogram som det ej råder enighet kring är vilka parametrar man bör använda sig av när man tolkar och jämför fonetogrammen med varandra. Eftersom maximala fonetogram vanligtvis endast visar två aspekter av rösten (styrka och frekvens vid uthållna vokaler) och inga klangaspekter, finns det begränsningar i vilka slutsatser man kan dra av sina fonetogramdata. I och med att fonetograminspelningstekniken och datorprogramvaror har utvecklats genom åren har också möjligheten och alternativen till andra mätbara parametrar utvecklats. Pabon och Plomb (1988) utvecklade en fonetograf som förutom intensitet och fonationsfrekvens också registrerar akustiska mått som kan relateras till röstkvalitetsparametrarna skrovlighet (roughness), press (sharpness) och läckande fonation (breathiness). Detta gör det möjligt att jämföra fonetogramdata med perceptuella röstanalyser. I en pilotstudie av Gramming, Gauffin och Sundberg (1986) undersöktes variationen i grundtonsfrekvensens amplitud för att få ett mått på röstkvalitet i dimensionen pressad/flödig fonation, i fonetogram inspelade med uthållna vokaler på toner. Även i programmet Phog (Hitech Developement Inc.) som är använt för inspelning av fonetogrammen i denna studie, finns möjlighet att få ut fler akustiska parametrar än SPL och frekvens. Programmet kan ange toppfaktorn (crest factor) för inspelade fonationer, vilket är ett värde på hur höga de högsta topparna i ljudvågen är jämfört med medelhöjden. Hög toppfaktor är relaterad till fonation med mycket högfrekvent ljud (övertoner), och alltså t.ex. en klangfull eller pressad röst. Låg toppfaktor är på motsvarande sätt relaterad till 3
9 mindre klangfull fonation. Dock är sambandet mellan perceptuella röstparametrar (t.ex. läckande eller pressad röst) och toppfaktorn inte fullständig, och inte heller undersökt i några studier (Granqvist, 2007). Någon standard eller rekommendation för vilka parametrar man minst bör ange vid redovisning av sina fonetogramdata finns ännu ej publicerad. De flesta tidigare studier anger inte några akustiska parametrar relaterad till röstens klangliga aspekter. Vanligt förekommande i senare kliniska studier är att mäta fonetogrammets area i halvtoner*db, högsta och lägsta värdena i frekvens och SPL samt omfång i Hz eller halvtoner och db (se t.ex. Kotby, Abul-Ela & Orabi, 1995; Ma et al., 2006). I andra studier har man delat upp den totala fonetogramarean i subareor; t.ex. arean runt normalt taltonläge samt areorna över och under taltonläget (Speyer et al., 2003) eller totala arean samt arean i falsettregistret (Siupsinskiene, 2003). Arianer och Klingholtz (1993) klassificerade typer av funktionell dysfoni genom att dela upp fonetogrammet i tre subareor (elipser) motsvarande bröst/modalregister, mellanregister och falsettregister, som de sedan mätte olika parametrar i. Sulter et al. (1994) lade fram ytterligare förslag på hur man kan strukturera analysen av fonetogram med en rad matematiska beräkningar. Några författare kompletterar de kvantitativa parametrarna med kvalitativa parametrar i tolkningen av fonetogram. T.ex. föreslog Behrman et al. (1996) fem parametrar i bedömningar av dysfoniska patienters fonetogram före och efter behandling: omfånget i halvtoner, undre konturens intensitet, den lägsta möjliga frekvensen samt konturernas jämnhet respektive ojämnhet. Även Holmberg, Ihre och Södersten (2007) har lyft fram att ojämnhet/jämnhet i den undre konturen kan vara relaterad till röstfunktionen, och de fann att den undre konturen blev jämnare efter röstbehandling för ett antal kvinnor med diagnosen fonasteni Tidigare rekommendationer Avsaknaden av en gemensam metod vid inspelning av maximala fonetogram och redovisning av resultat gör att jämförelser mellan och slutsatser från olika studier blir svåra att göra. UEP (Union of European Phoniatricians) publicerade 1983 en ofta citerad artikel som gav en ram för standardisering av manuella fonetograminspelningar (Schutte & Seidner, 1983). Där rekommenderades bl.a. att avståndet från mun till mikrofon ska vara 30 cm, att man ska kontrollera försökspersonens vokalproduktion (rekommenderade vokaler [i ] [u ] och [a ]) och att man ska göra inspelningen i ett rum med living room acoustics. De rekommenderade också att man bör använda en db(a)-skala vid mätning av SPL. Det innebär att en avvägning görs som ska efterlikna örats känslighet. De beskrev också hur man rent praktiskt bör gå tillväga när man för hand ritar upp sitt fonetogram. Dessa rekommendationer följs fortfarande i majoriteten av senare studier, i den mån rekommendationerna är applicerbara på dagens teknik. I en artikel av Gramming och Sundberg (1988) gavs några förslag till modifiering av den tidigare framlagda inspelningsstandardiseringen. Vokalen [a ] rekommenderades eftersom första formanten i [a ] är jämförelsevis hög och den ligger då sällan lägre än grundtonen vid fonation på höga frekvenser, som den kan göra hos vokalerna [i ] och [u ]. För att ytterligare underlätta den fysiologiska tolkningen av fonetogrammet rekommenderade de också användandet av den linjära db(c)-skalan, som inte kompenserar för örats känslighet vid låga frekvenser. Detta eftersom den gör att enskilda fonationer inte påverkas av första formantens ljudstyrka på samma sätt som de gör om man mäter i db(a). De menade också att en ljudisolerad studio är att föredra vid fonetograminspelningar samt att fonationerna bör vara uthållna i minst två sekunder. I en senare artikel Standardizing voice range profile measurements presenterad på IALPs (International Association of Logopedics and Phoniatrics) kongress i Kairo 1995 gavs ytterligare rekommendationer (Pedersen et al., 1995). Författarna till denna artikel ansåg att både frekvens och SPL ska registreras automatiskt och att det ska finnas en möjlighet att variera både frekvensbandvidd och den fonationstid som krävs för att tonen ska registreras. Detta för att underlätta inspelningen för både försöksledare och försöksperson. De rekommenderade också den linjära db(c)-skalan framför db(a)-skalan. I studien visades dock att skillnaden mellan skalorna inte påverkade fonetogrammens storlek nämnvärt. De ansåg också att de kvantifierbara parametrar 4
10 man åtminstone bör kunna få fram ur sin fonetograf är arean i db*halvtoner, de högsta och lägsta värdena samt omfång för frekvens och SPL. Sedan 1995 har inspelningsapparatur och programvaror utvecklats ytterligare och några gemensamma rekommendationer utöver de ovan nämnda finns ej, vilket bl.a. Sihvo, Laippala och Sala efterlyser i en artikel (2000). Något som numera blivit standard och tillämpas i de flesta fonetogramstudier är att man vid inspelning av maximala fonetogram först arbetar med den undre konturen för att undvika röstutröttningseffekter. Man har också nästan genomgående valt att göra inspelning av maximala fonetogram på vokalen /a:/. SPL mäts nu också oftast i den linjära db(c)-skalan Tidigare normaldata Normaldata för maximala fonetogram har samlats in tidigare men självfallet finns också här stora skillnader i definition, metod, genomförande och redovisning av data. Heylen et al. (2002) tog fram normfonetogram för kvinnliga och manliga lärare genom en serie av matematiska beräkningar på ett normaldatamaterial. De fick då fram ett fonetogram med ett 95% konfidensintervall för respektive grupp. De redovisar dock inte något värde för medelarean, och normfonetogrammen i denna artikel är tänkt att användas kliniskt för kvalitativa visuella jämförelser. I en tidigare studie från Nederländerna har normalvärden för maximala fonetogram (inspelade på isolerade toner) tagits fram för kvinnor och män med otränade respektive tränade röster. De analyserade sina data med hjälp av Fourieranalys i flera steg, jämförde frekvensomfång mellan grupperna samt analyserade arean. Inte heller i denna artikel anges något medelvärde för arean utan istället har författarna angett hur stor del fonetogrammet upptar av ett förbestämt referensområde (Sulter, Schutte & Miller, 1995). Awan (1991) har analyserat sina data på ett liknande sätt med en grupp personer med otränade respektive tränade röster, men använt sin fonetogramdefinition för musical range of phonation (se stycke 1.1.3). Han har inte heller delat upp grupperna i kvinnor och män. Kotby, Abul-Ela och Orabi (1995) tog också fram normalvärden för musical range of phonation för kvinnor, män och barn. Där fick försökspersonerna bara producera quality phonations men samplingstiden var kortare än vad Awan hade (12,5 samplingar/s). De gör en kvalitativ beskrivning av hur ett normalt fonetogram ser ut samt redovisar medelvärden för area, frekvens och db-omfång och lutningen i db/oktav. Siupsinskiene (2003) har tagit fram fonetogramnormaldata för röstfriska otränade respektive rösttränade kvinnor och män och anger en lång rad parametrar och även arean, dock i cm 2 istället för halvtoner*db. I en nyligen publicerad studie har man gjort både habituella och maximala fonetogram för en grupp kvinnor med dysfoni och en grupp röstfriska kvinnor. Forskargruppen jämförde sina grupper med hjälp av högsta/lägsta frekvens samt frekvensomfång, starkaste/ svagaste SPL samt omfång i db och area av fonetogrammen (Ma et al., 2006). Normaldata för röstfriska svenska kvinnors maximala fonetogram spelades in i en tidigare (pågående) magisterstudie (A Nilzzon) och har analyserats och presenterats i en behandlingsstudie av kvinnliga fonastenipatienters fonetogram (Holmberg, Ihre & Södersten, 2007). Grundtonsfrekvensen hos svenska män är tidigare undersökt av Kitzing (1979) och Pegoraro- Krook (1988), men fonetogramdata från automatisk inspelningsmetod saknas för röstfriska svenska män Rösthandikappindex (RHI) Rösthandikappindex (RHI) eller Voice Handicap Index (VHI) (Jacobson et al. 1997; översatt av Ohlsson, 2001) är ett av de frågeformulär som används kliniskt för röstpatienters subjektiva bedömning av sina röstproblem i det dagliga livet. Hög poäng motsvaras av större subjektiva röstproblem och maxpoäng är 120. Det är ett amerikanskt formulär som är översatt från engelska och validerat på ett flertal språk, däribland franska, italienska, nederländska, portugisiska, tyska och svenska. I en nyligen genomförd internationell studie har man jämfört dessa översättningar med varandra och med originalet och funnit att de är ekvivalenta så att data från röstpatienter från olika länder kan jämföras med varandra (Verdonck-de Leeuw et al., In press). 5
11 De 30 påståendena i RHI kan delas upp i tre delar med tio påståenden i varje. De är relaterade till fysiologi, funktion och emotion. Man kan redovisa total poäng eller poäng för de tre subskalorna var för sig. I den tidigare nämnda internationella studien sammanställdes RHI-data från 1052 röstpatienter av olika nationaliteter och alla patientgrupper hade totala medel RHIpoäng över 30. Vidare var det den fysiologiska subskalan som genererade flest poäng i alla länder utom i USA. Det finns inte mycket normaldata för RHI publicerat. I en portugisisk studie jämförde man röstpatienter med en matchad röstfrisk kontrollgrupp och fann signifikanta skillnader mellan grupperna (Guimaraes & Abberton, 2004). Svenska normalvärden för röstfriska jämförelsegrupper finns i några tidigare studier (Elofsson & Lind, 2005; Holmberg, Ihre & Södersten, 2007). Dock saknas data från enbart röstfriska män. Eftersom RHI används som rutin vid logopedkliniker i Sverige är svenska normalvärden viktiga för jämförelser med patientdata Subglottalt tryck Röstproduktion är en ständig balans mellan lufttrycket under stämbanden som pressar isär dem och stämbandens muskulära och elastiska krafter samt Bernoulli-effekten som drar dem samman igen. Lufttrycket under stämbanden, det så kallade subglottala trycket, är följaktligen en grundförutsättning för fonation, och en viktig parameter i beskrivandet av både normal och avvikande röstfunktion. Det har visats att det intra-orala trycket vid ocklusionsfasen för tonlösa klusiler i stavelsesträngar (pä:pä:pä:pä:pä:) ger en fungerande uppskattning av det subglottala trycket (Holmberg, Hillman & Perkell, 1989; Holmberg, Hillman & Perkell, 1988). Man har också sett att det finns skillnader i tryck mellan t.ex. patientgrupper och normalgrupper (Gramming, 1989, Aronsson et. al. 2006). Ett högre än normalt tryck kan ofta relateras till hyperfunktion och ett lägre än normalt tryck kan relateras till hypofunktion, eftersom spända stämband kräver mer tryck för att sättas i svängning (Hillman et al., 1989). Vid förändringar på stämbanden blir de också ofta mer stela och behöver ökat subglottalt tryck för att sättas igång. Det krävs också ett ökat subglottalt tryck när man höjer sin grundtonsfrekvens i och med den ökade sträckningen av stämbanden. Ett ökat subglottalt tryck vid samma frekvens gör att röststyrkan ökar, i och med ökad svängningsamplitud hos stämbanden, och ett sänkt tryck att röststyrkan minskar. En fördubbling av subglottala trycket ger en ökning av ljudnivån med i genomsnitt 9 db (Sundberg, 2001). Normaldata för habituellt subglottalt tryck hos röstfriska män är tidigare insamlat av Holmberg, Hillman & Perkell (1988) Kontaktgranulom Kontaktgranulom är en ovanlig inflammatorisk godartad tumör. Den uppstår oftast unilateralt i glottis bakre område som till största delen består av brosk. I några artiklar nämns det att kontaktgranulom oftast drabbar män som har röstkrävande yrken samt arbetar under stor psykisk press (Lindestad & Sääf-Rothoff, 1988; Ylitalo & Lindestad, 1999). Vidare beskrivs att en av de viktigaste orsakerna till granulombildning länge ansetts vara större röstbelastning under längre tid, där lågt röstläge och monotoni troligen ökar den kraftiga mekaniska sammanslagningen vid processus vocalis där kontaktgranulomet uppkommer. Överdrivet harklande, hostande och många hårda ansatser kan dessutom bidra till skadan på stämbanden. På senare år har gastroesofageal reflux lyfts fram som en viktig bidragande orsak till granulombildning (Ylitalo, 2000). Långvarig luftvägsinfektion tror man också kan ha inverkan. Granulom kan även uppstå till följd av trauma (intubationsgranulom). Rösterna hos patienter med diagnosen kontaktgranulom har perceptuellt bedömts i tidigare studier (Lindestad & Sääf-Rothoff, 1988; Ylitalo & Hammarberg, 2000). Det som kännetecknar rösterna hos denna patientgrupp är lågt röstläge, pressad fonation (hyperfunktion), begränsat omfång, lågfrekvent monotont taltonläge i botten av omfånget och låg röstintensitet samt lågfrekvent knarr ( vocal fry ). Liknande beskrivningar finns även på andra håll i litteraturen (Colton & Casper, 1996; Greene & Mathieson, 2001). 6
12 1.2 Syfte För att kunna använda fonetogram i kliniskt syfte behövs normaldata för både habituella och maximala fonetogram. Sådana normaldata finns inte publicerade för röstfriska svenska män. Eftersom inspelningsmetoden har stor vikt för de maximala fonetogrammen, är både dokumentation och diskussion av metoderna viktiga, både för att finna den lämpligaste metoden och för att kunna jämföra resultat från olika studier. Eftersom röststyrka, som avspeglas i fonetogrammen, har starkt samband med subglottalt tryck, är det även av intresse att komplettera fonetogramdata med (indirekta) mätningar av subglottalt tryck. Även för Rösthandikappindex (RHI) fattas normaldata för röstfriska svenska män. Sålunda har denna studie följande syften: 1) Att ta fram habituella och maximala fonetogramdata för röstfriska svenska män som sedan kan användas som svenska normaldata för jämförelser med patientdata. Att noggrant beskriva inspelningsmetoden samt utvärdera den med hjälp av reliabilitetsmätningar. Att vidare undersöka var försökspersonernas habituella röstomfång ligger i förhållande till deras maximala röstomfång. 2) Att ta fram normalvärden för rösthandikappindex (RHI) hos samma grupp röstfriska män. 3) Att undersöka några män med diagnosen kontaktgranulom för att exemplifiera hur man kliniskt kan använda våra normaldata i jämförelser med patienter. Att beskriva dessa mäns habituella röstläge, omfång och maximala omfång samt att komplettera fonetograminspelningarna med indirekta mätningar av subglottalt tryck. Att vidare jämföra deras RHI-värden med normalgruppens. 1.3 Forskningsfrågor Tidigare studier har visat på en skillnad i maximal fonetogramarea mellan män och kvinnor. Denna studies resultat kommer att jämföras med tidigare insamlade areamedelvärden för svenska kvinnor, inspelade med samma metod som i föreliggande studie och presenterade i en studie av Holmberg, Ihre & Södersten, En fråga är om männen har något större maximal medelarea än kvinnorna på grund av deras förmåga att producera lägre och högre SPL och eventuellt deras något större maximala frekvensomfång. Utifrån de tidigare nämnda perceptuella röstparametrarna hos män med kontaktgranulom kan man med fonetograminspelningar och mätningar av det subglottala trycket förvänta sig skillnader jämfört med en normalgrupp. Patienterna med kontaktgranulom förväntas ha en mindre habituell fonetogramarea än normalgruppen till följd av monoton röst. Att rösten är nedpressad borde också leda till att det habituella omfånget och/eller medelvärdet av grundtonsfrekvensen ligger lägre i tonhöjd i förhållande till det maximala omfånget jämfört med normalgruppen. Eftersom granulomet ej bör hindra stämbandens rörlighet bör granulompatienterna ha samma maximala frekvensomfång som normalgruppen, dock är det möjligt att obehagskänslor i svalget gör höga frekvenser svåra för patienten att producera. Vid hyperfunktionell röst borde de svagaste nyanserna vara svåra att producera och då blir den maximala fonetogramarean mindre jämfört med normalgruppen. En mycket pressad röst kan dock också eventuellt öka maximal SPL på grund av många starka formanter (Gramming & Sundberg, 1988). Vid hyperfunktionell röst blir också det habituella trycket högre. Normalvärden för habituellt tryck finns i tidigare publicerade studier (Holmberg, Hillman & Perkell, 1989; Holmberg, Hillman & Perkell, 1988). 7
13 2 Metod 2.1 Försökspersoner Normalgrupp Försökspersonerna i den röstfriska gruppen bestod av 33 män i åldrarna år. Alla hade svenska som modersmål. Exklusionskriterierna var vanerökning, känd hörselnedsättning, kända röstproblem samt astma/svår allergi. Försökspersonerna fick heller inte vara utbildade sångare eller ha sjungit regelbundet i exempelvis kör det senaste året. Vid inspelningstillfället fick de inte ha övre luftvägsinfektion. Tre personer uteslöts från det slutgiltiga materialet, en p.g.a. att han var aktiv sångare, en p.g.a. tekniska problem vid inspelning och en p.g.a. att han hade så höga RHIvärden (37 p) att han inte bedömdes vara röstfrisk. Därför ingick 30 män som försökspersoner i det slutgiltiga normalmaterialet och medelåldern var 32 år (SD 8,6; Median 29 år). I ett röstanvändningsformulär presenterat nedan (se 2.4.3), angav åtta försökspersoner att de i något sammanhang använder sin röst mycket och/eller använder stark röst och fem försökspersoner angav att de talade i telefon över en timme per dag. Tio försökspersoner skrev att de hade någon form av tidigare sångerfarenhet Försökspersoner med kontaktgranulom Inklusionskriterier för patientgruppen var att ha diagnosen kontaktgranulom samt ha genomfört fiberskopisk undersökning hos läkare en månad eller mindre innan inspelningstillfället. Vid inspelningstillfället fick de inte ha övre luftvägsinfektion. Fyra män ingick i patientgruppen och de kodades till G1, G2, G3, G4. G1: Man 45 år. Enligt journalanteckningar och videodokumentation av stämbanden (1 månad innan inspelningstillfället) hade G1 ett högersidigt kontaktgranulom (4-5 mm) på kannbrosket ovanför stämbandsnivå. Stämbanden ab- och adducerades normalt, och hade normala stämbandssvängningar, glottisvåg och amplitud. Rösten beskrevs i journalen som något intensiv men ej pressad och i naturligt taltonläge. G1 hade ingen subjektivt upplevd reflux men fick ändå behandling för detta. Ingen logopedisk röstbehandling. Enligt röstanvändningsformuläret pratade han mycket och med stark röst i alla efterfrågade situationer. På arbetet pratade han i telefon tre till fyra timmar per dag i bullrig miljö. Sjöng i kör under högstadiet. G2: Man 33 år. Enligt journalanteckningar och videodokumentation av stämbanden (tolv respektive två veckor innan inspelningstillfället) hade G2 ett stort kontaktgranulom på vänstra stämbandets bakre del och rodnad på motstående sida, dock hade granulomet minskat något i storlek vid andra undersökningstillfället. Stämbandsrörligheten var vid båda undersökningstillfällena utan anmärkning. Han hade tidigare varit mycket hes men upplevde själv vid det andra läkarbesöket att rösten kändes normal. Ingen ytterligare beskrivning av röstkvalitet fanns i journalen. G2 hade reflux och fick behandling för detta. Ingen logopedisk röstbehandling. Enligt röstanvändningsformuläret talade G2 mycket i alla efterfrågade situationer dock ej med stark röst. Han uppgav att han pratade i telefon minuter per dag. Ingen tidigare sångerfarenhet. G3: Man 60 år. Enligt journalanteckningar och videodokumentation av stämbanden (drygt tre veckor innan inspelningstillfället) hade G3 ett kontaktgranulom på den bakre delen av det högra stämbandet. Stämbandsrörligheten var utan anmärkning. G3 beskriver själv att han är hes mest hela tiden. Ingen ytterligare beskrivning av röstkvalitet fanns i journalen. Han hade en tidigare utredd reflux och gått under behandling för detta under flera år. Hade tidigare haft diagnosen kronisk laryngit. Ingen logopedisk röstbehandling. 8
14 Enligt röstanvändningsformuläret talade G4 mycket och med stark röst under arbetet men ej i övriga efterfrågade situationer. Han uppgav att han pratade i telefon min per dag. Han var aktiv sångare i kör. G4: Man 40 år. Enligt journalanteckningar och videodokumentation av stämbanden (knappt tre veckor innan inspelningstillfället) hade G4 ett kontaktgranulom på vänstra kannbrosket samt rodnad och början till ulcus på högra kannbrosket. Stämbandsrörligheten var utan anmärkning. Rösten beskrevs vara väsentligen normal. G4 hade ingen subjektivt upplevd reflux men fick ändå behandling för detta. Hade gått i röstbehandling hos logoped tre år tidigare. Enligt röstanvändningsformuläret talade G4 mycket i majoriteten av de efterfrågade situationerna. Han uppgav att han pratade i telefon minuter per dag. Ingen tidigare sångerfarenhet. 2.2 Rekrytering av försökspersoner Normalgrupp Försökspersonerna rekryterades via författarnas egna kontakter och nätverk med ambitionen att få en spridning vad gällde ålder och sysselsättning. Anslag sattes även upp på Karolinska Institutet (Huddinge Campus) och Södertörns högskola (se bilaga 1). Dock värvades inga försökspersoner via anslagen. Kontakt med försökspersonerna skedde via telefon eller e-post. Information om studien skickades därefter till alla försökspersoner via e-post innehållande en kort beskrivning av studiens syfte, fonetograminspelning och procedur, beräknad tidsåtgång och plats för inspelning. I informationen stod också att deltagarna när som helst fick avbryta sin medverkan (se bilaga 2). Tid för inspelning bokades via telefon med alla som visat intresse för att medverka i studien Försökspersoner med kontaktgranulom Försökspersonerna med kontaktgranulom rekryterades via ÖNH-läkare och foniatrer på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge och Solna. Rekryteringen gick till på följande sätt: Läkarna valde ut lämpliga patienter och informerade dem om studien. Patienterna fick sedan anmäla eventuellt intresse om att medverka. Under patienternas medgivande tilldelades sedan försöksledarna deras kontaktuppgifter. Kontakt med patienterna skedde sedan via telefon eller brev. Information om studien skickades därefter till patienterna via e-post eller brev innehållande en kort beskrivning av studiens syfte, fonetograminspelning, tryckinspelning, procedur, beräknad tidsåtgång och plats för inspelning. I informationen stod också att deltagarna när som helst fick avbryta sin medverkan utan att det skulle påverka eventuell behandling (se bilaga 3). Tid för inspelning bokades via telefon med dem som visat intresse för att medverka i studien. 2.3 Pilotstudie Innan datainsamlingen inleddes gjorde försöksledarna fonetograminspelningar på varandra vid ett flertal tillfällen samt genomförde en pilotstudie på en man. Inför den första tryckinspelningen gjordes ytterligare en pilotstudie på en man. Försöksledarna gjorde också tryckinspelningar på varandra. Syftet med pilotstudierna var att justera instruktionerna samt att kontrollera tidsåtgång, inspelningsrutiner, hantering av utrustning och besökets ordningsföljd. De två pilotförsökspersonerna ingick ej i det analyserade normalmaterialet. 2.4 Material Försöksuppställning och teknisk apparatur Inspelningarna ägde rum i logopedklinikens inspelningsstudio på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och leddes av två försöksledare (författarna till denna uppsats). En försöks- 9
15 ledare, som satt utanför inspelningsstudion vid en bildskärm där fonetogrammet visades, hade visuell kontakt med försökspersonen via ett glasfönster och gav instruktioner och skötte själva inspelningen. Försökspersonerna stod upp i inspelningshytten ca 1,5 m från ytterligare en bildskärm där fonetogrammet visades samtidigt som det spelades in. De bar en huvudburen rundupptagande mikrofon (Sennheiser MKE-2). Mikrofonen var placerad med 15 cm avstånd från mitten av försökspersonernas mun och kalibrerad för 30 cm (Schutte & Seidner, 1983). För inspelning av fonetogram användes dataprogrammet Phog (Hitech Development Inc.). Kalibrering gjordes enligt anvisningarna i Phog. Inställningen var 25 ms för att registrera fonation, en inställning som används enligt rekommendation av Hitech. Denna inställning användes även vid insamling av data från röstfriska kvinnor som presenterades i Holmberg, Ihre och Södersten (2007), och som rutin vid Logopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. För inspelning av subglottiskt tryck (cm H 2 0) användes en tryckgivare kopplad via ett datorkort (LSI PC/32) i en PC. Det subglottala trycket för vokalen [æ] uppskattades med hjälp av mätning av det intra-orala trycket under p-ocklusionen i stavelsen [pæ] och interpellation över vokalen (Löfqvist, Carlborg & Kitzing 1982). Trycket registrerades via en tunn plastkateter (UNO steril EO, 2,7 mm i diameter) som försökspersonerna höll mellan läpparna och som var kopplad till tryckgivaren. De dagar tryckinspelning gjordes kalibrerades tryckgivaren med hjälp av vattenpelare i U-rör (cm H 2 O), och SPL med en kalibrator (Sound Level Calibrator Type 4230, 94dB-1000 Hz) Text- och bildmaterial. Som talmaterial för den habituella fonetograminspelningen användes standardtexten Ett svårt fall samt en bildserie där försökpersonerna fick berätta fritt kring händelseförloppet. Texten och bildserien används vid rutininspelningar av röstpatienters habituella fonetogram på logopedkliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Röstanvändningsformulär För att få bakgrundsinformation om försökspersonernas röstanvändning fick alla försökspersoner fylla i ett röstanvändningsformulär (se bilaga 4). Frågorna berörde deras röstanvändning hemma, på arbetet/skolan, fritiden samt antal timmar dagligt tal i telefon. De röstfriska försökspersonerna fick också specificera om de haft någon tidigare sångerfarenhet. Försökspersonerna med kontaktgranulom fick dessutom specificera när de fick sin kontaktgranulomdiagnos samt eventuell röstbehandling hos logoped. Formulären är en bearbetning av ett formulär som använts vid en tidigare studie (Holmberg, Ihre & Södersten, 2007) RHI-formulär Alla försökspersoner, både röstfriska och patienter, fick fylla i formuläret RHI (rösthandikappindex). Formuläret består av 30 påståenden om den subjektivt upplevda röstfunktionen i det dagliga livet och kan delas upp i tre sub-skalor (fysisk, funktionell och emotionell) med 10 frågor under varje. Påståendena skattades av försökspersonerna på en skala från aldrig till alltid som motsvaras av poängen 0-4. Högre poäng motsvarar ett större subjektivt röstproblem. Maximal poäng är Inspelningsprocedur för normalgruppen Förberedelser och frågeformulär Båda försöksledarna turades om att leda inspelningssessionerna med de röstfriska försökspersonerna. Den ena försöksledaren gav ut formulären och instruktioner för inspelningen. Den andra försöksledaren fanns till hands och satt med under de flesta fonetograminspelningarna 10
16 utom synhåll för försökspersonen. Detta för att se till att inspelningarna genomfördes på samma sätt varje gång och ge möjlighet till diskussion om frågor uppstod under inspelningen. På plats i studion fick försökspersonen läsa den skriftliga informationen om studien, möjlighet att ställa frågor, samt skriva under ett informerat samtycke (se bilaga 5). Därefter delades RHI och röstanvändningsformuläret ut. Försöksledaren gav en kort muntlig instruktion om röstformulärets och RHI-blankettens innehåll och syfte. Om försökspersonen fyllde i att han talar mycket eller med stark röst i röstanvändningsformuläret så bad ansvarig försöksledare försökspersonen att specificera sig ytterligare Fonetograminspelningar Försökspersonen fick sätta på sig den huvudburna mikrofonen vars avstånd kontrollerades av en försöksledare. Försökspersonen blev instruerad att en inspelning av dennes vanliga röstläge och röststyrka först skulle ske och fick se text- och bildmaterialet. Försökspersonen spelades in när han stående läste texten Ett svårt fall och berättade fritt till bildserien. Sedan tittade försöksledaren och försökspersonen tillsammans på det fonetogram som just hade spelats in på sina respektive skärmar. Försöksledaren förklarade fonetogrammets axlar och gav exempel på hög/låg och stark/svag röst. Försöksledaren förklarade också vad det maximala omfånget kommer visa samt att det kommer spelas in på vokalen /a /. Efter att ett nytt fönster öppnats fick försökspersonen säga ett /a / i habituellt läge och styrka, för att själv se resultatet på skärmen. Försökspersonen uppmanades att titta på skärmen och instruerades att han fick andas när han ville och ta om hur många gånger som helst under inspelningen. Försökspersonen fick också instruktionen att ej ta i så att det gjorde ont eller kändes obehagligt för rösten. Sedan fick försökspersonen fonera på vokalen /a /, från den svagast möjliga tonen i habituellt röstläge, nedåt i omfånget och sedan uppåt i omfånget i glissandon. Därefter fick försökspersonen fonera med stark röst från habituellt läge, nedåt i omfånget och sedan uppåt i omfånget. Efter det fick försökspersonen mer fritt, med hjälp av försöksledaren som visade före, gav instruktioner och guidade, bygga ut fonetogrammet ytterligare. Instruktioner såsom att måla med rösten för att förstärka den visuella återkopplingen, att hitta den flickiga rösten för att komma åt falsettregistret och att glida med rösten över kortare passager, är exempel på prompting som användes under inspelningen. Ytterligare en teknik som användes i inspelningen var att försökspersonen fick ropa ha-ha så starkt som möjligt i olika röstlägen. Allt detta för att underlätta för försökspersonen att hitta sin rösts gränser och utöka arean så mycket som möjligt. All för fonetogrammet registrerad fonation skedde fortfarande på vokalen /a /. Ett antal försökspersoner gick över till [i ] i höga lägen och [u ] eller [o ] vid glissandon till låga men då stoppades inspelningen och de fick en påminnelse om att hålla sig till /a /. Särskild omsorg lades på att bygga ut den undre konturen och få så jämna konturer som möjligt. Afoniska inslag i det svaga registret ansågs vara tecken på att försökspersonen hittat sin nedre gräns. Försöksledarna var uppmärksamma på och antecknade om knarr eller övertoner registrerades för att i så fall kunna räkna bort dessa från de slutgiltiga mätningarna av fonetogrammet. Vid denna inspelning var det de yttre konturerna (maximal/minimal intensitet och frekvens) av fonetogrammet, dvs. det maximala röstomfånget, som var intressanta. Försökspersonen behövde därför inte fylla hela ytan inne i fonetogrammet eftersom det inte fanns någon anledning att tro att han skulle sakna frekvens- eller intensitetsområden inom sitt maximala röstomfång. Det gjordes heller ingen större ansträngning att fylla i registerbrottet mellan modalregistret och falsettregistret i den övre konturen. När båda försöksledarna samt försökspersonen ansåg att den maximala arean var nådd avslutades inspelningen. 11
Lee Silverman Voice Treatment - Vad händer när patienten lämnar kliniken? VetEM
Lee Silverman Voice Treatment - Vad händer när patienten lämnar kliniken? VetEM 170120 Joakim Körner Gustafsson, leg logoped, doktorand Enheten för logopedi, Karolinska Institutet Institutionen för klinisk
Läs merRöststörningar Vilka utmaningar står röstlogopedin inför?
Röststörningar Vilka utmaningar står röstlogopedin inför? Maria Södersten, docent, leg logoped Logopedkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Enheten för logopedi, CLINTEC, Karolinska Institutet,
Läs mer5. Nytta av hörapparat
5. Nytta av hörapparat Sammanfattning Den systematiska litteraturöversikt som genomförts visar att man i de flesta studierna jämfört två eller tre hörapparater avsedda för personer med lätt till svår hörselnedsättning
Läs mer2014-09-20. Upplevelser av att leva med astma hos barn och ungdomar
Upplevelser av att leva med astma hos barn och ungdomar Marina Jonsson Allergisamordnare, Barnsjuksköterska Centrum för Arbets- och Miljömedicin Doktorand, Kvinnors och Barns Hälsa Karolinska Institutet
Läs merStartsida Styrelse Lokalförening Medlem Utbilningar Terapeuter Handledare Litteratur Arkiv Länkar
1 av 9 2009 09 17 21:22 Startsida Styrelse Lokalförening Medlem Utbilningar Terapeuter Handledare Litteratur Arkiv Länkar Insomnia Ett område inom sömnforskningen som har rönt stor uppmärksamhet under
Läs merHur hör högstadielärare?
Hur hör högstadielärare? Författare: Anna-Marta Stjernberg, specialist i allmänmedicin. Handledare: Karin Lisspers, med.dr., specialist i allmänmedicin. Projektarbete vid Uppsala universitets företagsläkarutbildning
Läs merVårdens resultat och kvalitet
Vårdens resultat och kvalitet Resultat efter vård 2004-2005 Dödlighet Återinsjuknande Regelbundenhet i vårdkontakter Behov av forskning och utveckling inom hälso- och sjukvården i Region Skåne Rapport
Läs merUtvärdering av Tilläggsuppdrag Sjukgymnastik/Fysioterapi inom primärvården Landstinget i Uppsala län
Utvärdering av Tilläggsuppdrag Sjukgymnastik/Fysioterapi inom primärvården Landstinget i Uppsala län BAKGRUND Riksdagen fattade 2009 beslut om LOV Lag Om Valfrihetssystem (1). Denna lag ger landsting och
Läs merStressade studenter och extraarbete
Stressade studenter och extraarbete En kvantitativ studie om sambandet mellan studenters stress och dess orsaker Karolina Halldin Helena Kalén Frida Loos Johanna Månsson Institutionen för beteendevetenskap
Läs merMethodological aspects of toe blood pressure measurements for evaluation of arterial insufficiency in patients with diabetes
Sida 1 av 5 Startsidan 2007-11-04 Methodological aspects of toe blood pressure measurements for evaluation of arterial insufficiency in patients with diabetes Hans-Ivar Påhlsson, verksam i Visby, försvarade
Läs mer36 poäng. Lägsta poäng för Godkänd 70 % av totalpoängen vilket motsvarar 25 poäng. Varje fråga är värd 2 poäng inga halva poäng delas ut.
Vetenskaplig teori och metod Provmoment: Tentamen 3 Ladokkod: VVT012 Tentamen ges för: SSK05 VHB 7,5 högskolepoäng TentamensKod: Tentamensdatum: 2012-04-27 Tid: 09.00-11.00 Hjälpmedel: Inga hjälpmedel
Läs merAppendix 1A. Konsekvenser av nedsatt hörsel
Appendix 1A. Konsekvenser av nedsatt hörsel Följande förkortningar gäller för tabellerna i Appendix 1A: Kvalitetsindikatorer: (1) Fanns det en adekvat beskrivning av urvalet? (2) Redovisas bortfall och
Läs merFinns det en skillnad mellan vad barn tror sig om att klara jämfört med vad de faktiskt klarar?
Praktiknära forskning inom ämnet idrott och hälsa Rapport nr. 3: 2006 Finns det en skillnad mellan vad barn tror sig om att klara jämfört med vad de faktiskt klarar? En studie kring barns självvärderingar
Läs merVIDARKLINIKEN VIDARKLINIKEN 2014. Hälsorelaterad livskvalitet och självskattad hälsa (EQ-5D)
VIDARKLINIKEN 2014 Hälsorelaterad livskvalitet och självskattad hälsa (EQ-5D) Tobias Sundberg, Med dr I C The Integrative Care Science Center Järna, mars 2015 VIDARKLINIKEN EN UNIK KOMBINATION AV SKOLMEDICIN
Läs merPYC. ett program för att utbilda föräldrar
PYC ett program för att utbilda föräldrar Föräldrar med intellektuella funktionshinder: erfarenheter av att pröva och införa ett föräldrastödsprogram i Sverige Detta är en sammanställning på enkel svenska.
Läs merUng och utlandsadopterad
Institutionen för samhälls- och välfärdsstudier ISV LiU Norrköping Ung och utlandsadopterad En intervjustudie om problembilden kring utlandsadopterade ungdomar Maria Persson Uppsats på grundläggande nivå
Läs merAkustik läran om ljudet
Akustik läran om ljudet Innehåll Exempel på ljudkällor... 1 Hur ljud uppstår... 1 Så här fungerar örat... 1 Ytterörat samlar upp ljud... 2 I mellanörat sitter hörselbenen... 2 Innerörat... 2 Det var lite
Läs merBarn- och ungdomspsykiatri
[Skriv text] NATIONELL PATIENTENKÄT Barn- och ungdomspsykiatri UNDERSÖKNING HÖSTEN 2011 [Skriv text] 1 Förord Patienters erfarenheter av och synpunkter på hälso- och sjukvården är en viktig grund i vårdens
Läs merAntagningen till polisutbildningen
Antagningen till polisutbildningen En studie om avhopp under urvalsprocessen ur ett genusperspektiv Februari 2008 www.polisen.se Antagningen till polisutbildningen En studie om avhopp under urvalsprocessen
Läs mer1. PRESENTATION... 3 2. SÄKERHETSFÖRESKRIFTER... 3. 2.1 Säkerhetsföreskrifter...3. 2.2 Användningsvillkor...3 3. BESKRIVNING AV INSTRUMENTET...
Användarmanual Tack för att Du har införskaffat en CA 834 Ljudnivåmätare. För att få ut mesta möjliga av ditt instrument så ber vi Dig att: Läsa användarmanualen noggrant Följa säkerhetsföreskrifterna
Läs merVad är kännetecknande för en kvalitativ respektive kvantitativ forskningsansats? Para ihop rätt siffra med rätt ansats (17p)
Tentamen i forskningsmetodik, arbetsterapi, 2011-09-19 Vad är kännetecknande för en kvalitativ respektive kvantitativ forskningsansats? Para ihop rätt siffra med rätt ansats (17p) 1. Syftar till att uppnå
Läs merFramgångsfaktorer i diabetesvården. Inspiration för utveckling av diabetesvården
Framgångsfaktorer i diabetesvården Inspiration för utveckling av diabetesvården Inledning Analys av data från registret visar skillnader i resultat något som tyder på möjligheter att öka kvaliteten. Diabetes
Läs merBeskrivande statistik Kapitel 19. (totalt 12 sidor)
Beskrivande statistik Kapitel 19. (totalt 12 sidor) För att åskådliggöra insamlat material från en undersökning används mått, tabeller och diagram vid sammanställningen. Det är därför viktigt med en grundläggande
Läs merFörbättrad hemsjukvård för primärvårdens mest sjuka äldre
Förbättrad hemsjukvård för primärvårdens mest sjuka äldre Ett projektarbete i två delar på hälsocentralen Ankaret i Örnsköldsvik 2013. Del ett i projektet. Kristina Lundgren, familjeläkare, specialist
Läs merPatienthanteringstekniker för att förebygga MSD inom sjukvården
28 Inledning Patienthanteringstekniker Arbetsrelaterade muskuloskeletala sjukdomar (MSD) är ett allvarligt problem hos sjukhuspersonal, och särskilt hos vårdpersonalen. Mest oroande är ryggskador och överansträngda
Läs merArbetsmarknaden för högutbildade utrikesfödda en jämförelse mellan personer födda i annat land än Sverige och personer födda i Sverige
Temarapport 29:4 Tema: Utbildning Arbetsmarknaden för högutbildade utrikesfödda en jämförelse mellan personer födda i annat land än Sverige och personer födda i Sverige Utbildning och forskning Temarapport
Läs mer10. Förekomst av hörselnedsättning och indikationer för hörapparat
10. Förekomst av hörselnedsättning och indikationer för hörapparat Sammanfattning I den vuxna svenska befolkningen beräknas 120 000 personer ha svår eller mycket svår hörselnedsättning. Närmare en halv
Läs merLäkemedelsförteckningen
Läkemedelsförteckningen till privatpraktiserande förskrivare Sammanställning Anna-Lena Nilsson [7-6-1] ehälsoinstitutet, Högskolan i Kalmar www.ehalsoinstitutet.se 1. Sammanfattning För att främja användningen
Läs merDen hållbara rösten. Sophie Perulf. Kurs: Examensarbete 15 hp 2014 Lärarexamen Institutionen för musik, pedagogik och samhälle
Kurs: Examensarbete 15 hp 2014 Lärarexamen Institutionen för musik, pedagogik och samhälle Handledare: Ronny Lindeborg Sophie Perulf Den hållbara rösten 2 Sammanfattning Denna studie undersöker hållbart
Läs merAtt intervjua och observera
Att intervjua och observera (Även känt som Fältstudier ) Thomas Lind Institutionen för informationsteknologi Visuell information och interaktion 2014-01-27 Påminnelser från högre ort Gruppindelning! Välj/Hitta
Läs merBrukarundersökning inom boende LSS
SAMMANSTÄLLNING Brukarundersökning inom boende LSS Resultat av 2015 år undersökning Carolina Klockmo KOMMUNFÖRBUNDET VÄSTERNORRLAND Kommunförbundet; FoU Västernorrland Järnvägsgatan 2 871 45 Härnösand
Läs merEnkätstudie bland passagerarna på Gotlandia II och Gotland
Enkätstudie bland passagerarna på Gotlandia II och Gotland - En del av Statens haverikommissions utredning av kollisionen mellan färjorna den 23 juli 9 Rapport maj 1 Enkätstudiens syfte och genomförande
Läs merMätning av lågfrekvent buller i Gråbo
Mikael Ögren Akustiker Göteborg den 2 maj 2012 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Arbets- och miljömedicin Västra Götalandsregionens Miljömedicinska Centrum (VMC) ADRESS Box 414, 405 30 Göteborg BESÖK Medicinaregatan
Läs merUtbildningsplan för logopedprogrammet
Utbildningsplan för logopedprogrammet 2LG07 Inrättad av Styrelsen för utbildning 2006-11-08 Fastställd av Styrelsen för utbildning 2007-04-04 Senast reviderad av Styrelsen för utbildning 2011-05-12 Sid
Läs merÄmnesområde Hörselvetenskap A Kurs Akustik och ljudmiljö, 7 hp Kurskod: HÖ1015 Tentamenstillfälle 1
Hälsoakademin Kod: Ämnesområde Hörselvetenskap A Kurs Akustik och ljudmiljö, 7 hp Kurskod: HÖ115 Tentamenstillfälle 1 Datum 211 11 3 Tid 4 timmar Kursansvarig Susanne Köbler Tillåtna hjälpmedel Miniräknare
Läs merRisk- och friskfaktorer för långvarig smärta hos äldre. Caroline Larsson Leg. Sjukgymnast, MSc Gerontologi
Risk- och friskfaktorer för långvarig smärta hos äldre Caroline Larsson Leg. Sjukgymnast, MSc Gerontologi Hur väcktes idén till ditt projekt? Varför bestämde du dig för att börja forska? Vad är smärta?
Läs merBEDÖMNING AV RÖSTKVALITET MED KORRELOGRAM
KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för klinisk vetenskap, Intervention och teknik, CLINTEC Enheten för logopedi och foniatri Karolinska universitetssjukhuset Huddinge BEDÖMNING AV RÖSTKVALITET MED KORRELOGRAM
Läs merUppgift 1. Deskripitiv statistik. Lön
Uppgift 1 Deskripitiv statistik Lön Variabeln Lön är en kvotvariabel, även om vi knappast kommer att uppleva några negativa värden. Det är sannolikt vår intressantaste variabel i undersökningen, och mot
Läs merHar du svårt att sova?
Till äldre ungdomar, 15-18 år, och deras vårdnadshavare: Har du svårt att sova? Är du mellan 15-18 år? Har du haft svårt att sova åtminstone tre av veckans dagar de senaste tre månaderna? Stämmer något
Läs merGIH:s rullskidprojekt
Författare: Jan Seger Kristina Hård af Segerstad Johnny Nilsson Datum: 2010-03-10 GIH:s rullskidprojekt Lärarstudenter GIH 2008 delrapport 2: 2009 Gymnastik- och idrottshögskolan Lidingövägen 1 Box 5626
Läs merSjuksköterskans roll och åtgärder för att förebygga suicid bland ungdomar.
Institutionen för hälsovetenskap Sjuksköterskans roll och åtgärder för att förebygga suicid bland ungdomar. en litteraturstudie Bernárdzon Liliana Djordjic Snezana Examensarbete (Omvårdnad C) 15hp November
Läs merAttityder kring SBU:s arbete. Beskrivning av undersökningens upplägg och genomförande samt resultatredovisning
Attityder kring SBU:s arbete Beskrivning av undersökningens upplägg och genomförande samt resultatredovisning Hösten 2010 Innehållsförteckning INNEHÅLLSFÖRTECKNING ANALYSRAPPORT Sammanfattning... 1 Inledning...
Läs merHistoria Årskurs 9 Vårterminen 2014
Historia Årskurs 9 Vårterminen 2014 1 Inledning Utgångspunkten för de nationella proven i historia är kursplanen i historia. Denna har det övergripande målet att utveckla elevers historiemedvetande genom
Läs merSkriva, presentera och opponera uppsats på läkarprogrammet Examensarbete termin 10
Skriva, presentera och opponera uppsats på läkarprogrammet Examensarbete termin 10 Maria Björklund (Bibliotek & IKT) & Fredrik von Wowern (Kursansvariga termin 10), reviderad 2014-06-30 Introduktion till
Läs merSÅ VITT VI VET - Om färg, ljus och rum
SÅ VITT VI VET - Om färg, ljus och rum BILAGA 1 PILOTSTUDIER I BESKUGGNINGSLÅDAN I våra pilotstudier använde vi den beskuggningslåda som nyttjats inom projektet Gråfärger och rumsupplevelse. 1 Beskuggningslådan
Läs merStudien. Teknik. Akustik. Enkätundersökning. En kvalitativ, explorativ studie av ett case. Bestående av tre delar:
Studien En kvalitativ, explorativ studie av ett case Bestående av tre delar: Teknik Akustik Enkätundersökning Redovisning av Enkätsvar: från lyssnare, musiker, anställda Subjektiv hörselstatus Ljudkvalitet
Läs merRapport Kartläggning av nutritionsstatus bland de äldre på ålderdomshem och sjukhem
1 (6) HANDLÄGGARE Sara Tylner 08-535 312 59 sara.tylner@huddinge.se Kartläggning av nutritionsstatus bland de äldre på ålderdomshem och sjukhem Bakgrund Sedan 2003 har mätningar av längd och vikt regelbundet
Läs merAnhöriga. - aspekter på börda och livskvalitet samt effekter av stöd. Beth Dahlrup, Demenssjuksköterska, Med Dr. beth.dahlrup@malmo.
Anhöriga - aspekter på börda och livskvalitet samt effekter av stöd Beth Dahlrup, Demenssjuksköterska, Med Dr. beth.dahlrup@malmo.se Varför? Allmängiltigt! Var 5:e person >18 år Anhörigas insatser ökar
Läs merEnbrel ger en bestående förbättring av livskvaliteten för patienter med psoriasis
P R E S S M E D D E L A N D E FÖR OMEDELBAR PUBLICERING/ DEN 23 SEPTEMBER Enbrel ger en bestående förbättring av livskvaliteten för patienter med psoriasis Ett års behandling med läkemedlet Enbrel gav
Läs merNaturligt ljud skapar läkande ljudmiljöer
vårdmiljö Naturligt ljud skapar läkande ljudmiljöer Vi människor är gjorda för att vara utomhus där vår syn och hörsel fungerar bäst. Våra sinnen har inte utvecklats i någon större omfattning under de
Läs merAtt leva med knappa ekonomiska resurser
Att leva med knappa ekonomiska resurser Anneli Marttila och Bo Burström Under 1990-talet blev långvarigt biståndstagande alltmer vanligt. För att studera människors erfarenheter av hur det är att leva
Läs merVARFÖR LJUD OCH HÖRSEL?
Ljud och hörsel VARFÖR LJUD OCH HÖRSEL? VARFÖR LJUD OCH HÖRSEL? VARFÖR LJUD OCH HÖRSEL? Interaktionsdesign ligger flera decennier bakom filmindustrin George Lucas (1977): Ljudet är halva upplevelsen VARFÖR
Läs merKan det etiska klimatet förbättras på ett urval psykiatriska öppenvårdsmottagningar?
Centrum för forsknings- & bioetik (CRB) RAPPORT FRÅN EN INTERVENTIONSSTUDIE Kan det etiska klimatet förbättras på ett urval psykiatriska öppenvårdsmottagningar? En sammanfattning av forskningsprojektet
Läs merStatistik Lars Valter
Lars Valter LARC (Linköping Academic Research Centre) Enheten för hälsoanalys, Centrum för hälso- och vårdutveckling Statistics, the most important science in the whole world: for upon it depends the applications
Läs merEn hjälp på vägen. Uppföljning av projektledarutbildning kring socialt företagande - projekt Dubbelt så bra. Elin Törner. Slutversion 2013-12-20
En hjälp på vägen Uppföljning av projektledarutbildning kring socialt företagande - projekt Dubbelt så bra Slutversion 2013-12-20 Elin Törner 1 1. Inledning I denna PM redovisas en uppföljning av projektledarutbildningen
Läs merDenna undersökning är en kund- och brukarundersökning (KBU) som avser skolorna i Karlstads kommun. Undersökningen är genomförd våren 2012.
Denna undersökning är en kund- och brukarundersökning (KBU) som avser skolorna i Karlstads kommun. Undersökningen är genomförd våren 2012. Kontaktperson på Karlstads kommun är Sofia Nylander. Undersökningen
Läs merArbetstider, hälsa och säkerhet: en litteraturöversikt
Arbetstider, hälsa och säkerhet: en litteraturöversikt Göran Kecklund, docent goran.kecklund@stressforskning.su.se 1 Frågeställningar/områden Hälsorisker vid natt- och skiftarbete Patientsäkerhetsrisker
Läs merME01 ledarskap, tillit och motivation
FÖRSVARSHÖGSKOLAN PM ILM-K X-2010 Institutionen för ledarskap och management 2010-06-27 Maria Fors Gerry Larsson ME01 ledarskap, tillit och motivation Introduktion Tidigare studier visar att tillit och
Läs merSTYRDOKUMENT. för. Kvalitetsregistret Nya läkemedel inom cancervården
STYRDOKUMENT för Kvalitetsregistret Nya läkemedel inom cancervården Styrdokument för kvalitetsregistret Nya läkemedel inom cancervården Ett kvalitetsregister för uppföljning av nya läkemedel som används
Läs merClaudia Mallea Lira och Isabell Darkman
PRESENTATION AV KVALITETSARBETE Titel: Feedback till ST-läkare på Akutcentrum, SUS Malmö Handledare: Sven Karlander Syfte Målet med arbetet är att införa standardiserade rutiner som innebär att STläkarna/underläkarna
Läs merArbete och hälsa. Eva Vingård Professor emeritus, leg läkare Arbets- och miljömedicin, Uppsala Universitet
Arbete och hälsa Eva Vingård Professor emeritus, leg läkare Arbets- och miljömedicin, Uppsala Universitet Healthy organizations are not created by accident! Grawitch et al, 2006 Faktorer associerade med
Läs merKod: Ämnesområde Hörselvetenskap B Kurs Audiologisk rehabilitering Kurskod: HÖ1401 Tentamenstillfälle Uppsamlingstentamen.
Kod: Ämnesområde B Kurs Audiologisk rehabilitering Kurskod: Tentamenstillfälle Uppsamlingstentamen Datum 2013-08-16 Tid 3 timmar Kursansvarig Övrig information Resultat: Lärandemål Provkod: 0620 Varje
Läs merÖverklagande av länsstyrelsens beslut om återförvisning av ärende om fläktbuller, Rindögatan 6, fastighet Nummerhästen 9
Miljöförvaltningen Tjänsteutlåtande Sida 1 (9) 2014-03-04 Handläggare Robert Eriksson Telefon: 508 28 951 Till Stockholms miljö- och hälsoskyddsnämnd Överklagande av länsstyrelsens beslut om återförvisning
Läs merKarriärrådgivning och studievägledning: en tjänst för studenterna!
Karriärrådgivning och studievägledning: en tjänst för studenterna! En undersökning av Uppsala universitets studievägledning Till Ted: En check förstasida här på något sätt. Loggan bör finnas med. * Det
Läs merkompetenscentrum Blekinge Att leva ett friskare liv tankens kraft och användandet av den
Blekinge kompetenscentrum Forskning och utveckling inom hälsa, vård och omsorg. Landstinget Blekinge i samverkan med länets kommuner Att leva ett friskare liv tankens kraft och användandet av den Effekten
Läs merUtredning av lågfrekvent ljud från vindkraftpark Grönhult Layout A, Tranemo och Gislaveds kommuner. 2 Allmänt om lågfrekvent ljud från vindkraft
PM01 1 (10) Handläggare Paul Appelqvist Tel +46 10 505 60 24 Mobil +46 70 184 57 24 Fax +46 10 505 00 10 paul.appelqvist@afconsult.com Datum 2014-11-20 Vattenfall Vindkraft AB Att: Ivette Farias Uppdragsnr
Läs merUNDERLAG FÖR KVALITETSBEDÖMNING
UNDERLAG FÖR KVALITETSBEDÖMNING Denna utgåva är en provisorisk anpassning till den revidering som beslutades vid SPUREX den 2014-01-23. INLEDNING Inspektionen gäller dels strukturen (resurserna för utbildning),
Läs merKnäkontroll - Arbetsbeskrivning studiesjukgymnast Forskningsstudie om förebyggande av allvarliga knäskador hos flickfotbollsspelare - Knäkontroll
Forskningsstudie om förebyggande av allvarliga knäskador hos flickfotbollsspelare - Knäkontroll Arbetsbeskrivning studiesjukgymnast Bakgrund och syfte Knäkontroll - Arbetsbeskrivning studiesjukgymnast
Läs merWorking Paper Series
Working Paper Series 2008:5 Sambandet mellan arbetslöshetstid och sökaktivitet Susanna Okeke Susanna.Okeke@arbetsformedlingen.se Working papers kan laddas ned från www.arbetsformedlingen.se Arbetsförmedlingens
Läs merÖvergången från vård till vuxenliv. Vad vet vi och vad behöver vi veta?
Övergången från vård till vuxenliv. Vad vet vi och vad behöver vi veta? Ingrid Höjer Professor i socialt arbete Institutionen för socialt arbete Presentationens innehåll: Vad vet vi redan? Kort om situationen
Läs merVIDARKLINIKEN VIDARKLINIKEN 2010. Hälsorelaterad livskvalitet och självskattad hälsa (EQ-5D) Järna, april 2011 Tobias Sundberg
VIDARKLINIKEN 2010 Hälsorelaterad livskvalitet och självskattad hälsa (EQ-5D) Järna, april 2011 Tobias Sundberg Kontakt: Kvalitet & Utveckling karin.lilje@vidarkliniken.se VIDARKLINIKEN EN UNIK KOMBINATION
Läs merGrundläggande Akustik
Läran om ljud och ljudutbredning Ljud i fritt fält Ljudet utbreder sig som tryckväxlingar kring atmosfärstrycket Våglängden= c/f I luft, ljudhastigheten c= 344 m/s eller 1130 ft/s 1ft= 0.3048 m Intensiteten
Läs merLitteraturstudie som projektarbete i ST
Litteraturstudie som projektarbete i ST En litteraturstudie är en genomgång av vetenskapliga orginalartiklar, publicerade i internationella tidskrifter inom ett visst område. Enligt SBU ska en professionell
Läs merKan idrotten användas som hjälpmedel för elever med överaktivitet?
Kan idrotten användas som hjälpmedel för elever med överaktivitet? Av Jenny Karlsson och Pehtra Pettersson LAU370 Handledare: Viljo Telinius Examinator: Owe Stråhlman Rapportnummer: VT08-2611-037 Abstract
Läs merChecklista för systematiska litteraturstudier*
Bilaga 1 Checklista för systematiska litteraturstudier* A. Syftet med studien? B. Litteraturval I vilka databaser har sökningen genomförts? Vilka sökord har använts? Har författaren gjort en heltäckande
Läs merSÄTT DIG NER, 1. KOLLA PLANERINGEN 2. TITTA I DITT SKRIVHÄFTE.
SÄTT DIG NER, 1. KOLLA PLANERINGEN 2. TITTA I DITT SKRIVHÄFTE. Vad gjorde vi förra gången? Har du några frågor från föregående lektion? 3. titta i ditt läromedel (boken) Vad ska vi göra idag? Optik och
Läs merStatistiska analyser C2 Inferensstatistik. Wieland Wermke
+ Statistiska analyser C2 Inferensstatistik Wieland Wermke + Signifikans och Normalfördelning + Problemet med generaliseringen: inferensstatistik n Om vi vill veta ngt. om en population, då kan vi ju fråga
Läs merSYLF:s remissvar på: Guldgruvan i hälso- och sjukvården - Översyn av de nationella kvalitetsregistren Förslag till gemensam satsning 2011-2015
SYLF:s remissvar på: Guldgruvan i hälso- och sjukvården - Översyn av de nationella kvalitetsregistren Förslag till gemensam satsning 2011-2015 SYLF tackar för möjligheten att få besvara remiss avseende:
Läs merMuskuloskeletal smärtrehabilitering
Muskuloskeletal smärtrehabilitering ETTÅRSUPPFÖLJNING AV AKTIVITETSFÖRMÅGA, PSYKOSOCIAL FUNKTION OCH FYSISK AKTIVITETSBEGRÄNSNING Elisabeth Persson Leg Arbetsterapeut, Dr Med vet Skånes Universitetssjukhus
Läs merUppföljning av studerande på yrkesvux inom GR 2010
Uppföljning av studerande på yrkesvux inom GR 2010 Mars 2011 Undersökningen är genomförd av Splitvision Research på uppdrag av Göteborgsregionens kommunalförbund Uppföljning av studerande på yrkesvux 2010
Läs merNamn: Pers.nr: G: Minst 65 % Kod: T5V16 -
TENTAMEN TEORI - EXAMENSARBETE 1 (LÄLA53/LÄMA53) TERMIN 5, VT 2016 2016-04-19 Kl. 09.00-11.00 Namn: Pers.nr: Ma: 63 poäng G: Minst 65 % Kod: T5V16 - Poäng: VIKTIGT! Skriv ovannämnda kodkombination överst
Läs merKonsten att hitta balans i tillvaron
Aktuell forskare Konsten att hitta balans i tillvaron Annelie Johansson Sundler, leg sjuksköterska Filosofie doktor i vårdvetenskap och lektor i omvårdnad vid Högskolan i Skövde. För att få veta mer om
Läs merKommentar till bilderna. Att spara hörsel för framtiden. Bara det värdefulla är vi beredda att skydda! Hörseln vad kan vi förstå?!
Kommentar till bilderna Att spara hörsel för framtiden SIS-seminarium i Stockholm 2010-11-10 Anders Jönsson Dessa bilder är gjorda att tala till och innehåller inte en sammanfattning av föredraget. Dessutom
Läs merHandläggning av patienter med KOL på Mörby Vårdcentral under perioden 2010-2012
1 PROJEKT VESTA Handläggning av patienter med KOL på Mörby Vårdcentral under perioden 2010-2012 Mats Skondia ST-läkare, Mörby VC Maj 2014 Klinisk handledare: Ulla Karnebäck, Specialistläkare i allmänmedicin
Läs merUtvärdering av VISA som arbetssätt Förvaltningen för funktionshindrade Örebro kommun
2011-03-18 Nf 451/2010 Regionförbundet Örebro Utvärderingsverkstad 2010 2011 Kursort: Örebro Utvärdering av VISA som arbetssätt Förvaltningen för funktionshindrade Örebro kommun Handledare: Kerstin Färm,
Läs merUnghästprojektet på Wången 2010-2012
Unghästprojektet på Wången 2010-2012 1-3-åriga travhästar fodrade utan kraftfoder och tränade i kortare distanser Den här studien har visat att ettåriga travhästar som utfodras med ett energirikt grovfoder
Läs merInformation för bedömning med Bedömningsformulär för arbetsterapeutstudentens yrkeskompetens (BAY) i VFU
Kurs A0041H Arbetsterapi Verksamhetsförlagd utbildning II, 15 hp Information för bedömning med Bedömningsformulär för arbetsterapeutstudentens yrkes (BAY) i VFU Bedömningen av studentens yrkes syftar till
Läs merDatasammanställning av KOL-studie
Datasammanställning av KOL-studie Sammanfattning * Jodkol gav en statistiskt säkerställd (p=0.03) förbättring av FEV 1 baseline på 8.2 % jämfört med placebo. * Korrelationsstatistiska beräkningar visar
Läs merCancersmärta ett folkhälsoproblem?
Cancersmärta ett folkhälsoproblem? Åsa Assmundson Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap Master of Public Health MPH 2005:31 Cancersmärta ett folkhälsoproblem? Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap
Läs merDigitalt festivalengagemang
VOLANTE WORKING PAPER 15:07 Digitalt festivalengagemang Festivalbesökare och platsvarumärken i sociala medier VOLANTE WORKING PAPER 15:07 Digitalt festivalengagemang Festivalbesökare och platsvarumärken
Läs merVetenskap och evidens
Vetenskap och evidens Specialistkurs för psykologer SYFTE Kursen riktar sig till psykologer och andra yrkeskategorier som vill fördjupa sina kunskaper inom vetenskaplig metod och relevanta statistiska
Läs merTaktikanalys i tennis
Taktikanalys i tennis - en del av grusspelets karaktär Micaela Hjelm Gymnastik- och idrottshögskolan Tränarprogrammet åk 2 Kurs: Träningslära 2, 7,5 hp HT-2008 Handledare: Mårten Fredriksson Innehållsförteckning
Läs merKonceptutvecklare vårdmiljöer. Vi jobbar för bra ljudmiljöer inom sjukvården
Konceptutvecklare vårdmiljöer Vi jobbar för bra ljudmiljöer inom sjukvården vårdmiljö Naturligt ljud skapar läkande ljudmiljöer Vi människor är gjorda för att vara utomhus där vår syn och hörsel fungerar
Läs merVad händer när barn får bestämma mål för intervention? Kristina Vroland Nordstrand CPUP-dagarna Stockholm 2015
Vad händer när barn får bestämma mål för intervention? Kristina Vroland Nordstrand CPUP-dagarna Stockholm 2015 Dagliga aktiviteter är centrala i alla barns liv Målinriktad träning Novak et al. 2013 Målinriktad
Läs merProjektrapport. Bättre vård mindre tvång del 2. Teammedlemmar
Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2 Team 141 Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Anna-Lena Johansson
Läs merSå gör du din kund nöjd och lojal - och får högre lönsamhet. Tobias Thalbäck Om mätbara effekter av kundnöjdhet
Så gör du din kund nöjd och lojal - och får högre lönsamhet Tobias Thalbäck Om mätbara effekter av kundnöjdhet Hög kundnöjdhet ger högre avkastning Företag med hög kundnöjdhet genererar högre avkastning
Läs merDefinition och beskrivning av insatser vid problemskapande beteenden hos vuxna med autism och utvecklingsstörda med autismliknande tillstånd
Definition och beskrivning av insatser vid problemskapande beteenden hos vuxna med autism och utvecklingsstörda med autismliknande tillstånd Insatser vid problemskapande beteenden omfattar habiliterande
Läs merHemorrhagisk rhinit hos flamlödare exponerade för vätefluorider
Hemorrhagisk rhinit hos flamlödare exponerade för vätefluorider Projektarbete vid företagsläkarkursen Sahlgrenska Akademien vid Göteborgs Universitet 2006-2007 2007-01-12 Karin Hedenlöf Sensia Hälsa AB
Läs merFår vi vara trygga? Praktiknära forskning inom ämnet idrott och hälsa Rapport nr. 5:2009
Praktiknära forskning inom ämnet idrott och hälsa Rapport nr. 5:29 Får vi vara trygga? En undersökande studie om elevers uppfattning om kränkande handlingar under lektioner i idrott och hälsa Jonas Bergdahl
Läs merLjudnivåmätare C.A 832
Ljudnivåmätare C.A 832 SVENSKA Användarmanual 1 Symbolens betydelse Varning! Läs igenom användarmanualen innan instrumentet används. Instruktioner som i manualen är märkta med symbolen ovan måste följas
Läs mer