Norovirus. Magsjukevirus. Norovirus symtom och smittvägar Bo Svenungsson, Smittskydd Stockholm Rotavirus Calicivirus

Transkript

1 Norovirus symtom och smittvägar Bo Svenungsson, Smittskydd Stockholm 2016 Magsjukevirus Rotavirus Calicivirus norovirus sapovirus Enteriska adenovirus Astrovirus Norovirus Norovirus är den vanligaste orsaken till utbrott av magsjuka i hela den industrialiserade världen. Livsmedelsburen smitta - majoriteten av matutbrott som inträffar varje år i Sverige orsakas av norovirus. Vårdrelaterad smitta - vinterkräksjukan 1

2 Utbrott med norovirus USA MMWR 2014;63: Totalt utbrott med norovirus sjukdomsfall sjukhusvårdade 304 dödsfall livsmedelsassocierade (48 % av utbrott med känd orsak) Restauranger vanligast Livsmedelsarbetare misstänkt smittkälla i 70 % Bladgrönsaker, frukter, musslor/ostron vanligast livsmedel Livsmedelsutbrott i Sverige Lysen et al, J Clin Microbiol misstänkta livsmedelsutbrott orsakade av norovirus 52 % kopplade till restauranger/kaféer 18 % kopplade till vatten Mer än 4000 fall Genogrupp II 70 %. Genogrupp I 30 % (12/13 vattenutbrott) FoH

3 Winter vomiting disease (Zahorsky) Gastroenteritutbrott bland skolbarn i Norwalk Norwalk agent, EM (Kapikian) Sekvensering 1990 (Jiang), RT-PCR Humana blodgruppsantigen fungerar som receptorer Norovirus - karakteristika Låg infektionsdos < 10 2 viruspartiklar > 10 8 viruspartiklar/ml avföring eller kräkning!! Virusutsöndring veckor till månader Stabilitet mot frysning, klorering Påvisas månader i vatten Påvisas dagar/veckor i miljön Påvisas minst 10 dagar i sallad/ kalkon Stamvariation - långtidsimmunitet saknas 3

4 Norovirus, genogrupper GI och GII G III G IV > 16 genotyper djurpatogener mycket ovanlig Källa: Kjell-Olof Hedlund, Smittskyddsinstitutet Jan 2002-febr 2006, n=260 (Hedlund KO, Epiaktuellt 2006) 4

5 Jan 2002-febr 2006, n=260 (Hedlund KO, Epiaktuellt 2006) Smittvägar Vatten Dricksvatten Badvatten Livsmedel Hantering Förorenade råvaror Kontaktsmitta Direkt via kräkning Indirekt via händer eller miljön Vattenburna norovirus-utbrott i Sverige År Plats Fall Vatten Vattenprov Typ 2001 Stockholms län 200 Brunnsvatten pos GIIb 2002 Transtrand 500 Kommunalt vatten 2005 Delsjön/Aspen 400 Badvatten pos GI (två varianter) 2007 Värnamo 30 Brunnsvatten pos 2008 Lilla Edet Kommunalt vatten GI (flera varianter) 2009 Evertsberg 200 Kommunalt vatten pos GI Sälen 600 Brunnsvatten pos GI Öland 200 Kommunalt vatten GII Gotland 15 Brunnsvatten pos GII.4 och GI 2010 Eskilstuna 40 Brunnsvatten pos GI.3 5

6 Fynd av norovirus i livsmedel i Sverige Livsmedelsverket Hallon Bladsallad Tårtor Ostron Musslor Vatten Provsvar vanligen efter 3 4 dagar Utbrott med frusna bär, Europa Tavoschi et al, Eurosurveillance /32 utbrott orsakades av norovirus > fall Hallon i 23/27 utbrott Utbrott med frusna bär, Europa Tavoschi et al, Eurosurveillance

7 Livsmedelshantering smittvägar till mat Händerna via virus i avföringen/kräkning Virus via munhålan? Smitta via kroppen/kläder (kontamination från hushållskontakter) Smitta via miljön (kök, toalett) Livsmedelsutbrott i Danmark Franck et al, Clin Infect Dis livsmedelsutbrott orsakade av calicivirus sjukdomsfall 50 % verifierade Attack rate (median) 55 % 64/191 (34 %) kopplade till kontamination av FH under hantering Livsmedelsutbrott i Danmark Franck et al, Clin Infect Dis /191 (34 %) kopplade till kontamination av FH under hantering 27 % hantering av livsmedel innan köket (produktion) 29 % hantering/servering i kök/lokal 41/64 (64 %) asymtomatisk FH 11 postsymtomatisk 9 presymtomatisk 21 hade sjuka i hushållet 7

8 Livsmedelsarbetare smitta före symtomdebut Zomer et al, Epidemiol Infect sjuka på företag Kopplat till lunch i personalmatsalen 12 november Attack rate 24 % Tomater från salladsbuffé och hamburgare Norovirus GI.3 Livsmedelsarbetare insjuknade med kräkningar någon timme efter mathantering Maten som hanterats borde ha kasserats! Livsmedelsarbetare symtomatisk Hugo Johansson et al, JCM sjuka på hotell Kopplat till måltid i hotellmatsalen 2 maj Attack rate 72 % Sekundärfall 22 % Frukost/lunchbuffé; inget livsmedel med ökad risk Norovirus GI Kocken insjuknade under mathantering 2 maj, hem efter 1 timme Maten som hanterats borde ha kasserats! Livsmedelsarbetare smitta efter tillfrisknande Parashar et al, Epidemiol Infect sjuka på företag Kopplat till lunch i personalmatsalen 27 februari Attack rate 36 % Smörgåsar (inga sjuka av samma ingredienser i annan matsal) Norovirus GII Livsmedelsarbetare haft kräkningar/diarré 4 dagar före hantering av smörgåsar Hushållskontakter som ätit smörgåsar insjuknade 8

9 Kontaktsmitta i restaurant 7 mars kl : En person kräks plötsligt på golvet 9 mars: Flera gäster insjuknar, AR 60 %, NLV GII Kökspersonal friska; ingen mat assoc. med smitta Inga sjuka i angränsande rum med samma mat Slutsats Luftburet? Miljön? Marks PJ, et al. Epidemiol Infect 2000;124:481-7 Kontaktsmitta på konserthus 26 januari: Indexfall kräktes i salongen och toaletten Vanlig rengöring, städpersonalen insjuknade 27 januari: 15 barngrupper, besökte teatern 29 januari: Magsjuka bland 8/15 barngrupper, AR 21 % Fr.a. barn som satt på samma rad som indexpatienten (RR 7.1, CI ) Slutsats: smitta via miljön Evans MR, et al. Epidemiol Infect 2002;129: Smitta via miljön Utbrott på hotell jan maj, UK 850 sjuka gäster, AR 20 % Hotellet stängdes mars, städning Fallen ökade åter snabbt Ingen sjuk kökspersonal Slutsats: smitta via miljön Cheesbrough JS, et al. Epidemiol Infect 2000;125:93-8 9

10 Smitta via miljön? RT-PCR Mars 1996 Oktober 1996 Matta (kräkts på) 62 % 0/8 Toalettring 73 0/11 Kranar, handfat, handtag 39 0/33 Bord, fönsterbräde 37 0/29 Spiselram, armatur 50 0/12 Telefon, dörrhandtag etc 24 0/29 Gardiner, kuddar etc 20 0/10 Total 42 % 0/144 Cheesbrough JS, et al. Epidemiol Infect 2000;125:93-8 Kontaktsmitta på sjukhus Matläggare sjuka efter borttagning av matta på sjukhus 13 dagar efter ett utbrott (J Hosp Infect 1997;35:325-6) 4 ggr högre risk för personal att insjukna när man passerat akutmottagning med kräksjuka patienter (Sawyer LA, et al. Am J Epidemiol 1988;127: ) Smitta via sjukhusmiljön Avdelning med utbrott (n=6): Norovirus GII.4 hos 58 % patienter och 47 % miljöprover: luftventil, sängbord, tvättfat, damm, virusfälla. Avdelning utan utbrott (n=1): Norovirus GII.4 hos 12 % patienter och 7 % miljöprover. Slutsats: spridning via aerosoler och damm; isolering av patienter och noggrann städning viktigt! Nenonen NP, et al. J Clin Microbiol 2014;52:

11 Den typiska infektionen Inkubationstid timmar Snabbt insjuknande Kaskadkräkningar (50-90 %) Diarré ( %) Magont HV, värk i kroppen, måttlig feber Duration timmar (- 6 dygn) Den typiska infektionen Cirka 30 % subkliniska infektioner Mortalitet 7,5/ fall (vården) Utsöndring av virus veckor till månader Sekundärsmitta > 30 % Atmar RL, et al. Emerg Infect Dis 2008;14: Gallimore CI, et al. J Clin Microbiol 2004;42: Garcia C, et al. J Clin Microbiol 2006;44: Lopman BA, et al. Emerg Infect Dis 2003;9:71-7 Diagnostik RT-PCR partiklar/g Virus kan inte odlas 11

12 Hur länge smittar man? Oklart - virus kan inte odlas Påvisas med RT-PCR veckor till månader Påvisats 3 14 timmar före symtomdebut Kökspersonal kontaminerat mat före symtomdebut och upp till 4 dagar efter symtomfrihet MMWR 2006;55:395-7 Zomer T, et al. Epidemiol Infect 2010;138:501-6 Pattersson T, et al. Epidemiol Infect 1993;111: Parashar UD, et al. Epidemiol Infect 1998;121: Lo SV, et al. Epidemiol Infect 1994;113: Daniels NA, et al. J Infect Dis 2000;181: Smittbärartider Experimentell studie 16 personer, år, secretor - positiva 69 % symtom efter 1 3 dygn, varade 1-2 dygn 44 % pos 3 14 timmar före symtom Höga virusnivåer efter symtomfrihet! RT-PCR pos i medeltal 28 (13 56) dygn Atmar RL, et al. Emerg Infect Dis 2008;14: Volontärstudie med Norwalk virus (Parrino et al 1977) 6/12 kliniska symptom Re-infektion (1-2 år) samma 6/12 Genetisk markör? 12

13 Mutation medförde immunitet mot sjukhussmitta % Lennart Svensson, Riksstämman, Symptom (n=19) 19 No symptom (n=27) wt Heteroz Homoz 13

14 T G A T C C T G AT T G C T A T C T G G C A A C T A G G A C T A A C G A T G A C C G T VÄRME T G A T C C T G AT T G C T A T C T G G C A A C T A G G A C T A A C G A T G A C C G T VÄRME T G A T C C T G AT T G C T A T C T G G C A A C T A G G A C G A G T G C + DNA-polymeras C T G G C A A C T A G G A C T A A C G A T G A C C G T 14

15 T G A T C C T G AT T G C T A T C T G G C A A C T A G G A C T A A C G A T A G A C C G T T G A T C C T G AT T G C T A T C T G G C A A C T A G G A C T A A C G A T G A C C G T VÄRME T G A T C C T G AT T G C T A T C T G G C A A C T A G G A C G A G T G C + DNA-polymeras C T G G C A A C T A G G A C T A A C G A T G A C C G T Fördelning av smittvägar vid utbrott av norovirus 13 europeiska länder , Kroneman et al, J Clin Microbiol

16 Vattenburna norovirus-utbrott i Sverige Stockholms län 2001 (Nygard et al, EID 2003) ca 200 fall, brunnsvatten, avlopp svämmat över, vatten pos., GIIb Transtrand 2002 (Carrique-Mas et al, Epidemiol Infect 2003) ca 500 fall, spricka i avloppsrör nära grundvattenkälla Delsjön/Aspen 2005 (Sartorius et al, SJID2007) ca 400 fall, förorenat badvatten, GI (två varianter) Värnamo 2007 ca 30 fall, brunnsvatten på hästgård, vattenprov pos. Lilla Edet 2008 (Larsson C, et al Epidemiol Infect 2013) ca fall, förorenat dricksvatten (Göta älv), GI (olika) Vattenburna norovirus-utbrott i Sverige Evertsberg 2009 (Riera-Montes et al, Epidemiol Infect 2011) ca 200 fall, kommunalt vatten, vattenprov pos. GI.3 Sälen 2010 uppskattat ca 600 fall, brunnsvatten, vattenprov pos. GI.4 Öland 2010 ca 200 fall, kommunalt vatten, GII.4 Gotland 2010 ca 15 fall, brunnsvatten, vattenprov pos. GII.4 och GI Eskilstuna 2010 ca 40 fall, brunnsvatten, vattenprov pos. GI.3 Norovirus beräknad incidens Belliot et al, CMI 2014 Nederländerna 380/ inv Storbritannien 450/ USA 650/ Kanada 1 040/

17 Källa: Smittskyddsinstitutet Westrell et al, Eurosurveillance