MBT vid ätstörningar. Konkretisering. Bakgrund. Frosseri Pieter Bruegel den äldre ( ) You are what you eat! Att se ätstörningar utifrån

Transkript

1 MBT vid ätstörningar David Clinton Frosseri Pieter Bruegel den äldre ( ) Konkretisering Bakgrund You are what you eat Att se ätstörningar utifrån Grönsaker i en skål Giuseppe Arcimboldo Sir William Gull, 1873

2 Gulls beskrivning och behandling Tonårs flickor och unga kvinnor Cachexia Hyperaktivitet Inga fysiska orsaker Behandling: Vila Avlägsna familjen Öka matintag med hjälp av moralisk auktoritet Anorexia Nervosa Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa 1987 Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Ätstörning UNS 3 typexempel 1994 Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Ätstörning UNS 2 subtyper 2 subtyper 5 typexempel Hetsätningsstörning 2013 DSM-5 Feeding Disorders Pica Rumination Disorder Eating Disorders Feeding and Eating Disorders Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Avoidant / Restrictive Food Intake Disorder Binge-Eating Disorder Ätstörningar i klinisk praxis Turner & Bryant-Waugh (2004). Eating Disorder Not Otherwise Specified (EDNOS): Profiles of Clients Presenting at a Community Eating Disorder Service. Eur Eat Disorder Rev, 12, subtyper Atypical AN OSFED Other Specified FED Low frequency BN Low frequency BED Purging Disorder UFED Unspecified FED AN BN UNS Night Eating Syndrome

3 En historisk skönhetstävling? Litteratur om AN, BN och UNS antal publikationer AN BN UNS (80% BED) Hög komorbiditet och heterogenitet Omfattande medicinska komplikationer Depression Ångest Koncentrationssvårigheter Tvångsmässighet Missbruk Impulsivitet, självskadande och självmordsförsök Personlighetsstörningar Ätstörningar är allvarliga Risken att dö i förtid är 7 gånger högre än normallt hos patienter med ätstörningar Bland kvinnor med ätstörningar mellan år: 15 gånger högre än normallt. För anorektiker under det första året efter kontakt med sjukvården: 30 gånger högre Mentalisering och ätstörningar Att se ätstörningar inifrån Emborg (1999). IJED, 25: Nielsen, m.fl. (1998). J Psychosom Res, 44:

4 Mentaliserings urmoder? Hilde Bruch Teach thy tongue to say I do not know and thou shalt progress. Maimonides Utgångspunkter Betoning på mor-dotter dyaden och brist hellre än konflikt Svårigheter att tolka både fysiologiska och psykologiska signaler Brister vad gäller instämning (mentalisering) avs. kroppen och affekter Känslomedvetenhet och individuation Teori Del 1: De tidigaste åren Autonomikris Teori Del 2: Puberteten Adekvata responser till spädbarnets signaler (kontingent och kongruent spegling) är en förutsättning för självoch känslomedvetenhet. Puberteten innebär nya biologiska förändringar som kommer inifrån och kräver anpassning i en ny värld med mindre trygghet. När modern har svårt att kunna lyssna och identifiera spädbarnets signaler (mentalisera) störs utveckling känslomedvetenhet. En grogrund för ätstörningar läggs när känslomässiga signaler (behov av närhet) tolkas som fysiologiska signaler (behov av näring). Kontroll av maten och kroppen utvecklas som ett försvar mot känslor av maktlöshet, ineffektivitet och inre kaos (som ett alternativ till mentalisering) Ätstörningar blir ett sätt att ge livet ordning och mening.

5 Bruchs hållning: Mentalisering? The constructive use of ignorance Det handlar om vad du gör Det handlar om vem du är Fråga hellre än tolka Hjälpa patienten identifiera och uttrycka känslor och behov Fokusera på känslor Var nyfiken Lyssna på kroppen och känslor Fokus på affektmedvetenhet och nyfikenhet Vad är viktig i MBT behandling av ätstörningar? Det handlar om vad du gör... Identifiera brister i mentalisering

6 Psykisk ekvivalens (inre verklighet = yttre verklighet) upplevelse av kroppen = verkligheten Kan ses i kroppsuppfattningsstörning Kroppen konkretiserar inre verklighet Vikt är kontroll, eget värde, självkänsla, identitet, osv. Fången i kroppen eller försöker tala med kroppen? Psykisk ekvivalens (inre verklighet = yttre verklighet) upplevelse av kroppen = verkligheten Om jag inte har kontroll över min vikt är jag tjock Om jag känner mig tjock, då är jag det Jag har gått upp i vikt. Jag är värdelös The body of evidence Teleologisk hållning Om du brydde dig skulle du se till att jag inte gick upp i vikt Om jag bara kan komma ner till 40 kg kommer jag att må bra Om du bryr dig hindrar du mig från att hetsäta Hur ska jag kunna lita på dig om du inte säger vad jag ska äta? Låtsasläge Oändliga diskussioner av näringsämnen samtidigt som patienten svälter Symptombeskrivningar, berättelser om hetsätning Insikt utan känsla Känslighet för andras behov (hypermentalisering) Upplevelse av tid (temporal dissociation)

7 Använd MBTtekniker Oslo modellen Mål Minska ätstörningssymptom Förbättra mentaliseringsförmågan Finn Skårderud Struktur Individual terapi Gruppterapi Psykopedagogik Fallformulering Medicinska (symptom fokuserade) interventioner Teknik Entering the concrete Minding the body

8 Teknik Icke-vetande förhållningssätt, användning av nyfikenhet Teknik Fokus på känslor och stimulera affektiv medvetenhet (stopp-teknik, låtsasläge) Höja den affektiva temperaturen (vid AN) Använda matsituationer kroppskännedomsträning, fysiska aktiviteter Ta vara på den psykoterapeutiska relationen Undersök närmare påfrestningar i relationen Undersökning av symtomens positiva aspekter Utmaningar Svält och det biologiska allvaret Den tysta, döda patienten Alexitymi Låtsas allians (psuedocompliance) Förhandling av det ickeförhandlingsbara Det handlar om vem du är... Terapeutens egna känslor, reaktioner och mentaliseringsförmåga Frestelsen att vara allt vetande

9 Icke-vetande och nyfiken... Inte bara vad vi gör med huvudet, utan också vad vi gör med hjärtat. Att möta en annan människa med nyfikenhet innebär att vi låter oss beröras av en annans liv och öde. Curiosity by proxy att stimulera affektmedvetenhet med ställföreträdande nyfikenhet Förvalta nyfikna tillfällen Den tysta patienten: Att undra högt En Burmesisk man står utanför min dörr med barnvagn och vill ha mat för sin familj Hur kunde jag? Betydelsen av nyfikenhet Min mind är i någon annans mind Jag gör ett intryck Vad jag gör eller säger, gör att en annan tänker och känner

10 Sammanfattning Respektera kroppen och det konkreta Eftersträva ett icke-vetande förhållningssätt Fokusera på affekter Använd din nyfikenhet Och... Ubuntu Vi blir oss själva genom varandra En människa är en människa genom andra människor